Алкогольный гепатит: Основные принципы лечения

Чем опасен алкогольный гепатит и как его избежать

Злоупотребление алкоголем оказывает губительное влияние на организм человека. У тех, кто имеет зависимость, поражается нервная система, но чаще всего можно наблюдать изменения печени. По статистике, они возникают у каждого третьего человека, злоупотребляющего алкоголем. В ряде случаев это приводит к заболеванию гепатитом, который может спровоцировать цирроз.

Существует мнение, что алкогольный гепатит является главной причиной цирроза. Некоторые с этим не согласны, но точно можно констатировать факт, что цирроз возникает у тех, кто страдает алкогольной зависимостью и употребляет большое алкоголя. Появление острого алкогольного гепатита чревато тяжелыми последствиями. Статистика говорит о том, что порядка 20-60% (в зависимости от тяжести болезни) пациентов умирает.

Острый алкогольный гепатит

Люди, которые регулярно употребляют алкоголь в больших дозах, наносят непоправимый вред своему организму. В таких случаях увеличивается риск получить хронический алкогольный гепатит или острый. Чаще эти болезни встречаются у представителей мужского пола, которые страдают алкоголизмом на протяжении нескольких лет. Но время употребления не является основной причиной развития болезни. На практике встречаются случаи появления алкогольного гепатита уже через несколько дней интенсивного употребления алкоголя. При этом можно наблюдается сильное отравление токсинами и разрушение печени.

Существует ряд факторов, которые выступают в роли катализаторов и провоцируют более интенсивное протекание болезни, такие как:

  • регулярное курение;
  • плохое питание и нехватка витаминов;
  • генетическая предрасположенность;
  • употребление препаратов (в том числе лекарственных), которые оказывают негативное влияние на печень;
  • вирусные гепатиты.

Первые проявления алкогольного гепатита могут наблюдаться у людей даже при незначительном употреблении спиртного на протяжении совсем небольшого периода времени. При этом проявляются следующие симптомы:

  • возникновение тошноты;
  • неприятный привкус горечи во рту;
  • рвота;
  • полное или частичное отсутствие аппетита;
  • температура тела повышается до 38,5С;
  • в правом боку в области печени появляются боли;
  • жидкий стул;
  • психические расстройства;
  • некоторые части тела теряют чувствительность;
  • в теле появляется нарастающая боль;
  • вздутие живота;
  • через несколько дней после появления первых симптомов кожа принимает желтушный окрас;
  • иногда наблюдается скопление жидкости в брюшной полости.

Продолжительность протекания гепатита, спровоцированного алкогольной интоксикацией, может составлять 10-12 дней, в некоторых случаях – до 4-5 недель. Печеночные пробы при легкой форме находятся на уровне чуть выше нормы. Если же показатели серьезно выросли, это свидетельствует о тяжелой форме болезни. Появляется печеночная недостаточность и желтуха. Дифференциальная диагностика при алкогольном гепатите не показывает увеличение селезенки, как это бывает при токсическом, вирусном гепатите. Алкогольный и токсический гепатит спутать довольно сложно, так как последний имеет ряд клинических признаков и симптомов, которые свойственны только этому типу заболевания.

Не откладывайте помощь! Звоните!

Варианты развития острого алкогольного гепатита

Желтушный – этот вариант гепатита наиболее распространенный, он часто встречается у алкогольно-зависимых и злоупотребляющих алкоголем людей. Болезнь сопровождается рядом признаков, которые говорят об этом заболевании:

  • кожа приобретает выраженный желтый цвет без зуда;
  • пациент теряет в весе из-за отсутствия аппетита и регулярной тошноты, рвоты;
  • человек быстро устает, в правом боку в области печени появляются боли;
  • температура тела повышается, такое состояние пациента может наблюдаться до 2-х недель;
  • при тяжелом протекании болезни появляются и другие осложнения, такие как асцит, спленомегалия, могут появляться признаки воспаления печени;
  • желтушный гепатит имеет симптомы очень схожие с симптомами вирусного.

Латентный – болезнь практически никак себя не проявляет, этим она и опасна. У больного могут наблюдаться:

  • слабые боли в правом боку в области печени;
  • анемия, повышенное количество лейкоцитов;
  • пациент теряет аппетит;
  • печень незначительно увеличивается в размерах.

Холестатический – этот вариант особо опасен, так как на практике при таком развитии болезни наблюдается самый высокий уровень смертности. При этом типе заболевания самая высокая смертность среди пациентов. Определить его можно по ряду признаков:

  • темнеет моча;
  • кал приобретает светлый цвет;
  • появляется кожный зуд;
  • желтушный цвет кожи;
  • в крови наблюдается высокий уровень билирубина.

Фульминантный – этот вариант развития болезни характеризуется большой скоростью протекания, у больного появляется:

  • почечная недостаточность;
  • высокая температура;
  • появляется слабость;
  • у больного практически отсутствует аппетит;
  • появление желтухи.

Такой вариант алкогольного гепатита считается самым тяжелым и может закончиться летальным исходом по причине почечной и печеной недостаточности уже через 2 недели после обострения заболевания.

Способы лечения болезни

Лечение алкогольного гепатита и его диагностику проводит врач гастроэнтеролог или гепатолог. Лечение проводится комплексно с учетом того, что большая часть пациентов зависима от алкоголя. Поэтому нередко проводится и реабилитация с привлечением других врачей (диетолог, психиатр, нарколог, психотерапевт и др.).

