Виды лечения онихомикоза — развитие единых рекомендаций

Принципы и методы терапии онихомикозов

проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева

1. Принципы и методы терапии онихомикозов
1.1. Виды этиотропной терапии онихомикозов

Этиотропное лечение онихомикозов бывает местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат принимают внутрь. Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки и свой перечень показаний и ограничений. Прежде чем приступить к описанию существующих средств местной и системной терапии и методик их применения, мы приведем главные характеристики этих средств и основания для их назначения [7].

Системная терапия

Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.

Ограничением к применению системной терапии является риск побочных, иногда токсических, явлений, связанный с длительным, многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов (например, Орунгал — итраконазол) и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился [8].

Местная терапия

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном же нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии — отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов. Второе преимущество — заведомо широкий спектр применения практически любого местного антимикотика вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка.

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя — гриба, расположенного в ногтевом ложе, и, тем более, в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным средствам — кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Если затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначение системных препаратов.

Комбинированная терапия

О комбинированной терапии мы говорим, когда местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширять этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия.

1.2. Клиническая оценка онихомикозов и принципы терапии

Как показано данными мировой литературы и нашими исследованиями, при выборе и определении длительности лечения онихомикоза необходимо учитывать клиническую форму заболевания, выраженность подногтевого гиперкератоза при его дистальной форме, а также степень вовлечения ногтя, т.е. длину пораженной дистальной части ногтя от свободного края (1/3, 2/3 ногтевой пластинки и тотальное поражение). Выраженный гиперкератоз препятствует как доступу местных средств к ногтевому ложу, так и поступлению системных средств через ложе в ногтевую пластинку. Важность гиперкератоза как фактора, в значительной степени определяющего тактику лечения, неоднократно рассматривалась нами ранее. В частности, для подтверждения наличия проводника и устойчивого резервуара инфекции, т.е. полостей в кератотических массах и ногтевом ложе при выраженном гиперкератозе, нами было проведено исследование у больных онихомикозом с выраженными явлениями гиперкератоза при помощи системы видеодер-матоскопии «VideoScan». Данным методом нами были получены фотографии при достаточно большом увеличении фронтальной стороны пораженного ногтя с видимым просветом крупных полостей (рис. 1).

Рис. 1.
Видеодерматоскопическая картина гиперкератотических изменений при онихомикозе.

Таким образом, нам удалось получить наглядное свидетельство существования полостей под ногтевой пластинкой на клиническом материале без необходимости выполнять биопсию ногтя. Подобные полости под ногтевой пластинкой зачастую недоступны для действия противогрибковых средств. Это делает кератолитическую терапию — устранение подногтевого гиперкератоза — непременным условием излечения многих случаев онихомикоза.

Длина поражения указывает на его давность и возможность вовлечения в него матрикса. Эти параметры — клиническая форма, длина пораженной части и степень гиперкератоза — были использованы при разработке индекса для клинической оценки онихомикозов — КИОТОС.

Индекс представляет собой универсальную систему принятия терапевтических решений при онихомикозе. Каждой клинической форме онихомикоза, длине пораженной части ногтя и степени подногтевого гиперкератоза соответствует балл единой трехбалльной шкалы градации. Эти факторы оцениваются совместно с факторами, определяющими скорость роста ногтя: локализацией поражения и возрастом пациента. Совокупность указанных параметров составляет особую математическую формулу индекса КИОТОС, дающую диапазон значений. Терапевтический подход вырабатывается соответственно полученным значениям КИОТОС.

Для выбора метода терапии и расчета продолжительности системной терапии наиболее удобно определять индекс КИОТОС не с помощью расчетной формулы или таблицы значений, а по специально разработанной линейке (рис. 2).

Рис. 2.
Внешний вид линейки для расчета индекса КИОТОС.

Вращая круги линейки, врач сопоставляет имеющиеся клиническую форму поражения, длину вовлечения и степень гиперкератоза с локализацией поражения и возрастом больного и в прорези линейки получает значение КИО-ТОС. Схема и продолжительность лечения подбирается в зависимости от полученного значения (табл. 1).

Таблица 1.
Схемы системной противогрибковой терапии, определяемые по индексу КИОТОС [9]

КИОТОС

Рекомендуемые подходы к лечению

Виды лечения онихомикоза — развитие единых рекомендаций

Грибковые инфекции ногтей поражают 15-20% населения в возрасте между 40 и 60 годами.С возрастом заболеваемость увеличивается.Инфекции пожизненные, спонтанной ремиссии не бывает.

Травма от ношения тесной обуви располагает к развитию инфекции.Почти 90% онихомикозов вызываются дерматофитами, причем наиболее распространенным возбудителем являются Т. rubrum и Т. mentagrophytes.Другие виды, такие как Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium и Scopulariopsis, которые считаются контаминантами или непатогенными видами, также могут инфицировать ногтевую пластинку.На одном ногте могут присутствовать несколько патогенов.

После возникновения грибковая инфекция персистирует. Она стесняет пациента в плане социальных отношений и вызывает боль, если ногтевая пластинка деформируется.Толстая ногтевая пластинка и находящиеся под ней гиперкератотические массы вызывают дискомфорт при ношении обуви.

Грибковая инфекция ногтей может сопровождаться дерматофитией кистей и стоп или же может быть отдельным явлением. Необходимо осмотреть все кожные покровы и все ногти, для того чтобы исключить другие заболевания, которые могут имитировать онихомикоз.Дерматофиты вызывают 4 различные клинические формы онихомикозов в зависимости от типа инвазии гриба в кожу.

Дистальный подногтевой онихомикоз

При этой форме дерматофиты достигают рогового слоя ногтевого ложа через гипонихий. Для пораженных ногтей характерны подногтевой гиперкератоз, онихолизис и желтая окраска. Дистальный подногтевой онихомикоз поражает ногти на пальцах ног чаще, чем на пальцах рук.Скопление гиперкератотических масс приподнимает ноготь и отделяет его от ногтевого ложа.

Проксимальный подногтевой онихомикоз

Характеризуется примитивной инвазией возбудителя в кератогенную зону ногтевой матрицы через роговой слой проксимального ногтевого валика. Элементы гриба типично расположены в вентральной ногтевой пластинке при минимальной воспалительной реакции. Для пораженного ногтя характерна проксимальная лейконихия, которая с ростом ногтя прогрессирует в дистальном направлении.

