Антибактериальная терапия хронического обструктивного бронхита

Хронический обструктивный бронхит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Хронический обструктивный бронхит — хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное неаллергическое поражение слизистой трахеобронхиального дерева, обычно развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке. Характеризуется кашлем с выделением мокроты не менее 3 мес. в течение более 2 лет подряд; диагноз ставится после исключения других возможных причин длительного кашля.

Этиология и патогенез

Факторы и группы риска

Диагностика

Жалобы и анамнез
Хронический кашель (приступообразный или ежедневный; часто продолжается целый день; изредка — только ночью) и хроническое выделение мокроты – не менее 3 месяцев в течение более 2 лет. Нарастающая по времени экспираторная одышка, варьирующая в очень широких пределах – от ощущения одышки при незначительных физических нагрузках, до тяжелой дыхательной недостаточности, определяемой даже при незначительных физических упражнениях и в покое.

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.

7. Исследование функций внешнего дыхания с фармакологической пробой.

Перечень дополнительных мероприятий:

Дифференциальный диагноз

ДИАГНОЗ или

причина заболевания

В пользу диагноза

— В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой

— Отсутствие астмы/экземы/поллиноза у ребенка и членов семьи

— Аускультативно — сухие хрипы, ослабленное дыхание (если сильно выражено — исключить непроходимость дыхательных путей)

— Хорошая реакция на бронхолитики

— Проявления обычно менее выражены, чем при астме

— Повторяющееся астмоидное дыхание в анамнезе, в некоторых случаях не связанное с ОРВИ

— Расширение грудной клетки

— Аускультативно — ослабленное дыхание (если сильно выражено — исключить непроходимость дыхательных путей)

— Хорошая реакция на бронхолитики

— Первый эпизод астмоидного дыхания у ребенка в возрасте младше 2 лет

— Астмоидное дыхание во время сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом

— Расширение грудной клетки

— Аускультативно — ослабленное дыхание (если сильно выражено — исключить непроходимость дыхательных путей)

— Слабая/отсутствие реакции на бронхолитики

— В анамнезе внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или астмоидного дыхания

— Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны

— Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения

— Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука

— Отсутствие реакции на бронхолитические средства

— Кашель и учащенное дыхание

— Втяжение нижней части грудной клетки

— Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы

— Раздувание крыльев носа

— Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)

Лечение

При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование отхаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.
В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия — термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия — йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы — амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.

При обострении процесса проводят 1-2 недельную антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.

Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками.

При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).
При гипертермии назначают парацетамол.
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

Бронхит

Подбор ЛС для лечения бронхита

Фармакологическая группа

МНН/хим. состав

ТН

ЛФ

производные пенициллина

таблетки диспергируемые (Rх)

таблетки диспергируемые (Rх)

— таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (Rх)

— порошок для приготовления суспензии (Rх)

макролиды

— таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх)

— гранулы для приготовления суспензии (Rх)

— таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой (Rх)

— таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх)

— гранулы для приготовления суспензии (Rх)

— таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх)

— лиофилизат для приготовления раствора для инфузий

— порошок для приготовления суспензии (Rх)

— таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх)

— лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (Rх)

— таблетки диспергируемые (Rх)

— таблетки, покрытые оболочкой (Rх)

цефалоспорины

— гранулы для приготовления суспензии (Rх)

— таблетки диспергируемые (Rх)

порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (Rх)

— гранулы для приготовления суспензии (Rх)

-таблетки, покрытые оболочкой (Rх)

— порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (Rх)

— порошок для приготовления раствора для инъекций (Rх)

— порошок для приготовления раствора для инъекций (Rх)

— порошок для приготовления раствора для инъекций (Rх)

Респираторные фторхинолоны

— таблетки, покрытые оболочкой (Rх)

— таблетки, покрытые пленочной оболочкой (Rх)

— раствор для инфузий (Rх)

«Моксимак», «Плевилокс», «Авелокс»

— раствор для инфузий(Rх)

— таблетки, покрытые пленочной оболочкой(Rх)

противовирусные препараты широкого спектра действия

капсулы 30 мг(Rх)

капсулы 90 мг(ОТС)

суппозитории вагинальные и ректальные (Rх)

комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) + интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный

суппозитории вагинальные и ректальные(ОТС)

иммуномодулирующие препараты

стимуляторы неспецифического иммунитета

— раствор для внутримышечного введения Rx

— раствор для местного и наружного применения (ОТС)

лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения(Rх)

— суппозитории вагинальные и ректальные(ОТС)

Rx – рецептурный препарат, ОТС – препарат отпускается без рецепта.

