Целиакия: возможности диагностики и лечения у детей

Целиакия у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• атипичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

Этиология и патогенез

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 1).

Таблица 1 — Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Диагностика

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Специфичность метода ниже, что связано с возможностью повышения антител к тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом. Определение антител к тканевой трансглутаминазе является в настоящее время методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования). Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.

Комментарии: Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов. Ранее в диагностике целиакии широко использовались антиглиадиновые антитела (AGA). В настоящее время показано, что антитела к глиадину могут появляться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и др. Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов, определение уровня АGА в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию.

Комментарии: заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3).

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок слизистой – конфокальной эндоскопии.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) — «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) — «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) — «деструктивный» (рис. 4).

В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК (табл. 4, рис. 5).

Целиакия: возможности диагностики и лечения у детей

Заболевания, нарушающие процесс усвоения пищи или всасывания питательных веществ, проявляются:
• нарушением стула;
• плохой прибавкой в весе или плохим ростом во многих (но не во всех) случаях;
• дефицитом специфических нутриентов, как одного, так и в комбинации.

В общем родители знают, когда стул у их ребёнка стал патологическим. Стул при истинной мальабсорбции трудно смыть со стенок унитаза и он имеет сильный дурной запах, который распространяется по всему дому. Цвет плохо помогает для установления патологии. Необходимо провести достоверную оценку диеты. Необоснованно исследовать детей на мальабсорбцию как причину плохой прибавки в весе, когда очевидно, что энергетическая ценность пищи низкая, а другие симптомы отсутствуют. Некоторые заболевания с поражением слизистой тонкой кишки или поджелудочной железы могут приводить к мальабсорбции многих нутриентов (пан-мальабсорбция), в то время как другие высокоспецифичны, например, мальабсорбция цинка или энтеропатический акродерматит.

Целиакия — это энтеропатия, при которой фракция глиадина из глютена провоцирует повреждающий иммунологический ответ в проксимальном отделе тонкой кишки. В результате темп миграции абсорбирующих клеток, поднимающихся по ворсинкам (энтероцитов) из крипт, значительно увеличивается, однако он недостаточен для компенсации увеличения потери клеток с кончиков ворсин, которые прогрессивно укорачиваются и затем исчезают, оставляя за собой гладкую слизистую.

Распространённость целиакии, диагностируемой в детстве на основе характерных клинических симптомов, в Европе, в том числе и в Великобритании, составляет около 1 на 3000. Возраст дебюта симптомов частично зависит от возраста, в котором в рацион вводится глютен.

Классически у детей в первые несколько лет жизни отмечается недостаточная прибавка в весе после введения глютена в составе хлеба, манной каши. Общая раздражительность, патологический стул, вздутие живота и похудание ягодиц являются типичными симптомами. Всё чаще у детей раннего возраста заболевание проявляется анемией (железодефицитной и/или дефицитом фолиевой кислоты) или задержкой развития с незначительными гастроинтестинальными симптомами или отсутствием таковых.

Внедрение высокочувствительных и специфичных серологических скрининговых тестов (антитела к тканевой трансглютаминазе и антиэндомизиальные антитела) показало, что целиакия распространена намного шире, чем предполагалось ранее, и не менее чем 1 из 100 детей школьного возраста в Великобритании могут иметь антитела. Патология выявляется при скрининговом исследовании детей с диабетом 1-го типа, у которых распространённость составляет около 5%.

Диагностика целиакии у детей

Хотя диагностика в значительной степени основывается на положительном результате серологического исследования, подтверждение зависит от наличия уплощённой слизистой на образце биопсии из тощей кишки, а также разрешения симптомов и навёрстывания роста после исключения глютена из диеты. Не имеет смысла назначать безглютеновую диету эмпирически для диагностики целиакии без биопсии тощей кишки. Серологические тесты, такие как антитела к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальные антитела, в настоящее время не считаются достаточно чувствительными и специфичными для того, чтобы заменить ими биопсию тощей кишки, особенно при пожизненной диете.

