Лечение миеломной болезни

Лечение миеломной болезни

Терапия множественной миеломы должно учитывать в первую очередь степень распространения болезни.

В вялых, асимптомных формах, то есть когда речь идет о больном, у которого единственным симптомом является наличие моноклональной гиперграммаглобулинемии, не следует назначать никакого специфического лечения, а лишь установить систематический надзор. В момент, когда появляются общие симптомы, или уровень патологических глобулинов явно возрастает, назначается специфическое лечение.

На единичную плазмоцитому оказывает благоприятное действие хирургический эксерез и/или рентгенотерапия в туморицидной дозе — 4000 рад.

Лечение явной множественной миеломы сделало некоторый прогресс за последние годы, что привело к продлению среднего срока выживания; но постоянно испробуются новые медикаменты и новые формулы лечения с целью получения все более положительных результатов.

Хорошим ответом на лечение множественной миеломы считаются следующие результаты:
а) IgM в сыворотке и моче спадает ниже 50% первоначального значения;
б) сокращение минимум на 50% объема опухоли;
в) рекальцификация костных повреждений;
г) рост гемоглобина более чем на 2 г по сравнению с первоначальным значением (Chronik leukaemia myeloma task).

При множественной миеломе наиболее активными медикаментами являются: L-сакролизин, циклофосфамид и преднисон.

L-сарколизин (melphalan, alkeran) — алкикирующее средство с формулой [bis-(2-chliretilamino)-L-phenila lamine], которое оказывает цитос-татическое действие на туморальные плазмоцитарные клетки. Метод применения варьирует от одного автора к другому:
1) Ударное лечение : 7 мг/м2 поверхности тела в день, в течение 10 дней, затем продолжается лечение поддерживания по 7 мг/м2 еженедельно до рецидива, когда возобновляется ударное лечение тем же медика ментом или с переменной препарата (Berceanu, Hoogstraten).
2) Непрерывное лечение: 4 мг/сутки за все время болезни (Medical Research Council).
3) Интермиттирующее лечение: по 0,25 мг/кг веса тела/сутки в течение 4 дней, — курсы, которые повторяются через 4—б недель и продолжаются в течение всей эволюции болезни (Alexanian и сотр., Bergsagel и сотр.).

Все эти лечения применяются под строгим гематологическим контролем и прерываются при цифре 2500—3000 лейкоцитов и/или 50 000 тромбоцитов.

Монохимиотерапия сарколизином, независимо от применяемой формулы, дает сходные результаты, а именно: ремиссии в 34—40% случаев, при средней продолжительности выживания в 21—33 месяца.

Циклофосфамид (endoxan, Cytoxan) — тоже алькилирующее средство, которое, как и сарколизин, оказывает цитостатическое действие на миеломатозную клетку. Препарат применяется либо в непрерывном лечении (150 мг/сутки перорально) (Medical Research Council), либо в виде интермиттирующих курсовых лечений (300 мг/сутки в течение 4 дней с 4—6 недельными промежутками).

Процент ремиссий и средняя продолжительность выживания приблизительно одни и те же в обоих случаях и подобные результатам, полученным от лечения сарколизином. Установлено, что не существует перекрестной резистентности между сарколизином и циклофосфамидом так что, если возникает устойчивость к одному из веществ, можно применять другое с возможным улучшением состояния больного.

Кортикоидные гормоны, хотя и не оказывают прямого действия на миеломатозную клетку, были включены в лечение множественной мие ломы, так как они корригируют гиперкальцемию благодаря сокращению костной резорбции (Bentzel и сотр.), снижают уровень сывороточных протеинов, в том числе миеломатозных Ig благодаря повышению их катаболизма, понижают протеинурию и корригируют анемию (Mass, Salmon и сотр.). Применяемый в качестве единственного лечения, преднисон дает лишь улучшение субъективных явлений, без того, чтобы оказывать какое-либо влияние на продолжительность жизни или приводить к объективным ремиссиям.

Поэтому преднисон употребляется только в комбинации с одним из вышеупомянутых цитостатиков. Приводим схему ассоциированного лечения: сарколизин 0,25 мг/кг веста тела/ сутки и преднисон 2 мг/кг веса тела/сутки в течение 4 дней, с повторением этого курса через каждые 6 недель. Такое лечение дало более высокий процент ремиссий (74%) по сравнению с монохимиотерапией, но не продлило среднюю выживаемость, полученную при помощи сарколизина или циклофосфамида (George и сотр.).

В последнее время, в лечении множественной миеломы испробуется эффективность других препаратов, а именно:

Peptichemio, комплекс из 6 синтетических аминокислот ковалентно связанных с m-[di-2-chloretil)amino]-L-phfenil-аланином, применяемый в лечении еще ограниченного числа больных, дал обнадеживающие результаты (Marmont и сотр.). В нашей личной казуистике мы получили при помощи этого медикамента 2 полные ремиссии продолжительностью более 20 месяцев. Ударное лечение состоит в ежедневном инъецировании 40 мг п пептихемио, до общей дозы 280—360 мг.

Прокарбазин (natulan) оказался активным при плазмоцитарной асцитогенной опухоли мышей. У больных с миеломой этот препарат вызвал сокращение количества сывороточного миеломатозного протеина.

1,3 bis (2 chloretil) 1-nitrosurea (BCNU) — активный медикамент при плазмоцитарной опухоли мышей, и повидимому столь же активный при человеческой миеломе, как и сарколизин или циклофосфамид (Bergsagel).

Винкристин, применяемый одиночно, не оказывает действия при множественной миеломе. В комбинации с другими цитостатиками, он повидимому вызывает повышение ответной способности, а также и продление срока выживания.

В настоящее время, в лечении множественной миеломы применяются комплексные схемы лечения, из которых мы приводим ряд наиболее часто применяемых:
1. VMCP (Alexanian)
Винкристин 1 мг в.в. 1-й день
Мелфалан 6 мг/м 2 п.о. дни I—V
Циклофосфамид 100 мг/м 2 п.о. дни I—V
Преднисон 40 мг/м 2 п.о. дни I—V .
Курс лечения повторяется через каждые 4 недели до получения ремиссии.

2. МСВР (Bergsagel)
Мелфалан 3 мг/м2 п.о. дни I—IV
Циклофосфамид 108 мг/м 2 п.о. дни I—IV
BCNU 50 мг/м 2 в.в. 1-й день
Преднисон 100 мг/м 2 дни I—IV.
Курс повторяется чзрез каждые 4 недели.

3. CAPV (Alexanian)
Циклофосфамид 100 мг/м 2 и.о. дни I—IV
Адриабластин 25 мг/м 2 в.в. П-й день
Преднисон 60 мг/м 2 п.о. дни I—IV
Винкристин 1 мг в.в. 1-й день.
Курс повторяется через каждые 3 недели.

К перечисленным специфическим лечениям множественной миеломы добавляется и тестостерон, оказывающий стимулирующее действие на эритропоэз. Применяются дозы в 50 мг/сутки, в течение 10—14 дней. С целью ускорения окостенения костных повреждений делались попытки лечения солями фтора, но без получения убедительных результатов.

Лечение множественной миеломы может давать следующие осложнения: ингибиция гематопоэза с лейкопенией и/или тромбопенией, бактериальные или вирусные инфекции. Поэтому, в течение всего лечения цитостатиками надо обязательно производить гематологический контроль, по крайней мере раз в неделю.