Таблица 2. Препараты, применяемые при лечении сухого кашля при бронхите

Фармакологическая группа

МНН/хим. состав

ТН

ЛФ

мягчительные (устранение раздражения верхних дыхательных путей)

эфирное масло эвкалипта + эфирное масло мяты + ментол

«Доктор Тайсс Эвкалипт»

пастилки, таблетки для рассасывания(ОТС)

сухой экстракт шалфея + эссенциальное масло шалфея

«Шалфей Зеленый доктор»

эфирные масла, экстракты лекарственных растений

кодеинсодержащие

кодеин + натрия гидрокарбонат + солодки корни + термопсиса ланцетного трава

кодеин + натрия гидрокарбонат + терпингидрат

ненаркотические средства

Rx – рецептурный препарат, ОТС – препарат отпускается без рецепта.

  • протеолитические ферменты (трипсин, химопсин и т. п.) — разрывают пептидные связи белков бронхиального ­секрета;
  • дорназа альфа («Пульмозим») — расщепляет внеклеточную ДНК, содержащуюся в большом количестве в вязком секрете ­бронхов;
  • амброксол («Лазолван», «Халиксол», «Флавамед» и др.), ацетилцистеин (АЦЦ, «Флуимуцил» и др.), карбоцистеин («Флуифорт», «Бронхобос», «Либексин муко» и др.), бромгексин — нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов и разрушают молекулы гликопротеидов мокроты, таким образом снижают ее ­вязкость.

Фармакологическая группа

МНН/хим. состав

ТН

ЛФ

растительные препараты

плюща листьев экстракт

«Сироп корня солодки»

экстракт подорожника + экстракт листьев мать-и-мачехи

«Сироп от кашля с подорожником и мать-и-мачехой»

средства прямого отхаркивающего действия

аммиак + аниса обыкновенного семян масло

муколитики

лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения(Rх)

лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и местного применения(Rх)

раствор для ингаляций(Rх)

«Лазолван», «Халиксол», «Флавамед»

— раствор для ингаляций и внутреннего приема(ОТС)

— раствор для инъекций(Rх)

— гранулы для приготовления раствора(ОТС)

— раствор для инъекций(Rх)

«Флуифорт», «Бронхобос», «Либексин муко»

— гранулы для приготовления раствора(Rх)

— раствор для приема внутрь(ОТС)

Rx – рецептурный препарат, ОТС – препарат отпускается без рецепта.

Фармакологическая группа

МНН

ТН

ЛФ

блокаторы H1-гистаминовых рецепторов

— раствор для инъекций(Rх)

— раствор для инъекций(Rх)

стабилизаторы мембран тучных клеток

— капсулы с порошком для ингаляций(Rх)

— аэрозоль для ингаляций(Rх)

производные ксантина

аденозинергические средства

— раствор для внутривенного введения(Rх)

капсулы пролонгированного действия(Rх)

адреномиметики в комбинациях

аэрозоль для ингаляций дозированный(Rх)

селективные бета-2-адреномиметики

раствор для ингаляций(Rх)

— аэрозоль для ингаляций дозированный(Rх)

Rx – рецептурный препарат, ОТС – препарат отпускается без рецепта.

  • Приём иммуноукрепляющих препаратов в сезон возможного обострения бронхита (осень-зима) — «Бронхомунал», «Рибомунил», «ИРС-19» и т. д. Схемы и дозировки определяются ­врачом.
  • Вакцинация пациентов. В последнее время специалисты рекомендуют пациентам из группы риска прививаться вакциной ПНЕВМО-23, обеспечивающей иммунную защиту именно от данного вида возбудителя. Эффект от вакцинации длится 5 лет. Так как именно вирусные инфекции чаще всего являются пусковым фактором развития бронхита, рекомендуется ежегодная вакцинация от вируса ­гриппа.
  • Соблюдение основных правил личной гигиены, например, регулярное мытьё рук, использование одноразовых носовых ­платков.
Читайте также  Древний рецепт молодости от тибетских монахов