В зависимости от сложности протекания болезни, используют различные методы лечения. При легких формах больному предлагают медикаментозное лечение с помощью гепатопротекторов. Но если наблюдается тяжелая форма болезни, то врач может назначать антибиотики. Эти препараты позволяют предотвратить инфекционные осложнения.

Последняя стадия болезни не поддается лечению и употребление различных препаратов не способно обеспечить положительный эффект. В этом случае единственным выходом для пациента является пересадка печени. Это сопряжено с рядом сложностей. В первую очередь – это дорогая процедура, которая многим просто не по карману. А во-вторых – необходимо найти здоровый донорский орган. В качестве донора может выступать родственник пациента. Операция подразумевает пересадку до 60% печени, которая со временем регенерируется и вырастает до нормального размера.

Профилактика возникновения болезни

Лучшим способом обезопасить себя от болезни является ее профилактика. В случае с алкогольным гепатитом – это единственная возможность избежать сложного, долгого лечения и разного рода осложнений. Чтобы снизить риск появления алкогольного гепатита, нужно воздержаться от его употребления и употребления других напитков, содержащих этанол.

Для человека в сутки допустима небольшая доза этанола (для мужчин – до 40 г, для женщин – до 20 г). При расчете нужно учитывать, что 1 мл алкоголя содержит около 0.79 гр этанола. Рекомендуется полный отказ от употребления спиртных напитков. Такой образ жизни поможет надолго сохранить молодость и здоровье, избежать различных болезней.

Если человек употребляет алкоголь, нельзя однозначно сказать, появится ли у него со временем алкогольный гепатит печени. Вероятность развития болезни зависит от многих факторов, таких как частота, объем употребления алкогольных напитков, наследственная предрасположенность, питание, образ жизни и т.д. В любом случае рисковать здоровьем не стоит, частое употребление алкогольных напитков может стать причиной алкогольного гепатита, появления зависимости и многих заболеваний. Алкогольный гепатит – одна из самых тяжелых болезней и часто заканчивается летальным исходом. Если самостоятельно справиться с зависимостью не удается, нужно обратиться за помощью к специалистам.

Прогноз заболевания

На протекание любой болезни влияет множество факторов, таких как ее тяжесть, продолжительность, своевременно оказанная медицинская помощь, частота рецидивов и другие. При этом важно соблюдать установленную диету и полностью отказаться от алкоголя. Его употребление в период лечения может стать причиной ухудшения состояния больного, более тяжелой формы протекания болезни и даже смерти.

Сложность заключается в том, что алкогольно-зависимые люди даже после тяжелой формы гепатита не отказываются от алкоголя и продолжают его употреблять. Статистика говорит, что такие ситуации в 30% случаев заканчиваются летальным исходом. Если имеет место цирроз печени, возникновение алкогольного гепатита даже слабой формы может стать причиной острой печеночной, почечной недостаточности, а также внутренних кровотечений ЖКТ.

После острого гепатита, вызванного злоупотреблением алкоголя, человек может выздороветь. К сожалению, статистика таких случаев неутешительная – порядка 10%. Но нужно понимать, что эта болезнь очень серьезная, она наносит организму непоправимый вред и не проходит бесследно. Даже в случае выздоровления велик риск того, что цирроз печени будет развиваться.

Алкогольный гепатит (K70.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.

Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как «алкогольный стеатонекроз», «склерозирующий гиалиновый некроз печени», «токсический гепатит», «острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков».

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

1. Хронический алкогольный гепатит:
— с умеренной активностью;
— с выраженной активностью;
— в сочетании с алкогольным гепатитом.

2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
— в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
— развившийся в интактной печени;
— с внутрипеченочным холестазом;
— легкая (безжелтушная) форма;
— форма средней тяжести;
— тяжелая форма.

Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел «Прогноз»). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.

Этиология и патогенез

1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
— перивенулярное поражение гепатоцитов;
— баллонная дистрофия и некроз;
— наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
— лейкоцитарная инфильтрация;
— перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
— ожирение печени;
— выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
— фиброз печеночных вен;
— пролиферация желчных протоков;
— холестаз.

Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.

Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность — основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

Читайте также  Пневмонии у детей: этиология и лечение

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.

Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.

Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):

Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

— повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.

Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

1. Острый алкогольный гепатит:

1.3 Желтушный вариант — определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.

1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.

2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел «Этиология и патогенез»). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

Инструментальные исследования

Лабораторная диагностика

— повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
— макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность — 27-52%.

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

При остром алкогольном гепатите наблюдается:
— нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
— повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
— гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
— повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ — более 2);

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
— неалкогольная жировая болезнь печени;
— вирусные и инфекционные гепатиты;
— обструкция желчевыводящих путей;
— неопластические образования;
— холецистопанкреатит;
— хронический панкреатит.

Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).

Осложнения

Лечение

Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.

Медикаменты

Рекомендованный подход в РФ

Резюме. Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.

Хирургия. Трансплантация печени.

Прогноз

Для прогноза летального исхода используется коэффициент Мэддрей (MDF): 4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л.
При значении коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%.
Согласно некоторым исследованиям, MDF может быть неточным предиктором смертности у пациентов с алкогольным гепатитом, особенно у тех, которые получают глюкокортикоиды.