Лечение целиакции у детей

Все продукты, содержащие пшеницу, рожь и ячмень, устраняют из диеты, и это приводит к исчезновению симптомов. Необходимо наблюдение диетолога. Детям, у которых первоначальная биопсия или ответ на исключение глютена сомнительные или если болезнь выявляется раньше 2-летнего возраста, требуется провокация глютеном в позднем детстве для демонстрации сохраняющейся чувствительности слизистой тощей кишки к повреждению глютеном. Безглютеновая диета должна поддерживаться всю жизнь. Распространённость злокачественных новообразований тонкого кишечника во взрослом возрасте при целиакии увеличивается, хотя безглютеновая диета вероятно снижает риск до нормы.

Клинический пример целиакии. У этого 2-летнего мальчика отмечается отставание в росте с 12-месячного возраста. Его родители заметили, что он стал капризным и у него ежедневно были три или четыре зловонных стула. На биопсии тощей кишки в возрасте 2 лет была выявлена субтотальная атрофия ворсин и ему была назначена безглютеновая диета. Спустя несколько дней его родители отметили, что настроение мальчика улучшилось и в течение месяца он превратился в «другого ребёнка». Впоследствии он быстро наверстал задержку развития.

Целиакия — глютенчувствительная энтеропатия:
• Классический дебют в возрасте 8-24 мес в виде патологического стула, нарушения прибавки в весе, вздутия живота, похудания ягодиц и раздражительности.
• Другие варианты манифестации — низкий рост, анемия; при скрининге, например, у детей с сахарным диабетом.
• Диагноз — положительное серологическое исследование (антитела к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальные антитела), уплощение слизистой тощей кишки по данным биопсии, разрешение симптомов и навёрстывание роста при исключении глютена.
• Лечение — пожизненная безглютеновая диета.

Читайте также  Лечение мигрени народными средствами

А — Эндоскопическая картина дистального отрезка двенадцатиперстной кишки у пациента с глютеновой болезнью. Атрофия слизистой оболочки, отсутствие складок, рельефная мозаичная эритема
Б — Внешний вид мозаичных структур при микроскопии. Субтотальная а ворсинок
В, Г — Патология ворсинок при глютеновой болезни. Слизистая оболочка дистального отрезка двенадцатиперстной кишки обрисована в результате распыления по ее поверхности индигокармина (5 мл 0,4%). Нормальная картина (слева) замещена мозаичной (справа), видны трещины и преддверия устьев кишечных крипт.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Профилактика заболеваний»

Целиакия. Скрининг (дети до 2 лет)

Определение уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе и антител IgA и IgG к дезаминированным пептидам глиадина, используемое для уточнения диагноза «целиакия» («глютеновая энтеропатия»).

  • 13-034 Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgA
  • 13-133 Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgA
  • 13-134 Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgG

Уточнение диагноза «глютеновая энтеропатия».

Синонимы английские

Celiac disease (gluten-sensitive enteropathy), definitive serologic tests.

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Рекомендуется не придерживаться безглютеновой диеты в течение 7 дней до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это аутоиммунное заболевание, возникающее у предрасположенных лиц в ответ на поступление с пищей глютена. Он присутствует во многих продуктах питания, богатых злаковыми (ячмень, рожь и пшеница). Наибольшее значение в развитии аутоиммунного процесса имеет один из компонентов глютена – белок глиадин. Под воздействием фермента тканевой трансглутаминазы глиадин превращается в более иммуногенный пептид, а также образует иммуногенные комплексы с этим ферментом. Поступление с пищей глютена провоцирует и поддерживает воспалительный процесс в слизистой оболочке кишки, который с течением времени приводит к ее атрофии. Наблюдаемые при этом морфологические и клинические признаки объединяют в понятие глютеновой энтеропатии.

При этом заболевании вырабатываются разнообразные антитела, в том числе к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе и другим компонентам. Определение уровня этих антител используется для диагностики целиакии.

Для скрининга целиакии используют комбинацию следующих серологических тестов: антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и антитела к дезаминированным пептидам глиадина IgA и IgG.

Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и IgG направлены против фермента, участвующего в биохимических превращениях глиадина. Специфичность определения IgA-антител к тканевой трансглутаминазе в отношении целиакии выше, чем специфичность теста на IgG (97-99 % против 77-95 %).

Антитела к дезаминированным пептидам глиадина относятся к лабораторным серологическим показателям, выявление которых используется в диагностике глютен-чувствительной энтеропатии (целиакии). Дезаминированные пептиды глиадина являются мощными активаторами иммунной системы человека, в результате чего возникает иммунный ответ и формируются аутоантитела. Антитела к дезаминированным пептидам глиадина представлены иммуноглобулинами классов A и G (IgA, IgG). Данные антитела используются в комплексной в диагностике целиакии наряду с выявлением антител к тканевой трансглутаминазе, IgA/IgG и антител к эндомизию. Подтверждение диагноза «целиакия» возможно только после проведения морфологического исследования, биопсии тонкой кишки и выявления определенных изменений исследуемого биоматериала. Тесты по выявлению антител к дезаминированным пептидам глиадина класса IgA обладают высокими параметрами чувствительности и специфичности в сравнении с тестами по выявлению антител к альфа-глиадину. Диагностическая чувствительность составляет 80-90 %, диагностическая специфичность 95-100 %. Антитела к дезаминированным пептидам глиадина класса IgA рекомендуется определять в комбинации с антителами класса IgG до назначения безглютеновой диеты. Их выявление используется в качестве дополнительных параметров в комплексной диагностике целиакии. Выявление антител класса IgA имеет большее диагностическое значение у детей до двух лет, чем у взрослых лиц.

Уточнение диагноза «целиакия» проводится при наличии у пациента клинических признаков этого заболевания. В некоторых случаях оно также может потребоваться при отрицательном результате скрининга на целиакию.

Основная цель уточнения диагноза «целиакия» – выявить пациентов, подлежащих в дальнейшем эндоскопическому исследованию и биопсии тонкой кишки. Так как эндоскопия – это инвазивное исследование, сопряженное с определенными рисками, в последнее время некоторыми клиницистами предлагается заменить этот этап диагностики всесторонним и полноценным лабораторным обследованием пациента.

Целиакия часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит Хашимото и системные заболевания соединительной ткани, и при положительном результате исследования и подтверждении диагноза «целиакия» проводят дополнительные лабораторные тесты, исключающие сопутствующие заболевания.

Целиакия характеризуется выраженной генетической предрасположенностью. Показано, что распространенность целиакии среди родственников пациента с этим заболеванием гораздо выше, чем в среднем в популяции. Поэтому при подтверждении диагноза «целиакия» целесообразно провести лабораторное обследование членов семьи больного.

Для чего используется исследование?

  • Для уточнения диагноза «целиакия» у пациентов с положительным результатом скрининга на целиакию;
  • для диагностики целиакии у пациентов с клиническими признаками этого заболевания;
  • для диагностики целиакии у пациентов с отрицательным результатом скрининга целиакии.

Когда назначается исследование?

  • При положительном результате скрининга целиакии;
  • при подготовке к эндоскопическому исследованию;
  • при наличии симптомов целиакии (рвота, диарея, задержка роста (у детей), боли в области живота, анемия, эпилепсия, атопический дерматит, ангулярный хейлит, афт, герпетиформный дерматит Дюринга, признаки дефицита витаминов.

Что означают результаты?

1. Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA

Компонент Референсные значения
Концентрация
Интерпретация не обнаружены

2. Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgA

Компонент Референсные значения
Концентрация
Интерпретация не обнаружены

3. Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgG

Компонент Референсные значения
Концентрация
Интерпретация не обнаружены
  • целиакия (глютеновая энтеропатия).
  • отсутствие глютеновой энтеропатии.

Что может влиять на результат?

