Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori у детей

Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori у детей

Открытие Helicobacter pylori (HР) вошло в десятку ведущих достижений ХХ столетия в гастроэнтерологии наряду с эндоскопией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), компьютерной томографией, открытием НВsА, созданием вакцин против гепатита, трансплантацией печени

Открытие Helicobacter pylori (HР) вошло в десятку ведущих достижений ХХ столетия в гастроэнтерологии наряду с эндоскопией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), компьютерной томографией, открытием НВsА, созданием вакцин против гепатита, трансплантацией печени, применением Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП).

H. pylori на сегодняшний день — одна из распространенных инфекций на земле. Получены неопровержимые доказательства, указывающие на связь H. pylori с различной патологией ЖКТ (хроническим гастритом, язвенной болезнью, мальтомой и раком желудка). В последнее время обсуждается роль H. pylori в развитии заболеваний печени, болезни Крона, идиопатической хронической крапивницы.

Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) — это наиболее часто встречающаяся как среди взрослых, так и у детей патология, возбудителем которой в 93,7% случаев является H. pylori [1].

В настоящее время важнейшим направлением детской гастроэнтерологии можно считать поиск лекарственных средств, способствующих эффективному разрешению воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с H. pylori. В нашей клинике накоплен 14-летний опыт использования различных антихеликобактерных препаратов и разработаны наиболее эффективные схемы их применения.

В 80-е годы считалось, что для лечения HР-инфекции достаточно включения в схему терапии одного или двух препаратов антихеликобактерной направленности. С этой целью чаще всего применялся коллоидный субцитрат висмута в сочетании с метронидазолом (трихополом) или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда в возрастных дозировках курсом лечения 14-28 дней. Подобная схема приводила к эрадикации от H. pylori у 70-80% больных.

Коллоидный субцитрат висмута является основным препаратом для лечения HР-инфекции, который приводит к изменению структуры микроба, его разрушению и ослаблению действия ферментов H. pylori. Трихопол повреждает ДНК бактерии, ингибируя их репликацию. На его активность не влияет рН среды желудка.

В наших исследованиях была показана эффективность применения трихопола в сочетании с коллоидным субцитратом висмута, препятствующим образованию штаммов, устойчивых к трихополу, что подтверждалось и данными других авторов.

Однако уже к 1991 году эффективность эрадикации при использовании моно- и двойной терапии снизилась, чему способствовало бесконтрольное и далеко не всегда оправданное назначение трихопола при лечении гастродуоденальной патологии как у детей, так и у взрослых.

В связи с этим в лечении HР-инфекции стали применять тройную терапию с включением антибиотика. Следует отметить, что коллоидный субцитрат висмута замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклина, амоксициллина), способствуя повышению их концентрации в желудочном содержимом — месте приложения при лечении хеликобактериоза.

В 1992-1994 годах наиболее эффективной схемой лечения, по нашим данным, считалась 10-14-дневная тройная терапия с трехкратным приемом коллоидного субцитрата висмута — 120 мг, метронидазола — 20 мг/кг и флемоксина — 30 мг/кг, которая приводила к эрадикации у 78,3% детей.

Однако и данная схема лечения к концу 1994 года перестала удовлетворять, так как степень эрадикации от ее применения постепенно снижалась и составила всего 46,4%.

С середины 90-х годов в клиническую практику стали широко внедряться высокоэффективные препараты — антибиотики из группы макролидов и ИПП, которые успешно зарекомендовали себя в новых схемах лечения инфекции H. pylori. В 1996 году наиболее эффективной схемой на основе омепразола, применявшейся у взрослых, была признана тройная терапия с трихополом и кларитромицином. Было установлено, что сочетание метронидазола и кларитромицина (500 мг/сутки) уже исходно обладает довольно высокой эрадикационной стойкостью, а добавление в схему лечения омепразола повышает ее на 20%. Это дало основание Маастрихскому консенсусу 2-2000 ввести данную схему в терапию первой линии при лечении H. pylori-инфекции.

