Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

ГЭРБ у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы ГЭРБ у детей
  • Осложнения ГЭРБ у детей
  • Диагностика ГЭРБ у детей
  • Лечение ГЭРБ у детей
    • Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полиэтиологическое заболевание, основной причиной которого является непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Впервые термин был предложен М. Розетти в 1966 году. ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии. Данным заболеванием страдают от 9% до 17% детей. Более чем у 80% пациентов ГЭРБ ассоциирована с бронхиальной астмой. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола. Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей. Примерно у 30% больных с подтвержденным диагнозом возникают осложнения. У некоторых пациентов в отдаленном периоде возможно развитие злокачественных новообразований пищевода.

Причины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания.

Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника. Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия. В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.).

Классификация

В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений.

По степени поражения пищевода различают:

  1. ГЭРБ без эзофагита.
  2. ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта.
  3. ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы.

Среди экстраэзофагеальных проявлений различают:

  • бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции
  • отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах
  • кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца
  • стоматологические – эрозирование зубной эмали.

Симптомы ГЭРБ у детей

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела. В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия. Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается.

Все внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время. Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает. Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды. Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутрипредсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали.

Осложнения ГЭРБ у детей

При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта.

Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода.

Диагностика ГЭРБ у детей

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).

Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС, по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода.

Лечение ГЭРБ у детей

Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60 О , сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна. Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.

План лечения ГЭРБ у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений. Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.

Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ. Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору. При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации.

Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей

Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации. Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года

Рассмотрены патогенез, клинические проявления, подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Приведена рабочая классификация ГЭРБ, представлен протокол, определяющий диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей и

Pathogenesis, clinical representations and approaches to the diagnostics of gastroesophageal reflux disease (gerd) in children were considered. Working GERD classification was presented, the protocol which defines diagnostic and treatment measures in GERD in children and algorithm of actions for a practitioner were presented.

На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, который проходил в Москве 19–21 марта 2013 г. под эгидой Общества детских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Протокол был подготовлен ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и прошел широкое обсуждение. Авторы протокола: В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, С. В. Бельмер, Ю. С. Апенченко, Н. В. Басалаева, М. М. Гурова, А. А. Звягин, А. А. Камалова, Е. А. Корниенко, А. В. Мызин, Н. В. Герасимова, А. Б. Моисеев, А. А. Нижевич, Д. В. Печкуров, С. Г. Семин, Е. А. Ситникова, Е. С. Дублина, А. И. Хавкин, П. Л. Щербаков, С. И. Эрдес.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Следует сразу отметить некоторые терминологические нюансы. На протяжении многих лет в русском языке использовался термин «гастроэзофагальный», имеющий «классическое» для медицинской терминологии греческое происхождение от слова «gastroesophagalis». Термин «гастроэзофагеальный» пришел в русский язык из английского языка в конце 1990-х гг. в период массового увлечения англоязычными терминами и практически вытеснил первоначальный вариант. Несмотря на то, что первый термин и является правильным с точки зрения медицинской терминологии, вопрос о его возвращении может быть решен только коллегиально в ходе широкого обсуждения.

ГЭРБ — многофакторное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17% [1–3].

Традиционно различают две формы ГЭР.

Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение), который встречается у здоровых людей любого возраста, наблюдается чаще после приема пищи и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день при длительности не более 20 с. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Читайте также  Как часто надо купаться мужчинам?

Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.

Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты — пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты — желчные кислоты и панкреатические ферменты).

Возникновение патологического ГЭР может быть связано с недостаточностью кардии, нарушением клиренса пищевода, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальной моторики часто связаны и с нарушением функции вегетативной нервной системы различного происхождения. Важными предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются также ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ, что отмечается и в 4-м Маастрихтском консенсусе [4].

Провоцирующими факторами развития ГЭРБ являются нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.), некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.), курение, алкоголь.

В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. К первым относятся изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, одинофагия, дисфагия. Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.

Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% [5]. При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме дискринии отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

План обследования при подозрении на ГЭРБ у детей может быть представлен следующим образом.

Обязательные методы исследования:

  1. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка (при наличии аппаратуры).
  2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией (по показаниям).
  3. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух).
  4. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при подозрении на структурные изменения ЖКТ, предрасполагающие к ГЭР, СГПОД).

Дополнительные методы исследования:

  1. Интраэзофагеальная импедансометрия.
  2. УЗИ пищевода.
  3. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.
  4. Радиоизотопное исследование пищевода.
  5. Манометрия пищевода.
  6. Определение функции внешнего дыхания.
  7. ЭКГ (в т. ч. холтеровское мониторирование).

Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (табл. 1) [6].

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН эзофагита III–IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.

  • Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
  • Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
  • У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

    Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям — консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров — определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

    Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.