Лечение осложнений множественной миеломы. Патологические переломы нуждаются, наряду со специфическим лечением основного заболевания, и в ортопедическом лечении, с иммобилизацией. В случае необходимости, можно прибегать к наложению металлического стержня.

Параплегии, происходящие по поводу провала позвонков и/или эпидуральной туморальной инфильтрации, могут улучшаться вследствие ламинектомии, к которой добавляется очаговая рентгенотерапия.

Легкая хроническая почечная недостаточность обычно стихает в результате применения специфического лечения миеломы. Суровая почечная недостаточность нуждается в симптоматическом лечении и улучшается путем хронического гемодиализа.

Острую почечную недостаточность, вызываемую обычно урографией по интравенозному пути можно предупредить посредством, хорошей гидратации до исследования. Возникнувшая почечная недостаточность нуждается в немедленной гидратации в сочетании с перитонеальным диализом и гемодиализом.

Синдром гипервязкости хорошо отвечает на плазмаферез. Этот метод состоит в извлечении 500 мл крови, которая центрифугируется при 2000—2500 оборотов/мин. в течение 3—10 минут и собственные гематии реинъецируются в взвеси в соляном растворе. В суровых случаях плазмаферез можно повторять 6—8 раз в сутки (Cohen и Rundles).

Гиперкальцемия корригируется обычно благодаря лечению преднисоном, который сочетается с физиологическими соляными перфузиями. Выведению кальция через мочу способствует применение фуросемида.

Инфекционные осложнения множественной миеломы нуждаются в антибиотическом лечении. Это лечение следует назначать лишь йри возникновении инфекции, так как профилактические лечения не имеют никакого значения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Миеломная болезнь: причины и факторы, провоцирующие развитие болезни

Миеломная болезнь: причины и факторы, провоцирующие развитие болезни

Миеломная болезнь: причины и факторы, провоцирующие развитие болезни

Миеломная болезнь считается одной из разновидностей миелобластного лейкоза с хроническим течением. Основные характеристики: низкий пролиферативный потенциал опухолевидных клеток, усиленная выработка моноклональных иммуноглобулинов, иммунодефицит, инфильтрация костного мозга, мутация B-лимфоцитов в атипичные клетки. В ходе дифференциальной диагностики у пациентов выявляется ряд признаков – нефропатия, геморрагический диатез, амилоидоз.

С учетом локализации плазмоцитов миелома протекает в острой, хронической форме. Быстро прогрессирует во втором случае. Причины развития до конца не изучены. Врачи выделяют лишь группу риска, в которую входят наиболее подверженные пациенты к развитию болезни Рустицкого-Калера.

Факторы риска

Если учитывать все известные гемобластозы, то на долю миеломной болезни приходится до 10% случаев. В основном страдают мужчины после 45 лет. Основные факторы, провоцирующие формирование атипичных клеток:

  • наследственная предрасположенность;
  • расовая принадлежность;
  • подверженность радиации;
  • пол – заболевание чаще встречается у мужчин на фоне снижения уровня гормонов;
  • длительное воздействие токсической продукции (мышьяк, бензоат, асбест).

Миеломная болезнь с учетом локализации опухолевого очага (костный мозг, селезенка, лимфатическая система) и количества пораженных костей бывает следующих видов:

  • солитарная: плазмоциты в одном из узлов лимфосистемы либо кости, заполненных костным мозгом;
  • диффузная: содержит плазмоцитарные клетки, склонные к размножению, быстрому проникновению в костный мозг;
  • множественная: формирование опухолей сразу в 2-3 местах, совместное поражением узлов: лимфосистема, селезенка;
  • множественно-очаговая: разновидность миеломы с видоизменением структуры костных соединений;
  • диффузно-очаговая: сочетает свойства 2-ух разновидностей – множественная, диффузная;
  • плазмобластная: быстро растущая, прогрессирующая форма миеломы с преобладанием плазмобластов, склонных к размножению, выделению парапротеинов;
  • мелкоклеточная (полиморфноклеточная): содержит плазмоциты, выделяет парапротеины в очаге на начальном этапе развития.

Деление миеломных клеток при хронической форме болезни медленное. Развивается опухоль исключительно в соединительных тканях и костях. Симптомы практически отсутствуют. Острая форма протекает стремительней. Атипичные клетки быстро видоизменяются, провоцируют активное деление плазмоцитов.

Победить болезнь можно на начальном этапе развития, в случае осложнений хронического течения прогноз может стать неутешительным.

Причины возникновения

Врачи не обозначают точных причин развития болезни, однако спровоцировать мутацию b- лимфоцитов в миеломные клетки может:

  • радиация;
  • лучевая терапия;
  • длительное воздействие на организм никотина, мышьяка;
  • ожирение, нарушение обмена веществ с созданием благоприятных условий для мутации клеток;
  • возраст 45-70 лет на фоне ослабленного иммунитета, не приспособленного к уничтожению раковых клеток;
  • наследственная предрасположенность, когда у родственников была выявлена мутация гена, отвечающего за созревание b-лейкозных клеток.

Признаки

Симптомы миеломной болезни начинают проявляться по мере выработки парапротеинов. Пока злокачественные клетки отсутствуют, заболевание никак не проявляется.

Лишь по мере накопления плазмоцитов поражению подвергаются:

  • кости (надкостница), приводя к ноющей боли;
  • сердце, нарушая функциональность;
  • мышечные сухожилия на фоне отложений белков.

Основные проявления миеломы:

  • хрупкость, ломкость костей;
  • спонтанность переломов;
  • развития остеопороза из-за образования пустот в костях;
  • гиперкальциемия, вымывание кальция из организма, попадание его в кровь в большом количестве, сопровождается появлением тошноты, заторможенности, слабости, расстройства психики, запоров, колик в животе;
  • анемия на фоне повреждения костного мозга, снижения выработки эритроцитов;
  • повышение вязкости крови, нарушение свертываемости вследствие спонтанного склеивания эритроцитов, развития тромбоцитопении, появление синяков и кровоподтеков под кожей.
  • побледнение лица;
  • головная боль;
  • одышка;
  • учащение сердцебиения;
  • нарушение оттока мочи;
  • излишняя слабость;
  • боли в костях;
  • частые травмы;
  • компрессия спинного мозга;
  • почечная недостаточность по мере увеличения концентрации протеинового белка в крови, отложений в суставах, почках, печени, сухожилиях, костях.

Диагностика

Основные методы исследования:

  • анализ мочи для определения типа и уровня моноклонального белка в костях;
  • анализ крови на процентное содержание белка в крови, степени склеивания красных кровяных клеток.

Обследованию подвергается костный мозг. Проводится биопсия, рентгенография для выявления изменений костей на снимке, как одного из признаков развития болезни.

Пораженные плазмоциты отличаются по структуре в отличие от здоровых, из-за превращения в атипические клетки.

Диагностика миеломной болезни – дифференциальная при подозрении на экстрамедуллярную миелому с поражением носоглотки, околоносовых синусов, миндалин, лимфоузлов. В крови наблюдается значительное снижение иммуноглобулина в сывороточной массе.