Другие факторы, которые коррелируют с плохим прогнозом, включают в себя пожилой возраст, нарушение функции почек, энцефалопатию и рост числа лейкоцитов в первые 2 недели госпитализации.

Альтернативные шкалы прогноза (не получили широкого распространения):
— The Combined Clinical and Laboratory Index of the University of Toronto;
— Model for end-stage liver disease (MELD);
— Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS);
— Asymmetric dimethylarginine (ADMA).
Последние две шкалы в некоторых исследованиях показали наибольшую точность прогноза.

Госпитализация

Профилактика

Первичная профилактика. Отказ от злоупотребления алкоголем.

Профилактика осложнений
Пациенты, недавно выписавшиеся из больницы после острого приступа алкогольного гепатита, как правило, должны интенсивно наблюдаться в течение 2 недель. Последующие периодические посещения врача необходимы с интервалом от недели до нескольких месяцев.
Целью наблюдения за пациентами является вывод о получении ответа на проводимую терапию (в том числе — наблюдение за уровнем электролитов и результатами печеночных проб), а также контроль отказа от спиртного и поощрение трезвости.
Следует иметь в виду, что полный отказ от алкоголя отмечается не более, чем у 1/3 пациентов, 1/3 пациентов значительно сокращают употребление алкоголя и оставшаяся треть игнорирует рекомендации врача. Последние пациенты нуждаются в совместной работе гепатолога и нарколога.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит – это патологические изменения печени, характеризующиеся признаками воспаления, жировой дистрофии, фиброза, причиной которых является токсическое воздействие на орган метаболитов алкоголя. При продолжении действия этиологического фактора изменения печени переходят в цирроз – необратимое повреждение. Тяжесть заболевания определяется как дозой, так и качеством и длительностью приема спиртного. Гепатит может протекать в острой или хронической форме. Лечение направлено на отказ от алкоголя, обеспечение достаточно калорийной и питательной диеты, нормализацию функционального состояния печени.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы алкогольного гепатита
  • Диагностика
  • Лечение алкогольного гепатита
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Алкогольный гепатит – заболевание, являющееся одним из основных проявлений алкогольной болезни печени, которое в современной гастроэнтерологии наряду с алкогольным фиброзом относится к предвестникам или начальным проявлениям цирроза печени. Как правило, это заболевание развивается через пять-семь лет регулярного применения спиртного. Патология прогрессирует при продолжении употребления алкогольных напитков.

Причины

Причиной алкогольного гепатита является длительное злоупотребление алкоголем. У мужчин повреждение печени может развиться при употреблении 50-80 грамм алкоголя в сутки, у женщин – 30-40 грамм, у подростков – 15-20. Скорость развития и прогрессирования заболевания определяется количеством, частотой алкоголизации, качеством употребляемых напитков, индивидуальными особенностями организма, продолжительностью злоупотребления.

Вероятность развития алкогольного повреждения печени выше у лиц, имеющих генетические особенности ферментов, метаболизирующих алкоголь, у перенесших вирусный гепатит пациентов, а также при исходном дефиците питания.

Патогенез

Прием алкоголя сопровождается его метаболизацией в печени до ацетальдегида, обладающего свойством повреждать гепатоциты (печеночные клетки). Каскад химических реакций, запускаемых в организме данным веществом, становится причиной гипоксии гепатоцитов, а в итоге – их гибели. В результате токсического алкогольного повреждения печени в ее ткани развивается диффузный воспалительный процесс.

Классификация

Алкогольный гепатит может иметь персистирующее либо прогрессирующее течение. Персистирующее течение является относительно стабильной формой заболевания, при этом в условиях прекращения употребления спиртного повреждение клеток печени обратимо. Продолжение алкоголизации приводит к переходу в прогрессирующую форму.

Прогрессирующая форма (разделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени по активности) характеризуется мелкоочаговым некротическим поражением печени, которое часто переходит в цирроз. Своевременное лечение данной формы приводит к стабилизации процесса, остаточные явления сохраняются.

В зависимости от течения выделяют острый и хронический алкогольный гепатит. Острое течение характеризуется острым прогрессирующим поражением печени. Около 70% случаев длительного злоупотребления вызывает именно острый гепатит, который в 4% случаев крайне быстро переходит в цирроз. Данная форма может протекать в следующих вариантах: латентном, желтушном, холестатическом и фульминантном. Тяжелые варианты острого алкогольного гепатита чаще развиваются на фоне имеющегося цирроза после тяжелого запоя.

Симптомы алкогольного гепатита

Латентный вариант течения не имеет характерной симптоматики. Пациенты ощущают некоторую тяжесть в подреберье справа, легкую тошноту. Выявляется данный вариант обычно по результатам лабораторных исследований (повышение трансаминаз). Постановка окончательного диагноза требует биопсии.

Желтушный вариант течения является наиболее частым. Характерными признаками являются жалобы на выраженную слабость, анорексию, боль в области правого подреберья, диарею, тошноту, рвоту, снижение веса, пожелтение кожных покровов, склер. Возможно повышение температуры тела. Печень увеличена, гладкая (при циррозе – бугристая), при пальпации болезненна. Обнаружение таких симптомов, как спленомегалия, асцит, пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии, свидетельствует об имеющемся фоновом циррозе.

