Формулярная система: бронходилататоры

Двойная бронходилатация — новая парадигма длительной терапии хронической обструктивной болезни легких Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Авдеев С.Н., Трушенко Н.В.

Центральное место в лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) занимают длительнодействующие бронходилататоры длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА) и длительнодействующие антихолинергические препараты (ДДАХП). Комбинированное использование ДДБА и ДДАХП характеризуется синергией в отношении бронходилатирующего эффекта. В настоящей статье представлены данные о новом комбинированном препарате с 24-часовым действием, содержащем хорошо известный ДДАХП тиотропия бромид и новый ДДБА олодатерол . Проведенные на сегодняшний день клинические исследования доказали высокую эффективность тиотропия/ олодатерола в уменьшении выраженности бронхиальной обструкции, гиперинфляции легких и клинических симптомов заболевания, а также в улучшении качества жизни и повышении толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ. По указанным параметрам тиотропий/ олодатерол существенно превосходил монотерапию тиотропием и олодатеролом . Таким образом, появление на российском рынке этого препарата позволит существенно повысить эффективность терапии пациентов с ХОБЛ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Авдеев С.Н., Трушенко Н.В.

Текст научной работы на тему «Двойная бронходилатация — новая парадигма длительной терапии хронической обструктивной болезни легких»

Хроническая обструктивная болезнь легких

новая парадигма длительной терапии

хронической обструктивной болезни легких

С.Н. Авдеев, Н.В. Трушенко

Центральное место в лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) занимают длительнодействую-щие бронходилататоры — длительнодействующие Р2-агонисты (ДДБА) и длительнодействующие антихолинер-гические препараты (ДДАХП). Комбинированное использование ДДБА и ДДАХП характеризуется синергией в отношении бронходилатирующего эффекта. В настоящей статье представлены данные о новом комбинированном препарате с 24-часовым действием, содержащем хорошо известный ДДАХП — тиотропия бромид и новый ДДБА — олодатерол. Проведенные на сегодняшний день клинические исследования доказали высокую эффективность тиотропия/олодатерола в уменьшении выраженности бронхиальной обструкции, гиперинфляции легких и клинических симптомов заболевания, а также в улучшении качества жизни и повышении толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ. По указанным параметрам тиотропий/олодатерол существенно превосходил монотерапию тиотропием и олодатеролом. Таким образом, появление на российском рынке этого препарата позволит существенно повысить эффективность терапии пациентов с ХОБЛ.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, антихолинергические препараты, Р2-агонисты, комбинация, олодатерол, тиотропия бромид, Респимат.

Препаратами первой линии терапии у большинства пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) являются длительнодействующие бронходилататоры — длительно-действующие Р2-агонисты (ДДБА) и длительно-действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) [1, 2].

Во многих исследованиях доказано, что дли-тельнодействующие бронходилататоры оказывают долгосрочный положительный эффект на функцию легких, уменьшают гиперинфляцию легких и одышку, повышают толерантность к физическим нагрузкам, улучшают качество жизни, а также снижают частоту обострений [1-3]. Кроме того, бронхолитические препараты могут уменьшать ремоделирование малых дыхательных путей, возникающее под действием табачного дыма [4].

В последние годы появляется всё больше данных, свидетельствующих в пользу того, что брон-холитическая терапия при ХОБЛ более значима,

Клинический отдел ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Москва.

Сергей Николаевич Авдеев — профессор, рук. отдела. Наталья Владимировна Трушенко — канд. мед. наук, науч. сотр.

чем применение ингаляционных глюкокорти-костероидов (ИГКС), а для применения комбинаций ИГКС с бронхолитиком важно выделить группу больных, чувствительных к противовоспалительной терапии. Это делает перспективным совершенствование применения бронхоли-тиков разных классов [5].

Преимущества комбинации ДДАХП и ДДБА

Согласно руководству GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), при отсутствии улучшения на фоне монотерапии бронходилататором больному ХОБЛ следует назначить комбинацию ДДБА и ДДАХП [1]. В настоящее время убедительно доказано взаимно потенциирующее действие ß2-агонистов и анти-холинергических препаратов. Патогенетические механизмы этой синергии связывают с целым рядом факторов [6-8]:

1) взаимодействие на постсинаптическом уровне: активация ß2-адренорецептора ограничивает следующую за активацией М3-холино-ре цептора продукцию инозитолтрифосфата. А блокада М3-хо линорецептора сущест венно усиливает бронходилатацию под воздействием ß2-агонистов, блокируя активацию протеин-

киназы С и последующее фосфорилирование Р2-адренорецептора (ключевое событие в десен-ситизации Р2-адренорецепторов);

2) взаимодействие на пресинаптическом уровне: Р2-агонисты могут уменьшать высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель за счет влияния на Са2+-зависимые калиевые каналы;

3) дополняющий эффект: М-холинорецепторы расположены преимущественно в крупных и средних бронхах, их чувствительность сохранна во всех возрастных группах, они устойчивы к та-хифилаксии, в то время как Р2-адренорецепторы расположены преимущественно в средних и мелких бронхах, их чувствительность может быть снижена у лиц младших и старших возрастных групп, возможно развитие тахифилаксии. Таким образом, совместное применение ДДАХП и ДДБА обеспечит эффективную бронходилата-цию на протяжении всего респираторного тракта у пациентов всех возрастных групп независимо от длительности терапии [9].

