Ротаторы плеча лечение

Повреждения ротаторной манжеты плеча

Что представляет собой заболевание

Ротаторная манжета плеча – это объединение всех мышц, отвечающих за подвижность, сгибание, разгибание, поворот, отведение, приведение плечевого сустава. При разных провоцирующих факторах она повреждается, не позволяя выполнить элементарные движения рукой.

Виды и причины возникновения

Наиболее часто возникает частичный разрыв ротаторной манжеты, при котором травмируется несколько миллиметров манжеты, реже сухожилия разрываются полностью и травма проходит по всей толще тканей.

Выделяют несколько причин повреждений. Чаще всего вращательная манжета повреждается при острой травме.

Реже патология развивается при многочисленных микроповреждениях мышц. В основном ротаторная манжета повреждается по этой причине у профессиональных спортсменов, например, у баскетболистов, у которых руки находятся в возвышенном положении и из-за бросковых движений мышцы разрываются, истончаются. В группу риска входят спортсмены, занимающиеся теннисом, бейсболом, греблей, тяжелой атлетикой. Предрасположенность к заболеванию есть и учителей, которые пишут на доске мелом, у штукатуров, которые красят стены в возвышенном положении конечности.

У пожилых людей повреждения случаются из-за дегенеративных процессов, недостаточного кровоснабжения соединительной ткани. Реже ротаторная манжета повреждается из-за анатомических особенностей строения лопатки и ежедневной нагрузки на плечи, а также падении на вытянутые руки.

Симптомы

Первый признак повреждения – это интенсивная боль и дискомфорт при отведении руки в сторону или подъеме вверх. Как правило, при частичном повреждении боль появляется внезапно и нарастает постепенно. Она становится невыносимой при отведении руки под углом 120-70°. Больной не может приподнять предплечье при отведенной в сторону конечности. Если разорвались все слои манжеты, то конечность полностью обездвиживается.

Клиническая картина выглядит следующим образом:

• появляется резкая боль, которая усиливается при движении и ночью. В основном болевые ощущения скомбинированы внутри сустава, но иногда иррадиируют в шею или руку,
• подъем руки вверх или в сторону становится невозможным,
• плечо слабеет и через несколько дней контрактура сильно выражена,
• слышан хруст при движении,
• нарушается чувствительность конечности.

К какому врачу обращаться при повреждениях ротаторной манжеты плеча

При малейших повреждениях и серьезных нарушениях функциональности плечевого сустава нужно проконсультироваться с травматологом-ортопедом. Специалист установит причину недомогания и назначит лечебную терапию в соответствии со степенью повреждения.

Методы лечения

Сначала врач определяет, какое именно повреждение случилось. При дегенеративных и воспалительных процессах, которые спровоцировали незначительные повреждения назначается консервативная терапия. Прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов, хондропротекторов оказывает положительный эффект сразу же.

Помимо этого, обязательна иммобилизация руки. Конечность обездвиживается брейсером, иди давящей повязкой, затем прикладывается холодный компресс. Врач обкалывает суставную капсулу гидрокортизоном или тромбоцитарными инъекциями для снятия воспаления и острого болевого синдрома.

Если в течение нескольких недель боль не утихает, то осуществляется операция. Хирургическое вмешательство полагается при полном разрыве и лицам, чья деятельность связана с повышенной физической нагрузкой. Пластика сухожилий ротаторной манжеты выполняется закрытым способом артроскопом, поэтому следов не остается. Разорванные элементы мышц сшиваются, закрепляются фиксаторами, а затем на конечность накладывают шину.

Результаты

Исходя из практики, через 4-8 недель консервативного лечения наступает полное выздоровление. При хирургическом лечении необходимо 3-6 недель на восстановление.

Реабилитация и восстановление образа жизни

Через 2-3 недели, когда болевые ощущения купируются, пациент приступает к физиопроцедурам и пассивному ЛФК для разработки подвижности плечевого корсета. Сначала больной делает легкие упражнения под контролем инструктора ЛФК, которые укрепляют мышцы руки. Через несколько недель добавляются силовые упражнения, направленные на восстановление прежнего объема движений.

Эффективны сеансы электрофореза, магнитотерапии, УВЧ, криотерапии. Несколько месяцев необходимо фиксировать плечо и носить ортез.

Еще одним методом восстановления является пассивный массаж. При массировании плечевого корсета устраняются застойные явления, мышцы и суставы обогащаются кислородом, усиливается кровоток.

Реабилитация полностью завершается через 5-6 месяцев. Пациент проходит реабилитацию на тренажерах с биологически обратной связью и может полноценно нагружать конечность.

Ротаторная манжета плеча

Ротаторная манжета плеча (РМП) — это общее название группы из 4 отдельных мышц и их сухожилий, которые обеспечивают прочность и стабильность во время движения плечевого комплекса. Они также упоминаются как SITS мышцы, со ссылкой на первую букву их названия (Supraspinatus/Надостная, Infraspinatus/Подостная, Teres Minor/Малая круглая и Subscapularis/Подлопаточная мышцы). Все эти мышцы начинаются от лопатки и соединяются с головкой плечевой кости, образуя манжету вокруг плече-лопаточного сустава.

