Аномалии мочеиспускательного канала

Заболевания уретры (мочеиспускательного канала) у женщин и мужчин

Заболевания уретры (мочеиспускательного канала) включают в себя большой спектр назологий и встречаются в большей степени у мужчин. Однако и женщины тоже подвержены данным заболеваниям.

Болезни уретры делятся на 2 группы: врожденные и приобретенные.

К врожденным патологиям мочеиспускательного канала относятся:

• Врожденный дивертикул уретры – расширение уретры, приводящее к застою мочи.
• Гипоспадия – несращение задней стенки уретры.
• Эписпадия – несращение передней стенки уретры.
• Удвоение мочеиспускательного канала. Крайне редкая патология развития, при которой у человека развиваются два мочеиспускательных канала.
• Уретральные клапаны – аномальное разрастание слизистой оболочки задней стенки уретры.

Виды приобретенных заболеваний уретры

К приобретенным патологиям мочеиспускательного канала относятся:

Стриктура уретры

Это аномальное сужение уретры. Может быть вызвана многими факторами: инфекцией, травмой, уретритом,рубцовой тканью после операции, в редких случаях давлением растущей опухоли возле уретры.

Уретрит

Уретрит – острое или хроническое воспаление мочеиспускательного канала. Его могут вызывать бактерии, вирусы, травмы, половые инфекции.

Камни в уретре

Встречаются весьма редко. Делятся на первичные (сформированные в уретре) и вторичные (застрявшие в мочеиспускательном канале в результате миграции из почек и мочевого пузыря).

Дивертикул уретры

«Выбухание» кнаружи стенки уретры с формированием небольшого «резервуара» в котором застаивается моча после мочеиспускания. Развивается в результате воспаления парауретральных желез или травмы (например, во время родов).

Меатостеноз

Это сужение или полное закрытие наружного отверстия мочеиспускательного канала. Возникает в результате травмы, воспаления, перенесенных инфекций. Также данное заболевание может быть врожденным.

Травмы уретры

Уретру можно травмировать при переломах костей таза, повреждениях промежности, при переломе полового члена, вовремя различных операций, проводимых непосредственно на уретре, или во время процедур, при которых инструменты вводятся в уретру, таких как катетеризация мочевого пузыря или цистоскопия. Травмы уретры могут быть вызваны самим пациентом, когда человек вводит инородный объект непосредственно в уретру.

При подозрении на травму промежности – боли, кровоподтеках, кровотечениях, невозможности мочеиспускания, немедленно обращайтесь к врачу!

Рак уретры

Это заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в тканях уретры. На первых стадиях это опасное заболевание не имеет симптомов, поэтому важно проходить периодическое обследование у врача. Первые признаки рака уретры – это проблемы с мочеиспусканием, кровь в моче, потеря веса.

Факторы риска рака уретры включают следующее:

• рак мочевого пузыря в анамнезе;
• заболевания, передающиеся половым путем, особенно вирус папилломы человека (ВПЧ) типа 16;
• частые инфекции мочевыводящих путей.

Общие симптомы болезней уретры

Симптомы при которых необходимо обратиться к врачу урологу:

• боль или жжение при мочеиспускании;
• боль в животе, тазу или спине, которая может быть очень сильной;
• кровь в моче;
• изменение цвета мочи;
• неприятный запах мочи;
• изменение привычного режима мочеиспускания: учащенное, затрудненное, прерывистое;
• недержание мочи;
• боль во время полового акта.

Диагностика

При диагностике болезней уретры могут использоваться следующие тесты и процедуры:

• Сбор анамнеза.
• Пальцевое ректальное исследование: исследование прямой кишки и простаты.
• Общий анализ мочи.
• Цитология мочи: лабораторный анализ, при котором образец мочи проверяется под микроскопом на наличие аномальных клеток.
• Посев выделений из уретры.
• Компьютерная томография.
• Уретроскопия: процедура осмотра уретры специальным тонким инструментом

Общие методы лечения болезней уретры

Лечение болезней уретры зависит от вида заболевания. Оно может быть как консервативным (различными лекарственными средствами и физиопроцедурами) и хирургическим.

Отделение урологии МНОЦ МГУ имени М. В. Ломоносова при выборе операции как метода лечения всегда отдает предпочтением малоинвазивным методам – наиболее прогрессивному способу хирургических вмешательств. Это обеспечивает минимальное воздействие на окружающие ткани и быструю реабилитацию.

Аномалии развития уретры

. или: Аномалии развития мочеиспускательного канала

Аномалии развития уретры — это врожденные (возникшие внутриутробно) нарушения строения или функции мочеиспускательного канала. Аномалии мочеиспускательного канала, создающие затруднения для оттока мочи, крайне негативно влияют на функции почек, таким образом требуют внимания со стороны врача и скорейшего лечения еще в детском возрасте.

• Мужчины
• Женщины
• Дети
• Беременные
• Акции

• Симптомы
• Формы
• Причины
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения и последствия
• Профилактика
• Дополнительно

Симптомы аномалии развития уретры

• Болезненное и затрудненное мочеиспускание.
• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Энурез (ночное недержание мочи).
• Дневное недержание мочи.
• Учащенное мочеиспускание.
• Постоянные тянущие боли в поясничной области.
• Гематурия (наличие крови в моче).
• Расщепление головки или тела полового члена.
• Выделение мочи из области промежности.
• Отсутствие самостоятельного мочеиспускания.
• Подтекание мутной мочи вне мочеиспускания (при ее застое в ответвлении мочеиспускательного канала).
• Мужское бесплодие (невозможность пары зачать ребенка в течение года регулярной незащищенной половой жизни из-за заболевания мужчины).

Формы

Выделяют несколько аномалий мочеточников.

Врожденные (возникшие внутриутробно) клапаны мочеиспускательного канала (наличие перепонки в мочеиспускательном канале, покрытой слизистой оболочкой). Чаще всего встречается у мальчиков и крайне редко у девочек.

Выделяют следующие виды клапанов:

• клапан в виде чаши;
• клапан в виде конуса;
• клапан в виде поперечной перепонки.