Однако различия в начале и продолжительности действия многих лекарственных веществ из класса ДДАХП и ДДБА, а также различные устройства доставки делают их совместное применение в отдельных ингаляторах неудобным и сложно предсказуемым, особенно если учесть невысокий комплайнс при такой схеме лечения. Очевидны преимущества использования комбинации ДДАХП и ДДБА со схожими фармакоки-нетическими характеристиками в одном ингаляторе [9]. Заранее можно предположить, что использование подобных препаратов в дополнение к эффекту синергии от совместного назначения ДДАХП и ДДБА улучшит комплайнс и удовлетворенность пациентов терапией, а следовательно, повысит эффективность лечения [7].

В настоящей статье речь пойдет о новом комбинированном препарате, содержащем хорошо известный ДДАХП — тиотропия бромид и новый ДДБА — олодатерол в ингаляторе Респимат.

Тиотропий принято рассматривать в качестве «золотого стандарта» современной терапии ХОБЛ. При применении тиотропия объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх) увеличивается постепенно, достигая пика через 1-3 ч после ингаляции [10]. Время полудиссоциации (Т1/2) тиотропия от М3-холинорецептора составляет 36 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки [11]. Функциональная селективность по отношению к М1- и М3-холинорецепторам, низкая липофильность и, соответственно, низкая системная биодоступность (5-10% при пер-

оральном приеме) обеспечивают высокий профиль безопасности тиотропия [12].

Применение тиотропия уменьшает частоту обострений и связанную с ними частоту госпитализаций, снижает выраженность симптоматики и уменьшает потребность в короткодействующих бронходилататорах, улучшает общее состояние здоровья, параметры функции внешнего дыхания и увеличивает эффективность легочной реабилитации у больных ХОБЛ [1, 13].

В глобальном 4-летнем исследовании UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) впервые были получены доказательства уменьшения летальности больных ХОБЛ на фоне длительного приема тио-тропия — достоверное снижение относительного риска смерти на 13% (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3,00 2,85 2,70 2,55 2,40 2,25 2,10 1,95 1,80 1,651

Препараты-бронходилататоры: принцип действия и классификация

Бронходилататоры – это медикаменты, применяемые при тяжёлых лёгочных болезнях, сопровождающихся одышкой, отёчностью слизистых, бронхиальным спазмом, а также затруднением дыхательной функции. Наиболее часто данные явления встречаются при бронхиальной астме, воспалении бронхов, пневмонии, аллергических реакциях.

Механизм действия

Бронхиальные стенки имеют сложную структуру, и состоят из внутреннего, гладкого мышечного и наружного слоя. При механических повреждениях, а также заражении бактериальной инфекцией в бронхах развивается воспаление. Клетки иммунной системы начинают вырабатывать специальные вещества, вызывающие сокращение мышц и сжатие бронхов, что приводит к трудности прохождения воздуха и расстройству дыхательных способностей. В этом случае пациенту требуется применение специальных препаратов, обладающих бронходилатирующими свойствами.

Бронходилатирующее действие — это действие, направленное на расслабление бронхиальной мускулатуры и улучшение проходимости воздуха сквозь дыхательные пути.

Показаниями к использованию бронходилататоров является бронхоспазм, спровоцированный:

  • бронхиальной астмой;
  • болезнями лёгких, затрудняющими дыхание;
  • пневмонией;
  • бронхитом;
  • острыми аллергическими реакциями;
  • анафилаксией;
  • паническими атаками;
  • длительным курением;
  • тяжёлыми осложнениями, образовавшимися после перенесённых инфекций, и пр.

Использование бронходилататоров способствует расширению бронхиальных просветов, восстановлению циркуляции кислорода и нормальной дыхательной функции.

Какие бывают лекарства-бронходилататоры

Бронходилататоры – это препараты, уменьшающие одышку и удушье, а также снимающие спазмы в дыхательных путях. Действие всех бронхолитиков направлено на снятие бронхоспазмов и стимуляцию дыхания.

Один и тот же эффект можно достичь различными средствами, которые классифицируются в зависимости от механизма воздействия и лекарственной формы. Наиболее часто при бронхиальной астме используются бронходилататоры в ингаляторах. Также их можно встретить в таблетированной форме, растворах для уколов и в жидком виде.

Препараты с бронходилатирующим эффектом можно приобрести только по рецепту врача. Специалист подберёт необходимое средство, дозировку и схему применения. Самостоятельно заменять одно лекарство другим запрещено.

По длительности эффекта

Выбирая нужный препарат, необходимо ориентироваться на продолжительность его воздействия. Некоторые бронходилататоры используются постоянно в качестве поддерживающего лечения, другие назначаются как помощь в чрезвычайных случаях.

Таким образом, медикаменты подразделяются на группы:

Бронходилататоры короткого действия

Предназначаются для быстрого купирования удушающих приступов и облегчения бронхоспазмов во время бронхиальной астмы и других болезней. К данной группе препаратов можно отнести:

  • Фенотерол;
  • Беротек;
  • Беродуал;
  • Сальбутамол;
  • Атровент.

Производятся данные лекарства в форме ингаляторов. Улучшение самочувствия происходит спустя несколько минут после вдыхания паров, длительность терапевтического действия – 2-4 часа.

