Аллергия к йодсодержащим радиоконтрастным веществам

Аллергия к йодсодержащим радиоконтрастным веществам

Частота реакций на йодсодержащие радиоконтрастные вещества достаточна высока и наблюдается у 5-8% всех больных, которым вводят эти препараты. С учетом того, что диагностические исследования с применением радиоконтрастных веществ достаточно распространены с тенденцией к их увеличению, становится понятной важность проблемы, связанной с побочными реакциями на этот вид препаратов. Положение осложняется еще и тем, что данный вид “побочных реакций” развивается не под влиянием IgE, поэтому кожное тестирование, которое могло бы выявить сенсибилизированных больных, здесь не подходит.

Высокоосмоллярные контрастные вещества дают более частые немедленные побочные реакции (до 12,66%), в том числе и с более тяжелыми последствиями (до 0,4%), чем низкоосмолляр-ные: до 3,13% и 0,016%. Однако риск развития немедленных побочных реакций при повторных введениях обеих групп препаратов резко возрастает: до 35%. Замедленные побочные реакции регистрируются несколько чаще: для высокоосмоллярных – до 30%, для низкоосмоллярных контрастных веществ- до 15%,

К факторам риска, способствующим развитию побочных реакций на йодсодержащие радиоконтрастные вещества относятся:

  • бронхиальная астма;
  • лекарственная и пищевая аллергия;
  • наличие побочных реакций на контрастные вещества в анамнезе;
  • атопия;
  • применение бета-адреноблокаторов;
  • более частое развитие и более тяжелое течение анафилактоидных реакций отмечено у женщин;
  • заболевания сердца.

По степени выраженности клинические проявления можно разделить на три вида:

  1. Слабовыраженные (зуд, ограниченная крапивница, эритема), не требующие лечения;
  2. Умеренно выраженные (генерализованная крапивница, ангионевротический отек, ла-ринго-, бронхоспазм), требующие соответствующего лечения;
  3. Тяжелые (сердечно-сосудистый шок, остановка дыхания и сердечной деятельности), при которых необходима госпитализация.

Наиболее часто развиваются реакции средней степени тяжести с умеренно выраженными проявлениями, хотя имеют место и тяжелые, угрожающие жизни состояния (около 0,1% из всех больных, получающих радиоконтрастные препараты). Подсчитано, что при введении радиоконтрастных препаратов наблюдается один смертельный случай на 10000-50000 введений.

Больные, которым никогда не вводили радиоконтрастные вещества, могут дать анафилактическую реакцию на их первое введение. Однако, если первое введение радиоконтрастного вещества не вызвало побочной реакции, это еще не означает, что у такого больного полностью исключен риск ее развития при введении препарата в последующем.

Замедленные реакции развиваются не ранее, чем через 30 мин после введения препарата, и могут напоминать гриппоподобный синдром: усталость, слабость, заложенность верхних дыхательных путей, озноб, тошнота, рвота, диаррея, боль в брюшной полости, сыпь, головокружение, головная боль.

Механизмы развития побочных реакций на йодсодержащие радиоконтрастные вещества до конца не установлены. Считают, что радиоконтрастные вещества, в силу своей гиперосмоллярности, обладают хемотоксичностью, осмотоксичностью и ионотоксичностью по отношению к мембранам тромбоцитов, эндотелиальных клеток и базофилов. Разрушение клеток сопровождается высвобождением вазоактивных веществ (гистамина, лейкотриенов, простагландинов) и структурными изменениями молекул комплемента, факторов коагуляции, фибринолиза и кининовой системы, что приводит к образованию анафилотоксинов, брадикинина. На этой основе развиваются известные патофизиологические изменения в организме, имеющие свои клинические проявления. Таким образом, реакции, развивающиеся на йодсодержащие радиоконтрастные вещества, относятся к псевдоаллергическим.

Лечение. Можно выделить: 1) меры профилактики развития побочных реакций; 2) мероприятия по устранению уже развившихся клинических проявлений.

В качестве универсальной схемы премедикации используют введение метилпреднизолона (32 мг) за 12 ч и 2 ч до введения радио контрастного вещества. Эта мера снижает частоту всех реакций с 9% до 6,4%, а тяжелых реакций – с 2% до 1,2%.

Если же у больного в анамнезе имеются указания на перенесенные побочные реакции на радиоконтрастные вещества, то в этом случае рекомендуют использовать низкоосмоллярные препараты и проводить премедикацию по следующей схеме (F. Graziano, R. Lemanske):

  • Преднизолон – 50 мг per os за 13, 7, и 1 ч до введения радиоконтрастного вещества;
  • Дифенгидрамин – 50-100 мг per os за 1 ч до введения вещества;
  • Циметидин – 300 мг или ранитидин 150 мг per os за 1 ч до введения вещества;
  • Эфедрин – 25 мг per os, за 1 ч до введения вещества. Отмечено, что применение указанной премедикации снижает риск развития побочной реакции с 30 до 4%, а возможность развития тяжелой реакции уменьшается до менее 1%.

Алгоритм ведения больного с риском развития анафилактоидной реакции на йодсодержащие радиоконтрастные вещества

  1. Оценить истинную необходимость проведения процедуры с использованием радиоконтрастного вещества.
  2. Информировать больного о потенциальном риске, связанным с повторным введением препарата.
  3. Информировать больного о необходимости премедикации, которая уменьшит риск развития реакции и ее тяжесть (если она разовьется).
  4. Использовать низкоосмоллярное радиоконтрастное вещество, если у больного была реакция на высокоосмоллярный радиоконтрастный препарат.
  5. Иметь все необходимое для оказания первой помощи при тяжелой системной реакции.
  6. Использовать премедикацию.
  7. Если возможно, отменить прием бета-блокаторов.