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

  • Подбор ЛС
  • Сезонные болезни

27 декабря 2019

Редакция не несет ответственности за информацию, размещенную в рекламных материалах. Мнение редакции может не совпадать с мнением наших авторов. Все материалы, опубликованные в журнале, охраняются законом «Об авторском праве». Любое воспроизведение статей, перепечатка либо ссылка на них допускаются исключительно с письменного согласия редакции.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА/ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

В публикации рассматриваются ключевые вопросы антибактериальной терапии обострений хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких. Представлены этиология обострений заболевания, показания к назначению антибиотиков, режимы антимикробной терапии.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/

2. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., с соавт. Проект – Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество 2017. Доступно на: http://spulmo.ru/obrazovatelnyeresursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/

3. Yoon H, Park Y, Rhee C et al. Summary of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease Clinical Practice Guideline Revised in 2014 by the Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Disease. Tuberc Respir Dis (Seoul), 2017, 80(3): 230-240.

4. Buist A. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet, 2007, 370(9589): 741-50.

5. Menezes A. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet, 2005, 366 (9500): 1875-81.

6. Chuchalin A., Khaltaev N., Аntonov N. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J COPD, 2014, 9: 963–74.

7. Available from: www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs310/en/

8. Center for Financing, Access and Cost Trends, Agency for Healthcare Research and Quality: Medical Expenditure Panel Survey, United States, 2012. Available from: http://www.ahrq.gov/

9. Anzueto A. Acute exacerbation of chronic bronchitis. J Crit Illness, 1999, 14: 27-33.

10. Soler-Cataluña J, Martínez-García M, Román Sánchez P, et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 2005, 64: 925–31.

11. Donaldson G, Seemungal T, Bhowmik A, Wedzicha J. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 2002, 57: 847–852.

12. Архипов В.В., Архипова Д.Е., Стукалина Е.Ю., Лазарев А.А.. Частота встречаемости отдельных фенотипов хронической обструктивной болезни легких в российской федерации, их характеристики и подходы к лечению. Практическая пульмонология, 2016, 3: 20-25.

13. Зырянов С.К., Фролов М.Ю., Белевский А.С.. Клинико-экономическая эффективность применения фиксированной комбинации инда-катерол/гликопиррония бромид при лечении хронической обструктивной болезни легких. Практическая пульмонология, 2016, 4: 44-51.

14. Soler-Cataluña J, Martinez-Garcia M, Sanches L et al. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med, 2009, 103(5): 692–9.

15. Wouters E. Economic analysis of the Confronting COPD survey: an overview of results. Respir Med, 2003a, 97(Suppl C): 3–14.

16. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и др. Фармакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2001, 2: 148-155.

17. Зайцев А.А. с соавт. Фармакоэпидемио логические аспекты антибактериальной терапии инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких в военном госпитале. Военно-медицинский журнал, 2007, 328(10): 63-64.

18. Sethi S, Murphy T. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 2008, 359: 2355.

19. Mantero M, Aliberti S, Azzari C et al. Role of Streptococcus pneumoniae infection in chronic obstructive pulmonary disease patients in Italy. Ther Adv Respir Dis, 2017: 1-5.

20. Murphy T., Parameswaran G. Moraxella catarrh-alis, a human respiratory tract pathogen. Clin Infect Dis, 2009, 49(1): 124-31.

21. Diederen B, van der Valk P, Kluytmans J et al. The role of atypical respiratory pathogens in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J, 2007, 30: 240–4.

22. Kherad O, Rutschmann O. Viral Infections as a Cause of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Exacerbation. Praxis, 2010, 99(4): 235-240.

23. Lode H, Allewelt M, Balk S et al. A prediction model for bacterial etiology in acute exacerbations of COPD. Infection, 2007, 35: 143–9.

24. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, Trigueros JA, Cosío BG, Casanova C, Riesco JA, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC) 2017. Pharmacological treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Bronconeumol., 2017, 53: 324–335.

25. Balter MS, Hyland RH, Low DE, Mandell L, Grossman RF. Chronic Bronchitis Working Recommendations on the management of chronic bronchitis: A practical guide for Canadian physicians. Can. Respir. J., 2003, 10: 3B–32B.

26. Anthonisen N, Manfreda J, Warren C, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med, 1987, 106: 196-204.

27. Ram F, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, 2006, (2): CD004403.

28. Stockley R, O’Brien C, Pye A, et al. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117: 1638–45.

29. Sager R, Kutz A, Mueller B, Schuetz P. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. BMC Med, 2017 Jan 24, 15(1): 15.

