Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода

Маточное кровотечение при климаксе

Маточное кровотечение при климаксе – кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности, возникающие на фоне угасания менструальной функции или после ее прекращения. Климактерические кровотечения различаются по длительности, периодичности, объему кровопотери, характеру выделений (со сгустками или без). Могут иметь дисфункциональный и органический генез. С целью определения причин маточного кровотечения при климаксе, наряду с гинекологическим осмотром и УЗИ, обязательно проводится РДВ под гистероскопическим контролем с гистологическим анализом соскоба. Тактика лечения климактерического кровотечения (консервативная или хирургическая) определяется его причиной.

  • Классификация кровотечений при климаксе
  • Причины кровотечений при климаксе
  • Симптомы кровотечений при климаксе
  • Диагностика кровотечений при климаксе
  • Лечение кровотечений при климаксе
  • Цены на лечение

Общие сведения

Маточное кровотечение при климаксе – спонтанное выделение крови из половых органов у женщин в период пременопаузы, менопаузы или постменопаузы. Данное патологическое состояние является самой частой причиной госпитализации пациенток в возрасте 45-55 лет в отделения гинекологии. Причины возникновения кровотечений и тактика лечения во многом зависят от периода климактерия. По данным исследователей, маточное кровотечение при климаксе в 25% случаев сочетается с миомой матки, в 20% случаев — с эндометриозом, в 10% случаев – с полипами эндометрия. Независимо от интенсивности кровянистых выделений, длительности и объема кровопотери климактерическое кровотечение требует обязательного врачебного контроля, поскольку может возникать не только на фоне дисгормональных расстройств и доброкачественных изменений матки, но и по причине злокачественных опухолей.

Классификация кровотечений при климаксе

В зависимости от периода климакса, в котором развилось маточное кровотечение, различают пременопаузальные, менопаузальные и постменопаузальные кровотечения. На основании таких признаков, как объем кровянистых выделений, продолжительность, регулярности и др., климактерические кровотечения могут иметь черты:

  • Меноррагии– обильных циклических кровотечений периода пременопаузы
  • Метроррагии – кровотечений, носящих ациклический характер
  • Менометроррагии – обильных менструаций, сочетающихся с ациклическими маточными кровотечениями
  • Полименореи — маточных кровотечений, возникающих через регулярные короткие интервалы (менее 21 дня).

В пременопаузальном периоде (4-8 лет до менопаузы) кровотечения обычно протекают по типу менометроррагий, а в менопаузе и постменопаузе, когда менструации прекращаются, носят характер метроррагий. С учетом обусловивших их причин маточные кровотечения при климаксе подразделяются на дисфункциональные, ятрогенные, связанные с патологией репродуктивных органов или экстрагенитальной патологией.

Причины кровотечений при климаксе

В пременопаузальном периоде маточные кровотечения чаще являются дисфункциональными и служат следствием инволюционных расстройств гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Нарушение цикличности секреции гонадотропинов влечет за собой нарушение созревания фолликулов, неполноценность желтого тела и лютеиновую недостаточность. В условиях относительной гиперэстрогении и абсолютного дефицита прогестерона фаза пролиферации удлиняется, а фаза секреции сокращается. Маточные кровотечения в этом периоде климакса, как правило, возникают на фоне гиперплазии эндометрия (железисто-кистозной, аденоматозной, атипической или полипов эндометрия). Этому способствует не только возрастное снижение функции яичников, но также обменно-эндокринные нарушения (ожирение) и иммунодепрессия.

Кроме дисфункции яичников, причинами маточных кровотечений при климаксе может становиться органическая генитальная патология: атрофический вагинит, аденомиоз, фибромиома матки, рак эндометрия, рак шейки матки, гормонально-активные опухоли яичников. Нередко перечисленные заболевания сочетаются с гиперпластической трансформацией эндометрия, а патогенез маточного кровотечения при климаксе носит смешанный характер. В анамнезе женщин, страдающих рецидивирующими климактерическими кровотечениями, часто имеются указания на перенесенные аборты, гинекологические заболевания, операции на матке и придатках.

В некоторых случаях маточное кровотечение при климаксе может быть вызвано приемом гормональных препаратов в рамках заместительной терапии. Также выделения крови из половых путей могут быть связаны с экстрагенитальными заболеваниями: гипотиреозом, циррозом печени, коагулопатиями и др. Поскольку, несмотря на снижение фертильности, вероятность наступления беременности в пременопаузу остается, при кровотечении следует исключить такие состояния, как угроза выкидыша и внематочная беременность.

Симптомы кровотечений при климаксе

Колебания продолжительности менструального цикла и изменение характера месячных отмечается уже в начале климактерического периода – в пременопаузу. В это время менструации могут становиться нерегулярными, отсутствовать в течение 2-3 месяцев, затем вновь возобновляться. Интенсивность менструальных выделений тоже изменяется – месячные становятся скудными или, напротив, обильными. Данные явления, если они не имеют под собой органической основы, считаются нормальными «спутниками» пременопаузы.

