Билиарная дисфункция: определение, классификация, диагностика, лечение

Дисфункция жёлчного пузыря (K82.8)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря (ДЖП) — это расстройство сократимости желчного пузыря (опорожнения или наполнения), которое проявляется болью билиарного типа.

Примечание. Согласно Римским критериям III функциональных расстройств пищеварительного тракта (2006), ДЖП отнесена к рубрике Е1. Дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов отнесены к рубрикам Е2 и Е3. Согласно МКБ-10, они рассмотрены в подрубрике «Спазм сфинктера Одди» (К83.4).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

первичные и вторичные.

По функциональному состоянию:
— гиперфункция (гипермоторика);
— гипофункция (гипомоторика).

Этиология и патогенез

Этиология

Первичные функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) встречаются редко и могут быть связаны с нарушением сократимости из-за врожденной патологии гладкомышечных клеток, снижения чувствительности к нейрогуморальным Нейрогуморальный — относящийся к взаимодействию нервной системы и гуморальных факторов (любое биологически активное вещество в жидкостях организма)
стимулам.

Более часто встречаются вторичные функциональные расстройства ЖП, которые могут быть обусловлены следующими факторами:

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Как и большинство диагнозов из группы функциональных расстройств органов пищеварения, диагноз дисфункции желчного пузыря (ДЖП) ставится методом исключения.
Диагностические критерии функционального расстройства желчного пузыря (ЖП):
1. Критерии функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди.
2. Наличие ЖП.
3. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы в сыворотке крови.
4. Отсутствие других причин для билиарных болей.

Визуализация

1.УЗИ имеет ведущее значение при диагностике дискинезий. Позволяет с высокой точностью определить:
— особенности структурных изменений желчного пузыря и желчных протоков (форма, расположение, размеры желчного пузыря, толщина, структура и плотность стенок, деформации, наличие перетяжек);
— характер гомогенности полости желчного пузыря;
— характер внутрипросветного содержимого, наличие внутриполостных включений;
— изменение эхогенности паренхимы Паренхима — совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
печени, окружающей желчный пузырь;
— сократительную способность желчного пузыря.

Ультразвуковые признаки дискинезий:
— увеличение или уменьшение объема;
— неоднородность полости (гиперэхогенная взвесь);
— снижение сократительной функции;
— при деформации желчного пузыря (перегибы, перетяжки, перегородки, которые могут быть следствием воспаления) дискинезии встречаются значительно чаще;
Остальные признаки могут свидетельствовать о воспалительном процессе либо перенесенном воспалении, желчнокаменной болезни; имеют значение при дифференциальной диагностике.

2. Ультразвуковая холецистография применяется для исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в течение 1,5-2 часов от момента приема желчегонного завтрака до достижения первоначального объема. После стимуляции в норме через 30-40 минут желчный пузырь должен сократиться на 1/3-1/2 объема.

3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия (HIDA, PIPIDA, ISIDA) позволяет:
— оценить поглотительно-выделительную функцию печени, накопительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (гипермоторная, гипомоторная), проходимость терминального отдела общего желчного протока;
— выявить обструкцию желчных путей, недостаточность, гипертонус, спазм сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС);
— дифференцировать органические и функциональные нарушения при помощи пробы с холецистокинином, нитроглицерином или метоклопрамидом.
Если опорожнение желчного пузыря составляет менее 40%, то наиболее вероятен диагноз дисфункции желчного пузыря.
Если опорожнение желчного пузыря происходит нормально (более 40%), проводят ЭРХПГ ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
.
При отсутствии камней и другой патологии в общих желчных протоках, выполняется манометрия Манометрия — измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
сфинктера Одди.

4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет получить информацию о:
— тонусе и моторике желчного пузыря;
— тонусе сфинктера Одди и Люткенса;
— коллоидной стабильности пузырной и печеночной фракции желчи;
— бактериологическом составе желчи;
— секреторной функции печени.

5. Гастродуоденоскопия применяется для исключения органических поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта; для оценки состояния БДС, поступления желчи.

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
) является методом прямого контрастирования желчных путей, который позволяет выявить наличие кoнкрементов, расширение желчных путей, стеноз БДС, а также осуществить прямую манометрию сфинктера Одди. ЭРХПГ ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
важна при дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний.

8. Компьютерная томография (КТ) выявляет органическое поражение печени и поджелудочной железы.

Билиарная дисфункция в практике врача интерниста

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Полунина Татьяна Евгеньевна. Билиарная дисфункция в практике врача-интерниста.

Татьяна Евгеньевна Полунина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемая Оксана Михайловна, уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется доклад «Билиарная дисфункция в практике интерниста». Хотелось бы сказать, что дисфункция билиарного тракта – это первичные дискинезии, которые развиваются в результате моторно-тонических нарушений желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, обуславливающие нарушение оттока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Хотелось бы сказать, что дисфункция билиарного тракта в настоящее время достаточно актуальна, потому что более 30% пациентов с различными функциональными проблемами – это пациенты с дисфункцией билиарного тракта.

