Геморрагический спинальный инсульт (гематомиелия)

Спинальный инсульт

Спинальный инсульт выражается острым расстройством функции кровоснабжения спинного мозга. Ведет к резкому нарушению двигательной, рефлекторной активности органов таза. Не всегда грозит пациенту летальным исходом, но заканчивается инвалидностью. Провести диагностику и поставить точный диагноз помогут специалисты КДЦ «Интегра Мед» (ранее НДЦ).

Механизм патогенеза

Спинальный инсульт занимает примерно 1–1,5 % всех патологий ЦНС, связанных с острыми гемодинамическими нарушениями. Наибольшее распространение приходится на возрастную категорию от 30 до 70 лет, независимо от пола. Основная часть спинномозговых инсультов приходится на ишемический тип, а подавляющее количество поражений на нижнюю грудную и/или поясничную область.

Нарушение кровотока в сосудах вызывает дефицит кислорода (гипоксию), нейронные метаболические сбои и кровоизлияния в патологической области. Резкое развитие подобных состояний не дает организму времени адекватно среагировать, запустить компенсаторные процессы и перестроить метаболизм нейронов. Образуется геморрагическая зона, последствием которой является неврологический некроз. Это состояние и получило название «спинальный инсульт».

Причины возникновения

Острые нарушения циркуляции крови в спинном мозге имеют многогранную этиологию, однако все факторы, так или иначе, ведут к поражению сосудов – спазмам, разрывам, сдавливанию, развитию тромбоэмболии. Спинальный инсульт по причинам возникновения делится на две основных категории:

1. Первичное поражение сосудов.
2. Вторичное гемодинамическое нарушение.

К первой группе относятся патологии, затрагивающие функционирование сосудов:

• редкие аномалии — аневризмы, дефекты венозного и артериального развития с замедленным кровотоком. Истончение тканей сосудистых стенок ведет к разрыву и геморрагии;
• деформация стенок сосудов — атеросклеротические, варикозные и тому подобные расстройства чаще всего становятся причиной возникновения ишемического инсульта спинного мозга;
• разрывы — повреждение в результате травм позвоночника, как последствие операции, анестезии, пункции позвоночного столба.

Вторую группу составляют сбои гемодинамики:

• анатомические и неврологические аномалии (грыжи, смещения, остеохондрозы, спондилолистезы и т. д.);
• опухолевые образования на позвоночнике и спинном мозге со сдавливанием близлежащих сосудов, метастазированием, кровоизлияниями;
• болезни системы кроветворения с нарушением гемостаза (гемофилия, коагулопатия и т. д.).

Часто причина возникновения спинального инсульта складывается из разных факторов, наиболее распространенных по значимости. Как правило, это относится к ожирению, гипертензии артерий, никотиновой зависимости и т. д.

Симптомы спинномозговых инсультов

Ярко выраженная клиническая картина при ишемическом спинальном инсульте развивается внезапно, за несколько минут, иногда часов. В продромальном периоде появляются следующие симптомы:

• перемежающаяся хромота;
• позвоночные боли (периодически);
• признаки радикулита;
• кратковременные тазовые нарушения;
• парестезия.

На начальной стадии симптоматика появляется по нарастающей, с исчезновением болевого синдрома по мере поражения сенсорных спинномозговых областей.

При переходе на следующий этап (вследствие травм позвоночника, физического перенапряжения и т. д.) развивается гематомиелия:

• острая позвоночная боль опоясывающего типа;
• цефалгия;
• угнетенность ЦНС и другие признаки гематорахиса.

Симптомы заболевания отличаются разбросанностью клинической картины в зависимости от локализации поражения, обширности и запущенности процесса. Состояние пациента осложнено потерей двигательных функций, без адекватной терапии приводящих к необратимым ограничениям движения с часто присоединяющейся инфекцией мочеполовой сферы (с угрозой сепсиса и смертельного исхода) и образованием пролежней.

Диагностика

При диагностике спинальных инсультов важно определить стадию развития патологического процесса и механизм его запуска. В список инструментального обследования входит:

• компьютерная томография позвоночного столба;
• забор цереброспинальной жидкости (люмбальная пункция);
• спинномозговая ангиография;
• электронейромиография мышечной ткани.

Причину, на фоне которой началось развитее заболевания, устанавливают совместно с узкопрофильными врачами и специалистами общей практики (терапевтом, гематологом, эндокринологом и т. д.). Лабораторная диагностика подразумевает развернутое исследование крови, коагулограмму и т. д.

Лечебная терапия

Лечение направлено на предупреждение критических состояний пациента, купирование роста области спинномозгового поражения, спасение нейронов.

Комплекс лечебных процедур назначается в соответствии с типом спинального инсульта:

• неспецифическая — противоотечная, поддерживающая состояние тканей;
• специфическая — лечение ишемии и геморрагии.

При разрывах сосудистых стенок, тромбах, опухолях применяют оперативные методы лечения:

• реконструкция сосудов (стентирование, тромбоэмболэктомия, ликвидация дефектов);
• антиангиосплазия (устранение мальформаций, резекции аневризм и т. д.);
• удаление компрессии (дисэктомия грыж, опухолей, жесткая позвоночная фиксация).

На этапе восстановления при спинальном инсульте широко используют возможности физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной физкультуры.

Прогноз и меры профилактики

Последствия спинального инсульта не столь опасны для жизни пациента, как церебрального. Неблагоприятный прогноз грозит при крайне тяжелом общесоматическом состоянии, злокачественных опухолях, вторичных инфекциях.

Грамотная терапия запускает симптоматический регресс, но при обширном поражении, отягощенном прочими патологиями, и запоздалой терапии восстановление не может быть полным, пациенту грозит полная инвалидизация.

