Остеомиелит хирургическое лечение

Хронический остеомиелит

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелит а

Классифицировать остеомиелит можно:

1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
3. По течению – острый, подострый, хронический.
4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Хронический гематогенный остеомиелит – является стадией гнойно-некротичского процесса, которому, как правило, предшествует острая стадия. В 20-30% случаях встречаются первично-хронические формы остеомиелита (абсцесс Бродди, склерозирующий остеомиелит Гарра), которые встречаются у пациентов со сниженном иммунитетом при наличии «дремлющих» очагов инфекции. Типичной локализацией гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите являются бедренная и большеберцовая кости.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы остеомиелит а

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Диагностика остеомиелит а

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ, позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелит а

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

• краевая резекция пораженного участка,
• концевая резекция фрагментов длинной кости
• сегментарная резекция пораженного участка
• ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.

• Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
• Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
• Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
• Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
• Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости

• кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
• методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

Острый остеомиелит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Остеомиелит — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Чаще всего встречается острый остеомиелит. У взрослых он обычно проявляется лихорадкой и симптомами интоксикации в течение нескольких дней, а также локализованной болью в позвоночнике или конечностях. Подострый и хронический остеомиелит обычно развиваются в результате травмы или инфекции близлежащих тканей. Боль длится дольше и имеет менее четкую локализацию, чем при остром остеомиелите, а общих симптомов часто не бывает, или они выражены слабо.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента, удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро) костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите — антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита.

В случаях поздней диагностики остеомиелита выраженные деструктивные изменения в костной ткани, очаги сниженного кровотока и некроза создают благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов. При этом в комплекс антибактериальной терапии дополнительно включают активные в отношении анаэробов препараты группы метронидазола (флагил, трихопол) из расчета 7,5 мг/кг 3 раза в сутки.

Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация.

При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко хирургические вмешательства заканчиваются летально.

Число умерших в результате осложнений хронического остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается достичь выздоровления.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Линкомицин (Lincomycin)

Метронидазол (Metronidazole)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пефлоксацин (Pefloksatsina)

Фузидовая кислота (Fusidic acid)

Цефалексин (Cefalexin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Маргорин Е.М., Авидон Д.Б., Баиров Г.А. Оперативная хирургия детского возраста, 1960 г. — С.429 2. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии, Медицина, 1975 г. – С.163 3. Стручков В.И., Гостищев В.К. Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии, 1984 г. – С. 281 4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция, 1991 г. – С. 310 5. Цуман В.Г., Машков А.Е. Гнойно-септические осложнения острых хирругических заболеваний у детей. — Москва, 2005 г.- С. 288 6. Катько В.А. Детская хирургия, 2009 г. – С. 300

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Хирургическое лечение остеомиелита

Цель патогенетически обоснованного лечения хронического остеомиелита (ХО) — ликвидация очага хронического гнойного воспаления кости и замещение обра­зовавшегося дефекта в кости и мягких тканях.

Показаниями к радикальному хирургическо­му вмешательству являются:

• наличие секвестра;
• наличие остеомиелитической костной по­лости;
• наличие свища или язвы;
• повторяющиеся рецидивы заболевания с бо­левым синдромом и нарушением опорно-дви­гательного аппарата;
• обнаружение изменений в паренхиматозных органах, вследствие ХО;
• локальная малигнизация тканей.

Учитывая невозможность самостоятельного перехода воспаления при ХО в фазу регенерации, с современных позиций показаниями к ра­дикальному удалению гнойно-некротического очага является любая форма хронического остео­миелита.

Только выполнив радикальную операцию можно рассчитывать на излечение от ХО или, по крайней мере, на длительную ремиссию заболе­вания.

Принципы хирургического лечения ХО

1. Хирургическая обработка гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, включая некротизированные участки кости и мягких тканей.
2. Костнопластические операции с полноценной иммобилизацией костей в том числе аппара­тами внешней фиксации, ортезами, гипсом, полимерными бинтами.
3. Замещение (пластика) костного и мягкотканного дефекта.