Белый поверхностный онихомикоз

При этой форме дерматофиты колонизируют самые поверхностные слои ногтевой пластинки, не проникая в нее. На пораженном ногте присутствуют множественные рыхлые тусклые белые пятнышки, которые легко соскребаются.Ногтевая пластинка не утолщена и остается сцепленной с ногтевым ложем.Чаще всего вызывается Т. mentagrophytes.

Эндоникс-онихомикоз

Характеризуется массивным поражением ногтевой пластинки при отсутствии воспалительных изменений ногтевого ложа. Пораженный ноготь молочно-белого цвета. Ногтевая пластинка прочно прилегает к ногтевому ложу, гиперкератоз ногтевого ложа или онихолизис отсутствуют.

Кандидозный онихомикоз

При кандидозном онихомикозе инфекция ногтевой пластинки, вызванная Candida albicans, наблюдается почти исключительно у пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом — редким заболеванием. В этом случае обычно поражаются все пальцы на руках. Ногтевая пластинка утолщается и становится желто-коричневой.

Существует тенденция называть любой процесс, при котором поражается ногтевая пластинка, грибковой инфекции, однако много других кожных заболевании могут изменять структуру ногтя. Примерно 50% толстых ногтей не инфицированы грибами.

В препарате с гидроксидом калия подногтевую гиперкератотическую массу и ногтевую пластинку исследуют на наличие гифов гриба.

Виды грибов идентифицируют до назначения системного противогрибкового препарата. Посев на культуру проводится для определения наличия дерматофитов — организмов, реагирующих на итраконазол («Румикоз», «Споранокс»), тербинафин («Фунготербин», «Ламизил») и флуконазол («Дифлюкан»). Четкие инструкции по контролю пациентов, которые получают тербинафин, итраконазол или флуконазол, отсутствуют. Разумным подходом будет проведение развернутого анализа крови и тестов на функцию печени до лечения и через 6 нед. после него. Лабораторный контроль не требуется пациентам, которым проводится пульс-терапия итраконазолом.

Гистологическое исследование материала ногтя проводится, если анализ с гидроксидом калия и посев на культуру отрицательные, но степень клинического подозрения высока. Результаты гистологического исследования и окраски реактивом Шиффа достаточно надежны для постановки диагноза.

  • Псориаз ногтей чаще всего принимают за онихомикоз (оба заболевания могут сосуществовать). Псориатическое заболевание ногтей может быть изолированным явлением без других признаков на коже. Единственная характерная черта псориаза — точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки — не является характерным признаком грибковой инфекции.
  • Лейконихия (белые пятна и полосы, которые появляются проксимально и движутся кнаружи с ростом ногтя, вероятно, вызываются незначительной травмой).
  • Экзема или привычка покусывать проксимальный ногтевой валик (ногтевая пластинка также становится волнистой и бороздчатой).
  • Онихолизис (очень распространен у женщин с длинными ногтями). Вызывается отделением ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Отделившийся ноготь желтого или опалового цвета, что напоминает дерматофитию.

Выбор лечения зависит от клинической формы онихомикоза, количества пораженных ногтей и степени их поражения.

Местная терапия

Для проникновения местного противогрибкового препарата через ногтевую пластинку требуется специальное вещество-носитель, которое способно доставить действующее вещество через ногтевую пластинку.

В настоящее время в большинстве европейских стран имеются следующие системы такой доставки: лаки для ногтей аморолфин 5% и циклопирокс 8%. Лак аморолфин применяется 1 раз в неделю, а циклопирокс наносят ежедневно.Лаки для ногтей эффективны как мототерапия при лечении белого поверхностного онихомикоза и дистального подногтевого онихомикоза, ограниченного дистальной поверхностью ногтя с поражением небольшого числа пальцев. Лечение должно продолжаться 6-12 мес. Лаки для ногтей также применяются при тяжелых онихомикозах в комбинации с системными противогрибковыми препаратами для снижения длительности лечения и повышения степени излеченности.Ежедневное применение лака для ногтей может также препятствовать рецидивам онихомикоза после успешного лечения.

Системная терапия

Дистальный подногтевой онихомикоз, распространившийся на проксимальный ноготь, эндоникс-онихомикоз и проксимальный подногтевой онихомикоз требуют системной терапии. Системное лечение тербинафином или итраконазолом дает микологическую излеченность более чем в 90% случаев инфекций ногтей на пальцах рук и примерно в 80% — на пальцах ног.Степень рецидивов составляет примерно 15-20% через год.Эффективность лечения можно повысить, если назначить одновременно с системным местное лечение лаком для ногтей.

  • Тербинафин применяют в дозе 250 мг/день назначается на 6 нед. в случае инфекции ногтей на пальцах рук и на 12 нед. в случае инфекции ногтей на пальцах ног или в качестве пульс-терапии в дозе 500 мг в день на 1 нед. в месяц. Тербинафин может дать самую высокую степень излеченности и самую длинную ремиссию. Он неэффективен для некоторых видов Candida.
  • Итраконазол назначают как пульс-терапию в дозе 400 мг в день в течение 1 нед. в месяц. Продолжительность лечения — 2 мес. для ногтей на пальцах рук и 3-4 мес. для ногтей на пальцах ног.
  • Данные по эффективности флуконазола при лечении онихомикоза получены недавно, и требуются дополнительные исследования для окончательного определения оптимальных доз и продолжительности лечения. Одобренная доза флуконазола составляет 150 мг 1 раз в неделю, но более высокие дозы (300 мг 1 раз в неделю), вероятно, более эффективны. Лечение должно продолжаться минимум 6 мес.
  • Гризеофульвин может быть эффективен в очень высоких дозах, если его применять много месяцев, но другие препараты более эффективны.
Читайте также  Асцит. Причины. Патогенез. Диагностика. Лечение.

Пациентов контролируют через 6 нед. и по окончанию системной терапии. Инфицированную ногтевую пластинку санируют при каждом визите.В большинстве случаев ногти не очищаются через 12 нед. Пациентам следует объяснить, что лекарство остается в ногтевой пластинке в течение месяцев и будет продолжать убивать грибы.