30. Schuetz P, Suter-Widmer I, Chaudri A, et al. Procalcitonin-Guided Antibiotic Therapy and Hospitalisation in Patients with Lower Respiratory Tract Infections (ProHOSP) Study Group. Prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J., 2011, 37(2): 384-392.

31. Albrich W, Dusemund F, Bucher B, et al. ProREAL Study Team. Effectiveness and safety of procalcitonin-guided antibiotic therapy in lower respiratory tract infections in «real life»: an international, multicenter poststudy survey (ProREAL). Arch. Intern. Med., 2012, 172(9): 715-722.

32. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии. Consilium Medicum, 2014, 16(11): 36-41.

33. Yanyan Li, Linlin Xie, Shuzhen Xin. Values of procalcitonin and C-reactive proteins in the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease having concomitant bacterial infection. Pak J Med Sci, 2017 May-Jun, 33(3): 566–569.

34. Dimopoulos G, Siempos II, Korbilla IP, et al. Comparison of first-line with second-line antibiotics for acute exacerbations of chronic bronchitis: a metaanalysis of randomized controlled trails. Chest, 2007, 132: 447-455.

35. Гучев И.А., Рафальский В.В., Мелехина Е.В. Роль цефиксима в терапии обострения хронической обструктивной болезни легких. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер, 2008, 10(3): 271-289.

36. Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: a review. Scand J Infect Dis, 1990, 74(Suppl): 63-70.

37. Klepser ME, Marangos MN, Patel KB, et al. Clinical pharmacokinetics of newer cephalosporins. Clin Pharmacokinet, 1995, 28: 361-384.

38. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, Seventeenth Informational Supplement. CLSI document M 100-S17 [ISBN 1-56238-625-5]. Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA. 2007.

39. Pechere JC, Hughes D, Kardas P, et al. Noncompliance with antibiotic therapy for acute community infections: a global survey. Int J Antimicrob Agents, 2007, 29: 245-253.

40. Venuta A, Laudizi L, Beverelli A, et al. Azithromycin compared with clarithromycin for the treatment of streptococcal pharyngitis0 in children. J Int Med Res, 1998, 26: 152-158.

41. Agarwal G, Awasthi S, Kabra SK, et al. Three days versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicenter randomized controlled trial. BMJ, 2004, 328: 791.

42. Wilton LV, Pearce GL, Mann RD. A comparison of ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, azithromycin and cefixime examined by observational cohort studies. Br J Clin Pharmacol, 1996, 41: 277-284.

43. Cazzola M, Vinciguerra A, Beghi G, et al. Comparative evaluation of the clinical and microbiological efficacy of co-amoxiclav vs cefixime or ciprofloxacin in bacterial exacerbation of chronic bronchitis. J Chemother, 1995, 7(5): 432-41.

Читайте также  Паразитарные болезни кожи

44. Цой А.Н., Сафонова Е.В., Гучев И.А. Цефиксим. Клиническая эффективность при обострении нетяжелой хронической обструктивной болезни легких и влияние на развитие рецидивов заболевания. Лечащий врач, 2011, 1. Доступно на: http://www.lvrach.ru/2011/01/15435111/

45. Lorenz J, Steinfeld P, Drath L, Keienburg T, et al. Efficacy and Tolerability of 5- vs 10-Day Cefixime Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis. Clin Drug Investig, 1998, 15(1): 13-20.

46. Masterton R, Burley C. Randomized, double-blind study comparing 5- and 7-day regimens of oral levofloxacin in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis. Int J Antimicrob Agents, 2001, 18: 503-12.

47. Falagas M, Avgeri S, Matthaiou D, Dimopoulos G. Short-versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother, 2008, 62(3): 442-50.

Для цитирования:

Синопальников А.И., Зайцев А.А. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА/ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. Медицинский Совет. 2017;(18):14-20. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-18-14-20

For citation:

Sinopalnikov A.I., Zaitsev A.A. ANTIBACTERIAL THERAPY OF EXACERBATIONS OF CHRONIC BRONCHITIS/CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: KEY PROVISIONS. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2017;(18):14-20. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-18-14-20


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Лечение и антибиотикотерапия бронхитов на догоспитальном этапе

Болезни органов дыхания являются самым частым поводом обращения за медицинской помощью – как в поликлинические, так и в стационарные медицинские учреждения. В подавляющем большинстве случаев у пациента наблюдается бронхит – заболевание, не требующее госпитализации и не представляющая серьезной угрозы здоровью и жизни. Задача врача – назначить корректное лечение на амбулаторном этапе. Остро стоит проблема антибиотикотерапии, ввиду участившихся в последние годы случаев резистентности микроорганизмов, – согласно статистическим данным, бронхиты являются «лидером» по количеству необоснованных назначений АБ-терапии. В данной статье мы рассмотрим вопросы терапии и клиники наиболее часто встречающихся форм бронхитов: острого и хронического.