Поводом для скорейшего обращения к гинекологу должны стать чрезмерно обильные месячные, имеющие признаки кровотечения (если гигиеническую прокладку приходится менять каждый час или чаще), а также менструальные выделения с кровяными сгустками. Не могут являться нормой кровотечения, возобновляющиеся в межменструальный период или возникающие после полового акта. Обеспокоенность женщины должны вызвать слишком длительные менструации, отсутствие менструаций в течение 3-х и более месяцев или возобновление менструаций чаще, чем через 21 день.

Общее состояние женщины, страдающей маточными кровотечениями при климаксе, определяется степенью анемии, наличием сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, патология печени и щитовидной железы, онкологические заболевания).

Диагностика кровотечений при климаксе

Поскольку маточное кровотечение при климаксе может сигнализировать о широком круге патологических состояний, диагностический поиск включает в себя целый спектр исследований. Первый этап диагностики проходит в кабинете гинеколога (гинеколога-эндокринолога), желательно, специализирующегося на проблемах менопаузы. При беседе уточняются жалобы, производится анализ менограмм. Во время гинекологического осмотра врач может ценить интенсивность и характер кровянистых выделений, а иногда – и источник кровотечения. При отсутствии кровотечения на момент осмотра производится забор мазка на онкоцитологию.

На следующем диагностическом этапе обязательно проведение трансвагинального УЗИ органов малого таза, позволяющего дать заключение о наличии или отсутствии беременности, патологии матки и яичников. Комплекс лабораторных исследований может включать в себя клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение уровня β-ХГЧ, половых гормонов и гонадотропинов, исследование тиреоидной панели, липидного спектра крови, печеночных проб.

Наиболее ценным методом для установления источника и причины кровотечения служит раздельное диагностическое выскабливание, осуществляемое под контролем гистероскопии. Гистологический анализ соскоба эндометрия позволяет провести дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений при климаксе и кровотечений, обусловленных органической патологией, в т. ч. бластоматозными процессами. К вспомогательным методам инструментальной диагностики следует отнести гистеросальпингографию, МРТ малого таза, позволяющие обнаружить субмукозные и интрамуральные миомы, полипы матки.

Лечение кровотечений при климаксе

РДВ слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием, т. к. выполняет функции хирургического гемостаза. После удаления гиперплазированного эндометрия или кровоточащего полипа кровотечение прекращается. Дальнейшая тактика зависит от патоморфологического исследования. Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии показано при выявлении аденокарциномы матки, атипической гиперплазии эндометрия. При крупных или множественных миомах матки, узловой форме аденомиоза, сочетании фибромиомы и аденомиоза рекомендовано удаление матки хирургическим путем: гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.

В остальных случаях при доброкачественных дисгормональных процессах, вызвавших маточное кровотечение при климаксе, разрабатывается комплекс консервативных мероприятий. Для профилактики рецидивов климактерических кровотечений назначаются гестагены, способствующие атрофическим изменениям железистого эпителия и стромы эндометрия. Кроме этого, терапия гестагенами смягчает другие проявления менопаузы. В последние десятилетия для лечения маточных кровотечений при климаксе применяются препараты с антиэстрогенным действием (даназол, гестринон). Кроме влияния на эндометрий, антиэстрогены способствуют уменьшению размеров миом матки, уменьшают проявления мастопатии. Применение андрогенов с целью подавления менструальной функции возможно у женщин старше 50 лет. Общими противопоказаниями для препаратов всех групп служат тромбоэмболии в анамнезе, варикозная болезнь вен, хронические холециститы и гепатиты с частыми обострениями, артериальная гипертензия.

Применение гемостатических и противоанемических препаратов во время маточного кровотечения при климаксе носит вспомогательный характер. При выявлении эндокринно-метаболических нарушений (ожирения, гипотиреоза, гипергликемии, гипертензии) проводится их медикаментозная и диетическая коррекция под наблюдением эндокринолога, диабетолога, кардиолога.

Рецидивы маточных кровотечений при климаксе на фоне или после проведенного лечения обычно свидетельствуют о недиагностированных органических заболеваниях (субмукозных миоматозных узлах, полипах, эндометриозе, опухолях яичников). Климактерическое кровотечение всегда должно вызывать онкологическую настороженность, поскольку у 5-10% пациенток в этом возрасте причиной кровянистых выделений служит рак эндометрия. Женщины, перешагнувшие порог климакса, должны следить за своим здоровьем не менее тщательно, чем в репродуктивном возрасте, а при аномальных кровотечениях незамедлительно обращаться к специалистам.

Дисфункциональные маточные кровотечения перименопаузального периода

Что такое Дисфункциональные маточные кровотечения перименопаузального периода —

ДМК в перименопаузальном периоде (в возрасте от 45 до 55 лет) называются климактерическими и составляют 15% гинекологических заболеваний. По данным Е.М. Вихляевой, 50-60% всех ДМК встречаются в перименопаузальном периоде.

Что провоцирует / Причины Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода:

Окончание репродуктивного периода сопровождается нарушением циклических процессов в репродуктивной системе. Нарушение одного или нескольких звеньев системы, регулирующей менструальный цикл изменяет гормональный гомеостаз с нарушением ритма и постепенным прекращением менструаций.