Химическое или хирургическое удаление ногтей может использоваться в комбинации с приемом системных противогрибковых препаратов, чтобы удалить локализованные грибковые массы при тотальном онихомикозе и дерматофитоме.

Последовательное лечение итраконазолом и тербинафином применяли для увеличения степени излеченности. Предлагается схема, состоящая из 2 курсов итраконазола по 400 мг в день в течение 1 нед. в месяц, а затем 1 или 2 курса тербинафина по 500 мг/день в течение 1 нед. в месяц. Микологическая излеченность оценивается в конце терапии. Оценка клинического ответа при этом требует нескольких месяцев из-за медленного роста ногтя. Рецидивы и реинфекции встречаются нередко (до 20% от числа вылеченных пациентов). Профилактика состоит в регулярном нанесении лаков для ногтей на ранее поражавшиеся ногти и местных противогрибковых препаратов на подошвы и в межпальцевые пространства на ногах.

Онихомикоз

Онихомикоз – инфицирование ногтей на ногах и руках представителями различных классов патогенной и условно-патогенной грибковой микрофлоры. Клиническая картина онихомикоза зависит от причины, вызвавшей микоз. Поражённые грибком ногти меняют цвет и прозрачность, теряют гладкость, утолщаются, становятся ломкими и шероховатыми, расслаиваются, начинают крошиться. При этом подногтевое и околоногтевое пространство может оставаться неизмененным либо краснеть, отекать и поражаться вторичной патогенной флорой. Диагностируется онихомикоз клинически, с помощью осмотра под лампой Вуда, конфокальной микроскопии соскобов и бакпосева. Терапия антимикотическая комбинированная.

  • Причины онихомикоза
  • Классификация онихомикоза
  • Симптомы и диагностика онихомикоза
  • Лечение онихомикоза
    • Профилактика онихомикоза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Онихомикоз – часто встречающееся грибковое заболевание ногтей. В патологический процесс может быть вовлечён один или несколько ногтей отдельно на пальцах кистей, отдельно на ногах, возможны и смешанные варианты. При этом онихомикоз рук и ног совершенно идентичен клинически. Термин онихомикоз введён в дерматологическую практику в 1854 году, но в России первое упоминание о заболевании относится к 1861 году. Патология не имеет возрастных ограничений, единственным возрастным отличием является скорость выздоровления. Гендерная окраска отсутствует. Дебют онихомикоза возможен в любое время года.

На распространенность заболевания накладывают отпечаток климатические условия, обуславливающие необходимость длительного ношения тесной теплой закрытой обуви. Например, в Испании онихомикозом страдает только 1,7% населения, в Финляндии – 8,4%, в России – 5%. На заболеваемость влияет и социальный статус пациентов. По данным разных авторов, от 10% до 20% жителей планеты заражены онихомикозом, в структуре дерматологической патологии ему принадлежит более трети всех поражений ногтевых пластинок. Актуальность проблемы заключается в росте заболеваемости, распространённости патологии среди детей и наличии большого количества латентно инфицированных пациентов.

Причины онихомикоза

Триггером патологии является патогенный или условно-патогенный грибок. Развитие онихомикоза провоцируют травмы, плоскостопие, варикоз, гипергидроз, эндокринные и иммунологические нарушения, заболевания крови, патология сосудов, длительный приём гормональных препаратов, антибиотиков и цитостатиков, ношение тесной обуви и отказ от соблюдения общепринятых норм личной гигиены. Заболевание развивается не сразу, ему предшествует поражение кожных покровов подошв и ладоней, и только потом возбудитель внедряется в ноготь.

На здоровую кожу возбудитель попадает с заражённых предметов быта или при рукопожатии с инфицированным человеком. Вместе с роговыми клетками поверхностного слоя эпидермиса, содержащими заразные формы существования грибка, патогенное начало переносится на чистые кожные покровы. Затем грибок распространяется по коже при прикосновениях к загрязненным участкам. Колонизация подногтевого пространства грибком приводит к бессимптомному размножению возбудителя, достижению им критической массы и проникновению из-под свободного края ногтевой пластинки в роговые слои ногтя при любом провоцирующем воздействии (например, при травме ногтя или околоногтевых тканей). Попав в ногтевую пластинку, грибок размножается, формируя в ткани ногтя туннели, ходы и каналы. Степень поражения ногтевой пластинки зависит от химической структуры ногтя и от вирулентности грибка.

Грибок продвигается по направлению к ногтевому ложу, при этом скорость его продвижения превышает скорость роста ногтевой пластинки. Вместо того чтобы быть вытесненным за пределы ногтя здоровыми клетками, грибок достигает основания ногтя, становясь причиной патологических изменений и в ногте, и в ложе. Достигнув ногтевого ложа, грибок провоцирует специфическое воспаление в дерме, сенсибилизирует подногтевое пространство, вызывает отслоение ногтя с явлениями гиперкератоза. Воспаление охватывает и околоногтевые валики, что способствует дополнительному проникновению грибка в ноготь, в котором происходят дистрофические изменения.

Классификация онихомикоза

В современной дерматологии существуют две рабочие классификации онихомикоза, одна – с учетом морфологических изменений в ногте, другая – с учетом места возникновения патологического процесса.

Патоморфологически выделяют три разновидности онихомикоза:

  • Нормотрофическая – сохраняются естественная форма и размеры ногтя. Цвет ногтевой пластинки меняется, вместо монохромного телесного появляются белесые вкрапления и линии в латеральных отделах.
  • Гиперкератотическая – роговая пластинка тускнеет, преобладает деформирующий ноготь подногтевой гиперкератоз, вызывающий болевые ощущения при ходьбе.
  • Атрофическая – роговая пластинка становится бурой, ноготь отслаивается от ложа с явлениями дистрофии.

По месту возникновения различают следующие формы онихомикоза:

  • Поверхностная – выявляется практически неизменённая роговая пластинка ногтя опалово-белого цвета, вкрапления визуально напоминают рассыпанный по поверхности ногтя порошок.
  • Дистальная – патологические изменения начинаются со свободного края ногтя.
  • Латеральная – процесс затрагивает одну или две боковые поверхности.
  • Проксимальная – ноготь поражается у основания лунки.
  • Тотальная – поражается вся ногтевая поверхность.
  • Дистально-латеральная – сочетанное инфекционное поражение ногтя, подногтевого промежутка и околоногтевого пространства.