Но достижение эффективной эрадикации становится все более трудной задачей. При назначении самых мощных на настоящий момент препаратов для эрадикации уже подразумевается 20% терапевтических неудач, что на практике в наших условиях приводит к еще более низкому результату даже на фоне квадротерапии [2, 5].

Общепризнанной причиной неудачи антихеликобактерного лечения является резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам. Многочисленные исследования in vitro показали, что у H. pylori имеется природная резистентность к ряду препаратов, которые с успехом применяются для создания транспортных сред (триметоприм, ванкомицин, полимиксин В, налидиксовая кислота, сульфаниламиды) [3].

Помимо природной резистентности у H. pylori описаны случаи приобретенной резистентности. Она может быть первичной, появляющейся в результате приспособительных реакций этого возбудителя к неблагоприятным воздействиям внешней среды и возникающей в случае приема антибактериальных препаратов, не связанных с инфекцией H. pylori. Вторичная резистентность развивается непосредственно в процессе лечения HР-инфекции.

Среди причин, приводящих к возникновению у H. pylori приобретенной резистентности, необходимо отметить увеличение количества пациентов, которым применяется противохеликобактерная терапия, неадекватность ее проведения (низкие дозы, короткие курсы терапии) и бесконтрольное использование антибактериальных препаратов в популяции.

Из препаратов, применяемых в схемах антихеликобактерного лечения, H. pylori имеет резистентность к метронидазолу, кларитромицину, амоксициллину и тетрациклину.

По данным Л. В. Кудрявцевой и др. (1999) [4], первичная резистентность к метронидазолу обнаружена более чем у 55% изученных штаммов H. pylori, резистентность к макролидам составляет около 14%, но имеет четкую тенденцию к росту.

По нашим данным, у детей резистентность к метронидазолу за последние 2 года стабилизировалась и составляет 27%, а к кларитромицину — 7%. Однако в настоящее время появились штаммы с комбинированной резистентностью к метронидазолу и кларитромицину.

Каков же путь преодоления приобретенной резистентности: исключение этих препаратов из схем лечения или увеличение доз и длительности применения препаратов?

Во-первых, лекарственных средств, обладающих антихеликобактерной направленностью, не так уж и много, чтобы так категорично отказываться от их использования; во-вторых, назначение коротких (3-4 дня) курсов комбинаций антибиотиков в пределах максимально разрешенных доз или удлиненных курсов (до 14 дней), способствующих преодолению резистентности у взрослых, неприемлемо в педиатрии. Определить чувствительность H. pylori к различным препаратам на сегодняшний день в широкой практике сложно из-за технических и экономических трудностей.

Расширить и улучшить возможности эрадикационной терапии возможно двумя путями: первый — это создание схем лечения с использованием новых комбинаций препаратов с антихеликобактерной направленностью; второй — определение зависимости структуры и резистентности патогенов от анамнеза антибиотикотерапии.

Так, опубликованы данные об успешном использовании у детей тройной 7-дневной терапии де-нолом по 120 мг, метронидазолом по 250 мг и фуразолидоном 50 мг в 2 приема за сутки с эрадикацией H. pylori в 94,6% [6].

В нашей клинике проведен анализ эффективности использования у детей тройной терапии трихополом — 20-30 мг/кг в сутки, кларитромицином — 7,5-15 мг/кг в сутки и омепразолом 20 мг в сутки. При 7-дневном курсе лечения по такой схеме частота эрадикации от H. pylori составила 94,4% [7]. Мы предприняли также попытку преодолеть резистентность к метронидазолу и кларитромицину, используя данные препараты в сочетании с де-нолом в общепринятых дозировках у 12 детей с первично выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отбор пациентов в данную группу проводился на основании тщательно собранного анамнеза (отсутствие данных об использовании трихопола в лечении каких-либо инфекций у ребенка). В результате проведенного исследования было выявлено, что эрадикация H. pylori составила 83,35% при 100-процентной репарации язвенного дефекта.