Анатомия

Мышцы	Начало на лопатке	Крепление к плечевой кости	Основная функция
Надостная мышца	Надостная ямка	Верхняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Отведение
Подостная мышца	Подостная ямка	Средняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Наружная ротация
Малая круглая мышца	Латеральный край лопатки	Нижняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Наружная ротация
Подлопаточная мышца	Подлопаточная ямка	Малый бугорок плечевой кости	Внутренняя ротация

Краниально (то есть выше) ротаторной манжеты есть бурса/синовиальная сумка, которая покрывает и защищает мышцы и сухожилия, поскольку они находятся в тесном контакте с окружающими костными структурами.

Функция

Мышцы РМП задействуются в различных движениях верхних конечностей, включая сгибание, отведение, внутреннюю и наружную ротацию. Они являются важными участниками почти в каждом типе движения плеча. Сбалансированная сила и гибкость в каждой из четырех мышц жизненно важны для поддержания функционирования всего плечевого пояса.

Как группа, мышцы ротаторной манжеты отвечают за стабилизацию плечевого сустава, обеспечивая «точную настройку» движений головки плечевой кости в пределах суставной впадины лопатки. Они являются более глубокими мышцами и очень активны в плане нервно-мышечного контроля плечевого комплекса во время движений верхней конечности.

Они удерживают головку плечевой кости в пределах небольшой суставной впадины лопатки, чтобы увеличить диапазон движения в плечевом суставе и избежать механической обструкции (т.е. возможного биомеханического защемления (импинджмента) во время подъема руки).

Хорошо известно, что дисфункции мышц РМП могут привести к боли в плече, нарушению функциональных возможностей и снижению качества жизни.

Распространенные повреждения ротаторной манжеты

Травмы РМП являются частыми травмами, которые могут возникнуть в любом возрасте. У более молодых людей большинство травм происходит вторично по отношению к травме или возникают из-за чрезмерного использования рук в верхнем положении (например, волейбол, теннис, питчинг [в бейсболе]). Частота травм увеличивается с возрастом, однако, некоторые люди с патологией вращательной манжеты могут жить без симптомов. Мышцы РМП могут пасть пострадать вследствие мышечной дегенерации, импинджмента и какого-либо другого механического повреждения. Неидеальная биомеханика (например, переднее положение плечевого сустава в суставной впадине) может преждевременно повлиять на качество мышц и сухожилий РМП из-за повторяющихся микроповреждений тканей.

Наиболее распространенными травмами ротаторной манжеты являются:

• Разрывы (микро- или макро-разрывы мышц или сухожилий).
• Тендинит и тендинопатия (острое и хроническое поражение мягких тканей).
• Импинджмент-синдром (биомеханическая дисфункция плечевого комплекса, приводящая к аномальному износу мягких тканей РМП).

Клиническая картина

Важно отметить, что разрывы или травмы РМП не всегда связаны с болью или потерей функции пациента. Кроме того, есть наблюдение, что бессимптомные пациенты могут развить симптомы в течение относительно короткого периода времени.

Наиболее распространенными признаками травм вращательной манжеты являются:

• Боль (может присутствовать, а может и не присутствовать). Может локализоваться в передней/боковой части плеча, с иррадиацией вниз по боковой поверхности руки.
• Болезненные движения:
  • Болезненная дуга (градусы варьируются — обычно выше уровня надплечья).
  • Болезненная наружная/внутренняя ротация/отведение.
• Слабость мышц (особенно при отведении и наружной ротации).
• Нарушении функции (трудности подъема и толкания, невозможность активности рук выше головы и движений рукой за спиной (внутренняя ротация)).

Эти признаки обусловлены главным образом потерей стабильности плечевого сустава из-за дисфункции мышц вращательной манжеты.

Диагностика патологий ротаторной манжеты

Ключевыми элементами в диагностике патологий РМП являются:

История болезни пациента

• Возраст/пол/сопутствующие заболевания (диабет/курение/предшествующая боль в плече/боль в шейном отделе позвоночника).
• Участие в спортивных мероприятиях (контактные виды спорта/виды спорта c движениями рук выше уровня головы).
• Механизм травмы (острая травма (такая как: «Упал на вытянутую руку»/травма или повторяющееся напряжение).

Физическое обследование

• Визуальный осмотр плечевого сустава, а также шейного и грудного отделов позвоночника.
• Сканирование шейного отдела позвоночника (исключить иррадиирующую боль и/или радикулопатию).
• Пальпация (боль/деформация/отек).
• Амплитуда движения/функциональные движения.
• Оценка мышечной силы (мануальное тестирование или с использованием динамометра).

Клинические тесты: диагноз тендинопатии РМП может быть поставлен в клинике с использованием кластерных тестов. Следующие кластерные тесты были предложены Roy и соавт. (2015):

• Тест Hawkins-Kennedy.
• Тест Neer.
• Тест болезненной дуги.
• Тест пустой банки.
• Боль или слабость при наружной ротации.
• Инструментальная диагностика:
  • Рентгенологическое исследование (менее точное для диагностики повреждения РМП; если нет подозрения на авульсивный перелом, кальцификацию, артрит или деформацию костей).
  • МРТ (лучший выбор для визуализации мягких тканей).
  • Ультразвуковое исследование.

