Болезнь моя-моя: клинический и патоморфологический случаи

Болезнь Мойя-Мойя

Болезнь мойя-мойя (Moyamoya disease, от яп. もやもや — клуб дыма, туман) — прогрессирующее цереброваскулярное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся двусторонним стенозированием супраклиноидной части внутренних сонных артерий (ВСА) и начальных сегментов передней и средней мозговых артерий, с последующим вовлечением вертебробазилярного бассейна, сопровождающееся развитием базальной сети анастомозов.

История и этимология

Мойя-Мойя на японском означает «клубы сигаретного дыма в воздухе», впервые описан Suzuki и Takaku в 1969 году.

Термином «болезнь Мойа-Мойа» обозначается идиопатическое, в некоторых случаях наследственное состояние, приводящее к характерным изменениям сосудов головного мозга. Описано множество состояний, имитирующих картину болезнь Мойа-Мойа, в этом случае для их обозначений используют определение «синдром Мойа-Мойа» или «паттерн Мойа-Мойа».

Эпидемиология

Болезнь Мойя-Мойя имеет бимодальное распределение по возрасту: в детском возрасте пик заболеваемости приходится на 4 года (в 2/3 всех случаев) у людей среднего возраста — в 30-40 лет (в 1/3 случаев).

Впервые заболевание было описано в японской популяции, где по сей день оно распространено и составляет 7-10% случаев заболевании с семейным анамнезом наследования.

Клинические проявления

Заболевание проявляется двигательными и чувствительными параличами и парезами, головными болями, нистагмом, афазией и дисфазией, атаксией, замедленным умственным развитием, внутричерепными кровоизлияниями (чаще в старших возрастных группах), гемианопсией, квадрианопсией, Borchgrave V et al., 2002

Радиографические признаки:

При болезни Мойя-мойя чаще визуализируются изменения в дистальных сегментах внутренних сонных артерий (ВСА) и сосудов Виллизиевого круга. Порядка в 18% случаев определяется поражение сосудов с одной стороны.

Пролиферация малых аномальных сетевидных сосудов создает картину «клубов дыма» при ангиографии. При КТ- и МР-ангиография не всегда данный симптом визуализируется, что обусловленно меньшим пространственным разрешением и малой скоростью потока.

При болезни Мойя-мойя выявляют, как поражение внутренних сонных артерий, так и поражение задних мозговых артерий. Случайной находкой при данной патологии является генерализованная церебральная атрофия.

Коллатеральное кровобращение может формироваться из следующих источников:
• через аномальные сосуды: лентикулостриарный, таламоперфорирующие, лептоменингиальные и дуральные артерии визуализируются на Т1- и Т2-взвешенных изображениях как множественные извилистые потоки.
• пиальные коллатерали из менее поврежденных сосудов: образуется так называемый знак «плюща»: высокоинтенсивный змеевидный сигнал на FLAIR из-за медленного потока и высокий сигнал на Т1-постконтрастных изображениях.
• множественные очаги микрокровоизлияний, также видны глубокие медуллярные вены (знак «кисти» на SWI).
• трансдуральные ветви средних менингиальных и других артерий.

Стадирование

Стадии болезни мойя-мойя по Suzuki J.

  • Стадия 1. Сужение конечной части ВСА.
  • Стадия 2. Конечная часть ВСА сужена, остальные церебральные артерии расширены, появляется легкая базальная сеть анастомозов возле бифуркации ВСА.
  • Стадия 3. Нарастание стеноза супраклиноидной части ВСА, отсутствие контрастирования начальных отрезков передней и средней мозговых артерий, отчетливо выявляются базальные сети анастомозов.
  • Стадия 4. Окклюзия ВСА до задней соединительной артерии с отсутствием ее контрастирования, передняя и средняя мозговые артерии частично контрастируются через базальные сети анастомозов, уменьшение интенсивности контрастирования базальнойсети анастомозов, появление этмоидальной сети анастомозов при ослаблении контрастирования и укрупнении сосудов базальной сети вокруг терминальной части ВСА. Увеличение коллатералей из наружных сонных артерий.
  • Стадия 5. Исчезновение основных церебральных артерий бассейна ВСА. Распространение окклюзии до С2 или СЗ сегмента ВСА. Базальная сеть заметно уменьшается и определяется только вокруг сифона ВСА. Увеличение коллатералей и гипертрофиясистемы наружной сонной артерии.
  • Стадия 6. Полное исчезновение ВСА на ангиограммах от сифона и выше, вместе с почти полным исчезновением базальной сетианастомозов. Только коллатерали из наружной сонной артерии питают бассейн ВСА. Мозг кровоснабжается только за счетнаружных сонных и позвоночных артерий.