Холестатический вариант алкогольного гепатита встречается реже, его характерными признаками являются интенсивный кожный зуд, обесцвечивание кала, желтуха, потемнение мочи. Данный вариант имеет затяжное течение. Фульминантный вариант характеризуется быстрым прогрессированием гепаторенального, геморрагического синдрома, выраженного изменения лабораторных маркеров. На фоне печеночной комы, гепаторенального синдрома исход может быть летальным.

Читайте также  Воспаления ахиллова сухожилия лечение

Хроническое течение алкогольного гепатита характеризуется умеренной выраженностью клинических признаков и лабораторных маркеров. Постановка диагноза основана на характерных признаках, выявляемых при биопсии печени, которые свидетельствуют о наличии воспаления при отсутствии цирроза.

Диагностика

Диагностика алкогольного гепатита может быть связана с определенными затруднениями. Легкое течение заболевания может не сопровождаться никакими специфическими симптомами, и заподозрить его можно только при обнаружении изменений лабораторных показателей.

Лабораторными признаками острой формы являются лейкоцитоз, реже – лейкопения (при токсическом воздействии алкоголя на костный мозг), В12-дефицитная анемия, ускоренная СОЭ, а также повышение маркеров повреждения печени. Ультразвуковое исследование печени выявляет увеличение ее размеров, неоднородность структуры, контуры ровные. Магнитно-резонансная томография (МРТ печени) определяет коллатеральный печеночный кровоток, сопутствующее повреждение поджелудочной железы.

При хронической форме ультразвуковое исследование печени выявляет незначительное либо умеренное увеличение печени, повышение ее эхогенности, однородность структуры. Лабораторные показатели изменены умеренно. Биопсия печени при алкогольном повреждении позволяет выявить специфические признаки воспаления, фиброза, некроза. Выраженность повреждения зависит от формы заболевания и его длительности.

Выявление в ходе проведенного обследования признаков повреждения печени должно сочетаться с анамнестическими данными, указывающими на длительное употребление алкоголя, а также наличие зависимости, злоупотребления. Это затруднительно, поскольку не всегда врач владеет полной информацией о пациенте. Именно поэтому для сбора полного анамнеза должны быть привлечены родственники, поскольку пациенты зачастую значительно приуменьшают количество употребляемых спиртных напитков.

Также выявляются характерные внешние признаки алкогольной болезни (алкоголизма): одутловатость лица, тремор рук, языка, век, атрофия мышц плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена (фиброзное изменение ладонных сухожилий, приводящее к их укорочению и сгибательной деформации кисти), поражение периферической нервной системы, других органов-мишеней (почек, сердца, поджелудочной железы, центральной нервной системы).

Лечение алкогольного гепатита

Терапия данного заболевания должна быть комплексной. Основными направлениями лечения является устранение повреждающего фактора, назначение соответствующей диеты, проведение медикаментозной терапии. Любая форма алкогольного гепатита в первую очередь требует прекращения действия этиологического фактора – спиртного. Без отказа от алкоголя прогрессирование повреждения неизбежно. При легких формах этого уже достаточно для обратного развития изменений в печени.

Алкогольный гепатит сопровождается у большинства пациентов дефицитом питания. Чем тяжелее повреждение печени, тем более выражена трофическая недостаточность. Рекомендуется энергетическая ценность суточного рациона около 2000 калорий. Содержание белка должно составлять 1 г на килограмм массы. Обязательно достаточное поступление витаминов, ненасыщенных жирных кислот. В случае анорексии назначается зондовое энтеральное или парентеральное питание. Инфузии аминокислот уменьшают белковый катаболизм (расходование внутритканевых запасов белка), улучшает метаболизм тканей головного мозга.

Лекарственная терапия включает назначение препаратов эссенциальных фосфолипидов, которые уменьшают жировое изменение печени, обладают антиоксидантным эффектом, замедляют фиброз печени, ускоряют регенерацию ее клеток. Также при алкогольном повреждении, особенно холестатической форме, назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты, обладающие цитопротективным эффектом. С целью достижения антиоксидантного эффекта, блокирования выработки ацетальдегида, повреждения клеточных мембран назначаются силимаринсодержащие гепатопротекторы.

Лечение острой формы включает проведение дезинтоксикационной терапии, введения плазмозамещающих растворов, коррекцию электролитных нарушений. При тяжелом течении с синдромом печеночно-клеточной недостаточности применяются глюкокортикостероиды. Лечение хронической формы проводится с учетом степени повреждения печени. Наличие фиброза требует полного отказа от алкоголя. Медикаментозная терапия включает назначение препаратов, воздействующих на процесс фиброза, γ-интерферона, глицина.

Прогноз и профилактика

Основой профилактики алкогольного гепатита является ограничение употребления алкоголя, с целью предупреждения прогрессирования имеющихся повреждений печени – полный отказ. У пациентов с легким и средней степени тяжести алкогольного гепатита при полном прекращении действия ацетальдегида прогноз хороший – возможно полное восстановление функций печени. В настоящее время с целью лечения данной патологии применяются высокоэффективные препараты, которые позволяют излечить заболевание либо стабилизировать состояние пациента на длительное время, предотвращая переход в цирроз печени.

