Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных

Синдром Барретта

Синдром Барретта – патология пищевода, характеризующаяся желудочной метаплазией эпителия, обусловленная хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом и воздействием соляной кислоты на слизистую оболочку. Является предраковым состоянием. Клинически проявляется отрыжкой, изжогой, болью за грудиной и признаками рефлюкс-эзофагита. Золотым стандартом диагностики считают эзофагогастроскопию с биопсией, дополнительно назначают хромоскопию, манометрию и рН-метрию пищевода, контрастное рентгенологическое исследование (эзофагографию). Лечение консервативное (антисекреторные и антацидные препараты, прокинетики), при осложненном течении — хирургическое.

  • Причины синдрома Барретта
  • Симптомы пищевода Барретта
  • Диагностика синдрома Барретта
  • Лечение синдрома Барретта
    • Прогноз и профилактика синдрома Барретта
  • Цены на лечение

Общие сведения

Синдром Барретта, также известный под названием пищевод Барретта – тяжелое заболевание, возникающее вследствие длительного регулярного воздействия кислого желудочного сока на проксимальные отделы пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основная опасность данной патологии связана с частым развитием аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии эзофагеального эпителия. Впервые метапластический эпителий пищевода был описан Барретом еще в 1950 году, однако рассматривался автором как вариант нормы (смещение желудка в грудную полость при врожденном укорочении пищевода). Семь лет исследований в гастроэнтерологии понадобились Барретту для установления того факта, что метаплазированный эпителий, содержащий бокаловидные клетки, является патологическим предраковым состоянием.

На сегодняшний день известно, что пищевод Барретта развивается, по разным данным, у 1-80% пациентов с ГЭРБ, причем заболеваемость имеет прямую зависимость от возраста и длительности рефлюксного анамнеза. Чаще всего заболевание возникает в возрасте от 45 до 65 лет, мужчины болеют в два-пять раз чаще женщин; при малигнизации пищевода Барретта соотношение мужчин и женщин 9:1.

Причины синдрома Барретта

Главным этиологическим фактором синдрома Барретта является ГЭРБ. При этом заболевании происходит постоянный заброс кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода, что в результате приводит к повреждению эзофагеального эпителия и его метаплазии. При этом в пищеводе могут выявлять кишечные, фундальные и кардиальные железы. Наиболее вероятно перерождение клеток слизистой оболочки у пациентов с релаксацией кардиального сфинктера, повышенной кислотностью желудочного сока, угнетением секреции фактора роста эпидермиса, сбоями пролиферации эпителия. Рак пищевода у пациентов с синдромом Барретта встречается практически в 100 раз чаще, чем в общей популяции. Субстратом для образования раковых клеток является метаплазия эпителия высокой степени – для ее формирования требуется около четырех лет, а для перерождения метаплазированных клеток в раковые обычно достаточно 6-20 месяцев.

Чаще всего к возникновению пищевода Барретта у пациентов с ГЭРБ приводит ухудшение условий проживания, курение и употребление алкоголя в любых количествах, прием некоторых медикаментов на фоне рефлюкс-эзофагита. К факторам риска относят мужской пол, рефлюксный анамнез более 5 лет, возраст старше 50 лет, неоднократные рецидивы рефлюкс-эзофагита в течение года. При попадании в пищевод панкреатических ферментов и желчи заболевание протекает тяжелее, а метаплазия прогрессирует быстрее. На начальных этапах синдрома Барретта миграция цилиндрического желудочного эпителия в пищевод является защитной реакцией, т. к. такая слизистая меньше подвержена агрессивному воздействию кислой среды.

В норме цилиндрический эпителий может мигрировать за пределы Z-линии (граница между пищеводом и желудком) в рамках 2 см, а вот обнаружение метаплазии проксимальнее 2,5 см от кардиального сфинктера после нескольких биопсий позволяет констатировать наличие у пациента синдрома Барретта.

Симптомы пищевода Барретта

Сложность диагностики синдрома Барретта заключается в том, что его клинические признаки полностью обусловлены гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а выявить заболевание возможно только после биопсии эпителия. Наиболее частой жалобой (ее предъявляют три четверти пациентов) является изжога, возникающая из-за длительного воздействия кислой среды желудка на слизистую оболочку пищевода. Изжога чаще беспокоит после еды, физических нагрузок, наклонов туловища. Схожий патогенез имеет и возникновение отрыжки кислотой, желчью или воздухом. Регургитация пищевых масс из желудка в ротовую полость развивается из-за выраженной релаксации кардиального сфинктера, который не способен больше удерживать содержимое в полости желудка.

Гораздо реже больного может беспокоить дисфагия: обычно она развивается при выраженной метаплазии, а ее усиление, сопровождающееся рвотой и кровотечениями, может указывать на наличие аденокарциномы пищевода. Синдром Барретта часто связан с явлениями эрозивного эзофагита, которому сопутствуют хронические кровотечения, анемия, исхудание. Кроме того, такие симптомы, как дисфагия, кровотечения, анемия и кахексия обычно указывают на рак пищевода.