В основе профилактики болезни лежит своевременное обнаружение, терапия и предупреждение любых сосудистых и позвоночных патологий. Отказ от вредных привычек, физическая активность, контроль веса и питания минимизируют возникновение факторов предрасположения к заболеванию.

При обнаружении настораживающих симптомов, позвоните нам по телефонам, указанным на сайте. Наши специалисты помогут поставить точный диагноз и провести профилактику заболевания. В Консультационно-Диагностическом центре «Интегра мед» мы используем только современные методы диагностики и лечения. Нажмите кнопку «ЗАПИСАТЬСЯ» и приходите к нам.

Помощь без промедления. Осторожно, спинальный инсульт!

Онемение кожи, нарушение движений в ноге. Одним из заболеваний, при которых встречаются такие проявления, является инсульт. В сознании прочно закрепилась связь: если инсульт – значит головного мозга.

Однако бывает он ещё и спинальным, затрагивающим «магистральный кабель» организма — спинной мозг. С врачом-неврологом «Клиника Эксперт Воронеж» Власовой Ириной Владимировной говорим об этой патологии. Спинальный инсульт — тема нашего интервью.

— Ирина Владимировна, сейчас во многих городах России проводится кампания, направленная на информирование людей о первых признаках инсульта. Но помимо инсульта головного мозга есть не менее опасное заболевание – спинальный инсульт. Расскажите, что это такое?

Это острое нарушение спинального кровообращения, которое может развиваться в связи со сдавлением, закупоркой или разрывом спинальной артерии. При этом возможны два варианта развития событий: ишемия или кровоизлияние. Исходя из этого спинальный инсульт подразделяют на ишемический и геморрагический. Первая форма встречается чаще.

— Спинальный инсульт отражен в МКБ-10?

Да, его код G95.1

— Как часто встречается эта патология у россиян и кто в группе риска?

Она сравнительно редкая: в структуре неврологических болезней составляет 1-1,5%. Риск возникновения у женщин и мужчин в целом одинаков. Чаще всего это диагноз выставляется в возрастном диапазоне 30-70 лет.

В СТРУКТУРЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ СОСТАВЛЯЕТ 1-1,5%

По каким причинам возникает спинальный инсульт? Выделяют несколько групп, среди которых:

— патологические изменения сосудов, снабжающих кровью спинной мозг (бывают врождёнными — например, аневризмы, мальформации, недоразвитие, и приобретёнными — например, атеросклероз);

— процессы, ведущие к сдавлению кровоснабжающих спинной мозг сосудов извне (опухоли, иные объёмные образования в грудной или брюшной полости, увеличенные лимфоузлы, отломки позвонков при травмах);

— осложнения, возникающие при операциях на позвоночнике или близлежащих сосудах (в частности, на аорте).

ПРИ ПОЯВЛЕНИИ СИМПТОМОВ СПИНАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
ЧЕЛОВЕК НУЖДАЕТСЯ В СРОЧНОМ ОКАЗАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
В СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР. ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ

Чаще всего эта патология развивается при совокупности нескольких факторов.

— Какими симптомами проявляется спинальный инсульт?

Признаки появляются достаточно быстро (от нескольких минут до нескольких часов, реже — суток). Они довольно разнообразны, что объясняется расположением места поражения, его распространённостью.

На уровне и ниже места поражения отмечаются нарушения движений (парезы), чувствительности и функций тазовых органов.

Ишемический инсульт развивается чаще на фоне «предвестников». Это могут быть различные кратковременные расстройства чувствительности (онемение, покалывания, преимущественно в нижних конечностях), преходящие двигательные нарушения в виде парезов.

При геморрагическом спинальном инсульте отмечается сильная боль в позвоночнике, с корешковыми симптомами, а также перечисленные выше двигательные и иные нарушения.

— Что необходимо делать при признаках спинального инсульта? В чём заключается первая помощь?

Если у человека появляется что-то из вышеназванных симптомов, он нуждается в срочном оказании медицинской помощи и экстренной госпитализации в сосудистый центр. Вызывайте скорую.

— Для того, чтобы помочь пациенту с инсультом головного мозга – у врачей всего четыре часа. Как быстро необходимо доставить больного с подозрением на спинальный инсульт в стационар?

Речь идёт о так называемом «терапевтическом окне». Оно составляет до 4-6 часов (чем раньше, тем лучше). Чем раньше будет оказана помощь, тем меньшей будет зона и выраженность поражения.

По прошествии этого времени шансы обратить вспять возникшие изменения уменьшаются.

— Что входит в «золотой стандарт» диагностики спинального инсульта?

Обязательно выполняется сбор жалоб и анамнеза, неврологическое обследование.

Используются компьютерная и магнитно-резонансная томография, спинальная ангиография, люмбальная пункция и электронейромиография.

Записаться на МРТ позвоночника можно здесь

Выполняется общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (изучение особенностей свёртывающей системы крови), уровень глюкозы и липидов. Проводятся консультации других специалистов.

— С какими болезнями проводится разграничение спинального инсульта?

В круг патологий для дифференциальной диагностики включают острое воспаление спинного мозга, его опухоли и объёмные образования, эпидуральные абсцессы, сирингомиелия.

— Как проводится лечение спинального инсульта? Каковы его принципы?

Вне зависимости от его разновидности, проводится неспецифическая терапия, направленная на уменьшение отёка, поддержание обменных процессов в нервных клетках, профилактику осложнений.

При ишемическом спинальном инсульте осуществляется нейропротективная терапия, назначаются антикоагулянты и дезагреганты.

Если это геморрагический спинальный инсульт, применяются средства для остановки кровотечения, по показаниям выполняется хирургическое вмешательство для ликвидации его источника.

— Ирина Владимировна, каков прогноз у пациентов со спинальным инсультом? Современная медицина научилась успешно лечить это заболевание и реабилитировать таких больных?