Важно различать боль в плече, распространяющуюся из других мест, таких как шея (отраженная шейная или грудная боль) или локтевой сустав, а также боль вследствие поражения других структур плечевого сустава. Боль в основном провоцируется движениями рук выше головы и может возникнуть слабость мышц плеча.

Мышцы РМП не видны на рентгеновских снимках, но кальцификации, артрит или деформации костей, которые также являются причинами поражения вращательной манжеты, могут быть видны. Наиболее распространенным методом визуализации для оценки патологии РМП является МРТ. Данное исследование может обнаружить разрывы и воспаление, а также позволяет определить размер и характер очага, чтобы установить правильный протокол лечения.

Несмотря на то, что МРТ является золотым стандартом визуализации патологий РМП, также может использоваться ультразвук, поскольку он имеет хорошую диагностическую точность (уровень доказательств 2a), более экономичен и легко доступен.

Возможные сопутствующие факторы

• Возраст.
• МР-характеристики разрывов.

Такие факторы, как возраст, длительность заболевания и степень поражения сухожильного аппарата мышц, неоднократно ассоциировались с более высокими показателями повторных разрывов и худшими клиническими исходами.

Возможные сопутствующие заболевания

• Диабет.
• Курение.
• Предшествующее воспаление плечевого сустава.
• Поражение шейного отдела позвоночника.

Общие методы лечения патологий вращательной манжеты

Обезболивание

• Нестероидные противовоспалительные препараты умеренной силы (польза превышает потенциальный вред) для применения при отсутствии полного разрыва.
• Модификация активности, лед, тепло, ионофорез, чрезкожная электронейростимуляция, импульсное магнитное поле, фонофорез.

Консервативное лечение

• Физическая терапия.

• Консервативное лечение эффективно при многих повреждениях РМП и включает введение кортикостероидов в субакромиальное пространство и физиотерапию для увеличения силы мышц и улучшения стабильности плеча.

Хирургическое лечение при остром разрыве РМП

Для анатомического заживления, порванные сухожилия манжеты ротаторов должны быть восстановлены. Хирургическое лечение показало умеренные и отличные клинические результаты в большинстве исследований. Однако, оперативное лечение хронических и значительных разрывов РМП требует улучшения, особенно у пожилых пациентов, которые продолжают демонстрировать процент неудач.

Для необратимых разрывов манжеты ротаторов альтернативные методы лечения включают:

1. Реконструкция верхней части капсулы.
2. Обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава.
3. Акромиопластика.
4. Частичное восстановление РМП, дебридемент или пересадка мышцы/сухожилия (при необратимых разрывах РМП).
5. Аллографты и ксенографты.

Повреждение ротаторной манжеты плеча

Плечевой сустав является одним из самых подвижных в организме человека. Он может совершать движения практически во все стороны, и благодаря этому рука способна выполнять многочисленные функции, различную сложную работу.

Но для всего многообразия движений необходима не только хорошая подвижность самого сустава. Нужны соответствующие мышцы. И они имеются. Плечевой сустав окружен хорошо развитым мышечным массивом, обеспечивающим сгибание разгибание, отведение, приведение, повороты наружу и внутрь. Все вместе эти мышцы называют ротаторной манжетой плеча. Ее повреждения встречаются достаточно часто.

Ранее, для обозначения большинства болей в области плечевого сустава использовался термин: плечелопаточный периартрит.

• Первичная консультация — 3 000
• Повторная консультация — 2 000

Записаться на прием

С развитием возможностей диагностики, накоплением опыта, и особенно, с внедрением в лечебную практику артроскопии плечевого сустава, значительно чаще стали выявляться частичные, либо полные разрывы сухожилий ротаторной манжеты плеча. В настоящее время эта патология считается одной из основных причин болевого синдрома и ограничения функции плечевого сустава. Её лечением занимаются опытные специалисты травматологи-ортопеды многопрофильной клиники ЦЭЛТ.

Почему часто происходит поражение этой группы мышц?

Выделяют несколько причин частых повреждений:

• Повреждение сухожилий при травмах (полное, либо частичное)
• Микротравмы при занятиях спортом.
• Дегенеративные изменения сухожилий, на фоне возрастных изменений.
• Плохое кровоснабжение: в этих мышцах находится мало кровеносных сосудов.
• Врожденное нарушение развития соединительной ткани.
• Особенности анатомии лопатки: у некоторых людей ее выступающие отростки травмируют мышцы, окружающие плечевой сустав.
• Постоянные движения большой амплитуды. Эта причина играет особенно большую роль у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом.

• Некоторые профессиональные вредности, прием ряда лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков.
• Локальное введение глюкокортикостероидов

В результате действия различных факторов в мышцах и их сухожилиях происходят дегенеративные изменения. В результате они постепенно истончаются, теряют прочность, и в конечном итоге происходит их разрыв.