Бронходилататоры в виде таблеток используются реже, так как они имеют ряд недостатков:

  • требуют применения в увеличенной дозировке;
  • имеют более медленное воздействие, всасываясь через пищеварительный тракт;
  • при их приёме увеличивается риск побочных последствий.
Читайте также  Возможности коррекции возрастного гипогонадизма у мужчин

Бронхолитики с продолжительным эффектом

Бронходилататоры длительного действия используются курсами, в качестве поддерживающего лечения. Могут быть в виде таблеток и ингаляторов. Используются дважды в день, период их лечебного действия – 12 ч. К данным медикаментам можно отнести:

  • Spiriva;
  • Симбикорт Турбухалер;
  • Seretide;
  • Формотерол.

Главная задача данных лекарств — поддержание болезни на определённом уровне, а также предотвращение обострений.

По способу лекарственного воздействия

По механизму действия бронходилататоры условно подразделяются на две категории. Какое вещество выбрать, зависит от индивидуального случая:

  • Некоторые препараты применяются по мере необходимости, при лёгком течении болезни, если приступы затруднения дыхания возникают не чаще одного раза в 30 дней. Принцип воздействия данных средств заключается в быстром снятии спазмов.
  • Другие вещества необходимо употреблять по определённой схеме, на постоянной основе. Они предотвращают спазм и блокируют вероятные факторы, провоцирующие приступ удушья и отёчность.

Бронходилататоры могут назначаться специалистом не только в целях облегчения бронхоспазма, но и в качестве дополнения при тяжело протекающих, длительных формах кашля, а также серьёзных аллергических реакциях.

Лекарства с быстрым эффектом

К группе лекарственных препаратов быстрого воздействия относятся бронхолитики в форме ингаляторов, которые могут за несколько минут снять удушающий спазм. Такие вещества обычно назначают на раннем этапе болезни и в терапии детей.

Медикаменты, воздействующие на бета-адренорецепторы

В список адреностимуляторов, действующих на рецепторы слизистых бронхов и вызывающих расслабление мышц, входят:

  • Лекарства на основе фенотерола: Беротек, Теофедрин, Эфедрин, Изадрин. Терапевтический эффект возникает через 5 минут после использования, действие способно сохраняться 4-6 часов.
  • Гексопреналин выпускается в виде таблеток и ингаляторов. Оказывает минимальное воздействие на сердце и сосуды.
  • Сальбутамол — купирует спазм бронхов, повышает жизненную ёмкость лёгочных путей. Реализуется в виде таблеток, порошка и аэрозоля. Сальбутамол входит в состав некоторых средств, выпускаемых в сиропах, капсулах, растворах для ингалирования и уколов.

Медикаменты, воздействующие на М-холинорецепторы

Схожие по терапевтическому воздействию с предыдущей группой средств, данные лекарства считаются менее эффективными, чем адреностимуляторы. Оказывая небольшое системное воздействие, они провоцируют менее выраженные негативные последствия.

Наиболее распространёнными препаратами данной группы являются бронхолитики, содержащие ипратропия бромид:

  • Атровент начинает своё воздействие через 15-20 минут после ингаляции, максимальный терапевтический эффект возникает через 30 минут. Применяется для предотвращения бронхоспазмов.
  • Средства, дополнительно содержащие адреностимуляторы – Ипрамол и Ипратерол.
  • Беродуал — комбинированный медикамент, включающий в себя адреномиметик и ипратропия бромид.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Препараты предотвращают поступление кальция в тучные клетки, уменьшая выработку гистамина. Данные клетки содержатся не только в слизистых поверхностях бронхов, но и во всём организме. При проникновении аллергенов они вырабатывают медиаторы воспаления, часто являющиеся причиной бронхоспазма.

Средства-стабилизаторы вырабатывают устойчивость клеток к воспалительному процессу и агрессивному воздействию аллергенов, блокируя спазмы. Среди наиболее популярных медикаментов можно отметить Интал и Тайлед.

Лекарства для поддерживающего лечения

Терапевтический эффект данных веществ возникает постепенно, и может сохраняться продолжительный период. Чаще всего их применяют при серьёзных и затяжных стадиях обструкции лёгких и других хронических болезнях дыхательных путей, а также при неэффективности медикаментов первого выбора.

В перечень бронходилататоров для поддерживающего лечения входят:

  • Медикаменты на основе синтетических гормонов – кортикостероиды: Преднизолон, Дексаметазон, Параметазон, Гидрокортизон, Триамцинолон. В настоящее время бронхолитический эффект таких лекарств самый сильный.
  • Диметилксантины способствуют расслаблению бронхиальной мускулатуры, блокируя фермент фосфодиэстеразы. К данной группе лекарств можно отнести Theobromine, Euphylline, Теофиллин.
  • Антагонисты кальция. Наиболее часто блокаторы кальциевых каналов применяются людьми, страдающими повышенным артериальным давлением. Однако такие препараты могут назначаться и при заболеваниях бронхов: перекрывая кальциевые каналы, они расслабляют гладкую мускулатуру, восстанавливают нормальный кровоток и снимают отёки. К таким бронходилататорам принадлежит Нифедипин.
  • Формотерол – лекарство длительного действия, используется в терапии бронхита курильщиков. Способствует извлечению бактерий из дыхательной системы.
  • Кленбутерол – средство с продолжительным эффектом, выпускается в форме сиропа. Часто применяется для лечения детей, может использоваться по назначению врача во время беременности и лактации.
  • Тиотропия бромид принадлежит к средствам длительного действия, расслабляющим бронхиальные стенки. Выпускается также в препарате Хандихалер.
  • Антилейкотриеновые препараты. Лейкотриены синтезируются в организме при внедрении чужеродных веществ и аллергенов, и могут спровоцировать воспалительный процесс. В бронхиальном дереве расположено большое количество чувствительных лейкотриеновых рецепторов, которые, при их скоплении, вызывают спазмы. Препараты, обладающие антилейкотриеновым эффектом, предотвращают выработку лейкотриенов и развитие обструкции. Чаще всего из данной группы веществ применяются Montelukast и Zafirlukast.