1. Острый бронхит

Острый бронхит (ОБ) – заболевание преимущественно вирусной этиологии, характеризующийся наличием кашля менее 14 дней, в сочетании с минимум одним из следующих симптомов: одышка и дискомфорт за грудиной, отделение мокроты, наличие сухих хрипов в легких. ОБ является одним из самых частых заболеваний органов дыхания. Заболеваемость варьируется в широких пределах – от 20%-40%, в зависимости от времени года (пик с декабря по март) и соотносится с сезонными вспышками заболеваемости гриппом. Одно из исследований, проведенных в США, показало, что 5% населения старше 18 лет минимум раз в течение календарного года перенесли острый бронхит. Тем не менее, точные цифры заболеваемости остаются неизвестными — большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью, ввиду чего не регистрируются легкие формы бронхита; стоит отметить, что дифференциальная диагностика легких форм бронхита и ОРВИ практически невозможна.

Общепринятой классификации ОБ не существует. Часто встречается классификация по характеру воспаления слизистой оболочки бронхов – катаральная, отечно-катаральная, гнойная формы. Разделяют вирусные (до 90%) и бактериальные острые бронхиты. В литературе встречается разделение на первичные (инфекционные) и вторичные остры бронхиты, как например ожоговый в рамках ожоговой болезни; в данной статье они рассматриваться не будут.

Клиническая картина включает сухой кашель (с присоединением мокроты на 3-4 сутки болезни) длительностью до трех недель, субфебрильной температуры, наличием катаральных явлений (боли и першение в горле, насморк). Диагностика предполагает исключение иных сходных по синдромам острых и хронических заболеваний. Диагноз «острый бронхит» является диагнозом исключения.

Кашель, сохраняющийся более 3-х недель, требует дальнейшего обследования. Стоит отметить, что наличие единичного эпизода кашля более 3х недель не эквивалентно диагнозу хронического бронхита. Бронхиальная астама, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) и синдром постназального затека (затекания носовой слизи по задней стенке глотки в дыхательные пути – встречается при синуситах различной этиологии) служат причиной персистирующего кашля более чем у 85% больных при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

1.2 Принципы лечения и назначения АБ-терапии при остром бронхите

Лечение острого бронхита симптоматическое. Показан постельный режим, поддержание водного баланса (до 4л в сутки), устранение провоцирующих факторов (в т.ч. курения). Противокашлевые препараты являются препаратами выбора, при наличии мокроты к терапии добавляется муколитик. Рутинное назначение муколитиков не показано. Бронходилататоры (напр., беродуал, сальбутамол) не рекомендованы во всех случаях, кроме наличия прямых показаний (изнурящий кашель, одышка, отягощенный легочный анамнез и др.).

Антибактериальная терапия острого бронхита не показана. Однако, согласно рекомендациям National Institute for Health and Care Exellence (NICE), при остром бронхите возможно назначение антибиотиков в двух случаях: наличие высокого риска осложнений либо тяжелого течения заболевания с выраженной симптоматикой. В группу высокого риска относят пациентов с существующей коморбидной патологией (включая диабет 1 и 2 типов, ХСН), пациентов старше 65 лет с двумя госпитализациями за предыдущий год, пациенты старше 80 лет с одной госпитализацией за предыдущий год, и пациенты, получающие на момент заболевания глюкокортикостероиды. В указанных случаях возможно назначение доксициклина 200 мг в первый день, со снижением дозы до 100 мг на следующий день, продолжительность терапии – 5 дней; либо амоксициклина 500 мг трижды в день 5 дней; либо кларитромицина 250-500 мг дважды в день или эритромицина 500 мг – 1000 мг дважды в день.