Кроме того, в клинической практике иногда используется классификация онихомикоза по типу возбудителя, имеющая большое значение для выбора адекватной схемы терапии патологического процесса. Согласно этой классификации, выделяют дерматофитный, кандидозный и плесневый онихомикоз.

Симптомы и диагностика онихомикоза

Визуальные проявления заболевания определяются тяжестью течения патологии. При этом существуют общие клинические симптомы онихомикоза, к которым относятся обязательное поражение кожи стоп и ладоней грибком с явлениями зуда, трещинами и шелушением. Степень поражения зависит от вирулентности возбудителя и сенсибилизации кожных покровов. Кроме того, наблюдается появление белых или жёлтых пятен в роговом веществе ногтя, изменение его прозрачности и окраски. Возможно возникновение воспалительных явлений в околоногтевом пространстве, присоединение вторичной инфекции. Отмечается нарушение трофики дермы и роговой пластины ногтя, изменение консистенции, плотности и конфигурации ногтевой пластинки, образование гиперкератотического утолщения, повышение ломкости ногтя и его способности крошиться, дистрофические проявления, отделение роговой пластинки от ногтевого ложа (онихолизис) с атрофией ногтя и подногтевой дермы.

Заболевание предварительно диагностируют на основании анамнеза и клинических проявлений. Диагноз подтверждают при осмотре пораженного участка в лучах лампы Вуда (люминисцентная диагностика), конфокальной лазерной микроскопии соскобов с очага поражения на грибки, посеве исследуемого материала на питательные среды. При подозрении на онкологический процесс в околоногтевом и подногтевом пространстве проводят микробиологические и гистологические исследования. Онихомикоз дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаём, ониходистрофиями, кератодермиями, болезнью Дарье, паронихией, экземой, фотоонихолизисом, травмами и врождённой пахионихией.

Лечение онихомикоза

Методы лечения определяются клинической разновидностью патологии. Для практикующих врачей разработана специальная программа – индекс КИОТОС, который регламентирует выбор терапии в зависимости от вида онихомикоза, распространённости процесса и степени гиперкератотических изменений. Поверхностное поражение ногтей требует только местной терапии с применением антимикотических, антибактериальных и кератолитических лаков и кремов, пластырей на основе клотримазола и миконазола.

Более глубокое поражение ногтевой пластинки с частичной отслойкой ногтя предполагает подключение системной или комбинированной терапии с использованием специальной обработки ногтя, антимикотиков группы азолов и аллиламинов внутрь, коррекцией фоновой патологии и симптоматической терапией препаратами, улучшающими микроциркуляцию крови, для гарантированной транспортировки необходимой терапевтической дозы антимикотика в очаг тлеющей инфекции.

Полное поражение ногтя грибковой инфекцией требует малоинвазивного (с помощью кератолитического пластыря) или радикального удаления роговой пластинки в сочетании с санацией ложа, послеоперационными антисептическими и антимикотическими перевязками, последующей восстанавливающей терапией желатиновыми растворами и минерально-витаминовыми комплексами. На заключительной стадии лечения показано применение физиопроцедур: УВЧ, амплипульс-терапии, диатермии и других методик. Продолжительность курса лечения определяют с учетом индекса КИОТОС. При использовании современных препаратов терапия онихомикоза достаточно эффективна, в 10% случаев возможны рецидивы, требующие индивидуального подхода к пациенту.

Профилактика онихомикоза

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная профилактика предполагает предотвращение развития онихомикоза у здоровых людей, вторичная – исключение возможности рецидива. При первичной профилактике приоритет принадлежит соблюдению правил индивидуальной гигиены, адекватному регулярному уходу за ногтями рук и ног, профилактическому использованию наружных противогрибковых средств (лаков, кремов) при посещении бассейнов, саун, бань, спортивных и тренажёрных залов, своевременному обращению к дерматологу при первых подозрениях на онихомикоз. Вторичная профилактика заключается в чётком разграничении реинфекции и рецидива, что играет решающую роль в назначении терапии. Прогноз относительно благоприятный с учётом косметических дефектов, ухудшающих качество жизни пациентов, длительности терапии и возможности рецидивов.

Онихомикоз ногтей

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для лечения онихомикоза

Оглавление

  1. Этиология и патогенез
  2. Клинические проявления
  3. Принципы лечения

Онихомикоз (грибок ногтей рук, грибок ногтей стоп) — это грибковая инфекция ногтей на ногах или руках, которая затрагивает любой компонент ногтевого комплекса, включая основу, ложе или пластину. Заболевание может сопровождаться болью, дискомфортом, изменением внешнего вида ногтей, что в ряде случаев приводит к серьезным физическим и профессиональным ограничениям, беспокойству пациентов и снижению их качества жизни.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для лечения онихомикоза:

Читайте также  Лечение туберкулеза в стационаре

В США онихомикоз ногтей встречается примерно у 2–13% населения, в Канаде — у 6,5%, в Англии, Испании и Финляндии — у 3–8%. По данным систематического обзора 1914 статей, распространенность онихомикозов следующая:

  • население в целом — 3,22%;
  • дети — 0,14%;
  • пожилые люди — 10,28%;
  • больные сахарным диабетом — 8,75%;
  • пациенты с псориазом — 10,22%;
  • ВИЧ-позитивные пациенты — 10,40%;
  • пациенты на диализе — 11,93%;
  • после пересадки почек — 5,17%.

Онихомикоз составляет около половины всех патологий ногтей и является наиболее распространенной болезнью ногтей у взрослых. Что касается областей поражения, то по статистике, ноги затрагиваются намного чаще рук.

Основными формами онихомикоза являются:

  • Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз
  • Проксимальный подногтевой онихомикоз
  • Белый поверхностный онихомикоз
  • Эндоникс-онихомикоз
  • Кандидозный онихомикоз

Часто у пациентов присутствует комбинация этих подтипов, либо тотальный дистрофический онихомикоз — поражение всего ногтевого комплекса.

Этиология и патогенез онихомикоза

Онихомикоз вызывается тремя основными классами грибов: дерматофитами, дрожжами и недерматофитными плесневыми грибами.