Диагностика синдрома Барретта

При появлении первых признаков ГЭРБ необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Золотым стандартом диагностики рефлюкс-эзофагита является эзофагогастроскопия с эндоскопической биопсией очагов измененного эпителия. Во время эзофагоскопии метаплазированные участки слизистой оболочки визуализируются в виде языков гиперемии, распространяющихся от Z-линии в проксимальном направлении более чем на 2,5 сантиметра. Для точной диагностики необходимо осуществить биопсию из четырех патологических участков, провести хромоскопию пищевода и желудка. Для дифференциации патологии и выявления осложнений также выполняют рентгенографию пищевода, гастрокардиомониторинг, импедансометрию ЖКТ, эзофагеальную манометрию, внутрипищеводную рН-метрию. Анализ кала на скрытую кровь позволяет выявить внутреннее кровотечение из верхних отделов пищеварительной трубки.

Морфологическое исследование биоптатов при синдроме Барретта обычно выявляет элементы желудочного эпителия в слизистой оболочке пищевода (цилиндрические эпителиальные клетки, фундальные, кардиальные и кишечные железы). Учитывая наследственную предрасположенность к синдрому Барретта и аденокарциноме пищевода, рекомендуется исследование уровня маркеров дисплазии пищевода в крови.

Отсутствие признаков метаплазии эпителия в биоптатах не позволяет исключить синдром Барретта у пациента. Довольно часто биопсия пораженных участков слизистой оболочки затруднена усиленной перистальтикой пищевода, рефлюксом желудочного содержимого, мелкоочаговым и рассеянным расположением патологических зон. Таким пациентам рекомендуют проводить динамические консультации эндоскописта с повторными биопсиями пищевода.

Лечение синдрома Барретта

На сегодняшний день оптимальные методы лечения синдрома Барретта, позволяющие добиться полного регресса клинических проявлений и гистологических изменений, находятся в стадии разработки.

Терапевтическая тактика при синдроме Барретта зависит от стадии заболевания и выраженности симптомов. При легкой и умеренной метаплазии эпителия лечение заключается в ликвидации клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, восстановлении нормального эпителиального покрова пищевода, предупреждении злокачественного перерождения.

Для лечения ГЭРБ используют немедикаментозные средства и лекарственные препараты. К немедикаментозным методам воздействия относят нормализацию режима дня и питания, лечение ожирения, сон в полусидячем положении, отказ от вредных привычек, тугих ремней, избыточных физических нагрузок.

Медикаментозная терапия включает антисекреторные препараты (блокаторы протонной помпы, при их непереносимости – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов); антациды; прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Наибольший эффект медикаментозного лечения достигается при комбинации трех этих групп препаратов. Если отмечается заброс желчи в пищевод, назначают урсодезоксихолевую кислоту. При наличии жалоб на чувство распирания и переполнения желудка после еды применяются ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты.

Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что у пациентов, длительно получавших антисекреторные и антацидные препараты до выявления данного заболевания, сегмент пищевода Барретта значительно короче, а уровень метаплазии достоверно ниже, чем у больных, не использовавших указанные медикаменты.

Показаниями к оперативному лечению синдрома Барретта считают стриктуры пищевода, высокую степень метаплазии, резистентную к терапии язву пищевода, кровотечения из пищевода, высокий риск малигнизации. Для разрушения метаплазированного эпителия применяются эндоскопические методики: фотодинамическая, лазерная, плазменная аргонная терапия; электрокоагуляция и криодеструкция; эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода.

Прогноз и профилактика синдрома Барретта

Прогноз при выявлении синдрома Барретта неблагоприятный. У пациентов с длинным сегментом метаплазированного пищевода эзофагеальный рак диагностируется в 0,5-1% случаев, при коротком сегменте метаплазии частота малигнизации значительно ниже. При коротком сегменте синдрома Барретта и низкой степени метаплазии возможен полный регресс эндоскопической картины на фоне консервативного лечения у 8% пациентов. Проведение антирефлюксной операции приводит к выздоровлению примерно у 4% больных.

Предупредить развитие синдрома Барретта возможно только путем своевременной диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Специфическая профилактика пищевода Барретта не разработана. Пациенты с синдромом Барретта, даже после эффективного консервативного и хирургического лечения, требуют ежегодного эндоскопического обследования с биопсией эпителия.

Пищевод Барретта

  • О заболевании
  • Цены
  • Записаться

Основные причины болезни

Пищевод Барретта – распространенное осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). По наблюдениям врачей изжога увеличивает риск синдрома до 80%. Патология чаще развивается у мужчин в возрасте от 45 до 65 лет, при отсутствии лечения приводит к образованию аденокарциномы.

Основная причина – регулярный заброс желудочного сока в проксимальные отделы пищевода. Кислоты разрушают тонкий эпителиальный слой, стимулируют рост метапластических клеток. При благоприятных условиях значительно повышается риск их малигнизации, развития рака в течение 2−4 лет.

Заболевание развивается в течение продолжительного времени. Основные факторы риска:

  • недостаточность сфинктера пищевода;
  • рефлюксная болезнь;
  • ослабление сократительной функции;
  • повышенная выработка желудочного сока;
  • курение.