Лечение должен проводить врач-гепатолог или гастроэнтеролог совместно с психотерапевтом и наркологом, поскольку решающим фактором является отказ от алкоголя. При продолжении действия этиологического фактора заболевание осложняется циррозом печени. Это необратимое состояние, являющееся финальным этапом алкогольного повреждения. В этом случае прогноз неблагоприятный. У таких пациентов высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Лечение алкогольной болезни печени. Алкогольный гепатит

Что такое алкогольный гепатит?

Алкогольная болезнь печени (АБП) или алкокгольный гепатит – это повреждение печени, вызванное действием этанола на печеночные клетки. Болезнь развивается медленно (годами) и проходит следующие стадии: стеатоз, стеатогепатит, цирроз печени. Алкогольная болезнь печени встречается также часто, как и вирусные поражения печени (гепатит В и гепатит С) и приводит к циррозу печени примерно у 15-20% больных, хронически злоупотребляющих алкоголем. Как правило, это пожилые люди (старше 60 лет), однако в последнее время алкогольный цирроз стал одной из основных причин обращения к врачу-гепатологу, в возрастной группе от 45 до 65 лет.

Кто подвержен этому заболеванию?

Риск развития цирроза при АБП зависит не только от пола, но также от генетической предрасположенности и инфицирования вирусами гепатитов В и С. Неправильное питание (хроническое недоедание и недостаток витаминов А и Е) усугубляет токсическое действие алкоголя на печень. Употребление алкоголя вне приема пищи увеличивает в несколько раз риск развития АБП с исходом в цирроз.

Как проявляется АБП?

Алкогольный стеатоз печени выявляется в 60-100 % случаев у лиц, злоупотребляющих алкоголем. На этой стадии чаще всего наблюдается астения, нарушения пищеварения (тошнота), дискомфорт и болевой синдром в правом подреберье. Однако чаще алкогольный стеатоз печени протекает бессимптомно и обнаруживается случайно.

Алкогольный стеатоз – это обратимая ситуация при условии прекращения приема алкоголя.

Формы АБП – острая и хроническая

Острый алкогольный гепатит, в отличие от хронического алкогольного гепатита, обычно протекает с выраженными симптомами и часто заканчивается летально. Наиболее характерно наличие тупой боли в правом подреберье, лихорадки, желтухи. Печень обычно увеличена, значительно повышены АЛТ,АСТ и ГГТ. При холестатической форме АБП основным клиническим проявлением является желтуха, невыносимый кожный зуд, болевой синдром, лихорадка, потемнение мочи и обесцвеченный кал. Хотя эта форма заболевания встречается редко (5-10 %), однако летальность ее составляет 50-60 %

Наиболее опасной является фульминантная форма (стремительное развитие патологических процессов), при которой прогрессирует декомпенсация и развитие геморрагичекого синдрома и почечной недостаточности.

Цирроз печени развивается примерно у 40 % с АБП. При продолжении приема спиртных напитков пятилетняя выживаемость не превышает 10 %.

Диагностика АБП

Для АБП характерны: увеличение околоушных желез, выпадение волос на теле, увеличение печени, снижение мышечной массы, энцефалопатия, полинейропатия, хронический панкреатит, и другие.

Среди лабораторных маркеров основными являются ГГТ, АСТ, АЛТ (АСТ>АЛТ), снижение уровня тромтоцитов в крови, повышение уровня трансферрина. На поздних стадиях цирроза нарушается белковосинтезирующая функция печени с увеличением уровня гамма-глобулинов и снижение альбумина.

Метод эластометрии (ФиброМакс, Фибротест) позволяет неинвазивно оценить степень выраженности фибротических изменений печени.

Лечение алкогольной болезни печени

Основой лечения является полный отказ от алкоголя, который эффективен на любой стадии заболевания.
Терапия основана на воздействии на все звенья патологического процесса. Наиболее часто применяют иммунные и антиоксидантные препараты. Доказано возможное применение глюкокортикостероидов при остром алкогольном гепатите с тяжелым течением (индекс Мэддрея>32).

Для лечения алкогольного стеатоза применяют в качестве комплексной терапии следующие препараты: адеметионин (гептрал), урсодезоксихолевая кислота (урсосан), эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив), силимарин.
Адеметионин и фосфолипиды могут применяться как внутривенно, так и в таблетках.

Урсодезоксихолевая кислота может быть эффективна и при холестатической форме АБП.
Принципы лечения алкогольного цирроза печени основаны на устранении его осложнений – портальной гипертензии, асцита, печеночной энцефалопатии, перитонита.

При варикозном расширении вен пищевода для снижения давления в системе воротной вены и профилактики кровотечения проводится их лигирование оперативным путем.

Для лечения асцита используют калийсберегающие мочегонные препараты. Доза подбирается индивидуально до достижения положительного результата.

В ряде случаев рекомендовано внутривенное введение альбумина.
Лечение энцефалопатии предусматривает использование препаратов стимулирующих обмен аммиака, снижая таким образом его токсическое действие на ЦНС. К таким препаратам относится орнитин аспартат и лактулоза.

В случае тяжелого алкогольного гепатита или декомпенсированного цирроза печени рекомендуется трансплантация печени. Принципиальным условием для этого является полное прекращение приема алкоголя в течение как минимум 6 месяцев до операции.

Алкогольный гепатит

при заказе с сайта

Звоните! Работаем круглосуточно!