Таким образом, несмотря на существующий в настоящее время достаточно высокий процент штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, отказ от его применения в схемах антихеликобактерной терапии не оправдан. Использование трихопола (метронидазола) в новых сочетаниях с другими препаратами поможет увеличить процент эрадикации от H. pylori. Подбор терапии в каждом конкретном случае должен проводиться индивидуально с учетом длительности анамнеза, ранее используемых в лечении препаратов и их переносимости. Подобный подход позволяет «продлить жизнь» метронидазола (трихопола) как препарата выбора при лечении HР-инфекции.

Эрадикационная терапия Helicobacter Pylori

Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии

Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешная схема лечения основана на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется ­жизнеспособной.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, — замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же ­группы.

Читайте также  Бегать по утрам для похудения результат

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации ­инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных ­препаратов.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию ­антибиотика.

В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к ­препарату.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно ­рекомендуется:

  • всем больным с язвенной ­болезнью;
  • пациентам с низкодифференцированной MALT-­лимфомой;
  • лицам с атрофическим ­гастритом;
  • после резекции по поводу рака ­желудка;
  • родственникам больных раком желудка первой степени ­родства.

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий ­гастрит.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Схема лечения хеликобактер пилори: все современные методы эрадикационной терапии

Дата публикации: 13 ноября 2018 .

Для выявления Хеликобактер пилори используется дыхательный уреазный тест, не требующий много времени, безвредный и не вызывающий никаких неприятных ощущений и представляющий собой золотой стандарт диагностики инфекции. Симптомы и лечение Хеликобактер пилори индивидуальны. Факт присутствия возбудителя в организме далеко не всегда сопровождается патологическими процессами и требует приема лекарственных препаратов.

Для выяснения и согласования лучших подходов к выявлению и лечению хеликобактерной инфекции в Европе была сформирована группа из ведущих специалистов гастроэнтерологов. Периодически на основании проводимых конференций и совещаний они публикуют протоколы – Маастрихтские консенсусы, по названию города, где проходили первые встречи.

Всего их на данный момент существует пять:

  • Маастрихт 1 (1996 г., Маастрихт);
  • Маастрихт 2 (2000 г., Маастрихт);
  • Маастрихт 3 (2005 г., Флоренция);
  • Маастрихт 4 (2012 г., Флоренция);
  • Маастрихт 5 (2016 г., Флоренция).

По результатам консенсуса «Маастрихт 2» было установлено, что, к сожалению, ни одна из проводимых схем эрадикации, несмотря на одновременное применение нескольких препаратов, не гарантирует полное уничтожение инфекции. В связи с этим было рекомендовано лечить пациентов сначала по схеме «первой линии», а затем при отсутствии терапевтического эффекта – по схеме «второй линии».

Необходимость проведения повторных курсов антихеликобактерной терапии объясняется повышением резистентности H. pylori к назначаемым антибиотикам, что является главной проблемой современной гастроэнтерологии при лечении ассоциированных с возбудителем заболеваний.

Применяемые сегодня, чтобы вылечить хеликобактерную инфекцию, эрадикационные схемы были утверждены на «Маастрихт 4».

Основными требованиями для них являются:

  • обеспечение минимум 80% случаев излечения от инфекции, заживления гастрита или язвы, подтвержденного повторным исследованием;
  • длительность терапии не более 14 суток;
  • приемлемая низкая токсичность используемых препаратов;
  • безопасность, наличие побочных эффектов менее чем у 15% пациентов;
  • отсутствие серьезных побочных эффектов, требующих досрочной отмены таблеток;
  • доступность и удобство для пациентов, небольшое количество приемов лекарства от Хеликобактер пилори в сутки;
  • преодоление постоянно растущей устойчивости бактерии к применяемым антибиотикам;
  • возможности замены препаратов внутри схемы при выявлении аллергических реакций или других проблем.