Стадии и формы патологических изменений

Скорость развития болезни зависит от основной причины. Вне зависимости от факторов риска перерождение клеток протекает поэтапно:

1. Метаплазия – здоровый эпителий пищевода замещается клетками, по структуре идентичными клеткам слизистых желудка или кишечника. Это естественная реакция организма, который защищает стенки пищевода от повреждения кислой и щелочной средой. Если метаплазия достигает 3−4 см, риск аденокарциномы повышается в 2−3 раза. Наличие бокаловидных клеток, называемое кишечной метаплазией, необходимо для подтверждения диагноза пищевод Барретта.

Читайте также  Тендинит связки надколенника лечение

2. Дисплазия – уже является предстадией аденокарциномы желудка. Выделяют различные степени выраженности предраковых диспластических изменений: слабая и тяжёлая дисплазия.

Возможно развитие эрозивной формы заболевания – в области нижней части пищевода, у сфинктера образуются воспаленные участки, открытые раны. Язвы могут кровоточить, давать сильные боли за грудиной, травмируются при прохождении твердой пищи.

Симптомы и признаки пищевода Барретта

Первые проявления патологической метаплазии остаются незамеченными из-за симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Зачастую измененные клетки выявляются только при исследовании эпителия. Чтобы не столкнуться с опасными осложнениями, необходимо обращаться к гастроэнтерологу при следующих симптомах пищевода Барретта:

  • болезненные ощущения при глотании пищевого комка (дисфагия);
  • отрыжка после еды;
  • неприятное першение в горле, которое усиливается при наклоне туловища;
  • осиплый голос;
  • появление сухого непродуктивного кашля;
  • боль в груди;
  • повышение чувствительности зубной эмали.

Особенности диагностики

Определить причину и подобрать правильное лечение пищевода Барретта помогает комплексная диагностика с применением современных методик. Эзофагогастроскопия – наиболее информативный способ раннего выявления метапластических изменений на стенке органа. Во время процедуры врач делает забор биоматериала для гистологии, проводит хромоскопию абдоминального отдела, желудка пациента.

В клинических рекомендациях указаны следующие методы обследования больного:

  • рентгенография желудка и пищевода;
  • манометрия;
  • внутрипищеводная рН-метрия.

Методы лечения синдрома Барретта

При легкой степени поражения слизистых пищевода терапия направлена на восстановления здорового эпителия, снижение риска перерождения клеток. Клинические рекомендации на этом этапе лечения: прием препаратов, нормализующих кислотность, улучшающих продвижение пищи к желудку (прокинетиков и ингибиторов протонной помпы).

При разрастании дисплазии необходимо купировать пораженный участок. Основные методы, применяемые в гастроэнтерологии:

  • абляция пищевода биполярным электродом;
  • криодеструкция;
  • лазерная терапия;
  • резекция поврежденных слизистых.

Профилактика пищевода Барретта: клинические рекомендации

Избежать осложнений и развития болезни помогают советы врачей-гастроэнтерологов:

  • ранняя диагностика и лечение ГЭРБ;
  • отказ от сигарет и алкоголя;
  • правильное питание, употребление свежих овощей, фруктов, уменьшение жирной и жареной пищи в рационе.

Важно полностью изменить образ жизни и пищевые привычки: не переедать, уменьшать количество специй, сладостей, углеводистых продуктов, снизить вес при ожирении. При выявленной дисплазии посещать врача не реже 2 раз в год.

Пищевод Барретта – хроническое заболевание, способное привести к опасным последствиям. Современные методы диагностики и лечения позволяют предотвратить тяжелые осложнения, вернуть больному возможность вести активный образ жизни с минимальными ограничениями.

Пищевод Барретта: симптомы, прогноз, лечение

Пищевод Барретта (ПБ, синдром Барретта) — это изменение слизистой нижнего отдела пищевода по цилиндрическому типу любой длины, так называемая метаплазия. Эти изменения могут быть распознаны при эндоскопическом исследовании, после взятия биопсии из измененных участков и гистологического подтверждения.

Причины и симптомы заболевания

Пищевод Барретта — это заболевание которое возникает в течении жизни, зачастую по причине следующих факторов:

  • недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, из-за чего содержимое желудка (кислая среда) попадает в пищевод;
  • двойной рефлюкс — когда развиваются одновременно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и дуоденогастральная рефлюксная болезнь (ДГР);
  • ослаблена сократительная функция пищевода;
  • повышена секреция соляной кислоты;
  • экзогенные факторы — курение, погрешности в питании, избыточный вес, злоупотребление алкоголем, комбинированная химиотерапия.