Симптомы повреждения ротаторной манжеты плеча

Дегенеративные изменения в мышцах ротаторной манжеты и их сухожилиях проявляются в виде болей. Во время разрыва боль усиливается, появляется слабость в плече. Больному сложно поднять руку вверх, а иногда он и совсем не может этого сделать. Нередко отмечаются ночные боли. Разрыв бывает полным или частичным, так же выделяют изолированные повреждения одного из сухожилий, либо повреждение нескольких сухожилий (массивные разрывы) ротаторной манжеты плеча. По времени травмы различают острые и застарелые повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча. От этого зависит характер и степень выраженности проявлений, и выбор методики лечения.

Диагностика повреждения ротаторной манжеты плеча

При повреждениях ротаторной манжеты после осмотра врач может назначить дополнительное исследование, например, магнитно-резонансную томографию.

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ для обследования пациентов применяется современное высококачественное оборудование, в том числе МР-томограф мощностью 1,5 Тл.

Наши врачи

Лечение повреждения ротаторной манжеты плеча

При дегенеративных и воспалительных изменениях в мышцах ротаторной манжетки плеча, а так же, при небольших свежих разрывах, назначают курс консервативного лечения: иммобилизацию конечности, противовоспалительные и обезболивающие средства, а когда боль утихнет — лечебную физкультуру для восстановления нормального объема движений в плече. При недостаточной эффективности консервативного лечения, при повреждении сухожилий у молодых, активных пациентов, при выраженных, а тем более полных разрывах сухожилий — единственной адекватной методикой лечения повреждений является оперативное лечение.

В настоящее время эти операции проводятся артроскопическим способом, то есть закрыто, через несколько проколов в области сустава. Выполняется артроскопическая пластика сухожилий ротаторной манжеты плеча. При этом используются высокотехнологичное оборудование и современные якорные фиксаторы (диаметром 2,5-6 мм), позволяющие восстановить анатомию и функцию плечевого сустава.

Консервативное лечение заключается в устранении воспаления и болевого синдрома. Для этой цели применяются противовоспалительные препараты нестероидного типа. Чтобы достичь быстрого результата, делаются уколы кортизона вокруг суставной капсулы. Они не всегда устраняют воспаление на 100%, но болевые ощущения исчезают на несколько месяцев. В комплексной терапии используется ЛФК и физиопроцедуры. При отсутствии результата и дальнейшем развитии заболевания назначается операция.

Хирургическое лечение позволяет восстановить подвижность плечевого сустава. Желательно выполнять операцию спустя 3 месяца после развития патологии, так как достигается лучший результат. Но нужно оценить риск и заранее провести МРТ или КТ, а также полную диагностику организма пациента для выявления противопоказаний. Хирургическое лечение позволяет устранить и сопутствующие патологии, в том числе артроз ключично-акромиального сочленения и импиджмент синдром.

Артроскопическая хирургия позволяет избежать открытой операции и сильного повреждения тканей. Артроскоп имеет небольшой диаметр и дает хирургу возможность оценить сустав изнутри, так как через камеру четкое изображение транслируется на монитор. Поскольку разрезы при операции минимальные, отсутствует сильная травматичность и человек может быстрее восстановиться (вернуться домой можно спустя несколько часов после процедуры).

В ходе операции выполняется 5 маленьких разрезов вокруг суставной капсулы. Все действия проводятся в водной среде, поэтому ткани тщательно промываются от поврежденных элементов и крови. После полной очистки от костных разрастаний устанавливается анкер или костный якорь, чтобы надежно закрепить ротаторную манжету к кости. Установка микропротезов осуществляется через маленькие разрезы. Они вкручиваются в кость, после чего на них фиксируется часть оторванной ротаторной манжеты. Подтягивание к кости осуществляется с помощью нитей и узловых швов.

Реабилитация

Восстановление ротаторной манжеты плеча после лечения может занять полгода при отсутствии осложнений. Специалисты рекомендуют как можно раньше начинать движения в плечевом суставе после хирургического вмешательства, но не переусердствовать (происходит регенерация и сращивание). В течение 3-4 недель после операции требуется ортез для фиксации плеча, а также нужно проводить физиолечение и прикладывать холод.

Разрабатывать суставную капсулу нужно медленно при помощи пассивных движений (желательно под руководством специалиста). Развивать мышцы активными движениями можно только через полтора месяца (комплекс упражнений подбирает лечащий врач).

Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава рассматривают в качестве основной причины хронической боли и дисфункции сочленения у пациента старше 50 лет. Повреждения дегенеративной природы встречаются чаще, чем посттравматические разрывы. Вращательная (ротаторная) манжета плеча — группа мышц и сухожилий, которые окружают сустав, удерживая головку кости в неглубокой суставной впадине, т.е. выполняют стабилизирующую функцию. Ранее патологию называли плече-лопаточный периартрит. В современной ортопедии с доступностью магнитно-резонансной томографии и артроскопии диагностируют травму плечевого сустава с разрывом конкретного компонента/компонентов вращательной манжеты. Лечение, в зависимости от степени тяжести патологии, может быть консервативным или оперативным.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 29 Июня 2021 года

Дата проверки: 30 Июня 2021 года

Содержание статьи

Причины повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Комплекс ротаторной манжеты плечевого сустава включает в себя сухожилия коротких ротаторов плеча — подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышцы, внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Структуры соединены между собой и капсулой фиброзными перемычками.

