Остеомиелит таранной кости лечение

Хронический остеомиелит

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелит а

Классифицировать остеомиелит можно:

  1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
  2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
  3. По течению – острый, подострый, хронический.
  4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Хронический гематогенный остеомиелит – является стадией гнойно-некротичского процесса, которому, как правило, предшествует острая стадия. В 20-30% случаях встречаются первично-хронические формы остеомиелита (абсцесс Бродди, склерозирующий остеомиелит Гарра), которые встречаются у пациентов со сниженном иммунитетом при наличии «дремлющих» очагов инфекции. Типичной локализацией гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите являются бедренная и большеберцовая кости.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы остеомиелит а

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Диагностика остеомиелит а

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ, позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелит а

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

  • краевая резекция пораженного участка,
  • концевая резекция фрагментов длинной кости
  • сегментарная резекция пораженного участка
  • ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.
  • Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
  • Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
  • Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
  • Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
  • Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

  1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
  2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
  3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
  4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
  • кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
  • методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

Остеомиелит

Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите — удаление полостей, свищей и секвестров.

МКБ-10

  • Классификация
  • Острый остеомиелит
    • Гематогенный остеомиелит
    • Посттравматический остеомиелит
    • Огнестрельный остеомиелит
    • Послеоперационный остеомиелит
    • Контактный остеомиелит
    • Лечение
  • Хронический остеомиелит
    • Симптомы
    • Осложнения
    • Диагностика
    • Лечение
  • Цены на лечение

Общие сведения

Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.

Классификация

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.). При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.

В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:

  • посттравматический (после открытых переломов);
  • огнестрельный (после огнестрельных переломов);
  • послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
  • контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).

Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический. При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.

Острый остеомиелит

Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.

Гематогенный остеомиелит

Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.

Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:

Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.

На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.

Читайте также  Бурсит локтевого сустава лечение в домашних условиях

Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.

Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.

Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.

Посттравматический остеомиелит

Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.

Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению. Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т. д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны. Из раны выделяется большое количество гноя.

Огнестрельный остеомиелит

Чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.

Общие симптомы сходны с посттравматическим остеомиелитом. Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо. Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом. В последующем воспаление распространяется на все слои кости.

Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение – значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.

Послеоперационный остеомиелит

Является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.

Контактный остеомиелит

Возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.

Лечение

Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

Хронический остеомиелит

При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.

Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.

Симптомы

При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.

Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.

Осложнения

Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.

Диагностика

Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.

Лечение

Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Способ хирургического лечения хронического остеомиелита таранной кости с дефектом покровных тканей стопы

Владельцы патента RU 2458649:

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Проводят секвестрнекрэктомию пораженных участков таранной кости и покровных тканей стопы. Замещают костный и мягкотканный дефект кровоснабжаемым комплексом тканей, сформированным из кожно-костного островкового лоскута с тыльной поверхности стопы с включенным в него костным фрагментом из тела первой плюсневой кости на проксимальном сосудистом пучке. Накладывают первичные швы по периметру реципиентной раны. Осуществляют гипсовую иммобилизацию нижней конечности от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра сроком на 3-4 месяца. Способ обеспечивает сохранение таранной кости; восстановление опороспособной функции нижней конечности, сокращение сроков лечения, повышение качества жизни пациента. 1 пр., 11 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойной и реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии и может быть использовано для ликвидации остеомиелитического процесса, восстановления костной структуры пораженной кости и дефекта покровных тканей стопы при хроническом остеомиелите таранной кости.

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения хронического остеомиелита таранной кости, заключающийся в тотальном удалении вышеуказанной костной структуры (астрагалэктомии) [1].

Способ заключается в проведении следующих этапов:

1) наружным дугообразным разрезом кожи и подкожной клетчатки тыла стопы обнажается переднебоковая поверхность сустава над таранной костью;

2) выделяют передний сосудисто-нервный пучок, сухожилия мышц, разгибающих стопу и пальцы, вместе с сосудистым пучком и глубокой ветвью малоберцового нерва, приподнимая и отводя их кпереди и в сторону. Затем рассекается капсула сустава и при подошвенном сгибании стопы перерезаются изнутри все связки между таранной и окружающей ее костями. Только в этом случае можно выполнить астрагалэктомию;

3) пяточная кость входит в лодыжковую вилку, а ладьевидная — упирается в передний край большеберцовой кости; образуется новая фиброзная капсула;

4) осуществляют гипсовую иммобилизацию нижней конечности от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра сроком на 3 месяца.