Если мы обратимся к анатомии, это структура печеночной дольки, то увидим, что желчные канальцы – это то место, где происходит накопление желчи, в дальнейшем это желчные протоки, которые дальше идут в триаду желчную. Вы видите, что междольковые протоки собирают желчь из долек, и в дальнейшем мы имеем междольковые протоки 1-го, 2-го, 3-го типа. И у нас существует билиарный тракт не только внутри печени, но также и внепеченочные такие органы, как желчный пузырь, холедох. В данной ситуации мы по дисфункции билиарного тракта на основании МКБ говорим о том, что по локализации дисфункция имеется желчного пузыря, сфинктера Одди. По этиологии это первичные и вторичные, то есть неорганические и, соответственно, с изменением структуры. И функциональному состоянию – гиперфункция и гипофункция. Хотелось бы обратить внимание, что при рассмотрении различных форм желчного пузыря мы видим, что пузыри бывают… – желчные, это то место, где собирается желчь, – видим, что они бывают различной формы. В частности, «песочные часы», возникает форма такая, как фарфоровый желчный пузырь, мы имеем перегибы желчных пузырей различной формы. Но очень важно также и наличие фиброзных связок, которые находятся в протоках.

Мы видим, что различные анатомические положения пузырных протоков и панкреатических протоков также нарушают эвакуацию желчи. В данной ситуации хотелось бы обратить ваше внимание, что при алгоритме диагностики дисфункции желчного пузыря, конечно, огромное значение имеет сбор анамнеза, характер боли, которая возникает в правом подреберье, которая бывает спастического характера, провоцируется приемом пищи. Очень важно изучать печеночные пробы, стандартный набор энзимов, панкреатические ферменты, о которых говорилось сегодня очень подробно, проводить ультрасонографию с такими критериями, как размеры, структура, наличие фиброзной ткани, кальцинатов. И конечно, эзофагогастродуоденоскопия с досмотром дуоденального пространства, потому что это очень важно. Соответственно, если выявляется патология желудочно-кишечного тракта, а в частности, желчевыводящих путей, то очень важно проводить функцию желчного пузыря, сократительную функцию. Это является важным моментом для уточнения функции желчного пузыря. Манометрия сфинктера Одди и дуоденоскопия – очень важные моменты, которые дают возможность определить лечение в дальнейшем. Лечение прокинетиками, лечение препаратами желчегонными подбирает доктор индивидуально при определении тактики ведения.

Хотела бы обратить ваше внимание, что отдельно, не только в клинической международной классификации болезней выделяется патология сфинктера Одди. Сфинктер Одди – это очень важный орган, очень важное место не только для гастроэнтерологов, но очень важно, чтобы эндоскописты рассматривали сфинктер Одди, потому что возможно различное нахождение эрозивно-язвенного процесса, юкстамедуллярного дивертикула. Вы видите на данном слайде гладкомышечное волокно, которое охватывает общий желчный проток и вирсунгов проток, именно наличие стеноза сфинктера Одди в ряде случаев является причиной это развития болевого синдрома. Здесь вы видите стеноз сфинктера Одди, растянутый билиарный проток как постхолецистэктомный синдром, который в ряде случаев возникает после операции холецистэктомия, и функциональные дисфункции, которые могут возникать при различных стрессовых ситуациях, склеротических процессах, которые могут проходить локально именно в сфинктере Одди.

В алгоритме диагностики дисфункции сфинктера Одди, конечно, очень важны клинические проявления дисфункции, подробный сбор анамнеза. Лабораторно-инструментальные исследования, которые были перечислены, дополняются в настоящее время эндосонографией. И очень важно также при сложных ситуациях проводить эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию с монометрией, потому что это дает возможность тактики ведения, в частности, папиллотомии и решении вопроса об эндоскопическом ведении хирургическом или амедикаментозной терапии. Здесь вы видите, что в этиологических факторах дискинезии могут иметь значение также и инфекции, паразитарные, гельминтозы. Важный момент имеет нарушение физико-химических свойств желчи и нарушение оттока желчи по типу дискинезии. Поэтому образование, скажем, сладж-синдрома, о котором уже упоминалось, это очень важный момент, и в данной ситуации мы имеем проблемы, когда несвоевременно происходит медикаментозная коррекция дискинезии билиарного тракта. Вы видите, что идет рефлюкс-гастрит, желчь забрасывается в желудок, и возникают проблемы язвенной болезни, рефлюкс-гастрита, возникает также проблема гастроэзофагиальной болезни, пищевода Баррета, также синдром мальабсорбции, синдром раздраженного кишечника, которые могут приводить в разных вариантах и к запорам, и к поносам.