Эмпирическая противовирусная терапия у больных с ОБ обычно не проводится. Только в первые 48 ч от момента появления симптомов заболевания у лиц старше 50 лет и строго при неблагоприятной эпидемиологической ситуации рекомендовано использование таких противовирусных препаратов, как амантадин, римантадин и ингибиторы нейраминидазы. Единого мнения по поводу повторного приема врачом амбулаторного звена не существует. Европейское респираторное общество рекомендует повторное обращение больного к врачу на 3–й день после первого визита, при наличии факторов риска, сохраняющейся температуре, кашле или нарастания явлений дыхательной недостаточности.

2. Обострения хронического бронхита

Хронический бронхит (ХБ) определяется как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет. Важно заметить, что, согласно Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), хронический бронхит не тождественен хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Хронический бронхит является самым распространённым хроническим неспецифическим заболеванием дыхательной системы. По разным данным, хроническим бронхитом страдают от 3.5-22% населения мира. Как правило, чаще страдают мужчины старше 45 лет. Развитию ХБ способствует активное и пассивное курение, высокий уровень загрязнения окружающего воздуха аэрополлютантанами. Дополнительным фактором риска является наличие бронхиальной астмы.

Для врача обязательно разделять непосредственно стабильно текущий хронический бронхит и острые обострения хронического бронхита. Стабильно протекающий ХБ соответствует определению, данному ранее, при отсутствии обострения в предыдущие 4 недели.

Обострение ХБ характеризуется резким нарастанием одышки и ухудшением вентилляционной функции легких, учащением кашля, увеличением или изменением качества отделяемой мокроты. Обострения хронического бронхита в 80% обусловлены инфекцией вирусной или бактериальной этиологии (более чем в половине случаев – аэробными бактериями), и неинфекционными причинами (20%), такими как факторы окружающей среды. В настоящее время сохраняется актуальность результаты исследования N. Anthonisen и соавт., в соответствии с которым различают три типа обострения хронического бронхита:

  • I тип – характеризуется нарастанием одышки, увеличением объема отделяемой мокроты и усилением ее гнойности;
  • II тип – наличие двух из этих признаков;
  • III тип – наличие одного из этих признаков в дополнение к одному из следующих: инфекции верхних дыхательных путей в последние 5 дней, лихорадка без иной причины, усиление хрипов или кашля, увеличение на 20% частоты сердечных сокращений или частоты дыхания по сравнению с исходными значениями при наличии одного из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.

Обострения классифицируют по тяжести с точки зрения необходимости в госпитализации пациента:

  • – легкие и умеренные обострения (амбулаторное лечение) – чаще всего вызваны S.pneumoniae,H.influenzae,H.parainfluenzae и M.catarrhalis.;
  • – тяжелая степень (стационарное лечение) – как правило, вызывается Pseudomonas aeruginosa.

2.1 Лечение обострений хронического бронхита

Лечение обострений хронического бронхита во многом аналогично лечению острого бронхита. Назначаются муколитические, противокашлевые средства. Согласно American College of Chest Physicians (ACCP), пациентам с обострениями ХБ возможно назначение короткодействующих антихолинергических препаратов или бета-агонистов коротким курсом (напр. Ипратропия бромид). Короткий курс системных кортикостероидов может сократить длительность обострения, но рутинное назначение гормонов не показано.

Читайте также  Напитки для ускорения метаболизма и жиросжигания

Антибактериальная терапия показана при обострениях хронического бронхита, как сокращающая сроки заболевания и благоприятно влияющая на прогноз. Однако, до сих пор ведутся споры о критериях и показаниях к началу АБ-терапии при обострениях ХБ. Так, по данным Cohrane Library Review, антибактериальная терапия назначается исключительно при тяжелых обострениях; в других случаях, критериями к началу антибактериальной терапии является минимум два из трех признаков: одышка, увеличение количества мокроты, появление гнойной мокроты.

В рамках терапии легкого обострения ХБ в отсутствие факторов риска (см. выше NICE) возможно назначение азитромицина 500 мг 1 рд в первый день и 25о мг 1 рд 4 дня после, кларитромицин 500 мг 2 рд дважды в день 5 дней, амоксициклина 500 мг трижды в день 5 дней. Для пациентов с факторами риска и старше 65 лет, рекомендованы: моксифлоксацин 400 мг 1 рд 5 дней, левофлоксацин 500 мг 1 рд 5 дней, амоксиклав 875+125 мг 2 рд в течение 5 дней.

В случае подозрении на вирусную природу обострения, возможно назначение осельтамивира в дозе 75 мг дважды в день даже по прошествии 48 часов; длительность приема 5 дней.