  • Безглютеновая диета до исследования на анализ может приводить к ложноотрицательному результату.
  • У детей с целиакией исследование антител к тканевой трансглутаминазе IgA характеризуется более частыми ложноотрицательными результатами (особенно в возрасте до 3 лет).
  • Уровень IgA-антител к тканевой трансглутаминазе может колебаться у одного и того же пациента, поэтому в некоторых случаях целесообразно проведение повторных анализов.
  • Результат анализа на IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе у пациентов с сочетанием целиакии и изолированного дефицита иммуноглобулина А всегда ложноотрицательный.



  • Результат анализа следует оценивать вместе с данными дополнительных анамнестических, лабораторных и инструментальных исследований.

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр, дерматовенеролог.

Литература

  • Armstrong D, Don-Wauchope AC, Verdu EF. Testing for gluten-related disorders in clinical practice: the role of serology in managing thespectrum of gluten sensitivity. Can J Gastroenterol. 2011 Apr;25(4):193-7.
  • Dahlbom I, Olsson M, Forooz NK, Sjöholm AG, Truedsson L, Hansson T. Immunoglobulin G (IgG) anti-tissue transglutaminase antibodies used as markers for IgA-deficient celiac disease patients. Clin Diagn Lab Immunol. 2005 Feb;12(2):254-8.
  • Dahele AV, Aldhous MC, Humphreys K, Ghosh S. Serum IgA tissue transglutaminase antibodies in coeliac disease and other gastrointestinal diseases. QJM. 2001 Apr;94(4):195-205.

Целиакия у детей и подростков.

Продолжаем обсуждать новый гайд по целиакии, но сегодня подробнее поговорим о детях

Диагностика.

Подход к диагностике в целом совпадает с подходом в рекомендациях ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition).

Кто из детей и подростков должен быть обследован на целиакию?

Важно поставить диагноз не только детям с выраженными гастроэнтерологическими проявлениями, но и тем, у кого размытая клиническая картина, экстрагастроинтестинальные симптомы или бессимптомное течение, так как возможно негативное влияние на здоровье в будущем.

Обследование на целиакию должно быть проведено в следующих группах детей:

1. Дети с необъяснимыми симптомами и признаками хронической или интермиттирующей диареи, отставанием в физическом развитии, потерей массы, задержкой пубертата, аменореей, тошнотой или рвотами, хронической болью в животе, вздутием и бурлением в животе, хроническими запорами, хронической слабостью, повторными афтозными стоматитами, сыпью, похожей на герпетиформный дерматит, переломами на фоне небольшой травмы, остеопенией/остеопорозом, повышением трансаминаз.

2. Дети без симптомов, но с повышенным риском из-за сахарного диабета первого типа, синдрома Дауна, синдром Вильямса, синдрома Тернера, селективного дефицита иммуноглобулина А, аутоиммунными заболеваниями печени + родственники первой линии больных с целиакией.

Как обследовать?

Начальным тестом рекомендуется определение антител а тканевой трансглютаминазе IgA. Если общий IgA не известен, он тоже должен быть измерен. При наличии дефицита IgA должен быть проведен минимум один тест с антителами IgG.

Читайте также  Невралгия лечение мазь

При неясным ситуациях настоятельно рекомендуется биопсия дуоденум.

У детей и подростков с клиникой, предполагающей целиакию, диагноз целиакии может быть выставлен без биопсии при условии высокого уровня антител к тканевой траснглютаминазе (более 10 раз от верхней границы нормы), положительными антителами к эндомизию и наличием HLA-DQ2/8 гаплотипа. Диагноз подтверждается снижением антител и клиническим ответом на безглютеновую диету.

Если нет симптомов, но ребенок из группы риска, рекомендуется HLA тестирование. Материал на генетический тест у детей лучше для уменьшения стресса брать cо слизистой внутренней поверхности щеки. При отсутствии DQ2/DQ8 ребенок в наблюдении и обследовании далее не нуждается. У остальным проводится определение антител к тканевой трансглютаминазе IgA и общий IgA. При отрицательной серологии, определение антител надо проводить периодически.

Для того, чтобы избегать ненужные биопсии у детей с низким уровнем антитела (менее 3 от верхней границы нормы), рекомендуется определение антител к эндомизию. При обнаружению антител к эндомизию — нужна биопсия.