    Литература

    1. Коваленко А. А., Бельмер С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий Врач. 2008; 1: 14–18.
    2. Van Soest E. M., Dieleman J. P., Siersema P. D., Sturkenboom M. C., Kuipers E. J. Increasing incidence of Barrett’s oesophagus in the general population // Gut. 2005; 54 (8): 1062–1066.
    3. Vandenplas Y., Rudolph C. D., Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498–547.
    4. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A., Atherton J., Axon A. T., Bazzoli F., Gensini G. F., Gisbert J. P., Graham D. Y., Rokkas T., El-Omar E. M., Kuipers E. J. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61 (5): 646–64. doi: 10.1136/gutjnl-2012–302084.
    5. Thakkar K., Boatright R. O., Gilger M. A., El-Serag H. B. Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review // Pediatrics. 2010; 125 (4): e925–930.
    6. Campos G. M., Peters J. H., DeMeester T. R., Oberg S., Crookes P. F., Mason R. J. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882–887.
    7. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005.136 с.

    С. В. Бельмер* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
    В. Ф. Приворотский**, доктор медицинских наук, профессор

    *ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
    **СПб ГБУЗ Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): особенности и лечение

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это одна из наиболее серьезных и сложных патологий пищевода. Заболевание может значительно испортить качество жизни больного. По мере прогрессирования оно приводит к появлению опасных осложнений, в том числе пищевода Барретта и аденокарциномы. ГЭРБ поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин, и сложно поддается лечению. Опытные специалисты клиники АЦМД помогут избавиться от неприятных проявлений ГЭРБ раз и навсегда. Не откладывайте визит к врачу, обращайтесь при первых симптомах!

    Рефлюкс эзофагит: этиология и патогенез

    ГЭРБ представляет собой хроническое заболевание, возникающее при недостаточном функционировании нижнего сфинктера пищевода, который также называют «мышечным клапаном». Гастроэзофагеальный рефлюкс появляется при забросе содержимого желудка (непереваренной пищи, кислоты) в пищевод. Частый контакт слизистой пищевода с содержимым желудка вызывает воспаление. Желудочный сок буквально растворяет слизистую пищевода.

    Важная информация! Всемирная организация гастроэнтерологов признала ГЭРБ самым распространенным заболеванием 21 века. По официальным данным, с этой болезнью сталкивается около 50% населения планеты.

    Основным провокатором ГЭРБ служит недостаточность нижнего пищевого сфинктера, которая развивается из-за общего снижения тонуса или чрезмерно частых расслаблений НПС, не связанных с глотанием. Расслабления НПС (нижнего пищеводного сфинктера) могут провоцироваться повышенным давлением в брюшине или подпороговым глоточным стимулированием.

    Почему развивается рефлюксная болезнь?

    Очень часто точную причину развития ГЭРБ установить не удается. Болезнь может провоцироваться совокупностью разных факторов, а именно таких, как:

    • увеличение веса;
    • переедание жирной пищи, неправильное питание;
    • чрезмерное употребление кофе;
    • алкоголизм и употребление энергетических напитков;
    • курение и прочие вредные привычки;
    • прием определенных медикаментов.

    К лекарственным средствам, снижающим тонус нижнего пищеводного сфинктера, относятся:

    • антихолинергические медикаменты;
    • антигистаминные средства;
    • антидепрессанты трициклического типа;
    • блокаторы кальциевых каналов;
    • прогестероны и нитратосодержащие средства.

    Важная информация! Американские ученые связывают ГЭРБ с наследственной предрасположенностью. Также на развитие заболевания могут повлиять: стрессовые ситуации, гормональные сбои, травмы пищевода.

    Желудочный рефлюкс может быть временным явлением. Его считают патологическим лишь в тех случаях, когда частота приступов составляет более 50 в день, а также когда рН в пищеводе достигает 4,0 и ниже. Спровоцировать приступ патологического рефлюкса могут: перемена положения тела, повышение брюшного давления, нарушение привычной диеты.

    Эзофагит: симптомы

    Наиболее ярким и специфическим симптомом ГЭРБ является изжога с проникновением содержимого желудка в ротовую полость или без него. Ощущения при изжоге:

    • «холодок» внизу глотки;
    • жжение и резь в горле;
    • горьковатый или кислый привкус во рту;
    • ком в горле;
    • тошнота и боль в желудке.

    Частые приступы изжоги могут привести к раздражительности, бессоннице, анорексии, а также к хронической аспирации содержимого желудка в дыхательные пути. Признаки хронический аспирации: кашель, охриплость голоса, першение в горле.

    Дистальный рефлюкс эзофагит может сопровождаться:

    • болями при глотании;
    • пищеводными кровотечениями;
    • болями в загрудинной области;
    • неприятным привкусом во рту, который не проходит даже после чистки зубов.

    Из-за постоянного раздражения горла у больных с ГЭРБ может развиться хронический фарингит или ларингит. При этом добавляются симптомы, характерные для перечисленных заболеваний (боли при глотании, отечность горла, интоксикация).

    ГЭРБ: классификация и особенности разных форм

    Существует две основные формы ГЭРБ:

    1. Неэрозивная – самая распространенная, характеризуется отечностью и воспалением слизистой пищевода, но не приводит к образованию ран.
    2. Эрозивная – приводит к появлению язв и эрозий на поверхности слизистой пищевода под воздействием агрессивной желудочной среды.

    В Лос-Анджелесской классификации выделяются следующие степени ГЭРБ:

    • А – одно повреждение слизистой, ограниченное пищеводными складками, диаметром не более 5 мм;
    • В – одно или несколько повреждений слизистой, ограниченные пищеводными складками и не сливающиеся между собой, диаметром более 5 мм;
    • С – многочисленные повреждения слизистой оболочки, занимающие меньше 70% окружности пищевода;
    • D – многочисленные слитые повреждения слизистой оболочки пищевода, занимающие свыше 70% его окружности.