И вот вариант билиарного сладжа, который в ряде случаев рассматривается как в дальнейшем стадия желчнокаменной болезни, и о хроническом билиарном панкреатите, о котором вы прослушали сегодня два прекрасных сообщения, это имеет большое значение. На данном слайде представлен сладж, который вы видите в виде густой неоднородной желчи, которая выявляется при ультразвуковом исследовании. И по данным Российской ассоциации гастроэнтерологов, диспепсии билиарной, когда пациенты имеют проблемы, 74% пациентов страдает именно билиарным сладжем. Хотелось бы обратить внимание, что в ряде случаев есть две точки зрения – это случайная находка, которая исчезает спонтанно. Но билиарный сладж – это начало первой стадии физико-химической желчнокаменной болезни. И вы видите, что, конечно, кристаллы холестерина, билирубина, которые в ряде случаев вызывают болевой синдром по типу спастической боли, которая периодически исчезает, периодически появляется в правом подреберье. И вы видите сладж в желчном пузыре, и вот эти кристаллы, которые имеются в желчном пузыре и двигаются по протокам. Соответственно, желчь синтезируется печенью, и она состоит из холестерина, билирубина, компонентов слизи, сиаловых кислот, гексоз. И, естественно, эти моменты очень важны, потому что комбинация этих продуктов очень важна.

Условия формирования билиарного сладжа имеются принципиально холегенные, это насыщение холестерином, которое возникает в результате гиперпродукции и дефицита желчных кислот; нуклеация, преципитация кристаллов холестерина, поэтому очень важный момент коррекции уровня холестерина не только в желчи и в крови; и агрегация кристаллов в микролиты, которая связана в ряде случае с цистогенным фактором, снижением сократительной активности желчного пузыря. Клинические проявления, в частности, в ряде случаев у большинства пациентов отсутствуют. Такие диспептические явления, как горечь во рту, дискомфорт в правом подреберье, они проявляются в разных процентах. Хотелось бы обратить ваше внимание, что в течение 5 лет исчезновение билиарного сладжа может происходить у 6,5%, а вот персистенция – это уже больше, 54% пациентов. Формирование желчнокаменной болезни идет у 40% пациентов.

Хотелось бы обратить ваше внимание, что идиопатический панкреатит, который выявляется у пациентов, и чаще всего это билиарный панкреатит с острым панкреатитом у пациентов, изучая в желчи наличие микролитов, мы находим в 80% именно сладж-синдром. Поэтому микролиты, которые травмируют сфинктер Одди, воспалительные склеротические изменения слизистой оболочки, вторичная дисфункция желчного пузыря – это все клинические проявления билиарного сладжа. Естественно, анализ чувствительности методов выявления билиарного сладжа – это ультразвук, микроскопия желчи и эндоскопическое УЗИ.

Хотелось бы обратить внимание на несколько типов сладжа, и вы видите первый тип сладжа, когда взвесь гиперэхогенных частиц, 76%, – это точечные, единичные, множественные, смещаемые, гиперэхогенные образования, которые выявляются при изменении положения тела. Второй тип, неоднородная желчь – единичные и множественные участки повышенной эхогенности с размытым контуром, не дающие акустической тени. И третий тип – это замазкообразная желчь, эхонегативная, со сгустками различной плотности, смещаемыми, иногда даже с акустической тенью, которая в принципе говорит о формировании конкрементов.

Здесь вы видите картинку эндоскопической сонографии. Что очень важно, это достаточно высокий уровень разрешения. И сладж-синдром, который в ряде случаев трактуется как желчнокаменная болезнь, зависит от количества миллиметров, на которые ощущает, вот доктор ставит датчик правильно, и какая калибровка прибора. Хотелось бы сказать, что, конечно, повышение уровня холестерина и сопутствующее заболевание, алкогольно-жировая болезнь печени приводят к гепатомегалии, и в данной ситуации вы видите, что билиарный сладж и повышенный уровень холестерина приводят к повышению эхогенности и (. )(11:11) структурой изменения поджелудочной железы.

В результате действия препарата резалюта, который восстанавливает структуру гепатоцита, нормализует уровень холестерина, восстанавливает функцию печени и ведет к коррекции, проведению гипохолестеринемическому действию, гепатопротективному действию, в данной ситуации этот препарат является применимым в клинике и достаточно эффективно. Хотелось бы обратить ваше внимание, что анатомия желудочно-кишечного тракта показывает, что, естественно, вы видите очень важное сочетание гепатопанкреатобилиарной зоны, которая выделена в отдельную зону, и желчный пузырь и поджелудочная железа, учитывая их выход в сфинктере Одди. Вот здесь представлена структура поджелудочной железы, ацинусы, рефлюкс билиарный, о котором говорилось очень много. Обратите внимание, что билиарный панкреатит с желчными камнями – это проблема достаточно высокая, так же как и лекарства, которые представлены на данном слайде. Вы видите, что лекарственные препараты, в частности, вот азатиоприн, 6-меркаптопурин, они также вызывают панкреатит. Слабая связь с панкреатитом у сульфасалазина и перечисленных здесь препаратов – в частности, эстрогенов, аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, тетрациклинов, метронидазолов, фуросемида. Сомнительная связь у препаратов кетопрофена, октреотида.