Все разновидности медикаментов могут использоваться как в качестве основного лечения, так и в виде дополнения друг к другу в составе комплексной терапии.

При использовании бронхолитиков необходимо строго соблюдать дозировку и способ применения, чтобы избежать негативных последствий. При лечении детей необходим строгий контроль взрослых.

Формулярная система: бронходилататоры

При легочных заболеваниях появляются кашель, хрипы, одышка и нарушения газообмена. Кашель, хрипы, одышка (диспноэ) и нарушения газообмена могут быть результатом:
• изменения тонуса гладких мышц (например, при бронхиальной астме);
• васкулярной гиперемии верхних дыхательных путей (например, при назальной гиперемии);
• закупорки слизью (например, при астме и хроническом бронхите);
• нарушения газообмена (например, при эмфиземе);
• гиперсекреции (при рините, астматическом компоненте).

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, вызывающее острый бронхоспазм и диспноэ. Бронхиальная астма — распространенное заболевание, поражающее до 20% населения некоторых стран. Заболеваемость и смертность в связи с астмой в большинстве стран постоянно возрастают, несмотря на рост использования противоастматических лекарственных средств.

Характеристика клинических симптомов бронхиальной астмы связана с хронической воспалительной реакцией в дыхательных путях с вовлечением местных лимфоцитов и эозинофилов, которые на всем протяжении сопровождают бронхоальвеолярное дерево, на биопсии и аутопсии. Считается, что гранулы эозинофилов выделяют цитотоксические медиаторы, которые разрушают реснитчатый эпителий дыхательной системы. Повреждение тканей связано с повышенной раздражимостью дыхательных путей (гиперчувствительностью бронхов), вызывающей кашель и хрипы в ответ на стимулы, которые обычно не провоцируют такую реакцию у здоровых людей.

Гиперчувствительность бронхов возникает в результате воздействия на чувствительные нервы, расположенные под поврежденным эпителием. Активация этих нервов в ответ на стресс или воздействие раздражителей окружающей среды приводит к местным аксональным и вагусным рефлексам, которые могут приводить к бронхоспазму, секреции слизи и вазодилатации воздухоносных путей.
При лечении астмы используют бронходилататоры и противовоспалительные лекарственные средства.

Бронходилататоры

Острый обратимый бронхоспазм проявляется характерным свистящим хрипом, что является критерием лечения бронходилататорами трех различных классов: агонистами b2-адренорецепторов, антихолинергическими лекарственными средствами (антагонистами мускариновых рецепторов) и ксантинами.

Агонисты b2-адренорецепторов — наиболее широко используемые препараты для лечения бронхоспазма при астме, их применяют ингаляционно установленными дозами или посредством распылителя системно и перорально. Агонисты b2-адренорецепторов короткого действия широко используют для облегчения острого бронхоспазма, они содержат альбутерол, тербуталин и фенотерол. Эпинефрин, изопротеренол, изоэтарин и метапротеренол не являются селективными для b2-адренорецепторов и имеют различную степень активности по отношению к а- и b2-рецепторам, что, по сути, является их побочным эффектом. Большинство b2-адренорецепторов доступны в форме рацемических смесей, но недавно в клиническую практику был введен одиночный энантиомер R-альбутерола.

Агонисты b2-адренорецепторов расслабляют гладкие мышцы дыхательных путей посредством активации G-белок-связанных рецепторов, что приводит к их активации и возрастанию цАМФ в гладких мышцах дыхательных путей. Они являются действенными функциональными (физиологическими) антагонистами бронхоконстрикции, вызванной широким спектром воздействий. Одним из недостатков альбутерола, тербуталина и фенотерола является короткий Т1/2, равный 2-3 час. Но некоторые агонисты b2-адренорецепторов длительного действия, такие как сальметерол, аформотерол и бамбутерол, устраняют бронходилатацию до 15 час. Считается, что длительное действие сальметерола связано с присутствием в молекуле длинного липофильного радикала, который связывается с экзорецептором в непосредственной близости к b2-адренорецептору на гладких мышцах дыхательных путей.

Эти лекарственные средства длительного действия предназначены для долгосрочной профилактики приступов астмы, и их не рекомендуют при остром приступе, особенно сальметерол, который начинает оказывать эффект через 15 мин после введения. Данные лекарственные средства особенно эффективны при лечении ночных приступов астмы, но их не рекомендуют в качестве монотерапии и, как правило, применяют в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами. Тем не менее отдельные лекарственные средства, содержащие сальметерол, были внесены в черный список, т.к. их использование может повышать риск смертности у некоторых пациентов.

Побочные эффекты агонистов b2-адренорецепторов: тремор, гипокалиемия, а при передозировке — тахикардия. Ингаляция агонистов b2-адренорецепторов или выбор наилучшего альтернативного пути введения уменьшают риск возникновения побочных эффектов.