Интересно: Исторически первой успешно апробированной схемой эрадикации Хеликобактер пилори было применение субсалицилата висмута и Метронидазола. Испытал ее на себе ученый Барри Маршалл, обнаруживший совместно с коллегой Helicobacter pylori в слизистой желудка. В 1984 гг. он преднамеренно выпил содержимое чашки Петри с культурой бактерий, а затем вскоре после появления характерных симптомов спровоцированного гастрита провел указанное лечение. После 14 дней терапии по результатам биопсии возбудителя в желудке обнаружено не было.

Препараты I линии

Задачей эрадикационной терапии первой линии является уничтожение H. pylori у максимально возможного числа пациентов.

Читайте также  Дифференциальная диагностика тяжелой бронхиальной астмы у детей

Согласно рекомендациям Маастрихт 3, назначают так называемую трехкомпонентную схему (тройная терапия), которая включает следующие препараты и дозировки в день:

  • ингибитор протонной помпы (ИПП) дважды в стандартных дозах;
  • антибиотик Кларитромицин по 0.5 г два раза;
  • антибиотик Амоксициллин по 1 г или антибактериальное средство Метронидазол по 400 или 500 мг дважды.

Как ИПП, снижающие секрецию желудочного сока и выделение соляной кислоты, больных лечат следующими препаратами в указанных дозировках на один прием:

  • Лансопразол – 30 мг;
  • Пантопразол – 40 мг;
  • Эзомепразол, Омепразол или Рабепразол – 20 мг.

Минимальная продолжительность курса лечения составляет 7 дней. По ряду проведенных клинических исследований оказывается, что более эффективно принимать указанные препараты 10 или 14 дней. Чтобы была достигнута максимальная эрадикация Хеликобактер пилори и исключена вероятность рецидивов, тройную терапию при отсутствии противопоказаний и других ограничений нужно назначать в полном объеме и по дозировкам, и по срокам лечения.

Трехкомпонентную схему можно применять как первую линию терапии в странах, где частота устойчивых к действию кларитромицина штаммов H. pylori составляет менее 15–20%. Развитие устойчивости возбудителя к Кларитромицину объясняется частым назначением антибиотиков из группы макролидов при бактериальных осложнениях ОРВИ и респираторных заболеваниях у детей и взрослых. Если резистентность к Кларитромицину обнаруживается в среднем у 10% населения, то для Метронидазола этот показатель гораздо выше и составляет от 20 до 40%, что значительно ограничивает возможность применения этого антибактериального средства.

Как альтернатива трехкомпонентной эрадикационной терапии может использоваться четырехкомпонентная схема, дополнительно включающая висмута трикалия дицитрат (препарат Де-Нол) по 120 мг 4 раза в день. Если у больного с диагностированной хеликобактерной инфекцией имеется атрофия слизистой желудка, сопровождающаяся отсутствием продукции соляной кислоты, то назначать ИПП в данном случае не надо, поэтому их исключают, оставляя висмута трикалия дицитрат.

Для пациентов пожилого возраста, у которых ввиду высокого риска осложнений при назначении сразу двух антибиотиков, проведение полноценной антихеликобактерной терапии первой линии невозможно, рекомендуется следующая сокращенная схема лечения на 14 дней:

  • Амоксициллин;
  • любой ИПП;
  • препарат соли висмута.

При наличии показаний у пожилых пациентов антибиотик может быть вообще отменен. При этом прием препаратов висмута назначают на 28 дней, при болевых ощущениях дополнительно выписывают короткий курс ИПП.

Публикации

Информация для специалистов

  • Pharmacare —
  • Публикации —
  • Педиатрия —
  • Cовременная антихеликобактерная терапия у детей и подростков

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Cовременная антихеликобактерная терапия у детей и подростков

  • Статья
  • Препараты статьи

Инфекция Helicobacter pylori (НР) имеет глобальное значение и широкое распространение, в том числе и в нашей стране. Доля инфицированных НР людей в развитых странах составляет около 50%, в менее развитых – до 80-90%.