Нарушение целостности вращательной манжеты может быть результатом:

• значительной травматизации плеча (падение, удар)
• прогрессирующей дегенерации и разрушения сухожильной ткани

Повторяющиеся циклические движения, связанные с необходимостью длительное время держать руки над головой у представителей ряда профессий (художник, плотник, дирижер, маляр), могут вызвать воспаление или повреждение сухожилий. С возрастом риск получить повреждение вращательной манжеты плеча выше.

Внешняя травма может возникнуть в результате сдавления сухожилия на аномальной коракоакромиальной дуге во время движения плеча. Способствующие факторы включают изогнутые и крючковатые формы акромиона, шпоры, акромиально-ключичные остеофиты, сухожильный и бурсальный отек, импинджмент синдром (синдром акромиально-бугоркового соударения).

Симптомы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Клинические проявления вариативны: от полного отсутствия жалоб до развития нарушений биомеханики сочленения на фоне выраженного болевого синдрома.

Симптомы могут включать:

• ноющую тупую боль глубоко в плече, неприятные ощущения усиливается, если лечь на сторону поражения, при поднятии тяжестей
• трудности в заведении рук за спину, поднятии над головой, появление звуковых феноменов — щелчков, хруста
• отечность плечевого сочленения, локальное повышение температуры при острой патологии
• слабость в конечностях, атрофия мышц при длительно существующем процессе

При незначительных повреждениях мышц объем движений сохранен, но присутствует болезненная дуга (при отведении верхней конечности 60-120 градусов боль достигает максимума).

Классификация

Характеристики повреждений вращательной манжеты плеча широко варьируют и влияют на прогноз, выбор тактики лечения. Ортопеды и травматологи используют несколько систематизаций.

Для описания травмы важны:

• тип повреждения по этиологическому фактору/механизму — острое/застарелое (травматическое), хроническое (атравматическое), сочетанное
• по топографическим признакам относительно сагиттальной плоскости ( по Patte) — учитывают какие именно структуры травмировались — подлопаточная мышца, клювовидно-плечевая связка, только надостная мышца, в совокупности и пр.
• полное/неполное повреждение, состояние окружающих тканей
• артроскопическая картина и пр.

Диагностика

После оценки анамнеза (факт травмы или постепенное ухудшение биомеханики сустава на фоне хронической боли), физикального осмотра и пальпации, проводят инструментальные исследования:

Рентгенографию. На снимках можно увидеть сопутствующие переломы костей, дегенеративные изменения, приведшие к атравматическому повреждению сухожилий ротаторной манжеты плеча:отложение солей кальция в области акромиона, сужение межсуставного пространства, снижение плотности костной ткани (остеопороз), дегенеративные процессы структур, составляющих сустав.

Компьютерная томография обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с рентгеном, но получить детальное представление о проблеме лучше с помощью МРТ.

Магнитно-резонансная томография при оценке суставно-мышечно-капсульного комплекса плеча позволяет уточнить конкретный компонент, установить предположительный генез: воспаление или дегенеративный процесс.

• депонирование жидкости скопление выпота в подакромиальном пространстве
• дефекты ротаторной манжеты
• воспаление
• импиджмент синдром
• остеофиты

К какому врачу обратиться

С жалобами на боль в плече и дисфункцию сустава пациенты приходят к:неврологу; травматологу; ортопеду.

Если диагноз установлен и показана консервативная терапия, помогут реабилитологи; специалисты ЛФК; физиотерапевты.

Самарин Олег Владимирович

Булацкий Сергей Олегович

Телеев Марат Султанбекович

Бодань Станислав Михайлович

Степанов Владимир Владимирович

Ахмедов Казали Мурадович

Чарин Юрий Константинович

Дихнич Олег Анатольевич

Браеску Марина Николаевна

Позняк Анастасия Дмитриевна

Как лечить повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Подход всегда индивидуальный, но цели едины

• восстановить функцию сочленения
• купировать болевой синдром
• минимизировать потребление препаратов, при длительном приеме вызывающих серьезные побочные эффекты — почечную недостаточность, язвенное поражение кишечника и пр.

Согласно клиническим рекомендациям при атравматических повреждениях вращательной манжеты плеча лечение начинают с консервативных мероприятий: назначают НПВС, анальгетики, витаминно-минеральные комплексы. Уменьшить болевые ощущения можно с помощью блокад подакромиального пространства.

Оперативное лечение при явном повреждении компонентов ротаторной манжеты, исключающее самостоятельное заживление, при отрывах мышц, связок и пр. может быть эндоскопическим (в том числе во время артроскопии) или открытым. После ревизии ортопед-травматолог:

• очищает сустав от воспалительных компонентов (дебридмент)
• выполняет субакромиальную декомпрессию при синдроме соударения
• частично или полностью восстанавливает целостность структур мышечно-связочного-капсульного комплекса манжеты

Реабилитация после повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Восстановительный период занимает несколько месяцев. Специалисты разрабатывают индивидуальную программу реабилитации, которая включает комплекс лечебной гимнастики, кинезиотерапию, занятия на специальных тренажерах.