Точным методом диагностики считается иммунофиксация для идентификации моноклональных белков, на основании которой врачи ставят диагноз.

С целью выявления миеломы применимы аппаратные методы: МРТ, спирально-компьютерная томография, рентгенография для обследования грудной клетки и костей скелета.

Лечение

Основные методы лечения:

  • лучевая терапия, ионизирующее облучение при единичных плазмоцитах;
  • химиотерапия с применением сильных химиопрепаратов;
  • хирургическое вмешательство для удаления пораженных участков кости при единичном плазмоцитозе;
  • трансплантация стволовых клеток костного мозга.

Основа лечения миеломной болезни – химиотерапия. Вводят химиотерапевтические препараты, встраивая активные углеродные соединения в молекулы ДНК, что приводит к нарушению процесса их деления, в итоге – остановке размножения и гибели. Препараты: Мелфалан, Циклофосфамид, Леналидомид.

Состояние пациентов на период проведения лечебного курса находится под постоянным контролем врачей. Больные периодически сдают кровь, что позволяет определить динамику лечения и выявить атипичные клетки для корректировки терапии.

  • противоопухолевые средства (Дексаметазон, Винкристин) с курсом до полугода для остановки деления клеток, угнетения синтеза нуклеиновых кислот;
  • кортикостероиды (Преднизолон) для устранения побочных реакций;
  • нестероиды (Индометацин, Спазган, Седалгин, Ибупрофен);
  • опиоиды (Трамадол, Дигидрокодеин, Кодеин, Проседал,Морфин) для блокировки болевых импульсов.
Читайте также  Кашель: причины, диагностика, лечение

Миеломная болезнь костей характеризуется нарушением обмена кальция, развитием гиперкальциемии, остеопороза. Дополнительно пациентам показано пить больше жидкости, не менее 3 л в сутки, чтобы кальций не вымывался полностью с мочой из организма. Для поддержки уровня ионов калия и магния в норме могут быть назначены препараты: Кальцитонин, Ибандронат натрия, Преднизолон, витамин Д.

Если при течении болезни поражению подвержены почки, нарушена функциональность и повреждено большое количество нефронов, с целью выведения отложений парапротеина назначаются анаболитики: натрия цитрат, Ретаболил, Хофитол. Возможно проведение гемодиализа для очистки крови.

Диуретики не назначается при лечении заболевания. Основная цель – нормализовать внутриклубочковое кровообращение, поспособствовать быстрому выведению кальция, нормализации работы почек.

Пациентам рекомендуется придерживаться безбелковой диеты. Допустимая суточная норма белка – 60 г. Важно ограничить прием рыбы, мяса, яиц.

Если стадия миеломы – тлеющая, лечение медикаментами не проводится. Врачи выжидают, когда аномальные клетки начнут рост и прогрессирование. Незначительный стресс, перенапряжение способны стать провоцирующим фактором перехода болезни в активную фазу.

Лечение миеломной болезни с учетом стадии:

  • 1-я стадия – вялотекущая: терапия не проводится, пациенты находятся под наблюдением врачей;
  • 2-я стадия с первичными признаками миеломы – гиперкальциемия, перелом костей, компрессия позвоночника, боль в костях, геморрагический синдром, увеличение протеина в крови: проводят кифопластику, ламинэктомию в случае спинномозговой компрессии;
  • 3-стадия – паллиативная, при локальном расположении очагов миеломы, выраженной боли в костях: назначается полихимиотерапия, препараты (Мелфалан, Циклофосфамид).

Если скорость размножения клеток незначительная, для достижения ремиссии может назначаться Интерферон долгим курсом. При почечной недостаточности, повышенном уровне парапротеина применяются традиционные методики лечения: плазмаферез, гемосорбция, гидратация кортикостероидными лекарствами (бисфосфонаты) для внутривенного введения. При анемии выписывают препараты с эритропоэтином. В случае образования остеокластов назначается бисфосфонаты с нефротическим эффектом.

Прогноз

При миеломной болезни прогноз неутешительный. Не стоит ожидать полного восстановления. Даже при единичной опухоли не избежать пересадки костного мозга, удаления поврежденной кости, химиотерапии.

Смертность при миеломной болезни составляет 5-10%. Достичь ремиссии на несколько лет, ослабить симптомы можно, если соблюдать все предписания врачей. Спасением для пациентов могут стать цитостатики при их нормальной переносимости.

Проведение комплексного лечения гарантирует пациентам ремиссию на 4 года. Продолжительность жизни пожилых пациентов – не выше 2 лет.

Опасность миеломной болезни крови – это рецидивы, способные проявляться на протяжении 1 года после проведенного лечения. Каждая ремиссия может стать для пациента последней.

Помогает поддерживающая терапия с введением А-интерферона внутривенно. Если миеломная болезнь примет прогрессирующее течение с присоединением почечной недостаточности, сепсиса, инсульта или инфаркта, то летальный исход неизбежен.

Профилактика заболевания

В целях профилактики пациентам стоит порекомендовать соблюдение питьевого режима, низкобелковой диеты с ограничением приема бобовых, яиц мясных и рыбных блюд.

Лечение миеломы – индивидуальное. Течение болезни должно находиться под жестким контролем лечащего врача. Это важно, ведь общими усилиями можно значительно увеличить продолжительность жизни.

На ранней стадии миеломной болезни симптомы отсутствуют и это – основное коварство. Только своевременное проведение диагностики и терапии позволит пациентам рассчитывать на более благоприятный прогноз.

Множественная миелома

Множественной миеломой обычно страдают люди среднего и старшего возраста. Средний возраст на момент установления диагноза составляет 62 года для мужчин и 61 год для женщин. В последние несколько лет благодаря внедрению в клиническую практику новых лекарственных препаратов, удалось достигнуть значительных успехов в лечении данной болезни.

Если у Вас диагностировали множественную миелому, у Вас появляется масса вопросов, связанных с самой болезнью, ее лечением и отдаленными последствиями. Очень важно обсудить их с Вашим врачом, который поможет подобрать оптимальную схему лечения Вашей болезни.

Множественная миелома это опухоль иммунной системы, при которой в костном мозге находят аномальные плазматические клетки, являющиеся разновидностью белых кровяных телец, которые в нормальном состоянии вырабатывают антитела для борьбы с инфекциями. При множественной миеломе костным мозгом вырабатывается огромное количество аномальных плазматических клеток, которые препятствуют нормальному функционированию костного мозга, разрушают окружающие костные структуры и продуцируют избыточное количество моноклонального белка, называемого М-протеином. Чаще всего при множественной миеломе поражаются кости (позвоночник, череп, таз, ребра и т.д.).

Множественная миелома начинается с одной клетки, подвергшейся генетической трансформации. Далее эта клетка делится до тех пор, пока не сформируется группа клеток с одинаковым генетическим дефектом. Эти клетки вырабатывают белка больше, чем нормальные плазматические клетки, сгущая, таким образом, кровь и создавая массу других проблем. Мониторинг количество этого белка является одним из путей оценки эффективности лечения заболевания.

Плазмацитома – это плазмоклеточная опухоль, которая может располагаться как в кости (костная плазмоцитома), так и во внекостных структурах (внекостная плазмоцитома). Плазмоцитома, ограниченная одним местом, называется солитарной плазмоцитомой, множественные плазмоцитомы называются множественной миеломой.