Гипертрофия (увеличение) семенного бугорка(возвышение уретры, куда открываются семявыносящие протоки). Семенной бугорок увеличивается в размере и создает препятствие для оттока мочи.

Врожденная облитерация мочеиспускательного канала (отсутствие просвета мочеиспускательного канала). Моча выделяется через мочеполовые или мочекишечные свищи (противоестественные соединения мочеиспускательного канала и органов половой системы или желудочно-кишечного тракта) или через незаращенный урахус (трубка, соединяющая мочевой пузырь плода с околоплодными водами; у ребенка отверстие урахуса находится в области пупка).

Врожденные сужения мочеиспускательного канала (уменьшение просвета мочеиспускательного канала).

Удвоение мочеиспускательного канала(два мочеиспускательных канала):

• неполное удвоение – добавочный мочеиспускательный канал ответвляется от основного и заканчивается слепо (без наружного отверстия) или открывается самостоятельным наружным отверстием.
• полное удвоение – имеется 2 мочеиспускательных канала, каждый из которых начинается в мочевом пузыре и имеет наружное отверстие.

Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала(мешкообразное выпячивание задней стенки мочеиспускательного канала).

Врожденные кисты (мешкообразное полостное образование, заполненное жидкостью) мочеиспускательного канала.

Гипоспадия(расщепления задней стенки уретры в интервале от головки полового члена до промежности). Встречается только у мальчиков.

• Задняя гипоспадия (наружное отверстие уретры расположено около мошонки или в промежности).
• Средняя гипоспадия (мочеиспускательный канал открывается между мошонкой и серединой длины полового члена).
• Передняя гипоспадия (наружное отверстие уретры расположено немного ниже головки полового члена).

Эписпадия(расщепление передней стенки уретры).

• У мальчиков:

  Причины

  Аномалии мочеиспускательного канала – это врожденное заболевание (развивается у плода во время его пребывания в утробе матери).

  Факторы риска развития врожденных аномалий уретры.

  • Генетические факторы (ошибки в генетическом аппарате клеток плода, приводящие к неправильному строению и развитию некоторых органов и систем).
  • Инфекционные заболевания матери во время беременности (краснуха (вирусное заболевание, проявляющееся появлением сыпи красного цвета на теле и лице), сифилис (бактериальное заболевание, передающееся половым путем)).
  • Профессиональные вредности в течение беременности: воздействие вредных факторов внешней среды (ионизирующего излучения (при рентгеновских исследованиях, работе в рентгенологическом или радиологическом отделении, при взрывах атомного оружия или катастрофах), повышенных температур).
  • Употребление наркотиков или алкоголя во время беременности матерью.
  • Употребление во время беременности овощей и фруктов, избыточно обработанных инсектицидами и фунгицидами (веществами, убивающих вредителей растений и грибы).
  • Применение матерью во время беременности гормональных препаратов (блокирующих андрогены (мужские половые гормоны)).

  Врач уролог поможет при лечении заболевания

  Диагностика

  • Анализ жалоб (когда (как давно) появились затруднения при мочеиспускании, болезненность при мочеиспускании, было ли самостоятельное мочеиспускание с первых дней жизни).
  • Анализ анамнеза жизни (перенесенные болезни в детско-юношеском периоде, наличие хронических заболеваний мочевыделительной систем).
  • Общий анализ мочи – исследование мочи на наличие эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых клеток крови, клеток иммунной системы), белка, глюкозы (сахара крови), бактерий, солей и т.д. Позволяет обнаружить признаки воспалительного процесса в органах мочеполовой системы.
  • Общий анализ крови – подсчет эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (время, за которое эритроциты оседают на дно пробирки). Позволяет оценить наличие воспалительного процесса и состояние иммунной системы организма.
  • Пальпация (ощупывание) мочевого пузыря – врач рукой определяет размеры мочевого пузыря, его форму.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря — оценка размеров, расположения почек, их строения, состояния чашечно-лоханочной системы (системы отведения и накопления мочи), наличие камней, кист (образования в виде пузырей, содержащих жидкость), строения мочевого пузыря, наличия в нем образований, оценка объема остаточной мочи (объема мочи, оставшегося после мочеиспускания).
  • Урофлоуметрия (регистрация скорости потока мочи при мочеиспускании). Больной мочится в унитаз, в который вмонтированы датчики, оценивающие скорость и объем мочи в единицу времени. Метод позволяет выявить степень и тип нарушения акта мочеиспускания.
  • Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) — определение функции нижних мочевых путей. Во время исследования после введения специальных одноразовых датчиков определяется поведение мочевого пузыря во время наполнения и опорожнения.
  • Ретроградная цистоуретрография. В мочевой пузырь через уретру вводится вещество, которое видно на рентгене. Метод позволяет оценить контуры стенок, размер мочевого пузыря, форму и диаметр мочеиспускательного канала.
  • Цистоуретроскопия (введение в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал специального оптического прибора) позволяет осмотреть слизистую оболочку мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

  Лечение аномалии развития уретры

  Большинство пороков мочеиспускательного канала требует оперативного лечения.

  Виды хирургических вмешательств:

  • эндоуретральная (проводимая через мочеиспускательный канал) резекция (удаление части) слизистой мочеиспускательного канала вместе с клапаном – иссечение клапана мочеиспускательного канала через просвет уретры;
  • эндоуретральная резекция части семенного бугорка – иссечение увеличенного семенного бугорка канала через просвет уретры;
  • цистостомия – отведение мочи из мочевого пузыря через мочевой катетер (трубочку), установленный через переднюю брюшную стенку (выполняется при полном заращении мочеиспускательного канала);
  • иссечение суженных участков мочеиспускательного канала и сшивание неизмененных частей;
  • бужирование мочеиспускательного канала – в уретру вводятся специальные бужи (металлические инструменты, расширяющие просвет канала);
  • меатотомия (рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала в случае его сужения);
  • полное иссечение второго мочеиспускательного канала;
  • иссечение дивертикула (веретенообразного выроста стенки мочеиспускательного канала);
  • иссечение кисты (мешкоподобного полостного образования, заполненного жидкостью) мочеиспускательного канала;
  • пластические операции при эписпадии (расщепление передней стенки уретры) и гипоспадии (расщепление задней стенки уретры) – недостающий расщепленный участок мочеиспускательного канала закрывают « заплаткой» из окружающих тканей.