Шпаргалки к экзаменам и зачётам

студентам и школьникам

  • Ветеринария
  • Военные дисциплины
  • Дизайн
  • Приборостроение
  • Гидравлика и пневматика
  • Лёгкая промышленность
  • Транспорт
  • Туризм
  • Химия
  • Психология
  • Маркетинг и PR
  • Философия
  • Сельское хозяйство
  • Педагогика
  • Медицина
  • Математические дисциплины
  • Машиностроение и материалообработка
  • Электротехника и энергетика

Клиническая фармакология. Часть 2 — Классификация бронходилататоров

Классификация бронходилататоров. Классификация и клиническая фармакология ксантиновых производных: фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Бронхорасширяющие ЛС по механизму действия подразделяют на c ледующие группы.

Читайте также  Можно ли пить на ночь чай с лимоном?

Стимуляторы адренорецепторов:

а- и β-адреностимуляторы (эпинефрин, эфедрин)

—β1-и β2-адреностимуляторы неселективные (изопреналин, ор ципреналин)

—β2-адреностимуляторы селективные короткого (сальбутамол, фе нотерол, тербуталин) и длительного (формотерол, салметерол) действия.

М-холиноблокаторы:

— четвертичные производные атропина (ипратропия бромид, тро вентол).

Ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины) — теофиллин.

ПРОИЗВОДНЫЕ МЕТИЛКСАНТИНА (производные фосфодиэстеразы) – теофиллин, аминофиллин (теофиллин + этилендиамин), теопек, теотард (пролонгированные формы).

Метилксантины вызывают увеличение концентрации циклических нуклеотидов в миофибриллах вследствие блокады ферментов фосфодиэстеразы типов III, IV и V в ГМК бронхов. цАМФ стимулирует работу кальциевого насоса, снижается концентрация внутриклеточного Ca 2+ и, как следствие, развивается бронходилатация. Препараты также тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов (содержат фосфодиэстеразу типа IV), тормозят агрегацию тромбоцитов (содержат фосфодиэстеразу типов III и IV).

Теофиллин также блокирует аденозиновые рецепторы, устраняя вызываемые аденозином сокращение ГМК дыхательных путей, увеличение высвобождение гистамина из клеток легких, торможение высвобождения катехоламинов из нервных окончаний.

Фармакологические эффекты теофиллина:

· Улучшение бронхиальной проходимости вследствие снятия бронхоспазма, стабилизации мембран тучных клеток, торможения высвобождения медиаторов анафилактических реакций, стимуляции мукоцилиарного клиренса

· Слабое диуретическое действие вследствие увеличения почечного кровотока и снижения канальцевой реабсорбции Na +

· Увеличение коронарного кровотока, обусловленное расширением коронарных сосудов

· Увеличение силы и частоты сердечных сокращений, связанное с рефлекторной реакцией на снижение ОПСС и прямой стимуляцией миокарда

· Снижение давления в малом круге кровообращения вследствие расширения артериол и венул и уменьшения легочного сосудистого сопротивления

· Возбуждение дыхательного центра, повышение сократимости дыхательных мышц, особенно диафрагмы

· Усиление вентиляции легких

Фармакокинетика. Аминофиллин хорошо всасывается при приеме внутрь. Теофиллин плохо растворим в воде, что затрудняет его парентеральное применение. Теофиллин быстро распределяется в периферических тканях, выводится почками в неизменном состоянии 10% и в виде метаболитов 90%. Из метаболитов фармакологической активностью обладает 3-метилксантин. При почечной и печеночной недостаточности возможна кумуляция теофиллина в организме. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Показания. Теофиллин – бронхиальная астма, хронический бронхообструктивный синдром, легочная гипертензия, расстройства дыхания (синдром Чейна-Стокса), мигрень, нарушения мозгового крокообращения. Аминофиллин (в/в) – купирование острой тяжелой бронхиальной обструкции. Пероральные пролонгированные препараты теофиллины – ночные приступы бронхиальной обструкции, при длительном лечении тяжелой обструкции дыхательных путей и легочной гипертензии.

Побочное. Тошнота, рвота, тремор, головная боль, головокружение и нарушение сна. Тахикардия, тахиаритмия, гипервентиляция легких, обострение ЯБЖ и ДПК, бессонница, беспокойство, возбуждение, судорожные приступы. Симптомы гипоксии мозга, заторможенность, судороги, аритмии сердца, сердечно-легочная недостаточность. При длительном приеме – резистентность.

Противопоказания. Артериальная гипотензия, пароксизмальная тахиаритмия, желудочковая экстрасистолия, острый инфаркт миокарда, распространенный атеросклероз, судорожные припадки в анамнезе.

Взаимодействия. Теофиллин фармацевтически несовместим с солями кальция, алкалоидами и дтбазолом; инактивирует бензилпенициллина натриевую соль. Образует гигроскопичные соединения с амидопирином, анестезином, дифенгидрамином, никотиновой и аскорбиновой кислотой. Фторхинолоны удлиняют период полувыведения теофиллина. Снижает концентрацию в крови пиридоксина. Потенциирует действие диуретиков и бронхорасширяющее действие бета-адреностимуляторов. Эфедрин повышает токсичность теофиллина.

Формулярная система. Организация, формулярный комитет.