Эта патология имеет большей частью благоприятный исход, однако иногда она может закончиться инвалидизацией или смертью. Это может быть, в частности, при злокачественных опухолях, тяжёлом общесоматическом фоне (например, наличие сахарного диабета), присоединении инфекции (например, развитие пневмонии).

Также на исход оказывают влияние такие факторы, как причина, приведшая к развитию инсульта, анатомо-физиологические особенности «обходного» кровообращения. Рано начатое лечение улучшает прогноз заболевания.

СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ ИМЕЕТ
БОЛЬШЕЙ ЧАСТЬЮ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД.
РАНО НАЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЛУЧШАЕТ ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Восстановление после спинального инсульта обеспечивается проведением реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация включает применение лечебной физкультуры, кинезио- и физиотерапии, массажа, эрготерапии.

Успешность реабилитации также зависит от объёма поражения ткани спинного мозга, своевременности обращения за помощью (в пределах «терапевтического окна»).

— Наш материал будет неполным, если мы не поговорим о профилактике заболевания. Как избежать возникновения спинального инсульта?

Его предотвращение заключается в своевременной диагностике и лечении сосудистых патологий; обнаружении и ликвидации мальформаций, аневризм; лечении межпозвонковых грыж; профилактике травм позвоночного столба.

Важно вести активный образ жизни, нормализовать вес, рационально питаться, избавиться от вредных привычек.

Другие материалы по темам:

Власова Ирина Владимировна

Выпускница факультета «Лечебное дело» Воронежской государственной медицинской академии 2007 года.

С 2007 по 2009 годы проходила клиническую ординатуру по специальности «Неврология».

В настоящее время занимает должность врача-невролога в «Клиника Эксперт Воронеж». Принимает по адресу: ул. Пушкинская, д. 11.

Геморрагический спинальный инсульт (гематомиелия)

Геморрагический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с разрывом артерий, вен, сосудистой мальформации, фистулы или аневризмы, образованием кровоизлияния в мозг, верифицированное на визуализации.

Рис.1а и 1б Крупная внутримозговая гематома на КТ (стрелки). Рис.2а и 2б Гематома в базальных ядрах на МРТ в режиме Т2* (стрелки).

Морфология

Внутримозговая гематома при геморрагическом инсульте передставляет собой кровяной сгусток (компактную часть) — гиперденсная зона на КТ (белая стрелка на рис.3а) и участок пониженного МР-сигнала по Т2 (рис.3б) и перифокальный вазогенный отёк (жёлтые стрелки на рис.3а и 3б). При этом центральная компактная часть так же может быть неоднородной на 2-3 сутки в результате эффекта седиментации (осаждения тяжёлых частиц — в данном случае сгустков фибрина, белком и эритроцитов) и разделения гематомы на 2 фракции — плазму (жёлтая стрелка на рис.3в) и непосредственно сгусток, что отражается наличием уровня седиментации (белая стрелка на рис.3в). При геморрагическом инсульте на фоне гипертонической болезни (наиболее частая причина внутримозговых нетравматических гематом) кровоизлияние возникает в области базальных ганглиев, так как происходит разрыв тонких таламо-перфорирующих и лентикулярных артериол. При церебральной амилоидной ангиопатии (чаще всего страдают люди пожилого и старческого возраста) гематома локализуется в субкортикальном отделе одной из долей мозга, хотя так же может возникать и в области базальных ганглиев.

На МРТ в Т1 гематома в острой фазе имеет низкий МР-сигнал, практически изоинтенсивный мозговому веществу (белая стрелка на рис.4а), а перифокальный отёк имеет еще более низкий МР-сигнал по Т1 (жёлтые стрелки на рис.4а). На Flair гематома имеет гиперинтенсивный МР-сигнал (рис.4б). На Т2 гипоинтенсивный (стрелка на рис.4в).

Локализация

Медиальная (таламическая) гематома — гематома, расположенная медиально относительно внутренней капсулы. Такие гематомы чаще всего располагаются, затрагивая таламус или бледный шар, а их близость к желудочковой системе часто приводит к прорыву крови в боковые желедочки.

Рис.5 Острая внутримозговая гематома на КТ в области таламуса справа (рис.5а) и подострая гематома на МРТ в правом таламусе на Т2 и Т1 (рис.5б и 5в).

Латеральная (лентикулярная) гематома — гематома, расположенная латерально относительно внутренней капсулы. Располагаются в области чечевицеобразного ядра, наружной капсуле или в островковой доле, при этом могут затрагивать все указанные структуры. Такие гематомы редко осложняются прорывом, но в случае прорыва кровь попадает в субарахноидальное пространство.

Рис.6 Острая внутримозговая гематома на КТ в области чечевицеобразного ядра справа (рис.6а) и острая гематома на МРТ в левом чечевицеобразном ядре на Т2 и Т1 (рис.6б и 6в).

Смешанная гематома — гематома, затрагивающая внутреннюю капсулу, область таламуса и чечевицеобразного ядра одновременно. Обычно это крупные гематомы, которые приводят к дислокационным изменениям мозга и могут осложняться прорывом в субарахноидальное пространство и в полость желудочковой системы мозга.

Долевая (лобарная) гематома — гематома, расположенная в доле головного мозга или затрагивающая сразу 2 доли (рис.8), располагаясь субкортикально в белом веществе, но не расположенная в «типичном» месте (т.е. в базальных ганглиях). Чаще всег причина таких гематом — церебральная амилоидная ангиопатия.

Рис.8 Острая долевая гематома в правой затылочной доли на КТ (рис.8а) и подострая гематома в левой затылочной доле на МРТ в режиме Т2 и Т1 (рис.8б и 8в).