Дерматофиты являются наиболее частой причиной заболевания. За 90% всех случаев онихомикоза ответственны два главных патогена — трихофитоны Trichophyton rubrum (70%) и Trichophyton mentagrophytes (20%). В мире постепенно распространяется онихомикоз, вызванный недерматофитными плесневыми грибами родов Fusarium и Aspergillus, а также Scopulariopsis brevicaulis — это анаморфный (бесполый) представитель рода Ascomycota. Сегодня они несут ответственность за 10% случаев болезни. Что касается кандидозного онихомикоза, он вызывается Candida albicans и встречается довольно редко.

При дистальном латеральном подногтевом онихомикозе обычно выявляется Trichophyton rubrum. Для пациентов с ослабленным иммунитетом типичен проксимальный подногтевой онихомикоз с T. rubrum. Этот же тип онихомикоза, но с околоногтевым воспалением, вызывается недерматофитными плесневыми грибами. Белый поверхностный онихомикоз ногтей провоцирует Trichophyton mentagrophytes, а его более глубокие формы — недерматофитные плесневые грибы. Кандидозная инфекция ногтей часто наблюдается у недоношенных детей, пациентов с ослабленным иммунитетом и лиц с хроническим кандидозом слизистых оболочек.

Факторы риска развития онихомикоза:

  • семейный анамнез;
  • пожилой возраст;
  • теплый и влажный климат;
  • ослабленный организм;
  • травма ногтей;
  • регулярные занятия фитнесом;
  • иммуносупрессия (лекарственная, ВИЧ и др.);
  • посещение общественных бассейнов, бань и саун;
  • тесная обувь.

Повторяющиеся микротравмы ногтей в тесной и неудобной обуви провоцируют онихолизис (отслоение ногтя от мягких тканей пальца) и другие дистрофические состояния, которые способствуют проникновению грибков в ногти.

Клинические проявления онихомикоза ногтей

Сначала онихомикоз протекает бессимптомно — пациенты могут обращаться к врачу из-за видимых косметических дефектов ногтевой пластины, но без какого-либо дискомфорта. По мере прогрессирования болезни возникают парестезии, боль и неприятные ощущения в пораженной области. Это затрудняет ходьбу, мешает при занятиях спортом и в повседневной жизни.

Клинические проявления онихомикоза зависят от его типа:

  • Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз — имеется подногтевой гиперкератоз и онихолизиз, пластина становится желто-белого цвета. В ее центральной части видны желтые полосы и/или желтоватые онихолитические участки.
  • Проксимальный подногтевой онихомикоз — представлен лейконихиями (белые пятна и полосы) в проксимальных отделах ногтевой пластины, которые по мере роста ногтя продвигаются дистально (к краю). Если среди возбудителей имеются плесневые грибы, возникает околоногтевое воспаление.
  • Белый поверхностный онихомикоз — на ногтях пальцев ног формируются маленькие белые пятнышки в виде крапинок, ногтевая пластина становится грубой и легко крошится. Возможны вариации с более глубоким распространением патологического процесса в ноготь, в зависимости от возбудителя болезни.
  • Эндоникс-онихомикоз — цвет ногтевой пластины становится молочно-белым. В отличие от дистального онихомикоза, признаков подногтевого гиперкератоза или онихолиза нет.
  • Кандидозный онихомикоз ногтей — связан с хроническим слизисто-кожным кандидозом или иммунодепрессией, при этом поражены сразу несколько или все ногти с наличием околоногтевого воспаления. Пальцы таких пациентов часто приобретают форму луковицы или барабанных палочек.

Для оценки тяжести заболевания разработан Индекс тяжести онихомикоза (Onychomycosis Severity Index, OSI). Результат получают путем умножения баллов площади поражения на баллы близости поражения к зоне роста ногтя. Легкая степень — 1–5 баллов, средняя — 6–15, тяжелая — 16–35. Дерматофитома (пятна или продольные полосы) более 2 мм с подногтевым гиперкератозом оценивается на 10 баллов.

По своим проявлениям онихомикоз похож на многие другие патологии ногтей. Например, лейконихии (полосы) напоминают травму ногтевой пластины. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторное микологическое исследование. Интересно, что отрицательный результат не исключает онихомикоза, поскольку микроскопия может быть ложноотрицательной в 10% случаев, а посев — в 30% случаев. Более достоверным, хотя и более дорогим методом является ПЦР-исследование (полимеразная цепная реакция).

Рис. 1. Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 2. Проксимальный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 3. Белый поверхностный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 4. Эндоникс-онихомикоз (Piraccini B., Alessandrini A. Onychomycosis: A Review. J Fungi 2015; 1: 30–43)

Рис. 5. Кандидозный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Принципы лечения онихомикоза ногтей

Лечение онихомикоза зависит от его клинического типа, количества затронутых ногтей и степени их поражения. Системная терапия необходима при проксимальном и дистальном латеральном подногтевом онихомикозе, затрагивающем область лунки. Если лунка не поражена и/или при наличии белого поверхностного онихомикоза ногтей можно использовать местное лечение. Как вылечить онихомикоз? В целом сочетание системной и местной терапии ускоряет выздоровление пациентов.

Некоторые особенности онихомикоза связаны с плохим ответом на лечение — например, иммуносупрессия или замедленный рост ногтей (табл. 1).

Табл. 1. Факторы, негативно влияющие на прогноз лечения онихомикоза ногтей

Состояние пациента

Состояние ногтей

Возбудитель

Нарушение периферического кровообращения

Плохо контролируемый сахарный диабет

Подногтевой гиперкератоз более 2 мм

Выраженное поражение периферических отделов ногтя

Дерматофитома (полоса или пятно)

Поражение более 50% ногтевой пластины

Замедленный рост ногтя

Тотальный дистрофический онихомикоз

Вовлечение зоны роста ногтя

Недерматофитные плесневые грибы

Смешанная бактериально-грибковая инфекция

Местная терапия

В качестве наружных средств используются противогрибковые пластыри и лаки для ногтей. Все они обладают существенным недостатком — недостаточное поступление препарата к центру патологических изменений. Для улучшения результатов местного лечения рекомендуется, во-первых, начинать воздействие с фронтально-дистальной части ногтя и, во-вторых, применять водно-спиртовые растворы, которые лучше проникают в пораженные подногтевые пространства.