При отрицательном тесте надо повторить серологию через 3-6 месяцев, не исключая глютен из питания.

При сомнениях в правильности начального диагноза, проводится провокация с глютеном, которой должен предшествовать HLA тест и гистология.

Провокация не рекомендуется в возрасте до 5 лет или во время пубертатного скачка роста. Нагрузка глютеном при провокации должна быть не менее 5 грамм в сутки.

Диагноз целиакии подтверждается, если становятся положительными антитела и отмечаются клинические проявления и/или гистологические отклонения.

Если антитела отрицательные и гистология нормальные, то диагноз целиакии снимается, но принимается во внимание, что не исключается появление болезни в будущем.

Наблюдение

Семья ребенка с целиакией должна по возможности получить консультацию сведущего в проблеме диетолога. Должен быть контроль врача за улучшением клинической картины и нормализацией антител на фоне безглютеновой диеты. Контрольная биопсия не обязательна, но в случае отсутствия клинического улучшения на диете, надо перепроверить приверженность к соблюдению диеты и возможно провести дообследование, включая новую биопсию.

В первый год наблюдения рекомендуются осмотры раз в 3-6 месяцев.

После нормализации антител при нормальной клинической картине — осмотр раз в год.

В группе высокого риска (переломы костей при минимальной травме, неприверженность диете, низкий индекс массы тела, сохраняющаяся атрофия ворсин) показано DEXA (денситометрия).

Длительность грудного вскармливания и факт введения глютена на фоне продолжающего грудного вскармливания не влияет на риск целиакии.

Нет доказательной базы рекомендовать избегать раннее (до 4 месяцев) или позднее (после 6 или даже 12 месяцев жизни) введение глютена у детей при риске целиакии.

6,779 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Современный взгляд на диагностику и лечение глютеновой энтеропатии у детей раннего возраста

Глютеновая энтеропатия (ГЭ) — одно из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Рассмотрены клинические признаки ГЭ, методы диагностики ГЭ и подходы к лечению данного заболевания.

Gluten enteropathy (GE) is one of the most common genetically determined diseases of gastrointestinal tract. Clinical representations of GE, methods of diagnostics of GE and approaches to the treatment of this disease are examined.

Проблема глютеновой энтеропатии (ГЭ) в настоящее время приобретает особую актуальность, учитывая современные данные о ее распространенности. Многие врачи-педиатры убеждены в том, что ГЭ является редким заболеванием детей первых лет жизни, которое имеет типичные клинические проявления синдрома мальабсорбции [1, 5].

Современные эпидемиологические данные указывают на то, что частота встречаемости ГЭ в популяции достигает 1%. Это делает ГЭ одним из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клинические признаки ГЭ отличаются значительным разнообразием, что затрудняет ее своевременную диагностику [1]. Недостаточное внимание уделяется внекишечным симптомам ГЭ. К ним относятся различные дефицитные состояния (рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, остеопороз), кожные проявления (хейлиты, дерматиты), нарушение физического и полового развития. Дети с данной патологией длительно наблюдаются многими специалистами, проходят повторные обследования и получают медикаментозную терапию без существенного эффекта, что негативно сказывается на качестве их жизни и усугубляет прогноз заболевания [2–4].

ГЭ (целиакия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

«Токсичными» для больных ГЭ являются проламины (спирторастворимые протеины, богатые глутамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Принадлежность к этой группе протеинов авенина овса в последнее время обсуждается, однако в практической деятельности его пока следует относить к числу «токсичных» [4]. В медицинской литературе все опасные для больных ГЭ белки злаковых для краткости обозначают термином «глютен». Пусковым фактором для развития ГЭ является употребление глютена и наличие генетической предрасположенности (диагностированные у пациентов гаплотипы HLA-DQ2 или DQ8) [2].