Хотелось бы сказать, что критерии оценки панкреатита, несомненно, это амилаза, лейкоциты, гематокрит. В динамике критериев по Renson, естественно, важны уже более подробные исследования, такие как панкреатическая амилаза, трипсин, липаза, трансаминазы, глюкоза, потому что такие моменты требуют решения вопроса о пребывании пациента в стационаре реанимационном или хирургическом. Здесь представлены критерии оценки тяжести. И хотелось бы сказать, что, естественно, цель и методы лечения хронического панкреатита бывают консервативные, эндоскопические, хирургические. Болевой синдром, про который говорил Олег Самуилович, конечно, лечится панкреатическими ферментами по типу мезима. Здесь представлены блокаторы H2 рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, которые входят в стандартный вариант, анальгетики, спазмолитики. Задача – это снизить панкреатическую секрецию и восстановить поток секрета. А вот синдром внешнесекреторной недостаточности – конечно, здесь в настоящее время мы используем современные формы лекарственных препаратов, в частности, препарат пангрол с каждым приемом пищи, антибактериальные препараты. И задача – это компенсировать нарушенные процессы пищеварения. Восстановительный период – это вариант приема ферментных препаратов с целью коррекции функции поджелудочной железы.

И, я хотела бы сказать, что вот представленный препарат пангрол, форма, о которой говорил предыдущий лектор, это современный вариант, который дает возможность использования липазы, равномерное перемешивание с пищей, оптимальная активация ферментов, современная технология, которой мы в настоящее время имеем возможность пользоваться. Таким образом, в настоящее время у нас есть возможность светлого выхода из различных сложных ситуаций билиарного сладжа, билиарного панкреатита, используя рациональные фармакотерапии и современные подходы в лечении. Благодарю вас за внимание.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря;

Б. Дисфункция сфинктера Одди.

По этиологии:

По функциональному состоянию:

Клинические проявления:при гиперкинети­ческих расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсив­ности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной желе­зы).

При гипокинезии — тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при изменении положения тела, увеличивающе­го внутрибрюшное давление. Общими для разных форм дисфункции являют­ся горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Частными (или местными) проявлениями дисфункциональных расст­ройств сфинктера Одди предлагают считать 4 типа расстройств, в основе которых лежат боли «билиарного типа».

Это приступ болей в правом подре­берье или эпигастральной области с иррадиацией боли в спину и (или) правую подлопаточную область, — который начинается после еды или будит пациен­та по ночам, в сочетании с разными признаками:

а). Билиарная дисфункция сфинктера Одди(ДСО )1 типа.

Приступ болей «билиарного» типа в сочетании с тремя следующими при­знаками:

A. Подъем ACT и (или) ЩФ в два и более раз при 2-х кратном исследова­нии;

Б. Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХГ (более 45 минут);

B. Расширение общего желчного протока более 12 мм.

б). Билиарная дисфункция сфинктера Одди 2 типа.

Приступ болей «билиарного» типа в сочетании с одним или двумя следую­щими признаками:

A. Подъем ACT и (или) ЩФ в два и более раз при 2-кратном исследова­нии;

Б. Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХГ (более 45 минут);

B. Расширение общего желчного протока более 12 мм.

в). Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3 типа. Наблюдается только приступ болей «билиарного» типа.

г). Панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.

Представлен классическим панкреатитом с эпигастральными болями, которые ча­сто иррадиируют в спину и сопровождаются повышением сывороточной амилазы или липазы.

Диагностика нарушений желчеобразования и желчевыделения.

Дуоденальное зондирование – основной метод.

Оно остается, несмотря на значительное количество критических замечаний.

В настоящее время используется многофракционное поминутное дуоденальное зондирование, позволяющее определить не только объем различных сегментов желчной системы (желчный пузырь, общий желчный проток), но и функциональное состояние отдельных сфинктеров билиарного тракта.

Различают шесть этапов желчеотделения:

I этап— «этап базальной секреции желчи». Это нервно-рефлекторная фаза, продолжительность ее 18-22 минуты, объем — 26- 34 мл.

Затем в зонд вводят раздражитель и получают желчь II этапа— «этап латентного периода желчеотделения», — продолжительность этапа от 5 до 7 минут (при этом желчь не выделяется, а фиксируется ее готовность к от­делению). В случаях поступления желчи в пробирку сразу или до 2 минут по­сле развязывания дуоденального зонда можно говорить о гипотонической дискинезии желчевыводящих путей. Если в течение 7 минут желчь не выделя­ется — это свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди или механическом препятствии в дистальном отделе холедоха.

III этап— «этап сфинктера Люткенса и холедоха», продолжительность 1-4 минуты, объем — 1-5 мл. Все три этапа составляют классическую пор­цию «А» дуоденального исследования.

IV этап— «этап желчного пузыря». Опорожнение желчного пузыря внача­ле идет весьма интенсивно — до 4 мл в минуту, а затем постепенно уменьша­ется. Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Продолжительность этапа 30-36 минут и за этот период выделяется 57-71 мл сине-зеленой пузырной желчи.

V этап— «этап внешней секреции желчи» — начинается с момента появ­ления печеночной желчи желтовато-золотистого цвета.