Лечение

Консервативное лечение включает сосудистую (винпоцетин, ницерголин, нифедипин) и нейрометаболическую (гамма-аминомасляная кислота, пиритинол, пирацетам, гопантеновая кислота) терапию. Оно может улучшить клиническую ситуацию, но не способно остановить прогрессирование болезни. Более радикальным способом лечения является операция с формированием сосудистого шунта, несущего кровь в обход стенозированных артерий. Она может быть выполнена прямым способом с подшиванием шунта к сосудам и непрямым, при котором сосудистый шунт кладут на поверхность мозга. При прямом методе достаточный уровень кровоснабжения достигается сразу, при непрямом — на его развитие требуется от 6 мес. до года. Опыт показал значительно большую эффективность прямого шунтирования. Ишемические эпизоды после его выполнения встречаются лишь у 10% пациентов, в то время как после непрямого шунтирования они отмечаются в 56% случаев, поэтому стандартом в лечении принята техника наложения экстраинтракраниального анастамоза.

Дифференциальный диагноз

Многие патологии при визуализации проявляются паттерном, схожим с болезнью Мойя-Мойя.

  • постлучевые изменения
  • атеросклероз
  • факоматозы
    • нейрофиброматоз 1 типа
    • туберозный склероз
  • инфекционные заболевания
    • туберкулезный менингит
    • бактериальный лептоменингит
    • васкулит, вызванный вирусом ветряной оспы
  • васкулиты ЦНС
  • болезни соединительной ткани
    • системная красная волчанка
  • гематологические заболевания
    • серповидно-клеточная анемия
    • антифосфолипидный синдром
    • апластическая анемия

Болезнь моя-моя: клинический и патоморфологический случаи

В.В. Пономарев, О.А. Юдина, Клиническая больница № 5, городское патологоанатомическое бюро, г. Минск, Беларусь

Представлены результаты клинического и патоморфологического случаев диагностики синдрома и болезни моя-моя. Установлено, что данная патология может быть вариантом аутоиммунного гранулематозного гигантоклеточного артериита с преимущественным поражением внутренних сонных артерий и их ветвей. В патологический процесс вовлекаются все внутримозговые артерии с их прогрессирующим тромбозом, что приводит к тотальному некрозу вещества мозга. Обсуждаются вопросы этиопатогенеза, патоморфологии, клинических проявлений, диагностического алгоритма, дифференциальной диагностики, показаний к консервативному и оперативному (реваскуляризационному) лечению.

болезнь моя-моя, патоморфология, диагностика, лечение.

Болезнь моя-моя (БММ) относится к редкому варианту сосудистой патологии головного мозга и является хронической окклюзирующей васкулопатией. Заболевание впервые почти одновременно описано в Японии в 1968 году T. Kudo and A. Nishimoto и S. Takeushi и иногда в литературе называется болезнью Нишимото — Такеуши — Кудо. По данным этих авторов, БММ встречается в Японии с частотой 1 случай на 1 млн населения [9, 11]. К настоящему времени БММ описана во многих странах мира как у детей, так и у взрослых. Женщины болеют чаще (3 : 2 у взрослых и 2,5 : 1 у детей). Отмечено два пика болезни в возрасте 10-20 и 30-40 лет. Своим названием заболевание обязано наличием характерного расширения базальных коллатеральных артерий при МРТ или ангиографии, напоминающих клубящийся дым сигарет, висящий в воздухе (puff of cigarette smoke driffting in the air), что по-японски звучит как mouamoua. Патоморфологические нарушения при БММ проявляются изменением формы и размеров сосудов в виде плотных тяжей с узкими точечными просветами. Микроскопически стеноз сосудов развивается за счет резкого циркулярного утолщения интимы, в основе которой лежат разрастания эластической и коллагеновой ткани или эластофиброз. В коллатералях наблюдаются дезорганизация эластического каркаса, разрывы внутренней эластичной мембраны, некрозы гладкомышечных клеток, отечные изменения, перерастяжение стенок, их истончение и локальная дилатация [1].