Гематома в мозжечке — кровоизлияние в мозжечке так же может быть на фоне артериальной гипертонии, однако чаще всего характер таких гематом имеет иные причины.

Рис.9 Острая гематома малого объёма в правой гемисфере мозжечка на КТ (рис.9а). Небольшая гематома в правом полушарии мозжечка на МРТ в раннюю подострую фазу в Т1 и Т2 (рис.9б и 9в).

Стволовая гематома — гематома, расположенная в ножке мозга, в мосте, продолговатом мозге или в нескольких отделах ствола мозга одновременно. Расположение гематом может приводить к прорыву крови в субарахноидальное пространство или IV желудочек, что всё же является редкостью в случае со стволовыми гематомами. Клинически такие гематомы приводят к тяжёлому коматозному состоянию и могут вызвать быструю смерть.

Рис.10 Острая стволовая гематома в левой половине моста мозга с переходом на ножку мозга на КТ (рис.10а). Подострая гематома в мосте мозга, занимающая почти весь поперечник ствола мозга.

Геморрагический спинальный инсульт (гематомиелия)

В результате перечисленных заболеваний нарушается функционирование стенок мозговых сосудов (эндотелия), усиливается их проницаемость. А при высоком артериальном давлении увеличивается нагрузка на эндотелий, что приводит к развитию микроаневризм и аневризм (мешотчатых расширений сосудов). Для их образования еще играет роль особенность хода сосудов мозга, их разветвление под углом в 90 градусов.

По локализации различают паренхиматозные (полушарные, субкортикальные, в мозжечке, стволовые, в мосту мозга), субарахноидальные (базальные и конвекситальные). Возможно развитие внутримозговых гематом, субдуральных гематом.

Пусковым механизмом кровоизлияния служит гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка, стресс, инсоляция (перегревание на солнце), травма.

Симптомы геморрагического инсульта

Протекает кровоизлияние крайне тяжело. В 50 – 90% случаев наблюдается летальный исход.

Тяжесть симптомов обуславливается формированием вторичных стволовых симптомов — отек ствола мозга, смещение его, вклинение.

Излившаяся кровь запускает целый каскад биохимических реакций, ведущий, в первые 2 суток, к развитию вазогенного отека мозга (острый период). На третьи сутки развивается отсроченный ангиоспазм, который приводит к развитию некротической ангиопатии и кальциевой смерти клетки.

Возможен вариант развития геморража путем диапедезного кровотечения – вследствие длительного спазма сосуда, замедления в нем кровотока, и последующего его стойкого расширения. При этом возникают нарушение функционирования эндотелия, повышается проницаемость стенки сосуда, выпотевание из него плазмы и элементов крови в окружающие ткани. Мелкие кровоизлияния, сливаясь, образуют различные по размеру геморрагические очаги.

Следует особо внимательно относиться к головной боли. Она может быть предвестником мозговой катастрофы.

Развитие инсульта острое (апоплексия), внезапное с быстрым нарастанием неврологических симптомов.

Быстро нарастающая головная боль – особо сильная, с тошнотой и рвотой, «приливы и пульсация» в голове, боль в глазах при взгляде на яркий свет и при вращениях глазами по сторонам, красные круги перед глазами, нарушения дыхания, сердцебиения, гемиплегия или гемипарез (паралич одноименных конечностей – правосторонний или левосторонний), нарушение сознания разной степени выраженности — оглушение, сопор или кома. Вот сценарий развития геморрагического инсульта.

Возможно внезапное начало заболевания с развития эпилептического приступа. На фоне полного здоровья на пляже, во время сильных эмоций на работе, во время травмы человек с вскриком падает, запрокидывает голову, бьется в судорогах, хрипло дышит, изо рта идет пена (возможно с кровью за счет прикуса языка).

Взгляд обращен в сторону кровоизлияния, больной как бы смотрит на пострадавшую сторону мозга, на стороне кровоизлияния широкий зрачок (мидриаз), возможно расходящееся косоглазие, глазные яблоки совершают «плавающие» движения, взгляд не фиксируется; на противоположной кровоизлиянию стороне развивается атония (опущение) верхнего века, свисает угол рта, щека при дыхании не удерживает воздух (симптом «паруса»).

Появляются менингеальные симптомы — невозможно наклонить голову вперед и достать подбородком к грудной клетке, невозможно в положении лежа на спине и согнув ногу в тазобедренном суставе разогнуть ее в коленном.

Течение обширных кровоизлияний в большое полушарие мозга может осложниться вторичным стволовым синдромом. Нарастают нарушения дыхания, сердечной деятельности, сознания, измененияется мышечный тонус по типу периодических тонических спазмов с резким повышением тонуса в конечностях (горметония) и повышенния тонуса мышц экстензоров (разгибателей) и относительное расслабление мышц-сгибателей (децеребрационная ригидность), возможно развитие альтернирующих синдромов (синдромов, которые сочетают в себе поражение черепно-мозговых нервов на стороне очага кровоизлияния с расстройствами движений и чувствительности на противоположной стороне).

43-73% кровоизлияний заканчиваются прорывом крови в желудочки мозга. При прорыве крови в желудочки состояние больного резко утяжеляется – развивается кома, возникают двусторонние патологические знаки, защитные рефлексы, гемиплегия сочетается с двигательным беспокойством не парализованных конечностей (насильственные движения при этом кажутся осознанными (больные натягивают на себя одеяло, как бы хотят укрыться одеялом), горметония, углубляются симптомы поражения вегетативной нервной системы (возникают озноб, холодный пот, значительное повышение температуры). Появление этих симптомов прогностически неблагоприятно.

При первых симптомах инсульта требуется немедленная помощь – необходимо вызвать скорую помощь и госпитализировать больного.