Хирургическое лечение ХО условно делится на два этапа: первый — санация гнойно-некро­тического очага; второй — восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Радикальные операции при ХО

1. Краевая резекция пораженного участка кос­ти
2. Концевая резекция фрагментов длинной кос­ти при осложненных переломах.
3. Экзартикуляция или ампутация сегмента со­держащего пораженную остеомиелитом кость.

Концевая и сегментарная резекция выполня­ются при поражении болеечем на половину ок­ружности кортикального слоя и/или отсутст­вии сращения костных фрагментов, при сочета­нии остеомиелита с ложным суставом.

Условно-радикальные операции при ХО

1. фистулосеквестрэктомия — иссечение свище­вых ходов вместе с расположенными в них и мягких тканях костными секвестрами;
2. секвестрнекрэктомия — удаление секвестров из секвестральной коробки после трепана­ции кости или резекции стенок костной по­лости по типу ладьевидного уплощения (по мнению А. А. Кутина (2000) термином «сек­вестрнекрэктомия» так же целесообразно обозначать операции по поводу остеомиелита независимо от того есть в очаге секвестр или его нет);
3. фистулосеквестрнекрэктомия («расширенная некрэктомия») — операция на костях и мяг­ких тканях предусматривающая удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей;
4. трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией производится для досту­па к секвестральной коробке в костномозго­вом канале;
5. костно-пластическая трепанация с секвестр- некрэктомией и восстановлением костномоз­гового канала.

Кроме того в условиях стационара выполняется удаление металлоконструкций (при необходимости с привлечением врачей травматологического профиля) при наличии посттравматического остеомиелита на фоне установленных ранее МОС по поводу переломов различных локализация.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Остеомиелит

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит – поражение кости инфекционной природы. Воспалительные изменения охватывают костный мозг, губчатый слой и компактное вещество, а также надкостницу. Нередко инфекция переходит на окружающие ткани (мышцы, клетчатку). Остеомиелит сопровождается структурными и функциональными нарушениями в других системах организма.

Согласно статистическим сведениям, патология чаще развивается из-за травм. Склонность к остеомиелиту обнаруживается у пожилых людей, детей и лиц с иммунными нарушениями. Среди взрослого работоспособного населения чаще заболевают мужчины.

При попадании инфекции в кость первым страдает мягкое вещество (костный мозг). Воспалительный отек провоцирует микроциркуляторные нарушения, из-за чего патологические изменения распространяются на другие слои костей. В костной ткани образуются гнойно-некротические очаги. Возможно формирование абсцессов и свищей, которые открываются через кожу. Инфекция способна распространяться в другие органы и ткани, провоцируя в них воспаление и гнойные изменения.

Виды остеомиелита

Ориентируясь на возбудителя, остеомиелит может быть:

• неспецифическим – провоцирует стафилококк, кишечная палочка, некоторые грибки;
• специфическим – осложнение системных инфекционных заболеваний (сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза).

С учетом путей попадания инфекции в кость патология бывает:

• экзогенной – микроорганизмы заносятся извне (во время ранений, переломов, операций, при воспалении мягких тканей);
• эндогенной – патоген переносится с током крови из очага воспаления в организме (кариес, тонзиллит, синусит, фурункул, флегмона).

В зависимости от яркости проявлений остеомиелит бывает острым и хроническим. Второй вариант встречается на фоне атипичного развития заболевания либо при специфическом остеомиелите.

Патологию классифицируют на формы в зависимости от особенностей развития:

• септико-пиемическая – сопровождается яркой симптоматикой, выраженным синдромом интоксикации организма;
• местная – общее состояние больного удовлетворительное, преобладают местные проявления воспаления;
• токсическая – развивается молниеносно со слабой местной симптоматикой, что затрудняет постановку диагноза.

Симптомы остеомиелита

Проявления остеомиелита зависят от формы заболевания, пути проникновения инфекции в организм, локализации и степени распространенности воспаления в кости и окружающих тканях.

Для острых форм характерен период «предвестников», который сопровождается слабостью, сонливостью, болями в теле. Затем наблюдается повышение температуры до фебрильных значений. У пациента возникают проявления интоксикации, которые включают слабость, озноб, боли в голове и теле, тошноту, рвоту. В тяжелых случаях наблюдаются перепады артериального давления, сбои сердечного ритм, судороги, потеря сознания вследствие бактериальной интоксикации.