Аллергия на йод и использование контрастных сред

Пациентам часто задают вопрос о йодной или пищевой аллергии на морепродукты до внутривенного введения йод-содержащих контрастных сред, так как среди радиологов распространено мнение о специфичной перекрестной аллергии между йод-содержащими контрастными препаратами и другими, богатыми йодом веществами. «Йодная аллергия»- такой собирательный термин часто используется для описания побочных реакций к подобным средам. Пациенты, как правило, дают положительные или неоднозначные ответы на эти вопросы; такие ответы могут стать более распространенными с увеличением потребления морепродуктов и увеличением распространенности аллергии среди населения в целом. Наша цель- показать, что йод не вызывает специфичной перекрестной аллергической реакции между богатыми им веществами, что перекрестная реактивность, которая существует, неспецифична, и понятие «йодная аллергия» является ошибочным, может привести к неуместному отказу во внутривенном введении йод-содержащего контрастного препарата у пациентов с непереносимостью йод-содержащих антисептиков или морепродуктов.

Отделение Радиологии и Биомедицинской Визуализации Калифорнийского Университета, Сан-Франциско, США.

Перевод на русский: Павел Коротков, 2016 г.

Оригинал статьи: https://radiology.ucsf.edu/patient-care/patient-safety/contrast/iodine-allergy

Физиологические и иммунологические аспекты

Йод- важнейший микроэлемент, необходимый для синтеза гормонов щитовидной железы. В кишечнике йод превращается в йодид- ионизированную форму йода. Пищевые источники йода включают рыбу, йодированную соль, а также йодаты, использующиеся как консерванты в хлебе.

Рыба является хорошим источником йода, так как в течение тысячелетий йод выщелачивается из почвы и попадает в океан. Йод в рыбе может быть свободным, в качестве заместителя хлора, или связанным с белками.

Йод и реакции на контрастные вещества

Контрастные вещества являются производными трийодбензойной кислоты, в них содержится небольшое количество свободного йода. Побочные реакции на эти вещества могут быть классифицированы как идиосинкратические и не-идиосинкратические.

Механизмы идиосинкратических реакций неизвестны. Среди теорий, объясняющих их, выделяют теорию аллергии, которая предполагает, что или контрастное вещество, или сам йод действует как гаптен, вызывая специфический иммунный ответ. Затем возникает реакция антиген-антитело, когда пациенту повторно вводят йод-содержащий контрастный препарат. Эти препараты могут привести к образованию антигенных йодпротеинов in vitro. Однако, те же исследователи в дальнейшем не смогли продемонстрировать достоверную связь между гиперчувствительностью к контрастным веществам и наличием лимфоцитов, специфически реагирующих на эти вещества или на йодид. Кроме того, попытки индуцировать выработку антител in vivo у животных были неудачными, несмотря на оптимальные условия. Поэтому маловероятно, что механизм идиосинкратических реакций на контрастные среды имеет в своей основе специфический иммунный ответ (т.е. истинную аллергию), и, более вероятно, такие реакции протекают благодаря активации комплемента и других медиаторов неспецифического иммунитета. Следовательно, идиосинкратические реакции на контрастные вещества лучше всего именовать анафилактоидными, псевдоаллергическими, но не аллергическими. Кроме того, активация происходит, почти наверняка, в ответ на появление целой молекулы контрастного вещества, а не свободного йода. Например, ни один из 23 пациентов с документированной гиперчувствительностью к контрастным веществам не имел подобной реакции на подкожное введение йодида натрия.

Не-идиосинкратические реакции обусловлены прямым токсическим или осмолярным эффектом. Единственный неблагоприятный эффект контрастной среды, который может быть вразумительно объяснен свободным йодом- это «йодная свинка» и другие проявления йодизма. «Йодная свинка» проявляется отеком подчелюстных, подъязычных и околоушных слюнных желез после внутривенного введения йод-содержащего контрастного препарата. Она является звеном группы не-идиосинкратических реакций из-за нарушения метаболизма йодида вследствие перегрузки йодом. Все это именуется йодизмом, он также может проявляться отеком слезных желез, насморком, кожными высыпаниями. Большинство таких случаев возникает у пациентов с ослабленной функцией почек (вероятно, из-за снижения почечной экскреции повышается концентрация йодида в организме).

Йод и непереносимость морепродуктов

«Пищевая непереносимость» (нарушенная толерантность, не-толерантность к пищевым продуктам) является общим термином, который включает в себя все аномальные реакции на пищу, например, обусловленные иммунными или не-иммунными механизмами. Пищевое отравление, вызванное рыбой или моллюсками, может быть проявлением аллергии, вызываться инфекционным агентом, токсинами. Эти различные механизмы для радиолога носят сугубо академический интерес, потому как они могут быть клинически походить друг на друга. Тем не менее, таких пациентов лучше всего относить к группе с непереносимостью морепродуктов (нарушенной толерантностью к морепродуктам), нежели к группе аллергии на морепродукты.

Реакции гиперчувствительности к морепродуктам почти всегда начинают клинически проявляться через 2 часа после приема их в пищу. У пациентов наблюдаются зуд, крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, ринит, диарея и шок. Клиническая манифестация аллергии может быть опасна для жизни, даже если первые симптомы были минимальны (например, покалывание во рту или горле). Истинные аллергические реакции являются, вероятно, IgE-опосредованными. Например, 85% пациентов с гиперчувствительностью к ракообразным имеют положительные кожные тесты к экстракту креветки, который в свою очередь используется для выявления в ткани IgE. Отвечающий за аллергию антиген морепродукта хотя бы частично характеризуется как эквивалент тропомиозина- мышечного белка. Не существовало никаких доказательство того, что содержание йода в морепродуктах связано с этими реакциями.