Обследование

Головная боль, особенно повторяющаяся с однотипной локализацией всегда должна привести на консультацию и обследование к неврологу. Выявленная вовремя аневризма или другая патология сосудов, своевременное оперативное лечение могут спасти от мозговой катастрофы и даже смерти. Поэтому придется делать магнитно-резонансную томографию, возможно и с введением контрастного вещества и в режиме ангиографии. Объём обследований назначается индивидуально.

Возможны и консультации окулиста, кардиолога, ревматолога, эндокринолога, сдача анализов крови – коагулограмма, липидограмма.

Диагноз геморрагического инсульта ставится неврологом клинически. Для нейровизуализации проводится компьютерная томография головного мозга, которая сразу же «видит» первичное кровоизлияние.

Лечение геморрагического инсульта

Недифференцированное лечение инсульта включает

• нормализацию функции внешнего дыхания, дыхательная реанимация;
• регуляцию функций сердечно – сосудистой системы;
• коррекцию артериального давления;
• нейропротекция – семакс 1,5% — капли в нос; цераксон или сомазина, церебролизин внутривенно, цитохром, цитомак.
• антиоксиданты – милдронат, актовегин или солкосерил, мексидол внутривенно; витамин Е.
• вазоактивные препараты для улучшения микроциркуляции – трентал, сермион.

Дифференцированное лечение геморрагий

• нейрохирургическое лечение;
• строгий постельный режим, приподнятый головной конец кровати;
• при необходимости – глюкокортикоиды, маннит, лазикс,антагонисты кальция, антисеротонинергические средства, ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота, гемофобин…
• при черепно – мозговых травмах – антибиотики.

Серьезность перечисленных препаратов исключает любую самодеятельность в назначениях.
В подостром периоде и периоде последствий геморрагического инсульта больные должны находиться на диспансерном учете, лечить основное соматическое заболевание, проходить курсы нейрореабилитации.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние развивается при разрыве аневризмы сосуда или другой сосудистой мальформации с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство (полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга, заполненная спинномозговой жидкостью (ликвором).

В развитии выделяют три стадии:

1. излитие крови в субарахноидальное пространство, распространение по ликворным путям и развитие ликворно-гипертензионного синдрома;
2. свертывание крови в ликворе с образованием сгустков, нарушением ликвородинамики и развитием вазоспазма;
3. растворение сгустков и выход в ликвор продуктов фибринолиза, что усиливает вазоспазм.

При благоприятном течении восстанавливается микроциркуляция и структура мозга не поражается.

Симптомы заболевания: внезапная головная боль, светобоязнь, головокружение, рвота, возможно развитие эпилептического приступа.

Необходима немедленная госпитализация в специализированное отделение.

Диагностика: осмотр окулиста – на глазном дне присутствует отек дисков зрительного нерва, мелкоточечные кровоизлияния, гипертоническая ангиопатия; компьютерная томография; люмбальная пункция; магнито – резонансная томография в режиме ангиографии, компьютерная томография.
Внутримозговые гематомы – скопления жидкой крови или сгустков в тканях мозга. Чаще возникают при черепно – мозговых травмах и могут развиться в течение 12 – 36 часов.

Клиническая картина обусловлена первичным повреждением ткани мозга в зоне кровоизлияния и симптомов воздействия гематомы на окружающие структуры мозга — головная боль , потеря сознания вплоть до комы и очаговые неврологические знаки (гемипарез, афазия, судорожные приступы).

Показана срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение.

Все травмы головы требуют осмотра невролога и нейрохирурга, которые, при необходимости, назначат дополнительные обследования.

Для решения вопроса оперативного лечения делается компьютерная томография, магниторезонансная томография, ангиография.

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома – это кровоизлияние в пространство между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Опасна такая гематома сдавлением головного мозга. Коварна субдуральная гематома временем своего развития. Возможно острое развитие: травма – гематома – клинические проявления. А возможно и наличие «светлого промежутка»: травма, потеря сознания – светлый промежуток практически без жалоб от нескольких часов до нескольких суток – резкое ухудшение, потеря сознания, нарастание неврологической симптоматики.

Поэтому важно всегда при травме головы обратиться к врачу – нейрохирургу. Лечение – оперативное – удаление гематомы.

Во всех случаях геморрагий применяют медикаментозную терапию для нормализации жизненных функций больного и сохранению непострадавших нейронов мозга. Лечение назначается только врачами, в специализированных отделениях.

Прогноз после геморрагического инсульта

Максимальная летальность (смертность) от геморрагического инсульта в первые-вторые сутки заболевания вследствие разрушения, отека мозга или сдавления жизненно важных центров, расположенных с стволе мозга.

При благоприятном течении инсульта по мере прояснения сознания четко проявляются очаговые симптомы – неврологические дефекты, которые зависят от локализации геморрагического очага — гемиплегии, гемианопсии (выпадение половины поля зрения), гемианестезии (потеря чувствительности половиной тела и одноименными конечностями), расстройства речи (при поражении левого полушария), апрактоагностический синдром (неузнавание и неумение) (при поражении правого полушария), нарушение психики(при поражении лобных долей мозга). Гемиплегия выражается параличом конечностей и параличом мышц лица и языка. При этом в руке повышается тонус мышц-сгибателей, а в ноге — разгибателей, что ведет к возникновению характерной позы Вернике — Манна, к образованию сгибательных контрактур в суставах руки и разгибательных — в суставах ноги.

Восстановительный период длительный. Максимально возможное уменьшение неврологического дефицита происходит в первый год с момента мозговой катастрофы. Постепенно интенсивность восстановления уменьшается и через три года наступает резидуальный период, то есть период остаточных явлений.

Консультация врача по теме геморрагический инсульт

Существует ли профилактика геморрагических заболеваний?

Ответ: профилактика геморрагического инсульта — это, прежде всего, контроль артериального давления и массы тела, отказ от курения, злоупотребления алкоголя, избыточного потребления соли, а также ведение спокойного образа жизни.