Местные проявления остеомиелита следующие:

• боли в зоне поражения (сверлящие, распирающие, рвущие, жгучие);
• отечность тканей над воспаленной костью;
• гиперемия кожи, расширение сосудов;
• локальное повышение температуры;
• гнойное расплавление тканей (абсцессы или флегмона).

При переходе острой формы в хроническую самочувствие пациента улучшается. Боли ослабевают и становятся ноющими. На поверхности кожи (нередко вдалеке от основного очага) формируются свищевые ходы, из которых выделяется умеренное количество гноя.

На стадии ремиссии состояние больного нормализуется; из свищевых ходов скудно выделяется гной, иногда они самостоятельно закрываются. Ремиссия может продолжаться от месяца до нескольких лет, что зависит от локализации и обширности основного очага, а также от общего состояния здоровья пациента.

Рецидивы возникают на фоне снижения иммунитета, обострения хронических заболеваний, истощения, скопления большого количества гноя в результате закрытия свищевого хода. При обострении остеомиелита у пациента возобновляются боли, симптомы интоксикации, начинается выделение гноя через кожу.

Причины остеомиелита

Причиной заболевания является инфицирование костной ткани. Болезнетворные микроорганизмы попадают в кости через кровь из очагов воспаления внутри организма, а также извне при загрязнении открытых ран, обсеменении патогенами эндопротезов и агрессивном течении инфекционных процессов в мягких тканях. Редко воспаление развивается из-за нарушений кровоснабжения кости.

В зоне риска по развитию остеомиелита находятся дети и пожилые люди, лежачие больные, пациенты с тяжелыми хроническими патологиями (иммунные заболевания, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия), онкологическими процессами и заболеваниями почек, требующих проведения гемодиализа.

Хронический Остеомиелит Челюсти-Особенности Диагностики И Лечения

Остеомиелит челюсти — это инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге челюсти, а также в окружающих их мягких тканях на фоне предварительной сенсибилизации организма. В прошлой статье речь шла о различных формах острого остеомиелита челюсти, потому теперь рассмотрим хронический остеомиелит челюсти, особенности диагностики и лечения.

Хронический остеомиелит челюсти

Хронический остеомиелит челюсти развивается из невылеченной острой формы заболевания. Такой остеомиелит называется вторично-хроническим. Если же воспалительный процесс изначально протекал вяло и не был так сильно выражен клинически, как острый, — то это первично-хронический остеомиелит.

Хронический остеомиелит, как и острый, может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Первый, в свою очередь, делится на одонтогенный и неодонтогенный.

В соответствии с преобладанием процессов построения или гибели костного вещества выделяют 3 клинико-рентгенологические формы хронического одонтогенного остеомиелита челюстей: продуктивную (без образования секвестров), деструктивную (с образованием секвестров) и деструктивно-продуктивную. Продуктивная форма встречается реже остальных, в основном в молодом возрасте.

Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти

Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти чаще является вторично-хроническим, рассматривается как осложнение острого одонтогенного остеомиелита. Переход острой стадии заболевания в хроническую в среднем приходится на 4-5 неделю заболевания. К этому времени проявления острого воспаления проходят: спадает отёк окружающих челюсть мягких тканей, количество выделяемого гноя из раны уменьшается, сам гной становится более густым, в ране образуется грануляционная ткань. Общее состояние пациента также нормализуется: температура тела приходит в норму, пациент не жалуется на боль в области поражения, восстанавливается сон и аппетит, анализы крови приближаются к нормальным показателям.

Рисунок 1. Формирование свищевого хода.

Первым клиническим признаком того, что острая стадия не была вылечена, является появление свищей с гноем в области раны. Иногда свищи могут открываться на коже челюстно-лицевой области.

Далее наблюдается образование секвестров, которые в зависимости от размеров либо сами выходят через свищевые ходы (маленькие), либо подлежат удалению челюстно-лицевым хирургом (большие).

Рисунок 2. Образование и отторжение секвестра.

При нарушении оттока гноя и удаления малых секвестров через свищевые ходы хронический процесс обостряется, клиническая картина становится такой же, как и при остром остеомиелите.