Вышеназванному способу присущи следующие недостатки:

1) удаляется функционально значимая для нижней конечности таранная кость, которая играет наиболее важную роль в обеспечении ее опорной функции;

2) операция носит калечащий характер, инвалидизируя больного, так как нарушается каркасная, опорная, перекаточная, амортизационная функция стопы, что приводит к полной или частичной утрате статико-динамичной ее функции;

3) наблюдается высокий процент рецидива остеомиелитического процесса таранной кости с переходом на другие, окружающие ее кости стопы [2].

Новая техническая задача — создание надежного и эффективного способа, позволяющего сохранить таранную кость; восстановить опороспособную функцию нижней конечности, сократить сроки лечения, повысить качество жизни пациента.

Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения хронического остеомиелита таранной кости с дефектом покровных тканей стопы, включающем секвестрнекрэктомию пораженных участков таранной кости и покровных тканей стопы с последующим замещением костного и мягкотканого дефектов кровоснабжаемым комплексом тканей, сформированным из кожно-костного островкового лоскута с тыльной поверхности стопы с включенным в него костным фрагментом из тела первой плюсневой кости на проксимальном сосудистом пучке, после чего накладывают первичные швы по периметру реципиентной раны и осуществляют гипсовую иммобилизацию нижней конечности от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра сроком на 3-4 месяца.

Способ осуществляют следующим образом. Схема операции поясняется Фиг.1-11.

1) выполняют секвестрнекрэктомию, которая заключается в иссечении свища, грануляционных тканей, удалении секвестра и обработки стенок костной полости в таранной кости с обильным промыванием растворами антисептиков;

2) осуществляют забор сложного кожно-костного тыльного лоскута стопы на проксимальной ножке тыльной артерии стопы с сопровождающими ее венами без глубокого малоберцового нерва;

3) выполняют транспозицию взятого сложного комплекса тканей с укладыванием костного фрагмента из 1-й плюсневой кости в костную полость вместе с мышечной тканью в комплексе с кожей и подкожной клетчаткой, ликвидирующих дефект покровных тканях в реципиентной области;

4) от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра накладывают гипсовую повязку сроком на 3-4 месяца.

Читайте также  Лечение больных дисциркуляторной энцефалопатией

Применение тыльного сложного кожно-костного кровоснабжаемого комплекса тканей стопы позволяет:

1) сохранить таранную кость важную для функции стопы и конечности в целом;

2) заполнить образовавшуюся костную полость в таранной кости комплексом тканей, включающим костный трансплантат с целью создания условий для возбуждения костной регенерации за счет стволовых клеток костного аутотрансплантата, восстановления механической прочности таранной кости к физической нагрузке и одномоментно ликвидировать над ней дефект покровных тканей;

3) кровоснабжаемые магистральным сосудистым пучком мышцы, входящие в состав лоскута, содействуют очищению костной раны от продуктов распада, от микробов и токсинов, являясь «биологическим дренажом», создают благоприятные условия для костной регенерации, равномерно заполняя костную полость, не оставляя «пустот» за счет образования грануляционной ткани, препятствуя накоплению патологического отделяемого;

4) создать условия для восстановления каркасной, опорной, перекаточной и амортизационной функции стопы;

5) сохранение иннервации комплекса тканей позволяет предупредить в последующем нейротрофические нарушения в нем.

Клинический пример: Больной Р., 46 лет, (история болезни №6744) поступил в клинику 25.01.2010 г. с диагнозом: хронический (спицевой) остеомиелит таранной кости правой стопы. Свищевая форма. Анкилоз голеностопного, подтаранного и тараннопяточноладьевидного суставов правой голени. Посттравматическое плоскостопие.

11.11.2001 г. в результате подрыва на мине получил закрытый перелом пяточной и таранной костей правой стопы. В госпитале был выполнен внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез КДА по методу Г.А. Илизарова.