Клинически БММ проявляется неспецифическим симптомокомплексом, наблюдающимся при транзиторных ишемических атаках (ТИА) или инфарктах мозга (различаясь в зависимости от пораженного бассейна), различными вариантами внутричерепных кровоизлияний, эпилептическими припадками, непроизвольными движениями и прогрессирующими когнитивными нарушениями [5, 7, 10, 11]. Причина заболевания в настоящее время окончательно не установлена. Предполагается несколько возможных вариантов: генетическая аномалия артерий, которая часто ассоциируется с аномалиями кожи головы и шеи (ангиомы, аплазии); аутоиммунный воспалительный процесс, протекающий по типу неспецифичного артериита и приводящий к повреждению интимы сосуда и последующему тромбозу; рецидивирующий спазм мозговых артерий [6, 7, 12]. В литературе обсуждаются возможная роль раннего атеросклероза, а также мультифакториальный характер заболевания. В лечении БММ предложены различные варианты медикаментозной терапии, а также методы хирургического (реваскуляризационного) вмешательства. Мы наблюдали клинический и патоморфологический случаи диагностики БММ. Приводим эти наблюдения.

Больная К., 26 лет, домохозяйка, при поступлении в неврологическое отделение жалоб не предъявляла из-за речевых нарушений. Со слов родственников и из анализа медицинской документации выяснено, что в течение последних 3 лет у нее периодически появлялось чувство онемения в правой руке, которому она не придавала значения. Около 6 месяцев спустя постепенно присоединилась неловкость, затем — слабость в правой ноге, стало снижаться зрение. При обследовании по месту жительства при КТ головного мозга обнаружены очаги пониженной плотности в левой теменной области 2,5 см в диаметре, в правой лобной и переднетеменной области — 8 и 9 мм. Лечилась по поводу рассеянного склероза, получала глюкокортикоиды в средней терапевтической дозе с временным улучшением. Спустя месяц остро развилось нарушение речи, лечилась повторно по месту жительства без эффекта, после чего больная была переведена для уточнения диагноза в 5-ю клиническую больницу г. Минска. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные заболевания, семейно-наследственный анамнез не отягощен. Замужем, имеет двоих здоровых детей 6 и 4 лет.

Читайте также  Боль слева в грудной клетке при движении

Объективно при поступлении общее состояние больной удовлетворительное, больная правильного телосложения, умеренного питания, соматической патологии не выявлено. АД 120/80 мм рт.ст. Неврологически: в сознании, ориентирована, контакт значительно затруднен из-за выраженных афатических нарушений: понимает простую обращенную речь, выполняет единичные инструкции, автоматические формы речи нарушены, спонтанная речь на уровне нескольких словесных эмболов, диалогу недоступна. Ограничен объем акустического восприятия, нарушены речеслуховая память, чтение, письмо, счет. Черепные нервы: недостаточность VII и XII пар нервов по центральному типу. Силовых парезов конечностей нет, мышечный тонус не изменен, сухожильно-периостальные рефлексы оживлены D > S, клонусоиды стоп, подошвенные, брюшные рефлексы ослаблены. Достоверно проверить чувствительность невозможно. Координаторные пробы хуже выполняет правыми конечностями, в позе Ромберга устойчива, менингеальных симптомов нет. При обследовании: общеклинические анализы крови и мочи без патологии, биохимический анализ крови без особенностей (холестерин — 3,4 ммоль/л, тромбоциты — 289,2 тыс./мкл). Агрегатограмма: dRVVT 33,8″ (N 28,8 + 1,4″), РКМФ 1

Патоморфология

Патоморфологическое исследование (под этим термином понимают такие исследования, как гистологию и иммуногистохимию) – научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом микроскопического, исследования изменений, возникающих в клетках и тканях организма, органах и системах органов.

Среди основных направлений патоморфологической лаборатории следует выделить морфологические исследования операционного и биопсийного материала, уточнение области локализации первичного злокачественного материала по метастазу и возможности индивидуализированной терапии. На сегодняшний день от иммуногистохимического исследования зависит назначение эффективного противоопухолевого препарата и исход проводимого лечения.