  Оптимальным возрастом для операции является возраст от 6 до 15 месяцев: при этом считается, что лучшим для выполнения операции является возраст 6 месяцев, а при необходимости повторной операции она может быть выполнена после полного заживления раны через 6 месяцев, то есть в возрасте 1 года.

  Возраст пациента старше 10-13 лет значительно ухудшает результаты лечения.

  Осложнения и последствия

  • Острая задержка мочи (больной не может самостоятельно помочиться).
  • Хроническая задержка мочи (длительное неполное опорожнение мочевого пузыря, приводящее к нарастанию его объема).
  • Гидронефроз — расширение собирательных структур почек (та часть почки, куда оттекает готовая моча (чашечно-лоханочная система почки)).
  • Острый или хронических пиелонефрит (бактериальное воспаление почки).
  • Формирование камней в мочевом пузыре или ответвлениях мочеиспускательного канала (при мочекаменной болезни).
  • Кровотечение из мочевых путей.

  При вовремя проведенной операции прогноз благоприятный.

  Иногда после операции могут развиться осложнения:

  • свищи (отверстие в мочеиспускательном канале на месте ранее находившейся гипоспадии (расщепления задней стенки уретры в интервале от головки полового члена до промежности);
  • сужения уретры (мочеиспускательного канала);
  • деформация полового члена.

  Если ребенка не прооперировали в детстве, в дальнейшем могут возникнуть:

  • проблемы в сексуальных отношениях;
  • неэстетичный вид полового члена;
  • неприятные ощущения во время полового контакта из-за искривления полового члена;
  • бесплодие (сперма не достигает задней стенки влагалища из-за искривления члена, что необходимо для оплодотворения яйцеклетки).

  Профилактика аномалии развития уретры

  Профилактика развития аномалий мочеиспускательного канала у будущего ребенка (для матери).

  • Планирование беременности и подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний женщины до беременности, исключение нежелательной беременности).
  • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
  • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
  • Соблюдение диеты беременной женщиной (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые), употребление достаточного количества продуктов, богатых кальцием (творог, сыр, кунжут)).
  • Прием специальных витаминных комплексов для беременных (с высоким содержанием кальция).
  • Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
  • Исключение приема неразрешенных во время беременности лекарственных препаратов, алкоголя, наркотических препаратов, курения.
  • Исключение нервно-психических нагрузок, назначение успокаивающих средств.
  • Своевременное обращение к урологу при выявлении у мальчика аномалий мочеиспускательного канала – до 6-месячного возраста.

  Аномалии развития мочеиспускательного канала. Гипоспадия

  Татьяна Николаевна Гарманова

  Врач детский уролог-андролог, м.н.с. отдела детской урологии

  Гипоспадия — одно из наиболее частых врожденных заболеваний. Она встречается у 1 ребенка на 200-300 новорожденных. Данная патология мочеиспускательного канала связана с нарушением внутриутробного развития уретральной трубки и вентральной части крайней плоти наряду с искривлением полового члена кзади.

  У большей части пациентов с гипоспадией наружное отверстие уретры находится либо в венечной борозде, либо под венечной бороздой, либо на головке полового члена.

  При средних и тяжелых формах заболевания наружное отверстие расположено на стволе полового члена, в мошонке или на промежности. Чаще всего тяжелые формы гипоспадии сочетаются с нарушением развития внутренних половых органов, что обуславливает наличие признаков женского или мужского псевдогермафродитизма.

  Современное состояние проблемы

  Гипоспадия остается одним из тяжелых и распространенных заболеваний детского возраста. Тенденции к снижению заболеваемости не наблюдается, наоборот, отмечается увеличение количества обращаемости пациентов. Частота патологии среди новорожденных мальчиков за последние 40 лет значительно возросла: если в 60-70-е годы XX века она составляла 1:200-500 новорожденных, то в настоящее время увеличилась до 1:125-150 случаев. Распространенность данного порока у урологических больных варьирует от 1 до 4 %.

  По данным мониторинга врожденных пороков развития, проводимого согласно Европейскому регистру по 19 формам, в Москве среди выявленных врожденных заболеваний в течение 4 лет гипоспадия зани­мает 4-е место (8,86 % от общего количества). Таким образом, частота этой патологии, по данным международной литературы, составляет 5,2-8,2 на 1000 новорожденных мальчиков.

  Однако по данным, приведенным в метаанализе Н. Fisch (2009), исследования частоты гипоспадии, проводимые в период с 1964 по 1995-1997 гг., не соответствуют современным научным требованиям, и сложно полагаться на полученные в тот момент данные об увеличении количества случаев заболевания. П.П. Продеус и О.В. Староверов (2003) объясняют тенденцию к росту не столько улучшением диагностики гипоспадии, сколько общемировой тенденцией к феминизации населения Земли.

  Классификация и выбор метода лечения

  Несмотря на высокую частоту встречаемости данного заболевания, в настоящее время нет четкого консенсуса в оценке предоперацион­ной тяжести порока и послеоперационной оценке эффективности лечения. Современная классификация гипоспадии чаще всего основана на анатомическом положении наружного отверстия уретры (I. Vidal, 2010). Однако для выбора метода лечения важны и такие показатели, как уровень разделения спонгиозного тела, степень гипоплазии тканей, формирующих вентральные структуры полового члена, качество уретральной площадки, размер полового члена, размер головки полового члена, состояние крайней плоти и аноскротальное или анопенильное расстояние, которое может указывать на степень перинатального воздействия андрогенов. Поэтому классификация гипоспадии должна включать в себя не столько анатомические данные, сколько данные о «биологическом контексте» данного заболевания. P.D. Mouriquand (2007, 2009) считает, что основным в классификации этой патологии является уровень разделения спонгиозного тела. В связи с этим нужно различать гипоспадию с дистальным разделением спонгиозного тела и, соответственно, с минимальным искривлением полового члена или его отсутствием и гипоспадию с проксимальным разделением спонгиозного тела и, соответственно, со значительной гипоплазией тканей и искривлением полового члена.