Последствия

При игнорировании адекватной медицинской помощи, самолечении без инструментального подтверждения диагноза ожидаема прогрессирующая дегенерация плечевого сустава и развитие стойкой контрактуры. Длительная неподвижность приводит к изменению характеристик окружающих тканей — атрофии мышц, утолщению связочного аппрата — адгезивному капсулиту (frozen shoulder). При данном синдроме на фоне сильной боли ограничены активные и пассивные движения в сочленении.

Профилактика

Разрыв вращательной манжеты плечевого сустава обычно связан с профессиональной деятельностью или фактом травмы в прошлом, необходимы ежедневные упражнения по укреплению плечевого пояса.

Так, например, обычно больше тренируют передние мышцы груди, плеч и предплечья, уделяя меньше внимания мускулатуре задней поверхности, что приводит к неоптимальному балансу структур. Перед началом занятий необходима консультация специалиста ЛФК.

Лечение и реабилитация после разрыва вращательной манжеты плечевого сустава в клиниках ЦМРТ

В клиниках ЦМРТ можно получить консультацию невролога, ортопеда, травматолога, пройти диагностику на оборудовании экспертного класса. Специалисты также проводят восстановление биомеханики плеча с помощью занятий лечебной физкультурой с инструктором, рекомендованы массаж, иглоукалывание и другие физиопроцедуры.

Источники

Повреждения ротаторной манжеты Фоменко С.М.1 , Алекперов А.А.1 , Симагаев Р.О.1 1ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск

Повреждение вращательной манжеты плеча Республиканский центр развития здравоохранения РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2019

Артроз плечевого сустава

Боли в плечевых суставах являются частой причиной обращения пациентов . Возникают они по нескольким причинам, и при отсутсвии лечения приводят к ограничению отведения в плечевых суставах, после этого человек не может поднять руку выше головы. Самая частая причина этих болей — артроз плечевого сустава. Современные методы лечения позволяют замедлить или даже приостановить развитие дегенеративных заболеваний суставов и сохранить жизненную активность у пациентов.

Причины плечевого артроза

Причиной болей в плечевом суставе являются дегенеративные процессы в области вращательной манжеты плечевого сустава, артроз плечевого сустава или акромиальноключичного сустава, адгезивный капсулит это идиопатическое ( самостоятельное заболевание, причины которого в настоящее время достоверно неизвестны), подакромиальные бурситы плечевого сустава.

Дегенеративный процесс — это процесс разрушения тканей в результате нарушения их питания. Нарушение питания происходит по нескольким причинам:

• перегрузки, которые приводит к воспалению и спазму мышц, сухожилий и связок
• малоподвижный образ жизни, который приводит к атрофии сухожилий, мышц, связок и соответственно нарушению их питания
• дисбаланс тонуса мышц ротаторной манжеты, который возникает из-за вынужденной позы
• идиопатическое ( самостоятельное, по необъяснимым причинам) воспаление капсулы сустава «адгезивный капсулит»

Чтобы понять причину болевого синдрома нужно представлять анатомию плечевого сустава и вращательной манжеты. Для того, чтобы было понятно проведем аналогию с топором, так как плечевой сустав очень на него похож.

Отличие в том что плечевая кость (топорище) не жестко прикреплено к лопатке(топору), а с помощью шарнира. Лопатка с плечевой костью «привязана» к спине сзади с помощью мышц, а спереди с помощью ключицы к грудине. Сам шарнир прикреплен к лопатке вращательной манжетой — мышцами, которые начинаются у позвоночного края лопатки (лезвие топора) и заканчиваются на верху «рукоятки топора». Прямо над шарниром находится акромион лопатки это ость лопатки (косточка которую можно прощупать на спине) переходящая в отросток, накрывающий сверху плечевой сустав в виде козырька.

Так вот мышцы ротаторной манжеты и обеспечивают движения в плечевом суставе, а при их повреждении плечевой сустав превращается действительно в настоящий топор, так как движения в суставе становятся невозможными. Такое плечо называют «замороженным».

Мышцы ротаторной манжеты не только обеспечивают движения в суставе, но и за счет равномерного натяжентя центрируют головку плеча в суставной впадине, обеспечивая ее равномерное ,без сдавлений движение.

Например автомеханик или электромонтажник с поднятыми над головой руками постоянно держит в напряжении верхнюю группу мышц ротаторной манжеты, которые отвечают за отведение руки в плечевом суставе и подъем головки плеча кверху, а нижняя группа мышц при этом не нагружается и атрофируется, отпуская головку плеча кверху или наоборот человек за партой или письменным столом, опираясь на стол локтями выталкивает головку плечевой кости кверху, растягивая и атрофируя нижнюю группу мышц, которая тянет головку плеча книзу.

Это приводит к увеличению давления акромиального отростка лопатки на головку плеча. Между акромиальным отростком лопатки и плечом находятся подакромиальная бурса, надостная мышца и длинная головка бицепса. Повышенное давление на них приводит к их воспалению — бурситу плечевого сустава, тендиниту длинной головки бицепса, тендиниту или повреждению надостной мышцы, плечелопаточному периартриту.