    Как ставится диагноз ГЭРБ?

    При появлении симптомов рефлюксной патологии нужно обращаться к семейному врачу или напрямую к гастроэнтерологу. В первую очередь, врач тщательно изучает клиническую картину и жалобы больного. Часто диагноз удается поставить только по клинической картине, без дополнительных исследований. Иногда пациенту назначаются дополнительные диагностические процедуры, а именно:

    • эндоскопия – самый информативный способ диагностики ГЭРБ, который заключается в наглядном изучении структуры пищевода (помогает определить сужение, наличие эрозий и язв, изменения в составе эпителия);
    • суточный мониторинг уровня рН в пищеводе – помогает оценить характер и синхронность заброса содержимого желудка в пищевод;
    • рентгенографическое исследование пищевода с барием – позволяет выявить сужения и грыжи пищеводного прохода диафрагмы.

    Интересный факт: здоровый пищевод способен протолкнуть пищу в желудок при проглатывании в любом положении тела, даже когда человек лежит с перевернутыми вверх ногами. А все благодаря правильной перистальтике (мышечным сокращениям).

    ГЭРБ у детей

    Рефлюкс-эзофагит у детей с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта выявляется в 17% случаев (приблизительно). Точный процент распространенности ГЭРБ в детском возрасте неизвестен, что обусловлено многообразием клинических проявлений заболевания.

    Важная информация! Сам процесс ГЭРБ может быть вполне естественным для ребенка в возрасте до года. Из-за недостаточной длинны и незрелости пищевода в него регулярно попадает содержимое желудка, а оттуда – в горло и полость рта. В простонародье это называется срыгиванием.

    Признаки ГЭРБ в детском возрасте разнообразны и многочисленны. Заподозрить заболевание у ребенка можно по:

    • регулярной сильной рвоте после еды;
    • частым отрыжкам с кислым ароматом;
    • длительной икоте;
    • утреннему кашлю;
    • ощущению горечи во рту;
    • болям за грудиной;
    • ночному храпу;
    • приступам затрудненного дыхания;
    • истончению и потемнению зубной эмали.

    Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей мало чем отличается от терапии для взрослых. Часто ребенок самостоятельно перерастает заболевание, и оно исчезает бесследно, навсегда.

    Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

    Терапия ГЭРБ направлена на борьбу с симптомами и предотвращение последствий. Она может быть консервативной и медикаментозной. Сначала врачи предлагают пациенту попробовать изменить образ жизни:

    • избавиться от лишнего веса;
    • перейти на нормальный режим бодрствования и отдыха;
    • отказаться от вредных привычек (курения, алкоголя);
    • перейти на сбалансированный, щадящий рацион.
    Читайте также  Пороки и аномалии развития сосудистого тракта

    Диета является основным методом безмедикаментозного лечения ГЭРБ. Принимать пищу нужно небольшими порциями 5 раз в день. Рекомендуется избегать вечерних перееданий (последний прием еды должен быть минимум за 2 часа до сна). В рацион нужно включить побольше овощей. Мясо следует употреблять после варки или приготовления на пару. Из рациона исключаются пряности, жирное, жареное, газированные напитки, кислые фрукты. Блюда не должны быть слишком горячими или холодными.

    Больным следует избегать ситуаций, способствующих повышению брюшного давления. Нельзя носить тугие брюки, пояса, корсеты, кофты, бандажи. Не рекомендуется прыгать, поднимать тяжести, выполнять интенсивные упражнения, нагружающие мышцы брюшного пресса. Идеальные виды спорта для людей с ГЭРБ: плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки.

    Если приступы изжоги появляются только в положении лежа, рекомендуется приподнять изголовье кровати или выбрать более объемную подушку. Нельзя ложиться сразу после трапезы или питья.

    Больному придется отказаться от препаратов, которые могут провоцировать приступы ГЭРБ. К таким препаратам относятся:

    • нитраты и нитратоподобные средства;
    • нифедипин, Теофиллин, Прогестерон;
    • антидепрессанты и спазмолитики;
    • нестероидные противовоспалительные препараты.

    Если симптомы ГЭРБ сохраняются, нужно перейти к медикаментозной терапии. Избавиться от проявлений и осложнений болезни помогают:

    • препараты из группы ингибиторов протонного насоса;
    • комбинированные антациды;
    • диоктаэдрический смектит;
    • прокинетики.

    Медикаментозное лечение ГЭРБ длится от 4 до 8 недель. После основного курса нужно пройти поддерживающую терапию длительностью 6-12 месяцев.

    Осложненные и запущенные формы ГЭРБ лечат хирургическим путем. Для исправления дефекта в пищеводе проводятся антирефлюксные операции. При грыже пищевода назначается фундопликация – подшивание желудка к диафрагме вокруг отверстия пищевода, благодаря чему создается манжета, регулирующая продвижение пищи.

    Осложнения ГЭРБ

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может привести к развитию многих опасных осложнений. Самыми распространенными осложнениями являются:

    • хронический эзофагит;
    • пептическая язва пищевода;
    • стриктуры пищевода;
    • пищевод Баррета;
    • аденокарцинома пищевода.