  Послеоперационная оценка результатов

  Послеоперационная оценка результатов лечения является еще более сложным и несогласованным процессом. Косметические, функциональные (качество мочеиспускания) и психологические (качество сексуальной жизни) дефекты крайне субъективны, и в разных работах их оценка различается. Кроме того, важно определить, сколько операций пришлось перенести пациенту и в каком возрасте до того момента, как результаты лечения стали удовлетворитель­ными. Оценки результата операции пациентом и хирургом различаются, особенно если это касается косметического дефекта.

  Но при определении внешнего вида уретры хирург часто полагается на мнение родителей или пациента.

  Уродинамические исследования также не являются истиной в последней инстанции, так как у пациентов после операции в течение длительного времени отмечается дискоорди- нированное мочеиспускание, кроме того, уродинамический профиль неоуретры может быть измененным даже при отсутствии стриктуры уретры. Это объясняет то, почему у большей части пациентов после оператив­ного лечения гипоспадии уродинамическая кривая более пологая. Кроме того, большая часть детских урологов не оценивает сексуальные и психологические аспекты лечения заболевания.

  По данным современной литературы, после операции у пациентов с гипоспадией отмечается нормальное психосексуальное развитие. М.В. Aulagne et al. (2010) отметили, что раннее проведение операции более благоприятно с психологи­ческой точки зрения. А С. Jiao et al. (2011) подтвердили, что при особо тяжелых формах порока отдаленные результаты хуже.

  В недавно проведенных исследованиях были изучены различные варианты оценки результатов лечения гипоспадии. Одним из наиболее многообещающих и воспроизво­димых методов оценки как объективных, так и субъективных результатов операции оказался стандартизированный опросник (Шкала восприятия полового члена — penile perception score) (D.M. Weber, 2008).

  Когда и кого оперировать?

  Единственным способом лечения гипоспадии является хирургическая коррекция. Факт наличия описанных в литературе более 300 различных операций свидетельствует о том, что ни один из способов не является лучшим или нет стандартизации лечения.

  У большей части пациентов удается хорошо корригировать порок, но у некоторых больных оперативное лечение приводит к неудовлетворительным результатам.

  Пациенты этой группы не только испытывают психологический дискомфорт от измененного многочисленными операциями полового члена, но у них также нарушено мочеиспускание. Кроме того, у больных гипоспадией отмечаются проблемы с сексуальной активностью и построением отношений с партнером.

  По данным мировой литературы, имеется тенденция к выполнению хирургической коррекции данной патологии в младшем возрасте. Так, по мнению J.R. Schultz,W.M. Klyko,J. Wacksman (1983), С.А. Sheldon, J.W. Duckett (1987), G. Manzoni et al. (2004), J.H. Ross (2008), G. Holcomb, J.P. Murphy (2010), «оптимальным окном» для данной операции является возраст от 6 до 15 месяцев (AAPG, 1996). При этом считается, что лучшим для выполнения операции является возраст 6 месяцев, при тяжелых формах порока или наличии послеоперационных осложнений (формирование свища уретры) повторное вмешательство может быть выполнено после полного заживления раны через 6 мес, т. е. в возрасте 1 года (American Academy of Pediatrics, 1996). A. Perlmutter в 2006 г. впервые доказал, что частота осложнений после лечения патологии минимальна при выпол­нении операции в возрасте 4-6 месяцев. Также последние исследования показали, что количество осложнений после операции по поводу гипоспадии выше у пациентов старше 5 лет, чем у пациентов до 1 года.

  В настоящее время существует возможность корригировать любой тип данной патологии у маленьких пациентов. Вид операции зависит от тех изменений, которые определяются на момент операции. Ключевым моментом является оценка состояния кожи и спонгиозного тела в области дистопированного меатуса. Например, при головчатой или дистальной форме гипоспадии состояние кожи и спонгиозного тела может быть плохим, что потребует при проведении реконструктивной операции перевода данной патологии в проксимальную форму и дальнейшего оперативного лечения. В другом случае уретра может быть нормаль­ной, открываться на головке, но имеется недоразвитое спонгиозное тело — хорда.Такое состояние называют гипоспадией типа хорды. Это требует уретропластики на стволе полового члена с использованием лоскута или тубуляризирующей техники. Конфигурация головки полового члена также имеет очень большое значение. При глубокой уретральной борозде на головке полового члена возможно выполнение первичной тубуляризирующей техники, тогда как минимальная уретральная борозда требует применения лоскутной пластики или рассечения.Оперативное лечение дистальной формы гипоспадии зависит от отношения к этому заболеванию пациента и его семьи. У многих больных дистальной гипоспадией нет функционально значимого искривления полового члена и они способны мочиться стоя. Поэтому в большей части случаев целью оперативного лечения является устранение косметического дефекта. Результат должен быть максимально близок к идеальному. Техника операции зависит от анатомии гипоспадического полового члена.
  Наиболее часто применяемыми операциями являются: meatal advancement glanuloplasty (MAGPI); операция Mathieu или перекидной лоскут; операция Snodgrass или уретропластика тубуляризированной уретральной площадкой и модификация операции Snodgrass с имплантацией свободного лоскута крайней плоти в рассеченную уретральную площадку.В настоящее время, несмотря на кажущуюся простоту решения вопроса лечения гипоспадии, остается много нерешенных проблем.

  В частности, нет единой концепции предварительной оценки состояния уретры и полового члена до операции, единой выработанной схемы выбора метода оперативного лечения и четкой тактики послеоперационного ведения больных. Отсутствие согласованности в оценке результатов не позволяет сравнивать результаты различных исследований. Вопросы лечения и наблюдения пациентов после гипоспадии остаются одними из самых актуальных в детской урологии-андрологии.

  Гипоспадия

  Гипоспадия — самый частый порок развития мочеиспускательного канала у мальчиков. По данным разных авторов за последние 40 лет отмечен значительный рост патологии среди новорожденных. Если в 80-е годы частота рождения ребенка с этим пороком составляла 1:500 новорожденных, то в настоящее время гипоспадия встречается с частотой 1:125-150 детей.