Хорошей проникающей способностью обладают растворы циклопирокса и аморфолина. Однако они имеют низкую эффективность при использовании в качестве монотерапии. Эти растворы могут быть полезными в сочетании с пероральными препаратами или для профилактики рецидива онихомикоза. При онихомикозе, вызванном T. rubrum или T. mentagrophytes, можно использовать средства с оксаборолом (борсодержащее соединение).

Системная терапия

Старые препараты постепенно сменяются новым поколением пероральных антифунгальных средств — это итраконазол и тербинафин. Они обладают большей эффективностью и меньшей вероятностью развития побочных эффектов. Курсы их приема в среднем короче, что намного лучше для пациентов.

Хирургические методы

Они включают в себя механическое или химическое удаление ногтей. Химические методы с использованием 40–50% мочевины в некоторых случаях позволяют удалять даже очень толстые ногти. В целом же хирургические методы следует рассматривать как дополнение к пероральной и местной противогрибковой терапии.

Аппаратные методы лечения онихомикоза

Сравнительно недавно для лечения онихомикоза стали с успехом использовать лазеры. Принцип работы лазерных аппаратов при лечении этого заболевания — локальный прогрев ногтевой пластины и окружающих тканей, целью которого в основном является гибель патогенных микроорганизмов. Для этого используются Nd:YAG и СО2-лазеры.

Суперимпульсный СО2-лазер Acupulse имеет более 35 одобрений FDA к применению в эстетической медицине, одно из показаний — онихомикоз. Специальный режим ToeTouch используется для лечения онихомикоза: он характерен особыми настройками плотности потока энергии, позволяющим деликатно нагревать ногтевую пластину без разрушения подлежащих тканей.

Виды лечения онихомикоза — развитие единых рекомендаций

Заболевание, о котором не принято говорить. Грибок ногтей или онихомикоз развивается в результате поражения ногтевых пластинок патогенными либо условно — патогенными грибами. Выявлено более 50 видов грибов, потенциально способных вызвать онихомикоз. Около 5 % населения России страдают этим неприятным заболеванием по официальным данным. И, в последние годы заболеваемость растет, что связано не только с улучшением диагностики онихомикозов, но, и с увеличением числа факторов, способствующих заражению и развитию заболевания. В детском возрасте заболевание встречается крайне редко, что, прежде всего, связано с высокой скоростью роста ногтевой пластинки ребенка. С увеличением возраста растет и заболеваемость, достигая пика у пожилых людей.

Как можно заразиться онихомикозом?

Заражение происходит при контакте с миконосителями (людьми, уже страдающими данным заболеванием), либо с предметами, которые инфицированы грибком. Каждый человек на протяжении жизни с той или иной частотой контактирует с грибами — возбудителями онихомикозов, однако, для развития заболевания необходимо присутствие ряда дополнительных факторов. Так, вероятность заражения возрастает при нарушении барьерной функции кожи, наличии микротрещин или омозолелостей. Нарушение целостности ногтевой пластины (чаще всего как следствие травмы) также способствует инфицированию, облегчая внедрения грибка.

Увеличивают вероятность развития онихомикоза такие заболевания как плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей, гипергидроз (повышенная потливость стоп). Излишняя сухость кожного покрова, развивающаяся вследствие эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет) либо как естественное состояние в старческом возрасте тоже создает благоприятную среду для развития заболевания.

В группе риска развития этого недуга находятся военнослужащие, спортсмены, посетители общественных бань, бассейнов, боулинга.

Диагноз онихомикоза может поставить только врач, поводом обратиться к которому будет изменение формы или окраски ногтей. Если ногти утратили прозрачность, изменили окраску, на них появились пятна или участки помутнения, если изменилась толщина ногтевой пластинки, ногти стали хрупкими следует незамедлительно обратиться к врачу. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение онихомикоза, тем выше вероятность полноценного излечения.

К сожалению, многие долго не обращают внимание на изменение состояния своих ногтей, и, даже заподозрив у себя онихомикоз не обращаются за врачебной помощью, предпочитая лечиться самостоятельно «подручными», зачастую самыми неожиданными средствами (керосин, йод, хлорсодержащие средства бытовой химии), либо, попросту игнорируют свое состояние, объясняя изменения ногтей травмой , загрязнением. Важно понимать: лечение наиболее эффективно именно на начальной стадии заболевания, когда изменения ногтя еще минимальны. При глубоком поражении микозом для полноценного излечения требуется длительная терапия (9-12 месяцев) с использованием не только местных но и таблетированных форм препаратов.

— Обувь должна быть по размеру. Тесная обувь нарушает кровоснабжение стоп, провоцирует излишнее трение пальцев стоп, способствует врастанию ногтей. Травмированная кожа и ногти легко инфицируются грибком.

— Предпочтительна обувь из натуральных материалов. Синтетические материалы создают «парниковый эффект» поддерживая излишнюю влажность внутри обуви, что является благоприятной средой для развития микоза.

— Примерка обуви в обувных магазинах не должна производиться «на босу ногу», используйте индивидуальную пару носок для этой цели.

— В гостях откажитесь от предложенных тапочек, они могут быть небезопасны, приносите «сменку» с собой.

— Просушивайте уличную обувь при возвращении домой.

-В бассейне, сауне, бане надевайте сменные резиновые тапочки, которые необходимо тщательно вымыть и просушить после каждого использования.

Читайте также  Стрии лечение в домашних условиях

-После любого контакта с водой ( посещение бассейна, сауны, принятие ванны или душа) тщательно осушите кожу стоп полотенцем. Излишняя влажность, особенно межпальцевых промежутков, способствует развитию грибка.

— Педикюр и маникюр желательно делать в специализированных салонах, оснащенных оборудованием для стерилизации инструментария. Оптимальным вариантом будет приобретение личного комплекта инструментов.

Вторичная профилактика — актуальна для тех, кто уже прошел курс противогрибкового лечения, цель такой профилактики- избежать рецидива заболевания.

— Ликвидировать всю обувь, которой вы пользовались до и во время лечения.

— Использование местных противогрибковых препаратов на протяжении 6 месяцев , после завершения основного лечения.

— Повышение сопротивляемости организма методами ЗОЖ (закаливание, регулярная физическая активность , сбалансированное питание).