Спустя 3 месяца после геморрагического инсульта невролог назначил контрольное МРТ – зачем?

Ответ: для исключения свежих очагов кровоизлияния, для обнаружения исходов геморрагического инсульта – либо развивается киста (имеют значение размеры, расположение…) либо кистозно – глиозные изменения («рубцовые» изменения), для исключения сосудистой мальформации, для коррекции лечения.

Возможно ли полное выздоровление после геморрагического инсульта?

Ответ: нет, обязательно останется неврологический дефект. Полное восстановление функций возможно при субарахноидальном кровоизлиянии.

Существуют ли санатории для лечения больных после инсультов?

Ответ: да, но принимаются туда пациенты, способные к самообслуживанию и не имеющие общих противопоказаний.

Геморрагический инсульт: реабилитация и лечение

Геморрагический инсульт — тяжелое, инвалидизирующее состояние. Его распространенность — 10-20 случаев на 100 000 населения. Чаще этот вид инсульта случается у мужчин, но больше женщин от него умирают. Летальность геморрагического инсульта очень высока: внутримозговое кровоизлияние приводит к смерти 35-50% пациентов в первые 30 суток после приступа.

Когда кризисное состояние минует, борьба пациента и родственников продолжается, ведь тяжелые нарушения мозгового кровообращения всегда имеют последствия. Однако, успешная реабилитация после геморрагического инсульта возможна, как и возвращение пострадавшего к нормальной жизни.

Наш центр предлагает медицинскую программу реабилитации после инсульта. Узнайте подробности по ссылке

Как возникает геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт — это спонтанное, нетравматическое кровоизлияние в мозг . Головному мозгу для его нормальной работы требуется много энергии. Поставщиками его питания являются четыре мощные магистральные артерии: 2 сонных и 2 позвоночных. Они образуют замкнутый круг у основания мозга, поэтому недостаток кровоснабжения в одном из сосудов компенсируют другие, но эффективность этой системы снижается со временем.

Кровоизлияние в мозгу образуются чаще всего из-за разрыва или проницаемости сосуда . Стенка артерии рвется, кровь свободно изливается в мозг. Нейроны, которые заливает кровь, перестают работать и могут погибнуть. Соседние участки мозга испытывают дефицит питания, поскольку кровь вытекает, не успев дойти до них.

Какие бывают гематомы при геморрагическом инсульте

• Паренхиматозные — кровь распределяется в непосредственном веществе головного мозга.
• Вентрикулярные — кровь изливается в полость черепа , желудочек головного мозга, порой заполняя его пространство полностью (тампонада).
• Субарахноидальное кровоизлияние — кровь изливается в субарахноидальное пространство, полость между оболочками мозга.
• Смешанный тип — два или более типа гематом сочетаются.

Врачи также делят гематомы по объему излившейся крови:

• небольшие — 20 мл;
• средние —20-50 мл;
• большие — 50-100 мл и более.

Симптомы геморрагического инсульта

При геморрагическом инсульте головного мозга симптомы возникают внезапно, обычно днем на фоне интенсивной физической нагрузки. Доминируют общемозговые симптомы, а очаговые возникают не всегда.

• судорожный синдром;
• сильная головная боль;
• потеря сознания;
• тошнота, рвота;
• угнетение сознания вплоть до состояния комы.

2.Очаговые, неврологические симптомы:

• снижение мимики, силы мускулатуры чаще всего в одной половине тела;
• нарушение речи;
• нарушение зрения;
• расстройство координации движения.

Отличие геморрагического инсульта от ишемического

Оба вида инсульта вызывают гибель мозговой ткани, что приводит к развитию симптоматики, но есть ряд ключевых отличий.

• Геморрагический инсульт составляет 20% всех случаев инсультов. Он возникает из-за повреждения сосуда и развивается в очаге, где произошло кровоизлияние. Патологию чаще всего можно легко заметить на КТ уже в первые минуты. Это заболевание возникает в более молодом, трудоспособном возрасте — 40-50 лет. Геморрагический инсульт чаще приводит к смерти, но выжившие пациенты демонстрируют более стойкое восстановление, прогноз для них обычно положительный.
• Ишемический инсульт более распространен, он составляет 80% случаев инсультов. Он возникает из-за нарушения кровотока в артерии, из-за чего создается дефицит кровоснабжения мозговых тканей. Ишемический инсульт чаще всего случается у людей старше 60 лет. Пациенты с этим заболеванием чаще выживают, но реабилитационный потенциал у них хуже, чем при геморрагическом инсульте.

Причины геморрагического инсульта

1. Артериальная гипертензия. Если человек страдает от гипертонической болезни, частого повышения давления, головных болей, но не предпринимает действий по контролю своего состояния, то риск инсульта значительно повышается.
2. Миелоидная ангиопатия . В стенке сосуда откладывается патологический белок — амилоид, который нарушает строение и прочность стенки сосуда. Это опасное состояние может вызвать разрыв и излияние крови.
3. Сосудистые аномалии . Чаще всего это врожденные (сосудистые мальформации) или посттравматические (аневризмы) нарушения сосудистой стенки.
4. Нарушение свертываемости крови. Одним из заболеваний этой категории, которое может привести к геморрагическому инсульту, является тромбоцитопения.
5. Васкулиты и системные заболевания соединительной ткани. При этих патологиях происходит воспаление сосудистых стенок, что снижает их прочность.

Профилактика геморрагического инсульта

Среди факторов риска инсульта выделяют те, на которые можно повлиять, а также неизменяемые. К немодифицируемым факторам относятся:

• мужской пол, мужчины чаще страдают от инсульта;
• возраст, риск повышается после 50 лет;
• наследственность, опасность выше, если болели близкие родственники.