Жалобы и симптомы

Жалобы при повреждении ротаторной манжеты на боли в плечевом суставе, усиливающиеся при отведении руки в сторону, хруст, щелчки при движении в плечевом суставе, отсутствие отведения в плечевом суставе.

Заболевание начинается с болей в плечевом суставе, далее в результате воспаления происходит размягчение сухожилий мышц ротаторной манжеты и костной ткани места прикрепления этих мышц, в результате чего мышцы могут надрываться или произойти полный отрыв мышцы с формированием косметического дефекта, как например, отрыв длинной головки бицепса или отрыв надостной мышцы, что приведет к выпадению функции отведения и стойкой контрактуре плечевого сустава.

Импинджмент-синдром плечевого сустава

Одно из наиболее распространенных патологических состояний плечевого сустава в современной литературе называют импинджмент-синдромом. Импинджмент-синдром проявляется резкой болезненностью параартикулярных тканей при активном и пассивном отведении плеча, а также болезненной приводящей контрактурой плечевого сустава. Возникает такое состояние обычно после физической работы поднятой выше головы рукой. В 1872 году Duplay назвал данное страдание термином «плече-лопаточный периартрит», который до настоящего времени широко используется в клинической практике.

Ведущим звеном патогенеза данной патологии считали микротравматизацию мышц плечевого пояса, приводящую к воспалительным, а впоследствии и дегенеративным, изменениям в подакромиальной сумке и в сухожилиях вращающей манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча. У некоторых больных преобладают явления экссудативного бурсита подакромиальной сумки, у других определяется локальная болезненность при пальпации в области большого бугорка плечевой кости, где берет начало сухожилие надостной мышцы.

Поскольку в основе страдания лежит воспалительный процесс, то и лечение применяют соответствующее: противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебные блокады смесями новокаина и стероидов (гидрокортизона, кеналога, дипроспана и т.п.). Подобное лечение дает положительный эффект, однако нередко он краткосрочен. В 1972 году родоначальник современной хирургии плеча американский хирург Neer C.S. обосновал и предложил новую концепцию давно известного страдания и дал ему название «импинджмент-синдром плеча» или синдром сдавления коротких ротаторов.

Обнаружив, что первопричиной данной патологии является сдавление вращающей манжеты, и, прежде всего, надостной мышцы под корако-акромиальной дугой, он выделил стадии заболевания и предложил оперативное вмешательство, направленное на устранение акромиально-бугоркового конфликта.

По современным представлениям клинические симптомы импинджмент-синдрома обусловлены возникающим конфликтом между манжетой ротаторов плеча и акромиальным отростком лопатки. Больные жалуются на болезненность и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Максимальная болезненность отмечается при отведении плеча под углом 30-60 градусов, т.е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находится под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается.

Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».

Этиологическим фактором данного заболевания считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками. Существует ряд профессий, у представителей которых заболевание встречается гораздо чаще, чем у других людей. К ним относятся плотники и столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя.

Занятия спортом также может вызывать данный синдром, особенно такие действия, как броски или удары рукой. Провоцирующие движения характерны для волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник восточных единоборств. Причинами данного состояния также могут быть: нейропатия надлопаточного нерва, частичный отрыв и разволокнение интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса («верхний» импинджмент), грыжи диска С3-С5.

В основе патогенеза лежит хронический конфликт (или соударение) между манжетой ротаторов плеча и корако-акромиальной дугой. В конфликте участвуют подакромиальная сумка, большой бугорок плеча, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и акромиально-ключичное сочленение.

Повторные микротравмы тканей этой области приводят к воспалительно-дегенеративным изменениям в сухожилиях, деформирующим изменениям в костях и как следствие к стенозу подакромиального пространства. Стеноз в свою очередь усиливает травматизацию тканей. Так возникает порочный круг заболевания. Таким образом, импинджмент-синдром – заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава под корако-акромиальной дугой или реже под акромиально-ключичным сочленением, основными проявлениями которого являются болевой синдром и контрактура сустава.

Наиболее вероятной причиной хронической боли и ограничения движений в плечевом суставе считается ударный конфликт между акромионом и большим бугорком плечевой кости, при котором происходит ущемление и разрыв сухожилия вращающей манжеты плеча. O.Brien (1990), D. Determe (1996) установили роль нарушения кровоснабжения сухожильной части вращающей манжеты, в зоне которую они назвали «критической», обнаружив в ней дегенеративные изменения и предположили, что корако-акромиальная дуга действует как «абразив» на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке.

Пространство необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой ограничено и составляет 6-7 мм, толщина же манжеты ротаторов – 5-6 мм.

Исходя из ограниченности пространства, предполагаются два механизма соударения:

1) увеличение в объеме структур проходящих под корако-акромиальной дугой, вследствие их отека и воспаления

2) уменьшение самого пространства в котором располагается сама манжета (остеофиты на передненижней поверхности акромиона, особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся переломы большого бугорка или акромиона лопатки).

