Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью

Современные аспекты медикаментозного лечения пациентов с мочекаменной болезнью

В статье проанализированы современные направления медикаментозного лечения (спазмолитическая, литокинетическая, цитратная терапия) пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. Несмотря на развитие современных методов лечения, сохраняется необходимость в использовании фармакологических препаратов, поскольку их применение позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

В статье проанализированы современные направления медикаментозного лечения (спазмолитическая, литокинетическая, цитратная терапия) пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. Несмотря на развитие современных методов лечения, сохраняется необходимость в использовании фармакологических препаратов, поскольку их применение позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний, что обусловлено ее распространенностью и склонностью к рецидивированию. По официальным данным Минздрава России, за период 2002–2012 гг. абсолютное количество больных МКБ увеличилось на 25,1% и составило не менее 787 555 человек. Примерно в 65–70% случаев болезнь диагностируется у лиц в возрасте 20–25 лет, то есть в наиболее трудоспособном периоде жизни. По мировым данным, показатели распространенности уролитиаза варьируют от 1 до 20%. В странах с высоким уровнем жизни, таких как Швеция, Канада или США, заболеваемость МКБ превышает 10% [1–4]. Известно, что наиболее распространенными являются кальциевые камни, на долю которых приходится не менее 80% (85–90% – оксалатно-кальциевые, 1–10% – фосфатно-кальциевые, 5% – оксалат и фосфат кальция в сочетании с мочевой кислотой), реже встречаются мочекислые (5–10%), струвитные (5–15%) и цистиновые (1–3%) камни [5, 6].

Современные технологии дистанционной литотрипсии и рент­ген-эндоскопической хирургии (чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия) позволяют максимально эффективно избавить больного от камня. Однако ни один из существующих методов удаления мочевого камня не решает проблему камнеобразования, что требует в послеоперационном периоде комплексных методов лечения и метафилактики [7, 8]. Разнообразные метаболические нарушения и типы камнеобразования определяют применение тех или иных лекарственных препаратов и их комбинаций в комплексном лечении больных МКБ (табл. 1 и 2) [9].

Важным этапом в лечении больных МКБ является купирование почечной колики с помощью комбинаций различных препаратов: метамизола, диклофенака, индометацина, ибупрофена, трамадола. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) 2016 г., при выборе препарата первой линии лечения следует отдавать предпочтение нестероидным противовоспалительным средствам. Они эффективно купируют боль у пациентов с почечной коликой и превосходят по обезболивающему эффекту опиаты. Однако необходимо учитывать, что диклофенак и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Диклофенак противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и цереброваскулярной патологией. При наличии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений диклофенак применяют только в вынужденных случаях. Ввиду того что увеличение дозы и длительности терапии повышает риск осложнений, препараты должны назначаться в наименьших дозах и на возможно минимальный период времени [10–12].

Для купирования приступа почечной колики используют и спазмолитические препараты, которые способствуют отхождению мелких конкрементов, а также уменьшают отек тканей в зоне локализации камня. Наибольшее применение в урологической практике нашел миотропный спазмолитик дротаверин (Но-шпа). Препарат селективно блокирует содержащуюся в гладкомышечных клетках мочевых путей фосфодиэстеразу 4, что ведет к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата. Последнее связано с релаксацией мускулатуры, уменьшением отека и воспаления, в патогенезе которых принимает участие фосфодиэстераза 4 [13].

Важным аспектом ведения больных нефролитиазом является правильный подбор медикаментозной экспульсивной (литокинетической) терапии, способствующей отхождению конкрементов или их фрагментов. Литокинетическая терапия включает в себя две основные группы препаратов: альфа-адреноблокаторы и растительные диуретики.

Тамсулозин – один из наиболее часто используемых альфа-1-адреноблокаторов в урологии. Фармакологическое действие препарата при МКБ обусловлено снижением тонуса гладких мышц мочевыводящих путей, что ведет к купированию приступа почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [14, 15]. Клиническая эффективность данной группы препаратов также подтверждается исследованиями, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема доксазозина, теразозина, альфузозина и силодозина. Назначение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно для пациентов с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [16, 17].

До настоящего времени сохраняет актуальность такое направление консервативного лечения, как использование препаратов растительного происхождения. Они применяются:

  • для профилактики рецидивов камнеобразования;
  • улучшения самостоятельного отхождения конкрементов, в том числе и их фрагментов после дистанционной литотрипсии;
  • профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, главным образом хронического пиелонефрита [18].

Преимуществом фитопрепаратов является минимальное количество побочных реакций и нежелательных лекарственных взаимодействий, а также возможность длительного приема, что очень важно в метафилактике рецидива МКБ.

В лечении больных МКБ давно (более 60 лет) и эффективно применяется фитотерапия эфирными маслами (терпенами). Литокинетическое действие данной группы препаратов обусловлено совокупностью диуретического, противовоспалительного и спазмолитического свойств. Основное фармакологическое действие терпенов заключается в снятии спазма гладкой мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а также в усилении почечного кровотока, что приводит к увеличению диуреза. Кроме того, терпены в высоких концентрациях обладают бактериостатическим эффектом.

Одним из препаратов, основу которого составляет особая комбинация растительных терпенов, является Роватинекс (Мединторг). В состав препарата входят анетол 4 мг, борнеол 10 мг, камфен 15 мг, пинен (альфа и бета) 31 мг, фенхон 4 мг, цинеол 3 мг. Анетол, борнеол и камфен оказывают диуретическое, противовоспалительное (антибактериальное) действие, а также усиливают почечный кровоток. Пинен (альфа и бета) и фенхон ответственны за спазмолитический и противовоспалительный (антибактериальный) эффект, цинеол – за противовоспалительный (антибактериальный) эффект. Установлено, что Роватинекс оказывает спазмолитическое действие, способствует отхождению камней и их фрагментов, уменьшает выраженность болевого синдрома, усиливает почечный кровоток, улучшая функцию почек и повышая диурез. Сочетая в себе противовоспалительные и противомикробные свойства по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, Роватинекс усиливает фармакологический эффект антимикробных препаратов. Назначение препарата повышает процент отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии на фоне снижения интенсивности болевого синдрома. Препарат Роватинекс способствует снижению лейкоцитурии, увеличению суточного диуреза и стабилизации рН мочи. Прием препарата не сопровождается развитием осложнений, побочных эффектов, что позволяет принимать его в течение длительного времени в составе комплексной литокинетической терапии и для метафилактики рецидивного камнеобразования [19].