Список использованной литературы

https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Ostryy_bronhit_diagnostika_differencialynaya_diagnostika_racionalynaya_terapiya/#ixzz6BBWZCWPP
https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_ABX_Guide/540124/all/Chronic_Bronchitis__Acute_Exacerbations
https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Vedenie_bolynyh_s_ostrym_bronhitom__v_ambulatornoy_praktike/
http://t-pacient.ru/articles/6420/
https://www.aafp.org/afp/2016/1001/p560.html
https://www.nice.org.uk
https://www.cochranelibrary.com/

Статья добавлена 4 февраля 2020 г.

Место топической антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Об авторах

Игнатова Галина Львовна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапии Института дополнительного профессионального образования, главный внештатный специалист-пульмонолог Уральского федерального округа

454092, Челябинск, Воровского, 64
тел.: (351) 742-66-40

Антонов Владимир Николаевич – д. м. н., доцент кафедры терапии Института дополнительного профессионального образования, главный внештатный специалист-пульмонолог Управления здравоохранения Администрации города Челябинска

454092, Челябинск, Воровского, 64
тел.: (351) 742-66-40

Список литературы

1. Чучалин А.Г., ред. Респираторная медицина: руководство в 3 т. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра; 2017. Т. 3.

2. Черняев А.Л. Патоморфология хронического обструктивного бронхита. Русский медицинский журнал. 1997; (17): 3–6. Доступно на: https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/PATOMORFOLOGIYa_HRONIChESKOGO_OBSTRUKTIVNOGO_BRONHITA/

3. Белевский А.С. Лечение инфекций респираторного тракта – проблемы и решения. Астма и аллергия. 2013; (2): 20–24.

4. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита. Русский медицинский журнал. 2002; (3):108. Доступно на: https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Antibakterialynaya_terapiya_hronicheskogo_bronhita/

5. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких: ключевые положения. Медицинский совет. 2017; (18): 14–20. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-18-14-20.

6. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких. Русский медицинский журнал. 2003; (4): 182. Доступно на: https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Terapiya_obostreniya_hronicheskoy_obstruktivnoy_bolezni_legkih/

7. Дворецкий Л.И. Место муколитиков в комплексной терапии больных хроническим бронхитом. Русский медицинский журнал. 2007; 6: 450. Доступно на: https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Mesto_mukolitikov_v_kompleksnoy_terapii_bolynyh_hronicheskim_bronhitom/

8. Зыков К.А., Агапова О.Ю. Короткодействующие бронхолитики в лечении острого бронхита. Русский медицинский журнал. 2013; (29): 1505. Доступно на: https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Korotkodeystvuyuschie_bronholitiki_v_lechenii_ostrogo_bronhita/

9. Овчаренко С.И., Визель А.А., Гамова И.В. и др. Актуальность применения опросников для врачей и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с целью раннего выявления обострений (заключение совета экспертов Приволжского, Центрального и Южного федеральных округов России). Вестник современной клинической медицины. 2017; 10 (5): 79–89. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(5).79-89.

10. Колосова Н.Г., Малахов А.Б. Практика использования тиамфеникола глицината ацетилцистеината при респираторной патологии у детей: вопросы и ответы. Русский медицинский журнал. 2017; (19): 1360–1363. Доступно на: https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Praktika_ispolyzovaniya_tiamfenikola_glicinata_acetilcisteinata_pri_respiratornoy_patologii_u_detey_voprosy_i_otvety/

11. Лазарева Н.Б., Реброва Е.В., Рязанова А.Ю. и др. Макролиды: современная позиция в пульмонологической практике. Практическая пульмонология. 2019; (1): 66–77.

12. Белевский А.С., Княжеская Н.П. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат: некоторые аспекты применения при острых и хронических легочных заболеваниях. Практическая пульмонология. 2017; (3): 122–126.

13. Капустина В.А., Овчаренко С.И. Антибактериальная ингаляционная терапия тиамфеникола глицинат ацетилцистеинатом в пульмонологической практике. Пульмонология. 2018; 28 (4): 483–489. DOI: 10.18093/0869-0189-2018-28-4-483-489.

14. Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В., Спичак Т.В., ред. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации. 2016 год. М.: Пре100Принт; 2016.

Обструктивный бронхит. Бронхиальная астма. Часть 1

О причинах нарушения дыхания, отягчающих факторах, фазах заболевания, рассказывает Ирина Викторовна Самойлова, аллерголог, терапевт.