Что служит материалом

Материал лаборатория получает при выполнении биопсии или после того, как во время операции удалена опухоль. Ткани, полученные таким образом, нарезаются на тончайшие слои. Они предварительно обрабатываются: или создаются специальные парафиновые блоки, или ткань замораживается. Следует отметить, что замороженные срезы обычно используются в том случае, когда необходимо получить срочный результат, рутинно лаборатории работают с парафиновыми блоками, как это происходит и в клинике «Медскан».

Среди объектов для патоморфологического исследования следует выделить «стекла» (гистологические препараты). Речь идет о тонких срезах тканей, полученных при биопсии или в ходе проведения хирургического вмешательства.

Полученный материал в лаборатории окрашивается специальными красителями и исследуется под микроскопом, для определения фенотипа опухоли и ее биологической активности, то есть применяются методы иммуногистохимии (ИГХ). Благодаря этим методам врачи могут с высокой долей вероятности спрогнозировать дальнейшую активность опухоли, а также оценить ее возможный ответ на лечение, а именно – на химиотерапию или радиотерапию.

Какие методы исследования наиболее информативны

Для диагностики патологии используется ряд методов. После макроскопического рассмотрения проводится микроскопическое исследование; соответственно, микроскоп является основным рабочим аппаратом патологоанатома. Однако полная оценка с помощью обычной микроскопии невозможна.

Возникает необходимость в проведении ряда специальных диагностических исследований клинической патоморфологии:

  • гистологическое (интраоперационного, послеоперационного и биопсийного, а также аутопсийного материала);
  • цитологическое и иммуногистохимическое (ИГХ).

Гистологическое исследование послеоперационного и биопсийного материала включает прижизненный забор тканей (при проведении хирургического вмешательства, при соскобе эндометрия и биопсии шейки матки) и последующее изучение полученных образцов под микроскопом с выдачей гистологического заключения. Назначается для уточнения или подтверждения клинического диагноза.

Часто, особенно в опухолевой диагностике, патологический вывод имеет решающее значение, т. е. превосходит все другие диагностические процедуры. Однако это относится только к заболеваниям с морфологическими или молекулярно-биологически обнаруживаемыми изменениями. Соответственно, функциональные нарушения, например психосоматического характера, недоступны патологическому диагнозу. Но даже при заболеваниях, связанных с морфологическими, видимыми под микроскопом изменениями, патологический диагноз может подвергаться ограничениям.

Что позволяет определить патоморфологическое исследование

Патоморфологическая верификация является крайне важным этапом диагностики в онкологической практике. Для точной дифференцировки злокачественной опухоли и новообразования нужно именно гистологическое исследование. Современные методики позволяют определить характер онкологического заболевания и назначить эффективное лечение, выбирая способ терапии с учетом чувствительности опухоли.

С помощью патоморфологических методов исследования удается:

  1. Провести морфологическую диагностику операционного и биопсийного материалов.
  2. Определить область локализации первичного злокачественного очага по метастазу.
  3. Уточнить возможность индивидуализированной (на основании молекулярно-генетической структуры новообразования) и таргетной (которая направлена на «мишень» опухоли) терапии для уточнения видов рака. Данные понятия подразумевают назначение индивидуальной специфической терапии в определенных случаях злокачественного процесса. От иммуногистохимического метода диагностики зависит назначение определенного специфического препарата для борьбы с раком.
  4. Определить гормональный (Pr – прогестерон, Er – эстрогены) статус и HER2/neu (герцептест) при раке груди. Это необходимо для оценки чувствительности злокачественных новообразований к определенному виду терапии. Определение рецепторов гормонов (прогестерона, эстрогенов) является обязательным методом исследования для эффективного гормонального лечения. В онкологической практике появился препарат «Герцептин», который останавливает рост злокачественных опухолей и предотвращает метастазирование. Активные вещества, входящие в его состав, связываются с рецепторами HER2/neu. Поэтому определение этих рецепторов является основополагающим при лечении рака молочной железы «Герцептином».

Отдельно следует рассмотреть иммуногистохимические характеристики предиктивных и прогностических факторов при раковых опухолях. Говоря о прогностических факторах, подразумеваются клинические и биологические, а также патологоанатомические особенности злокачественных новообразований, которые предопределяют клинический исход болезни и определяют вероятность рецидивов у каждого конкретного пациента.

На практике с помощью прогностических факторов удается прогнозировать результат хирургического вмешательства по удалению опухоли без использования вспомогательной и дополнительной терапии.

Предсказательные факторы представлены биологическими, патологоанатомическими и клиническими особенностями, которые используются с целью оценки эффективности проводимой специфической адъювантной терапии.