Наиболее частые формы патологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые могут привести к ПБ:

  1. Дисплазия — нарушение нормального строения слизистой, при котором происходит старение клеток и увеличивается склонность к их бесконтрольному делению. Это состояние называют предраком, так как риск перерождения в онкологию есть, хоть и небольшой.Выделяют умеренную и тяжелую степень дисплазии, при тяжелой риск развития ПБ выше. При исключении провоцирующих факторов, заболевание не прогрессирует.
  2. Метаплазия — при этом состоянии происходит замещение нормальной слизистой пищевода клетками несвойственными этой зоне, чаще всего желудочными или кишечными. Состояние стойкое, оно не исчезает даже если исключить факторы риска. Есть данные, что при длине метаплазии 3 см и более высока вероятность развития злокачественной опухоли — аденокарциномы пищевода.
  3. Эрозивная форма — наличие эрозий и эрозивно-язвенных дефектов (как острых, так и эпителизирующихся) на слизистой пищевода в нижней трети (чаще в проекции перехода пищевода в желудок).

Основные жалобы пациентов и признаки пищевода Барретта

  • боль во время глотания пищи по всему пищеводу, за грудиной или в эпигастрии;
  • отрыжка кислым содержимым, особенно после еды, изжога;
  • першение в горле возникающее после еды, усиливающееся при наклоне туловища, осиплость голоса;
  • дисфагия, когда пациент жалуется, что ему трудно или больно глотать пищу, особенно твердую;
  • тошнота и срыгивание после еды, особенно при натуживании или с отрыжкой;
  • истончение эмали зубов.

Не следует игнорировать перечисленные симптомы и откладывать поход к врачу, лучше профилактировать заболевание и начать лечение на ранних этапах, ведь процессы, происходящие на клеточном уровне не обратимы.

Диагностика пищевода Барретта

Основной и наиболее эффективный метод диагностики синдрома Барретта — эндоскопический. Его цель — получение биопсийного материала. При этом морфологическое исследование направлено на:

  • подтверждение метаплазии слизистой оболочки пищевода;
  • выявление дисплазии;
  • выявление злокачественных клеток, чаще аденокарциномы.

Для определения более точных границ измененной слизистой во время эндоскопического исследования используют хромоскопию, это окраска слизистой. Обычно используют раствор Люголя, при аллергии на йод — метиленовый синий, уксусную кислоту.

Лечение пищевода Барретта

Применяют следующие методы лечения пищевода Барретта:

  • Медикаментозное. Проводится гастроэнтерологами. Зачастую назначают антацидные средства, которые снижают кислотность, прокинетики, которые стимулируют моторику и продвижение пищи по ЖКТ и ингибиторы протонной помпы.
  • Эндоскопическое. И тут выбор у врача эндоскописта большой, все зависит от объема поражения, выраженности дисплазии, глубины инвазии (проникновения) и других факторов.
  • аргонноплазменная коагуляция;
  • эндоскопическая резекция (диссекция) слизистой оболочки;
  • эндоскопическая абляция эпителия пищевода биполярным электродом;
  • фотодинамическая терапия;
  • криодеструкция;
  • лазерная абляция.
  1. Хирургическое.
    Для профилактики развития пищевода Барретта проводят фундопликацию по Ниссену. Суть операции в том, что вокруг пищевода из дна желудка делается манжетка, которая должна препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод.

Еще один применяемый и весьма радикальный метод — удаление нижней части пищевода.

Профилактика

Не существует специфической профилактики синдрома Барретта.

Предупредить его развитие помогает своевременная диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, регулярные и своевременные посещения гастроэнтеролога, обследования и стойкое динамическое наблюдение.

  • При дисплазии слизистой оболочки пищевода – необходим ФГДС-контроль с биопсией 1 раз в 6 мес.
  • При метаплазии – ФГДС-контроль 1 раз в год.

После эффективного консервативного и хирургического лечения пищевода Барретта всем пациентам необходимо проходить ежегодное эндоскопическое обследование с биопсией эпителия.

Авторская публикация:
ВИНЦКОВСКАЯ АЛЕКСАНДРА ИГОРЕВНА
онколог, эндоскопист
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Пищевод Барретта

Пищевод Баррета (ПБ) — это заболевание, при котором участок многослойного плоского эпителия пищевода заменяется на метапластический цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую желудка или тонкого кишечника. Такое состояние в медицине называется дисплазией, и его главной опасностью является высокий риск малигнизации, т. е. превращение в рак.

  • Симптомы
  • Формы пищевода Баррета
  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение пищевода Барретта
  • Осложнения
  • Профилактика
  • Прогноз

Симптомы

Симптомы пищевода Баррета аналогичны гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку именно заброс желудочного содержимого является главной причиной развития данной патологии. Пациента могут беспокоить:

  • Изжога. Она может возникать после еды, активной физической нагрузки, наклонов туловища. Следует отметить, что метаплазированный эпителий менее чувствителен к действию желудочного сока, поэтому у таких пациентов симптомы изжоги выражены незначительно. Но при опросе выясняется, что раньше эти симптомы у пациента были выражены сильнее.
  • Отрыжка.
  • Чувство жжения или боли за грудиной.
  • Сухой кашель.
  • Ощущение перебоев в работе сердца.
  • При выраженной метаплазии может развиваться дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищевого комка по пищеводу.
  • Анемия. Она развивается редко, когда ПБ сопровождается эрозивными изменениями со скрытыми хроническими кровотечениями.