Первые 15 минут желчь выделяется интенсивно (больше 1 мл в минуту), далее кривая выделе­ния желчи приобретает монотонный вид с выделением до 1 мл в минуту. Продолжительность этапа 22-26 минут, объем желчи 29-39 мл. Прерывис­тое выделение желчи в течение часа указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди. В норме количество желчи, собранное в течение 60 минут, составляет 72-84 мл.

VI этап— «этап остаточной пузырной желчи». Этот этап не всегда мож­но наблюдать, но у практически здоровых лиц продолжительность этого эта­па составляет 5-12 минут и за этот период выделяется 10-15 мл сине-зеле­ной пузырной желчи.

Анализ этапного хроматического зондирования позволяет определить характер желчеотделения, типы дискинетических расстройств и функциональное состояние сфинктерного аппарата на протяжении всего билиарного тракта.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это патология, связанная с расстройством функции сфинктера Одди, которая является последствием удаления желчного пузыря.

Боли после иссечения желчного пузыря мучают приблизительно 30% людей, подвергнувшихся этой операции.

ПХЭС также характеризуется и прочими функциональными патологиями:

• дуоденостазом (непроходимость 12-перстной кишки)
• билиарной дисфункцией
• синдромом избыточного бактериального роста (СИБР)
• нарушениями кишечных функций
• дуоденогастральным рефлюксом (заброс содердимого 12-перстной кишки в желудок).

Формы ПХЭС

Данное заболевание может протекать в следующих формах:

1. спастическая форма ПХЭС
2. ПХЭС с дисфункцией сфинктера Одди при расстройстве переваривания жиров и билиарной дисфункции
3. ПХЭС при СИБР, задержке желчи в желчных путях и дуоденальной гипертензии при нарушении функции сфинктера Одди
4. ПХЭС с расстройством функции и спазмом сфинктера Одди при нарушенном переваривании жиров, билиарной дисфункции и кишечной гипертензии
5. ПХЭС с расстройством функции и спазмом сфинктера Одди при нарушенном переваривании жиров, билиарной дисфункции и кишечной гипертензии с рефлюксным гастритом и дуоденожелудочным рефлюксом.

Нарушение функции сфинктера Одди является фактором, сопутствующим развитию ПХЭС, а все остальные факторы ─ разрешающими.

Симптомы ПХЭС

Симптомы данного заболевания проявляются в зависимости от их типа.

Признак ПХЭС билиарного типа:

• после удаления желчного пузыря болит правый бок.

Симптомы ПХЭС панкреатического типа:

• болевые ощущения в области эпигастрии
• боли, локализованные выше пупка
• опоясывающая боль
• горький привкус во рту
• легкая тошнота.

Диагностика ПХЭС

Для диагностики ПХЭС у нас применяется следующий спектр методик:

• гастродуоденоскопия с обследованием фатерова сосочка
• УЗИ брюшной полости
• УЗ-диагностика сфинктера Одди и холедоха
• водородный дыхательный тест
• холесцинтиграфия.

Глубину необходимого обследования определяет врач-гастроэнтеролог.

Лечение ПХЭС

Лечение этой патологии начинается, когда подтвержден диагноз «ПХЭС». Для проведения эффективного лечения важно также выяснить механизм развития ПХЭС. Наши врачи проводят лечение данного синдрома поэтапно:

Диета

Диета является важной частью терапии. В процессе лечения назначаются различные виды диет в зависимости от сроков:

• ранний послеоперационный период: прием пиши 6 раз в день (дробно) с ограниченным потреблением жиров, присутствием достаточного количества клетчатки в пище, употреблением термически обработанных фруктов и овощей
• период восстановления функций: дробное питание со снятием некоторых запретов
• период не восстановленной билиарной дисфункции и расстройства переваривания липидов: возвращение жиров в пищу с компенсированием ферментов и желчных кислот.

Лекарства

Лекарства назначаются в зависимости от вида ПХЭС и присутствующей симптоматики. Терапия может проводиться следующими группами медикаментов:

• спазмалитиками
• регуляторами моторики
• антибиотиками
• желчными кислотами
• ферментами.

Интенсивность и длительность проведения медикаментозной терапии определяется врачом индивидуально для каждого больного.

Операция

Если проводимое консервативное лечение не приносит пациенту облегчения, может быть проведена хирургическая операция (папиллосфинктеротомия).

Прогноз при ПХЭС

Прогноз постхолецистэктомического синдрома зависит от причины его развития. ПХЭС отличается частым рецидивированием, и пациенту рекомендовано оставаться под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

Профилактика и рекомендации

Специальных профилактических мер, которые помогают понизить вероятность развития постхолецистэктомического синдрома, на данный момент не существует.

Облегчить болевой синдром и предотвратить частые рецидивы ПХЭС позволит регулярное питание и своевременные посещения врача-гастроэнтеролога.