В марте 2002 г. выполнен демонтаж КДА Г.А.Илизарова в связи с наступившим сращением костных отломков пяточной и таранной костей правой стопы. В апреле 2002 г. после снятия КДА Г.А.Илизарова на наружно-боковой поверхности пяточной области в месте прохождения спицы Киршнера КДА Г.А.Илизарова открылся свищ со скудным гнойным отделяемым. В последующие годы свищ с незначительным гнойным отделяемым многократно рецидивировал с образованием параоссальных флегмон, затеков и развитием токсико-резорбтивной лихорадки. Неоднократные оперативные вмешательства стойкого эффекта не приносили.

При поступлении в клинику на наружно-боковой поверхности в пяточной области определяется втянутый послеоперационный рубец длиной 3 см, не смещаемый относительно кости. В его дистальном отделе свищ диаметром 3 мм с омозолелыми краями и скудным гнойным отделяемым. Перифокальные кожные покровы пигментированы. Пульсация в задней большеберцовой и передней большеберцовой артериях четкая, удовлетворительного наполнения и напряжения (фигура 2). При ходьбе хромает на правую ногу, голень ротирована кнаружи. Движения в тазобедренном и коленном суставе в полном объеме; в голеностопном суставе отсутствуют. Гипотрофия мышц правой нижней конечности. Стопа и нижняя треть голени отечная. Правая стопа распластана, пронирована, внутренний свод сглажен.

На рентгенограммах костей правой стопы от 30.11.2009 г. определяется сросшийся перелом пяточной кости; в области тела таранной кости определяется костная полость с находящемся в ней секвестром размерами 1,0×1,5 см (фигура 3).

На спиральной КГ ангиографии от 02.11.2009 г. правой голени и стопы в области тела таранной кости определяется остеомиелитическая костная полость с наличием в ней секвестра размерами 1,0×1,5 см и свищевого хода. Артерии голени и стопы проходимы, подошвенная артериальная дуга сохранена. Выраженный остеопороз костей голени и стопы (фигура 4).

Ультразвуковая допплерография сосудов правой голени и стопы от 26.01.2010 г. выявила проходимость задней и передней большеберцовых артерий; кровоток в них магистрального типа с типичными спектрами и скоростями; коммуникантная артерия в первом межплюсневом промежутке сохранена.

27.01.2010 г. выполнена операция: секвестрнекрэктомия таранной кости правой стопы.

В результате секвестрнекрэктомии с иссечением свищевого хода образовалась костная полость в таранной кости, размерами 0,4×0,9×2,5 см. Костная стенка полости обрабатывалась до появления капиллярной кровоточивости (фигура 5) после удаления секвестра и грануляций.

Следующим этапом операции был взят сложный тыльный лоскут на проксимальной сосудистой ножке тыльной артерии стопы с включением в него костного трансплантата из тела первой плюсневой кости размерами 2,5×1,0×0,5 см (фигура 6).

После ротации комплекса тканей на 100° костный фрагмент из тела первой плюсневой кости уложен в реципиентное ложе таранной кости (фигура 7), а мягкотканым компонентом лоскута ликвидирован дефект покровных тканей (фигура 8).

После чего выполнена гипсовая иммобилизация нижней конечности от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра сроком на 3 месяца.

Донорский дефект кожи на тыльной и передней поверхностях стопы и голени закрыт расщепленным кожным аутотрансплантатом, взятым с одноименного бедра (фигура 9).

Заживление раны первичным натяжением. Контрольный осмотр через семь месяцев после операции (фигура 10). При ходьбе хромает на правую ногу. Перемещенный комплекс тканей розового цвета, капиллярный ответ в норме. Свищ не открывался.

На выполненных рентгенограммах правой стопы от 17.07.2010 г. остеомиелитическая полость не определяется, имеет место сращение костного трансплантата с таранной костью (фигура 11).

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения хронического остеомиелита таранной кости позволяет:

1) повысить надежность и качество оперативного вмешательства;

2) сохранить важную в анатомическом и функциональном плане таранную кость;

3) восстановить опороспособную функцию конечности, сократить сроки и уменьшить стоимость лечения;

4) обеспечить социальную и трудовую реабилитацию пострадавших, повысить качество жизни пациента.