    Особенно часто пациенты с запущенными формами ГЭРБ сталкиваются с синдромом пищевода Баррета. В нижнем отделе пищевода появляется аномальный цилиндрический эпителий. Спровоцировать осложнение могут: отсутствие лечения ГЭРБ, бессимптомное течение болезни, пожилой возраст свыше 50 лет. Пищевод Баррета не имеет специфических признаков. Диагностируют его во время эндоскопии с биопсией слизистой оболочки пищевода.

    ГЭРБ может спровоцировать сужение пищевода в результате рубцевания поврежденной слизистой. Это осложнение развивается преимущественно у пожилых людей при длительном течении рефлюксной болезни. Лечится посредством операции, в ходе которой выполняется эндоскопическое расширение пищевода.

    Профилактика ГЭРБ

    Предугадать развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у конкретного человека невозможно. Поэтому заболевание сложно предупредить. При наличии наследственной предрасположенности для профилактики рекомендуется:

    • исключить физические нагрузки, способствующие повышению давления в брюшине;
    • вести здоровый образ жизнедеятельности без вредных привычек;
    • закалять организм;
    • своевременно лечить заболевания ЖКТ;
    • регулярно проводить диагностику паразитарных инвазий и, при необходимости, проходить лечение;
    • питаться правильно, порционно, регулярно и сбалансированно;
    • избегать стрессов, сильных нервных потрясений;
    • лечить психоэмоциональные заболевания.

    Интересный факт: ежедневно на переваривание еды отводится более 10% от всей расходуемой энергии. Для ЖКТ сложнее всего переваривать алкогольную продукцию и белки животного происхождения. разгрузить желудочно-кишечный тракт можно, отказавшись от алкоголя и изменив способ готовки мясных блюд. Категорически не рекомендуется совмещать алкоголь с жирными закусками!

    Смело заявить: «я вылечила ГЭРБ», могут далеко не все пациенты. Добиться полного выздоровления поможет инновационный подход к лечению в клинике АЦМД!

    ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС: ОТ НОРМЫ ДО ПАТОЛОГИИ

    Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н., заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.

    Гастроэзофагеальный рефлюкс или ГЭР – это обратный заброс содержимого из желудка в пищевод. Любопытный факт: Симптомы рефлюкса у детей до 7 лет связаны с особенностями строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и незрелостью сфинктерного аппарата пищеварительной системы. Обратите внимание: Рефлюкс у детей до года – это синдром срыгивания. Срыгивание до столовой ложки после каждого кормления – вариант нормы. Если малыш срыгивает в большем объеме, порой не сразу после кормления, и при этом начинает плохо прибавлять в весе, то в этом случае уже требуется коррекция – для этого есть лечебные, антирефлюксные смеси (если ребенок находится на искусственном вскармливании). Важно: Первые месяцы жизни ребенка, находящегося на грудном вскармливании, маме необходимо соблюдать строгую гипоаллергенную диету с ограничением молочных, сладких продуктов и продуктов, усиливающих газообразование: бобовые, дрожжевой хлеб, сдобное тесто, виноград, грибы и пр. При повышенном газообразовании рефлюкс у малышей усиливается и происходят частые срыгивания.

    – У некоторых детей со временем, рефлюкс приобретает патологическое течение и запускает каскад многих других проблем, в том числе, ребенок страдает частыми, вирусными инфекциями, лор-заболеваниями — объясняет Елена Владиславовна Вигуржинская . – Происходит это потому, что при забросе желудочного содержимого (желудочного секрета или пищевого комка в пищевод и, возможно, в ротоглотку, меняется рН, нарушается флора ротовой полости и снижается местный иммунитет, и ребенок попадает в так называемую группу «часто болеющие дети». У детей постарше клинически ГЭР проявляется в виде изжоги, отрыжек (воздушных и пищевых). Родители также могут почувствовать неприятный запах изо рта.

    Важно: Налет на зубах, географический язык, запах изо рта, частые лор-патологии, крупы и обструктивный бронхит – серьезный повод обратиться за консультацией к гастроэнтерологу!

    Интересный факт: У импульсивных и эмоциональных детях ГЭР может проявляться более выражено. В этом случае ребенок попадет в руки не только к гастроэнтерологу, но и к невропатологу.

    Факторы, способствующие развитию ГЭР : анатомическая особенность строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, морфо-функциональная незрелость сфинктерного аппарата, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, большие физические и психологические нагрузки, нарушение режима дня, неправильное питание.

    – Если пройти лечение, отрегулировать питание и наладить режим дня, то от ГЭР можно избавиться, — говорит заведующая педиатрическим отделением. – Не следует давать ребенку на ночь кислые продукты. Раньше пред сном детям советовали кефир, но этот молочный продукт закисляет желудок и действует агрессивно. При рефлюксе мы не рекомендуем кислые продукты (а особенно перед сном) — простоквашу, кефир, а также соки, кислые ягоды и фрукты. Можно в полдник попить ряженки или съесть нейтральный йогурт. Но в целом, рекомендую ограничить кислые продукты, в том числе кисломолочные.