Йод и антисептики

Активное вещество во многих антисептиках- это поливинилпирролидон-йод. Он содержится в Бетадине, Повидине. Поливинилпирролидон (повидон) является полимером, подобным декстрану. Он действует в качестве носителя двухатомного йода непосредственно к бактериальной поверхности. Двухатомный йод бактерициден, вероятно, из-за инактивации основных бактериальных ферментов. Побочные кожные реакции на вещество редки, только две реакции были зафиксированы у 5000 испытуемых. Вполне возможно, что такие реакции были обусловлены раздражающим эффектом на кожу, а не аллергией, и в любом случае, такой компонент, как йод, по всей видимости, в реакции не участвует. Ни один из пяти пациентов, имевших в анамнезе контактный дерматит после аппликации повидон-йода, не продемонстрировал кожную реакцию после аппликации йодида калия. Системные побочные эффекты встречаются крайне редко. Чрескожная абсорбция йода у новорожденных и бездомных может привести к йодизму. Обнародован один случай системной анафилактоидной реакции при вагинальном использовании повидон-йода.

Читайте также  Как готовить крышки для консервирования?

Перекрестная реактивность и аллергия на йод

Существует доказательство неспецифичной перекрестной реактивности между контрастными препаратами и аллергией на морепродукты и другие пищевые агенты. В большом обзоре говорится, что у 5% из 112 303 эпизодов внутривенного введения контрастного препарата наблюдались аллергические реакции. Относительный риск таких реакций у пациентов с аллергией на морепродукты (диагностические критерии не указаны) был 3.0 (увеличивался втрое- примечание переводчика), при этом риск у пациентов с аллергией на яйца, молоко или шоколад был 2.9, 2.6- у пациентов с аллергией на фрукты или клубнику, 2.2- для пациентов с астмой. Иными словами, морепродукты увеличивают риск реакции при внутривенном введении контрастного препарата примерно так же, как и любая другая аллергия. Кроме того, эти данные позволяют предположить, что по меньшей мере 85% пациентов с аллергией на морепродукты, при введении им внутривенно контрастных сред не будут иметь неблагоприятных реакций. Соотношение «польза/риск» следует учитывать для пациентов с аллергией на морепродукты при необходимости введения им контрастных веществ внутривенно, следует помнить также о премедикации кортикостероидами. Нам неизвестно ни о каком исследовании гиперчувствительности при введении контрастных сред для пациентов с непереносимостью повидон-йода.

Вероятные механизмы идиосинкразических реакций на контрастные среды, аллергии на морепродукты и дерматит от использования повидон-йода различны; происходит активация неспецифических иммунных медиаторов молекулой контрастного вещества в одном случае, наблюдается IgE-опосредованная гиперчувствительность к рыбному мышечному белку в другом случае, развивается из-за раздражающего эффекта контактный дерматит в третьем случае. Существует мало доказательств того, что элементарный йод или йодид вызывает идиосинкразические реакции при использовании контрастных сред или повидон-йода, и никаких доказательств того, что он участвует в гиперчувствительности при употреблении в пищу морепродуктов. Мнение, что йод способствует специфической перекрестной реактивности между этими веществами, является необоснованным. Поэтому термин «аллергия на йод» является неудачным- он сумбурен, основан на бездоказательных убеждениях. От этого термина следует отказаться и заменить на более нейтральные формулировки, такие как «гиперчувствительность к контрастным веществам», «нарушенная толерантность или не-толерантность к пищевым морепродуктам», «повидон-йод дерматит».

Клиническое значение

Пациентов с аллергией в анамнезе на йод или на морепродукты нужно опрашивать более детально в отношении тяжести прежней аллергической реакции. Если возможно, нужно отделять аллергию на морепродукты от других причин их непереносимости. Указание в анамнезе аллергии на морепродукты увеличивает риск побочных эффектов при введении контрастного препарата втрое. Как и при любой другой аллергии, характер и тяжесть реакции следует учитывать при выборе типа контрастного препарата и при определении необходимости премедикации. Аллергию на морепродукты саму по себе не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к внутривенному контрастированию. Нет никаких оснований полагать, что аллергия на йод, указанием на которую являются кожные реакции при использовании антисептиков, будет иметь особое значение при внутривенном введении контрастных сред.

Ведение пациентов с аллергическими реакциями на рентгенконтрастные вещества

Большинство аллергических реакций возникает в течении первых 20 минут после контакта с рентгенконтрастным веществом (РКВ). Серьезная или смертельная аллергическая реакция в 64% случаев развивается раньше — в первые 5 минут после контакта.Тяжелые аллергические реакции могут начинаться как незначительные с последующим быстрым прогрессированием в течении нескольких минут. Существует две категории больных с повышенным риском развития аллергии на РКВ. Если у больного ранее отмечалась аллергическая реакция на РКВ, то при последующим введении риск ее возрастает до 15-35%. Вторую группу риска составляют пациенты с атопическими заболеваниями, асмой и аллергией на пеницилин. Риск развития аллергии у этих больных возрастает в 2 раза. Есть указания на повышенный риск у пациентов с аллергией на моллюсков и другие морепродукты в анамнеза, однако эти данные требуют уточнения.

Профилактика аллергических реакций.

Основой профилактики аллергической реакции на РКВ является премедикация комбинацией кортикостероидов и H 1-блокаторов. В ряде работ показана польза от добавления H 1-блокаторов, которые, как считается, дополнительно блокируют IgE — опосредованный компонент аллергической реакции. Существует несколько схем профилактики аллергических реакций, в которых используются различные дозы и пути введения препаратов указанных групп.