В основе климактерических кровотечений лежит нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов и процессов созревания фолликулов, приводящее к ановуляторной дисфункции яичников. Хаотический характер ритма и количества выделяемых гонадотропинов приводит к нарушению механизма обратной связи. Этому способствует и уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках. Нарушению нейрогуморальных взаимоотношений в перименопаузальном периоде способствуют и первичные изменения яичников и матки. В результате этих гормональных сдвигов изменяется стероидогенез — устанавливается относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Нарушения пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия различной выраженности. Кровотечение происходит в результате неполной и затянувшейся отслойки гиперплазированного эндометрия.

Симптомы Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода:

Как правило, больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения.

Маточные кровотечения могут стать пусковым моментом патологии нейроэндокринной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. В свою очередь эти нарушения способны вызывать рецидивы маточных кровотечений. Примерно у 30% больных с климактерическими кровотечениями возникают более или менее выраженные обменные и эндокринные нарушения. Развивающийся симптомокомплекс включает в себя вторичные нейроэндокринно-гипоталамические нарушения, в первую очередь увеличение массы тела, задержку жидкости, отеки, головную боль, нарушение ритма сна, неустойчивое артериальное давление, иногда кризовые состояния, сопровождающиеся чувством страха смерти, болями в сердце, бради- или тахикардией, приглушенными тонами сердца. При общем осмотре заметно отложение жира на животе, спине, бедрах при значительном увеличении массы тела с растяжением кожи (белые стрии).

Диагностика Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода:

Основным условием эффективной терапии является точная диагностика ДМК, т.е. исключение органических заболеваний как причины кровотечения.

Подробное целенаправленное изучение анамнеза, внимательный общий осмотр и гинекологическое исследование позволяют установить предварительный диагноз и наметить пути обследования для его подтверждения. При сборе анамнеза обращают внимание на становление менструальной функции, репродуктивную функцию, инфекционные заболевания в анамнезе. Следует также подробно расспросить пациентку, как меняется интервал, длительность и продолжительность кровотечений. Появление новых болевых ощущений может свидетельствовать о прогрессировании заболевания, обусловленного переходом функциональных нарушений в органические. Климактерические кровотечения рецидивируют, часто сопровождаются гиперпластическими процессами в эндометрии и нейроэндокринными нарушениями. В результате общего осмотра можно получить представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ.

Важное практическое значение имеет УЗИ гениталий (абдоминальное и трансвагинальное). Эхографию можно применять в динамике обследования, она позволяет диагностировать миоматозные узлы, очаги аденомиоза, гиперплазированную слизистую оболочку матки, опухоли яичников, поликистозные яичники. Совершенствование трансвагинальной эхографии позволяет очень точно диагностировать аденомиоз. У женщин с рецидивирующими маточными кровотечениями эхография обязательна. Для диагностики внутриматочной патологии более информативно трансвагинальнос УЗИ с использованием контрастного вещества (гидросонография).

При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов.

Одним из надежных и высокоинформативных методов обследования является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Диагностическое значение выскабливания значительно повышает гистероскопия, позволяющая убедиться в полном удалении патологически измененного эндометрия и визуально обнаружить внутриматочную патологию. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз проводят гистерографию или гидросонографию.

Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при гормональноактивных опухолях яичников (тека-, гранулезоклеточные или смешанные). Эти опухоли не достигают больших размеров и чаще возникают в перименопаузальном возрасте. В этих случаях используют дополнительные методы обследования, так как при двуручном исследовании эти опухоли у полных женщин определить трудно. Диагноз устанавливают при УЗИ, которое показывает асимметрию размеров яичников, увеличение одного из них и его эхоструктуру. Более четкую картину дают компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. При рецидивирующих кровотечениях и неэффективности предшествующей терапии большую диагностическую ценность предстаатяет лапароскопия, позволяющая не только визуализировать яичники, но и при необходимости сделать биопсию.

Читайте также  Упражнения для похудения живота бедер и ягодиц в домашних условиях

Для уточнения состояния ЦНС проводят эхо- и электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследование цветных полей зрения. По показаниям назначают консультацию невропатолога. Целесообразно проводить УЗИ щитовидной железы и гормональные исследования.

Лечение Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода:

Кровотечение в перименопаузальном периоде является одним из первых клинических симптомов атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с этим лечение начинают после полного выяснения сущности патологического процесса, что невозможно без раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и тела матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов. Дальнейшее лечение зависит от гистоструктуры эндометрия, сопутствующей генитальной патологии, эндокринных заболеваний и метаболических нарушений.

Лечение климактерических кровотечений включает общее лечебное воздействие, гормонотерапию, хирургическое вмешательство. С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, препараты брома, валерианы, транквилизаторы позволяют нормализовать деятельность ЦНС.

Поскольку ДМК анемизируют больных, при острой и хронической анемии необходимо применение препаратов железа. Витаминотерапия включает препараты группы В, витамин К для регуляции белкового обмена; витамины С и Р для укрепления капилляров эндометрия, витамин Е для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной области.