Модифицируемые факторы риска можно разделить на заболевания, способствующие инсульту, и особенности образа жизни. Среди последних отмечают:

• курение — вредная привычка повышает риск развития инсульта в 2–4 раза;
• злоупотребление алкоголем — по данным ученых из Гарварда риск развития инсульта повышается в 2,3 раза в течение первого часа после употребления спиртных напитков;
• малоподвижный образ жизни — ВОЗ рекомендует включать не менее 150 минут умеренных или 75 минут интенсивных занятий в неделю.

Также к изменяемым факторам относят уровень артериального давления. Лечение и коррекция повышенного артериального давления снижает риск геморрагического инсульта на 40%. Врачи рекомендуют пациентам с гипертонией вести дневник артериального давления, следить, чтобы оно не превышало 130/85 мм ртутного столба.

Сроки восстановления после геморрагического инсульта

Реабилитация после геморрагического инсульта делится на несколько временных стадий:

• ранний период продолжается примерно полгода после приступа;
• поздний период длится от 6 месяцев до года после инсульта.

После этого специалисты выделяют период остаточных явлений, который наступает спустя 12 месяцев после случившегося.

Наилучшие результаты реабилитация дает в первый год после приступа, поэтому восстановление после геморрагического инсульта ни в коем случае нельзя откладывать. Хороших результатов вможно добиться при соблюдении следующий принципов:

• • первые меры по реабилитации после инсульта принимаются уже на этапе стационарного лечения после приступа;
  • пациент выполняет клинические рекомендации без пауз, ежедневно и неуклонно;
  • интенсивность упражнений коррелирует с состоянием пациента, каждому человеку назначается подходящий уровень нагрузок с постепенным усложнением;
  • принимаемые меры работают в комплексе, совмещаются физиотерапия, медикаментозное лечение и работа над психологическим состоянием.

Задачи реабилитации

1. Специалисты работают над улучшением бытовой функциональности пациента: занимаются восстановлением двигательных функций, утраченной способности обслуживать себя и выполнять простые домашние дела.
2. Далее начинается восстановление профессиональной трудоспособности. В наилучшей ситуации пациент получает возможность вернуться на прежнее место работы, если же это невозможно, то врачи рекомендуют пройти переобучение новой профессии.
3. Важной является работа по сохранению социальной активности пациента, его контакта с родными, друзьями, установление новых социальных связей.
4. Ведется работа по профилактике новых приступов, корректируется образ жизни пациента.

Точки восстановления после геморрагического инсульта

Типы реабилитации после геморрагического инсульта

Медикаментозное восстановление

Двигательное восстановление

Реабилитация двигательной функции также начинается уже на этапе стационарного лечения, после оказания первичной медицинской помощи. Конечности передвигают, чтобы улучшить в них кровообращение. Это помогает снизить тонус, предотвратить застойные явления и пневмонии. Положение конечностей пациента могут корректировать с помощью лонгеты или специальных грузов. Лежачих принято переворачивать каждые 2 часа, чтобы у них не появлялись пролежни.

Уже в первые дни после приступа можно заниматься пассивной гимнастикой, при которой родственник или медработник помогает человеку плавно двигать конечностями. Такие процедуры рекомендуются только, если пациент не испытывает болевых ощущений в процессе. Далее по мере улучшения состояния пациенту разрешается сначала сидеть в постели, а затем пробовать вставать. Перед тем, как начинать ходить, человек тренируется менять упор с ноги на ногу, возвращая ощущение своего положения в пространстве. Затем пациент учится передвигаться с помощью различных опор, ходунков, тростей.

Техники восстановления движения

Большую роль в реабилитации двигательной функции играет лечебная физкультура: для пациента разрабатывают упражнения на различные группы мышц, рекомендуются занятия на специальных тренажерах, применение устройств для снижения тонуса.

Очень полезен лечебный массаж. На первом этапе применяется поглаживание конечностей с повышенным тонусом, растирание мышц с пониженным. Для улучшения эффекта перед сеансом можно использовать теплую грелку. Массаж может иметь продолжительность от 5 до 20 минут, в зависимости от состояния пациента.

Среди методик физиотерапии хорошо себя зарекомендовали кислородные ванны, электрофорез сосудов шеи, электростимуляция ослабленных мышц.

Восстановление речи

Работу над возвращением речи пациента можно начать даже если после приступа прошло больше года. Говорить с пациентами после инсульта нужно медленно, четко произнося слова, не торопить с ответом, задавать вопросы, предполагающие односложные ответы.

Рекомендуется работа с логопедом, который поможет восстановить функциональность лицевых и ротовых мышц, могут быть полезны занятия перед зеркалом. Постепенно по мере наступления улучшений можно усложнять задания, стимулировать человека к построению более сложных фраз.

Восстановление дыхания, глотания

После поступления пациента в стационар его обычно кормят с помощью зонда, затем ему чаще всего приходится осваивать навык самостоятельного питания заново. Для упрощения реабилитации нужно правильно готовить пищу для пострадавшего от инсульта. Еда должна быть теплой, не слишком твердой или мягкой консистенции. Важно выбирать ароматные блюда, они способствуют продуцированию слюны.

Нельзя торопить пациентов во время прием пищи, обычно еда занимает у них не менее получаса. Важно помогать им держать посуду или ложку, мотивировать их. Сила глотательных мышц восстанавливается при регулярном повторении процесса питания.

Психологическое восстановление

Многие пациенты после геморрагического инсульта сталкиваются с депрессией, нарушениями когнитивных функций. Мышление помогает восстановить лекарственная терапия, курсы ноотропов и нейрометаболических препаратов.

Для корректировки психологического состояния рекомендуется работа с психологом. Хорошо себя зарекомендовали сеансы групповой и индивидуальной психотерапии. Огромное значение имеет поддержка родственников и друзей пациента, которая способна вернуть человеку уверенность в собственной востребованности и силе духа.