» data-shape=»round» data-use-links data-color-scheme=»normal» data-direction=»horizontal» data-services=»messenger,vkontakte,facebook,odnoklassniki,telegram,twitter,viber,whatsapp,moimir,lj,blogger»>

Формулярная система. Основные понятия. Организация формулярной системы в больнице. Формулярный комитет (комиссия). Отбор лекарств для включения в формулярный перечень. Порядок утверждения перечня. Организация закупа лекарственных препаратов для больницы.

ВОЗ «Основные ЛС» рекомендуется для построения национальных перечней ЖНВЛС
Первая редакция модельного формуляра ВОЗ была выпущена в августе 2002 года на базе 12 модельного перечня основных ЛП.

Формулярная система. Особенности формулярной системы

  • 1. Базируется на концепции основных ЛС ВОЗ.
  • 2. Сущность концепции заключается в использовании ограниченного числа тщательно отобранных ЛП.
  • 3. Формулярная система направлена на повышение эффективности управления лекарственным обеспечением и снижением расходов

В основе идут базирующиеся на национальном перечне ЖНВЛП.
Документы по стандартизации медицинских процедур, клинические рекомендации, протоколы.
ABC анализ и VEN анализ.

Формулярная система. Задача формулярной системы

  • Исключить использование неэффективных и небезопасных препаратов
  • Снизить общие расходы на закупку ЛС
  • Оптимизация процесса закупок за счёт сокращения номенклатуры и закупаемого количества ЛП
  • Повышение возможности использовать эффективные и безопасные технологии, лекарственные препараты, при сохранении объемов финансирование
  • Унификация и стандартизация деятельности практикующего врача
  • Уменьшение числа врачебных ошибок при использовании ЛП
  • Снижение риска возникновения нежелательных побочных реакций
  • Использование фармакоэкономически обусловленных ЛП и мед технологий.
  • Информация включённая в формуляр получено в ходе отечественных и зарубежных исследований.

Формуляр — перечень тщательно отобранных лекарственных средств для использования на территории страны – национальный формуляр
Региональный формуляр — на территории региона
Формуляр ЛПУ — на территории ЛПУ
И конкретным специалистам – персональный врачебный формуляр.

Разработкой и созданием формуляров, контролем и координацией деятельности занимается Формулярный Комитет.
Является экспертным органом президиума российской академии медицинских наук.

Развитая система формуляра предполагает его вертикальную структуру, включающую три уровня:

  • федеральный
  • территориальный
  • уровень ЛПУ.

Федеральный уровень. В целях эффективного и рационального использования ЛС, повышения качества медицинской помощи населению при Минздраве России создан формулярный комитет (приказ Минздрава России от 02.08.2000 № 304), одной из функций которого является анализ и оценка данных использования протоколов лечения в ЛПУ, взаимодействия, побочных эффектов ЛС, результатов фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований. Формулярный комитет также анализирует международный опыт, национальные стандарты, согласованные решения по фармакотерапии различных заболеваний, изучает научные доказательства клинической и экономической эффективности ЛС.

Территориальный уровень (уровень субъектов РФ). С целью разработки формулярной системы формируются территориальные (областные, республиканские, краевые и т.д.) формулярные комитеты, в состав которых включаются ведущие специалисты органов управления здравоохранением и ЛПУ. Внедрение территориальной формулярной системы позволяет решить следующие задачи:

  • составить формулярный список ЛС для лечения наиболее распространенных в регионе заболеваний;
  • обеспечить доступность ЛС, включенных в формулярный список;
  • использовать самые эффективные способы назначения и применения ЛС;
  • обеспечить надежную систему лекарственного снабжения ЛПУ региона;
  • организовать информационно-образовательное сопровождение процесса внедрения территориальной формулярной системы.

На уровне ЛПУ. На этом уровне для разработки формуляра также организуются формулярные комитеты, в состав которых входят: заместитель главного врача по лечебной работе, представитель аптеки (или ответственный за закупки ЛП в больнице), клинический фармаколог, заведующие отделениями, экономист, представитель бухгалтерии.

Члены формулярного комитета:

  • определяют организационные основы формулярной системы в больнице;
  • разрабатывают ограниченный список ЛС на основе анализа структуры заболеваемости, стандартов качества лечения и предшествующих закупок;
  • определяют использование ЛC, не вошедших в формуляр;
  • включают и исключают ЛС из формуляра;
  • оценивают использование ЛС;
  • устанавливают систему сообщения о побочных реакциях;
  • обеспечивают информационное обеспечение персонала о лекарствах, входящих в формуляр, и др.

Формулярная система. Задачи формулярного комитета:
1. На основе результатов клинико-экономических исследований даёт заключение о включении препарата в перечень ЖНВЛП и непосредственно в сам формуляр.
2. Проводит оценки лекарственных средств для перечня ДЛО, перечня редко применяемых ЛС и медицинских технологий, негативного перечня медицинских технологий (нецелесообразно на территории РФ), справочника лекарственных средств формулярного комитета, для протоколов больных и стандартов медицинской помощи.

В качестве информационного сопровождения формуляров используется:
Формулярное руководство (издание содержащее информацию по каждому включённому в перечень лекарству, а так же дополнительную информацию, схему лечения распространённых заболеваний, формулы для расчёта дозировок)

С 2000 года в РФ издаётся и регулярно обновляется федеральное руководство по использованию ЛС и руководство по рациональному использованию лекарственных средств — характеризует лекарственный перечень ЛП применяемых в первичном звене медицинской помощи.
Руководство предназначено для врачей общей практики, участковых терапевтов.