В качестве составляющей части литокинетической терапии и метафилактики МКБ зарекомендовал себя растительный комбинированный препарат Канефрон Н (Бионорика). Входящие в состав Канефрона Н эфирные масла и фенолкарболовые кислоты оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы мочевой системы, обладают диуретическим эффектом, потенцируют эффект антибактериальной терапии [20].

К группе растительных лекарственных средств относится также биологически активная добавка НефраДоз (Штада) – фитокомплекс из семи растительных соединений, обладающих литокинетическим действием. Установлено, что НефраДоз статистически достоверно снижает плотность мочи за счет диуретического эффекта, уменьшает бактериурию и лейкоцитурию, снижает концентрацию уратов, оксалатов и фосфатов, а также повышает частоту отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии на фоне ослабления интенсивности боли [21]. Кроме того, в состав НефраДоза входит растительный полифенол ресвератрол. Ресве­ратрол характеризуется противоопухолевым, нейропротективным, кардиопротективным, противовоспалительным, антидиабетическим и антибактериальным действием.

Если купирование почечной колики и восстановление нарушенного пассажа мочи не могут быть достигнуты лекарственными средствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует, прибегают к дренированию верхних мочевых путей или экстренной дезинтеграции (литоэкстракции) камня с помощью дистанционной литотрипсии, уретероскопии и т.д.

Особое внимание следует уделить больным уратным нефролитиазом, поскольку у них возможно хемолитическое растворение (цитратный литолиз) конкрементов. Этот процесс основан на ощелачивании мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. Главным показателем правильно протекающего процесса хемолиза (литолиза) является динамика рН мочи. Необходимо поддерживать рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, при этом следует назначать и дозировать цитраты не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер). В пределах данных значений рН хемолиз наиболее эффективен, а при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция [22]. Ощелачивание мочи с параллельным применением тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [23].

К препаратам для цитратной терапии относится Блемарен (Эспарма). В составе препарата преобладает лимонная кислота, а значительную часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Вышеперечисленные свойства обеспечивают дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, причем кислотно-основное состояние крови не изменяется. Цитрат связывает ионы кальция от желудочно-кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен ввиду наибольшей концентрации цитрата. Кроме того, стабилизируя растворы, цитрат препятствует процессам кристаллизации в моче. Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и в первую очередь оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов [24].

В качестве одного из лекарственных средств для литолиза зарекомендовал себя также препарат Уралит-У (Мадаус). Уралит-У является смесью щелочных солей, которые сочетаются со слабыми кислотами. Фармакологический эффект препарата основан на регулировании pH мочи и длительном поддержании реакции мочи в пределах значений щелочной среды (pH 6,2–7,5), при которых соли мочевой кислоты находятся в растворе и не образуют конкрементов. Соль щелочных металлов и слабой кислоты, выделяясь с мочой, сдвигает pH мочи в щелочную сторону (до 6,2–7,5), что определяет повышение степени диссоциации и растворимости мочевой кислоты. Биодоступность Уралита-У составляет около 100%. Препарат быстро и практически в полном объеме всасывается из пищеварительного тракта. Выводится из организма вместе с мочой, во время лечения электролитный баланс крови не изменяется [25].

Таким образом, несмотря на развитие современных методов лечения (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия), необходимость в использовании фармакологических препаратов сохраняется, поскольку комплексная медикаментозная терапия позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов.

Современное лечение мочекаменной болезни: фокус на улучшении результатов

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков

Сведения об авторах:

  • Мартов А.Г. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-м урологическим отделением ГБУЗ ГКБ имени Д.Д. Плетнева, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им Бурназяна ФМБА РФ, РИНЦ AuthorID 788667
  • Ергаков Д.В. – кандидат медицинских наук, врач-уролог 2-го урологического отделения ГБУЗ ГКБ имени Д.Д. Плетнева, доцент кафедры урологии и андрологии ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА РФ

ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь является нозологией, частота которой неуклонно нарастает в развитых странах. Причинами увеличения частоты развития мочекаменной болезни является малоподвижный образ жизни пациентов, преимущественное употребление высококалорийной пищи, сопутствующие эндокринные заболевания и нарушение функции желудочно-кишечного тракта, болезни внутренних органов, что в совокупности приводит к увеличению частоты заболеваемости и распространенности мочекаменной болезни [1, 2].

За последние два десятка лет произошло революционное изменение лечебных подходов в ведении пациентов с мочекаменной болезнью. Помимо нарастания частоты применения эндоурологических методов лечения улучшается эффективность дистанционной литотрипсии, развиваются современные методы литокинетической терапии [3, 4]. Каждый год появляются инновационные технологические решения в том или ином виде оперативного лечения, а также новые лекарственные препараты и комплексные биологически активные добавки, призванные увеличить эффективность проводимого лечения. В настоящее время оптимальным представляется только комплексный, нередко индивидуальный, подход в лечении пациента, состоящий не только в малоинвазивном удалении или фрагментации камня без значительной травматизации почечной паренхимы, но и включающий в себя противовоспалительное лечение, призванное устранить местные факторы для рецидива камнеобразования (нормализация рН мочи, увеличение диуреза) и обеспечивающие лучшее качество жизни пациента [5-7].

В настоящее время консервативное лечение используется пациентам с небольшими (до 5 мм) камнями почек при отсутствии нарушений уродинамики, данный подход связан с минимальными шансами на развитие обструктивных осложнений мочекаменной болезни. Основные страхи данной категории пациентов связаны с боязнью развития почечной колики и возможной неэффективностью проводимого лечения [8-10].

Камни почек до 1 см в большинстве случаев при выявлении показаний для их оперативного лечения в качестве метода выбора лечатся с помощью применения дистанционной литотрипсии, что позволяет у подавляющего большинства больных достигнуть положительного эффекта. Основные проблемы данного метода лечения связаны с его возможной неэффективностью (отсутствие фрагментации камня) либо с неотхождением уже раздробленных фрагментов камня [11-12].

Более крупные камни, за исключением крупных (более 2 см) и коралловидных камней, все чаще подвергаются лечению с помощью либо гибкой трансуретральной фиброуретеропиелоскопии либо малоинвазивных вариантов перкутанной нефролитотрипсии (мини- и микроперкутанная нефролитотрипсия) [13-15]. Все чаще описываются комбинированные операции, выполняемые из двух доступов в положении пациента на спине, позволяющие не только полностью избавить пациента от камней, но и избежать воспалительных осложнений, связанных с длительностью выполнения операции в условиях повышения внутрилоханочного давления [15].

Читайте также  Лечение остеохондроза пихтовым маслом

Все вышеуказанные факторы обуславливают появление новых нелекарственных методов, в число которых входит и диетическое питание и изменение образа жизни, которые врачи-урологи могли бы рекомендовать пациентам на длительный период с целью увеличения диуреза после операции для эвакуации фрагментов камня и скорейшей нормализации состава мочи [16].