Гормонотерапия направлена на профилактику климактерических кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетические гестагены (дюфастон, норколут, премолют). Гестагены последовательно приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Женщинам до 48 лет можно назначать схемы терапии с сохранением регулярных менструальных циклов, старше 48 лет — с подавлением функции яичников. Применяют также производные 19-норстероидов (гестринон) и производное 17-этинил тестостерона (даназол). Препараты нужно применять в течение 4-6 мес в непрерывном режиме: даназол по 400 мг в день, гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю. Эти препараты являются антиэстрогенами, они тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках. В результате в эндометрии развиваются атрофические изменения.

Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений — прежде всего ожирения, гипергликемии и гипертензии.

Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии чаще становятся следствием недиагностированной органической патологии или неправильно подобранного препарата или его дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивирующих маточных кровотечениях и отсутствии данных о злокачественной патологии возможна аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая). Такое лечение предотвращает восстановление эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Дисфункциональные маточные кровотечения перименопаузального периода:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы

Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы являются наиболее частой патологией у женщин 45-55 лет. Их называют климактерическими.

Причины возникновения пременопаузальных ДМК — старение гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы созревания фолликулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже — атрезия), желтое тело либо не образуется, либо неполноценное, поэтому возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопроге-стеронемии.

В результате этих гормональных сдвигов нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия. Кровотечения возникают из гиперплазированного эндометрия, а такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, железистые полипы, аденоматоз, в пременопаузальном периоде встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном. Это обусловлено не только нарушением гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных заболеваний эндометрия.

Из-за большой частоты сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (ожирение, гипергликемия, гипертоническая болезнь) ДМК пременопаузального периода протекают тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови не встречаются, так как для этого возраста характерна тенденция к гиперкоагуляции.

Диагностика пременопаузальных ДМК затруднена из-за значительного числа органической патологии в этом возрасте, проявляющейся маточными кровотечениями. В то же время органическая патология может сочетаться с гиперплазией эндометрия и патогенез кровотечения будет иметь комбинированный характер.

Дифференциальный диагноз проводится с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, гормонопродуцирующими опухолями яичников.
С целью уточнения характера патологии помимо анамнестических и клинических данных используют ультразвуковое исследование (скрининг — метод для выявления органических изменений матки и яичников); гистероскопию в жидкой среде; гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами.

Основным обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба.

Лечение включает хирургический гемостаз, гормональный гемостаз противопоказан. Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться самым тщательным образом, лучше под контролем гистероскопии. Необходимо удалить весь эндометрий как из соображений онкологической настороженности, так и во избежание повторных кровотечений, причем применение консервативного гормонального гемостаза до выскабливания недопустимо.

В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется возрастом больной, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией.

Показаниями к консервативной терапии являются гиперпластические процессы эндометрия при отсутствии другой гинекологической и экстрагенитальной патологии и гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с небольшими интрамурально-субсерозными узлами миомы (увеличение размеров матки соответственно 8 неделям беременности) и диффузной формой аде-номиозаI степени.
В перименопаузальном периоде проводится профилактика гиперпластических процессов эндометрия с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции (до 48-50 лет) или подавлением менструальной функции.

Женщинам старше 45 лет не рекомендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, развития гипергликемии, гиперхолестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение массы тела женщин).

Женщинам в пременопаузальном периоде предпочтительнее назначать гестагены, которые оказывают как местное (торможение пролиферативной активности, атрофические изменения в эндометрии), так и центральное действие (торможение выделения ЛГ гипофизом, возможно опосредованно через гипоталамус). Причем более выраженный эффект отмечается при применении синтетических гестагенов по сравнению с прогестероном.

Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции лучше применять гестагены в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии.

Не исключено использование в этой возрастной группе андрогенов, которые вызывают склеротические изменения в строме эндометрия, небольших миоматозных узлах и тормозят секрецию гонадотропинов. Однако в последние годы препараты этой группы для подавления менструальной функции широко не используются, так как вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию.

Оптимальным результатом считается наступление менопаузы после 3-4 месяцев непрерывной терапии.
Контроль за эффективностью лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года при нормальном менструальном цикле или стойкой менопаузе.

При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия применяются гестагены — 6 месяцев.
Контроль за эффективностью лечения проводится с помощью эхоскопии через 3, 6, 12 месяцев, раздельного диагностического выскабливания, гистероскопии — через 3 и 6 месяцев.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 2 лет.

Противопоказаниями к применению гестагенов являются тромбоэмболические заболевания в анамнезе, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен, хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению (гистерэктомии) являются:

  • сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза матки (аденомиоз),
  • подслизистая миома матки, опухоли яичников, аденокарцинома эндометрия.

Относительное показание к операции — сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с нарушением жирового обмена, толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

При противопоказаниях к оперативному и гормональному лечению в последние годы успешно применяется резекция (аблация) эндометрия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкция эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2-3 месяца.

Профилактикой ДМК пременопаузального возраста можно считать использование гормональной контрацепции в репродуктивном возрасте. Маточные кровотечения в постменопаузе, как правило, являются симптомом злокачественного новообразования.