Чаще всего множественная миелома развивается у пожилых пациентов. Средний возраст на момент диагностики заболевания составляет 62 года. Более 75% пациентов с множественной миеломой старше 70 лет. Кроме того, заболевания крайне редко диагностируют у людей моложе 35 лет. Люди, чьи родственники страдают множественной миеломой, имеют несколько более высокий риск развития данного заболевания.

Множественная миелома относится к разнородной группе аномалий плазматических клеток, среди которых встречаются доброкачественные заболевания (моноклональная гаммапатия неустановленного происхождения MGUS) и бессимптомная или «тлеющая» миелома, которые могут трансформироваться во множественную миелому. Чаще всего множественную миелому диагностируют у людей, которым ранее была диагностирована MGUS, однако далеко не все люди со MGUS заболеют множественной миеломой.

Диагностика множественной миеломы

Люди с множественной миеломой испытывают симптомы, которые заставляют их обратиться к врачу. Это могут быть боли в костях, особенно в спине и ребрах и даже переломы костей. Некоторые пациенты отмечают жажду, частое мочеиспускание, необъяснимую потерю веса, слабость или усталость или частые инфекции. Иногда встречается тошнота и рвота. Конечно, данные симптомы не обязательно могут быть вызваны множественной миеломой, поэтому при их появлении необходимо проконсультироваться с врачом.

Для установления диагноза врачи обычно используют различные исследования, в которые входят анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование костей скелета и биопсия костного мозга. Образцы костного мозга также подвергаются генетическим исследованиям. В зависимости от ситуации, доктор может рекомендовать Вам проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), позитронной — эмиссионной томографии (ПЭТ) или денситометрии костей. При обнаружении солитарной плазмоцитомы может потребоваться биопсия данного образования.

Диагноз множественной миеломы устанавливается при обнаружении:

Содержания плазматических клеток в костном мозге более 10%

Концентрации М-протеина в крови или моче более 30 г/дл

Высокой концентрации кальция в крови (позволяет заподозрить разрешение костной ткани), нарушении функции почек, анемии (низкого уровня гемоглобина) и проблем с костями

Наличие специальных генетических изменений дает важную информацию об агрессивности заболевания. Несмотря на то, что выбор программы лечения не обязательно основан на наличии тех или иных генетических отклонений, существую данные, что высокоагрессивные варианты множественной миеломы требуют более агрессивного лечения с применением новых препаратов.

Чем более локализованным является опухолевый процесс, тем больше шансов на успешное лечение. Далеко зашедшие стадии болезни хуже поддаются лечению, однако существуют походы к их адекватному контролю на протяжении многих лет.

Стадии множественной миеломы

Распределение пациентов по стадиям используется для оценки того, насколько распространился патологический процесс. При множественной миеломе используется 2 системы стадирования. Одна из них основана на оценки концентрации в крови бета-2-микроглобулина и альбумина. Эта система называется международной (InternationalStagingSystem (ISS)). Другая (Durie-Salmon) принимает во внимание количество М-протеина, концентрации кальция в крови, наличия анемии и состояния костей.

Лечение множественной миеломы

Не существую идеальной схемы лечения множественной миеломы, которая подходит абсолютно всем пациентам. Схема лечения выбирается исходя из стадии заболевания, симптомов болезни, возраста и других факторов.

Не все пациенты, страдающие множественной миеломой, нуждаются в незамедлительном лечении. При бессимптомном течении заболевания наблюдение может принести больше пользы, чем активное лечение.

При солитарной плазмоцитоме можно ограничиться местной терапией. Лечение распространенного процесса (множественной миеломы) направлено на уменьшение количества аномальных плазматических клеток и контроль таких проявлений заболевания, как анемия, инфекции, боль. Необходимо отметить, что ни одна из существующих на сегодня методик лечения не позволяет полностью вылечить данное заболевание.

Если Вам установлен диагноз множественной миеломы, то выбор стратегии лечения зависит от того, есть у Вас симптомы болезни или нет. Множественная миелома отличается тем, что может оставаться в стабильном состоянии на протяжении многих лет. В данной ситуации необходимо проходить плановое обследование каждые 3-6 месяцев. При возникновении необходимости лечения существуют следующие его разновидности:

Таргетная (молекулярно-нацеленная терапия). К данному виду лечения относятся такие препараты как талидомид, леналидомид и бортезомиб (велкейд)

Трансплантация стволовых кроветворных клеток

Каждый из видов лечения сопровождается развитием побочных эффектов, большинство из которых подвергаются лекарственной коррекции. Поэтому Вам необходимо обсудить с Вашим врачом все интересующие Вас вопросы.

Отдельно хотелось бы остановиться на сопроводительной терапии множественной миеломы. Данное лечение направлено на уменьшение выраженности побочных эффектов терапии. Оно не прекращается с прекращением лечения заболевания. Например, введение препаратов, укрепляющих костную ткань (бисфосфанаты). В случае выраженных болей врач может рекомендовать Вам хирургическое лечение или облучение для уменьшения давления на нерв, спинной мозг или другой орган. При развитии переломов костей Вам может потребоваться вмешательство травматолога-ортопеда. Поскольку множественная миелома существенно снижает Ваш иммунитет, Вы можете быть более подвержены инфекциям, что может потребовать профилактического приема антибиотиков, противовирусных и противогрибковых препаратов. Почечные проблемы часто встречаются у людей, страдающих множественной миеломой. Поэтому важно употреблять достаточное количество жидкости (2-3 литра в сутки) и воздерживаться от частого применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС: кетопрофен, анальгин, баралгин, ибупрофен и т.д.). Некоторые препараты, например доксорубицин, могут нарушать работу сердца, поэтому важен регулярной контроль деятельности сердечной мышцы. Наконец, прием леналидомида с дексаметазоном опасен развитием тромбозов сосудов, поэтому, доктор может рекомендовать Вам прием разжижающих кровь препаратов.

Прогнозом называют информацию о возможных исходах заболевания и эффективности лечения. Для его оценки врачи используют результаты крупных международных исследований, которые свидетельствуют о том, что общая выживаемость в последние 5 лет удвоилась. Однако, данная статистика:

Может варьировать в зависимости от стадии заболевания

Может быть основана на устаревших данных, не отражающих результатов последних исследований

Не может быть использована для точной оценки эффективности Вашего лечения

Поэтому прогноз заболевания зависит от:

Общего состояния здоровья

Тип, стадии и других характеристик Вашего заболевания

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (миелома, множественная миелома, плазматическая миелома) – злокачественное заболевание крови. В основе болезни — увеличение выработки плазматическими клетками (В-лимфоцитами) моноклонального иммуноглобулина.

Основная функция плазматических клеток – выработка антител в ответ на внедрение в организм чужеродных агентов, например, возбудителей инфекций. При множественной миеломе происходит избыточное увеличение популяции плазматических клеток. Новые клетки незрелые и не могут полноценно выполнять свои функции. Но они вырабатывают большое количество моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов). Это ущербные антитела одного класса, которые не обладают защитной способностью. Усиленная продукция иммуноглобулинов ведет к повышению уровня белка в крови. Накопление фрагментов таких антител (легких и тяжелых белковых цепей) в органах и тканях приводит к нарушению функции различных систем организма и к появлению клинических симптомов заболевания. Наиболее выражено поражение костной ткани, почек, сердца и органов кроветворения.