Предлагаемый способ хирургического лечения хронического остеомиелита таранной кости стопы позволяет создать оптимальные условия для ликвидации остеомиелитического процесса, отойти от практики калечащих операций, сократить сроки и уменьшить стоимость лечения, сохранить конечность и восстановить ее опороспособность, улучшив качество жизни пациента.

1. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. — София: Медицина и физкультура, 1961, — с.737-739.

2. Черкес-Заде Д.И., Каменев Д.Ф. Хирургия стопы. М.: Медицина, 2002, — с 124-127.

3. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Хирургическое лечение остеомиелита. СПб.: «Русская графика», 2000, — С.221-231, 265-277.

Способ хирургического лечения хронического остеомиелита таранной кости с дефектом покровных тканей стопы, характеризующийся тем, что проводят секвестрнекрэктомию пораженных участков таранной кости и покровных тканей стопы с последующим замещением костного и мягкотканого дефектов кровоснабжаемым комплексом тканей, сформированным из кожно-костного островкового лоскута с тыльной поверхности стопы с включенным в него костным фрагментом из тела первой плюсневой кости на проксимальном сосудистом пучке, после чего накладывают первичные швы по периметру реципиентной раны и осуществляют гипсовую иммобилизацию нижней конечности от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра сроком на 3-4 месяца.

Остеомиелит

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит – поражение кости инфекционной природы. Воспалительные изменения охватывают костный мозг, губчатый слой и компактное вещество, а также надкостницу. Нередко инфекция переходит на окружающие ткани (мышцы, клетчатку). Остеомиелит сопровождается структурными и функциональными нарушениями в других системах организма.

Согласно статистическим сведениям, патология чаще развивается из-за травм. Склонность к остеомиелиту обнаруживается у пожилых людей, детей и лиц с иммунными нарушениями. Среди взрослого работоспособного населения чаще заболевают мужчины.

При попадании инфекции в кость первым страдает мягкое вещество (костный мозг). Воспалительный отек провоцирует микроциркуляторные нарушения, из-за чего патологические изменения распространяются на другие слои костей. В костной ткани образуются гнойно-некротические очаги. Возможно формирование абсцессов и свищей, которые открываются через кожу. Инфекция способна распространяться в другие органы и ткани, провоцируя в них воспаление и гнойные изменения.

Виды остеомиелита

Ориентируясь на возбудителя, остеомиелит может быть:

  • неспецифическим – провоцирует стафилококк, кишечная палочка, некоторые грибки;
  • специфическим – осложнение системных инфекционных заболеваний (сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза).

С учетом путей попадания инфекции в кость патология бывает:

  • экзогенной – микроорганизмы заносятся извне (во время ранений, переломов, операций, при воспалении мягких тканей);
  • эндогенной – патоген переносится с током крови из очага воспаления в организме (кариес, тонзиллит, синусит, фурункул, флегмона).

В зависимости от яркости проявлений остеомиелит бывает острым и хроническим. Второй вариант встречается на фоне атипичного развития заболевания либо при специфическом остеомиелите.

Патологию классифицируют на формы в зависимости от особенностей развития:

  • септико-пиемическая – сопровождается яркой симптоматикой, выраженным синдромом интоксикации организма;
  • местная – общее состояние больного удовлетворительное, преобладают местные проявления воспаления;
  • токсическая – развивается молниеносно со слабой местной симптоматикой, что затрудняет постановку диагноза.

Симптомы остеомиелита

Проявления остеомиелита зависят от формы заболевания, пути проникновения инфекции в организм, локализации и степени распространенности воспаления в кости и окружающих тканях.

Для острых форм характерен период «предвестников», который сопровождается слабостью, сонливостью, болями в теле. Затем наблюдается повышение температуры до фебрильных значений. У пациента возникают проявления интоксикации, которые включают слабость, озноб, боли в голове и теле, тошноту, рвоту. В тяжелых случаях наблюдаются перепады артериального давления, сбои сердечного ритм, судороги, потеря сознания вследствие бактериальной интоксикации.