Описанная выше картина характерна для деструктивной или деструктивно-продуктивной форм остеомиелита. Для продуктивной формы характерно отсутствие секвестров и увеличение костной ткани в зоне воспаления, встречается только при остеомиелите нижней челюсти.

Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита

Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита заключается в сборе анамнеза заболевания, осмотре пациента и проведении рентгенографии.

Из анамнеза мы узнаем, что пациент либо болел острым остеомиелитом и не обращался за помощью, либо помощь ему была оказана, но острая форма процесса перешла в хроническую. В обоих случаях проводится дальнейшее обследование пациента.

Клиническая картина очень разнообразна, потому точно охарактеризовать все признаки заболевания тяжело.

Внешне лицо может быть асимметрично из-за отёка мягких тканей или деформации костной ткани. При продуктивной форме асимметрия может быть вызвана увеличением объёма костной ткани.

Открывание рта либо в норме, либо выполняется не в полном объёме, что вызвано воспалительной контрактурой жевательных мышц.

Лимфоузлы в норме или могут быть слегка увеличены и болезненны при пальпации.

При осмотре полости рта определяется воспалительный инфильтрат, гиперемированная слизистая, причинный зуб или лунка удалённого зуба. На слизистой оболочке полости рта или на коже обнаруживаются свищи, через которые зондируются сформированные секвестры. Подвижные при остром остеомиелите зубы менее подвижны в хронической форме заболевания.

Далее проводится рентген-диагностика, предпочтительно ортопантомограмма или рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой). При острой форме одонтогенного остеомиелита наблюдается только очаг инфекции – разрежение костной ткани в области верхушки корня причинного зуба. Если заболевание перешло в хроническую форму, на снимке видны секвестры. Но первые проявления заболевания на снимке появляются только к концу 2ой, а иногда и 3ей недели. Выше описана ситуация при деструктивной форме остеомиелита.

Если говорить о продуктивной форме, то секвестрация кости не отмечается. Зато увеличивается количество минерализованной ткани из-за реакции надкостницы. Лицо пациента становится асимметричным, кость в объёме увеличивается.

Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти

Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти чаще затрагивает только альвеолярную часть кости, реже – тело или ветвь челюсти. Из-за особенностей строения, заболевание протекает тяжело с образованием малых и больших секвестров. Нередко деструкция костной ткани приводит к патологическому перелому (кость ломается при слабом «ударе» по челюсти).

Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти

Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти развивается быстрее и протекает легче, чем на нижней челюсти. Секвестры образуются за 3-4 недели, в то время как на нижней челюсти – за 6-8 недель. При разлитом характере заболевания возможна деструкция передней стенки гайморовой пазухи или даже нижнего края глазницы.

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти комплексное, включает в себя хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение.

I. При обострении хронического остеомиелита сначала снимаются симптомы острого воспаления. Если причинный зуб ранее не был удалён, то он подлежит удалению на этот раз. Рядом стоящие подвижные зубы трепанируются и шинируются, если не удаляются по показаниям (после оценки их жизнеспособности и рентгеновского исследования). Обязательно проводится санация полости рта, удаляются все хронические источники инфекции для предупреждения осложнений во время последующих мероприятий.

Для облегчения оттока гноя расширяются свищи или раны, проводится первичная хирургическая обработка подкостничных и околочелюстных гнойных очагов.

Важная часть хирургического этапа лечения – секвестрэктомия. После оценки рентгенограммы проводят удаление сформированных секвестров. Удаление проводится через внутри- или внеротовой разрез. Большие секвестры в области тела и ветви нижней челюсти, а также в области подглазничного края и скуловой кости удаляются внеротовым способом. Иногда крупные некротизированные участки кости разламывают на несколько частей для удобства их удаления. Разрезы проводятся по естественным складкам лица для лучшей эстетики.

После удаления секвестров уделяют внимание грануляциям и секвестральной капсуле. Кюретажной ложкой или даже фрезой удаляются патологические ткани до признаков здоровой кости: луночковое кровотечение, белый цвет кости, твёрдая костная ткань.