Долгое время онихомикоз может представлять только косметическую проблему, пораженные ногти не причиняют никаких болезненных ощущений. Но, даже в начальной стадии развития заболевания зараженный человек представляет опасность для окружающих, прежде всего- для детей и пожилых людей. Игнорировать свое заболевание, откладывать визит к врачу, пренебрегать необходимым лечением- недопустимо. При любых изменениях внешнего вида ногтевых пластин следует проконсультироваться со специалистом.

Не смотря на то, что в аптечной сети, в открытом доступе представлены разнообразные средства, с антимикотической активностью, обманчиво обещающих быстрый эффект, не стоит заниматься самолечением. Терапия онихомикоза должна проводиться только под врачебным контролем. Важно понимать, что лечение грибкового поражения ногтей всегда длительное, от 9 месяцев и до нескольких лет, что связано с медленным темпом роста ногтевых пластинок и риском повторного инфицирования.

Помните- тщательный уход за стопами ног и соблюдение правил профилактики онихомикоза поможет избежать заражения этим неприятным заболеванием.

Особенности патогенеза и современная комплексная терапия онихомикоза

© Ляшко Андрей Константинович, 2006-2016

А.К. Ляшко, К.И. Разнатовский


ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И

СОВРЕМЕННАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗА

Кафедра дерматовенерологии государственного общеобразовательного учреждения дополнительного профессио­нального образования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

По данным ВОЗ, каждый пятый житель нашей планеты страдает грибковыми заболеваниями кожи и ее придатков. Наиболее распространены онихомикозы – поражение грибами ногтевых пластинок кистей и стоп. При этом число таких больных во всем мире, в том числе и в Российской Федерации, ежегодно увеличивается. По данным самого крупного европейского эпидемиологического проекта ‘Ахиллес’, заболеваемость онихомикозом в Европе достигает 26,9% Изолированный онихомикоз встречается редко, чаще на кисти. Обычно tinea unguium ассоциирована с tinea pedis или tinea manuum. Проблема безрецидивного лечения онихомикоза является настоящим вызовом современной дерматологии. Несмотря на широкий арсенал современных препаратов и обнадеживающие результаты определения минимальных ингибирующих и фунгицидных концентраций антимикотиков in vitro, их клиническая эффективность недостаточна.

Аксиоматично, что в России, западноевропейских странах и США примерно в 90% всех случаев возбудителем заболевания является антропофильный дерматомицет Trichophyton rubrum. Уникальные иммуносупрессорные свойства последнего подавляют защитные цитотоксические Т-клеточные реакции организма, что приводит к хронизации инфекции. Дрожжеподобные грибы и мицелиальные недерматомицеты (плесени) могут самостоятельно поражать ногтевые пластинки иммунокомпетентных лиц; в настоящее время многие из этих патогенов рассматриваются в качестве самостоятельных возбудителей, а не только как условно-патогенная флора. На практике, к сожалению, развернутый диагноз, основанный на обна­ружении конкретного возбудителя микоза, обычно не ставится, а ограничивается только “обезглавленным” ‘онихомикоз’.

T. rubrum самый частый возбудитель онихомикоза, микозов гладкой кожи, может поражать пушковые волосы, в которых элементы гриба располагаются как по типу эндотрикс, так и эктотрикс.

Особенностями патогенеза руброфитии, помимо кератинолитической и разнообразной полисубстратной ферментной активности, являются:

  1. Генетическая предрасположенность больных к заражению T.rubrum. Частота случаев заражения в семьях существенно выше среди кровных родственников.
  2. Кератины ногтевого ложа – ‘стримлайна’ грибковой инвазии – это кератины эпидермального типа, в отличие от преобладающих кератинов волосяного типа в собственно ногтевой пластинке.
  3. Частое сочетание микоза с классическим (экстринсивным) атопическим дерматитом, сухостью, ихтиозиформностью кожи, вегететивными нарушениями.
  4. Снижение уровня клеточного иммунитета (отрицательные реакции на внутрикожное введение антигена T.rubrum – трихофитина).
  5. Недостаточность системы эпидермальных дефенсинов.
  6. Аменсализм T.rubrum способность к активному подавлению и вытеснению нормальной эпидермальной флоры.
  7. Активная пространственная ориентация зародышевых трубок и векторная инокуляция артроспор.
  8. Феномен сульфитолизиса.
  9. Способность к продукции протективных полисахаридных мембран агрегациями гифов.

В разных случаях T. rubrum вызывает поражение ногтей по нормотрофическому типу, гипертрофическому или атрофическому типам. Последние клинические формы характеризуются особым упорством течения, более частыми рецидивами, более выраженными косметическими дефектами, имеют выраженную социальную значимость для фрустрированного невозможностью или мнимой невозможностью выполнения целого ряда желаний и социальных функций больного, вызывают депрессивные состояния, иногда соматизированные.

Предположение, что особенности клинического течения онихомикоза могут в существенной мере определяться имеющимися нарушениями в системе вегетативной регуляции, представляется верным.

Неуклонный рост стрессогенности жизни и т.н. “сенсорное отравление” не проходит для человека бесследно. На первый план выходят не классические ор­ганические заболевания, а функциональные расстройства различных органов и систем, преморбидные состояния. Отрицательные психоэмоциональные импульсы через взаимные нейрональные связи лимбической системы, гипоталамуса, таламуса, ряда отделов преимущественно лобной и височной большой коры нарушают обмен многих нейрогормонов и нейротрансмиттеров, дестабилизируют функциональное сос­тояние иерархически главенствующих центров вегетативной, гормональной (нейроэндокринной) систем, механизмы психонейроиммуномодуляции, вызывают различные психосоматические забол­евания, имеющие при превалировании автономных расстройств теперь конкретное название – “вегетозы”. Через полисинаптические нейроны ретикулярной формации патологические корковые, лимбические и гипоталамические стимулы оказывают серьезное раскоординирующее влияние на безошибочное функционирование вегетативных ядер ствола мозга, вызывая разнообразные нарушения регуляторных влияний на сосудистые и трофические реакции, реологию крови и т.д. Особенно страдают акральные ткани, в том числе аппарат ногтя. Одним из непосредственных патологических механизмов разрушительного влияния хронического дистресс-синдрома (Г. Селье) является нарушение синтеза эндорфинов и энкефалинов клетками ЦНС. В частности, извращенные влияния ‘дирижера-гипоталамуса’ значительно снижают освобождение эндорфинов аденогипофизом и вентральной тегментальной областью среднего мозга (последней активно секретируются β-эндорфин и дофамин). Эндорфины – антистрессовые гормоны, физиологический противовес гормону дистресса, страха и тоски – адреналину. При хроническом стрессе происходит истощение их секреции, что приводит к эндокринным и вегетативным нарушениям, в частности, развитию стойкого спазма периферических сосудов. Также наблюдается нарушение баланса выработки адреналина и норадреналина – гормона творческого стресса, концентрации, воли и ярости (т.н. гормон “львов”), дисбаланс адренергической и холинергической активности вегетативных структур ствола головного мозга. Может существенно нарушаться нейромедиаторный обмен дофамина (substantia nigra среднего мозга), отвечающего, в том числе, за чувство удовольствия, и антидепрессивного серотонина (ядра шва ствола мозга), обеспечивающего приподнятое, рабочее настроение и достаточный синтез мелатонина, регулятора циркадных ритмов. Тоска, немотивированные страхи, депрессия и бессонница, вегетозы – вот порочный круг информационного негатива и нарушенного ритма жизни современного цивилизованного общества.