Формы пищевода Баррета

Выделяют следующие морфологические варианты пищевода Барретта:

  • Кардиальный тип. Характеризуется поверхностью в виде ямок (фовеолярная поверхность), в клеточном составе имеются муцинпродуцирующие клетки.
  • Фундальный тип. При таком варианте патологии помимо муцинпродуцирующих клеток отмечается наличие клеток, характерных для эпителия желудка — главные и обкладочные клетки.
  • Цилиндроклеточный тип. Такой вариант патологии гистологически напоминает слизистую кишечника, поскольку эпителий образует складки и помимо муцинпродуцирующих клеток содержит в своем составе бокаловидные.

Именно последний вариант ПБ больше всего подвержен диспластическим изменениям и трансформации в рак. Поэтому многие авторы предлагают к пищеводу Баррета относить только метаплазию, содержащую бокаловидные клетки.

Кроме того, заболевание классифицируется в зависимости от протяженности измененного участка. Здесь различают короткий пищевод Барретта, когда длина измененного участка не превышает 3 см, и длинный ПБ — превышающий в размерах 3 см.

Причины

Главной причиной метаплазии пищевода является гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс желудочного содержимого обратно в пищевод. При этом агрессивный желудочный сок раздражающе действует на слизистую оболочку и провоцирует замещение многослойного плоского эпителия на более устойчивый к такому воздействию цилиндрический эпителий, т. е. происходит метаплазия — замена одного типа ткани на другой. Дальнейшее раздражающее действие приводит к тому, что метаплазированный эпителий формирует клон клеток с нарушением системы запрограммированной гибели (апоптоза). Такое состояние называется дисплазией и в последствии приводит к раку.

Читайте также  Коксартроз лечение в домашних условиях

Дополнительными факторами риска являются:

  • Пищеводно-диафрагмальные грыжи. Они приводят к постоянной диспозиции желудка и, как следствие, к постоянному рефлюксу.
  • Ожирение. Во-первых, ожирение приводит к повышению внутрибрюшного давления, что провоцирует рефлюкс. Во-вторых, в данном состоянии происходит увеличение объема околопищеводной клетчатки, которая высвобождает провоспалительные цитокины, негативно влияющие на слизистую пищевода.
  • Курение.
  • Метаболический синдром.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо эндоскопическое исследование со взятием биопсии и последующим морфологическим исследованием фрагмента подозрительной ткани.

Эндоскопия предполагает осмотр стенки пищевода с помощью трубки, оснащенной видеокамерой, источником света и манипуляционными инструментами. Камера транслирует увеличенное изображение на монитор, что позволяет врачу более детально рассмотреть слизистую. Метаплазированный эпителий выглядит как очаги гиперемии на фоне жемчужно-белого нормального эпителия пищевода. Их еще называют языками пламени. При ближайшем рассмотрении видно, что метапластические зоны атрофичны, в них визуализируются кровеносные сосуды, идущие в продольном направлении.

Если визуальная картина вызывает сомнения, врач может применить хромоэндоскопию, при которой подозрительные участки окрашиваются специальными красителями, например, раствором Люголя, метиленовым синим, 1% уксусной кислотой и др.

Кроме того, во время эндоскопии проводится описание следующих характеристик:

  • Протяженность трансформированной слизистой.
  • Отношение зоны трансформации к желудочно-пищеводному переходу.
  • Уровень проксимальной границы и ее положение относительно резцов.
  • Наличие стриктур.

Главным моментом диагностики ПБ является морфологическое исследование, при котором фрагмент полученной ткани изучается под микроскопом. При этом отмечается не только наличие метаплазии и бокаловидных клеток, но и ведется поиск очагов дисплазии и возможной аденокарциномы пищевода. Как правило, для получения материала используется биопсия, при которой производят отщепление кусочка ткани с помощью манипуляционных инструментов.

Лечение пищевода Барретта

Медикаментозная терапия

В рамках медикаментозной терапии назначаются длительные курсы препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты. Сначала проводится основная терапия в течение 8-12 месяцев, а затем переходят к поддерживающему лечению. Главными препаратами являются ингибиторы протонной помпы, которые назначают в дозировках, превышающих рекомендации для лечения ГЭРБ. Помимо этого, могут использоваться антациды, нейтрализующие желудочную кислоту, прокинетики и др.

Целью медикаментозной терапии является:

  • Контроль над секрецией желудочного сока, в частности ее уменьшение.
  • Снижение повреждающего действия кислоты на стенки пищевода.
  • Купирование симптомов и улучшение качества жизни таких пациентов.
  • Создание условий для восстановления нормального эпителия.
  • Снижение риска дисплазии и злокачественной трансформации.

Хирургическое лечение

В рамках хирургического лечения применяются антирефлюксные операции. Проводятся они по следующим показаниям:

  • Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера, доказанная манометрически и рентгенологически.
  • Неэффективность медикаментозной терапии.

Используются следующие виды операций:

  • Фундопликация — усиление нижнего пищеводного сфинктера с помощью создания вокруг него манжеты из стенок дна желудка.
  • Крурорафия — операция, направленная на ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение не приводит к отмене медикаментозной терапии. Ее все равно приходится продолжать.