Удачный зарубежный опыт по использованию комплекса Реналоф® в консервативной терапии мочекаменной болезни, лучшего отхождения фрагментов после дистанционной и трансуретральной литотрипсии явился одним из факторов по его использованию после малоинвазивных операций и метафилактике камнеобразования [16-19].

Реналоф® является биологически активным комплексом, в состав которого входят активированный экстракт травы Пырей ползучий (Agropyron Repens) и маннитол, которые широко известны и используются для метафилактики мочекаменной болезни, а также в составе комплексной терапии хронического пиелонефрита [16].

Целью исследования являлось определение частоты отсутствия камней у пациентов после консервативной терапии, дистанционной и контактной уретеролитотрипсии, а также изучение эффективности и безопасности комплекса Реналоф® у пациентов с мочекаменной болезнью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С ноября 2019 г. по март 2020 г. на базе ГКБ им. Д.Д. Плетнева было проведено лечение 170 пациентов (82 мужчины и 88 женщин) в возрасте от 23 до 84 лет с камнями почек. В соответствие с целями и задачами исследования вся группа пациентов была разделена на три группы. Критериями включения в исследование были: информированное согласие, отсутствие декомпенсированного сахарного диабета, подтверждение диагноза камня при компьютерной томографии, любая локализация в почке, кроме чашечки нижнего сегмента, и прохождение контрольного обследования через 1 месяц для оценки эффективности лечения. Критерии исключения были отказ пациента от участия в исследовании, аллергическая реакция на компоненты комплекса, неявка на контрольное обследование.

В зависимости от использования в диете пациентов комплекса Реналоф® каждая из групп пациентов была разделена на две подгруппы. Прием комплекса проводился 3 раза в сутки по 1 капсуле в течение 1 месяца после назначения лечения или выписки пациента из стационара после проведения того или иного вида оперативного лечения.

Первая группа включала в себя 27 пациентов с камнями почек до 5 мм, которым назначалась консервативная литокинетическая терапия. 11 пациентов из данной группы дополнительно принимали комплекс Реналоф®, 16 – проводилась стандартная терапия. В качестве критериев эффективности проводимого лечения оценивали частоту отсутствия камней, частоту лейкоцитурии (лейкоциты более 10), рН мочи до и после лечения, уровень диуреза по данным дневников мочеиспускания, качество жизни по данным визуальной аналоговой шкалы.

Вторая группа пациентов состояла из 74 больных после дистанционной калико-(пиело)литотрипсии, выполненной по поводу камней почек от 6 до 10 мм. 28 пациентов в составе диетических рекомендаций принимали БАД Реналоф®, 46 больных получали стандартную противовоспалительную терапию (канефрон 2 драже 3 раза в день или фурагин 2 т. 3 раза в день). У данной группы пациентов использовались те же критерии, что и в первой группе.

Третья группа пациентов включала в себя 69 больных после трансуретральной фиброкалико(пиело-)литотрипсии по поводу камней размерами от 11 до 20 мм. 33 пациента принимали дополнительно Реналоф®, 36 больных – стандартное противовоспалительное лечение. Особенностью данной группы пациентов было наличие у пациентов внутреннего стента после операции, поэтому в качестве критериев эффективности проводимого лечения у данной группы больных нами не использовались степень лейкоцитурии и рН мочи [8].

Набор в основную группу проводили проспективно, а в контрольную — частично ретроспективно с включением больных, которые повторно обращались в клинику для удаления внутренних стентов и проведения контрольных обследований по поводу ранее выполненных оперативных вмешательств.

Для оценки состояния спустя 1 месяц после операции проводили контрольное обследование, которое включало в себя заполнение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), дневников мочеиспускания, контрольное УЗИ мочевой системы, контрольный анализ мочи и компьютерную томографию почек без контрастирования. Информацию по качеству жизни у пациентов после операций на верхних мочевыводящих путях получали с помощью визуальной аналоговой шкалы, которую заполняли пациенты, при этом за «0» принималось абсолютно неприемлемое качество жизни, за «100» — отличное качество жизни.

Первичной конечной точкой исследования являлась оценка частоты отсутствия камней спустя 1 месяц после проведенного консервативного или оперативного лечения. Вторичными конечными точками исследования были оценка качества жизни по ВАШ, уровня лейкоцитурии, величина диуреза и рН мочи.

Диагностика и лечение болезней мочеполовой системы

Ротов Антон Евгеньевич, врач высшей категории, К.М.Н., уролог

Общая
урология

Мужские
болезни

Женские
болезни

Хирургическая андрология

Я — оперирующий уролог

Я — опытный оперирующий уролог со стажем работы в крупных многопрофильных больницах более 18 лет (в том числе, заведующим урологическим отделением). Мой опыт позволяет решить большинство проблем моих пациентов с минимальным количеством неприятных ощущений и за короткий срок . Своим пациентам я предлагаю:

  • Индивидуальный план лечения
  • Современное
    оборудование
  • Полное сохранение конфиденциальности
  • Лечение
    по полису ОМС
  • Консультации
  • Специальные условия для иногородних пациентов

Где я принимаю пациентов?

Современная клиническая база

Амбулаторный прием и консультации проводятся в медицинском офисе на базе клиники Крамара (м. Китай-город, Москва, Малый Ивановский переулок д. 11/6, стр.1). Клиника оснащена всем необходимым оборудованием.

Стационарное и хирургическое лечение осуществляется в клинической больнице Центросоюза . Это известное лечебное заведение с более чем 40-летней историей. В настоящее время она представляет собой современный многопрофильный медицинский центр, расположенный в центре Москвы, в пешей доступности от метро «Проспект мира». В больнице имеются одно-двухместные палаты со всеми удобствами (санузел, телевизор). Лечение проводится всем гражданам России, по полису ДМС, ОМС и на коммерческой основе.

Кому я могу помочь?

Основные направления моей работы

  • Общая урология
  • Мужские болезни
  • Женские болезни
  • Андрология
  • Мочекаменная болезнь

Общая урология

Основные проблемы, которые решаются в рамках урологических операций общего характера:

Мужские болезни

Лечение основных мужских заболеваний.

Женские болезни

Лечение основных женских заболеваний.

Хирургическая андрология

Лечение заболеваний в области андрологии.

Мочекаменная болезнь

Лечение заболеваний в области андрологии.

Лечение в Германии!

Я рад предложить своим пациентам лечение в Германии у своих друзей, в урологической клинике PUR/R (г. Мюльхайм-на-Руре, Западная Германия) по ценам клиники, без комиссий и процентов.