Содержание:

  1. Причины
  2. Классификация
  3. Симптомы
  4. Диагностика
  5. Лечение

Спиртное оказывает разрушающее воздействие на организм. Под влиянием токсичных метаболитов формируется алкогольный гепатит — предшественник или начальная стадия цирроза. Заболевание часто встречается у пьющих людей, может оставаться нераспознанным из-за нечеткой симптоматики или недостаточного внимания к своему здоровью. Иногда обнаруживается только на поздних стадиях, при возникновении необратимых изменений.

Причины

Болезнь возникает уже через 5-7 лет регулярного употребления этанолсодержащих напитков и постепенно усугубляется. Риски колеблются с учетом дозы и пола. Для мужчин достаточно 50-80, для женщин — 30-40 гр. ежедневно. Время появления первых симптомов и скорость прогрессирования зависят от индивидуальных особенностей, количества, качества и частоты употребления. Перечень факторов риска включает некоторые генетически обусловленные характеристики ферментов, плохое питание, ранее перенесенный вирусный гепатит.

К патологии особенно склонны люди, употребляющие суррогаты, которые оказывают значительное разрушительное действие на печеночные клетки. Вместе с тем, прием качественного спиртного не позволяет исключить формирование алкогольного гепатита печени. Основной причиной повреждения клеток является токсическое влияние продуктов распада самого этанола, образующихся вне зависимости от примесей.

После вирусного поражения орган становится более уязвимым к повреждающим факторам. Из-за недостатка питательных веществ регенерация поврежденных тканей замедляется или становится невозможной, формируются обменные расстройства, усугубляющие токсическое воздействие метаболитов.

Классификация

Патология бывает персистирующей и прогрессирующей, острой и хронической. При персистирующем течении изменения нарастают очень медленно, воздержание приводит к выздоровлению. При прогрессирующей форме в печени появляются мелкие некротические очаги, со временем трансформирующиеся в цирроз. Остаточные явления сохраняются даже после адекватной терапии и отказа от спиртного.

Хроническое поражение существует годами. Острый алкогольный гепатит может быть латентным, желтушным, холестатическим или фульминантным, быстро развивается на фоне тяжелого запоя либо осложняет цирротические изменения.

Симптомы

При латентном варианте явные признаки отсутствуют. Отмечаются тяжесть в правом подреберье, тошнота. Патология определяется случайно при проведении биохимического анализа крови. Для желтушной формы типичны слабость, потеря аппетита, похудание, рвота, диарея, боли, пожелтение кожи и слизистых. Печень гладкая, увеличенная.

Читайте также  Запор. Причины. Диагностика. Лечение

Больных с холестатическим вариантом беспокоит сильный зуд кожи. Выявляются желтуха, светлый кал, темная моча. Течение затяжное. При фульминантном типе наблюдаются желтуха, нарушение общего состояния, диспепсические явления, повышенная кровоточивость, склонность к кровотечениям. Все симптомы быстро прогрессируют, возможны кома и смерть.

У пациентов с хроническим алкогольным гепатитом клинические проявления и лабораторные изменения умеренные, долго остаются на одном уровне или медленно усугубляются. На фоне злоупотребления не исключается переход в острую форму.

Диагностика

Из-за отсутствия явных специфических признаков у некоторых пациентов постановка клинического диагноза может вызывать затруднения, заподозрить заболевание удается только по данным анализов. План обследования включает следующие процедуры:

  • Лабораторные тесты. Определяются лейкоцитоз, повышение СОЭ, В12-дефицитная анемия. Наиболее показательным диагностическим критерием является увеличение уровня трансаминаз и других маркеров в биохимии крови.
  • Сонография . На УЗИ печень увеличена, контуры органа ровные, эхогенность повышена. При остром повреждении структура неоднородная, при хроническом — чаще однородная.
  • МРТ. Наряду с поражениями, обнаруженными на ультрасонографии, выявляются признаки развития коллатеральных сосудов, сопутствующие изменения поджелудочной железы.
  • Биопсия. Позволяет достоверно подтвердить диагноз даже при отсутствии или незначительной выраженности симптомов алкогольного гепатита. По результатам морфологического исследования биоптата подтверждаются воспаление, мелкоочаговый некроз, фиброзирование.

Установление алкогольной этиологии проводится по данным анамнеза, подтверждающими наличие злоупотребления или диагностированной зависимости. Определить этот параметр не всегда просто, поскольку многие больные скрывают или преуменьшают свои проблемы. В сомнительных случаях беседуют с родственниками.

Объективными изменениями, указывающими на алкоголизм, являются дрожание рук и некоторая отечность лица. Возможно обнаружение полинейропатии (симметричных парестезий и ослабления мышц, больше выраженных в дистальных отделах конечностей). При проведении внешнего осмотра и лабораторных исследований могут определяться характерные признаки поражения ЦНС, сердца, почек, поджелудочной железы.

Лечение

Лечение алкогольного гепатита комплексное, предполагает ликвидацию повреждающих воздействий, подбор диеты, лекарственную терапию. Первоочередной задачей считается полный отказ от алкоголя. Без этой меры остальные методики оказываются неэффективными, болезнь продолжает прогрессировать. В легких случаях одного воздержания достаточно для восстановления здоровья, но на такой результат нельзя рассчитывать всегда — многим пациентам требуется дополнительная терапия.