Эндоскопическое лечение

Ни один из вышеперечисленных методов не приводит к полной регрессии метапластического эпителия. Поэтому применяется еще один этап лечения — эндоскопическая абляция измененной слизистой. С этой целью используются различные технологии:

  • Аргон-плазменная коагуляция.
  • Криоабляция.
  • Электрокоагуляция.
  • Фотодинамическая терапия.
  • Лазерная терапия.
  • Радиочастотная аблация.

Эти методы позволяют удалить не только метаплазированный эпителий, но и его клетки-предшественники — стволовые клетки, которые приобрели черты дифференцировки, характерные для кишечного эпителия.

Одной из самых эффективных и безопасных технологий эндоскопического лечения является радиочастотная аблация. В основе ее действия лежит термическое воздействие на очаги поражения и их деструкция. При этом врач может контролировать как температуру нагревания тканей, так и глубину воздействия. Это позволяет провести полную абляцию при минимальных рисках побочных реакций.

Осложнения

Главным осложнением пищевода Барретта является злокачественная трансформация в аденокарциному на фоне дисплазии.

В среднем, тяжелая дисплазия диагностируется у 20-25% больных в течение 20-23 лет после постановки диагноза. Вероятность ее развития коррелирует с длиной пораженного участка и степенью дисплазии:

  • При дисплазии низкой степени риски малигнизации составляют 0.8-1.9% в год.
  • При тяжелой дисплазии — 6-12.2% в год.

Кроме того, имеет значение количество очагов дисплазии. При множественных очагах вероятность малигнизации в три раза выше, чем при одиночных.

Профилактика

Главным моментом профилактики пищевода Баррета является своевременная диагностика и лечение рефлюкса. Для раннего выявления ПБ рекомендуется проводить эзофагоскопию с уточняющей диагностикой и прицельной биопсией пациентам с ГЭРБ более 5 лет. Особое внимание должно уделяться мужчинам старше 50 лет, пациентам с ожирением, ГЭРБ более 10 лет и изжогой более 5 лет.

Общие меры профилактики хоть и тривиальны, но также оказывают положительный эффект:

  • Снижение веса до нормы.
  • Отказ от курения.
  • Рациональное питание с достаточным содержанием свежих овощей, фруктов, витаминов С и Е.
  • Отказ от злоупотребления алкоголя, особенно крепких алкогольных напитков.

Прогноз

Как поведет себя ПБ у конкретного пациента предсказать сложно. У части пациентов заболевание может длительное время оставаться в стабильном состоянии, у других же развивается дисплазия высокой степени, приводящая к раку. Что касается метаплазии низкой степени, она часто регрессирует. Большинство авторов связывают это с неоднозначностью трактовки данного термина.

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

2. Пищевод Барретта: диагностика и лечение

Что собой представляет заболевание «пищевод Барретта»?
Пищевод Баррета ( видеоролик ) представляет собой заболевание, при котором выявляют изменения эпителия пищевода любой протяженности, характеризующейся присутствием цилиндрического эпителия (кишечной метаплазии). Пищевод Барретта является облигатным предраком пищевода .

Является ли пищевод Барретта осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Пищевод Баррета является одним из осложнений часто выявляемой гастроэнтерологом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .

На основании какого исследования диагностируют пищевод Барретта?
Диагноз заболевания выставляется только с учетом гистологического заключения биоптатов слизистой оболочки пищевода, полученных при эндоскопии. Пищевод Барретта выявляют в 15 раз чаще при морфологическом (гистологическом) исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода, чем при клинико-эндоскопическом выявлении пищевода Барретта.

Имеется ли связь между пищеводом Барретта и раком пищевода ?
В мире происходит резкое увеличение частоты выявления пищевода Барретта и еще чаще аденокарциномы пищевода. Ежегодно у одного из 200 пациентов с пищеводом Баррета заболеваниеи трансформируется в злокачественную опухоль пищевода (в некоторых случаях злокачественные опухоли пищевода могут развиваться и без пищевода Барретта).
В 1947 году Норманом Рупертом Барреттом было описано 4 признака пищевода Баррета:
— перерождение (трансформация многослойного неороговевающего эпителия в однорядный цилиндрический желудочный эпителий, который располагается над нормальным пищеводно- желудочным переходом
— образование пептических язв в области трансформации эпителия
— возможно наличие эзофагеального стеноза в области трансформации эпителия
— ниличие фиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Существует ли общая точка зрения , что касается этиологии и патогенеза пищевода Барретта?
К настоящему времени общей точки зрения по поводу этиологии и патогенеза пищевода Барретта не существует. Однако считают, что факторами риска пищевода Барретта являются:
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с частой и/или упорной изжогой)
— курение
— ожирение или избыточная масса тела
— значительное употребление жиров и малое – волокон и антиоксидантов
— также существует точка зрения о врожденной природе заболевания без определения характера дефекта развития (отсутствует нормальный пищеводно-желудочный переход, то есть отсутствуют кардиальный отдела желудка и абдоминальный отдел пищевода.