    Как выявляется ГЭР? Специалист в индивидуальном порядке решает, какое исследование назначить. В первую очередь, сбор анамнеза: доктор расспрашивает родителей о жалобах ребенка. Затем, назначается ультразвуковое исследование брюшной полости (строго натощак, зубы не чистить) с водно-сифонной пробой. Может быть назначена фиброгастродуоденоскопия и рентген грудной клетки с барием.

    Лечение ГЭР: Гастроэнтерологи назначают прокинетики, антацидные препараты, ингибиторы протонной помпы (лекарственные средства, которые уменьшают выработку клетками желудка соляной кислоты)

    . Важно: Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть симптомом хеликобактерной инфекции. Поэтому, в первую очередь, нужно выявить и убрать бактерию. Еще одна возможная причина рефлюкса – гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Ведение пищевого дневника поможет понять родителям, от какого «несъедобного» для него продукта пытается избавиться желудок ребенка.

    Что будет, если не лечить ГЭР? Возможно развитие хронического состояния, которое может привести к воспалению, эрозиям и даже язвам в пищеводе, замене нормальных клеток в пищеводе на патологические.

    – Повторюсь, что диету и здоровый режим дня нужно сохранять на всю жизнь, — говорит гастроэнтеролог. – Ребенку необходимо дробное питание. Нельзя переедать, питаться в сухомятку, запивать пищу лучше всего водой, некрепким чаем, компотом (груша, яблоко). Также не рекомендуется ложится спать на полный желудок. Шоколад и булочки, увы, под запретом.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

      • На заглавную
      Cтатьи. Работа с контентом

      Поиск

      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — достаточно частое гастроэнтерологическое заболевание у детей, в том числе и самого младшего возраста. Однако, и гастроэнтерологи, и, тем более, педиатры, далеко не всегда учитывают это состояние при дифференциальной диагностике загрудинных болей, болей в животе, повторных рвот, срыгиваний и многих других симптомов, в том числе экстраабдоминальных [1].

      Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) у детей чаще возникает при незрелости нижнего гастроэзофагеального сфинктера, что проявляется его периодическим расслаблением и ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод. Выделяют следующие варианты ГЭР:

      1. Физиологический (функциональный). Частота эпизодов рефлюкса с возрастом уменьшается, но степень их тяжести возрастает. В первые 3-4 месяца жизни у 65-70% после кормления за сутки наблюдается как минимум 1 эпизод обильного срыгивания (рвоты). Это обусловлено незрелостью нижнего пищеводного сфинктера, который созревает к 2-4 месяцам жизни. У таких детей нет факторов, предрасполагающих к патологическому рефлюксу (укороченный пищевод, гипертрофия пилорического отдела, внутричерепные геморрагии и т.д.), рост и развитие не страдают. У большинства детей к году после перехода к пище взрослых (более густой) и устойчивому вертикальному положению благополучно завершаются повторные эпизоды срыгивания и рвоты. Наличие этих расстройств в 1,5 года свидетельствует о высокой вероятности патологического ГЭР [2]. Определение ГЭР как физиологического или патологического строится на нескольких положениях. Во-первых, наличие характерных осложнений (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной, эзофагит, стриктуры, нарушение развития и т.д.) и, во-вторых, изучение частоты и высоты рефлюкса, что определяется по результатам суточной рН-метрии в пищеводе [3].

      2. Патологический ГЭР = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

      3. Вторичный ГЭР (обструкция выносного тракта желудка).

      Истинная частота ГЭРБ в популяции неизвестна.

      Развитию патологического ГЭР у детей, по сравнению со взрослыми, способствуют несколько факторов. Патологические роды нередко ведут к повышению внутричерепного давления и лёгкому возникновению рвоты. Пища младенцев преимущественно жидкая, они много времени проводят в положении лёжа на спине, объём желудка относительно небольшой, а для восполнения физиологической потребности в энергии (калориях) требуется большой объём жидкой пищи. Угол между осью пищевода и осью желудка (угол Гиса) у детей раннего и младшего возраста приближается к 180 0 , а у взрослых — к 90 0 . Пищевод короткий и относительно шире, чем у взрослых. Перистальтика пищевода у недоношенных вялая, клиренс пищевода затруднён. Для них же характерно замедленное опорожнение желудка. Развитию ГЭРБ способствуют соляная кислота и пепсин желудочного сока, лизолецитин, трипсин и желчные кислоты. Саногенетическими факторами являются антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальный клиренс (очищение), резистентность слизистой оболочки пищевода, своевременная эвакуация содержимого желудка, контроль кислотообразующей функции желудка.

      К развитию ГЭРБ предрасполагают:

      • ожирение (повышает внутрибрюшное давление). Само по себе снижение веса приводит к улучшению течения ГЭРБ. Снижение массы тела, традиционно рассматривающееся как признак ГЭРБ наблюдается только при эрозивных эзофагитах с анемией, при стриктурах пищевода.
      • переедание;
      • газированные напитки, кислые продукты;
      • привычка ложиться после еды;
      • сидение на корточках;
      • сутулость;
      • повышение внутрибрюшного давления;
      • пищевая аллергия;
      • замедленное опорожнение желудка;
      • курение;
      • алкоголь;
      • некоторые медикаменты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, диазепам и т.д.).