Наибольшую доказательную базу имеет следующая схема:

  • прием преднизолона 50 мг внутрь за 13, 7 и 1 ч до процедуры (всего 150 мг) + прием 50 мг дифенгидрамина внутрь за 1 ч до процедуры.

В одном из исследований применение этой схемы у пациентов с указанием на предшествующие аллергические реакции на РКВ снизило общую частоту повторной аллергической реакции до 11 %. При этом гипотензия развилась всего у 0,7 % пациентов.

Чаще используется более простая схема:

  • прием преднизолона внутрь дозе 60 мг вечером накануне процедуры, а утром вдень процедуры прием преднизолона внутрь 60 мг + 50 мг дифенгидрамина.

Существует также альтернативная схема:

  • прием 10 мг преднизолона каждые 6 ч в течение 24 ч + дифенгидрамин 50 мг внутривенно + циметидин 300 мг внутривенно однократно.

При наличии аллергической реакции на ионное РКВ при необходимости в дальнейшем проведении повторной процедуры следует применять неионное РКВ так как риск тяжелой перекрестной аллергической реакции в этом случае составляет менее 1 %.

Лечение развившейся аллергической реакции.

При лечении аллергической реакции на введение РКВ применяют 5 классов фармакологических препаратов: H 1 – блокаторы, H 2 – блокаторы, кортикостероилы, адреналин и физиологической раствор. Тактика лечения зависит от степени выраженности аллергической реакции и состояния больного. При легкой степени (крапивница, зуд) применяют дифенгидрамин в дозе 25-50 мг внутривенно. В случае отсутствия эффекта вводят адреналин подкожно (0,3 мл раствора в разведении 1:1000 каждые 15 мин до дозы 1 мл). При этом можно дополнительно ввести в течение 15 мин разведенный в 20 мл физиологического раствора циметидин в дозе 300 мг в/в или ранитидин в дозе 50 мг в/в.

При развитии бронхоспазма рекомендуется следующая последовательность действий:

1) кислород через маску, оксиметрия;

2) при легкой степени — ингаляция альбутерола; при средней степени — адреналин подкожно (0,3 мл раствора в разведении 1:1000 каждые 15 мин до дозы 1 мл); при тяжелой степени — адреналин 10 мкг внутривенно болюсно в течение минуты, затем инфузия 1-4 мкг/мин (под контролем ЛД и ЭКГ);

3) дифенгидрамин 50 мг внутривенно;

4) гидрокортизон 200 400 мг внутривенно;

При отеке лица и гортани:

1) вызов реаниматолога;

2) оценка проходимости дыхательных путей:

а) дополнительный кислород через маску;

в) подготовка набора для трахеостомии;

3) в более легких случаях — адреналин подкожно (0,3 мл раствора в разведении 1:1000 каждые 15 мин до дозы 1 мл), при средней степени тяжести и тяжелой реакции — адреналин внутривенно болюсно 10 мкг в течение 1 мин, затем инфузия 1-4 мкг/мин (под контролем АД и ЭКГ);

4) дифенгидрамин 50 мг внутривенно;

При гипотензии и токе:

1) одновременно — внутривенно адреналин болюсно 10 мкг каждую минуту до достижения приемлемого уровня АД, затем инфузия 1-4 мкг/мин + большие объемы изотонического раствора (до 1-3 л в первый час):

2) дополнительный кислород через маску или интубация;

3) дифенгидрамин 50-100 мг внутривенно;

4) гидрокортизон 400 мг внутривенно;

5) контроль центрального венозного давления;

6) оксиметрия. При неэффективности:

7) внутривенно дофамин со скоростью 2-15 мкг/кг/мин

9) реанимационные мероприятия.

Основные положения:

  • Реакции непереносимости РКВ могут быть хемотаксическими и аллергическими.
    Хемотаксические реакции связаны с физическими свойствами РКП и проявляются кратковременной брадиаритмией, гипотензией или застоем в легких.
  • Аллергические реакции расвиваются у 1 % больных и связаны с патологическим ответом иммунной системы человека на химическую структуру РКВ.
  • Аллергические реакции включают в себя широкий спектр клинических проявлений от легких (в виде зуда и локальной крапивницы) до тяжелых (шок, остановка дыхания, асистолия).
  • Основным фактором риска развития аллергической реакции на РКВ является указание в анамнезе у больного на ранее перенесенную аллергическую реакцию на РКВ, а также наличие бронхиальной астмы и других признаков агонии.
  • Большинство аллергических реакций на РКВ развивается в первые 20 мин после его применения. Чем тяжелее реакция, тем раньше она проявляется.
  • Основным средством профилактики аллергических реакций является применение комбинации кортикостероидов и H 1 блокаторов. Есть данные о дополнительной пользе Н2-блокаторов.
  • При лечении аллергической реакции на введение РКВ применяют 5 классов препаратов: H 1 — блокаторы, Н2 — блокаторы, кортикостероиды, адреналин и физиологический раствор.
  • Выбор конкретной схемы лечения зависит от клинических проявлений аллергической реакции и степени ее выраженности.

Ю.А. Карпов, А.Н. Самко, В.В. Буза.

М.: Медицинское информационное агенство, 2010

Особенности компьютерной томографии с контрастным усилением

КТ с контрастированием – исследование, предполагающее использование рентгеновского излучения в минимальных дозах, а также сопровождающееся введением специального вещества для усиления контрастности здоровых и патологически измененных тканей.