Злоупотреблению этанолом, как правило, сопутствуют нарушения питания, усугубляющие повреждения печеночной ткани. Учитывая это обстоятельство, рекомендуют диету с повышенным содержанием белков и витаминов. При истощении применяют парентеральное питание с внутривенным введением аминокислот.

При острой форме требуется дезинтоксикация, коррекция водно-электролитного баланса. При развитии печеночно-клеточной недостаточности показаны глюкокортикостероидные гормоны. Перечень медикаментов включает эссенциальные фосфолипиды и гепатопротекторы.

Прогноз

При полном отказе от спиртных напитков у лиц с легкой и среднетяжелой формой прогноз благоприятный. В результате лечения алкогольного гепатита симптомы полностью исчезают. При тяжелых формах возможна длительная стабилизация. При продолжении поступления этанола в организм болезнь со временем трансформируется в цирроз — неизлечимую патологию, которая становится непосредственной причиной гибели или является основой для образования злокачественной опухоли.

Алкогольный гепатит

Содержание:

  1. Причины заболевания
  2. Как возникает алкогольный гепатит печени
  3. Классификационные разновидности
  4. Симптомы
  5. Диагностика
  6. Лечение

Алкоголь кроме опьяняющего действия оказывает выраженное токсическое влияние на организм человека. От спирта страдают практически все органы. Больше всего и быстрее разрушается мозг, а вот печени достается «двойной» удар. Её анатомические структурные единицы – гепатоциты не только страдают и подвергаются деструкции, но ещё и вынуждены обезвреживать этанол, разлагая его до безопасных соединений. Поэтому одно из самых частых и опасных осложнений пьянства – алкогольный гепатит. Эта болезнь приводит к воспалительным изменениям ткани. Впоследствии развивается жировая дистрофия. Её исходом является фиброз, постепенно переходящий в цирроз – замещение клеток соединительной тканью, что становится причинным фактором полной утраты её основных функций.

Причины заболевания

Болезнь формируется в результате длительного злоупотребления спиртными напитками, особенно суррогатами. Скорость её развития определяется принимаемыми дозами, крепостью и качеством алкоголя. Немаловажное значение имеют индивидуальные особенности организма пьющего. Обычно через 5-7 лет регулярного пьянства появляются тяжёлые осложнения. Быстрее всего патология развивается у лиц с врождённой недостаточностью ферментов, обезвреживающих этанол и у ослабленных больных.

Как возникает алкогольный гепатит печени

Попадая в желудок, спирт всасывается в кровеносные сосуды и разносится током крови по всему организму, оказывая свое токсическое воздействие. Единственный «фильтр», защищающий все системы от его ядовитого влияния – печёночный. В гепатоцитах происходит катаболизм алкоголя.

В его окислении задействованы 3 основных пути:

  • При участии фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ).
  • На фоне микросомальной этанолокисляющей реакции.
  • С помощью каталазы.

Самое важное значение имеет 1 вариант. Все три системы функционируют благодаря гепатоцитам. В результате их воздействия на спирт образуется ацетальдегид – ядовитый спиртовый катаболит. В его ускоренном расщеплении принимает участие печёночные дегидрогеназы.

Постоянный приём больших доз алкоголя становится причиной повреждения клеток. Они теряют свои защитные свойства, и яды начинают быстро разрушать все органы. В печени возникает воспалительный процесс.

  • Увеличение объема органа.
  • Нарушение работоспособности.
  • Отёк.
  • Болезненность.

На этом фоне в гепатоцитах нарушается весь биохимический клеточный цикл, возникает гипоксия и их гибель. Воспалительная реакция приобретает диффузный характер.

Классификационные разновидности

Алкогольный гепатит имеет множество разнообразных вариантов течения. Врачам важно учитывать ряд главных характеристик для выбора тактики терапии.

На этом основании они выделяют 2 основных типа по течению:

  • Персистирующий. Данная форма отличается стабильным характером и обратимым развитием при условии ведения трезвого образа жизни.
  • Прогрессирующий. Для этого процесса свойственно быстрое нарастание симптоматики, разрушение клеток и повреждение органа (мелкоочаговый некроз с переходом в цирротические изменения).

Стадии болезни:

  • Легкая.
  • Средняя.
  • Тяжёлая.

Заболевание имеет фазы:

  • Острую – более выраженную и быстротекущую.
  • Хроническую , характеризующуюся вялым течением с периодическими обострениями.

Симптомы

Симптоматика алкогольного гепатита зависит от стадии и варианта остроты процесса.

По клиническим проявлениям выделяют следующие формы:

  • Латентная.
  • Желтушная.
  • Холестатическая.
  • Фульминантная.
  • Неприятными ощущениями в правом подреберье.
  • Периодическим появлением тошноты, сниженным аппетитом.
  • Увеличением содержания трансаминаз в биохимическом анализе крови.

Для желтушной (самой частой) характерны:

  • Постоянная слабость.
  • Утрата аппетита.
  • Боль в области печени.
  • Снижение массы тела.
  • Диспептические расстройства, понос, часто тошнота и рвота.
  • Желтушность кожных покровов и склер.
  • Длительная субфебрильная температура.
  • Болезненность печени при пальпации.