Врачи, лечащие заболевание

Зиновьева Евгения Николаевна

Прашнова Мария Константиновна

Варламова Наталья Николаевна

Записаться на прием

Клинические случаи

Лишний вес и камни в желчном пузыре

Пациентка Т., 42 года, обратилась в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ к врачу гастроэнтерологу с жалобами на снижение аппетита, тошноту, горечь во рту, тяжесть и боль в правом подреберье после еды. Из опроса пациентки врач выяснил, что после родов 15 лет назад она прибавила в массе тела 23 кг, питается нерегулярно, любит сладкое и жирное. В течение 3-х лет последних лет принимает гормональные контрацептивы. Из анамнеза жизни удалось выяснить, что мама и бабушка пациентки страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Обе были прооперированы — удалён желчный пузырь.

Расстройство сфинктера Одди

Пациентка Ш., 56 лет, обратилась в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с жалобами на тянущие боли в правом после еды, горечь во рту. За 7 лет до обращение ей в плановом порядке удалили желчный пузырь по поводу желчнокаменной болезни. После операции пациентка соблюдала диету и не испытывала никаких беспокойств. Однако последние 3 года диету не соблюдает, прибавила 6 кг. В течение последнего года стала отмечать указанные симптомы, почему и решила вновь обратиться к врачу.

Поджелудочная или сфинктер Одди?

Пациент П., 48 лет обратился в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после еды, подташнивание. Три года назад ему удалили желчный пузырь из-за желчнокаменной болезни. Пациент старался соблюдать диету с незначительными погрешностями, алкоголем не злоупотреблял. При обращении в местную поликлинику его симптомы врач оценил как хронический панкреатит и назначил курс ферментных препаратов поджелудочной железы. Значимого эффекта это не принесло, в связи с чем пациент обратился к гастроэнтерологу центра ЭКСПЕРТ.

Лечение билиарных дисфункций у детей

Проблема билиарных дисфункций, как составной части функциональной патологии пищеварительного тракта, является одной из наиболее актуальных в гастроэнтерологии. Это связано прежде всего с трудностями понимания термина «функциональная патология» как такового, его дискутабельности, с отсутствием единых клинических и диагностических критериев, терапевтических подходов.

В настоящее время под дисфункциями билиарного тракта понимают нарушения моторноэвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи.

Нередко дисфункции билиарного тракта возникают у детей с множественными очагами вторичной инфекции, при глистной инвазии, после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, при неправильном режиме дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), нарушенном режиме питания (нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами), являются следствием невроза, насильственного кормления, конфликтных ситуаций в школе, семье.

Дисфункции билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.

К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.

Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Выделяют несколько вариантов нарушения моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническую, гипертоническую и гиперкинетическую. У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции билиарного тракта, с преобладанием парасимпатической гипермоторные. Однако необходимо отметить, что, учитывая особенность физиологии желчного пузыря, то есть невозможность определения его исходного объема изза постоянной реабсорбции воды из пузырной желчи, данное подразделение имеет больше клиническое значение. У пациентов наблюдается болевой синдром, возникающий вследствие растяжения стенки желчного пузыря, что способствует избыточному выделению ацетилхолина, значительно снижающего образование холецистокинина в двенадцатиперстной кишке. Это замедляет сократительную функцию желчного пузыря.

Наиболее точным методом в плане дифференцирования различных форм билиарных дисфункций является динамическая гепатобилисцинтиграфия, с помощью которой удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование этого метода возможно только с 12 лет. Одно из ведущих мест в диагностике патологии билиарного тракта занимает ультрасонография (эхография). Она позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки желчного пузыря, внутрипузырные патологические структуры (перегородки, конкременты, полипы и т.д.), определить состояние желчных протоков, а также печени, поджелудочной железы, селезенки, выявить отключенный желчный пузырь и причины его возникновения. Метод может быть применен у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Видное место в диагностике патологии билиарного тракта занимает холецистография (пероральная и внутривенная). В настоящее время относительно редко изза инвазивности и сложной переносимости метода используют фракционное дуоденальное зондирование, позволяющее диагностировать дискинетические расстройства органов билиарного тракта.

Учитывая вышесказанное, большую сложность представляет дифференцированная терапия билиарных дисфункций. Известно, что условием нормального функционирования клеток печени, а тем самым и всей гепатобилиарной системы является абсолютная целостность мембран и физиологическая структура органелл клетки. Стабилизация клеточных мембран обеспечивает физиологическую секрецию желчи, а восстановление межклеточных связей нормализацию ее оттока. Поэтому целью настоящей работы явилась разработка оптимальных схем лечения билиарной дисфункции с использованием современного полифункционального лекарственного препарата гепабене.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 130 детей от 4 до 14 лет с билиарной дисфункцией: 30 детей от 4 до 7 лет, 50 детей от 7 до 10 лет, 50 детей старше 10 лет.

Диагноз основывался на результатах клинического обследования больных, лабораторных (копрограмма, биохимический анализ крови) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). У пациентов выявлялись сопутствующие заболевания органов пищеварения (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, функциональные нарушения кишечника).