      Клиническая картина ГЭРБ многообразна. У детей младшего возраста нет типичной симптоматики ГЭРБ. В этом возрасте заболевание проявляется повторными срыгиваниями и рвотами, криком при кормлении, плохим сном, бледностью, снижением аппетита, отставанием в росте и массе, упорной молочницей, повторными отитами и ларингитами, эпизодами апноэ, тахи- или брадикардии.

      У более старших пациентов выделяют абдоминальные и экстраабдоминальные симптомы.

      • изжога. Чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Результат длительного присутствия кислого желудочного содержимого в пищеводе.
      • ощущение кислоты во рту
      • отрыжка кислым или воздухом
      • боль за грудиной, у края мечевидного отростка, в эпигастрии. Боли при ГЭРБ могут иметь различный характер (жгучие, давящие, приступообразные, постоянные или непродолжительные, связанные с приёмом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне). Возможна иррадиация в руку, челюсть, спину. Нередко отчётливо регистрируется вегетативный компонент: потливость, дрожь в теле.
      • икота
      • рвота
      • чувство раннего насыщения
      • тяжесть в животе после еды
      • метеоризм
      • дисфагия
      • одинофагия
      • горечь во рту.

      Типичны стоматологические проявления ГЭРБ: эксфоллиативный хейлит, заеды, чувство жжения языка, обложенность задних 2/3 спинки языка, десквамативный глоссит, кариес медиальной поверхности срединных резцов (чаще верхних), быстрое образование зубного камня, веррукозная лейкоплакия, гингивит, парадондонтит.

      • лёгочные (бронхообструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, апное, цианоз, бледность, рецидивирующая пневмония, интерстициальная пневмония и фиброз лёгких);
      • кардиологические (ангиноподобные боли, приступы сердцебиения, одышка, повышение артериального давления);
      • отоларингологические (хриплый голос, грубый лающий кашель, чувство кома в горле, рецидивирующий подсвязочный ларингит, гранулёмы и/или язвочки голосовых связок, фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит).

      Дифференциальная диагностика проводится, в зависимости от возраста пациента, выраженности симптомов и наличия дополнительных признаков со всеми синдромами нарушенной эвакуации из желудка (гипертрофия привратника, стеноз 12-перстной кишки), трахеопищеводной фистулой, мальротацией кишечника, эзофагитом, пищевой аллергией и непереносимостью компонентов пищи, острым и хроническим гастритом, язвенной болезнью, грыжами диафрагмы, синдромом раздражённого кишечника и т.д.

      Диагноз ГЭРБ может быть подтверждён многими методами, наиболее распространёнными и приемлемыми в педиатрической практике являются:

      Пролонгированная пищеводная рН-метрия. Для этого рН-чувствительный электрод должен быть расположен на 87% расстояния от носа до нижнего сфинктера пищевода. Это определяется по формуле: (длина тела х 0,252 + 5 см) х 0,87. Трансназальное введение электрода предваряется локальным нанесением лидокаинового геля. Положение зонда контролируется эхографически или рентгенологически. Далее ведётся протокол наблюдения, где отмечаются периоды еды, питья, физической активности, рвоты. Начиная со 2-ого месяца жизни длительность рефлюкса более 10% времени наблюдения и/или выше нижней четверти пищевода говорит в пользу патологического ГЭР. Или снижение рН 1 , Д.В. Фадеева 2 , А.В. Мызин 1

      1 ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии, иммунологии, Москва;

      2 Областная детская клиническая больница, Санкт-Петербург.

      Делягин Василий Михайлович — профессор Федерального научно-клиническогоцентра детской гематологии, онкологии, иммунологии

      1. Schwarz S., Hebra A. Gastroesophageal Reflux. // eMedicine, Last Updated: 18 January 2008. http://www.emedicine.com/ped/topic1177.htm

      2. Gold B. Gastroesophageal reflux disease: could intervention in childhood reduce the risk of later complications? // American Journal of Medicine, 2004. — v. 117. — Suppl. 5A. — 23S-29S.

      3. Illing S., Claβen M. Klinikleitfaden Pädiatrie. / Urban & Fischer, München, 2000. — ss. 477, 479 — 480.

      Тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: причины и подходы к лечению

      А.А. КАМАЛОВА, В.П. БУЛАТОВ

      Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

      Камалова Аэлита Асхатовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии, тел. (843) 237-30-37, e-mail: aelitakamalova@gmail.com

      Булатов Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии, тел. (843) 237-30-37, e-mail: bulatovkgmu@mail.ru

      Несмотря на разработанные алгоритмы диагностики и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, существует группа больных, предрасположенных к тяжелому течению заболевания, требующая индивидуального подхода и длительного наблюдения ввиду риска развития в последующем таких серьезных осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. В статье описаны состояния и заболевания, ассоциированные с тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Представлены подходы к терапии и оценка различных методов лечения.

      Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, тяжелое течение.

      A.A. KAMALOVA, V.P. BULATOV

      Kazan State Medical University, Butlerov St., 49, Kazan, Russian Federation, 420012

      Severe gastroesophageal reflux disease in children: causes and treatment approaches

      Kamalova A.A. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatrics, tel. (843) 237-30-37, e-mail: aelitakamalova@gmail.comBulatov V.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics, tel. (843) 237-30-37, e-mail: bulatovkgmu@mail.ru

      Despite the developed algorithms for diagnosis and treatment of the gastroesophageal reflux disease in children, there is a group of patients prone to severe disease that require individual approach and long-term monitoring because of the risk of subsequent serious complications such as Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. The article describes the conditions and diseases associated with severe gastroesophageal reflux disease. The approaches to the treatment and its evaluation are presented.