Как происходит диагностика пищевода Барретта?
Диагностика пищевода Барретта (если у пациента ранее диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, то целесообразно вначале провести курс медикаментозной терапии для лучшей верификации данных при последующем гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода ) :
Жалобы (зависят от двух факторов: степени укорочения пищевода, что влияет на замыкательную способность кардии, и состояния кислотообразующей функции желудка — более выражены у лиц с нормо — и гиперхлоргидрией):
— срыгивание
— изжога (часто)
— отрыжка воздухом (дифференцировать от истероидной, функциональной аэрофагии)
— горечь во рту
— рвота (при невозможности прохождения пищи из пищевода в желудок — эпизоды)
— дисфагия (нарушение акта глотания)
Анамнез заболевания (продолжительный)

Рис.1 — карцинома
Рис.2 — дисплазия
Рис.3 — дисплазия

Рис.1 Рис. 2 Рис. 3

Гистологическое изображение при пищеводе Барретта

Инструментальные методы диагностики пищевода Барретта:
— эндоскопия пищевода и желудка с множественной биопсией ( видеоролик ) слизистой оболочки пищевода, а также желудка (в том числе для выявления короткого сегмента и длинного сегмента пищевода Барретта по Z- линии- границе перехода чешуйчатого эпителия пищевода в кубический эпителий желудка) при обычной эндоскопии или /и с использованием усилителя изображения ( в 100 раз и более) слизистой оболочки пищевода
Гистологическое заключение исследования прицельно полученных биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка для подтверждения диагноза, в том числе «пищевод Барретта» или исключения злокачественной опухоли пищевода.

Читайте также  Лечение больных, перенесших инсульт

Какие методы лечения используются в лечении больных с пищеводом Барретта?
Лечение больных с пищеводом Барретта:
1. Консервативная терапия (согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов все пациенты с пищеводом Барретта должны получать такую же терапию, как и больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, но чаще в более высоких дозах прием ингибиторов протонной помпы)
— исключить курение
— нормализовать массу тела
— диета № 1
— рациональное питание
— медикаментозная терапия: ингибиторы (блокаторы) протонной помпы, согласно протокола
— антихеликобактерная терапия (при обнаружении пилорических хеликобактерий желудка и при отсутствии противопоказаний)
— в случаях развившегося кровотечения (как осложнение у больных с пищеводом Барретта) после успешно выполненного эндоскопического гемостаза для профилактики повторного кровотечения из язвы желудка или /и двенадцатиперстной кишки по схеме: 80 мг Нексиум (эзомепразол) вводят внутривенно в течение 30 мин, затем в течение 71, 5 час непрерывная инфузия в дозе 8 мг/кг, последующие 27 дней – перорально 40 мг 1 раз в сутки)
— с целью профилактики осложнения пищевода Барретта – кровотечения Нексиум (эзомепразол) можно использовать в дозе 40 мг 2 раза в сутки
2. Хирургическое лечение больных с пищеводом Барретта:
— эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода (однако невозможно выполнять у лиц с инвазией опухоли в мышечную пластинку и поражении регионарных лимфатических узлов)
— эндоскопическое стентирование в случае неоперабельного рака пищевода
— эндоскопическое клипировние при кровотечениях
— аргоновая коагуляция при кровотечениях
— при дисплазии высокой степени: мультиполярная электрокоагуляция измененной
слизистой оболочки, лазерная деструкция и коагуляция аргоновой плазмой, фотодинамическая терапия, эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода
— антирефлюксные операции выполняются при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (при показаниях и отсутствии противопоказаний)
— резекция пищевода
3. Комбинированное лечение больных с пищеводом Барретта

Что нового появилось в лечении больных с пищеводом Барретта в мировой практике?

Американская гастроэнтерологическая ассоциация по данным нового руководства представила новые рекомендации по лечению пищевода Барретта, (опубликовано в мартовском выпуске журнала Gastroenterology 2011 года):
— у больных с пищеводом Барретта медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни эффективна при контроле симптомов и сохранении в зажившем состоянии слизистой оболочки пищевода
— нет доказательств эффективности использования ингибиторов (блокаторов) протонной помпы при пищеводе Барретта исключительно с целью снижения риска прогрессирования дисплазии или рака пищевода
— больным с множественными факторами риска рака пищевода ( мужчины, возраст > 50 лет, европейская раса, хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенный индекс массы тела с абдоминальным ожирением) рекомендуются скрининговые обследования для обнаружения пищевода Барретта
— скрининг всей популяции пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не рекомендуется
— для лечения больных пищеводом Барретта с высоким риском формирования аденокарциномы пищевода рекомендовано использование эндоскопических технологий (эндоскопическая РА, фотодинамическая терапия или эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода) больным пищеводом Барретта с дисплазией тяжелой степени ( при дисплазии низкой степени используются как одна из возможных методик лечения, а при отсутствии дисплазии и вовсе не применяется)
— большинство пациентов с пищеводом Барретта с высокой степенью дисплазии (70-80%) можно эффективно лечить с использованием эндоскопических методик
— если не показана эндоскопическая хирургия (или ее невозможно по разным причинам провести или пациент отказывается), то используется тактика контрольной эндоскопии с биопсией и с частотой, в зависимости от степени выраженности дисплазии (активное наблюдение каждые 3 мес у больных с высокой степенью дисплазии, каждые 6-12 мес у лиц с низкой степенью дисплазии, каждые 3-5 лет у пациентов без дисплазии)
— эзофагэктомия (удаление пищевода) у больных с высокой степенью дисплазии является альтернативой другим методам лечения
— выявлять сердечно-сосудистые заболевания и проводить мероприятия по профилактике кардиоваскулярных заболеваний (больные с пищеводом Барретта чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, чем от опухоли пищевода)