Более чем в 50 % случаев кровянистые выделения в постменопаузе обусловлены аденокарциномой эндометрия или шейки матки, реже — гормональноактивными опухолями яичников, полипами эндометрия, воспалительными изменениями на фоне атрофии эндометрия. Они могут возникнуть при заболеваниях влагалища (сенильные кольпиты).

Для диагностики причин подобных кровотечений обязательным является раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала.

Целесообразнее проводить выскабливание под контролем гистероскопии. Для исключения гормональноактивных опухолей яичников применяют эхоскопию, лапароскопию.

При маточных кровотечениях в период постменопаузы предпочтительнее оперативное лечение (гистероскопическая аблация эндометрия, аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).

Гормонотерапия проводится при наличии общих противопоказаний к операции. Обычно назначаются пролонгированные парентеральные гестагены в непрерывном режиме в течение 6 месяцев в дозах, аналогичных таковым для пременопаузального периода.

Раздельное диагностическое выскабливание проводится для контроля за эффективностью лечения через 3 и 6 месяцев. При противопоказаниях к радикальному хирургическому лечению или отказе больной от оперативного вмешательства при изолированной рецидивирующей гиперплазии эндометрия операцией выбора является аблация эндометрия (как альтернатива гистерэктомии). Проведение этой операции возможно несколькими методами:

  1. электрохирургическим резектоскопическим способом (гистерорезектоскопия):
  2. лазерной аблацией эндометрия;
  3. внутриматочной аппликацией термической и электрической энергии микроволн;
  4. фотодинамической терапией. Современные методы хирургического лечения заболеваний эндометрия позволяют избирательно воздействовать на поврежденные клетки и проводить их селективную аблацию с минимальным повреждением или без повреждения окружающих тканей.

Дисфункция яичников репродуктивного, пременопаузального периодов

Дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 4-5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой патологией репродуктивной системы женщины.

Дисфункциональные маточные кровотечения в возрасте от 18 до 45 лет называются кровотечениями репродуктивного периода.

Дисфункциональные маточные кровотечения в возрасте от 45 до 55 лет называются кровотечениями пременопаузального периода.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода.

Этиологическими факторами могут быть стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза, аборты, прием некоторых лекарственных препаратов. Наряду с большим значением первичных нарушений в системе кора-гипоталамус-гипофиз не меньшую роль играют первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания, под влиянием которых возможно утолщение белочной оболочки яичника, изменение кровоснабжения и снижение чувствительности ткани яичника к гонадотропным гормонам.

Читайте также  Хрустит шея при поворотах головы

Клиника. Клинические проявления дисфункционального маточного кровотечения, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с дисфункциональными маточными кровотечениями является нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются обильные менструации в сочетании с межменструальными кровяными выделениями.. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной и может составить 6-8 нед, после чего возникает кровотечение. Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова усиливается и продолжается очень долго. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма.

Дисфункциональные маточные кровотечения вследствие персистенции желтого тела — менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес.

Нарушение функции яичников у больных с дисфункциональным маточным кровотечением может привести к снижению фертильности.
Диагностика определяется необходимостью исключить другие причины кровотечения, которыми в репродуктивном возрасте могут быть доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после искусственного аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии.

На первом этапе после клинических методов (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотры) проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов. В последующем после остановки кровотечения показаны:

  1. лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма) для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;
  2. обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса);
  3. рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и ЭхоЭГ, РЭГ;МРТ гипофиза с внутривенным контрастированием
  4. определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников);
  5. УЗИ
  6. по показаниям обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, неврологом, гематологом, психиатром.
  7. При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения — стрии, состояние щитовидной железы, молочных желез.

Следующий этап обследования — оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3-4 менструальных циклов. Базальная температура при дисфункциональных маточных кровотечениях почти всегда монофазная.

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ, ДГЭА и ДГЭА-С.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы — гипертиреоз. Повышение секреции Т3 или Т4 и снижение ТТГ позволяют верифицировать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резонансную томографию.

УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры М-эха у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности.

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала, выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаше приходится проводить на высоте кровотечения. В современных условиях раздельное диагностическое выскабливание делают под контролем гистероскопии. Результаты исследования соскоба при дисфункциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции.

Лечение больных с дисфункциональными маточными кровотечениями репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. При обращении больной с кровотечением с лечебно-диагностической целью необходимо проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Эта операция обеспечивает остановку кровотечения, а последующее гистологическое исследование соскобов определяет вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла.

При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия, в виде исключения возможен гормональный гемостаз. Однако консервативную терапию назначают лишь в тех случаях, когда информация о состоянии эндометрия была получена в пределах 3 мес и по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия. Симптоматическая терапия включает средства, сокращающие матку (окситоцин), кровоостанавливающие препараты (дицинон, транексам).

Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови. Цели гормонотерапии:

  1. нормализация менструальной функции;
  2. реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при бесплодии;
  3. профилактика повторного кровотечения.

Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на центральную нервную систему, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, гипноз, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, витамины. В случае анемии необходима антианемическая терапия.

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективной гормонотерапии или недиагностированной причины кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального перриода.