Особенности патоморфологических исследований в клинике «Медскан»

От момента забора тканей на исследование до получения отчета от специалиста-патолога проходит от 7 до 10 дней – именно столько времени занимает вся процедура исследования, вне зависимости от типа тканей или вида лаборатории. В «Медскан» такое заключение можно получить за 7 дней. Специалисты нашей клиники подробно его прокомментируют и дадут рекомендации по дальнейшим действиям.

Преимущества медицинского центра патоморфологии «Медскан»

Нередко лабораторные исследователи и врачи сталкиваются с образцами тканей («стеклами»), по которым сложно дать однозначное заключение. В лабораториях сети «Медскан» вы можете получить второе мнение по имеющимся «стеклам», а также все необходимые разъяснения.

На практике в московской лаборатории патоморфологии часто пересматриваются биопсийные препараты, если, по мнению наших врачей, гистологический диагноз, который был установлен в других клиниках, не соответствует КТ/МРТ признакам или клиническим проявлениям опухоли. Для пересмотра гистологического диагноза нужно предоставить парафиновые блоки и стекла с биопсийным материалом, которые можно получить в лечебных учреждениях, в которых была проведена операция или диагностика.

Болезнь моя-моя: клинический и патоморфологический случаи

Тюляндина Александра Сергеевна
Заведующая онкологическим отделением лекарственных
методов лечения (химиотерапевтическое) №4
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
председатель Комитета молодых онкологов RUSSCOjr,
член правления RUSSCO, член Комитета молодых онкологов ESMO,
член Flims Alumni Club, доктор медицинских наук,
Москва

Рак эндометрия (РЭ) – самое распространенное заболевание в онкогинекологии, которое позволяет себя обнаружить на ранних стадиях в связи с быстрыми появлениями симптомов болезни, поэтому на передовой лечения РЭ оказываются хирурги онкогинекологи. У большинства пациенток, у которых болезнь выявляется на ранних стадиях, сохраняется высокий шанс быть излеченными. Для достижения этой задачи необходимым фактором является совместная командная работа хирурга, морфолога, лучевого терапевта и химиотерапевта. Правильное стадирование заболевания, выявление факторов риска прогрессирования определяют в последующем необходимость адъювантного лечения в том или ином объеме, которое является залогом успешного лечения. В настоящий момент мы используем морфологическую классификацию, которая определяет группу риска, в которую входит пациентка, исходя из гистологического подтипа опухоли, степени злокачественности, наличия эмболов в лимфатических сосудах и инвазии в миометрий (см. табл. 1). Для больных ранними стадиями и благоприятным прогнозом достаточно адекватного хирургического лечения. Тогда как для неблагоприятного прогноза, наоборот, необходимо назначение адъювантной ХТ и/или ЛТ. Трудности заключаются при выборе адъювантного лечения у пациенток с промежуточным риском, где проводится ЛТ, чаще всего это брахитерапия при адекватном хирургическом вмешательстве. Выделение группы высокого-промежуточного прогноза всегда ставило перед специалистами вопросы о необходимости активного системного воздействия.

Таблица 1. Классификации прогностических групп, используемые в лечении рака эндометрия.

В мировой литературе опубликовано несколько рандомизированных работ с целью определения наиболее адекватного объема адъювантного лечения. Самым крупным и обсуждаемым было исследование PORTEC-3. Это исследование оценивало эффективность адъювантной совместной химиотерапии и лучевой терапии против только лучевой терапии у пациенток высоким риском рака эндометрия. Напомню, что анализ 2019 года продемонстрировал увеличение как медианы времени без прогрессирования (ВБП), так и медианы продолжительности жизни (ПЖ) для больных РЭ с высоким риском, к которому относится стадия I и высокая степень злокачественности с глубокой инвазией миометрия и/или лимфоваскулярной инвазией; II и III стадии; I-III стадии у больных с серозной или светлоклеточной аденокарциномой [1]. Авторы отметили, что с наибольшей эффективностью такой комбинированный подход имеет преимущество у больных III стадией РЭ и у пациенток с серозным подтипом. В связи с этим в рекомендациях, в том числе в нашей стране, назначение адъювантного системного лечения начинается при III стадии рака эндометрия и при агрессивных гистологических подтипах, начиная с I стадии [2].