Проблема пилорического хеликобактериоза в педиатрии также стоит достаточно остро. Уже у новорожденных НР обнаруживается в 5,4% случаев, а к 13-15 годам инфицированность достигает 58-72%. В 1994г. Международное агентство по изучению рака заключило, что действие Helicobacter pylori «канцерогенно для человека» (канцероген I группы). Это решение основано на том, что HР является важнейшим этиопатогенетическим фактором в развитии язвенной болезни и хронического НР-ассоциированного гастрита, что приводит к развитию атрофического мультифокального гастрита, аденокарциномы желудка (55% — в менее развитых странах, 42% — в целом), MALT- лимфомы.

Хронический НР-ассоциированный гастрит — наиболее распространенный вариант гастрита. Заражение HР происходит преимущественно в детском возрасте и без лечения персистенция микроорганизма остается пожизненной. В зависимости от вирулентных свойств Helicobacter pylori и генетических особенностей макроорганизма исходы инфицирования H. pylori различны. Практически у всех инфицированных индивидуумов микроорганизм вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, которые и представляют собой собственно субстрат болезни.

Основные факторы риска заражения Helicobacter pylori — низкий социально-экономический статус, большая скученность людей и неудовлетворительные санитарные условия. Большинство данных свидетельствует в пользу фекально-орального и орально-орального путей передачи. Родители и сибсы инфицированных детей, вероятнее всего, тоже инфицированы, так как имеется определенная семейная предрасположенность, а если инфицированы отец и мать, то риск инфицирования детей повышается.

Helicobacter pylori — это спиралевидная грамотрицательная бактерия шириной 0,5 микрон и длиной от 2 до 6,5 микрон. Основные отличительные особенности ее — многослойная оболочка, униполярный жгутик (с одной стороны) и выраженная уреазная активность. Форма микроорганизма и наличие жгутика позволяют ему проникать через барьер слизистой оболочки желудка (СОЖ). Высокая уреазная активность H. pylori в значительной степени способствует ее колонизации и выживаемости в агрессивной среде, т.к. повышает сопротивляемость микроорганизмов к низкому внутрижелудочному рН.

Повреждающее действие Helicobacter pylori на слизистую оболочку обусловлено ее свойством выделять ферменты (уреаза, протеазы, фосфолипазы) и бактериальные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм НР, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Этот ген кодирует белок массой 128 кДа, который оказывает прямое повреждающее действие на СОЖ. Последующее присоединение местной и системной воспалительной реакции приводит к более глубокому повреждению стенок слизистой оболочки желудка. H.pylori вызывает повышение уровня сывороточного гастрина, который, в свою очередь, увеличивает продукцию соляной кислоты, при этом возникает определенное ингибиторное действие соматостатина, вырабатываемого D-клетками антрального отдела желудка, на гастринпродуцирующие G-клетки.

Избыточная продукция соляной кислоты в желудке, которая, в течение длительного времени воздействуя на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (ДПК), приводит к ее повреждению, влечет за собой возникновение в двенадцатиперстной кишке очагов желудочной метаплазии. Особенностью Helicobacter pylori является распознавание и связывание с рецепторами клеток желудочного эпителия, за счет чего она плотно примыкает к их поверхности, а также к клеткам эктопированного желудочного эпителия по всему желудочно-кишечному тракту, например, в пищеводе (пищевод Баррета) и в ДПК (в участках желудочной метаплазии).

Практически у всех инфицированных лиц наблюдаются гистологические признаки активного ХГ, однако клинически выраженные симптомы заболевания развиваются только у некоторых из них. У пациентов с явлениями только антрального гастрита в последующем чаще развивается язва двенадцатиперстной кишки, тогда как у больных с явлениями пангастрита, особенно с атрофией слизистой оболочки и кишечной метаплазией, существует высокий риск возникновения язвы желудка и аденокарциномы.

Между гастритом, вызванным HР, и язвой ДПК имеется самая тесная связь. Почти 95% пациентов с ЯБ ДПК инфицированы Helicobacter pylori. Инфекция НР не только принимает участие в ульцерогенезе, но и задерживает репарацию гастродуоденальных язв, т.е., снижая качество заживления, служит ведущей причиной рецидива болезни.