Лицензии и сертификаты

Что думают мои пациенты

Вызывал доктора на дом. Удовольствие, конечно, не из дешевых, но того стоило. Приехал достаточно быстро. Внимательный к мелочам, выслушал все мои жалобы, осмотрел, поставил предварительный диагноз, помог. Я к нему через пару дней уже на прием попал, там уже все точно определили и начали лечение. Рекомендую, отличный доктор.

Профессиональный доктор. Приём прошёл легко. Врач мне всё доступно объяснил по дальнейшему лечению и назначил сдачу анализов. Я пойду к нему на повторный приём.

Мне Антона Евгеньевича порекомендовали как одного из самых опытных урологов в Москве. Начались боли в области паха, поначалу я думал потянул или еще что, но потом не проходило и естественно я запереживал. Отправился в доктору Ротову, он меня выслушал очень внимательно, осмотрел, вопросы задавал, в общем настоящий прием, не просто взглянул и отправил. Оказалось, что у меня варикоцеле и его желательно было удалить хирургически. Я конечно согласился, если доктор говорит нужно, значит нужно. Операция Мармара прошла отлично, боли и дискомфорта никакого не почувствовал, разве что немного после побаливал. Но сейчас все отлично.

Очень хороший специалист, я к нему обращалась в сентябре этого года из-за посткоитального цистита, он меня просто выручил. Провел мне операцию по транспозиции уретры и вот уже третий месяц идет, чувствую себя хорошо. Большое спасибо Вам за доброе отношение к пациентам и профессиональный подход к лечению!

У меня была консультация, она прошла даже лучше, чем я ожидал. Антон Евгеньевич — хороший, тактичный специалист и профессионал.

О том, что у меня варикоцеле, узнал только, когда проходил проверку на бесплодие – о том показала спермограмма. Болезнь проявлялась не явно, ничего не болело и не сказать, чтобы очень сильно беспокоило, только ноющее и тянущее ощущение время от времени было. Я по этой причине не хотел никаких операций делать, казалось, что просто незачем под нож ложиться в таких ситуациях.мОказалось, что ошибался. Наблюдался по этому вопросу я у доктора Ротова Антона Евгеньевича, он-то и смог меня убедить в необходимости ее проведения, в частности по методике Мармара мне делали. Если честно, был удивлен, симптомы казались довольно безобидными, но по факту оказалось, что заболевание и к атрофии привести в том числе может, а медикаменты не особенно-то против него действуют. С Антоном Евгеньевичем мне работать понравилось. Если уж к кому в таких ситуациях и обращаться, то, как мне кажется, только к нему – очень трепетно относился к моему здоровью на протяжении всего лечения, проводил очень понятные консультации и каждую мелочь объяснял. Саму операцию он провел максимально профессионально, эффект от нее заметен. Анестезию мне сделали общую, хотя можно и местную было попросить. Никаких осложнений не было, а шанс рецидива, насколько мне сказали, вообще мал. После операции восстанавливался недолго, это тоже огромный плюс, а рубца после нее также оказалось почти не видно

Спасибо доктору Ротову за заботу о своих пациентах. В начале сентября у меня случился небывалый приступ цистита. Так было плохо и больно, как ещё никогда. Я даже не уверена была, что это цистит, но в больницу ехать в таком состоянии категорически не было сил. К счастью, муж […] Антона Евгеньевича и узнал, что он работает в т. ч. с выездом на дом, с переносным аппаратом УЗИ. Доктор приехал быстро, всего через полчаса после вызова, очень внимательно и по-доброму ко мне отнёсся. Подтвердил диагноз и выписал лекарство для скорейшего облегчения моих мучений. Ну и дальнейшее, более обстоятельное лечение, конечно, тоже проводили вместе с ним! Теперь уж, надеюсь, нескоро меня эта беда побеспокоит.

Избавление от камней без операции ультразвуком, это просто фантастика какая-то, космос, вообще без боли,вообще, Спасибо врачу Антону Евгеньевичу Ротову, замечательный врач, вооруженный современным оборудованием творит чудеса, камни реально в пыль, как обещали, простите, помочился и даже не почувствовал. Спасибо Бест Клинике огромное, оно того стоит. А вообще не доводите до камней, это боли адские.

РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
(РОУ) ПО ЛЕЧЕНИЮ УРОЛИТИАЗА (МЕТАФИЛАКТИКА)

Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Трапезникова
М.Ф., Лоран О.Б.

I. Общие принципы консервативной терапии мочекаменной болезни.

До назначения
профилактического лечения необходимо провести обследование, направленное на
оценку функционального состояния почек, сывороточной концентрации и почечной
суточной экскреции камнеобразующих веществ, микробиологического состояния мочевыводящей
системы, анализа мочевого камня. Контроль за эффективностью лечения в первый
год наблюдения осу­ществляется 1 раз в три месяца и состоит в проведении УЗИ
почек, био­химического анализа крови и мочи на предмет функционального состо­яния
почек и состояния обмена камнеобразующих веществ. При наличии
инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе про­водится 1 раз
в три месяца микробиологический анализ мочи с определе­нием чувствительности
микрофлоры к антибактериальным препаратам. В последующем комплексный контроль
проводится один раз в 2 года.

II. Медикаментозное лечение и профилактика мочекаменной болезни.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни направлено на:

● профилактику рецидива камня;
● профилактику рецидива и роста конкремента;
● лечение (литолиз или растворение мочевых камней).

Профилактика мочекаменной болезни проводится после:

● открытой операции;
● дистанционной литотрипсии (ДЛТ);
● нефролитолапаксии;
● инструментального вмешательства;
● самостоятельноотхождения конкремента;

Медикаментозное
лечение, направленное на коррекцию нарушений обмена веществ,
назначается по показаниям на основании данных обследования
больного. Количество курсов лечения в течение года устанавливается
индивидуально под врачебным и лабораторным контролем.

Перечень групп лекарственных препаратов обязатель­ного ассортимента , применяемых при всех
формах уролитиаза.


Наименование группы

Кратность или продолжительность применения

По инструкции к препарату

Мочегонные (в том числе: антиа­зотемические), противовоспалительные,
камнеизго­няющие средства и препараты растительного происхождения

По инструкции к препарату

Условия проведения медикаментозной коррекции метаболических нарушений.

1. Если клиренс эндогенного креатинина в пределах нормы. Печеночные пробы в
пределах нормы. Если печеночные показатели имеют отклонение от нормы,
рекомендуется консультация гепатолога.