Клиническая картина глютеновой энтеропатии

Типичные симптомы ГЭ — боли в животе, рвота, снижение аппетита, обильный зловонный стул, диарея, метеоризм, задержка физического развития — чаще встречаются в раннем возрасте, развиваются через 1,5–2 мес после введения в рацион злаковых продуктов, возможно, после инфекционного заболевания. Также характерны учащение актов дефекации, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя), снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений, гипопротеинемические отеки [4].

В соответствии с последними рекомендациями ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов), обследованию на предмет наличия ГЭ подлежат дети и подростки, имеющие следующие состояния или симптомы: хроническая или рецидивирующая диарея, тошнота или рвота, хронический болевой синдром, чувство растяжения, хронический запор, отставание в развитии, потеря веса, задержка роста, задержка полового развития, аменорея, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, спонтанные переломы (остеопения/остеопороз), рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, повышение активности печеночных ферментов, синдром хронической усталости [4]. Диагностика ГЭ в таких случаях обычно незатруднительна, а своевременное назначение безглютеновой диеты довольно быстро приводит к купированию клинических симптомов и нормализации темпов физического и нервно-психического развития ребенка.

Обнаружение одного или нескольких указанных симптомов у ребенка требует обязательного серологического обследования (определения концентрации антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе) на амбулаторном этапе. В настоящее время данный тест доступен не во всех медицинских учреждениях. В случае выявления повышенного содержания антител к тканевой трансглутаминазе ребенка направляют на госпитализацию в стационар, располагающий инструментами для прицельной диагностики целиакии для более детального осмотра и проведения эндоскопического исследования двенадцатиперстной и тощей кишки со взятием биопсии на гистологический анализ (обязательно!). Необходимо помнить, что обследование ребенка с подозрением на ГЭ, как серологическое, так и морфологическое, должно быть выполнено строго на фоне обычной диеты!

Диагностика

Диагноз ГЭ ставят на основании:

  • характерных клинических проявлений и данных анамнеза;
  • положительных результатов серологического обследования;
  • гистологической диагностики, основанной на оценке элементарных повреждений (увеличение числа межэпителиальных T-лимфоцитов (МЭЛ)), структурных изменений (укорочение ворсинок и гиперплазия крипт).

Инструментальные методы исследования

Пациентам проводят эзофагогастродуоденоинтестиноскопию с биопсией дистальных участков двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Эндоскопические признаки ГЭ: пато­гномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие общие признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок [5, 8, 9].

Лабораторные методы исследования

Гистологические признаки глютеновой энтеропатии

В активном периоде ГЭ отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, которые обозначают как «атрофическая энтеропатия», с укорочением ворсин вплоть до полного исчезновения, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, служат основанием для установления диагноза «Гиперрегенераторная атрофия» [3–5]. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на наличие текущего иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.

Серологические тесты для диагностики глютеновой энтеропатии

Детям с подозрением на ГЭ для подтверждения диагноза должно быть назначено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AEMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). Наиболее информативным считается определение антител к клеткам слизистой оболочки кишечника: IgA к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) и IgA к эндомизию (AЕMA). В настоящее время данные тесты, как уже было отмечено выше, доступны не во всех поликлиниках. Наиболее распространенным является определение антиаглиадиновых антител (AGA), но его не рекомендуется использовать вследствие низкой специфичности и чувствительности [3]. Необходимо учитывать, что оценка содержания AGA будет недостоверной у больных с исходно низким значением IgA [7], поэтому следует предварительно произвести определение сывороточного IgA.

Читайте также  Пояснично крестцовый отдел позвоночника лечение

Лечение глютеновой энтеропатии

Диета

Единственным методом лечения ГЭ и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная безглютеновая диета! В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен. Принципиально важен отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, пшеничная, манная, ячневая, перловая крупа, полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени, вареники и т. п.), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, используемый в качестве пищевых добавок в процессе производства (соусы, кондитерские изделия, чипсы, квас и т. д.) [5, 6]. Родителям необходимо объяснить важность четкого контроля состава продуктов, указанного на упаковке.