Диагностика хеликобактерной инфекции включает в себя целый ряд тестов, позволяющих верифицировать ассоциацию заболевания с данным микроорганизмом.

Основные методы диагностики Helicobacter pylori и показания к их применению

Что предлагает медицина для борьбы с Helicobacter pylori

Хеликобактерная инфекция является одной из потенциальных причин развития гастрита и язвенной болезни желудка. Роль инфекционного фактора в развитии данных заболеваний была клинически доказана. Любая терапия воспалительного процесса в области желудка окажется неэффективной без использования средств, губительно воздействующих на данный микроорганизм. Консервативная медицина использует различные схемы эрадикации хеликобактер пилори, при этом каждая схема имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Что такое эрадикация

Эрадикация helicobacter pylori объединяет несколько стандартных лечебных режимов, направленных на подавление жизнедеятельности данного микроорганизма. После уничтожения хеликобактерной инфекции, в слизистой оболочке желудка создаются благоприятные условия для купирования воспалительного процесса и заживление эрозивно-язвенных очагов. Любая из схем эрадикации helicobacter pylori может быть использована в том случае, если оно соответствует таким критериям:

  1. Эффективность терапии составляет не менее 80% при повторном обследовании пациента. На эффективность указывает исчезновение воспалительного процесса и полное заживление эрозивно-язвенных очагов.
  2. Продолжительность схемы эрадикации составляет не более 14 дней.
  3. Используемые препараты обладают низкой токсичностью и вызывают побочные эффекты не более чем в 15% случаев.
  4. Простой режим приёма препаратов. Человек, проходящий схему эрадикации не должен обладать специализированными навыками.

Говоря о том, что это такое эрадикация, нельзя не упомянуть, что этот процесс даже с возможностями современной медицины является продолжительным и не всегда обеспечивает нужный результат.

Разновидности схем

Для лечения хеликобактерной инфекции используются препараты 1 и 2 линии, при этом каждая схема может иметь трехкомпонентный или четырехкомпонентный состав.

Первая линия

Трехкомпонентная схема лечения при эрадикации хеликобактер пилори, включает прием таких медикаментов:

  1. Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке (Пантопразол, Лансопразол, Омепразол, Рабепразол, Эзомепразол).
  2. Метронидазол или Амоксициллин.
  3. Кларитромицин.
Читайте также  Как добиться осиной талии в домашних условиях?

Эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации может быть усилена за счёт увеличения её продолжительности до 10-14 дней.

Вторая линия

В данном случае используется четырехкомпонентная схема эрадикации хеликобактерной инфекции .Данная схема включает такие препараты:

  1. Тетрациклин.
  2. Субсалицилат висмута.
  3. Метронидазол.
  4. Одно из наименований ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (продолжительность терапии более 10 дней).

Выбор схемы эрадикационной терапии при хеликобактер пилори проводится индивидуально, на основании результатов медицинского обследования.

Несмотря на то, что традиционная медицина продолжает использовать стандартные методики эрадикации хеликобактерной инфекции, этот вариант лечения продолжает находиться под сомнением, так как антибактериальные средства не только частично уничтожают бактерию, но и провоцируют ряд побочных реакций.

Полноценной альтернативой стандартным схемам лечения хеликобактерной инфекции, является метапребиотик Стимбифид Плюс, который помогает ускорить процесс эрадикации бактериальной инфекции, восстановить структуру слизистой оболочки желудка и побороть воспалительный процесс. Биодобавка одинаково эффективна при гастрите как с повышенной, так и со сниженной кислотностью.