При разрастании миеломных клеток в костной ткани происходит разрежение костного вещества, активируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань), в большом количестве высвобождается кальций. В итоге повышается хрупкость костей и развивается остеопороз. Миеломная болезнь, в основном, поражает плоские кости (ребра, кости черепа) и кости позвоночника.

Накопление парапротеинов (фрагментов ущербных антител) в крови приводит к повышению вязкости крови. Как следствие, увеличивается риск образования тромбов, что является причиной инсультов и инфарктов.

Накопление белка (белковая инфильтрация) в тканях внутренних органов приводит к амилоидному поражению. Отложение амилоидного белка в миокарде ведет к утолщению и уплотнению сердечной мышцы. Это создает препятствие для полноценного расслабления миокарда во время диастолы. В результате развивается сердечная недостаточность. Причиной формирования почечной недостаточности является отложение протеинов в почечных клубочках и сужение просвета канальцев.

В красном костном мозге усиленная продукция миелоидных клеток подавляет размножение других клеток крови. Последствием этого является уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения), что ведет к снижению иммунной защиты организма и увеличению риска инфекционных заболеваний. Уменьшение количества эритроцитов (эритропения) приводит к анемии, а снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) — к нарушению свертываемости крови.

Читайте также  Принципы лечения нарушений липидного обмена

Множественная миелома развивается, как правило, у людей старше 40 лет. Неблагоприятными факторами являются хронические инфекционные заболевания, воздействие ионизирующего излучения, употребление токсичных препаратов, генетическая предрасположенность. Появление на протяжении жизни различных генетических нарушений способствует образованию плазматических клеток, продуцирующих нефункциональные иммуноглобулины. Генетические перестройки могут быть различными, что и обеспечивает достаточно вариабельную клиническую картину. В группе особого риска оказываются люди старше 65 лет, на протяжении длительного времени подвергавшиеся пагубному воздействию неблагоприятных факторов.

Миеломная болезнь может протекать бессимптомно от нескольких месяцев до нескольких лет. Одним из первых признаков являются боли в костях, которые усиливаются при движении, а также переломы костей. Люди, заболевшие множественной миеломой, более подвержены бактериальным и вирусным инфекциям. Страдает общее самочувствие: появляются слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Часто возникают носовые кровотечения, тромбоз глубоких вен. Нарастает одышка, и происходит быстрая потеря массы тела. При вовлечении в злокачественный процесс внутренних органов появляются симптомы, вызванные нарушением их функции (сердечная недостаточность, почечная недостаточность и другое).

В зависимости от наличия неблагоприятных хромосомных аномалий, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровня альбумина и бета2-микроглобулина сыворотки крови, выделяют три стадии миеломы. На третьей стадии обнаруживают высокий уровень ЛДГ и белковых фракций и выявляют генетические аномалии высоко риска. Также миелому подразделяют на тлеющую (асимптоматическую) и симптоматическую. Тлеющая миелома характеризуются повышением уровня парапротеинов в крови и наличием их в моче. Повреждения внутренних органов при тлеющей форме миеломы отсутствуют. Но при этом обязательно обнаруживаются более 10 % клонов незрелых плазматических клеток в костном мозге.

Симптоматическая форма миеломной болезни, помимо высокого (более 10 %) содержания клональных плазматических клеток в костном мозге, отличается ещё и наличием одного или нескольких признаков из комплекса CRAB. Аббревиатура CRAB включает следующие состояния: C — гиперкальциемию, R – нарушение функции почек, A – анемию, B – поражение костей скелета. Могут наблюдаться симптомы поражения других внутренних органов.

Диагностика множественной миеломы начинается с тщательного сбора жалоб у пациента. Затем проводят осмотр пациента: осматривают миндалины и полость рта, выполняют пальпацию лимфатических узлов, печени и селезенки и определяют общее состояние пациента по шкале ELOG. Это шкала от 0 до 4, которая помогает оценить активность пациента, его способность выполнять работу и обслуживать себя.

Особое внимание при диагностике миеломы уделяют лабораторным методам исследования, которые применяют на всех этапах лечебно-диагностического процесса (при первичном обращении, при определении тактики лечения, для контроля проводимой терапии, при возникновении нежелательных последствий приема препаратов, при подозрении на рецидив заболевания).

Для обнаружения и подтверждения миеломы, для определения активности злокачественного процесса и оценки успешности проводимой терапии, проводят исследование белковых фракций в крови и моче методом электрофореза с определением моноклональных иммуноглобулинов и бета2-микроглобулина. Также моноклональность иммуноглобулинов оценивают с помощью М-градиента (узкая полоса на электрофореграмме, которую формируют моноклональные иммуноглобулины).

Исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и моче, скрининг и типирование парапротеинов.

Определение биохимических показателей крови:

Исследование показателей свертывающей системы крови:

Обязательным при диагностике множественной миеломы является гистологическое и цитологическое исследование образцов клеток костного мозга. Клетки костного мозга получают инвазивным методом — при пункции кости. Но только эти виды исследований позволяют оценить процент незрелых плазматических клеток в костном мозге, что является необходимым как для постановки диагноза, так и для определения стадии миеломы.

Для получения более подробной информации при подтвержденном диагнозе или при рецидиве заболевания, рекомендуется провести цитогенетическое исследование плазматических клеток. Цель такого обследования — выявление наиболее значимых мутаций. Это помогает уточнить прогноз заболевания и стадию патологического процесса.

Основными инструментальными методами диагностики миеломной болезни являются рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Показания для назначения каждого вида исследования определяет лечащий врач в зависимости от конкретной клинической ситуации. Все они направлены на оценку состояния костной ткани, поражение которой при миеломной болезни наблюдается в 80% случаев.

Таким образом, можно выделить основную триаду симптомов множественной миеломы:

  1. наличие незрелых плазматических клеток (более 10%) в костном мозге,
  2. обнаружение М-градиента при электрофорезе белков сыворотки крови или мочи;
  3. процессы разрушения костной ткани.

Продолжительность и качество жизни пациентов зависят от стадии, на которой обнаружено заболевание. Поэтому при выявлении каких-либо симптомов необходимо провести своевременное и полное обследование. Современные методы лечения позволяют добиться полной ремиссии заболевания и продлить жизнь.

  1. Клинические рекомендации «Множественная миелома», 2019 год.
  2. «Миеломная болезнь в практике терапевта» В.В. Скворцов, Д.А. Штонда, Д.А. Железнова. Смоленский медицинский альманах, 2019 год
  3. «Влияние миеломной болезни на показатели вариабельности ритма сердца» Е.В. Родина, А.Г. Булгак. Проблемы здоровья и экологии, 2010 год.
  4. «Миеломная болезнь с острой почечной недостаточностью» А.П. Баранов, Ю.П. Гапоненков, А.Д. Парамонов, С.Г. Мусселиус, А.Г. Бузин. Лечебное дело, 2005 год.