Клиника. Как правило, больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения.
Примерно у 30% больных с климактерическими кровотечениями наблюдается и климактерический синдром.
Диагностика. Основным условием эффективной терапии дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода, так же как и репродуктивного, является точная диагностика причины кровотечения, т.е. исключение органических заболеваний.
Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровождаются нейроэндокринными нарушениями. Общий осмотр дает представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ.

При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию гениталий.

Одним из надежных и высокоинформативных методов выявления внутриматочной патологии являются УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Целесообразно проводить УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, определение тромбоцитов.

Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эндометрия.

Лечение кровотечений должно быть комплексным.

С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, Ременс) позволяют нормализовать деятельность ЦНС.

Поскольку дисфункциональные маточные кровотечения анемизируют больных, при острой и хронической анемии необходимо применение препаратов железа , а также витаминотерапии .

Гормонотерапия направлена на профилактику кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетические гестагены . Гестагены последовательно приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов.

Лечение пациенток старше 48 лет направлено на подавление функции яичников.

В настоящее время для лечения широко используется внутриматочная система «Мирена» — биополимерная капсула, содержащая синтетический гестаген – левоноргестрел. Ежесуточно в полость матки высвобождается 20 мкг левоноргестрела и таким образом достигается атрофия эндометрия. Длительность терапии может достигать 5 лет, причем практически отсутствуют отрицательные системные эффекты гормонотерапии, что позволяет применять данный метод у пациенток с эндокринными и сердечно – сосудистыми заболеваниями
Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюдения соответствующей диеты и лечения гипертензии.

Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии чаще становятся следствием недиагностированной органической патологии или неправильно подобранного препарата либо его дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественной патологии возможна абляция эндометрия (лазерная, термическая или электрохирургическая). Данные методы лечения направлены на предотвращение восстановления эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?

  • дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода — в возрасте от 12 до 18 лет;
  • дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста — развивается у женщин 18-45 лет;
  • дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального (климактерического) периода — возникает в период менопаузы (45-55 лет).

По критерию наличия овуляции либо ее отсутствию дисфункциональные кровотечения бывают:

  • овуляторными;
  • ановуляторными (80% случаев).

Согласно статистике, маточные кровотечения — наиболее распространенная патология женской половой системы.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения — это следствие нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Из-за нарушения секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, отвечающих за созревание фолликула и овуляцию, наблюдаются сбои в фолликулогенезе и менструальной функции. При этом яичник может как вызревать, но без овуляции, так и не вызревать, то есть желтое тело не образовывается в любом случае.

В результате этих патологических процессов женский организм пребывает в состоянии гиперэстрогении — прогестерон при отсутствии желтого тела не синтезируется, и матка испытывает воздействие эстрогенов. Возникает нарушение маточного цикла, когда эндометрий сильно разрастается (гиперплазия), а после — отторгается. Из-за этого маточные кровотечения становятся сильными и продолжительными. Дисфункциональное маточное кровотечение может остановиться самостоятельно, но обычно, спустя некоторое время, появляется вновь. Поэтому очень важно исключить рецидивирование заболевания.

Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений

В пубертатном периоде дисфункциональные кровотечения возникают чаще остальных гинекологических патологий (в 20% случаев). Их причинами являются:

  • психические/физические травмы;
  • авитаминоз;
  • переутомление;
  • дисфункция щитовидной железы/коры надпочечников;
  • детские инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха, коклюш);
  • ОРЗ, хронический тонзиллит.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте

У женщин репродуктивного возраста заболевание встречается реже — в 5% случаев. К его развитию приводят:

  • смена климата;
  • интоксикационные отравления;
  • инфекционные заболевания;
  • вредные условия труда;
  • аборты;
  • лекарства, вызывающие нарушения на уровне гипоталамус-гипофизарной системы.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде

В климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в 15% случае от других гинекологических патологий. Их возникновение гинекологи объясняют тем, что с возрастом гипофиз вырабатывает меньше гонадотропинов, делает это нерегулярно. Это, в свою очередь, обуславливает нарушения яичного цикла (формирование желтого тела, овуляция, фолликулогенез). Из-за нехватки прогестерона эндометрий начинает разрастаться. Его отторжение приводит к сильным маточным кровотечениям.

Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений

У молодых девушек и женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения имеют следующую симптоматику:

  • Кровянистые выделения из половых путей появляются вне менструаций. Их цвет может быть от красного до темно-бордового. Могут быть обильными, содержать сгустки.
  • Перед кровотечением возможна задержка менструации на несколько недель (до одного месяца).
  • Продолжительность менструации увеличивается на 3-4 дня, выделения в «добавочный период» мажущие.
  • Менструальный цикл не регулярный.
  • Женщина жалуется на повышенную утомляемость, головокружения, бледность кожи.

В период пременопаузыдисфункциональные маточные кровотечения проявляются:

  • нерегулярными длительными кровотечениями, возникающими после менструации (менометроррагия);
  • регулярными маточными кровотечениями с интервалом до 21 дня (полименорея);
  • частыми длительными и обильными менструациями (гиперменорея);
  • межменстуральными кровотечениями (метроррагия).