Свободное пространство заполняется биосинтетическим остеотропным препаратом: колапол, колапан, и др. Рану наглухо зашивают, оставляют дренаж. Швы снимают через 7-10 дней.

II. Далее перейдём к медикаментозному лечению. Как и при других гнойных заболеваниях, проводится этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.

Для устранения причины заболевания хирург удаляет причинные зубы. Но инфекция остаётся в крови, потому пациенту выписывают антибактериальные препараты: макролиды, цефалоспорины. Также стоит назначить пациенту противогрибковые средства (дефлюкан по 150мг 1 раз в неделю).

Так как иммунитет пациента снижен, рекомендовано назначение иммунных препаратов, таких как тималин, Т-активин, левомизол, стафилококковый анатоксин.

При обширных повреждениях костной ткани пациенту рекомендована щадящая диета для предотвращения патологического перелома челюсти.

Для снижения симптомов воспаления проводится дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия. Пациенту индивидуально подбираются упражнения ЛФК и физиотерапия для восстановления функций.

Хронический остеомиелит челюсти. Исходы и осложнения

• Благоприятный — при своевременном обращении пациента к челюстно-лицевому хирургу и адекватном лечении возможно полное выздоровление пациента.
• Неблагоприятный – при недостаточном лечении и позднем обращении пациента к врачу может произойти:
• Обострение заболевания,
• Деформация челюсти,
• Перелом челюсти — происходит при незначительном физическом воздействии, от которого здоровая челюсть не пострадала бы,
• Осложнения остеомиелита:
  • Абсцессы и флегмоны мягких тканей лица,
  • Тромбоз лицевых сосудов и кавернозного синуса,
  • Медиастинит,
  • Летальный исход.

Профилактика остеомиелита челюсти

Профилактика остеомиелита челюсти заключается в лечении кариеса и его осложнений как источников инфекции, своевременном обращении к врачу-стоматологу, периодическом посещении стоматолога с целью профосмотра, укреплении общего здоровья пациента.

Остеомиелит хирургическое лечение

• Издательство «Медиа Сфера»

• Журналы
• Подписка
• Книги

• Об издательстве
• Рекламодателям
• Доставка / Оплата
• Контакты

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Кафедра общей хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита бедренной кости, осложнившегося патологическим переломом

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 101-104

Липатов К. В., Комарова Е. А., Кирюпина М. А. Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита бедренной кости, осложнившегося патологическим переломом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):101-104. https://doi.org/10.17116/hirurgia20184101-104

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Кафедра общей хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия

При достигнутых успехах в лечении пациентов с хирургической инфекцией гематогенный остеомиелит длинных костей все же продолжает оставаться серьезной проблемой [1, 2]. Заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, нередко приводит к необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств, которые, с одной стороны, позволяют санировать очаг инфекции, с другой — могут снизить прочность кости, создавая угрозу возникновения патологического перелома [3, 4]. Этому способствуют и деструктивные изменения в костной ткани, являющиеся следствием рецидивирующего воспалительного процесса [5]. Максимальная угроза патологического перелома возникает в период острого гематогенного остеомиелита, когда костеобразование вокруг очага деструкции еще не выражено [3, 5]. Эти факты накладывают существенный отпечаток на характер хирургических вмешательств, выполняемых в остром периоде заболевания. Обычно они отличаются малой травматичностью и инвазивностью [6]. К сожалению, случаи патологических переломов костей не являются редкостью, а их лечение представляет существенную проблему. В тяжелых ситуациях не удается добиться не только излечения остеомиелита, но и консолидации костных отломков. Все это приводит к инвалидизации пациента.

На примере демонстрируемого клинического наблюдения проведен комплексный анализ особенностей течения заболевания, развившихся осложнений и подходов к хирургическому лечению. Наблюдение охватывает 15-летний период от начала заболевания до выздоровления. Лечение пациента происходило в различных медицинских учреждениях РФ.