  Симптомы болезни

  Гипоспадия характеризуется основными признаками:

  • наружное отверстие мочеиспускательного канала (меат) открывается не на верхушке головки полового члена, а смещено проксимально (в сторону промежности). В результате меат располагается в области головки, венечной борозды, ствола полового члена, мошонки или промежности.
  • практически всегда имеется искривление кавернозных тел в большей или меньшей степени. Степень искривления определяется во время эрекции или во время операции, когда проводится тест «искусственной эрекции».
  • дисплазия крайней плоти — крайняя плоть расщеплена, располагается сверху полового члена, нависая в виде «капюшона».

  Причины

  Все причины, приводящие к возникновению гипоспадии, до конца еще не изучены. Установлено, что ведущую роль в увеличении числа страдающих этим заболеванием имеют экологическая обстановка, точечные мутации генов, употребление в пищу продуктов питания, содержащих дизрапторы: андрогенные разрушители и андрогенные заместители, меняющие гормональный статус плода таким образом, что нарушается процесс формирования пола. В настоящее время к дизрапторам относят фунгициды, фталаты, пестициды и гербициды, большинство из которых присутствуют в нашей повседневной жизни. Нередко, к развитию гипоспадий, может привести гормональная терапия, назначаемая матери при угрозе выкидыша, либо гормональная контрацепция, проводимая до предполагаемой беременности в сроки менее 12 месяцев. Достаточно большой риск рождения мальчика с гипоспадией возможен при экстракорпоральном оплодотворении, так как во время ведения беременности используются женские половые гормоны, которые неблагоприятно сказываются на развитии половых органов у ребенка. Наследственные факторы также играют немаловажную роль. Известны случаи рождения детей с данным диагнозом в нескольких поколениях.

  Сопутствующая патология&

  Зачастую гипоспадия у мальчиков сочетается с другими аномалиями развития: паховые грыжи, крипторхизм, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миеломинингоцеле, урогенитальный синус и др. Поэтому всем малышам для выявления сопутствующей патологии мочевыделительной системы перед операцией рекомендовано УЗИ почек и мочевого пузыря. При наличии гидронефроза или пузырно-мочеточникового рефлюкса первым этапом производится коррекция патологии верхних или нижних мочевых путей, а после этого – оперативное лечение гипоспадии.

  Проксимальная гипоспадия

  Наиболее частой патологией полового члена у мальчиков несомненно является гипоспадия. Частота возникновения данной аномалии, по данным различных авторов, увеличивается и составляет 1:125. Проксимальные формы встречаются реже с частотой 1:1200 новорожденных мальчиков и характеризуется более выраженным искривлением кавернозных тел, часто с дисплазией губчатого тела уретры. Наружное отверстие мочеиспускательного канала локализуется в области пеноскортального угла, мошонки или промежности. Крайняя плоть располагается по дорзальной поверхности. В более старшем возрасте у таких детей мочеиспускание происходит по женскому типу.

  Оперативное лечение проксимальной гипоспадии представляет задачу более сложную, чем дистальной. Так как помимо перемещения наружного отверстия мочеиспускательного канала на верхушку, необходимо распрямить кавернозные тела, устранить дисплазированные ткани, которые могут привести к вторичному искривлению в более старшем возрасте.

  В зависимости от опыта хирурга и предпочтении хирургическая коррекция проводится либо с использованием одноэтапных, либо двухэтапных методик.

  Пациентам с проксимальными формами, микропенией или с непальпируемым яичком зачастую требуется дифференцированный подход к лечению. Таким детям может потребоваться консультация эндокринолога, генетика, проведение дополнительных методов обследования для определения кариотипа с целью исключения патологии пола.

  Материалы и методы

  За последние несколько лет было прооперировано большое количество пациентов с данной патологией. Возраст пациентов составил от 5 месяцев до 17 лет. В данную группу были включены пациенты с первичной гипоспадией, не оперированной ранее. Пациентам выполнялась операция Onlay-tube и операция Bracka с применением слизистой щеки. Всем пациентам перед операцией назначались гормональные мази на головку полового члена и крайнюю плоть для увеличения запасов пластического материала. В обеих группах для ушивания тканей использовался ПДС 7.0. Мочевой пузырь катетеризировался уретральным катетером возрастного диаметра. При двухэтапных операциях по методике Bracka, после фиксации свободного лоскута давление на него оказывалось с помощью специального «пелота» с целью приживления. Второй этап проводился через 5-6 месяцев.

  Результаты

  В группе пациентов, оперированных по одноэтапной методике отмечалось 10% осложнений. В числе этих осложнений были свищи, дивертикулы уретры, смегмальные камни. Определенный процент пациентов потребовал второго этапа, так как им удалось сформировать уретру только до венечной борозды или же размеры головки полового члена были недостаточны для замыкания.

  Пациенты, оперированные по двухэтапной методике имели около 4 % осложнений. В подавляющем большинстве это были свищи уретры. Всем пациентам оценивались уродинамические характеристики, которые показали большую среднюю скорость мочеиспускания у пациентов после операции Bracka.

  Выводы

  Таким образом, использование двухэтапных методик для коррекции проксимальных форм гипоспадии, позволяет получить меньший процент осложнений и лучшие уродинамические характеристики потока мочи.

  Другие формы болезни

  • Особенности головчатой формы

  Эта форма характеризуется тем, что наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается несколько проксимальнее верхушки головки полового члена до борозды. Крайняя плоть обычно дисплазирована. При головчатой гипоспадии половой член имеет незначительное вентральное искривление. Жалобы бывают на сужение наружного отверстия в половом канале, тонкую струю мочи, изменение внешнего вида полового члена.

  • Венечная форма

  При венечной гипоспадии наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается в области венечной борозды. Крайняя плоть располагается по дорсальной поверхности в виде «капюшона». Отмечается вентральное искривление. Жалобы на суженое меатальное отверстие. При мочеиспускании струя направлена под углом к мочеиспускательному органу. Головчатая и венечная формы относятся к передним аномалиям. При стволовой форме наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на разных уровнях ствола. Пенис имеет более выраженное искривление, струя направлена книзу. Для того чтобы помочиться стоя приходится подтягивать пенис к животу.