КТ с контрастом назначается далеко не в каждом случае использования методики компьютерной томографии. Этот способ обследования является очень точным, позволяя рассмотреть даже мельчайшие опухоли, тромбы и гематомы и применяется при необходимости детализации картины заболевания.
Вводя контрастный препарат внутривенно, мы отвечаем сразу на несколько вопросов: есть ли гипо- или гиперваскулярные опухоли в интересующей нас зоне и каковы ее размеры,
есть ли в ней некроз или кровоизлияние,
нет ли тромбозов , аневризм, инвазий сосудов,
нет ли нарушения целостности сосудистой стенки, нет транзиторных нарушений перфузии исследуемого органа.

КТ с контрастом выполняется в случаях, когда нужно очень четко разделять нормальные и аномальные структуры в человеческом организме. Такая дифференцировка достигается посредством усиления сигнала от больных тканей. Эффект контрастирования при КТ основывается на том, что большинство опухолей, особенно, злокачественных, кровоснабжается лучше, чем здоровые ткани. Поэтому контрастное вещество будет накапливаться в них, давая картину отличия от прочих тканей. Кроме того, контраст необходим для изучения состояния сосудов – вен, артерий. На снимках КТ контраст будет выделяться белым цветом, что позволит хорошо изучить этот участок.

Читайте также  Как стать красивой за 3 дня в домашних условиях?

КТ с контрастом и онкология

В большинстве случаев процедура рекомендуется при подозрении на онкологический процесс, либо для дифференцирования доброкачественной опухоли со злокачественной. Так, рекомендуется КТ с контрастным веществом при:

  1. Опухолях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при раке почек, карциноме печени, поджелудочной железы, селезенки).
  2. Раке полых органов брюшной полости – кишечника, желчного пузыря.
  3. Образованиях грудной клетки – легких, средостения, сердца.
  4. Опухолях головного мозга и основания черепа.
  5. Новообразованиях опорно-двигательного аппарата.

Томография с контрастированием позволит различить банальную и часто встречающуюся кисту почки от почечно-клеточного рака или доброкачественной липомы, ангиомы. При изучении состояния печени КТ поможет дифференцировать цирроз печени, доброкачественные опухоли и гепатоцеллюлярный рак.

Применяется КТ с контрастным усилением при лимфомах – для отличия их от другого ракового заболевания (лимфогранулематоз) или от простого лимфаденита. Контрастирование позволит установить степень ракового заболевания, его распространенность, поражение регионарных лимфоузлов, наличие метастазов. Часто назначают КТ и при малигнизации доброкачественных опухолей, которая будет заметна по ряду специфических признаков (васкуляризация, увеличение в размерах и т.д.).

Компьютерная томография с контрастным усилением весьма информативна при диагностике внутри просветных тромбов, а также тромбированных аневризм, зон сужения тромбами аорты. Также контраст позволит детально изучить сосудистые мальформации, в том числе – перед оперативным вмешательством по поводу их удаления. Обследование даст полную картину при истончении стенок вен, варикозе глубоких вен и при тромбофлебите, а также при атеросклерозе артерий.

Компьютерная томография с контрастированием применяется при заболеваниях таких зон организма:

  1. Полых органов – желудка, кишечника, пищевода.
  2. Легких, бронхов и трахеи.
  3. Гортани и голосовых связок.
  4. Головного мозга, спинного мозга.
  5. Основания черепа.
  6. Всех отделов позвоночника.
  7. Костей.
  8. Челюстей.
  9. Носа и пазух.

Для процедуры применяются различные препараты – ионные и неионные, с содержанием йода. Именно йод повышает интенсивность изображения, при этом вред от его проникновения в организм практически отсутствует. Самыми распространенными являются ионные препараты, но неионные еще более предпочтительны (их токсичность равна нулю).
К ионным средствам относят — Метризоат, Диатризоат, Иоксаглат,
к неионным – Йопромид, Йопамидол, Йогексол и другие.

До введения препарата врач обязательно уточняет наличие некоторых заболеваний и состояний у пациента, которые могут стать противопоказаниями к процедуре.
До обследования пациент должен сдать ряд лабораторных анализов
(биохимия крови: мочевина (2,4-6,4 ммоль/л) и креатинин (мужчины старше 15 лет — 80-150 мкмоль/л, старше 60 лет — 71-115; женщины старше 18 лет — 53-97, старше 50 лет — 53-106).
При повышении указанных показателей проведение контрастирования не проводится. Количество контрастного вещества рассчитывается исходя из веса человека.

Есть разные способы введения контраста, основные из них таковы:

  1. Болюсный. При болюсном способе введения в локтевую или другую вену устанавливается шприц-инжектор, у которого нормируется скорость подачи препарата.
  2. Внутривенный однократный. Препарат один раз вводится в вену обычным шприцем.
  3. Пероральный. В этом случае средство принимается через рот.
  4. Ректальный. Для сканирования кишечника контрастное вещество вводится через прямую кишку однократно.

Противопоказаниями при КТ с конрастными веществами, содержащими йодсодержащие препараты являются:

Строгим противопоказанием к любой КТ является беременность, ведь исследование предполагает использование рентгеновского излучения. Относительное противопоказание – грудное вскармливание: после процедуры в течение 1-2 суток следует исключать кормление грудью. У томографа есть ограничение по весу пациента, и при выполнении КТ у людей с массой тела более 110-120 кг могут возникнуть сложности.