      Key words: gastroesophageal reflux disease, children, severe course.

      Согласно рабочему протоколу диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, принятом на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого» [1].

      Истинная распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта составляет от 8,7 до 17% [2]. Данные о частоте тяжелого и осложненного течения ГЭРБ у детей противоречивы. Эта проблема практически не освещается в отечественной литературе, большинство публикаций по данной теме принадлежит зарубежным авторам [3].

      В настоящее время известны следующие факторы и заболевания, предрасполагающие к тяжелому хроническому течению ГЭРБ. — ожирение, патология нервной системы, состояния после операций по поводу атрезии, ахалазии пищевода и трансплантации легких, врожденные заболевания пищевода, муковисцидоз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, отягощенный наследственный анамнез по ГЭРБ, пищеводу Барретта/аденокарциноме пищевода. Эти дети нуждаются в более длительных сроках терапии для достижения заживления слизистой пищевода и поддержания ремиссии [4, 5]. Такие осложнения ГЭРБ, как стриктуры, язвы пищевода и пищевод Барретта, наблюдаются с высокой частотой у детей с провоцирующими ГЭРБ состояниями [3, 4].

      Существуют трудности и ограничения в определении тактики ведения данной категории пациентов ввиду их разнородности. Нет строгого алгоритма, четких рекомендаций по лечению детей с заведомо тяжелым, а в некоторых ситуациях осложненным течением ГЭРБ. В каждом конкретном случае необходимо руководствоваться известным высказыванием Гиппократа: «Лечить необходимо не болезнь, а больного».

      Остановимся подробнее на некоторых состояниях и заболеваниях, провоцирующих развитие тяжелой ГЭРБ в детском возрасте.

      Высокая частота и тяжелое течение ГЭРБ у детей с неврологическими заболеваниями, включая задержку развития, описаны в литературе [3, 6]. В частности дети с ДЦП находятся в группе высокого риска по развитию ГЭРБ [3, 7, 8]. Дети с генетическими синдромами Корнелии де Ланге и Дауна также предрасположены к развитию ГЭРБ [9].

      Природа тяжелого хронического течения ГЭРБ у детей с патологией нервной системы мультифакторная. Длительное горизонтальное положение, нарушение процесса глотания, замедленная эвакуация пищи из желудка, запоры, ожирение, аномалии скелета, нарушения мышечного тонуса и побочные эффекты применяемых лекарственных препаратов способствуют высокой частоте рефлюкса и замедлению пищеводного клиренса. Кроме того, тяжесть ГЭРБ может быть обусловлена недостаточностью защитных антирефлюксных механизмов и задержкой в постановке диагноза из-за объективных трудностей обследования и оценки симптомов. Диагностика ГЭРБ у детей с неврологическими нарушениями осложняется затруднениями при общении с больными, наличием атипичной симптоматики (беспокойство, дистония, судороги и др.) [10]. Обследование этих детей должно быть направлено не столько на подтверждение ГЭРБ, а прежде всего на исключение других диагнозов, сопровождающихся сходной симптоматикой. По показаниям проводятся рентгеноконтрастное исследование, ЭГДС, рН-метрия, импедансометрия, скрининг на метаболические нарушения и лекарственную токсичность.

      Лечение детей с патологией нервной системы и сопутствующей ГЭРБ должно включать мероприятия по изменению образа жизни и питания, которые будут зависеть от имеющихся факторов риска у пациента. Так, в одном исследовании было показано улучшение симптоматики ГЭРБ, резистентной к терапии, на фоне применения аминокислотной смеси. Но в этой работе не проводилась дифференциальная диагностика между ГЭРБ и эозинофильным эзофагитом [11]. Вариантами эффективного лечения этой группы больных могут быть изменения консистенции пищи, ее объема и частоты приема, постуральная терапия, коррекция мышечного тонуса и метод биологической обратной связи. Антисекреторная терапия также назначается в оптимальном режиме и дозах согласно международным рекомендациям [3]. В данных рекомендациях прописаны следующие основные позиции, касающиеся терапии ГЭРБ [3]:

      1. Изменение образа жизни, диета имеют явные преимущества у детей с ГЭРБ.
      2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП). — наиболее эффективный класс препаратов для подавления секреции, превосходящий Н2-блокаторы в устранении симптомов и лечении эзофагита.
      3. При длительной терапии следует применять минимальную эффективную дозу ИПП.
      4. В большинстве случаев достаточно однократного приема ИПП в сутки.
      5. Постоянная терапия антацидами не рекомендуется, более эффективны и безопасны ИПП или Н2-блокаторы.

      Лечение ингибиторами протонной помпы у детей с неврологическими нарушениями может длительно эффективно использоваться по требованию и для поддержания ремиссии при эзофагите [3, 4].