В настоящее время на российском рынке существуют безглютеновые продукты, изготавливаемые из «безопасных» злаков, обладающие хорошими вкусовыми качествами и позволяющие разнообразить рацион питания детей. Правильно составленная безглютеновая диета абсолютно полноценна, обеспечивает нормальные темпы роста и развития ребенка, препятствует рецидивам заболевания и предотвращает риск развития серьезных осложнений [1, 5]. Ребенок, соблюдающий безглютеновую диету, должен и может вести обычный образ жизни и не нуждается в постоянных госпитализациях в стационар или постановке его на учет по причине инвалидности.

Дети с ГЭ могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречневую крупу, кукурузу, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендованы специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Допустимые уровни глютена составляют

Т. М. Ошева, кандидат медицинских наук
Н. С. Журавлева, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Осипенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург

Контактная информация об авторах для переписки: t_stihina@e1.ru

ЦЕЛИАКИЯ: возможности диагностики и лечения

Желудочно-кишечные заболевания

Целиакия — аутоиммунное, наследственное заболевание пищеварительного тракта, которое характеризуется непереносимостью белка некоторых злаковых культур. Симптомы заболевания проявляются при употреблении блюд из пшеницы, ржи, ячменя. Когда человек ест, например, хлеб, блины или блюда из других зерновых, у него повреждается слизистая оболочка тонкой кишки, что приводит к ее атрофии и тяжелому нарушению всасывания питательных веществ. «Целиакия может повредить не только кишечник, но и другие органы и системы организма, такие как эндокринную, нервную системы, печень, соединительную ткань и др. Патологические изменения в организме вызвают белки, находящиеся в пшенице (глиадин), ячмене (секалин) и ржи (хордеин), — говорит врач-гастроэнетролог Медицинского центра диагностики и лечения Даля Груслене. — Общее название этих белков — глютен».

Распространенность целиакии

На сегодня известно, что целиакия распространена по всему миру и встречается в Европе и Америке с частотой 1:100 человек. В Литве до настоящего времени официальных данных по количеству заболевших не предоставлялось. Однако, в 2009-2010 гг. детская больница (филиал государственного учреждения — Вильюсской университетской больница «Сантаришкскю клиникос») проводила исследование детей в возрасте 11-13 лет, которое показало, что целиакией страдает 1 из 500 детей данной возрастной группы. Это опровергает миф, что целиакия является таким уж редким заболеванием, поскольку в 1994-1996 гг. прелиминарное исследование распространенности этого заболевания показало порядка 1 носителя на 4120 новорожденных.

Возможно, распространенность целиакии является еще более значительной, так как она не всегда диагностируется из-за скрытого течения или проявляется в виде других заболеваний. Очень большой процент людей могут даже не подозревать, что страдают целиакией. Причин для этого несколько. Одина из них — очень малая информированность общества и отсутствие знаний о целиакии. Еще одна причина — специфика диагностики. Целиакия коварна тем, что умело скрывается под маской множества других заболеваний. Для того чтобы диагностировать целиакию, необходимо провести особенные исследования.

Целиакия только детская болезнь?

Не так давно бытовало мнение, что целиакия — детская болезнь. Однако целиакия может быть диагностирована как у детей, так и у взрослых. Причем, как показали современные исследования, целиакия может в течение долгих лет не проявляться никакими симптомами и впервые обнаруживается только у взрослого человека. Самый пожилой пациент в мире, которому впервые диагностировали целиакию — 94-летняя женщина.

Симптомы целиакии:

  • потеря веса, чрезмерная худоба;
  • чередование поносов с запорами;
  • тянущие, тупые боли в животе;
  • боли в суставах;
  • везикулярная сыпь на коже и слизистых;
  • синдром хронической усталости.

Почему так важно диагностировать целиакию как можно скорее?