Стандартная эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции основана на внешнем воздействии на бактерию. Клинически доказано, что этот метод лечения является тупиковым и не гарантирует полное уничтожение микроорганизма. Принципиально новым способом является так называемое эндогенное воздействие на хеликобактер пилори посредством увеличения популяции собственной микробиоты желудка. Инновационный путь эрадикации был успешно испытан на людях-добровольцах. Метапребиотик Стимбифид Плюс помогает избавиться от хеликобактерной инфекции посредством таких механизмов:

  1. Прямой механизм. Компоненты метапребиотика создают неблагоприятные условия для поддержания жизнедеятельности хеликобактер пилори.
  2. Косвенный механизм. Угнетение популяции хеликобактерной инфекции достигается за счет увеличения количества собственной микрофлоры желудка.

Биодобавка одинаково эффективна как при остром, так и при хроническом течении воспалительного процесса в области желудка. Продолжительность терапии метапребиотиком Стимбифид Плюс составляет от 12 до 28 дней. В ходе клинических испытаний, спустя 30 дней после начала приёма метапребиотика, был проведён контрольный анализ на определение хеликобактерной инфекции. В 100% случаев отмечалась полная эрадикация бактерии.

Метапребиотик используется в качестве монотерапии, при этом отсутствует необходимость в дополнительном приёме препаратов из стандартных схем эрадикации. Важно помнить, что хеликобактерная инфекция является одним из потенциальных факторов развития не только гастрита и язвенной болезни желудка, но и онкологии данного органа.

Своевременная эрадикация бактериальной инфекции помогает снизить риск до минимума. При использовании стандартных методик, эрадикация хеликобактер пилори + схема лечения должна регулярно согласовываться с лечащим врачом. Используя метапребиотик Стимбифид Плюс, человек может самостоятельно проводить терапию в домашних условиях, принимая только одно средство.

К основным преимуществам использования метапребиотика Стимбифид Плюс при гастрите, ассоциированном с хеликобактер пилори можно отнести:

  1. Биодобавка может быть одинаково использована для взрослых, так и детей, старшей 3-х лет.
  2. В отличие от антибиотиков, Стимбифид Плюс уничтожает хеликобактерную инфекцию, активизирует рост нормальной микрофлоры в желудке и не вызывает побочные реакции.

Последовательная терапия эрадикации инфекции Helicobacter pylori

Результаты систематического обзора и мета-анализа

Инфекция H. pylori является причиной развития язв желудка и 12-ти перстной кишки, MALT-лимфом желудка и рака желудка. В настоящее время предложено большое количество схем эрадикационной терапии: стандартная тройная терапия с применением амоксициллина, кларитромицина и ингибитора протонной помпы (ИПП); квадротерапия на основе препаратов висмута, последовательная и сопутствующая терапии. Одной из глобальных проблем на настоящий момент является растущая резистентность к кларитромицину и метронидазолу. Чтобы преодолеть эту проблему, в клинической практике все чаще стала применяться последовательная терапия, включающая назначение на первые пять дней ИПП и амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день и на последующие пять дней – ИПП, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и препарата из группы нитромидазолов в дозе 500 мг 2 раза в день. Недавние исследования, сравнивающие эту схему терапии с тройной терапией, дают обнадеживающие результаты и позволяют говорить об эффективности новой эрадикационной схеме.

Цель

Сравнить последовательную эрадикационную терапию с другими схемами эрадикации инфекции H. pylori.

Материалы и методы

В исследование были включены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), найденные по данным поиска в таких базах данных как Medline (c 1950 по май 2013), Embase (c 1980 по мая 2013) и Cochrane Central Register of Controlled Trials (по май 2013), в которых проводилось сравнение последовательной терапии с другими эрадикационными схемами у пациентов старше 18 лет.

Результаты

Последовательная терапия против 7-дневной тройной терапии.
По результатам 22 РКИ эффективнее оказалась последовательная терапия (RR=1,21, 95% CI: 1,17-1,25). Всего проводилось сравнение 2449 пациентов, у которых применялась последовательная терапия с 2566, у которых проводилась 7-ми дневная тройная терапия, эффективность эрадикации составила 86,5% (95% CI: 82,9-89,7%) и 71,5 (95% CI: 68,4-74,5%) соответственно.