  • Стволовая форма

  Стволовую принято относить к средним видам патологии.

  Мошоночная гипоспадия или члено-мошоночная — относится к задним формам поражения полового органа. При такой гипоспадии наружное отверстие мочеиспускательного канала располагает в области мошонки или на границе мошонки и ствола члена. Отмечается выраженное вентральное искривление кавернозных тел или транспозиция пениса. Мочеиспускание возможно только по женскому типу сидя. Наружные половые органы напоминают большие половые губы и увеличенный клитор. В большинстве случаев необходима консультация эндокринолога.

  • Промежностная

  Промежностная гипоспадия — при такой аномалии наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на промежности, кавернозные тела значительно искривлены, мошонка расщеплена, мочеиспускание по женскому типу. Наружные половые органы имеют смешанное строение. Достаточно часто требуется консультация эндокринолога, генетика.

  • Гипоспадия без гипоспадии или гипоспадия типа хорды.

  Гипоспадия типа хорды или гипоспадия без гипоспадии – особый тип заболевания. При такой патологии наружное отверстие уретры располагается на верхушке головки, но имеется искривление пениса разной степени выраженности. Искривление при такой болезни может быть только из-за дисплазии кожи по вентральной поверхности, сочетание дисплазии кожи и наличие соединительно-тканных тяжей вдоль уретры, недоразвитие самой уретры.

  О лечении более подробно написано на странице оперативное лечение гипоспадии.

  Оптимальный возраст для лечения – от 6 до 18 месяцев жизни ребенка. В этом возрасте малыши гораздо легче переносят саму операцию и послеоперационный период. Малыши, прооперированные до 3-х летнего возраста, обычно не помнят даже о самом факте операции.

  Основные цели оперативного лечения

  Операции по коррекции этого порока относятся к категории реконструктивно-пластических. Если есть гипоспадия, основной целью хирургического лечения являются:

  1. устранение искривления кавернозных тел;
  2. создание недостающего отдела уретры, без стенозов, свищей и лишенной волосяных фолликулов. Сформированная уретра должна расти вместе с ростом полового члена по мере взросления ребенка;
  3. расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на верхушке головки и придание ему продольного направления, чтобы обеспечить прямую струю мочи без разбрызгивания и девиации;
  4. максимальное устранение всех косметических дефектов, чтобы обеспечить полную психосоциальную адаптацию пациента в обществе.

  Оперативное лечение дистальных форм у мальчика осуществляется за один этап. Вероятность получения отличного функционального и косметического результата превышает 95 процентов, гипоспадия с высокой вероятностью поддается коррекции.

  Лечение проксимальных аномалий требует более дифференцированного подхода, предпочтение отдается одноэтапным методикам.

  Для оперативного лечения наших пациентов мы применяем современные методики операций, специальный шовный материал, увеличительную технику и микрохирургические инструменты. Мы делаем все от нас зависящее, чтобы максимально снизить количество послеоперационных осложнений, получить превосходный функциональный и косметический результат.

  Выводы и рекомендации

  Выводы и клинические рекомендации по лечению (European Association of Urology)

  • оптимальный возраст для первичной коррекции, если есть гипоспадия – от 6 до 18 (24) месяцев;
  • основными целями хирургического лечения является устранение искривления, создание неуретры адекватного диаметра, создание недостающего отдела уретры на верхушке головки, максимальное устранение всех косметических дефектов;
  • сексуальная функция после операции не нарушается;
  • при рождении проксимальные гипоспадии должны быть дифференцированы от патологии нарушения формирования пола, при котором обычно имеется крипторхизм или микропения;
  • при дистальных, средних формах гипоспадии при сохранении уретральной площадки используется TIP пластика (tubularized incized plate). Onlay-tube пластика или двухэтапные операции применяются при мошоночной и промежностной патологии;
  • требуется долгосрочное наблюдение за пациентами, оперированными по причине этой патологии – до пубертатного периода.
  1. Лопаткин Н. А. « Учебник по урологии»
  2. Гипоспадия у детей « Клинические рекомендации РФ»
  3. Тексты научных статей по специальности «Урология»
  • «КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНДРОГЕННОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С ГИПОСПАДИЕЙ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ»

  Жарков Данил Анатольевич Райгородская Н.Ю.

  Напольников Ф.К. Цмокалюк Е.Н.

  • «ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ГИПОСПАДИЕЙ»

  Марченко А.С. Смирнов И.Е. Зоркин С.Н.

  Апакина А.В. Суходольский А.А. Шахновский Дмитрий Сергеевич

  • «ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С ГИПОСПАДИЕЙ УРЕТРЫ»

  Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

  Акрамов Н.Р. Тахаутдинов Ш.К. Шарабидзе Г.Г.

  • «ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ТЯЖЁЛЫХ ФОРМ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ»

  Пороки развития органов мочевыделения (мочеполовой системы)

  По статистике в современном мире развитие аномалий мочеполовой системы встречается у каждого десятого человека на планете Земля. Аномалии приводят к серьезным нарушениям и проблемам физиологического и психологического характера. Диагностировать аномалии мочеполовой системы можно только с помощью специализированного медицинского оборудования, например, УЗИ или рентген.

  Пороки развития органов мочевыделения (мочеполовой системы) – представляют собой генетические мутации, выраженные гипер развитием отдельного органа или наоборот, его недоразвитостью. Аномалии поражают почки, мочевой пузырь, мочеточники, уретру, а так же область мужских и женских гениталий.

  Патологии органов мочеполовой системы делятся на два вида: аномалии структуры органа и аномалии расположения органа в брюшной полости. К нарушениям развития мочеточников можно отнести:

  • Удвоение
  • Врожденное сужение
  • Аплазия
  • Эктопия
  • Ретрокавальное расположение
  • Патология клапанов мочеточников

    При патологии мочевого пузыря встречается:

  • Удвоение
  • Дивертикул
  • Аплазия
  • Экстрофия

    Стоит отметить, что самым опасным является экстрофия – патология, как мочевого пузыря, так и брюшной полости, тазовых костей, а так же мочевыделительного канала. При данном заболевании требуется обязательное лечение, иначе оно может привести к летальному исходу.