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

Помимо выслушивания жалоб пациентки, гинекологического осмотра и ультразвуковой диагностики органов малого таза, распознавание дисфункциональных маточных кровотечений предполагает использование дополнительных методов исследования. Так, если речь об обследовании девушек ювенильного возраста, осуществляются:

  • сдача анализа крови на гормоны, свертываемость;
  • гистероскопия.

Диагностика дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте включает:

  • исключение органических патологий гениталий (самопроизвольный аборт, эндометриоз, опухолевое новообразование, внематочная беременность и др.);
  • гистероскопию;
  • выскабливание эндометрия для проведения гистологического исследования материала.

В ходе диагностики дисфункциональных кровотечений у женщин климактерического возраста гинекологи определяют, ни являются ли кровянистые выделения из половых путей очередной менструацией (так как в этом возрасте месячные могут иногда начинаться). Дополнительно проводится гистероскопия, диагностическое выскабливание. Если есть подозрение на наличие опухоли, врач назначает пациентке компьютерную или ядерно-магнитную томографию.

Как остановить дисфункциональное маточное кровотечение — лечение патологии

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений состоит в проведении гемостатических мероприятий. При этом могут использоваться как консервативные, так и хирургические методы. Выбор способа остановки маточного кровотечения у женщин ювенильного и репродуктивного возрастов зависит от величины кровопотери:

Читайте также  Аномалии мочеиспускательного канала

1. Если уровень гемоглобина выше 100 г/л (анемия средней степени тяжести), используется симптоматическое лечение. Оно включает применение следующих препаратов:

  • Дицинон;
  • Викасол;
  • Аскорутин;
  • Аминокапроновая кислота;
  • Окситоцин.

Если таблетки оказываются неэффективными, подбираются гормональные лекарственные средства, содержащие прогестерон. Это могут быть:

  • Нон-овлон;
  • Марвелон;
  • Мерсилон;
  • Ригевидон.

В результате их использования дисфункциональное маточное кровотечение останавливается через 5-6 дней.

2. Если уровень гемоглобина менее 70 г/л (выраженная анемия), проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, патоморфологическое исследование соскоба. После назначаются гормоны.

Нормализовать состояние женщины, страдающей от кровотечений, помогают также препараты железа, витамины В12, В6, С, Р, фолиевая кислота. В некоторых случаях встает вопрос о переливании свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.

Чтобы исключить повторное развитие маточного кровотечения, рекомендуется прием в низких дозах Норколута, Новинета, Силеста, Логеста, Дюфастона.

Лечение заболевания у женщин климактерического возраста направлено на подавление менструальной и гормональной функций. При этом используется хирургический метод — гистероскопия и лечебно-диагностическое выскабливание. Консервативный гомеостаз в такой ситуации нормализовать состояние женщины не способен. В особо тяжелых случаях гинекологи проводят криодеструкцию эндометрия либо надвлагалищную ампутацию матки.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений народными средствами

Из народных рецептов, позволяющих остановить дисфункциональное маточное кровотечение, женщины могут прибегнуть к:

  • Крапивному отвару. 1 ст.л. сухих листьев залить стаканом кипятка. Варить 10 минут на медленном огне. Процедить. Принимать по 1 ст.л. 5 раз в день
  • Апельсиновому отвару. Кожуру 6 апельсинов залить 1,5 литрами воды. Варить на медленном огне, пока не выкипит большая часть воды. Принимать по 2 ст.л. 3-4 раза в день.
  • Настою из огуречных плетей. Срезать плети, оставшиеся после сбора урожая, мелко их нарезать, промыть. 100 грамм зелени залить 2 стаканами воды, закипятить. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день.

Любой народный рецепт необходимо предварительно согласовать с лечащим врачом.

Опасность

Дисфункциональное маточное кровотечение — это небезобидное заболевание. В ювенильный период оно может привести к:

  • анемии;
  • гормональным нарушениям;
  • бесплодию;
  • эндометриозу.

У женщин репродуктивного возраста болезнь может спровоцировать:

  • бесплодие;
  • анемию;
  • рак эндометрия, молочной железы;
  • фиброзно-кистозную мастопатию;
  • миому матки.

У пациенток пременопаузального и климактерического возраста дисфункциональные маточные кровотечения способны вызвать анемию, рак, а также обусловить прорастание имеющихся опухолей в соседние органы. Важно при первых же симптомах болезни обратиться за помощью в клинику гинекологии.

Профилактика

Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений состоит в:

  • регулярном посещении врача-гинеколога;
  • сдаче раз в год мазка на онкоцитологию;
  • грамотном лечении гинекологических заболеваний;
  • исключении абортов;
  • снижении психоэмоциональных и физических нагрузок;
  • ведении менструального календаря;
  • правильном питании.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).

Название протокола: «Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации

Сокращения, используемые в протоколе:
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
АД – артериальное давление

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов: женщины репродуктивного возраста

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
1. Лабораторные исследования:
— реакция Вассермана;
— определение группы крови и резус фактора;
— общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, цветовой показатель);
— общий анализ мочи;
— коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы);
— исследование мазков на гонорею, трихомониаз и степень чистоты влагалища.
2. УЗИ женских половых органов.
3. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием.
4. Гистероскопия.