Читайте также  Боль в мышцах плеча при поднятии руки

В 2020 году авторы PORTEC-3 не остановились, а продолжили изучать эффективность адъювантной терапии в зависимости от молекулярных характеристик опухоли [3]. Оценив 423 образца опухолевой ткани пациенток, принимавших участие в исследовании, был проведен анализ частоты встречаемости мутаций POLE, нарушений в системе репарации неспаренных оснований (MMRd), нарушений белка p53 или отсутствии вышеуказанных изменений (NSMP). Данный анализ позволил определить 4 основных молекулярных подтипа РЭ: мутация POLE встречалась в 12% (N=51) случаев, MMRd – у трети больных – 33% (N=137), нарушения белка р53 – в 23% (N=93) и NSMP – у 32% (N=129) соответственно (рис. 1). Каждая из 4 подгрупп отличалась разными цифрами выживаемости. Наиболее благоприятное течение вне зависимости от типа адъювантного лечения и факторов прогноза отмечалось у больных с мутацией POLЕ (98%), практически ни у одной больной не было выявлено прогрессирование (5-летняя БРВ – 98%). Тогда как при наличии мутации p53 отмечались худшие показатели выживаемости (5-летняя БРВ – 48%). Назначение адъювантной ХТ не улучшало результаты лечения у пациенток с мутацией POLE (5-летняя БРВ 100% в группе комбинированного лечения и 98% в группе ЛТ). Для больных с нарушениями р53 отмечалось значимое снижение возникновения рецидивов при назначении системного адъювантного лечения (5-летняя БРВ для комбинированного лечения – 59%, для ЛТ – 36%; р=0,019). Для MMRd и NSMP различия не были получены. Эти тренды выживаемости были оценены в нескольких ретроспективных анализах опухолевых образцов больных РЭ, позволившие заявить о новой прогностической роли не гистологической классификации опухоли и патоморфологических факторов риска, а молекулярно-генетической классификации, где наиболее благоприятным прогнозом обладают опухоли с мутацией POLE, самым неблагоприятным – новообразования с повреждением р53, а все остальные подтипы попадают в группу умеренного риска (рис. 2) [4].

Рисунок 1. Молекулярная прогностическая классификация у больных раком эндометрия.

Рисунок 2. Предиктивная роль молекулярной классификации при раке эндометрия
в зависимости от вида адъювантного лечения.

На основании этих данных клиницисты поставили вопрос о необходимости проведения проспективных исследований по оценке адъювантной терапии РЭ в зависимости от молекулярно-генетического подтипа. В настоящий момент идут два крупных проспективных исследования. Одно из них называется PORTEC-4A, где включаются больные только с I стадией РЭ, которые в зависимости от молекулярных факторов прогноза рандомизируются либо в группу наблюдения, при промежуточном риске назначается только брахитерапия, при высоком риске – дистанционная ЛТ (ERBT). Вторым исследованием является зонтичное исследование RAINBO, где пациенты в зависимости от стадии, молекулярного подтипа набираются в 4 когорты, где происходит рандомизация в зависимости от вида терапии: адъювантная ЛТ, ЛТ+ХТ или наблюдение, а также добавляются препараты направленного действия (см. рис. 3). Результаты этих исследований будут ожидаться с нетерпением научным сообществом.

Рисунок 3. Дизайн исследования RAINBO.

Несмотря на отсутствие проспективных данных, европейское онкогинекологическое общество ESGO совместно с ESTRO публикуют новые рекомендации по лечению рака эндометрия в январе 2021 года [5]. Уже сегодня эксперты предлагают перейти на молекулярно-генетическую классификацию для определения показаний к адъювантной терапии. Для этого предложена схема из трех последовательных тестов, которую необходимо выполнять всем больным РЭ с эндометриоидной, серозной и светлоклеточной аденокарциномами: определение мутации POLE методом ПЦР, в случае ее отсутствия – выявление микросателлитной нестабильности (ИГХ). В случае MSS в опухоли – тест на р53 (методом ПЦР или ИГХ) (рис. 4). Исходя из этого в таблице 1 представлено сравнение патоморфологической и молекулярно-генетической классификаций. Особенностью новой классификации является то, что при наличии мутации POLE пациентки РЭ относятся к хорошему прогнозу и требуют только наблюдения. Тогда как в настоящий момент многие пациенты с I-II стадией и факторами риска получают адъювантное лечение, то есть существует вероятность «перелечивания» таких больных. И наоборот, наличие нарушений p53, даже при первой стадии, требует назначения адъювантной ХТ и ЛТ как при III-IVA стадии РЭ. То есть по старой классификации это благоприятный и промежуточный группы риска для эндометриоидной аденокарциномы, требующие наблюдения или только ЛТ. Два других молекулярных подтипа (MSI-H и NSMP) пока относятся к промежуточному и промежуточному-высокому риску, и тактика адъювантного лечения в настоящий момент не меняется.