Примечание:
— диагностировать пищевод Барретта можно, но должны участвовать подготовленные специалисты (гастроэнтеролог, эндоскопист, гистолог-морфолог)
— лечение назначается и контролируется в каждом случае индивидуально
— легче предупредить быстрое развитие пищевода Барретта, но для этого нужно проводить адекватную терапию пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

С целью получения предварительной информации у гастроэнтеролога:
1) о возможности не допущения развития пищевода Барретта
2) о диагностике патологии пищевода – пищевода Барретта
3) о лечении больных с пищеводом Барретта
Вы можете позвонить по телефону


« Пищевод Барретта и чем он опасен? » Васильев В.А. д.м.н., врач гастроэнтеролог медицинского центра., г. Одесса, 2014 г.

Пищевод Барретта

Пищевод Барретта — это патологическое состояние, при котором часть плоского эпителия слизистой оболочки дистальных отделов пищевода замещена метапластическим цилиндрическим эпителием.

Пищевод Баррета является одним из наиболее серьезных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящего к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Заболевание требует немедленного лечения, т.к. данное состояние в большинстве случаев является фоновым предопухолевым заболеванием для аденокарциномы пищевода. Аденокарциона пищевода развивается в 0,5% пациентов с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии, у 6% в год при дисплазии эпителия высокой степени Источник:
Кашин С.В. Пищевод Баррета: современные возможности диагностики, лекарственной терапии и снижения риска развития рака / С.В. Кашин, И.О. Иваников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2009. — № 2. — С. 90-98. .

Причины и факторы риска развития патологии

Причины пищевода Баррета следующие:

  • наследственность;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (содержимое желудка попадает в пищевод, раздражая его стенки);
  • дуоденогастральная рефлюксная болезнь (ДГР) — (содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок);
  • наличие хеликобактерной инфекции Источник:
    Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных / Ю.В. Васильев // Трудный пациент. — 2006. — № 7. — Т. 4. — С. 29-37.
    Шумкова Э.Н. Роль пищевода Барретта в онкологической патологии / Э.Н. Шумкова [и др.] // Вестник КазНМУ. — 2013. — № 2. — С. 296. ;
  • воздействие различных лекарственных препаратов, повреждающих многослойный плоский эпителий пищевода Источник:
    Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных / Ю.В. Васильев // Трудный пациент. — 2006. — № 7. — Т. 4. — С. 29-37. ;
  • вредные привычки (курение, частое употребление алкоголя);
  • неправильное питание, избыточный вес;
  • язва;
  • проведённые ранее хирургические манипуляции на желудке.

К факторам риска развития пищевода Баррета относятся средний пожилой возраст, мужской пол. У большинства пациентов эта патология была диагностирована в возрасте 50-60 лет, у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин Источник:
Кашин С.В. Пищевод Баррета: современные возможности диагностики, лекарственной терапии и снижения риска развития рака / С.В. Кашин, И.О. Иваников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2009. — № 2. — С. 90-98. .

Симптомы

Специфических признаков у пищевода Баррета нет. Нередко оно никак не проявляется, особенно у пациентов в возрасте.

Однако следует обратить на такие неприятные ощущения, как изжога, першение в горле, отрыжка, периодическая тошнота, боли в желудке после приёма пищи.

Диагностика

На консультации врач соберёт анамнез, проведёт осмотр пациента и направит на обследование организма. Будут проведены клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи и кала. Пациента направят на следующие процедуры:

  • эндоскопия пищевода с биопсией;
  • контрастный рентген;
  • УЗИ брюшной полости;
  • пищеводная манометрия (исследование двигательной функции пищевода).

Лечение пищевода Барретта

Лечение пациентов с пищеводом Баррета имеет два основных направления: терапия симптомов и проявлений ГЭРБ, а также снижение риска развития аденокарциномы пищевода. Лекарственная терапия в основном направлена на ингибирование кислотообразования в желудке и устранение (уменьшение частоты и интенсивности) желудочно-пищеводного рефлюкса.

В случае неэффективности медикаментозной терапии, а также при выявлении диспластических изменений слизистой оболочки возможно применение хирургических и эндоскопических методик лечения.

Кроме того, пациенту предстоит изменить диету и образ жизни, отказаться от вредных привычек, исключить приём некоторых лекарств.

Программа лечения подбирается врачом в соответствии с клинической картиной и состоянием здоровья больного.