2. При снижении клиренса эндогенного креатинина, повышение кон­центрации
мочевины и/или креатинина крови:
дипиридамол по 1табл. 3 раза в день — 1 месяц или
пентоксифиллин по 1 табл. 3 раза в день — 1 месяц,
леспенефрил по 1 дес. ложке 3 раза в день — 1 месяц,
по показаниям длительность курса лечения устанавливается индивиду­ально.

Читайте также  Суставной ревматизм лечение

3. Если при биохимическом обследовании больного выявлена триада признаков:
гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия — боль­ному показано
эндокринологическое обследование на предмет гиперпа­ратиреоза. При отсутствии
указанного комплекса метаболических на­рушений, но при двухстороннем течении
уролитиаза или быстро реци­дивирущем камнеобразовании (в течение нескольких
месяцев) больному также показано определение сывороточной концентрации
ионизирован­ного кальция (Са2+), исследование паращитовидных желез с помощью
теста Говарда и ультразвукового сканирования.

4. При положительном тесте Говарда и выявлении гиперплазии пара­щитовидных
желез больному показано их оперативное лечение.

5. При инфекционно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе показано
антибактериальное лечение согласно посеву мочи, антибио­тикограмме, клиренсу
эндогенного креатинина.

6. Фитотерапия показана при инфекционно-воспали­тельном процессе в
мочевыводящей системе во время и после лечения антибактериальными
химиопрепаратами и при отсутствии чувствительности к ним микрофлоры. Применяют
травы, обладающие мочегонным и противовоспалительным действием: длительность 1
курса лечения от 1 до 3 месяцев ус­танавливается индивидуально.
Эффективность 60-70%
Критерий эффективности: увеличение объема мочи, снижение лейкоцитурии.

III. Коррекция нарушений пуринового обмена и при уратных камнях.

Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента,
применяемых при мочекислом уролитиазе и нарушениях пуринового обмена.

Наименование группы

Кратность или

продолжительность назначения

Суточный прием жидкости: желательно не
менее 2-2,5 литра.
Диетотерапия заключается в ограничении приема жареного и копченого мяса, мясных
бульонов, субпродуктов, бобовых, кофе, шоколада, алкоголя, исключении острых
блюд.
При нарушениях пуринового обмена и уратных камнях применяют:

1.при гиперурикемии, гиперурикурии: ингибиторы ксантиноксидазы: 1 курс лечения
— 1 месяц.
Эффективность 86-100%
Критерий эффективности: снижение или нормализация сывороточ­ной концентрации
и/или суточной почечной экскреции мочевой кисло­ты.

2.Урикуретики + цитратные смеси: 1 курс лечения — от 1 до 3 меся­цев.
Эффективность 90%
Критерий эффективности: снижение сывороточной концентрации мочевой кислоты,
повышение суточной почечной экскреции цитратов.
При гиперурикурии, снижении рН мочи ниже 5,8; кристаллурии мочевой кислоты или
уратов:

3.цитратные смеси по инструкции к препарату под контролем обще­го анализа мочи:
длительность курса 1-6 месяцев — устанавливается индивидуально.
Эффективность 100%
Критерий эффективности: повышение рН мочи до диапазона рН=6,2-6,8
(подщелачивание мочи).
Лечение (литолиз или растворение) мочекислых камней в почках.

4.Цитратные смеси по инструкции: 1 курс лечения — 1-3-6 ме­сяцев.
Эффективность 83-99%
Критерий эффективности: частичный или полный литолиз.

5. Урикуретики + цитратные смеси: 1 курс лечения — 1-3 месяца.
Эффективность 83-99%
Критерий эффективности: частичный или полный литолиз.

IV. Коррекция нарушений щавелево-кислого обмена и при
кальций-оксалатных камнях.

Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента,
применяемых при кальций-оксалатном уролитиазе.

Наименование группы

Кратность или продолжительность назначения

Витамины группы В

Суточный прием жидкости: желательно
не менее 2-2,5 литра
Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, шоколада, щавеля,
салата, черной смородины, клубники, крепкого чая, какао.

При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов:
1. Витамин В6 по 0,02г 3 раза в день перорально -1 месяц.
Эффективность 86%.
Или 1мл 5% р-ра вит.В6 в/м через день N 15, по показаниям нес­колько курсов в
год.
Эффективность 82%.
Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции
оксалатов.
2. Окись магния по 0,3г 3 раза в день в течение месяца.
Эффективность 82%
Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции
оксалатов.

При гиперкальциурии:
1. Тиазиды: 1 курс лечения — 1 месяц.
Эффективность 100%.
Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции
общего кальция.
Дифосфонаты: 1 курс лечения — 1 месяц.
Эффективность 60%.
Критерий эффективности: снижение или нормализация почечной суточной экскреции
общего кальция, снижение степени кристаллурии оксалатов.

При кристаллурии оксалатов:
1. Цитратные смеси: 1 курс лечения 1 месяц.
Эффективность 100%.
Критерий эффективности: отсутствие кристаллурии оксалатов.

V. Коррекция нарушений обмена веществ при кальций-фосфатных камнях.

Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента,
применяемых при кальций-фосфатном уролитиазе.

Наименование группы

Кратность или продолжительность назначения

Мочегонные (в том числе: антиа­зотемические), противовоспалительные,
камнеизго­няющие средства и препараты растительного происхождения

Средства коррекции кислотного равновесия.

Суточный прием жидкости: желательно не
менее 2-2,5 литра
Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, рыбных продуктов.

При гиперкальциурии:
Дифосфонаты: 1 курс лечения — 1 месяц.
Эффективность 45-50%.
Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фос­фатов.

При кристаллурии фосфатов:
Мочегонные и противовоспалительные средства и препараты растительного
происхождения: 1 курс лечения 1-3 месяца.
Эффективность 40-45%.
Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фос­фатов.

Средства коррекции кислотного равновесия.
курс лечения — 1 месяц.
Эффективность 47-50%.
Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фос­фатов.

VI. Коррекция нарушений обмена веществ при цистиновых камнях.

Суточный прием жидкости — желательно не менее 3-х литров.
цитратные смеси : 1 курс лечения 1-6 месяцев.
Эффективность: 60%
Критерий эффективности: уменьшениие кристаллурии цистина.

VII. Санаторно-курортное лечение.

Санаторно-курортное
лечение показано при мочекаменной болезни, как в период отсутствия камня (после
удаления камня или самостоятельного их отхождения), так и при наличии камня.
Оно допустимо при наличии маленьких почечных камнях если их размеры и форма, а
также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их
самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.

Для больных с мочекислым
и кальций-оксалатным уролитиазом при кислой реакции мочи показано лечение
минеральными водами на курортах: Железноводск (Славяновская, Смирновская)
Ессентуки (№ 4, 17) Пятигорск, Кисловодск (Нарзан) и др. курортах со
слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При кальций-оксалатном
уролитиазе также показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где
минеральная вода слабо кислая и маломинерализованная.