Целиакия вызывает, прежде всего, изменения в тонком кишечнике, который представляет собой «входные ворота» для токсичных продуктов расщепления глютена и место первого контакта этих веществ с иммунной системой слизистой кишечника. Одна из частей молекулы глютена при контакте со слизистой оболочкой кишечника «заставляет» иммунную систему человека атаковать ткани кишечника, что приводит к их воспалению и разрушению (аутоиммунная реакция). Как показали современные исследования, у людей с одним аутоиммунным заболеванием весьма велик риск развития и других болезней этого типа, в частности, сахарного диабета 1 типа, склеродермии, волчанки, аутоиммунного артрита, аутоиммунного тиреоидита и пр.

Чем позднее диагностирована целиакия, тем больше вероятность того, что могут развиться те или иные осложнения, потому что глютен вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки, из-за чего нарушается кишечное всасывание и развивается хроническая диарея. Воспаленный кишечник не способен усвоить даже переработанные вещества, что приводит к различным проблемам со здоровьем. Именно этот факт объясняет большое разнообразие проявлений целиакии, такие как: остеопения (небольшое истончение костной ткани), остеопороз (сильное истончение костной ткани), железодефицитная анемия и пр. Прогрессирование синдрома мальабсорбции ведет к развитию тяжелых расстройств внутреннего гомеостаза организма. Организм испытывает острую нехватку витаминов и питательных веществ.

Какие болезни связаны с целиакией?

Болезни детей и взрослых, связанные с целиакией:

сахарный диабет I типа, синдром Дауна, синдром Тернера, Синдром Вильямса, дефицит IgA, аутоиммунный тиреодит, герпетический дерматит, низкий рост (задержка развития), дефекты эмали зубов, и т.д.

Характерные заболевания (состояния) взрослых:

синдром раздраженного кишечника, периферическая нейропатия, мозжечковая атаксия неясного генеза (расстройство координации), необъяснимая железодефицитная анемия, остеопороз с переломами костей, бесплодие, выкидыши и т. д. Самое грозное осложнение целиакии — Т-клеточная лимфома тонкой кишки.

Как узнать, есть ли у Вас целиакия?

От начала заболевания до постановки диагноза может пройти от нескольких месяцев до многих лет. У большинства пациентов диагноз ставится через несколько лет с начала болезни, несмотря многочисленные проблемы со здоровьем, и частые обращения за медицинской помощью. Это связано с тем, что не так давно врачи недооценивали распространенность болезни, считая целиакию настолько редким заболеванием, что не могли даже подумать о том, что оно «настигло» пациента. Больные чуть ли не десятилетиями наблюдаются у разных специалистов (гастроэнтерологов, эндокринологов, аллергологов, дерматологов и др.), не подозревающих об одной причине всех недугов.

Тем не менее, с помощью лабораторной диагностики можно вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение. Для определения целиакии разработаны необходимые тесты. Они назначаются врачом гастроэнтерологом, а выполняются в лаборатории Медицинского центра диагностики и лечения. Эффективным методом лабораторной диагностики является определение уровня антител в крови (IgA и IgG). В год в лаборатории Центра выполняются более чем 1500 анализов на установление целиакии. В их число входят генетические исследования, указывающие на врожденную предрасположенность к целиакии. Окончательный диагноз может быть установлен на основе данных биопсии и гистологического анализа тканей тонкого кишечника. Подозрение на целиакию является основанием для назначения эзофагогастродуоденоскопии, которая проводится, прежде всего, с целью получения образцов слизистой оболочки для последующего морфологического исследования. Биопсия выполняется обычно во время гастроскопии. Через неделю после забора материала врач сообщает пациенту о результатах.

Как лечится целиакия?

Основное лечение — безглютеновая диета. Из рациона необходимо исключить все продукты из пшеницы, ржи, ячменя и производные типы культур, такие как тритикале (гибрид ржи и пшеницы).

К сожалению, целиакия неизлечима. Многие говорят, что целиакия — это не болезнь, а образ жизни. Только при условии соблюдения строгой диеты человек, страдающий целиакией, становится здоровым, так как без контакта с глютеном воспаление в его кишечнике прекращается, а слизистая восстанавливается. Благодаря этому организм вновь начинает усваивать пищевые вещества и, главное, исчезает большинство неприятных симптомов, сопровождающих болезнь.