    Патологии мочеиспускательного канала у мужчины представляют собой пороки развития уретры (мочевыделительной системы), или другими словами, врожденная патология структуры уретры и нарушение работы ее функций. К патологиям можем отнести: гипоспадию, эписпадию и удвоение.

    Гипоспадия встречается только у мужчин и представляет собой неправильное расположение наружного отверстия уретры, как правило, расположено ниже положенного.

    Эписпадия, наоборот, аномалия, при которой отверстие уретры расположено выше нормы в верхней полости полового органа.

    Стоимость консультации?

    

    Наименование услуги	Цена (руб.)
    Прием врача уролога-андролога первичный	1800 руб.
    Прием врача уролога-андролога повторный	1300 руб.
    Приём акушера- гинеколога первичный	1800 руб.
    Приём акушера- гинеколога повторный	1300 руб.
    Прием врача акушера-гинеколога первичный (к.м.н.; д.м.н.)	1900 руб.
    Прием врача акушера-гинеколога повторный (к.м.н.; д.м.н.)	1400 руб.
    Назначение лечения (составление индивидуальной схемы лечения)	1000 — 2500 руб.

    Причины развития аномалий мочевыделительной системы

    Как правило, аномалии мочеполовой системы – это врожденные проблемы при развитии плода во время беременности. Так же возможны наследственные аномалии или патологии в мутировании гена. Аномалии закладываются в первые три месяца беременности, когда идет формирование внутренних органов плода. На их формирование может оказывать не благоприятное воздействие следующие факторы:

  • Вирусные инфекции, которыми может болеть беременная женщина в период формирования плода(ВПЧ.Герпес 1 и 2 типа и т.д)
  • Вредные химические факторы (смолы, красители и так далее)
  • Чрезмерное употребление алкоголя, антибиотиков, наркотических и психотропных средств
  • Радиация

    Симптоматика и диагностика аномалий мочевыделительной системы

    Аномалии мочевыделительной системы могут впоследствии привести к развитию цистита, уретрита, пиелонефрита и так далее. Так же возможно образование камней в почках.

    Обнаружить аномалии можно с помощью лабораторных методов диагностики: УЗИ, магнитная томография, пальпация, урофлоуметрия, цистоуретроскопия, компьютерная томография.

    Важно помнить, что при обнаружении повышенной температуры по непонятным причинам, а так же потери аппетита, следует незамедлительно обратиться к урологу.

    Записаться на пройти обследование аномалий мочевыделительной системы

    Где пройдите пройти обследование аномалий мочевыделительной системы в Москве?

    В многопрофильном медицинском центре «ДокторСтолет» вы всегда можете пройти обследование аномалий мочевыделительной системы. Наш медицинский центр расположен между станциями метро «Коньково» и «Беляево» (ЮЗАО г. Москвы в районе станций метро «Беляево», «Коньково», Тёплый Стан», «Чертаново», «Ясенево», «Севастопольская», «Новые Черёмушки» и «Профсоюзная»). Здесь Вас ждет высококвалифицированный персонал и самое современное диагностическое оборудование. Приятно удивят наших клиентов и вполне демократичные цены.

    

    Майванди Рудольф Мухамедович

    Главный врач.
    Врач дерматовенеролог, уролог, андролог
    Уролог — андролог первой категории.
    Стаж работы: более 27 лет.

    Ведет прием дерматовенерологических и урологических пациентов с различной патологией. Обследование, диагностика, консультация и лечение ИППП ,простатитов, уретритов ,циститов и т.д. Удаление кожных новообразований различными способами (Сургитрон,лазер,крио).

    5.4. Аномалии мочеиспускательного канала

    К порокам развития мочеиспускательного канала относятся:

    ■ врожденные клапаны, облитерации, стриктуры, дивертикулы и кисты уретры;

    ■ гипертрофия семенного бугорка;

    ■ выпадение слизистой мочеиспускательного канала.

    Гипоспадия — врожденное отсутствие участка переднего отдела мочеиспускательного канала с замещением недостающей части плотным соединительнотканным тяжом (хордой) и искривлением полового члена назад, в сторону мошонки. Данная аномалия встречается с частотой 1 : 250-300 новорожденных. По сути, гипоспадия сочетается с аномальным строением полового члена. Он, как правило, анатомически недоразвит, маленький, тонкий, сильно изогнут в дорсальном направлении. Изгиб особенно выражен при эрекции. Угол искривления может быть настолько велик, что половая жизнь становится невозможной. Обычно крайняя плоть расщеплена и покрывает головку в виде капюшона. Может иметь место меатостеноз.

    Выделяют головчатую (наиболее частая), венечную, стволовую, мошоночную и промежностную гипоспадию. Первые две формы наиболее легкие и мало отличаются друг от друга. Они характеризуются расположением наружного отверстия уретры на уровне головки или венечной борозды и незначительным искривлением полового члена.

    Стволовая форма характеризуется расположением наружного отверстия уретры в разных частях полового члена. Чем проксимальнее оно эктопировано, тем более выражено искривление органа. За счет изгиба и меатостеноза опорожнение мочевого пузыря затруднено, струя слабая, направлена книзу.

    Наиболее тяжелыми являются мошоночная и промежностная формы гипо-спадии. Для них характерны резкое недоразвитие и искривление пениса и выраженное нарушение мочеиспускания, которое возможно только в положении сидя. Новорожденных с мошоночной гипоспадией иногда ошибочно принимают за девочек или ложных гермафродитов.

    Отдельной формой является так называемая «гипоспадия без гипоспадии», при которой наружное отверстие уретры находится в обычном месте на головке полового члена, но сама она значительно укорочена. Между укороченной уретрой и нормальной длины половым членом располагается плотный соединительнотканный тяж (хорда), который делает пенис резко искривленным в дорсальном направлении.

    Крайне редко встречается женская гипоспадия, при которой расщепляется задняя стенка уретры и передняя стенка влагалища. Она может сопровождаться стрессовым недержанием мочи.