В одном из исследований сравнивалась эффективность последовательной терапии с тройной терапией с применением ИПП, амоксициллина и метронидазола и ИПП, амоксициллина и кларитромицина, последовательная терапия оказалась эффективнее первой на 15,9% и второй на 24,0%.

Последовательная терапия против 10-дневной тройной терапии.
По результатам 14 РКИ была показано лишь небольшое отличие в эффективности последовательной схемы эрадикации (RR=1,11, 95% CI: 1,04-1,19).

Всего в исследования было включено 1368 пациента, у которых проводилось лечение компонентами последовательной схемы и 1376 больных, у которых эрадикация осуществлялась с использованием 10-ти дневной тройной терапии, эффективность составила 84,3% и 75,3% соответственно.

Последовательная терапия против 14-дневной тройной терапии.
Результаты 7 исследований позволяют говорить об отсутствии различий в эффективности при сравнении двух вышеперечисленных схем (RR=1,00, 95% CI: 0,94-1,06).

Эффективность применения последовательной схемы терапии у 1224 пациентов составила 80,8%, а в группе пациентов (n=1227) с использованием 14-дневной тройной терапии — 81,3%.

Последовательная терапия против квадротерапии на основе препаратов висмута.
Анализ результатов 3 РКИ не показал преимуществ одной эрадикационной схемы перед другой (RR=1,01, 95% CI: 0,95-1,06).

Эффективность эрадикации у 546 пациентов, у которых применялась последовательная терапия составила 86,2%, а у 545 пациентов, у которых проводилась эрадикация препаратами, входящими в состав квадротерапии – 84,9%.

Последовательная терапия против квадротерапии без препарата висмута.
В 6 РКИ проводилось сравнение эффективности последовательной терапии (n=1039) и квадротерапии (n=1031) с использованием ИПП, амоксициллина, кларитромицина и метронидазола (длительность терапии составляла в 4-х исследованиях 10 дней, в 2-х — 5 дней). Анализ результатов показал, что процент эрадикации при применении обеих схем был одинаковым (81,3% при применении квадротерапии и 81,7% при использовании последовательной терапии).

Результаты исследований, не вошедших в мета-анализ

Последовательная терапия против последовательной терапии с применением левофлоксацина. В трех исследованиях сравнивалась эффективность последовательной терапии с применением кларитромицина и последовательной терапии, в которой вместо кларитромицина применялся левофлоксацин в дозе от 500 до 1000 мг в сутки.

Среди 240 пациентов, у которых применялась схема с использованием 1000 мг левофлоксацина в сутки процент эрадикации составил 90,0%, а среди 240 пациентов у которых проводилась классическая последовательная терапия с применением кларитромицина, эффективность была 78,7%. Частота побочных эффектов была примерно одинаковой (24,3% и 24,4% соответственно).

При сравнении терапии с использованием 500 мг в день левофлоксацина (n=241) и классической последовательной схемы эрадикации (n=240) эффективность в первом случае составляла 89,8%, а во втором – 79,5%. Частота развития побочных эффектов составляла 13,8% и 14,3% соответственно. Анализ результатов позволил сделать вывод о том, что последовательная схема эрадикации с применением левофлоксацина эффективнее, чем последовательная схема с применением кларитромицина.

Сравнение 10-дневной и 14-дневной последовательных схем эрадикации.
В двух РКИ сравнивалась длительность последовательной терапии: у 340 пациентов проводилась 10-ти дневная последовательная терапия и у 340 – 14-ти дневная. Эффективность проводимой терапии составила 87,6% и 89,7% соответственно, что не доказало, что увеличение длительности терапии повышает ее эффективность.

Заключение

Результаты мета-анализа показывают, что последовательная схема эрадикации инфекции Helicobacter pylori эффективнее, чем 7-ми дневная стандартная тройная терапия и показывает похожую эффективность при сравнении со схемами эрадикации, назначаемыми более чем на 10 дней и включающими более 2-х антимикробных препаратов.