Больной 13 лет, постоянно проживающий в одной из областей Центральной России, заболел остро в ноябре 2000 г., когда повысилась температура тела до 39 °C. Участковый педиатр диагностировал «вирусную инфекцию» и назначил симптоматическое лечение. На 5-е сутки лихорадки появились боли в области правого бедра. Диагноз травматолога: «миозит», назначены местные тепловые процедуры. Однако боль в бедре значительно усилилась, появился выраженный отек конечности. На 10-е сутки от начала заболевания пациент был госпитализирован в травматологическое отделение областной больницы, где обнаружен острый гематогенный остеомиелит бедренной кости, начата антибактериальная терапия. Несмотря на это, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации. Дальнейшее обследование выявило параоссальную флегмону бедра, в связи с чем была выполнена операция (на 4-е сутки госпитализации и 14-е сутки от начала заболевания). Произведены «вскрытие флегмоны, поднадкостничного абсцесса, остеоперфорация бедренной кости, дренирование костномозгового канала» (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограмма. Остеоперфорация бедренной кости. При микробиологическом исследовании обнаружен золотистый стафилококк. Месячная госпитализация закончилась выпиской пациента в удовлетворительном состоянии. Выдержка из истории болезни: «Жалоб нет. Ходит без костылей, слегка прихрамывая. Имеется разгибательная контрактура коленного сустава». Рекомендовано реабилитационное лечение (ЛФК, механотерапия). Через 11 дней после выписки больной вновь госпитализирован в связи с переломом правой бедренной кости. Перелом произошел в зоне остеомиелитического очага при незначительной физической нагрузке, а его линия прошла четко через зону остеоперфорации (рис. 2). Рис. 2. Рентгенограмма. Патологический перелом, линия которого прошла через канал после остеоперфорации. Скелетное вытяжение в течение 3 мес не привело к консолидации перелома, и пациент был переведен для дальнейшего лечения в Москву.

Следующий этап включал 5-летний период, когда был констатирован факт несросшегося патологического перелома бедренной кости, хронический гематогенный остеомиелит бедренной кости с гнойным свищом и секвестрами. Выполнены иссечение свища, остеонекрсеквестрэктомия, наружный остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом. Удалось добиться консолидации перелома и ликвидировать остеомиелит, но возникло укорочение бедра на 4 см. Последующее наблюдение в течение 1 года не выявило признаков остеомиелита, что дало возможность приступить к устранению укорочения конечности. В 2002 г. был вновь наложен стержневой аппарат, произведена косая остеотомия в средней трети диафиза. Дистракцию выполняли сначала со скоростью 1 мм в сутки, а затем 1,5 мм в сутки, что сопровождалось выраженной болью. Через 6 мес ношения стержневой аппарат был снят, а пациент выписан с рекомендациями дозированных нагрузок на конечность. При контрольном обследовании через 2 мес обнаружена картина закрытого срастающегося перелома дистракционного регенерата бедренной кости, а также констатированы укорочение конечности на 2 см и варусная деформация бедра. Дальнейшие лечебные мероприятия в этот период ограничились реабилитацией, физиотерапией и исключением нагрузок на правую нижнюю конечность. Однако в условиях отсутствия иммобилизации деформация бедренной кости прогрессировала, равно как и укорочение конечности, которое увеличилось до 4,5 см. С подобными изменениями пациент прожил еще 1 год. Признаков остеомиелита отмечено не было. Однако деформация конечности и ее укорочение послужили основанием для следующей операции. В 2004 г. было выполнено уже третье по счету наложение аппарата внешней фиксации, остеотомия бедренной кости с устранением деформации и последующим удлинением методом дистракционного остеосинтеза. Послеоперационный период осложнился развитием стержневого остеомиелита, что потребовало реконструкции аппарата внешней фиксации. Через 1 год был констатирован факт формирования ложного сустава в области дистракционного регенерата (рис. 3). Рис. 3. Рентгенограмма через 1 год. Отмечается формирование ложного сустава. Следующая операция (2005 г.) представляла собой туннелизацию ложного сустава по Беку, накостный металлоостеосинтез пластиной АО, демонтаж стержневого аппарата. В послеоперационном периоде отмечено появление множественных гнойных свищей по ходу всей пластины с параоссальной гнойной полостью у ее верхнего края (рис. 4). Рис. 4. Фистулограмма после накостного металлоостеосинтеза пластиной. Хирургическая санация и дренирование гнойной полости позволили уменьшить выраженность воспалительных явлений при сохраняющихся множественных свищах бедра. Больной был выписан.