Местные проявления остеомиелита следующие:

  • боли в зоне поражения (сверлящие, распирающие, рвущие, жгучие);
  • отечность тканей над воспаленной костью;
  • гиперемия кожи, расширение сосудов;
  • локальное повышение температуры;
  • гнойное расплавление тканей (абсцессы или флегмона).

При переходе острой формы в хроническую самочувствие пациента улучшается. Боли ослабевают и становятся ноющими. На поверхности кожи (нередко вдалеке от основного очага) формируются свищевые ходы, из которых выделяется умеренное количество гноя.

На стадии ремиссии состояние больного нормализуется; из свищевых ходов скудно выделяется гной, иногда они самостоятельно закрываются. Ремиссия может продолжаться от месяца до нескольких лет, что зависит от локализации и обширности основного очага, а также от общего состояния здоровья пациента.

Рецидивы возникают на фоне снижения иммунитета, обострения хронических заболеваний, истощения, скопления большого количества гноя в результате закрытия свищевого хода. При обострении остеомиелита у пациента возобновляются боли, симптомы интоксикации, начинается выделение гноя через кожу.

Причины остеомиелита

Причиной заболевания является инфицирование костной ткани. Болезнетворные микроорганизмы попадают в кости через кровь из очагов воспаления внутри организма, а также извне при загрязнении открытых ран, обсеменении патогенами эндопротезов и агрессивном течении инфекционных процессов в мягких тканях. Редко воспаление развивается из-за нарушений кровоснабжения кости.

Читайте также  Панкреатин диета и лечение

В зоне риска по развитию остеомиелита находятся дети и пожилые люди, лежачие больные, пациенты с тяжелыми хроническими патологиями (иммунные заболевания, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия), онкологическими процессами и заболеваниями почек, требующих проведения гемодиализа.

Остеомиелит

Остеомиелит — это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины

Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка — порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома, огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния: злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств, атеросклероз сосудов, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность, сахарный диабет, частые инфекции (3-4 раза в год), нарушение функции почек и печени, злокачественные заболевания (опухоли), перенесенная спленэктомия (удаление селезенки), пожилой и старческий возраст, низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы

Клиническая картина обычно характеризуется сверхострым началом болезни с септическими, токсическими симптомами. Температура высокая, у детей старшего возраста остеомиелит начинается ознобом; пульс учащенный, ребенок очень вялый и производит впечатление тяжело больного. В первые дни местные симптомы остеомиелита иногда не выражены, тяжелое общее состояние полностью определяет клиническую картину. Больной обычно жалуется на боли в кости; боль усиливается, пораженная кость становится чувствительной к давлению. Местное покраснение и отек не являются ранними симптомами остеомиелита, но через 2-3 дня от начала при возникновении субпериостального абсцесса эти признаки бросаются в глаза.

При прорыве абсцесса, расположенного под надкостницей, боли уменьшаются и выявляются покраснение, отек, флюктуация.

Диагностика

При осмотре проводят аккуратную пальпацию (ощупывание пальцами) болезненного участка, при этом отмечается состояние кожи (горячая, имеется покраснение и припухлость, образуются волнообразные движения тканей) и общий внешний вид поврежденной зоны (натянутые кожные покровы, «глянцевый» блеск, отечность). С помощью осторожной перкуссии (постукивания) определяют очаг инфекции по усилению боли в конкретном месте припухлости.

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой.

Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.

Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:

  • Ультразвуковое исследование применяют для оценки размеров и формы мышечного поражения.
  • Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой.
  • Рентгенография – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.
  • Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Лечение

Лечение острого остеомиелита проводится только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

В лечении хронического остеомиелита операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Остеомиелит — причины и лечение

Остеомиелит: что это, каковы причины развития, симптомы, лечение и профилактика заболевания

Остеомиелит – это гнойно-некротическое воспаление кости, которое охватывает костный мозг (собственно остеомиелит), компактную и губчатую часть кости (остит), а также надкостницу (периостит). Практически всегда в процесс вовлекаются и окружающие пораженную кость ткани.