    Диагноз гипоспадии устанавливают при объективном исследовании. В ряде случаев бывает трудно отличить мошоночную и промежностную гипоспадию от женского ложного гермафродитизма. В таких случаях необходимо определить генетический пол ребенка. Лучевые методы позволяют выявить наличие и тип строения внутренних половых органов.

    Оперативное лечение показано при всех формах данной аномалии и выполняется в первые годы жизни ребенка. При головчатой и венечной гипоспадии

    операцию проводят при значительном искривлении головки полового члена и/ или меатостенозе. Для коррекции более тяжелых форм гипоспадии предложено много различных методов оперативного лечения. Все они направлены на достижение двух основных целей: создание недостающей части уретры с формированием ее наружного отверстия в нормальном анатомическом положении и выпрямление полового члена за счет иссечения соединительнотканных рубцов (хорды). Прогноз при своевременно выполненной пластической операции благоприятный. Достигаются хороший косметический эффект, нормальное мочеиспускание, сохранность половой и репродуктивной функции.

    Эписпадия — врожденное расщепление по передней поверхности всего или части мочеиспускательного канала. Открытый кпереди данный участок уретры вместе с пещеристыми телами создают характерный желобок, проходящий по дорсальной части полового члена. Данная аномалия встречается гораздо реже, чем гипоспадия, и в среднем выявляется у 1 из 50 тыс. новорожденных. Соотношение между мальчиками и девочками составляет 3 : 1.

    У мальчиков различают три вида эписпадии: головчатую, стволовую и тотальную. Эписпадия головки полового члена характеризуется тем, что передняя стенка уретры расщеплена до венечной бороздки. Половой член незначительно искривлен и приподнят вверх. Мочеиспускание и эрекция при данной форме эписпадии обычно не нарушены.

    Стволовая форма характеризуется тем, что передняя стенка уретры расщеплена на протяжении всего полового члена — до области перехода кожи в лобковую область. При данной форме эписпадии отмечается расщепление лобкового симфиза, а иногда и расхождение мышц живота. Половой член укорочен и изогнут в сторону передней брюшной стенки. Отверстие уретры имеет форму воронки. При мочеиспускании струя направлена вверх, моча разбрызгивается, что приводит к намоканию одежды. Половая жизнь невозможна, так как половой член небольших размеров и во время эрекции сильно искривлен.

    Тотальная (полная) эписпадия кроме расщепления передней стенки уретры характеризуется расщеплением сфинктера мочевого пузыря. Уретра имеет вид воронки и расположена сразу под лоном. Эта форма характеризуется недержанием мочи из-за недоразвития сфинктера мочевого пузыря. Постоянное подтекание мочи приводит к раздражению кожи в области мошонки и промежности, развивается дерматит, нарушается нормальная социальная адаптация ребенка в обществе сверстников. Отмечается недоразвитие полового члена и мошонки.

    Эписпадия девочек встречается реже, чем у мальчиков. Выделяют три ее формы. Клиторная эписпадия, характеризуется только расщеплением клитора. Наружное отверстие уретры смещено вверх и открывается над ним. Мочеиспускание не нарушено.

    При субсимфизарной форме отмечается расщепление уретры до шейки мочевого пузыря и расщепление клитора. Наиболее тяжелой является полная эпис-падия, при которой отсутствуют передняя стенка мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а наружное отверстие уретры располагается позади лобкового симфиза. Отмечается расщепление лонного сочленения и сфинктера мочевого пузыря, что проявляется утиной походкой и недержанием мочи.

    У большинства больных с эписпадией емкость мочевого пузыря уменьшена, наблюдается ПМР.

    Оперативное лечение эписпадии проводится в первые годы жизни. Оно заключается в реконструкции уретры и устранении искривления полового члена.

    Врожденные клапаны уретры — наличие в ее проксимальном отделе выраженных складок слизистой, выступающих в просвет мочеиспускательного канала в виде перемычек. Данная аномалия чаще встречается у мальчиков и составляет 1 на 50 тыс. новорожденных. Клапаны уретры нарушают нормальное мочеиспускание, затрудняют опорожнение мочевого пузыря, приводят к появлению остаточной мочи, развитию гидроуретеронефроза и хронического пиелонефрита. Лечение клапанов уретры эндоскопическое. Выполняется их ТУР.

    Врожденная облитерация мочеиспускательного канала встречается крайне редко, всегда сочетается с другими аномалиями, часто не совместимыми с жизнью.

    Врожденная стриктура уретры — редкая аномалия, при которой имеется руб-цовое сужение ее просвета, приводящее к нарушениям мочеиспускания.

    Врожденный дивертикул уретры — также редкий порок развития, заключающийся в наличии мешковидного выпячивания задней стенки мочеиспускательного канала. Чаще локализуется в переднем отделе уретры. Проявляется дизурией и выделением капель мочи после окончания акта мочеиспускания. Диагноз устанавливается на основании уретрографии и уретроскопии, микци-онной цистоуретерографии. Лечение заключается в иссечении дивертикула.

    Врожденные кисты уретры развиваются в результате облитерации выводных отверстий бульбоуретральных желез. Преимущественно локализуются в области луковицы мочеиспускательного канала. Их удаляют оперативным путем.

    Гипертрофия семенного бугорка — врожденная гиперплазия всех элементов семенного бугорка. Вызывает обструкции уретры и появление эрекции во время мочеиспускания. Диагностируется путем уретроскопии и ретроградной уретрогра-фии. Лечение заключается в ТУР гипертрофированной части семенного бугорка.

    Удвоение уретры — редкий порок развития. Оно бывает полным и неполным. Полное удвоение сочетается с удвоением полового члена. Чаще встречается неполное удвоение уретры. В большинстве случаев дополнительный мочеиспускательный канал заканчивается слепо. Дополнительная уретра всегда имеет недоразвитое пещеристое тело.

    Уретро-прямокишечные свищи — редкий порок развития, который почти всегда сочетается с атрезией заднего прохода. Возникает в результате недоразвития мочепрямокишечной перегородки.

    Выпадение слизистой мочеиспускательного канала — также редкая аномалия. Выпавшая слизистая из-за нарушения микроциркуляции имеет синюшный оттенок, иногда кровоточит. Лечение оперативное.

    Читайте также:  Грыжи шморля симптомы