Программное сопровождение формуляров — позволяет сформировать запасы ЛС ЛПУ, определять годовую потребность лекарств в рамках программы гос гарантий.
Определять перечень и объём лекарственных препаратов закупаемых ЛПУ с учётом профиля, вида оказания медицинской помощи, источника и объёма финансирования.

Препарат:
Указывается МНН, форма выпуска, цена, фирма производитель, источники финансирования.
Приложение 3 к Приказу Минздрава Московской области от 23 декабря 2004 г. N 317
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ФОРМУЛЯРНОЙ КОМИССИИ БОЛЬНИЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Формулярная комиссия больничного учреждения является экспертным органом, создаваемым при больничном учреждении.
Положение о Формулярной комиссии больничного учреждения (далее – Комиссия) утверждается приказом главного врача больничного учреждения.
Члены Комиссии в своей работе руководствуются законодательством Российской Федерации, законодательством Московской области, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства здравоохранения Московской области, а также настоящим Положением.
Работа Комиссии осуществляется в соответствии с настоящим Положением.

2. ЦЕЛЬ СОЗДАНИЯ КОМИССИИ
Целью создания Комиссии является проведение анализа обеспечения больничного учреждения лекарственными средствами и подготовка экспертных заключений, которые могут быть использованы при принятии решений, направленных на повышение качества оказываемой больным медицинской помощи.

3. ЗАДАЧИ КОМИССИИ
3.1. Проведение анализа лекарственного обеспечения больных, находящихся на лечении в больничном учреждении.
3.2. Проведение клинико-экономического анализа эффективности используемых схем лечения и разработка экономически обоснованных предложений по улучшению лекарственного обеспечения лечебного процесса, проводимого у больных, находящихся на лечении в больничном учреждении.

4. ПОРЯДОК РАБОТЫ КОМИССИИ
4.1. Комиссия работает в соответствии с разработанным членами Комиссии и утвержденным главным врачом больничного учреждения планом работы.
4.2. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в квартал.
4.3. Заседания Комиссии считаются правомочными, если на них присутствует более половины членов Комиссии.
4.4. Решения Комиссии считаются принятыми, если за них проголосовало не менее двух третей от числа членов Комиссии, присутствующих на заседании.
4.5. Заседания Комиссии оформляются протоколами. Протоколы подписываются председателем и секретарем Комиссии.

Читайте также  Упражнения для исправления осанки у подростков

5. СОСТАВ КОМИССИИ
5.1. В состав Комиссии входят:
– председатель Комиссии;
– секретарь;
– члены Комиссии.
5.2. Председатель Комиссии назначается приказом главного врача больничного учреждения, а секретарь избирается из состава членов Комиссии открытым голосованием простым большинством голосов членов Комиссии.
5.3. В состав членов Комиссии могут включаться представители других организаций, в том числе и общественных организаций, добровольно выразивших желание участвовать в работе Комиссии.
5.4. Персональный состав членов Комиссии утверждается приказом главного врача больничного учреждения.

6. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЧЛЕНОВ КОМИССИИ
6.1. Члены Комиссии имеют равные права.
6.2. Члены Комиссии имеют право на:
– участие в работе Комиссии с правом решающего голоса при голосовании по вопросам, рассматриваемым на заседаниях Комиссии;
– изложение собственного мнения, которое в обязательном порядке должно быть отражено в протоколе заседания Комиссии;
– ведение переписки и получение необходимой для проведения анализа информации от организаций, участвующих в лекарственном обеспечении населения Московской области, независимо от формы собственности и организационно-правовой формы этих организаций;
– участие в проведении целевых и выборочных проверок лекарственного обеспечения больных, находящихся на лечении в отделениях больничного учреждения;
– приглашение на заседания Комиссии должностных лиц, имеющих отношение к лекарственному обеспечению населения (по согласованию с председателем Комиссии);
– отказ от дальнейшего участия в работе Комиссии.
6.3. Обязанностью председателя Комиссии является:
– разработка, согласование с членами Комиссии и представление плана работы Комиссии на утверждение главному врачу больничного учреждения;
– распределение обязанностей между членами Комиссии;
– организация проведения заседаний Комиссии;
– информирование главного врача больничного учреждения о принятых Комиссией решениях.
6.4. Обязанностью секретаря Комиссии является:
– ведение протоколов заседаний Комиссии;
– ведение делопроизводства Комиссии;
– ознакомление членов Комиссии с повесткой очередных заседаний Комиссии.
6.5. Обязанностью членов Комиссии является:
– участие в проведении целевых и выборочных проверок лекарственного обеспечения больных в структурных подразделениях больничного учреждения;
– представление на заседания Комиссии статистических и аналитических данных, характеризующих организацию лекарственного обеспечения в больничном учреждении;
– внесение предложений по улучшению лекарственного обеспечения лечебного процесса.

Научная электронная библиотека

Остроносова Н. С.,

Лечение ХОБЛ в фазе ремиссии

У больных ХОБЛ БО является главным звеном патогенеза заболевания. В связи с этим использование бронходилататоров является основной симптоматической терапией, т.е. базисной.

В 0 стадии (группа риска) – медикаментозная терапия не показана.

В I стадии – предпочтительнее применение бронходилататоров короткого действия.

Во II стадии систематически используются один бронходилататор или комбинация препаратов, а также при необходимости ингаляционные короткостероиды.