Самойлова Ирина Викторовна, врач аллерголог-иммунолог, врач терапевт. Сегодня хотелось бы поговорить о заболеваниях легких. В перечне заболеваний легких отдельную группу составляют заболевания, сопровождающиеся нарушением бронхиальной проходимости, так называемом бронхообструктивным синдромом, то, что пациент ощущает как нарушение дыхания, затруднение дыхания.

Сегодня хотелось бы поговорить об обструктивном бронхите и бронхиальной астме. Механизм формирования нарушения дыхания состоит из нескольких компонентов. Иногда в процессе формирования затрудненного дыхания присутствует только один компонент. Иногда их бывает несколько в сочетании. Среди этих компонентов: спазм бронхов, отек слизистой бронхов, возникающий вследствие воздействия аллергена или воспалительного процесса. А также обтурация, то есть закупорка полная или частичная бронха мокротой.

В формировании таких заболеваний как обструктивный бронхит, бронхиальная астма есть несколько причин. Для обструктивного бронхита ведущей причиной являются частые простудные заболевания, сопровождающиеся кашлем. Также, как это ни странно, заболевание желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся забросом кислого желудочного содержимого в пищевод и формированием спазма бронхом. Фоном в этой ситуации и отягощающим фактором будет являться длительное многолетнее курение.

У бронхиальной астмы причин несколько больше. Это та же инфекционная причина – частые простудные заболевания, сопровождающееся кашлем. Аллергическая причина, реже встречающаяся – дисгармональный вариант. Тот самый вариант, когда в основе спазма бронхов может лежать длительная декомпенсация гормонального фона репродуктивной сферы или щитовидной железы. И так называемой психогенный или нейрогенный вариант, когда психоэмоциональные нагрузки способствуют развитию затрудненного дыхания или даже развернутого приступа удушья.

У одного пациента может быть как единственный провокационный момент, так и сочетание нескольких провокационных факторов, которые способствуют возникновению обострения заболевания. Вот почему очень важно обращение к врачу для того, чтобы не только определить полностью весь список причинно-значимых провокационных факторов для пациента, но и всякий раз в период обострения уточнять, какой из этих факторов лежит в основе текущего обострения. Поскольку от этого зависит выбор той схемы ведения пациента, который принесет максимально быстрый удовлетворительный результат от лечения.

Надо помнить, что и хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма – это хронические заболевания, которые в своем течении имеют несколько фаз. Фаза обострения, она понятна пациентам. Это яркие или достаточно значимые проявления заболевания, которые вынуждают пациента обращаться к врачу, вынуждают пациента получать какое-то лечение или изменять схему ранее назначенного лечения. Есть фаза ремиссии. То есть это фаза течения без каких-либо проявлений заболевания. И есть промежуточная фаза – так называемый переходный мостик. Эта фаза очень неудобна для врача и для пациента. Так называемая неполная ремиссия. В таких случаях проявления заболевания есть, но они настолько незначительны, что либо не ощущаются пациентом, либо пациент не придает значения появившимся начальным проявлениям и не стремится как-то к обращению за помощью, не стремится к изменению той схемы лечения, которая была назначена ранее. Если не выполнить своевременно назначение в таких случаях, то фаза неполной ремиссии будет способствовать дальнейшему развитию заболевания. Будет выходить на степень яркого обострения, которое будет требовать еще больших от пациента и врача усилий для его погашения.

При каких обстоятельствах пациент должен насторожиться и принять для себя решение обратиться к врачу с целью диагностики или получения рекомендаций по лечению. В том случае, если диагноз обструктивного бронхита или бронхиальной астмы не был установлен, пациента должно насторожить продолжительный, сверх двух недель кашель после простудного состояния. Ночной или утренний кашель при отсутствии проявлений простудного заболевания. Усиление кашля или появление его в параллель с усилением ощущений изжоги, особенно в ночное время, а также наиболее грозные признаки в виде свистящего затрудненного дыхания.

Для пациентов, у которых диагноз ранее был установлен, моментами, которые должны насторожить, являются изменение характера кашля: его усиление, изменения звука во время кашля, изменение характера мокроты, а также увеличение потребности в ингаляторах скорой помощи, в медикаментах в течение трех, максимум пяти дней, что может свидетельствовать о наличии нестабильности и потребности в применении более действующих схем.