Множественная миелома. О заболевании

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение — тем лучше прогноз.
Вам кажется, что просидев неделю / месяц в интернете, вы сможете разобраться в процессах на уровне онкологов с 20-ти летним опытом? Поверьте, это не так!
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение — тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Множественная миелома (плазмоцитома, миеломная болезнь) — это злокачественное новообразование, которое развивается из плазматических клеток. Опухолевое перерождение способствует выработке большого количества патологического белка — моноклонального иммуноглобулина (М-протеина). Как правило, онкопатология локализована в костях (позвонках, тазовых, черепных, ребрах), в редких случаях — в мягких тканях (лимфатические узлы, почки, селезенка). Аномальные клетки обусловливают нарушение функционирования костного мозга и разрушение тканей кости.

По частоте встречаемости множественная миелома составляет примерно 1% от всех видов онкозаболеваний и 12-13% в числе онкогематологических патологий. Заболеваемость заметно увеличивается среди пациентов пожилого возраста, обычно патология выявляется у людей 45-65 лет, крайне редко у детей. Отмечено, что болезнь чаще встречается среди мужчин.

  • Множественная миелома — химиотерапия
  • Множественная миелома — лучевая терапия

Отзыв пациентки
Диагноз — Множественная миелома лечение (химиотерапия)
Онкоцентр «Добрый прогноз»

  • Множественная миелома: причины и патогенез
  • Множественная миелома: классификация заболевания
  • Множественная миелома: стадии
  • Множественная миелома: симптомы
  • Множественная миелома: метастазы
  • Множественная миелома: диагностика
  • Множественная миелома: прогноз
  • Врачи, которые лечат множественную миелому

Множественная миелома: причины и патогенез

На сегодняшний день специалисты не могут прийти к единому мнению по поводу причин этой онкопатологии. Выделяют следующие факторы, способствующие развитию заболевания:

  • возраст;
  • генетическая предрасположенность;
  • воздействие физических и химических канцерогенных факторов.

Плазмоциты с патологическими изменениями отличаются значительным размером, наличием нескольких ядер и нуклеол, хаотическим делением. Развитие в костном мозге миеломного очага обусловливает нарушение кроветворной функции, что проявляется в уменьшении числа всех видов клеток крови. Клетки миеломы не в состоянии в полной мере обеспечивать иммунную защиту, поскольку они не синтезируют достаточное количество антител. Под влиянием опухолевых факторов происходят сбои функций комплемента, дезактивируются нейтрофилы, понижается содержание лизоцима.

Разрастающийся миеломный очаг постепенно замещает костную ткань, вблизи новообразования появляются участки остеолиза. Кости становятся мягкими и хрупкими, в крови определяется гиперкальциемия. Кроме того, отмечается накопление амилоида в различных внутренних органах.

Множественная миелома: классификация заболевания

При локализации опухолевого очага в одном месте речь идет о солитарной плазмоцитоме, если же злокачественный процесс распространен, говорят о множественной миеломе.

Миеломная болезнь обычно затрагивает костный мозг позвонков, крупных трубчатых костей — костная плазмоцитома. При костной форме патологии развивается единичный участок остеолиза, а при поражении мягких тканей — новообразования лимфоидной ткани.

Как и в случае любого онкозаболевания, различают несколько стадий развития множественной миеломы, свидетельствующих о тяжести и распространенности злокачественного процесса, необходимых для выбора тактики лечения и оценки прогноза.

Множественная миелома: стадии

На сегодняшний день используются две различные системы выделения стадий заболевания: по Дьюри-Салмону (применяется, начиная с середины 70-х годов прошлого века) и международная (используется последние 15 лет).

По Дьюри-Салмону, разделение на стадии основано на нескольких факторах:

  • повышенное содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
  • чрезмерное содержание в крови кальция (наблюдается при высвобождении кальция из поврежденной костной ткани);
  • пониженный уровень гемоглобина в крови (анемия, вызванная нарушением функций костного мозга);
  • выявляемая при рентгенографическом исследовании степень повреждения костей.

Согласно этой системе, выделяют следующие стадии:

  • 1 стадия — при анализах крови и мочи определяется незначительное количество моноклонального иммуноглобулина, нормальный или чуть завышенный показатель гемоглобина, нормальное содержание кальция в крови, на рентгеновском снимке переломы и другие повреждения костей не обнаруживаются вовсе или выявляется один такой участок;
  • 2 стадия — патологически измененных клеток обнаруживается немного, значения других показателей колеблются между 1 и 3 стадиями;
  • 3 стадия — выявляется много миеломных клеток, наличие одного или сразу нескольких факторов: низкий показатель гемоглобина, повышенное содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче, гиперкальциемия, три и больше участка поврежденных костей. Выделяют две подстадии: 3а (один фактор) и 3б (сочетание нескольких негативных факторов).

В настоящее время применяется международная система, согласно которой в основе разделения на стадии лежит уровень в сыворотке крови сывороточного альбумина и β-2-микроглобулина:

  • 1 стадия — альбумин ˃ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л.
  • 2 стадия — альбумин ˂ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л либо β-2-микроглобулин находится в диапазоне 3,5-5,5 мг/л при любом содержании альбумина.
  • 3 стадия — показатель β-2-микроглобулина превышает 5,5 мг/л при любом содержании альбумина.

Множественная миелома: симптомы

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно и выявляется в ходе анализа крови. Миеломная болезнь симптомы связаны с повреждением костей (остеопороз, остеолиз), нарушением функций иммунной системы, почечной недостаточностью.

Первыми проявлениями болезни являются боли в позвоночнике, ребрах, грудине, бедренных костях и тазу, которые пациент ощущает при прикосновении или движениях. При незначительных нагрузках происходят переломы позвоночника, влекущие за собой боли, параличи верхних и нижних конечностей, нарушения кишечной моторики.

Проявления миеломного амилоидоза зависят от того, какой орган поражен: почечная и сердечная недостаточность, тахикардия, деформирование суставов, кишечные расстройства, макроглоссия и другие нарушения. Повышенное содержание кальция в крови становится причиной тошноты с приступами рвоты, полиурии, повышенной сонливости, слабости, психических нарушений, потери сознания. У многих пациентов развивается нефропатия.

Отмечаются патологические изменения клеточного состава и биохимических показателей крови. Наблюдается выраженная анемия, значительное возрастание показателя СОЭ, патологическое повышение вязкости крови. Характерным является развитие иммунодефицита с понижением устойчивости к бактериальным и вирусным возбудителям. Именно инфекционные заболевания выступают одной из главных причин смертности при множественной миеломе.

Также у пациентов наблюдаются кровотечения из носа, десен, кишечника и матки, капиллярные кровоизлияния, синяки.

Множественная миелома: метастазы

При этом виде онкозаболевания злокачественные клетки распространяются по всему организму лимфогенным путем и проникают в костную ткань. Костные метастазы делятся на несколько типов:

  • литические;
  • остеобластические;
  • смешанные.

На рентгеновских снимках метастазы выглядят как участки лизиса ткани кости. Метастатические очаги обнаруживаются, в первую очередь, в плоских костях, таких как ребра, тазовые кости, грудина, череп.

Как правило, множественные регионарные и отдаленные метастазы выявляются на поздних (3-4) стадиях заболевания. В таком случае применяется паллиативная химиотерапия или облучение, направленные на ослабление болезненных симптомов, улучшение состояния и продление жизни пациента.