При
кальций-фосфатном уролитиазе, вызванном нарушением
фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией мочи показаны
курорты: Железноводск, Пятигорск, Кисловодск и др., где минеральная вода носит
слабощелочной характер. При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск,
Ессентуки, Пятигорск. Лечение на курортах возможно в любое время года. Прием
аналогичных бутылированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте.
Их прием с лечебно-профилактической целью возможен не более 0,5 л в сутки под
строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.

Противопоказаниями к санаторно-курортному
лечению являются:
1. Острые воспалительные заболевания мочеполовой системы, а также хронические в
стадии резкого обострения (пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит и т.д.);
2. Хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;
3. Мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих их удаления оперативным
путем;
4. Гидронефроз;
5. Пионефроз;
6. Туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов;
7. Макрогематурия любого происхождения;
8. Заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная
гиперплазия простаты, стриктура уретры)

Мочекаменная болезнь – современные методы лечения

Словосочетание «мочекаменная болезнь», должно быть, знакомо каждому, при этом о природе и характере этого недуга многие узнают только в кабинете у врача. Хроническое заболевание, сопровождаемое формированием в почках и мочевых путях камней из составных частей мочи (белковых элементов и нерастворимых солей), имеет длинную историю диагностики и лечения. Огромным опытом в этом вопросе обладают и наши сегодняшние собеседники – заведующий отделением урологии, врач-уролог, к.м.н. Шамиль Ниматулаевич Идрисов и заместитель главного врача по хирургии, врач-хирург, д.м.н. Андрей Леонидович Андреев. Совсем скоро опытные медики смогут оказывать свои услуги в условиях нового многофункционального центра компании в Приморском районе. В ожидании открытия клиники сотрудники «Скандинавии» рассказали о современных методах борьбы с мочевыми камнями.

– Среди всех урологических заболеваний мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по распространенности среди людей самого разного возраста. И число их, согласно статистике, только растет. Каковы причины этого явления?

– Ш.Н.: Проблемы традиционно связаны с нарушением минерального обмена в организме человека, с эндокринными заболеваниями, хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта и органов мочеполовой системы. В последнее время весомыми факторами стали малоподвижный образ жизни и избыточный вес. Кроме того, мочекаменную болезнь сегодня соотносят с ростом употребления всевозможных консервантов и пищевых добавок. Наиболее часто заболевание встречается в эндемичных регионах (местах, где конкретное заболевание встречается наиболее часто по сравнению с другими регионами). К счастью, Санкт-Петербург к их числу не относится, и здесь распространение мочекаменной болезни находится на среднем уровне. У мужчин мочекаменная болезнь встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

– Спрос рождает предложение: какие методы лечения мочекаменной болезни есть в распоряжении современных врачей?

– А.Л.: Долгое время против этого недуга существовал только один рецепт – скальпель. Оперировали открыто, при этом понимая, что после такого вмешательства у пациента сформируются рубцы, послеоперационные грыжи, и могут нарушиться функции мочевыделительной системы.

– Ш.Н.: Большой рывок произошел в конце прошлого века, когда на передний план вышли малоинвазивные хирургические методы лечения. В их числе операции по дистанционному и контактному дроблению камней. Наиболее эффективным малоинвазивным методом лечения сегодня является эндоскопическое контактное дробление мочевых камней. Для выполнения этих операций используются специальные эндоскопы, их миниатюрные размеры позволяют удалять и мелкие, и крупные камни в любом отделе почек и мочевых путей. Эндоскоп оснащен видеокамерой, изображение с которой передается на большой монитор, и весь процесс операции четко прослеживается. Сегодня эти направления совершенствуются, аппаратура становится еще более миниатюрной, операция – еще менее травматичной.

Лечение взрослых и детей – эффективно, безопасно, комфортно
Подробнее >>>

– Каким образом выбирается метод лечения того или иного случая мочекаменной болезни?

– Ш.Н.: Все зависит от локализации и размера камня. Неосложненные мелкие камни в мочеточнике до 5 мм с помощью камнеизгоняющей терапии в большинстве случаев отходят самопроизвольно. В тех случаях, когда этого не происходит или камень крупный, каждому пациенту подбирается наиболее оптимальный метод хирургического лечения. Ввиду анатомических особенностей человека можно без каких-либо разрезов, а именно через мочеиспускательный канал, подходить к камню, расположенному в мочеточнике и мочевом пузыре, контактными методами (ультразвуковое, лазерное и др.), фрагментировать его и извлекать осколками. Камни в почке до 15 мм удобно и эффективно дробить дистанционным методом: специальная «пушка» генерирует ударную волну, которая фокусируется на камне и фрагментирует его. Крупные камни почек удаляются через небольшой разрез в поясничной области, обычно этот разрез не более 1 см, через который в почку вводится нефроскоп, камень фрагментируется, и все его фрагменты извлекаются.

– Сколько времени занимают операции по удалению камней, и из каких этапов они состоят?

– Ш.Н.: В первую очередь пациенту назначается предоперационное обследование, включающее минимум необходимых анализов крови, мочи, кардиограмму и заключение терапевта с допуском на операцию. Затем происходит госпитализация. В нашей клинике, в отличие от других, госпитализация назначается прямо в день операции – за час-два до ее начала. Эндоскопическое удаление камня из мочеточника в среднем занимает от 20 до 40 минут. Затем пациент около суток пребывает в стационаре, после чего получает рекомендации и выписывается домой. Камень в почке требует более продолжительного вмешательства – при крупных камнях операция может длиться около двух часов с пребыванием в госпитале от двух до пяти суток.

– А.Л.: Здесь важно добавить, что любая операция, даже проведенная современными методами, не избавляет пациента от мочекаменной болезни. Потому что мы лечим не ее причину, а следствие – камни. Поэтому всегда сохраняется вероятность их нового образования, это может произойти как через месяц, так и через десять лет.

– То есть любой человек, проходивший лечение от мочекаменной болезни, должен обследоваться повторно?

– Ш.Н.: Да, и в «Скандинавии» мы занимаемся профилактикой повторного образования камней. Даем пациентам рекомендации соблюдать питьевой режим, чтобы моча была менее концентрированной, и вероятность развития камня сводилась к минимуму. В профилактических целях обязательно прописываем растительные препараты, которые способствуют растворению песка и предотвращают образование камней. Кроме того, мы рекомендуем не реже чем раз в год делать УЗИ почек и посещать уролога.

– А часто ли приходится сталкиваться с последствиями операций, выполненных ранее, на менее современном оборудовании?