В запущенной стадии появляется увеличение селезенки, жидкость в брюшной полости, покраснение ладоней, телеангиэктазии (сеть расширенных мелких сосудов на коже). Эти признаки свидетельствуют о начале цирротического процесса.

Холестатическому варианту свойственны:

  • Выраженный кожный зуд.
  • Обесцвеченный кал.
  • Явная желтуха.
  • Темный цвет мочи.

Данный вид патологии встречается реже и имеет затяжное течение.

Фульминантная форма протекает со следующей симптоматикой:

  • Тяжёлое течение.
  • Стремительное наступление печёночной недостаточности.
  • Геморрагический синдром.
  • Быстрое развитие коматозного состояния.

Хронический алкогольный гепатит протекает с умеренно выраженными жалобами и незначительными изменениями в лабораторных анализах.

Диагностика

На диагностическом приёме специалист внимательно осматривает и опрашивает клиента и/или его родственников.

Доктор обращает внимание на наличие внешних признаков алкоголизма и осложнений:

  • Одутловатое лицо.
  • Деградацию.
  • Дрожь в руках.
  • Атрофию мышц.
  • Наличие контрактуры Дюпюитрена – фиброзное перерождение сухожилий кисти.
  • Поражение сердца, нервной системы.

Все эти признаки косвенно свидетельствуют о наличия патологических сбоев в печени. При выявлении заболевания врачи нередко сталкиваются с трудностями. Особенно если речь идет о начальных стадиях болезни. В этом случае специалиста настораживают отклонения в биохимическом составе крови.

  • У пациентов выявляется:
  • Лейкоцитоз – повышенное содержание лейкоцитов, свидетельствующее об остром течении болезненного нарушения.
  • Лейкопения – снижение уровня белых кровяных клеток, свойственное токсическому поражению красного костного мозга.
  • Анемия, вызванная дефицитом витамина В12.
  • Ускорение СОЭ.
  • Высокие показатели печёночных трансфераз – АЛТ и АСТ.

Кроме осмотра, опроса и пальпации нарколог назначает УЗИ и МРТ.

При ультразвуковом исследовании выявляются:

  • Увеличенные размеры органа.
  • Неоднородность структуры.
  • Повышенная эхогенность.

Магнито-резонансная томография выявляет:

  • Застой крови в системе портальной вены.
  • Обширную сеть коллатерального кровообращения (в связи с повышением давления в печёночных сосудах).
  • Повреждение поджелудочной железы.

Лечение

Исцеление алкогольного гепатита подразумевает комплексный подход.

  • Устранить главную причину заболевания – злоупотребление алкоголем. Больной должен пройти базовую терапию алкоголизма, медикаментозное излечение его последствий, психотерапию и кодировку. Режим абсолютной трезвости – самое необходимое условие выздоровления.
  • Подобрать пациенту подходящую диету.
  • Назначить лекарственное лечение.

При лёгких формах воспалительных изменений в печени вполне достаточно просто отказаться от спиртного. Болезнетворный процесс в большинстве случаев получит обратное развитие.

В более тяжёлых ситуациях необходима фармакотерапия, состоящая из:

  • Инфузионно-капельной терапии с ускоренной нейтрализацией токсинов и облегчением работы печёночных клеток.
  • Введение аминокислот, снижающих патологический белковый катаболизм и разрушение запасов белка, улучшающих работу мозга.
  • Назначения гепатопротекторов, особенно на основе эссенциальных фосфолипидов. Они хорошо уменьшают жировое перерождение тканей, обладают выраженным антиоксидантным эффектом. Вызывая регенерацию органа, они способствуют более эффективному исцелению.
  • Приёма цитопротекторов.
  • Витаминотерапии. Болящий организм нуждается в пиридоксине, тиамине, цианокобаламине и рибофлавине.

В самых тяжёлых случаях больным проводят гормональную терапию глюкортикостероидами, назначают плазмозаменители, интерфероны, препятствующие формированию фиброза.

Диетическое питание должно содержать достаточное количество витаминов, ненасыщенных жирных кислот.

Прогноз алкогольного гепатита зависит от клинической формы патологии и поведения пациента. При помощи современных препаратов имеется возможность вылечить или приостановить патологический процесс даже при серьёзных стадиях болезни. Но если человек продолжает принимать спиртное, то у него рано или поздно сформируется цирроз. Высока вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы (злокачественного перерождения). В обоих случаях прогноз для жизни неблагоприятный.

Литература:

  1. Схема дифференциального диагноза алкогольного и вирусного гепатита [Текст] : (Метод. рекомендации) / М-во здравоохранения СССР ; [Сост. Лебедев С.П., Мухин А.С., Потекаева М.А. и др.]. — Москва : б. и., 1979. — 8 с.
  2. Алкогольная болезнь печени : метод. рекомендации / Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова
  3. 2004 (ГУП РК Респ. тип. П.Ф. Анохина).
  4. Дифференцированный подход в ведении пациентов с алкогольным гепатитом : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.01.28 / Комкова Инна Игоревна; [Место защиты: Первый моск. гос. мед. ун-т. им. И.М. Сеченова]. — Москва, 2013. — 24 с.

Текст проверен врачами-экспертами:
Заведующей социально-психологической службы МЦ «Алкоклиник», психологом Барановой Ю.П., врачом психиатром-наркологом Серовой Л.А.

Проконсультируйтесь
со специалистом