Гипертоническая форма дисфункции была констатирована у 90 детей (69,2%), из них 63 случая (70,0%) приходились на возраст до 10 лет. Гипотоническая форма обнаруживалась у 40 детей (30,8%), из них 23 ребенка (57,5%) были старше 10 лет. Перегибы желчного пузыря выявлены у 41 ребенка (31,5%). Признаки воспаления в желчном пузыре диагностированы в 21 случае (16,2%), их них 13 детей (61,9%) были старше 10 лет.

Клинически дисфункции билиарного тракта у детей до 7 лет сопровождались снижением аппетита, нарушением стула (преимущественно запоры), эпизодическими приступами тошноты. У 22 детей этой группы отмечались боли в животе, в основном приступообразного характера, как правило, после приема пищи. У 20 детей этой группы (66,7%) на УЗИ выявлены изменения поджелудочной железы (ее увеличение, умеренная неоднородность эхоструктуры; появление нейтрального жира). У 11 детей этой группы выявлены функциональные изменения сердечнососудистой системы, сопровождающиеся приглушенностью сердечных тонов, мягким систолическим шумом функционального характера, снижением артериального давления. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений, укорочение интервала PQ, снижение вольтажа, в 5 и 6 грудных отведениях зубец T высокий, заостренный, низкий зубец Р во II стандартном отведении.

Полученные данные свидетельствуют в пользу синдрома вегетативной дисфункции, на фоне которой имеют место проявления дисфункции билиарного тракта. При этом преобладание ваготонии сопровождается гиперкинетической формой дисфункции билиарного тракта. При гипотонической форме дисфункции желчного пузыря боли чаще носили тупой характер и бывали длительными.

У детей старше 10 лет на фоне вегетативной дисфункции в 13 случаях (26,0%) выявлены воспалительные изменения желчного пузыря, а у 5 выраженные фиброзноочаговые изменения поджелудочной железы по данным УЗИ, большое количество нейтрального жира, йодофильной флоры, мыла в копрограмме. То есть у детей от 7 до 10 лет на фоне билиарной дисфункции возрастает риск развития воспалительных изменений желчного пузыря, диагностируемых на УЗИ как утолщение его стенки, появление осадка в полости.

Проведенные исследования показывают, что формирование дисфункции билиарного тракта у детей имеет тесную связь с выраженностью и длительностью синдрома вегетативной дисфункции и проявляется в виде функциональных нарушений в дошкольном возрасте, прогрессирует в раннем школьном периоде, а в возрасте старше 10 лет часто регистрируется уже, как хроническое заболевание.

Комплексное лечение в условиях дневного стационара включало коррекцию вегетативной дисфункции: ограничение эмоциональных и физических нагрузок, проведение курсов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, массажа воротниковой зоны, водных процедур (контрастный душ, успокоительные ванны с эфирными маслами лекарственных трав). Проводились прерывистые курсы желчегонной терапии: чередование желчегонных препаратов и отваров желчегонных трав. По показаниям проводились прерывистые курсы ферментной терапии, миотропные спазмолитики (дюспаталин).

В ходе лечения гиперкинетической формы билиарной дисфункции применялись седативные и спазмолитические препараты (дюспаталин, Ношпа).

При выявлении с помощью УЗИ или холецистографии перегибов, перетяжек желчного пузыря спазмолитические препараты назначали повторными курсами по 1014 дней в месяц в течение 34 мес. В дальнейшем по показаниям курс в квартал. Тюбаж не показан. ЛФК назначается после снятия явлений обострения.

При гипотонических формах дисфункций билиарного тракта применялись тюбажи по Демьянову 23 раза в неделю (на курс 1012 процедур), сочетающиеся с приемом холеретиков по 2 недели в месяц в течение полугода, лечебная физкультура тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки, физиотерапевтические процедуры, витамины.

Мы изучили влияние препарата гепабене на функцию желчеобразования и желчевыделения при билиарных дисфункциях у детей. Препарат получали 40 пациентов из исследуемой группы в возрасте от 6 до 14 лет, страдающих дисфункцией билиарного тракта.

В зависимости от возраста препарат гепабене назначался в дозе от 1 капс. х 2 раза (детям от 6 до 10 лет) до 1 капс. х 3 раза (детям старше 10 лет) после приема пищи в течение 1014 дней. При анализе полученных данных выявлено следующее:

болевой синдром исчезал на 3–4 сутки от начала приема препарата;

нормализация стула при склонности к запорам отмечалась на 5–6 сутки от начала приема препарата;

у 21 ребенка из 30 (70%) со сниженным аппетитом – улучшился аппетит к концу 1–й недели лечения;

в копрограмме отмечалось исчезновение жирных кислот у 16 детей из 24 (66,7%), где содержание их отмечалось от умеренного до большого количества;

нейтральный жир в кале снизился от умеренного и большого количества до незначительного у 18 из 26 (69,2%);

размеры печени уменьшились у всех детей (34 пациента), имевших на момент поступления увеличение ее от 1,5 до 3,0 см ниже края реберной дуги;

уменьшение размеров увеличенного желчного пузыря отмечалось у 25 детей из 32 (78,1%), имевших его увеличение на момент поступления;

наличие осадка в желчном пузыре отмечалось у 12 пациентов, через 2 недели от начала лечения его исчезновение отмечено у 3 детей (25,0%), что обусловливает необходимость продолжения курса лечения;

уровень общего билирубина снижался с 14,8±3,8 мкмоль/л до 7,5±2,3 мкмоль/л;

уровень прямого билирубина снижался с 3,5±1,2 мкмоль/л до полного его исчезновения;

уровень АЛТ снижался с 25±5,0 МЕ/л до 17,0±2,0 МЕ/л.