Рисунок 4. Алгоритм тестирования для определения молекулярного подтипа РЭ.

На мой взгляд, это большой шаг вперед в лечении и классификации РЭ, если не назвать очередной революцией. Но в то же самое время этот шаг требует от нас новых усилий и ставит трудные задачи перед специалистами, поскольку не везде в нашей стране доступны анализ и правильная интерпретация ИГХ исследований для выявления MSI и нарушений р53. Определение мутации POLE пока недоступно в нашей стране. С другой стороны, уже сейчас понятно, что определение микросателлитной нестабильности всем больным РЭ является необходимым знанием для выбора лечения при возникновении рецидивов заболевания, поскольку влияет на выбор терапии с использованием чекпойнт-ингибиторов и ингибиторов тирозинкиназы. Следовательно, определение этого маркера после первичного хирургического лечения будет также являться важным подспорьем в будущем.

Часть экспертов будет говорить о слишком раннем внедрении такого подхода с использованием молекулярной классификации к определению тактики адъювантного лечения, поскольку отсутствуют данные проспективных рандомизированных исследований. С другой стороны, примеры других онкологических патологий, таких как рак легкого, меланома, колоректальный рак, показывают нам, что молекулярно-генетические характеристики опухоли имеют большее значение, чем гистологический подтип опухоли в определении прогноза и тактики лечения. Поэтому переход и внедрение молекулярной классификации РЭ — это дело времени.

  1. de Boer SM, Powell ME, Mileshkin L, et al. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in women with high-risk endometrial cancer (PORTEC-3): Patterns of recurrence and post-hoc survival analysis of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019; 20:1273-1285.
  2. Нечушкина В.М., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Морхов К.Ю., Новикова Е.Г., Новикова О.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака тела матки и сарком матки. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10), 14.
  3. León-Castillo A, de Boer SM, Powell ME, et al. Molecular classification of the PORTEC-3 trial for high-risk endometrial cancer: impact on prognosis and benefit from adjuvant therapy. J Clin Oncol. 2020; 38: 3388-97.
  4. León Castillo A, Gilvazquez E, Nout R, et al. Clinicopathological and molecular characterisation of «multiple classifier» endometrial carcinomas. J Pathol. 2020; 250: 312-22.
  5. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma Int J Gynecol Cancer. 2021 Jan; 31(1): 12-39.

Болезнь Моя-моя. Комбинированная реваскуляризирующая операция.

В федеральном центре мозга и нейротехнологий ФМБА России прооперирован пациент с редким и сложным заболеванием сосудов головного мозга – болезнь моя-моя (мойа-мойа, моямоя, moyamoya disease).

Диагностика болезни Моя-моя перед операцией.

В отделение реабилитации нашего центра поступил молодой мужчина 40 лет, который за прошедший год перенёс 4 ишемических инсульта. Ему пришлось уйти с работы из-за речевых нарушений и слабости в левых конечностях. При обследовании во время прохождения реабилитации у пациента было выявлено сужение внутричерепной части сонных артерий и полная непроходимость средних мозговых артерий.

Так же на основании мозга имелась развитая сеть патологических сосудов. Такая картина характерна для болезни Моя-моя, с японского – сигаретный дым (“puff of smoke”), из-за внешнего сходства сосудистой сети с дымом сигарет. Это очень редкое заболевание сосудов головного мозга, которое прогрессирует и приводит либо к повторным ишемическим инсультам, либо к повторным внутричерепным кровоизлияниям. Повторные инсульты приводят к инвалидизации пациента и его социальной дезадаптации. Именно в нашем центре удалось поставить пациенту правильный диагноз, прежде всего благодаря работе мультидисциплинарной бригады – нейрохирург, невролог, радиолог, реабилитолог. При обследовании кровоснабжения мозга (кт-перфузия) у пациента выявлен выраженный дефицит кровотока в полушариях головного мозга, больше справа. Фактически пациент балансировал на грани очередного повторного инсульта.