Причины остеомиелита

Воспаление развивается вследствие попадания в кость патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, самыми распространенными из которых являются стафилококки, стрептококки, туберкулезная палочка, кишечная палочка. Гораздо реже возбудителем остеомиелита является грибковая инфекция.

Микроорганизмы могут попасть в кость двумя путями:

  • из внешней среды при оперативных вмешательствах, ранах, открытых переломах – в этом случае остеомиелит называется травматическим;
  • из другого гнойного очага с током крови или лимфы – это гематогенный остеомиелит.

Предрасполагающими к развитию заболевания факторами являются также:

  • пролежни;
  • ишемия;
  • инородные тела, в том числе суставные протезы;
  • сахарный диабет;
  • заболевания периферических сосудов;
  • истощение;
  • использование внутривенных наркотиков.

Симптомы остеомиелита

При остром остеомиелите рук и ног, когда воспаление возникает внезапно и развивается в достаточно короткие сроки, отмечаются следующие признаки:

  • острое начало;
  • повышение общей температуры тела, озноб;
  • общая слабость, вялость, недомогание;
  • в области пораженных тканей развивается отек, локальное повышение температуры, эритема (специфическое покраснение кожи, вызванное приливом крови к капиллярам);
  • сильные боли в пораженной области;
  • возможна потеря веса.

Симптомы остеомиелита позвоночника:

  • боли в спине;
  • локальные мышечные спазмы;
  • онемение и слабость конечностей (на более поздних стадиях течения).

Хронический остеомиелит, который развивается в течение длительного времени, проявляется следующими симптомами:

  • боли в костях;
  • образование свищей в кости (патологических каналов), через которые на поверхность кожи периодически проступает гнойное отделяемое.

Лечение остеомиелита

Острая форма требует терапии в стационаре под строгим контролем врача. В первую очередь обеспечивается максимальный покой пораженной конечности.

Основа консервативного лечения острого остеомиелита – медикаментозная терапия:

  • антибактериальные препараты;
  • если воспалительный процесс вызван грибковой инфекцией, назначаются противогрибковые препараты;
  • если возбудителем патологии является туберкулезная палочка, применяются противотуберкулезные препараты.

Кроме этого, проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Если консервативное лечение не приносит результатов, состояние больного ухудшается, проводится хирургическое вмешательство: удаление секвестров (участков омертвевшей ткани, свободно располагающихся среди живых тканей), грануляций, остеомиелитических полостей и свищей с последующим промыванием и дренированием.

Лечение хронического остеомиелита может занять достаточно продолжительный период времени. Оно также включает в себя медикаментозную терапию, направленную на борьбу возбудителем инфекции, а также дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Хирургическая операция при хроническом остеомиелите проводится в случае наличия секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, при язвах, их малигнизации (приобретении клетками нормальной или патологически изменённой ткани организма свойств злокачественной опухоли), ложном суставе, частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата.

УВТ при остеомиелите

Ударно-волновая терапия является хорошим дополнением в комплексе лечения заболевания. Продолжительность курса и интервал между сеансами определяется врачом в зависимости от тяжести и формы заболевания, а также индивидуальных особенностей организма.

Суть процедуры: при помощи специального аппарата, излучающего через датчик акустические волны определенной частоты, происходит воздействие на пораженные ткани.

УВТ при остеомиелите имеет свои особенности – при наличии свищевых ходов перед процедурой проводится обработка антибактериальными препаратами с последующим нанесением стерильного геля и укрытием стерильной пленкой. Кроме того, не проводится воздействие пневматическими ударными волнами на данную область.

Положительные эффекты УВТ при остеомиелите:

  • значительное снижение болевого синдрома;
  • улучшение кровоснабжения и трофики пораженной области, а также микроциркуляции крови;
  • восстановление обменных процессов в тканях и ускорение регенерации клеток;
  • противоотечный и противовоспалительный эффекты.

Профилактика остеомиелита

Сводится к соблюдению гигиены, избеганию травм, своевременному лечению любых инфекционных заболеваний, а также качественной обработке даже минимальных повреждений кожи, особенно людям, которые входят в группу риска развития патологии.