Известно, что физиологический рост ногтевой пластины составляет не более 3 мм в месяц для кисти и не более 1,5 мм – для стопы. При нарушениях кровообращения и естественном (генетически детерминированном) медленном росте ногтей скорость отрастания ногтя неудовлетворительна и требует 12-18 месяцев для полного замещения тканей ногтя – от корня до дистальной части. Особенно медленно обычно (примерно, в 9 случаях из 10) растут ногти больших пальцев стоп. Итак, очевидно, что системная терапия антимикотиками, будучи in vivo только фунгистатической, при поражении ростовой зоны ногтя (клинически – тотальная дистрофическая форма поражения – TDO) не может быть эффективной в большинстве случаев, поскольку обычно препараты не назначаются per os на срок более 3-6 месяцев. Поэтому лишь комплексная патогенетическая терапия онихомикоза способна выполнить сложную задачу гарантированной санации всего аппарата ногтя.

Целью настоящей работы явилось выяснение роли вегетативных, микроциркуляторных и гормо­нальных нарушений в развитии онихомикоза (ОМ) и разработка патогенетически обоснованной комплексной терапии этого заболевания.

Задачей исследования явилась разработка патогенетически обоснованной комплексной терапии онихомикоза и оценка эффективности такого лечения.

Материал и методы исследования

Нами обследовано и пролечено 226 больных различными формами онихомикоза, обратившихся за медицинской помощью в дерматовенерологическое отделе­ние клиники НИИ медицинской микологии СПБ МАПО и ряд частных клиник Санкт-Петербурга в 2007-2012 годах.

Структура заболеваемости оказалась следующей: женщины составили 58,2%, мужчины – 41,8%. Воз­раст больных колебался от 20 до 84 лет. Контрольную группу (n=127) составили пациенты, получавшие стандартную комбинированную терапию онихомикоза: курсовое лечение системными антимикотиками (тербинафин или итраконазол) плюс местное лечение антифунгальными растворами.

Группа больных, получавших комплексное лечение (А) и контрольная группа (Б) по параметрам возраста и пола достоверных различий не соста­вили (p > 0,05).

При обследования пациентов использована амбулаторная карта, вклю­чающая следующие разделы: анамнестические, клинические, эпидемиологические характери­стики, данные объективного, лабораторного и инструментальных обследований. Пациенты с тотально-дистрофической формой поражения больших пальцев стоп статистически были равночастны в обеих группах. Их число составило 37,2% и 35,4%. Больные нормотрофической фор­мой онихомикоза составили (18,5% и 17,8%, соответственно; гипертрофической – 61,2% и 59,5%; атрофической (онихолитической, по Ариевичу) – 20,3% и 22,7%. Последняя форма в большинстве случаев наблюдалась у молодых женщин и женщин среднего возраста со склонностью к акроцианозу и озноблению кистей рук, гипотонией; скорость отрастания ногтей обычно была существенно снижена.

Характеристика центральных представительств вегетативной нервной системы (ВНС) оценивалась по уровню опиоидных нейропептидов и их корреляции с психоэмоциональными нарушениями.

Содержание нейропептидов, в частности, бета-эндорфина в плазме крови определялось радиоиммунологическим методом с помощью набора стандартных сывороток фирмы «IMMUNO-CORPORATION»(США).

Для оценки нейро-трофических расстройств в пораженных ко­нечностях проводилось определение нарушений оксигенации тканей и периферической микроциркуляции пальцев кистей и стоп. Транс­кутанное определение напряжения кислорода проводили при помощи прибора ТСМ-2 фирмы «Radiometer» (Дания).

Количественный показатель оксигенации тканей, парциальное напряжение кислорода в тканях (рО2), определяли в наших полярогра­фическим методом с помощью полярографа LP7 E (Чехия).

О функциональном состоянии системы гипоталамус-гипофиз-го­нады (ГГН) судили по содержанию в сыворотке крови: 1) гона­дотропинов – фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов; 2) половых гормонов – тестостерона, прогестеро­на, эстрадиола; 3) кортизола. Для количественного определения гормонов в сыворотке крови использовали радиоиммунологический метод. В ходе исследования использовали наборы фирмы «Sea-Ire-Sorin»(Франция-Бельгия-Италия).

Контрольную группу в инструментальных исследованиях составили 50 здоровых лиц. Значимых гендерных и возрастных различий по сравнению с группами пациентов А и Б не было.

Результаты исследований

Результаты исследования активности центральных представительств веге­тативной нервной системы, экстраполированной к уровню опиоидных нейропептидов в крови, свидетельствуют о различии содержания бета-эндорфина в зависимости от формы поражения ногтевой пластиники.

Концентрация бета-эндорфина в крови больных гипертрофической и атрофической формой ОМ значительно снижена и составляет 3,86 + 0,68 и 4,62 + 0,72 пмоль/л соответственно (р + 0,71 пмоль/л, но недостоверно (р >0,05) – таблица 1.

Таблица 1. Уровень β-эндорфина в плазме крови больных

разными формами онихомикоза и у здоровых лиц