      При неэффективности консервативных мероприятий рассматривается вопрос об оперативном лечении. Было обнаружено, что наложение гастростомы как открытым, так и лапароскопическим доступом увеличивает в последующем риск развития ГЭРБ [3, 12]. Другие же авторы выявили, что в отличие от детей, прооперированных открытым доступом, у детей с лапароскопической и чрезкожной гастростомией, ГЭРБ в послеоперационном периоде развивалась реже [3, 13].

      Учитывая смертность и высокий процент неудач при использовании хирургических методов лечения ГЭРБ, не следует направлять пациентов с хорошим ответом на консервативную терапию на операцию. Кроме того, данные о пользе и риске антирефлюксных операций у детей с неврологическими нарушениями и персистирующими симптомами ГЭРБ, даже на фоне поддерживающего консервативного лечения, неясны и противоречивы [6, 14]. Хотя у пациентов с респираторными осложнениями ГЭРБ хирургическое лечение предпочтительнее, установить эффективность такого подхода достаточно сложно.

      В доступной литературе приводятся результаты ретроспективных исследований, касающихся хирургического лечения детей с ГЭРБ. К сожалению, в них отсутствуют данные о деталях постановки диагноза ГЭРБ и предыдущем медикаментозном лечении, что, несомненно, затрудняет определение показаний к хирургическому лечению и оценку исходов операции [15, 16]. Во многих исследованиях нет результатов полного всестороннего обследования пациентов после оперативного вмешательства, включая рН-метрию, импедансометрию, ЭГДС [5, 17, 18]. Тем не менее установлено, что у детей с неврологическими заболеваниями, прооперированных по поводу ГЭРБ, осложнения отмечались более чем в 2 раза чаще, смертность была выше в 3 раза, и необходимость в повторном оперативном вмешательстве возникала в 4 раза чаще по сравнению с детьми без неврологических проблем [3]. В результате 3,5-летнего послеоперационного наблюдения авторами было показано, что более чем у трети детей с неврологическими нарушениями развиваются серьезные осложнения или они погибают в течение месяца после антирефлюксной операции [3]. У четверти больных антирефлюксная операция оказывается неэффективной, а у 71% детей возникает рецидив одного или более симптомов в течение 1 года после оперативного вмешательства.

      Показано, что ожирение и быстрая прибавка в весе ассоциируются с высокой частотой развития и тяжестью ГЭРБ, а также выявлением пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода [19, 20].

      Атрезия пищевода является наиболее часто встречающимся в период новорожденности пороком развития желудочно-кишечного тракта, его частота составляет 1 случай на 3000 новорожденных. Дисмоторика пищевода, его укорочение в результате хирургического вмешательства и частое сочетание атрезии пищевода с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагают к хроническому и тяжелому течению ГЭРБ [21, 22]. Среди детей, прооперированных по поводу атрезии пищевода, у 50-95% больных наблюдались клинические проявления, характерные для ГЭРБ, в их числе дисфагия и респираторные симптомы [3, 22]. Длительное наблюдение за 272 детьми с атрезией пищевода не выявило ни одного случая развития рака пищевода [23]. Тем не менее авторы этого исследования рекомендуют пациентам с атрезией пищевода регулярное эндоскопическое обследование с целью скрининга на пищевод Барретта и рак пищевода. В эру до применения ингибиторов протонной помпы считалось, что антирефлюксное хирургическое лечение эффективно, но в настоящее время показано, что у детей, прооперированных по поводу атрезии пищевода, фундопликация часто не приводит к желаемым результатам. Антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы высокоэффективна у больных с прооперированной атрезией пищевода и ГЭРБ [4].

      Пациенты с ахалазией пищевода после дилатации или миотомии также входят в группу риска развития хронической ГЭРБ, эзофагита и пищевода Барретта [3, 24]. Преимущества выполнения антирефлюксной терапии во время миотомии спорные [25]. Все пациенты после операций по поводу атрезии пищевода и с ахалазией должны наблюдаться из-за возможных осложнений ГЭРБ, так же, как и больные после антирефлюксной операции [24].

      Высокая частота развития ГЭРБ и ее осложнений наблюдается у больных с различной хронической патологией дыхательных путей, включая бронхолегочную дисплазию, идиопатический интерстициальный фиброз, и наиболее часто. — муковисцидоз [3]. В одном из исследований у 27% больных муковисцидозом младше 5 лет имелись симптомы, характерные для рефлюкса (изжога, регургитация) по сравнению с 6% их сестер и братьев [3]. Методом рН-метрии патологический рефлюкс выявлялся чаще, что говорит о бессимптомном течении заболевания у большинства больных муковисцидозом [3]. Высокая частота выявления эзофагитов и потенциальный риск развития аденокарциномы оправдывает назначение агрессивной терапии этой группе больных. Ретроспективный обзор исходов фундопликации у больных с муковисцидозом показал, что осложнения, потребовавшие рефундопликации, возникли у 12% детей, у 48% больных возобновилась симптоматика ГЭРБ, и лишь 28% детей удалось обойтись без медикаментозного лечения [26]. Противоречивые данные имеются в отношении ассоциации бронхолегочной дисплазии и ГЭРБ [3].

      По данным зарубежных авторов, терапия по поводу ГЭРБ часто назначается недоношенным детям [27, 28]. В недавно проведенном исследовании четверть детей с весом при рождении