Заключительный этап лечения больного проходил в различных клиниках Москвы. С накостной пластиной и гнойными свищами пациент прожил еще 1 год. Тем не менее признаков консолидации костных отломков выявлено не было, а клинический диагноз формулировался следующим образом: «хронический гематогенный остеомиелит правой бедренной кости, свищевая форма. Инфицированный ложный сустав в средней трети бедренной кости. Накостный металлоостеосинтез бедренной кости пластиной». В соответствии с представленными выписками из историй болезни от 2006 г. в дальнейшем оперативном лечении пациенту было отказано. Рекомендовано консервативное лечение по месту жительства, сказано о необходимости выполнения ампутации нижней конечности. Пациент отказался от ампутации, был консультирован в 2007 г. в нашей клинике, имеющей многолетний опыт лечения пациентов с различными формами остеомиелита. Проведенный консилиум согласился с установленным ранее диагнозом, однако решено было предпринять попытку органосохраняющего лечения. Анализ клинической ситуации позволил выделить две основные проблемы: 1) остеомиелит бедренной кости с множественными очагами; 2) ложный сустав. Лечение остеомиелита предполагало иссечение свищей, удаление металлоконструкции, остеонекрсеквестрэктомию. Инфицированный ложный сустав подлежал резекции, однако вставал вопрос о фиксации костных фрагментов. Очаговый остеосинтез в условиях остеомиелита был неприемлем. Выбран вариант наружного внеочагового остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, но одномоментное наложение аппарата в условиях распространенного остеомиелита таило в себе высокий риск развития гнойных осложнений. В результате проведено двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе ликвидирован остеомиелит, а для иммобилизации конечности использовался ортез. Через 2 мес выполнен второй этап: резекция ложного сустава, наружный остеосинтез спицестержневым аппаратом. При планировании оперативного вмешательства пришлось учитывать выраженный остеопороз дистального фрагмента бедренной кости. Решено было не проводить через него стержни и спицы. С учетом утраченной функции коленного сустава (разгибательная контрактура) для монтажа дистальной части аппарата использовали кости голени. Все это позволило надежно зафиксировать костные фрагменты, создав необходимую компрессию. Через 6 мес отмечена консолидация отломков и аппарат демонтирован. Опороспособность конечности восстановлена (рис. 5). Рис. 5. Компьютерно-томографическая 3D-реконструкция. Результат лечения. Укорочение составило 4 см, но больной к нему адаптировался. Ведет активный образ жизни, занимается спортом (плавание). При последующем наблюдении за пациентом в течение 9 лет (до 2017 г.) рецидивов остеомиелита не выявлено. Нагрузка на оперированную нижнюю конечность полная (рис. 6). Рис. 6. Через 7 лет после завершения лечения.

Обсуждение

Несмотря на то что лечение больных гематогенным остеомиелитом представляет существенную проблему, при анализе представленного клинического наблюдения были выявлены серьезные недостатки, равно как и спорные моменты в стратегии и тактике, которые могли способствовать развитию осложнений. Не была проведена иммобилизация конечности в период острого гематогенного остеомиелита. Остеоперфорация бедренной кости оказалась сквозной, т. е. прошла через оба кортикальных слоя. Кроме того, она была нанесена в области диафиза (в узкой части). Линия патологического перелома, четко прошедшая через остеоперфорацию, подтверждает эти ошибки. При попытке удлинения конечности через 2 года, вероятно, был превышен темп дистракции на заключительных этапах удлинения, а экспозиция дистракционного регенерата в аппарате внешней фиксации была недостаточной, что способствовало его перелому вскоре после демонтажа аппарата. Последующая череда гнойных осложнений наряду с нарушением консолидации костных отломков стала следствием попыток ликвидации ложного сустава бедренной кости без его резекции и накостного очагового металлоостеосинтеза пластиной, что способствовало распространению гнойного процесса с вовлечением в него все новых отделов кости. Предложенная и реализованная в нашей клинике хирургическая тактика, приведшая к выздоровлению пациента, доказала правильность высказанных выше замечаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.