Дополнительные диагностические исследования:
— определение глюкозы;
— УЗИ щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы;
— ИФА на ИППП;
— определение гормонов щитовидной железы;
— определение гормонов репродуктивной системы.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— длительные и обильные кровянистые выделения во время менструации (чаще более 7 дней). Кровянистые выделения нерегулярные;
— слабость, головокружение, снижение работоспособности.

Физикальное исследование:
— осмотр в зеркалах;
— определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании.

Лабораторные исследования: общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3,9 — х 10 12 /л), гематокрита (n 0,36 л/л).

Инструментальные исследования: УЗИ женских половых органов.

Показания для консультации специалистов:
— Консультация эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях
— Консультация онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома )

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводиться со следующими заболеваниями:

1. Осложнения беременности:

— Внематочная беременность
— Неполный аборт
— Выкидыш
— Угрожающий аборт

2. Нематочные кровотечения:
— Эктропион шейки / эрозии
— Неоплазии шейки матки / полипа
— Шейки матки или травмы влагалища
— Кондиломы
— Атрофический вагинит
— Инородные тела

3. Воспалительные заболевания тазовых органов:
— Эндометрит
— Туберкулез

4. Миома матки

ДМК Осложнения беременности Нематочные кровотече-ния Воспалитель-ные заболевания тазовых органов Миома матки
Задержек менструаций не бывает. Кровотече-ния ацикличе-ские. Кровотечению предшествует задержка менструаций Пост-коитальные кровотече-ния Задержек менструаций не бывает Задержек менструа-ций не бывает. Кровотечения цикли-ческие.
Гиперплазия эндометрия по данным УЗИ Плодное яйцо Полипы шейки матки, наличие инородного тела. Признаки хронического эндометрита ЭХО-признаки миомы матки
При гинекологическом осмотре нормальные размеры матки Матка несколько увеличена, болезненность при вагинальном исследовании. При осмотре в зеркалах наличие новообразований на шейке матки, атрофических изменений слизистой, инородное тело. Нормальные размеры матки, гноевидные выделения из половых путей. Матка увеличена согласно размерам миомы матки.
Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует. Наблюдается болезненность и напряжение мышц передней стенки живота, симптомы раздражения брюшины при внематочной беременности. Схваткообразные боли внизу живота при маточной беременности. Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует. Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон. Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует.
В крови отмечается
снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
В крови отмечается
снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
Возможны снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. В крови отмечается
Лейкоцитоз, увеличенный СОЭ. Показатели гемоглобина и гематокрита в норме.
В крови отмечается
снижение гемогло-бина, эритроци-тов, гематокрита
Иммунологические реакции на беремен-ность отрицатель-ные. Иммуноло-гические реакции на беременность положитель-ные. Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные. Иммунологические реакции на беременность отрицательные. Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные.

Лечение

Цели лечения
При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия:
комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20-30мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня.
— левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.

Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина:
— фолиевая кислота, суточная доза – до 0,005 г (5 таблеток);
— препараты железа.

При нерегулярных менструациях:
— при регуляции цикла КОК
— при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0мг. Для стимуляции — кломифен 50-150 мг с 5-9 день менструального цикла.

Другие виды лечения: акупунктура, физиотерапия.

Хирургическое лечение
Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия.
Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда:
— при злокачественных процессах эндометрия
— при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы).

Профилактические мероприятия
Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3-х циклов, в последующем 3 цикла прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности – КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.

Дальнейшее ведение:
— введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы;
— рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения:
— клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, нормализация картины крови);
— восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла);
— восстановление репродуктивной функции женщин.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. «CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding NICE guidance» (PDF). National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007. 2. Reid P, Mukri F (Apr 23 2005). «Trends in number of hysterectomies performed in England for menorrhagia: examination of health episode statistics, 1989 to 2002-3». BMJ 330 (7497): 938–9. doi:10.1136/bmj.38376.505382.AE. PMC 556338. PMID 15695496. 3. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto A, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J (Mar 24 2004). «Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up». JAMA 291 (12): 1456–63. doi:10.1001/jama.291.12.1456. PMID 15039412. 4. Istre O, Trolle B (August 2001). «Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection». Fertil Steril 76 (2): 304–9. doi:10.1016/S0015-0282(01)01909-4. PMID 11476777. 5. Stewart A, Cummins C, Gold L, Jordan R, Phillips W (January 2001). «The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review». BJOG 108 (1): 74–86. doi:10.1016/S0306-5456(00)00020-6. PMID 11213008. 6. Feig, Robert L. and Nicole C. Johnson. First Aid for the Obstetrics and Gynecology Clerkship. ISBN ISBN 0-07-136423-4. 7. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001017. 8. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Databse Syst Rev. 2000;(4):CD000249. 9. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002126.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Тажибаев Ерлан Сабыркулович – кандидат медицинских наук, высшая квалификационная категория, врач отделения гинекологии РГП НЦАГиП, г.Алматы.

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.