Результаты проведенных исследований показывают, что у детей с билиарной дисфункцией на фоне лечения с включением в терапевтический комплекс препарата гепабене отмечается клиническое улучшение течения заболевания, сопровождающееся уменьшением болевого синдрома, нормализацией стула, улучшением аппетита, уменьшением размеров печени. Результаты лабораторных исследований свидетельствовали об улучшении показателей копрограммы в виде уменьшения количества нейтрального жира и жирных кислот, снижения уровня билирубина и АЛТ в биохимических анализах крови; уменьшении размеров желчного пузыря при ультразвуковом исследовании в 78,1% случаев, а в некоторых случаях исчезновении осадка в желчном пузыре (в 25% случаев).

В процессе лечения дети хорошо переносили препарат гепабене, аллергических реакций и побочных эффектов обнаружено не было. Однако он не рекомендуется пациентам с болезнью ВильсонаКоновалова в качестве гепатопротекторного средства вследствие накопления меди в расторопше, являющейся составной частью препарата.

Tаким образом, растительный препарат гепабене можно рекомендовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.

Добавить статью

Хотите поделиться информацией или может стать автором на нашем сайте? Добавляйте свои статьи и они обязательно будут опубликованы на нашем портале после проверки модератором. Самые лучшие авторы будут приняты в наш проект!

Функциональные нарушения гепатобилиарной системы — всё, что Вы хотели знать, но боялись спросить

Функциональные расстройства желчного пузыря — это нарушения его тонуса и моторики, при отсутствии органических изменений (деформации, камни, полипы). Принципиально выделяют 2 типа нарушений – по гиперкинетическому типу, когда отток желчи слишком быстрый, и гипокинетическому типу, когда желчь вовремя не эвакуируется и застаивается в желчном пузыре.

Причин расстройства много:

• Нарушение в регулирующей системе оттока желчи, когда симпатическая и парасимпатическая нервная системы расбалансированы (например, при неврозе)
• Нарушения в эндокринной системе (при ожирении, сахарном диабете, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы)
• профессиональные вредности
• приём препаратов
• различные диеты,
• алкоголь и табак

Современная классификация функциональных расстройств по Римским критериям IV включает в себя:

Е. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди

Е1. Билиарная боль

Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство

Е1b. Функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди

Е2.Функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди

Общие проявления функциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей, согласно Римским критериям, должны включать приступы боли в правом подреберье и/или подложечной области в сочетании со всеми ниже перечисленными признаками:

• длительность эпизодов боли не менее 30 мин;
• повторение приступов с разными интервалами (не ежедневно);
• боль нарастает и приобретает характер устойчивой;
• боль имеет достаточную интенсивность, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;
• дефекация, прием антацидов или изменение положения тела не приводят к облегчению боли;
• исключены другие патологические процессы, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.

Дополнительные, уточняющие, признаки:

• боль сочетается с тошнотой и рвотой;
• боль иррадиирует в спину или правую подлопаточную область;
• боль пробуждает пациента от ночного сна.

1. Дисфункция желчного пузыря — нарушение сократительной активности желчного пузыря, обусловленное либо первоначально имеющимися метаболическими нарушениями (например перенасыщение желчи холестерином), либо первичными функциональными нарушениями. Распространенность этого состояния, по некоторым данным, достигает 7,6% среди мужчин и 20,7% среди женщин. Критерии дискинезии желчного пузыря помимо перечисленных включают наличие желчного пузыря и нормальные показатели печеночных трансаминаз, прямого билирубина и амилазы/липазы.

Ультразвуковое исследование помогает:

• исключить билиарный сладж
• желчнокаменную болезнь
• определить сократимость желчного пузыря.

С помощью трансабдоминального УЗИ или динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) можно оценить функцию сократимости желчного пузыря после провокации пробным завтраком или внутривенного введения холецистокинина. В норме после стимуляции холецистокинином объем желчного пузыря уменьшается на 40% и более. При этом необходимо тщательно оценить анамнез в отношении приема препаратов, влияющих на сократимость гладкомышечных волокон.

Если имеются подозрения на наличие мелких конкрементов (

• Реквизиты
• Безопасность и конфиденциальность
• Договор-Оферты
• Варианты оплаты
• Товары не подлежащие возврату
• Отказ от услуги

Клиника: 09:00-20:00, Пн-Сб, кроме воскресенья

Приём анализов: 09:00-16:00, Пн-Пт, Субб 09:00-15:00, кроме воскресенья

Аптека: 10:00-21:00 Пн-Сб, кроме воскресенья

Copyright © 2016 — 2021 Клиника и аптека РУТА