Выделяют плоский, изогнутый (под углом 0-10 градусов) и крючковидный (под углом более 10 градусов). Последние 2 типа строения акромиального отростка являются предрасполагающими факторами к развитию субакромиального конфликта и могут быть выявлены при выполнении «эполетных» рентгенограмм плечевого сустава или компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Методика выполнения «эполетных» рентгенограмм: больной стоит исследуемым плечом к кассете под углом 45 градусов, луч направлен изнутри-кнаружи и свеху-вниз. В результате должен получиться профильный снимок передне-нижнего отдела акромиального отростка лопатки.

В1972 г. Neer C.S. предложил делить это заболевание на стадии:

1 стадия – отека и кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями в суставе после физических нагрузок;

2 стадия – фиброза и тендинита, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет). В этой стадии наиболее показано хирургическое лечение;

3 стадия – формирования костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т. е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями.

Очевидно, данный циклично протекающий процесс и объясняет полиморфную клинико-рентгенологическую картину заболевания.

Клинические проявления

Типичными являются жалобы больного на боль (часто ночью, в покое) с преимущественной локализацией по передней и наружной поверхности плечевого сустава и нарушение функции (активного отведения плеча) конечности. При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на острое начало заболевания, возможную связь с травмой.

При исследовании больного в движении оцениваются пораженная и здоровая конечность в сравнении: характерными признаками являются болезненное резистивное (с сопротивлением) активное отведение плеча и его наружная ротация, болезненная «средняя» дуга активного отведения или полное его отсутствие в зависимости от стадии заболевания. Также описаны пробы на наличие синдрома подакромиальной компрессии (Neer, Hawkins, Yocum, Jobe).

Дифференциальную диагностику целесообразно проводить со следующими заболеваниями:

1) Артроз акромиально-ключичного и плечевого сустава

2) Различные формы нестабильности

3) Адгезивный капсулит

4) Кальциноз сухожилия надостной мышцы

5) Остеохондроз шейного отдела позвоночника

6) Невропатия надлопаточного нерва

7) Верхнедолевая пневмония, холецистит

Наиболее простым и информативным способом клинической диагностики, позволяющим достоверно отличить импинджмент-синдром от перечисленных заболеваний, является тест, предложенный Neer C.S. – суть которого заключается во временном снижении интенсивности болевого синдрома у пациента после инъекции лидокаина в субакромиальную сумку.

Лечение

По современным представлениям лечение импинджмент-синдрома во всех случаях следует начинать с консервативных мероприятий:

— противовоспалительной терапии (перорального приема и местного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов диклофенак, индометацин, ибупрофен, вольтарен)

— выполнение блокад с кортикостероидами (дипроспан, гидрокортизон)

— физиотерапевтических процедур (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапии)

— ЛФК (выполнение упражнений, не провоцирующих болевые ощущения – «маятник» и другие)

В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение 3-4 месяцев показано хирургическое лечение – субакромиальная декомпрессия плечевого сустава. Акромиопластика, которая выполняется сегодня как открытым, так и артроскопическим способами, является методом выбора в хирургическом лечении импинджмент-синдрома плеча. Сообщаемые в литературе результаты выполнения данной операции открытым способом вариабельны, эффективность ее составляет в среднем 85%. Плохие результаты выполнения вмешательства связаны в основном с неверной диагностикой и неправильным определением показаний к его выполнению.

По мнению большинства ортопедов, эффективность подобных вмешательств определяют и ряд технических моментов на которые указывал в своих классических трудах Neer С.S.:

1. Обязательное выполнение резекции корако-акромиальной связки
2. Удаление передней части акромиона
3. Удаление части акромиона граничащей с ключицей в акромиально-ключичном суставе
4. Удаление дистальной поверхности ключицы от 1 до 1,5 см, в тех случаях, когда имеются существенные дегенеративные изменения в области акромиально-ключичного сустава.

Техника акромиопластики

Чрездельтовидный доступ (между передним и средним пучками дельтовидной мышцы). При выполнении доступа следует избегать продолжения разреза дистальнее 5 см от акромиона, чтобы не повредить ветви подмышечного нерва. Для улучшения обзора целесообразно выполнить поперечное отсечение дельтовидной мышцы от акромиона (при этом важно сделать это на ограниченном участке не более 1 см в каждую сторону, предусмотрев последующее восстановление связей в кинематической цепи «дельтовидная мышца – акромион», чтобы не скомпрометировать недостаточность функции дельтовидной мышцы).

Далее выполняется резекция корако-акромиальной связки (как правило, с помощью электрокаутера) и иссекается субакромиальная сумка, которая может быть довольно толстой и иногда ошибочно принимается за манжету ротаторов. Идентифицировать сумку можно по отсутствию пространства между акромионом и головкой плеча без иссечения последней.

После резекции бурсы выполняется остеотомия передне-нижнего отдела акромиона и последующая обработка поверхности рашпилем. Если имеются дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава, резецируют дистальный отдел (на 1-1,5 см) ключицы. После декомпрессии субакромиального пространства пальпаторно исследуется вращающая манжета плеча и проверяется амплитуда движений в суставе.