Обычно рекомендуется не выполнять процедуру чаще, чем раз в 6 месяцев. Это ограничение связано не с применением контраста, а с получением лучевой нагрузки во время КТ. Тем не менее, эта нагрузка минимальна, и по жизненным показаниям КТ может быть проведена чаще. Следует помнить, что у ряда пациентов (1-3%) наблюдаются патологические реакции на введение контрастного вещества, что также может ограничить частоту выполнения процедуры. К таким реакциям относятся:

Применение рентгеноконтрастных веществ в интервенционной кардиологии и ангиологии: история, осложнения и их профилактика

Введение. В последние годы в мире происходит значительный рост количества рентгенохирургических вмешательств, большую часть из которых составляют операции на сердце и сосудах. Для адекватной визуализации состояния сосудистого русла и проведения эндоваскулярных операций необходимо выполнение ангиографических исследований с введением контрастных веществ (КВ). В современных условиях рентгенохирургические вмешательства часто выполняются у пожилых пациентов с различными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, заболевания почек и др. ). Эндоваскулярные операции становятся более сложными, часто многоэтапными и выполняются с применением значительного объема КВ. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости более широкого освещения вопросов по использованию КВ в интервенционной кардиологии и ангиологии; особенного внимания заслуживают различные осложнения и способы их профилактики (1, 2, 3).

История использования контрастных веществ в интервенционной ангиологии.

В 1895 году В. К. Рентген открыл неизвестные ранее лучи, названные им “X-лучами”. Интересно, что уже в 1896 году В. М. Бехтерев предсказал открытие ангиографии. Выдающийся русский невролог заметил: “Раз стало известно, что некоторые растворы не пропускают лучи Рентгена, то сосуды мозга могут быть заполнены ими и сфотографированы “in situ”.

Реальное использование рентгеноконтрастных веществ началось гораздо позже. В 1923 году Berberich и Hirsch сделали первую в истории прижизненную ангиограмму артерий и вен руки с помощью бромида стронция. В 1924 году Brooks, используя йодистый натрий, впервые выполнил ангиограмму артерий нижней конечности, а в 1929 г. Renaldo dos Santos и коллеги провели первую прижизненную брюшную аортографию с помощью йодистого натрия. Вышеперечисленные исследования выполнялись с помощью солей тяжелых металлов и неорганических солей йода. Крайне высокая токсичность этих веществ ограничивала дальнейшее развитие ангиографии, ввиду большого числа осложнений.

Присоединение атомов йода к молекулам органических веществ позволило создать новые, менее токсичные рентгеноконтрастные вещества. В 1925 – 1929 гг. компанией Эрнеста Шеринга велась активная разработка органических йодсодержащих КВ; уже в 1929 году Swick впервые выполнил в/в урографию с помощью йодсодержащего препарата уроселектан (Schering AG). В 1950-х годах в клиническую практику были внедрены йодсодержащие КВ из группы диатризоатов (урографин, ренографин, гипак), которые были менее токсичны, чем прежние препараты. Следующей значимой вехой в интервенционной кардиологии стало выполнение первой селективной коронарографии F. Sones в 1958 году (с помощью гипака).

В 1964 году шведский радиолог Torsten Аlmen разработал новую концепцию строения КВ, и в 1969 году по его заказу было синтезировано первое неионное контрастное вещество Амипак. Необходимо отметить, что после внедрения неионных КВ частота осложнений после выполнения ангиографии значительно уменьшилась. Как известно, первую баллонную ангиопластику коронарных артерий у человека выполнил в 1977 году А. Gruentzig, а первое стентирование коронарных артерий – в 1986 году U. Sigwart (Швейцария) и J. Puel (Франция), в разных клиниках, независимо друг от друга. Пионеры интервенционной кардиологии выполняли свои первые вмешательства уже с помощью более безопасных неионных КВ.

В настоящее время в интервенционной кардиологии и ангиологии используют только неионные низкоосмолярные (омнипак, ксенетикс) и изоосмолярные (визипак) контрастные препараты (1, 2). Основные виды контрастных веществ (КВ) представлены в таблице 1.

Свойства контрастных веществ.

Выделяют несколько основных факторов, которые определяют безопасность контрастного препарата. Это осмолярность, вязкость, гидрофильность, растворимость и электрическая активность (ионность).

Виды контрастных веществ

Международное

название

Торговое

название

Таблица 1. Виды контрастных веществ, используемых в интервенционной ангиологии.

Осмолярность определяется числом частиц вещества в растворе. Чем больше данных частиц, тем выше осмолярность. Относительно крови человека, осмолярность которой составляет 280 мОсм/кг Н2О, контрастные препараты могут быть низкоосмолярными, если осмолярность не превышает 1200 мОсм/кг Н2О, высокоосмолярными — выше 1200 мОсм/кг Н2О и изоосмолярными. Высокая осмолярность раствора является неблагоприятным фактором, поскольку при введении высокогипертоничных растворов в кровь наблюдается расширение сосудов и наступает “сладж-эффект”, вызванный повышением осмотического давления крови. При этом оказывается отрицательное воздействие на эндотелий, кровяные клетки, клеточные мембраны и протеины.

Вязкость – свойство жидкостей, характеризующее сопротивление действию внешних сил, вызывающих их течение. С одной стороны, более высокая вязкость контрастного вещества является положительным фактором, поскольку определяет лучшую контрастность изображения, с другой – отрицательной, т. к. может ухудшать микроциркуляцию в почках. Высокая гидрофильность и низкая липофильность молекулы также являются важными свойствами, поскольку они уменьшают вероятность взаимодействия контрастного вещества с клеткой и, главное, уменьшают вероятность осложнений. Большое влияние на безопасность того или иного КВ оказывает его ионность. В водной среде ионные контрастные вещества распадаются на ионы, в результате количество частичек вещества увеличивается в два раза (из одной молекулы твердого вещества образуется два связанных с водой иона). В отличие от этого, неионные растворы в водной среде не диссоциируют. Поэтому все ионные растворы в силу двукратного увеличения содержания в них отдельных частиц (ионов) имеют осмолярность вдвое большую, чем неионные растворы, что делает их более опасными препаратами для применения.