– Ш.Н.: В целом повторные вмешательства возможны и нередки. Не всегда возможно фрагментировать камни, например, из-за анатомических препятствий (ярко выраженные изгибы или сужения мочеточника). Бывает, что мелкие осколки камней, оставленные хирургом для самопроизвольного отхождения, собираются в крупный фрагмент и вызывают острую непроходимость мочи, которая проявляется в виде почечной колики и может привести к воспалительным осложнениям. А это может закончиться удалением почки.

– Некоторые люди живут с мочекаменной болезнью годами. Насколько важным фактором здесь является оперативность хирургического вмешательства?

– Ш.Н.: Действительно, камень, который «сидит» в почке, это, как правило, плановая ситуация – он не препятствует обычному выходу мочи и может не иметь выраженной симптоматики. Но камень, попавший в мочеточник, не даст моче выводиться, вследствие чего почка «раздуется» и спровоцирует сильные боли. Такая ситуация требует срочного вмешательства врача.

Читайте также  Латеральный эпикондилит локтевого сустава лечение народными средствами

– А можно ли вылечить мочекаменную болезнь вообще без хирургического вмешательства?

– Ш.Н.: Мочекаменная болезнь, – это такой диагноз, который ставится один раз и навсегда. Но это не означает, что пациент постоянно должен находиться в госпитале. По-разному протекает заболевание. Повторное образование мочевых камней может состояться и через 1 месяц, и через 20, и более лет. Небольшие камни до 5 мм можно лечить препаратами, которые растворяют и выводят камни. В остальных случаях применимо только хирургическое лечение. Уже удаленные камни необходимо исследовать на состав, это позволит более эффективно проводить профилактику последующего камнеобразования.

– Совсем скоро в Приморском районе откроется «Северная клиника» – самый крупный проект «Скандинавии». Какие условия будут созданы в новой клинике, в том числе и для пациентов с мочекаменной болезнью?

– А.Л.: В целом потенциал нового медицинского комплекса огромен. В Приморском районе живет преимущественно средний класс, который в той или иной степени не удовлетворен качеством обязательного медицинского страхования. Эти люди все чаще решают для себя, что могут обратиться в частную клинику. Тем более что «Северная клиника» открывается не на пустом месте – это логичное продолжение деятельности всей компании.

– Ш.И.: В «Северной клинике» будет установлена эндоскопическая аппаратура, с которой мы работали в течение года в клинике на Литейном и уже провели несколько десятков операций. Новая клиника также предполагает шесть современных операционных, отделение реабилитации, высококлассную анестезиологическую службу и большой коечный фонд.

– А.Л.: Применение какого-то одного метода исследования или лечения не всегда дает полноценный результат, поэтому общая тенденция в медицине сводится к сочетанию разных методик. Так, эндоскопические исследования часто комбинируют с УЗИ. Бывает, что камни образовываются в зоне, где имеется аномалия в развитии, и мочекаменная болезнь становится следствием такого нарушения. В этом случае мы сочетаем процесс удаления камней с эндоскопической пластикой. Комплексный подход к лечению требует высочайшего уровня технического оснащения операционных, и для этого в новой клинике будут созданы все условия.

Мочекаменная болезнь

Из книги Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. (ред.) Урология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эпидемиология. Мочекаменная болезнь — распространенное заболевание. В наше время до 5 % населения страдает нефролитиазом. Уролитиаз встречается во всех странах мира, однако известны регионы его значительного распространения, что подтверждает роль экзогенных факторов в возникновении этого заболевания. Особенно часто уролити-аз встречается в Закавказье, на Урале, в Поволжье, Сибири, Заполярье, на Ближнем Востоке, в Индии, Средней Азии, Северной Америке.
Во многих странах мира, в том числе в России, мочекаменная болезнь составляет до 40 % всех урологических заболеваний. В урологических стационарах более трети пациентов проходят лечение по поводу мочекаменной болезни. В связи с изменением характера питания, социальных условий жизни и усилением влияния неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых, частота мочекаменной болезни и в дальнейшем будет возрастать.
Медико-социальное значение мочекаменной болезни обусловлено тем, что она у 2/3 пациентов развивается в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) и приводит к инвалидности каждого пятого заболевшего.
Камни в большинстве случаев возникают и формируются в почечных чашках, но могут находиться в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни образуются в одной из почек, но почти у трети пациентов камнеобразование имеет двусторонний характер.
Камни почки бывают одиночными и множественными. Форма камней может быть самой разной, величина — от 1 мм до гигантских — более 10 см, масса — до 1000 г


Общий вид конкрементов, удаленных из мочевых путей

Этиология и патогенез. Нефролитиаз — полиэтиологическое заболевание, и причины образования и роста камней различны у разных пациентов.
Собрано большое количество данных об этиологии и патогенезе мочекаменной болезни, но до сих пор эта проблема не может считаться окончательно решенной. Являясь пересыщенным солевым раствором, моча, благодаря наличию буферных систем, остается без свободных кристаллов с момента ее формирования в дистальных канальцах нефрона до выведения из организма. Образование кристаллов в моче происходит при повреждении буферных систем или при возникновении первичного ядра, что, как правило, сочетается с застойными явлениями в мочевых путях.
Единой теории патогенеза мочекаменной болезни не существует.
Известны разные факторы, влияющие на образование камня в почках. Определенное значение в этиологии нефролитиаза имеют энзимопатии (тубулопатии) — нарушения обменных процессов в проксимальных и дистальных отделах канальцев.
Наиболее распространенными тубулопатиями являются оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия. При тубулопатиях в почке скапливаются вещества, которые идут на построение камня.
Образованию камня на фоне тубулопатии способствуют многочисленные факторы, которые подразделяют на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и геохимические условия, особенности питания. Так, высокие температура и влажность воздуха, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями влияют на образование камня из-за ограничения потребления воды, но особенно из-за усиления потоотделения и обезвоживания организма, что повышает концентрацию солей в моче и способствует их кристаллизации.
Большое значение в возникновении почечного камнеобразования имеет характер питания, так как растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, а мясная — ее окислению. Среди факторов, способствующих камнеобразованию, следует отметить избыток в пище консервов, поваренной соли, сублимированных и восстановленных продуктов, недостаток витаминов А и С,а также избыток витамина D.
К эндогенным патогенетическим факторам камнеобразования относят нарушенный отток мочи из почки, замедление почечной гемоциркуляции, наличие хронического воспалительного процесса в почке.
Изменения со стороны мочевых путей, предрасполагающие к возникновению конкрементов, подразделяют следующим образом:
1) врожденные пороки развития, создающие стаз мочи;
2) обтурация мочевых путей (сужение прилоханочного отдела мочеточника);
3) нейрогенные дискинезии мочевых путей;
4) воспалительные и паразитарные заболевания мочевых путей;
5) инородные тела;
6) травмы почки.
Способствуют камнеобразованию в почках и болезни, требующие длительного постельного режима, например переломы позвоночника и конечностей, болезни нервной системы и др.
Особое место среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, занимает гиперфункция паращитовидных желез — первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм. При этих заболеваниях происходит токсическое воздействие на эпителий проксимальных извитых канальцев, что приводит к его выраженной дистрофии. Дистрофия эпителия почечных канальцев сопровождается повышением в крови и моче уровня нейтральных мукополисахаридов, которые могут сформироваться в полисахаридные цилиндры; каждый из них может стать ядром конкремента.
Процесс образования камня объясняет теория матрицы белкового состава, основой которой может быть фибрин. При проникновении в полостную систему почки фибриноген вследствие низкой фибринолитической активности мочи трансформируется в нерастворимый фибрин, на нем впоследствии и откладываются соли.

СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Клинические проявления нефролитиаза весьма многочисленны. Обычно формирование и рост камня в почках протекают бессимптомно, но по мере нарастания обтурации мочевыводящих путей камнем, степени нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, травматизации конкрементом уротелия чашек, лоханки и мочеточника, присоединения пиелонефрита и хронической почечной недостаточности симптоматика заболевания приобретает яркие проявления.
Классические симптомы мочекаменной болезни — боль, очень часто носящая характер почечной колики, постболевая тотальная макрогематурия, поллакиурия и отхождение конкрементов. Эти симптомы, за исключением последнего, могут наблюдаться при многих урологических заболеваниях, поэтому при диагностике нефролитиаза важно оценить весь симптомокомплекс.
Болевой синдром. Боль является наиболее частым симптомом нефролитиаза. Выраженность и характер болевых ощущений определяются локализацией, подвижностью, величиной и формой камня. При наличии неподвижного камня, не вызывающего нарушения оттока мочи из почки, боли может не быть вообще («немые камни»). Тупая боль при мочекаменной болезни может быть постоянной, но чаще она носит перемежающийся характер и появляется или усиливается при движении, физическом напряжении, сотрясении тела при прыжках, беге. Тупые боли в пояснице отмечают более 80 % больных с нефролитиазом.
Постоянные ноющие боли без приступов почечной колики чаще наблюдаются при крупных камнях, расположенных в лоханке или чашках, когда нет выраженного нарушения оттока мочи из почки. Нередко такие больные длительно не обращаются за медицинской помощью, поэтому заболевание прогрессирует, возникают его многочисленные осложнения.
Часто первое проявление нефролитиаза — приступ острой боли в поясничной области в виде почечной колики, которая является наиболее характерным симптомом, заставляющим больного в любое время суток обращаться за медицинской помощью.
Причина возникновения почечной колики — внезапное нарушение оттока мочи из почки, вызванное спазмом мочевых путей в результате прохождения камня или кристаллов мочевых солей, которые вызывают раздражение чувствительных нервных окончаний, расположенных в подслизистом слое лоханки или мочеточника. При этом наступает резкое повышение внутрилоханочного давления с растяжением лоханки и чашек, а затем и фиброзной капсулы почки из-за отека почечной ткани и увеличения этого органа.
Раздражение интероцепторов чашек и фиброзной капсулы почки приводит к спастическому сокращению гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, что еще сильнее повышает внутрилоханочное давление. При этом наступает рефлекторный спазм сосудов почки, что, в свою очередь, еще больше усиливает боль из-за раздражения барорецепторов. Все эти раздражения передаются в спинной мозг, а затем в кору головного мозга, где возбуждают болевой центр.
Почечная колика характеризуется сильными схваткообразными болями в поясничной области, которые появляются в виде внезапного приступа. Как правило, боли иррадиируют в паховую область, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра.
При почечной колике из-за раздражения солнечного сплетения обычно отмечаются тошнота, рвота, парез кишечника, одностороннее напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки.
Во время приступа почечной колики больной беспокоен, мечется, принимает разные положения. Приступ почечной колики может сопровождаться олигурией, иногда даже анурией, потрясающим ознобом, брадикардией и другими симптомами. При локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника нередко возникает дизурия.
Почечная колика наблюдается чаще всего при нефролитиазе. Почти 70 % больных с приступом почечной колики имеют разные формы мочекаменной болезни, у остальных пациентов выявляют другие урологические заболевания, способствующие внезапному нарушению оттока мочи из почек (нефроптоз, туберкулез почек и др.).
Гематурия. При нефролитиазе очень часто (почти у 90 % больных) наблюдается примесь крови в моче, но ее нельзя считать постоянным симптомом мочекаменной болезни. Причиной гематурии может быть повреждение конкрементом слизистой оболочки лоханки или чашки. Кроме того, одной из причин макрогематурии при нефролитиазе является разрыв тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванный быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления.
Макрогематурия часто возникает сразу же после прекращения приступа почечной колики, поэтому она характеризуется как тотальная и постболевая, в отличие от предболевой, наблюдающейся при опухолевом поражении почки. Микроскопическая гематурия с содержанием до 20-25 неизмененных эритроцитов в поле зрения чаще всего появляется у пациентов с нефролитиазом после физической нагрузки или после поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого).
У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия, а во время почечной колики — даже острая задержка мочи. Выраженная дизурия иногда приводит к ошибочной диагностике. Нередко больных с камнями нижнего отдела мочеточника длительное время лечат с диагнозами цистита, простатита, ДГПЖ и других заболеваний.
Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Лейкоцитурия (пиурия) является почти постоянным симптомом почечнокаменной болезни, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения этого заболевания, а именно — калькулезного пиелонефрита. Гематурия и лейкоцитурия могут отсутствовать, если исследуют мочу, взятую в момент почечной колики, т. е. при обтурации мочеточника конкрементом, когда моча в мочевой пузырь поступает из здоровой почки.
Отхождение камня. Патогномоничный и самый достоверный признак нефролитиаза — отхождение камней или песка с мочой. Чаще всего камни отходят самостоятельно вскоре после приступа почечной колики, но изредка (не более чем у 20 % больных) может иметь место и безболевое отхождение. Обычно отходят с мочой камни небольших размеров — до 1 см в диаметре. Отхождение камня зависит не только от его величины и формы, но и от состояния уродинамики мочевых путей.
При продвижении камня по мочеточнику он может задержаться в юкставезикальном или интрамуральном отделе, тогда вследствие рефлекторных влияний у больных может возникнуть дизурия или даже острая задержка мочеиспускания.