Куликова Анна Александровна, невролог

Хирургическое лечение инсульта

Геморрагический инсульт – грозное заболевание, требующее незамедлительной медицинской помощи. Одной из задач консультативной службы «Спецмедпомощь» в Москве является обеспечение всех этапов лечения геморрагического инсульта, в том числе хирургического.

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в головной мозг, возникающее чаще всего из-за высокого давления. К сожалению, около половины всех случаев данного заболевания в остром периоде заканчиваются летальным исходом, а более 2/3 выживших становятся инвалидами. Исход зависит в первую очередь от своевременности оказания медицинской помощи.

Современное хирургическое лечение при геморрагическом инсульте

Только в специализированных центрах возможно проведение тщательной диагностики и адекватного хирургического или терапевтического лечения геморрагического острого инсульта. Однако чаще всего бесплатная скорая отвезет пострадавшего в ближайшую городскую больницу, где будет оказана первая медицинская помощь, ограниченная возможностями учреждения. А хирургическое лечение инсульта, к сожалению, могут провести не во всех стационарах.

Поэтому родственники пациентов все чаще обращаются в специализированные консультативные службы, которые могут обеспечить:

1. безопасную транспортировку;
2. быструю госпитализацию;
3. экспертный контроль за пострадавшим в реанимации и отделениях медицинских учреждений.

Только в высококвалифицированных центрах проведут необходимые исследования, оценят все риски, и после этого выберут необходимую тактику лечения.

Еще одним важным моментом, влияющим на дальнейшую дееспособность больного, является реабилитация и уход после хирургического лечения геморрагического инсульта. От опыта специалистов и обеспеченности современной аппаратурой во многом зависит успех послеоперационной терапии.

Этиология и патогенез

Геморрагический инсульт возникает у человека в связи с рядом нарушений (сюда также можно отнести последствие травматического удара). Одной из причин, из-за которой мозговое кровообращение может быть нарушено, являются патологические заболевания: васкулит, артериальная гипертензия, сосудистые аномалии, которые были обнаружены с рождения, гипертония. Также кровоизлияние в мозг происходит из-за плохой свертываемости крови. Причиной нарушений может быть приём амфетамина и кокаина.

Во время протекания геморрагического инсульта человек испытывает недомогание. Симптомы проявляются в различных формах:

• проблемы с равновесием;
• резкая головная боль;
• тошнота;
• нарушается восприятие;
• боль в глазах;
• учащенное сердцебиение;
• шум в ушах;
• паралич мышц лица, рук, ног.

Следствием всех тревожных симптомов становится разрыв внутримозговых сосудов под действием высокого артериального давления.

Классификация геморрагического инсульта

Кровоизлияние в мозг происходит мгновенно. Принято классифицировать геморрагический инсульт, учитывая зону кровоизлияния. Подробная классификация кровоизлияний:

• субарахноидальные (кровь выходит между мягкой и паутинной оболочками мозга);
• внутримозговые;
• вентрикулярные (при таком кровоизлиянии поражаются боковые желудочки мозга);
• смешанные.

Подходы к лечению

Пациент нуждается в срочной госпитализации и оказании медицинской помощи. После нормализации состояния здоровья надо пройти глубокую диагностику (компьютерная томография и МРТ, забор ликвора). После консультации нейрохирурга назначается лечение.

Существует два варианта лечения болезни:

• Консервативное. Невролог назначает лечение, учитывая индивидуальные особенности организма и результаты диагностики. Консервативное лечение сводится к приему лекарственных препаратов. Пациенту назначают препараты для регуляции внутричерепного давления и отека мозга, спазмолитики, гипотензивные препараты, антагонисты кальция. Интенсивный приём лекарств необходим на острой стадии геморрагического инсульта. Также пациенту необходимо наблюдаться у врача, чтобы диагностировать уменьшение отека мозга.
• Хирургическое лечение геморрагического инсульта. Перед проведением операции медики должны исключить противопоказания, стабилизировать состояние пациента, детально изучить результаты нейровизуализации. Хирургического лечения инсульта не избежать, если произошло кровоизлияние среднего и большого объема. Специалисты выбирают вид вмешательства.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению инсульта

Не все случаи заболевания требуют агрессивной тактики и оперативного вмешательства. Осмотр специалистами и данные инструментальных методов диагностики позволяют адекватно оценить общее состояние пациента.

Противопоказаниями к проведению хирургического метода лечения инсульта являются:

• тяжелые сопутствующие заболевания;
• пожилой возраст старше 65-70 лет;
• большой объем гематомы;
• угнетенное сознание – кома.

Наши консультанты смогут в зависимости от показаний подобрать для пострадавшего лучший специализированный стационар.

Виды хирургического вмешательства

Нейрохирурги различают несколько методов, благодаря которым можно удалить гематому:

• Прямое хирургическое вмешательство. Удаляют гематому путем энцефалотомии, затем проводят тщательный гемостаз. При наложении швов, как правило, используется микрохирургическая техника.
• Пункционно-аспирационный метод. Вводятся фибринолитики. Такой метод эффективен, если кровоизлияние средних размеров и пациент находится в стабильном состоянии.
• Эндоскопический метод. Современный способ хирургического лечения. Во время операции всегда задействуется эндоскопическая техника. С помощью эндоскопа проникают в полость гематомы, после чего проводят набор конкретных манипуляций. Хирургическое лечение геморрагического инсульта исключено при нестабильной гемодинамике.

После операции пациент должен оставаться под наблюдением. Период реабилитации – длительный и тяжелый, может длиться до двух месяцев. Требуются специальные условия для восстановления пациента (комплекс процедур в реабилитационном центре).