В современных условиях пока не удалось синтезировать молекулу контрастного вещества, которая бы сочетала в себе только положительные качества, т. е. содержала бы большое количество атомов йода (для высокого качества изображения), обладала высокой гидрофильностью и растворимостью, небольшой вязкостью и низкой осмолярностью. Это происходит вследствие того, что усиление одних полезных качеств всегда ведет к ослаблению других. Поэтому на сегодняшний день в интервенционной ангиологии применяют контрастные препараты с оптимальным соотношением между полезными и нежелательными их свойствами. Так, по данным некоторых исследований, у пациентов с исходно высоким риском развития нефропатии изоосмолярный димер Визипак является более безопасным препаратом, чем низкоосмолярные мономеры Омнипак и Ультравист (4, 5). Тем не менее, изоосмолярные КВ являются более вязкими, чем низкоосмолярные, что, в свою очередь, может являться одним из факторов риска развития нефропатии.

Читайте также  Здоровье и резервные возможности человека

Осложнения при введении контрастных веществ.

Выделяют рефлекторные реакции на введение КВ в сосудистое русло, которые лишь условно можно причислить к осложнениям. Так, при инъекции контрастных препаратов в коронарные артерии может наблюдаться падение артериального давления и частоты сердечных сокращений. При введении КВ в полость сердца иногда отмечается снижение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений и возникновение различных аритмий. Данные реакции обычно непродолжительны и редко приводят к ухудшению состояния пациента.

К наиболее значимым осложнениям относятся тошнота, рвота, кожный зуд, крапивница, анафилактический шок и отек легких. Следует отметить, что в современных условиях данные проблемы встречаются редко; это связано с появлением неионных низко- и изоосмолярных КВ. Тем не менее, до сих пор сохраняется проблема контраст-индуцированной нефропатии (1, 2, 4, 5).

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) — это нарушение почечной функции после внутрисосудистого введения контрастных веществ, обычно определяемое как увеличение концентрации сывороточного креатинина более чем на 25%, или ≥ 0, 5 мг/дл (44 мкмоль/л). В интервенционной кардиологии и ангиологии данное осложнение является одним из наиболее серьезных. Общеизвестно, что КИН является третьей по частоте причиной развития острой почечной недостаточности в стационаре и развивается примерно у 1-5% пациентов, подвергаемых эндоваскулярным вмешательствам. В группах высокого риска частота развития КИН после проведения рентгенохирургических операций достигает 50%, а необходимость использования гемодиализа – 15%.

Главным патогенетическим механизмом, вызывающим развитие КИН, считается вазоконстрикция, приводящая к снижению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Также играют роль такие факторы, как стимуляция ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и повышение гидростатического давления в канальцах, вызывающее ухудшение интраренальной микроциркуляции. Длительная вазоконстрикция афферентных артериол со снижением фильтрационного давления в клубочках неизбежно сопровождается последующей ишемией мозгового вещества. Как показали эксперименты на животных, введение КВ сопровождалось увеличением продукции свободных кислородных радикалов, снижением активности антиоксидантных ферментов и прямыми токсическими эффектами медиаторов свободных радикалов кислорода.

Наиболее важными факторами риска развития КИН, связанными с пациентом, являются: исходная почечная недостаточность, сахарный диабет, возраст, гиповолемия, гипотензия, низкий сердечный выброс, сердечная недостаточность, пересадка почки в анамнезе, гипоальбуминемия (

Аллергия к йодсодержащим радиоконтрастным веществам

*Для оценки эффективности любого вида лечения желательно провести исследование до начала терапии.

  • Через 4-6 недель после операции.
  • После 2 курса ПХТ (если требуется оценка чувствительности опухоли к выбранной схеме лечения).
  • Через 4-6 недель после последнего введения ПХТ (если требуется оценка эффективности оконченной терапии).
  • Через 2-4 недели после радиойодтерапии.
  • Через 6-8 недель после последнего сеанса облучения.
  • На последней неделе перед введением гормональных препаратов.

Подготовка к ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ

  • За сутки до исследования пациентам следует избегать чрезмерных физических нагрузок, воздержаться от употребления алкогольных напитков и алкоголь содержащих лекарств.
  • В холодное время года в день исследования пациент должен быть одет в теплую одежду, желательно такую, чтобы было немного жарко.
  • На теле и одежде пациента не должно быть металлических предметов (молний, замков, украшений и т.д.).
  • Исследование выполняется строго натощак (особенно если пациент записан на процедуру до 15 часов дня). Вплоть до прибытия на отделение необходимо пить несладкую негазированную воду в любом количестве (чем больше, тем лучше). Можно выпить несладкий чай и/или несладкий кофе.
  • Если Вы записаны на исследование во второй половине дня (после 15 часов), то в день исследования до 9 часов утра разрешается съесть 2 вареных яйца и отварную куриную грудку (без жира, без шкурки, без хлеба, без майонеза, без кетчупа), можно выпить несладкий чай и/или несладкий кофе. После завтрака вплоть до прибытия на отделение можно пить несладкую негазированную воду в любом количестве (чем больше, тем лучше).
  • Если ПЭТ/КТ запланировано с использованием йодсодержащего контрастного вещества, необходимо предоставить результаты анализа крови на креатинин.
  • Если у Вас когда-либо отмечалась аллергическая реакция на введение йодсодержащего контрастного вещества, обязательно сообщите об этом при записи на исследование.
  • Если у Вас сахарный диабет обязательно сообщите о своем заболевании при записи на исследование, Вас запишут на утро. Для получения качественного изображения у больных сахарным диабетом последний прием пищи и сахароснижающих препаратов (инсулин, таблетки) возможен только накануне исследования (до 23 часов предыдущего дня). Исследование выполняется строго натощак, разрешается пить несладкую негазированную воду в любом количестве (чем больше, тем лучше). До введения РФП будет выполнен замер уровня глюкозы в плазме крови, полученный показатель будет сообщен врачу-диагносту, который и примет решение о проведении или отмене исследования (в случае высоких значений).