Множественная миелома: диагностика

Миеломная болезнь диагностируется у пациента в следующих случаях:

  • выявление большого количества плазматических клеток;
  • определение моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
  • повышенное содержание кальция в крови;
  • низкий уровень гемоглобина;
  • повышенный показатель креатинина, свидетельствующий о развитии почечной недостаточности;
  • повреждение костей (остеопороз, остеолиз, частые переломы).

При посещении специалиста-гематолога проводится поверхностный осмотр, собирается подробный анамнез. Затем пациент направляется на лабораторные и инструментальные исследования:

  • общий и биохимический анализы крови (определение содержания гемоглобина, креатинина, β-2-микроглобулина, ЛДГ, интерлейкина-6, С-реактивного белка и других показателей);
  • определение показателей сывороточных иммуноглобулинов (для оценки выраженности иммунодефицита);
  • определение содержания β-2-микроглобулина в крови и моче.

Множественная миелома: прогноз

Прогноз множественной миеломы зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание и начато проведение лечения, возраста пациента и его общего состояния. Прогноз улучшается при диагностике патологии на раннем этапе, и у молодых людей он значительно лучше, чем у пациентов преклонного возраста.

Читайте также  Лечение локтя гольфиста упражнениями

При множественной миеломе специалисты выстраивают следующий прогноз:

  • в течение года после выявления заболевания живут примерно 75% пациентов;
  • пятилетняя выживаемость отмечается у 45% пациентов;
  • в течение десяти лет живут чуть более 30% пациентов.

© Авторы статьи: Лещенко Юрий Николаевич Медицинский центр Добрый Прогноз , Шепиль Александр Владимирович Медицинский центр Добрый Прогноз

Пресс-центр

Терапия множественной миеломы: новые вызовы и пути их преодоления

Множественная миелома (ММ), хотя и относится к редким болезням, однако является вторым по распространенности гемобластозом.

До середины XX века не было разработано ни одного эффективного метода лечения, а средняя продолжительность жизни больных составляла 17 месяцев. Настоящий прорыв в лечении множественной миеломы произошел в начале 2000-х годов после внедрения в практику трансплантации стволовых клеток костного мозга и лекарственных средств нового поколения — иммуномодулирующих препаратов и ингибиторов протеасом.

В рамках III Конгресса гематологов России (14—16 апреля 2016 года, Москва) корреспондент «МВ» Елена Воронина встретилась с ведущими международными и российскими экспертами в области гематологии и обсудила инновации, протоколы терапии, проблемы и достижения в лечении множественной миеломы.

В России последнее десятилетие ознаменовалось успехами в терапии онкогематологических заболеваний: благодаря государственным программам лекарственного возмещения пациенты получают жизненно важные лекарства бесплатно и в полном объеме.

Сегодня больные, страдающие миеломой, лечатся в рамках федеральной программы «Семь нозологий» инновационными препаратами 1-й и 2-й линий терапии, зарекомендовавшими себя как эффективные и безопасные лекарственные средства.

В ближайшие годы на рынок выходят сразу нескольких новых противоопухолевых средств для терапии рефрактерной миеломы с различными механизмами действия (иммуномодуляторы, ингибиторы протеасом и гистондеацетилазы, моноклональные антитела). Очевидно, что, прежде чем новые разработки будут широко применяться, требуется тщательная оценка их эффективности и безопасности, получение отечественного опыта. Какому из них суждено стать стандартом терапии 3-й линии?

Перед российским медицинским сообществом стоят важные задачи: с одной стороны, быть на пике современных инновационных разработок, а с другой — тщательно взвешивать все риски при введении в практику новых препаратов. Цена ошибки слишком высока — это не только дорогостоящее лечение в каждом из случаев, но самое главное — здоровье пациента. Каковы будут рекомендации практикующим врачам по алгоритмам терапии, определяющим последовательность лечения с учетом новых терапевтических опций?

Т. ФЭКОН, профессор гематологии Университета Лилля (Франция)

«МВ»: — Какие изменения претерпела терапия ММ в последнее десятилетие?

Т.Ф.: — В последние несколько лет FDA и EMA одобрили 6 новых препаратов для лечения ММ, включая помалидомид (Зарегистрирован в РФ 07.05.15. — Прим. ред.). В основном препараты относятся к иммуномодулирующим агентам, ингибиторам протеасом или моноклональным антителам. Безопасность и эффективность моноклональных антител еще предстоит оценить в ходе клинических исследований. Это означает, что, с одной стороны, в будущем мы будем иметь больше терапевтических опций для лечения пациентов с ММ. С другой стороны, стоимость лечения, которая уже высока, будет еще выше.

ММ — заболевание, которое нечасто встречается. Например, во Франции каждый год выявляется приблизительно 5 тыс. новых случаев, что составляет всего 1—2% от всех случаев онкологических заболеваний. ММ считается хроническим, неизлечимым заболеванием. Новые препараты, одобренные в прошлом году, могут в корне изменить ситуацию. Вероятно, мы будем в состоянии излечить некоторых пациентов. Это очень хорошая новость для всех нас.

«МВ»: — Согласно существующим стандартам терапии ММ в странах Европы, какова оптимальная последовательность применения схем терапии?

Т.Ф.: — Говоря о терапии, мы должны разделить всех пациентов с ММ на молодых, которым показана трансплантация стволовых клеток костного мозга, и всех остальных. Пациенты на этапе подготовки к трансплантации — в индукционном режиме — получают тройную комбинацию иммуномодулирующих препаратов и ингибиторов протеасом. Это может быть сочетание таких лекарств, как бортезомиб, леналидомид, дексаметазон, циклофосфамид, иногда талидомид. После трансплантации используют консолидирующую терапию, для этой цели чаще всего применяют те же варианты терапии, которые были использованы в индукции. В дальнейшем части пациентов назначают поддерживающую терапию.

Пациентам, которым не показана трансплантация, назначают комбинации мелфалана, преднизолона, талидомида или бортезомиба либо леналидомида и дексаметазона. Я думаю, что большинство пациентов теперь получают терапию на основе бортезомиба в сочетании с леналидомидом и дексаметазоном.

«МВ»:— Какие изменения ожидают терапию ММ в будущем?

Т.Ф.: — Следующим большим шагом в терапии ММ должно стать повышение доступности для большинства пациентов современных препаратов, эффективность и безопасность которых доказана в ходе клинических испытаний. До тех же пор, пока действие новых препаратов не будет подтверждено на практике, базой в лечении ММ остаются проверенные иммуномодуляторы и ингибиторы протеасом.

С.В. СЕМОЧКИН, профессор кафедры онкологии и гематологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук

«МВ»: — Какую цель на сегодняшний день ставят при терапии ММ — излечение или контроль над заболеванием?

С.С.: — До недавнего времени считалось, что полное излечение ММ невозможно, и мы рассматривали миелому как неизлечимую болезнь, ориентируясь исключительно на максимальное продление жизни пациента. В 2015 году Bruno Paiva et al. опубликовали результаты исследования, в котором пациенты с ММ проходили терапию в конце 90-х годов. Оказалось, что молодые пациенты, получившие в полном объеме лечение, имеют 10%-ный шанс на полное выздоровление. Излечение ММ принципиально возможно (ВБП ≥ 10 лет) у 10% больных, пригодных для аутологичной трансплантации стволовых клеток.