Читайте также  Болит шея справа спереди

Оперативное лечение болезни Моя-моя

При таком заболевании выполняют операции, направленные на улучшение кровоснабжения мозга – реваскуляризация. Такие вмешательства делят на два типа. На прямые реваскуляризирующие операции – создаётся анастомоз между сосудами головного мозга и внечерепными сосудами. Обычно сосудом донором является поверхностная височная артерии, проходящая кпереди от уха и в норме участвующая в кровоснабжении мягких тканей височной области. Другая методика – непрямая реваскуляризация. При этом на мозг укладывается богатая сосудами ткань (мышца, надкостница, твёрдая мозговая оболочка или артерия), из которой в будущем прорастают мелкие сосуды в кору головного мозга.

Основным плюсом прямых методик является улучшение кровоснабжения мозга сразу после операции. Непрямые же методики позволяют улучшить кровоснабжение большей зоны головного мозга, однако требуется время (обычно несколько месяцев) для прорастания новых сосудов. В последнее время в ведущих нейрохирургических клиниках проводятся комбинированные операции, с использованием одного или двух стволов височной артерии. При этом используются одновременно и прямые и непрямые методики реваскуляризации. Это позволяет путём комбинации методик добиться лучших результатов, по сравнению с использованием какой-то одной методики.

Операция при болезни Моя-моя в Федеральном Центре Мозга и Нейротехнологий

Для получения оптимального результата нами было принято решение о проведении комбинированной реваскуляризирующей операции – наложение двуствольного экстра-интракраниального анастомоза и энцефалодурартериоперикраниосинангиоз (ЭДАПС). Операция требует филигранных действий от хирурга, сшиваемые сосуды обычно имеют диаметр около 1 мм, а нить, используемая для сшивания сосудов почти не видна невооруженным глазом. Помимо создания двух прямых анастомозов кора головного мозга дополнительно была покрыта надкостницей и лоскутами твёрдой мозговой оболочки. Операция прошла без осложнений.

Контрольные обследования после операции при болезни Моя-моя

После операции при контрольном обследовании выявлено значимое улучшение кровоснабжения правого полушария головного мозга, клинически у пациента отмечено снижение мышечного тонуса в левый конечностях. Планируется контрольное обследование с последующим решением вопроса о реваскуляризации левого полушария головного мозга.

Важная информация для всех

Болезнь моя моя является причиной инсульта у людей молодого возраста и детей. В некоторых случаях проявления болезни односторонние, тогда говорят о синдроме Моя-моя. Хирургическое лечение этого заболевания доказано снижает риск не только ишемического инсульта, но и внутричерепного кровоизлияния и является стандартом оказания помощи во всем мире. Если у ваших знакомых произошёл инсульт в возрасте до 45 лет однозначно советуем вам пройти не только узи сосудов шеи, но и ангиографию внутричерепных сосудов. Всегда инсульт легче предотвратить, чем лечить его последствия! Берегите себя и своих близких! Будьте здоровы!

Стадии рака: классификация онкологических заболеваний

Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.

С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.

На что влияет стадия онкологического заболевания?

Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.

Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.

Стадии рака по TNM-классификации

Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.

Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.

Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.

Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.

Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.

От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.

Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?

  • Стадия 0 — предраковое состояние. Предрак почти всегда успешно лечится, вовремя проведенное лечение позволяет избежать развития онкологического заболевания. Следующие стадии обозначают уже онкологический процесс.
  • Стадии I, II — чем выше цифра, тем больше размер опухоли, но ее клетки, скорее всего, еще не проникли в ближайшие лимфоузлы.
  • Стадия III — опухоль растет и распространилась на окружающие ткани и/или лимфоузлы.
  • Стадия IV — есть отдаленные метастазы.

Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.

Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?

Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:

Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.

Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:

Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.

Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?

Сергей Югай выделяет три фактора:

  1. Биология опухоли — опухоли разные, и мы не все знаем об этих различиях.
  2. Организм пациента — возраст, сопутствующие заболевания, особенности обмена веществ — все это отражается и на поведении опухоли в организме, и на переносимости лечения.
  3. Лечение — протоколы лечения могут варьироваться, многое зависит от квалификации лечащих врачей, некоторые пациенты в силу противопоказаний вообще не получают лечения.