Принести с собой

  • Паспорт.
  • Направление на исследование.
  • Выписные эпикризы, результаты УЗИ, сцинтиграфии, КТ и МРТ вместе с дисками (желательно за последние три месяца) и их копии, а также другие данные, позволяющие более подробно изучить анамнез Вашего заболевания.
  • Результаты нашего исследования вместе с иллюстрациями (если Вы у нас повторно).
  • Результаты анализа крови на креатинин (только если запланировано ПЭТ/КТ с контрастным усилением).
  • Сахароснижающие лекарственные средства (для больных сахарным диабетом). Сразу после исследования можно будет поесть и принять таблетки.
  • Болеутоляющие лекарственные средства (если имеется выраженный болевой синдром).
  • Если Вы проходите исследование за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), дополнительно необходимо предоставить направление и медицинский полис (подробнее в разделе «ОМС»).

Как проходит ПЭТ/КТ

1. В день исследования к заранее назначенным дате и времени пациент прибывает в корпус «Лучевая диагностика, лучевая терапия» в регистратуру №2 (кабинет №100).

2. В регистратуре пациент оформляет статистический талон и приходит на отделение, расположенное в этом же корпусе, в регистратуру отделения (кабинет №134). Здесь пациент вместе с врачом-диагностом заполняет информированное согласие на исследование, передает врачу медицинские документы о заболевании. Сотрудник отделения измеряет вес и рост пациента (эта информация необходима для расчета дозы радиофармпрепарата (РФП)), а также сообщает код медицинской услуги для оплаты.

3. Оплата исследования производится в кассе, расположенной в холле рядом с регистратурой №2 (кабинет №100).
Уважаемые пациенты! Оплата исследования может занимать от 15 до 40 минут, учитывайте это и постарайтесь не опаздывать на исследование, особенно если Вы записаны на утро.

4. После оплаты, пациент с платежными документами возвращается в регистратуру отделения (кабинет №134) для завершения процедуры оформления.

5. После завершения регистрации пациента приглашают в процедурный кабинет для введения РФП. В процедурном кабинете пациенту будет предложено лечь на кушетку, закрыть глаза и полностью расслабиться. Через 10-15 минут полного покоя будет выполнено внутривенное введение РФП. Инъекция РФП переносится легко, болевых или неприятных ощущений ожидать не стоит. Через 5-10 минут после введения РФП пациенту будет выдана бутилированная вода вместе с йодсодержащим контрастным веществом и предложено пройти в комнату для пациентов.

6. Пациент ожидает сканирование в помещении для пациентов (время ожидания зависит от клинической ситуации и составляет в среднем 90-120 минут). Во время ожидания необходимо допить воду и несколько раз сходить в туалет, который находится в этом же помещении.
Внимание! Уважаемые пациенты, напоминаем Вам, что непосредственно после инъекции РФП Вы становитесь источником ионизирующего излучения, а значит, контакт с Вами сопряжен с получением лучевой нагрузки. Учитывая это, в период ожидания сканирования крайне нежелательно выходить за пределы комнаты для пациентов и, тем более, отделения (в холл корпуса, на улицу). По этой же причине в помещении, где Вы ожидаете сканирование, не должны находиться сопровождающие. Предупредите их об этом заранее и предложите подождать Вас за пределами отделения.

7. Из комнаты для пациентов в рассчитанное врачом время пациент приглашается к томографу для сканирования.
Внимание! При сканировании на теле пациента не должны находиться предметы, содержащие металл (цепочки, ремни, украшения и т.д.). Убедительная просьба, снимайте с себя все эти предметы до начала исследования, чтобы не тратить время при укладке в томограф. Во время сканирования необходимо находиться в состоянии полного покоя, дыхание должно быть ровным, спокойным, двигаться нельзя. Важно помнить, что любое движение может повлиять на качество изображения. Время нахождения пациента в томографе зависит от роста пациента и выбранного объема сканирования. Например, сканирование в объеме «всего тела» при росте 165-170 см на аппарате ПЭТ/КТ занимает около 20-25 минут.

8. После сканирования пациент отпускается домой.
Внимание! Уважаемые пациенты, напоминаем Вам, что после исследования рекомендуется воздержаться от контакта с маленькими детьми и беременными женщинами.

Расписание выдачи заключений

  • Понедельник: с 17.00 до 20.00
  • Вторник: с 17.00 до 20.00
  • Среда: с 17.00 до 20.00
  • Четверг: с 17.00 до 20.00
  • Пятница: с 17.00 до 20.00

Уважаемые пациенты! Обращаем Ваше внимание на то, что результаты исследования, проведенного в плановом порядке, предоставляются не ранее, чем через 24 часа после окончания диагностической процедуры. Просим Вас это учитывать при записи на консультации к другим специалистам!

Обсудить свое заключение с врачом-диагностом возможно только на следующий день после процедуры. Связано это с тем, что после введения РФП Вы становитесь источником ионизирующего излучения, а значит, контакт с Вами является причиной получения медицинским персоналом дополнительной лучевой нагрузки. Надеемся на Ваше понимание.