По всей видимости, с появлением новых препаратов количество таких больных увеличится. Таким образом, наша цель меняется в сторону излечения хотя бы той части молодых пациентов, которые способны выдержать интенсивное лечение и трансплантацию.

«МВ»: — Какие новации вы можете назвать в диагностике ММ? Какую роль играет измерение минимальной остаточной болезни?

С.С.: — Поскольку теперь мы стремимся излечить пациента с ММ, крайне важно попытаться полностью убрать клон опухолевых клеток, то есть получить максимально глубокий ответ. В этой связи возрастает потребность оценки ответа на терапию на более глубоком, молекулярном уровне. Поэтому контроль минимальной остаточной болезни является важным компонентом лечения и диагностики.

На сегодняшний день существуют три принципиально разных подхода к оценке минимальной остаточной болезни. Это проточная цитометрия, когда мы с помощью соответствующих иммунологических меток отмечаем опухолевые клетки в массе костного мозга. Кроме того, развивается генетический метод секвенирования нового поколения. Наконец, совмещенный метод визуализации ПЭТ-КТ позволяет оценить глубину ответа у больных, у которых наблюдалось исходное поражение костей.

«МВ»: — Какова оптимальная последовательность применения схем терапии?

С.С.: — Это самый сложный вопрос, окончательного ответа на него пока нет. Тем не менее мы знаем, что отдельные препараты работают у пациентов, которые стали рефрактерными к ранее проведенной терапии. Существует определенная последовательность схем, которые можно применять, ориентируясь на этот факт. Адекватно используя этот подход, можно максимально долго продлевать жизнь пациенту в рамках хронической модели течения болезни.

«МВ»: — Каков алгоритм терапии рецидивирующей и рефрактерной ММ (РРММ)?

С.С.: — Пациенты с рефрактерной миеломой — это самая тяжелая категория больных — это пациенты, которые не отвечают на последнюю линию терапии. Благодаря появлению новых терапевтических агентов ситуация меняется.

В 2015 году был сформирован термин «пациенты с двойной рефрактерностью». Речь идет о больных, у которых отмечается рефрактерность к двум ключевым классам противомиеломных препаратов: ингибиторам протеасом (бортезомибу) и иммуномодулятору второго поколения (леналидомиду). Было установлено, что продолжительность жизни таких пациентов была крайне ограничена, несмотря на любые предпринимаемые попытки лечения. Общая выживаемость такой категории пациентов составляет порядка 9 месяцев.

В течение последних двух лет зарегистрированы несколько новых препаратов, которые работают у пациентов, утративших чувствительность к предыдущей линии терапии. В частности, в России был зарегистрирован иммуномодулятор третьего поколения помалидомид, который эффективен у пациентов, получавших бортезомиб и леналидомид. Продолжающиеся в настоящее время исследования дают основания считать, что терапия трехкомпонентными схемами на основе помалидомида позволит преодолеть «двойную рефрактерность» у пациентов с ММ.

Что касается лечения рецидивирующей миеломы, то при использовании помалидомида в составе трехкомпонентной схемы в 3-й линии терапии ответ достигается у 80% пациентов.

Таким образом, ориентируясь на ответ на предыдущие линии терапии, остаточные ресурсы костного мозга, общее состояние пациента и побочные эффекты на предыдущих этапах терапии, мы можем подобрать оптимальный профиль лечения для пациента.

«МВ»: — Какие изменения, по вашему мнению, ожидаются в терапии ММ в будущем?

С.С.: — Я думаю, будущее за трехкомпонентными схемами, когда наиболее активные терапевтические агенты будут применяться в комбинации. Появился новый класс препаратов для лечения ММ — моноклональные антитела (МКАТ) — иммунологическая терапия, нацеленная на определенные молекулярные мишени. Возможно, комбинируя МКАТ с хорошо зарекомендовавшими себя противомиеломными препаратами, нам удастся получить более глубокий ответ и существенно повлиять на продолжительность жизни.

В.А. ЛАПИН, главный внештатный гематолог Ярославской области

«МВ»: — Что изменилось за последние 10 лет в терапии ММ, как изменился доступ пациентов к лекарственным препаратам применительно к Ярославской области?

В.Л.: — Самые главные изменения, благодаря государственным программам лекарственного возмещения, касаются возможности пациентов с миеломой лечиться современными лекарствами. Доступность бесплатных лекарственных препаратов стимулирует рост обращаемости пациентов, развитие методов диагностики миеломы в регионе, повышение осведомленности о болезни как в среде врачей, так и в обществе, что в конечном счете увеличивает продолжительность жизни пациентов и ее качество.

«МВ»: — Какую роль в диагностике болезни играют генетические и иммунохимические обследования? Зачем они нужны?

В.Л.: — Для постановки диагноза ММ необходимо провести комплекс довольно сложных и дорогостоящих диагностических мероприятий — генетических и иммунохимических. От того, как быстро и точно будет поставлен диагноз, зависит тактика и стратегия лечения, включение пациента в Федеральный регистр и, как результат, начало терапии инновационными препаратами. Для чего они нужны? Как и при любом гематологическом заболевании, в основе возникновения ММ лежит генетическая мутация, которая происходит в клетках крови. Соответственно выживаемость больных зависит от характера мутации: есть прогностически благоприятные генетические варианты, есть заведомо неблагоприятные. Лечение пациентов в этих случаях отличается. Так же обстоят дела с иммунохимическими исследованиями, определением минимальной остаточной болезни, которая влияет на принятие решения о начале и окончании терапии.

Не все лаборатории могут проводить такие исследования на необходимом уровне, особенно в регионах, вдали от крупных гематологических центров. Даже там, где есть техническая возможность сделать все необходимые исследования, они не всегда доступны для пациентов, так как на большинстве территорий фонд обязательного медицинского страхования не компенсирует затраты на эти тесты. Чтобы проблема была решена, надо дополнить нормативные документы (стандарты терапии, клинико-статистические группы).

«МВ»: — Какой комплекс мероприятий, по вашему мнению, необходимо провести, чтобы медицинскую помощь для пациентов с ММ сделать стандартной во всех регионах проживания?

В.Л.: — Я практикую в Ярославской областной клинической больнице и по долгу службы занимаюсь организационными вопросами в гематологии. Как я уже сказал, основная проблема, которая мешает осуществлять терапию больных ММ в регионах, это недоступность каче-

ственной диагностики. Недостаточная техническая оснащенность большинства медицинских лабораторий не позволяет проводить иммунохимические и генетические исследования на необходимом уровне. Но даже там, где проводятся сложные диагностические процедуры, они также остаются недоступными для большинства пациентов из-за их стоимости.

Решить данную проблему помогут национальные клинические рекомендации, которые будут дополнены протоколами терапии и четко описывать действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике гематологических заболеваний, тем самым помогут ему принимать решения по выбору метода лечения в определенной ситуации и будут включать в себя критерии качества медицинской помощи. Также важно наличие пероральных форм лекарств, образовательных программ для пациентов и терапевтов, рекомендаций по профилактике нежелательных явлений. Все вместе это делает медицинскую помощь стандартной независимо от региона проживания — Москва или Хабаровский край, Санкт-Петербург или Ярославская область.