В III и IV стадиях рекомендуется регулярное применение бронходилататоров (один и более) и ингаляционных кортикостероидов (если достоверно улучшение клинических и вентиляционных показателей и средств для лечения осложнений (В.Е. Новиков, 2006).

Бронходилататоры

Общепринятым при ХОБЛ считаются следующие положения:

— Бронходилататоры — главные препараты в симптоматическом лечении ХОБЛ.

— Ингаляционная терапия предпочтительнее других методов введения препарата.

— Наиболее удобны пролонгированные ингаляционные бронходилататоры.

— Комбинации бронходилататоров более эффективны, чем каждый в отдельности.

Основные ингаляционные бронходилататоры представлены в табл. 4.

Основные ингаляционные бронходилататоры

Начало действия, мин

Продолжи-тельность действия, часы

β2-агонист короткого действия

β2-агонист короткого действия

β2-агонист короткого действия

Фенотерол + Ипратропиум бромид-

Сальбутамол + Ипратропиум бромид-

Поскольку при ХОБЛ предполагается длительное (многолетнее) применение бронходилататоров, необходимо учитывать их побочные эффекты и возможность постепенного снижения эффективности.

β 2 -агонисты — препараты, оказывающие быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне мелких воздухоносных путей. Однако β 2 -агонисты обладают аритмогенным действием и могут усугублять коронарную недостаточность. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады β 2 -рецепторов. Эти явления следует учитывать при назначении β 2 -агонистов больным ХОБЛ.

В Российской федеральной программе по ХОБЛ (2004 г.) к препаратам первого ряда относятся М-холинолитики. Раздражение блуждающего нерва вызывает высвобождение холинергического медиатора ацетилхолина (АХ) из окончаний холинергических нервов, активацию мускариновых холинорецепторов (М-ХР), расположенных на плазматических мембранах гладкомышечных и железистых клеток бронхов. АХ вызывает бронхоконстрикцию и повышение секреции бронхиальной слизи.

Антихолинергическими, или холинолитическими препаратами называют вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с ХР. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с М-ХР. Холинолитики отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности.

Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (АХП) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Наиболее известным из них является ипратропиум бромид (атровент). Бронходилатирующий эффект после одной дозы атровента наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Чувствительность М-ХР бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.

В I стадии заболевания назначают ингаляционные бронходилятаторы короткого действия (чаще атровент) по необходимости.

Во II стадии больные должны постоянно пользоваться ингаляционными бронходилататорами. Ингаляции атровента по 40 мкг (2 раза) четыре раза в день.

Иногда наблюдается парадоксальная бронхоконстрикция при ингаляции неселективными антихолинэргическими препаратами, т.к. инратропиум бромид блокирует как пресинаптические (М2), так и постсинаптические (М3) рецепторы (Barnes, 1995).

Новый антихолинергический препарат пролонгированного действия — тиотропиум бромид (ТБ) селективен для M1 — и М3-ХР. ТБ диссоциирует в 100 раз медленнее, чем ИБ с M1 — и М3-рецепторами, в то время как диссоциация с М2 у ТБ и ИБ аналогичная. ТБ обладает не только силой, но и большой продолжительностью действия, что позволяет использовать его один раз в день. Это делает его удобным для длительного применения у больных ХОБЛ. ТБ (спирива) – в виде капсулы с порошком для ингаляции ингалятором Хенди-Халера, 1 доза 18 мкг в сутки.

Эффекты ТБ спиривы при ХОБЛ: уменьшение одышки, улучшение функции легких у больных со всеми степенями тяжести ХОБЛ, улучшение качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение числа обострений и госпитализаций при длительном приеме отмечены и Белевским А.С., 2004.

В настоящее время получены данные о высокой эффективности ТБ при ХОБЛ в соответствии с высшим критерием доказательности (уровень А). Практические врачи получают в свои руки средство, способное сменить нигилистические настроения относительно ХОБЛ на оптимистические (Е.И. Шмелев, 2003).

Селективные β 2 -агонисты рекомендуется присоединять к АХП при недостаточной эффективности последних. β 2 -агонисты обладают быстрым бронхорасширающим действием, уменьшают обструкцию и выраженность диспноэ. Назначают β 2 -агонисты также в ингаляциях. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение β 2 -агониста короткого действия «по требованию». Действие β 2 -агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 ч. К β 2 -агонистам короткого действия относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол (табл. 4), назначают по 0,05-0,1 мг (1-2 вдоха) через каждые 6 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β 2 -агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β 2 -агонистов обеспечивается за счет стимуляции β 2 -рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β 2 -агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее нарушение бронхиальной проходимости. Препараты этой группы нередко вызывают системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления, поэтому больным с ишемической и гипертонической болезнью применять с осторожностью.

Более удобны для применения. β 2 -агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), которые действуют 12 часов. Пролонгированный β 2 -агонист сальметерол улучшает состояние больного ХОБЛ при использовании в дозе 0,05 мг дважды в день (по 2 вдоха – 1 доза 0,025 мг, уровень достоверности В). Формотерол в дозе 0,009 мг (по 2 вдоха – 1 доза 0,0045 мг) благоприятно влияет на показатели ФВД, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ, в том числе с необратимой обструкцией.

Одним из недостатков сальметерола является медленное начало действия (через 30-45 мин) в отличие от формотерола (через 5-7 мин).

Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов