Генерализованное тревожное рассстройство (ГТР)

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство – психическое расстройство, основным симптомом которого является стойкая тревога, не связанная с определенными объектами или ситуациями. Сопровождается нервозностью, суетливостью, мышечным напряжением, потливостью, головокружением, невозможностью расслабиться и постоянными, но неопределенными предчувствиями несчастья, которое может случиться с самим больным или его близкими. Обычно возникает в ситуациях хронического стресса. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб пациента и данных дополнительных исследований. Лечение – психотерапия, лекарственная терапия.

МКБ-10

• Причины генерализованного тревожного расстройства
• Симптомы генерализованного тревожного расстройства
• Диагностика и лечение генерализованного тревожного расстройства
  • Прогноз при тревожном расстройстве
• Цены на лечение

Общие сведения

Генерализованное тревожное расстройство (устаревшее название – тревожный невроз) – психическое расстройство, проявляющееся стойкой нефиксированной тревогой, которая сохраняется на протяжении нескольких недель или месяцев. По данным различных исследований, распространенность расстройства колеблется от 0,1% до 8,5%. Тревожное расстройство часто сочетается с депрессией, паническим расстройством и неврозом навязчивых состояний. Обычно развивается в возрасте 20-40 лет, реже выявляется у детей и подростков. Женщины страдают вдвое чаще мужчин. Отмечается склонность к волнообразному или хроническому течению. Лечение тревожного расстройства осуществляют специалисты в области психотерапии и психиатрии.

Причины генерализованного тревожного расстройства

Основным проявлением ГТР является патологическая тревога. В отличие от обычной ситуативной тревоги, провоцируемой внешними обстоятельствами, такая тревога является следствием физиологических реакций организма и психологических особенностей восприятия больного. Первая концепция механизма развития патологической тревоги принадлежит Зигмунду Фрейду, который в числе других психических расстройств описал и генерализованное тревожное расстройство (тревожный невроз).

Основатель психоанализа считал, что патологическая тревога, наряду с другими симптомами невротических расстройств, возникает в ситуации внутреннего конфликта между Оно (инстинктивными влечениями) и Сверх-Я (заложенными с детства моральными и нравственными нормами). Последователи Фрейда развили и дополнили эту концепцию. Современные психоаналитики полагают, что тревожное расстройство является отражением глубинного внутреннего конфликта, возникшего в ситуации постоянной непреодолимой угрозы для будущего или в обстоятельствах длительного неудовлетворения базовых потребностей больного.

Сторонники бихевиоризма рассматривают тревожные расстройства как результат научения, возникновение устойчивой условно-рефлекторной реакции на устрашающие или болезненные стимулы. Одной из наиболее популярных в настоящее время является когнитивная теория Бека, рассматривавшего патологическую тревогу как нарушение нормальной реакции на опасность. Больной тревожным расстройством акцентирует свое внимание на возможных негативных последствиях внешней ситуации и собственных действий.

Избирательное внимание порождает искажения при восприятии и переработке информации, в результате пациент, страдающий тревожным расстройством, переоценивает опасность и ощущает себя бессильным перед лицом обстоятельств. Из-за постоянной тревоги больной быстро утомляется и не выполняет даже необходимые дела, что влечет за собой проблемы в профессиональной деятельности, социальной и личной сфере. Накапливающиеся проблемы, в свою очередь, повышают уровень патологической тревоги. Возникает порочный круг, становящийся основной тревожного расстройства.

Толчком для развития ГТР может стать ухудшение отношений в семье, хронический стресс, конфликт на работе или изменение привычного распорядка: поступление в институт, переезд, устройство на новую работу и т. д. В числе факторов риска тревожного расстройства психологи рассматривают заниженную самооценку, недостаточную устойчивость к стрессам, малоподвижный образ жизни, курение, употребление наркотиков, алкоголя, стимуляторов (крепкого кофе, тонизирующих напитков) и некоторых лекарственных препаратов.

Имеют значение особенности характера и личности пациентов. Генерализованное тревожное расстройство чаще развивается у впечатлительных, ранимых больных, склонных скрывать свои переживания от окружающих, а также у пациентов, страдающих алекситимией (недостаточной способностью распознавать и выражать собственные чувства). Установлено, что ГТР также нередко диагностируется у людей, переживших физическое, сексуальное или психологическое насилие. Еще одним фактором, способствующим возникновению тревожного расстройства, является долгая бедность и отсутствие перспектив улучшения материального положения.

Существуют исследования, указывающие на связь ГТР с изменением уровня нейромедиаторов в головном мозге. При этом большинство исследователей считают тревожные расстройства смешанным состоянием (частично врожденным, частично приобретенным). Генетически обусловленная склонность тревожиться по незначительным поводам усугубляется ошибочными действиями родителей и учителей: излишней критикой, нереалистичными требованиями, непризнанием достоинств и достижений ребенка, отсутствием эмоциональной поддержки в значимых ситуациях. Все перечисленное формирует ощущение постоянной опасности и неспособности справиться с ситуацией, становясь благодатной почвой для развития патологической тревоги.

Симптомы генерализованного тревожного расстройства

Выделяют три основных группы симптомов ГТР: нефиксированную тревогу, моторное напряжение и повышенную активность вегетативной нервной системы. Нефиксированная тревога проявляется постоянным предчувствием возможной беды, которая может угрожать самому больному тревожным расстройством или его близким. Связь тревоги с определенным объектом или ситуацией отсутствует: сегодня больной может представлять автокатастрофу, в которую мог попасть задержавшийся партнер, завтра – волноваться, что ребенка оставят на второй год из-за плохих оценок, послезавтра – переживать из-за возможного конфликта с коллегами. Отличительной особенностью тревоги при генерализованном тревожном расстройстве является неопределенное, смутное, но стойкое предчувствие ужасных, катастрофических последствий, как правило – крайне маловероятных.

Стойкая тревога сохраняется в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. Постоянное беспокойство о будущих неудачах изматывает пациента и ухудшает качество его жизни. Больной тревожным расстройством испытывает затруднения при попытке сосредоточиться, быстро устает, легко отвлекается, постоянно страдает от ощущения бессилия. Наблюдаются раздражительность, повышенная чувствительность к громким звукам и яркому свету. Возможны нарушения памяти, обусловленные рассеянностью и быстрой утомляемостью. Многие пациенты с тревожным расстройством предъявляют жалобы на подавленное настроение, иногда выявляются транзиторные навязчивости.

Часто возникают расстройства сна: трудности при засыпании, ночные кошмары, беспокойный поверхностный сон и беспокойство при пробуждении. Ранние пробуждения для ГТР нехарактерны, присоединение этого симптома свидетельствует о развитии сопутствующей депрессии. Моторное напряжение при тревожном расстройстве проявляется суетливостью, неспособностью расслабиться, постоянным напряжением мышц, особенно выраженным в плечевых областях и верхней части спины, а также головными болями напряжения. Головные боли при тревожном расстройстве обычно билатеральные, возникают на фоне стресса, локализуются в лобной, теменной или затылочной области, сохраняются в течение нескольких часов, реже – нескольких дней.

Характерным признаком тревожного расстройства является повышенная активность вегетативной нервной системы. Со стороны пищеварительной системы наблюдаются сухость во рту, трудности при глотании, неприятные ощущения в эпигастральной области, тошнота, метеоризм, бурчание в животе и нарушения стула. Со стороны дыхательной системы беспокоят ощущение затруднения вдоха и чувство сжатия в груди. При усилении тревоги у некоторых пациентов с тревожным расстройством появляется кратковременная гипервентиляция, сопровождающаяся беспокойством, ощущением сердцебиения, головокружением, преходящими нарушениями зрения, слабостью, покалыванием и судорогами в конечностях.

Со стороны сердечно-сосудистой системы при тревожном расстройстве могут возникать сердцебиение, ощущение отсутствия сердцебиения, боли и неприятные ощущения в области сердца. Со стороны мочеполовой системы отмечается учащение мочеиспускания, прекращение или нерегулярность менструаций, снижение либидо и исчезновение эрекции. Вегетативные нарушения при тревожных расстройствах нередко выходят на первый план, маскируют патологическую тревогу и вынуждают пациентов обращаться к врачам общего профиля. Особенно часто преобладание вегетативной симптоматики наблюдается у больных тревожным расстройством, которые с осуждением и пренебрежением относятся к психологическому неблагополучию, считают психические расстройства «позорными», заслуживающими осуждения.

Диагностика и лечение генерализованного тревожного расстройства

Диагноз устанавливают на основании жалоб и анамнеза заболевания. Диагностическими критериями являются недифференцированная тревога, моторное напряжение и повышенная активность вегетативной нервной системы, сохраняющиеся на протяжении нескольких недель или месяцев. Генерализованное тревожное расстройство дифференцируют с паническим расстройством, фобическими расстройствами, депрессией и неврозом навязчивых состояний. При сочетании ГТР с перечисленными расстройствами основной диагноз выставляют с учетом преобладающей симптоматики.

Тактику лечения определяют с учетом тяжести заболевания, наличия сопутствующих расстройств и психологического состояния больного. Обычно терапию тревожных расстройств проводят в амбулаторных условиях, в отдельных случаях требуется госпитализация в отделение неврозов. Пациентам разъясняют суть и причины возникновения расстройства, акцентируя внимание на том, что вегетативные проявления не являются признаком соматического заболевания, а провоцируются изменением психологического и эмоционального состояния. Больным тревожным расстройством рекомендуют нормализовать режим труда и отдыха, больше бывать на свежем воздухе, достаточно двигаться, отказаться от употребления стимуляторов и алкоголя.

Пациентов обучают техникам релаксации (аутотренингу, прикладной релаксации, прогрессивной мышечной релаксации, абдоминальному дыханию). Обучение ауторелаксации сочетают с психотерапией. Наиболее эффективной при тревожном расстройстве считается когнитивно-поведенческая терапия. В ряде случаев используют гештальт-терапию, арт-терапию, телесно-ориентированную терапию и другие методики. При наличии застарелых внутренних конфликтов иногда применяют долговременные методики (классический психоанализ, глубинную психоаналитическую терапию).

В тяжелых случаях немедикаментозное лечение тревожного расстройства проводят на фоне фармакотерапии. Лекарственную терапию обычно назначают на начальном этапе, чтобы уменьшить выраженность симптомов, быстро улучшить состояние больного и обеспечить благоприятные условия для эффективной психотерапии. Как правило, при тревожных расстройствах используют транквилизаторы и антидепрессанты. Во избежание развития зависимости срок приема транквилизаторов ограничивают несколькими неделями. При стойкой тахикардии иногда применяют препараты из группы бета-блокаторов.

Прогноз при тревожном расстройстве

Прогноз при тревожном расстройстве зависит от множества факторов. При нерезко выраженной симптоматике, раннем обращении к психотерапевту, соблюдении рекомендаций врача, хорошей социальной адаптации на момент появления симптомов тревожного расстройства и отсутствии других психических расстройств возможно полное выздоровление. Эпидемиологические исследования, проведенные американскими специалистами в области психического здоровья, показали, что в 39% случаев все симптомы исчезают в течение 2 лет после первого обращения. В 40% случаев проявления тревожного расстройства сохраняются в течение 5 и более лет. Возможно волнообразное или непрерывное хроническое течение.

PsyAndNeuro.ru

Лечение генерализованного тревожного расстройства

Распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) – 6 %. Медианный возраст начала заболевания – 31 год, средний возраст начала заболевания – 32,7 лет. Распространенность у детей – 3 %, у подростков – 10,8 %. Возраст начала заболевания у детей и подростков – между 10 и 14. Есть данные, указывающие на то, что у женщин ГТР встречается в 2-3 раза чаще по сравнению с мужчинами, а также на то, что ГТР чаще заболевают пожилые люди. Это расстройство часто остается нераспознанным и менее чем треть пациентов получает адекватное лечение. Положение осложняется тем, что, возможно, надо разделять ГТР у детей и ГТР у взрослых. Скачать файл рекомендаций целеком можно по ссылке.

ГТР связано с функциональными нарушениями и ухудшением качества жизни. При первичном обращении к врачу 60-94 % пациентов с ГТР жалуются на болезненные физические симптомы и в 72 % случаев именно это становится причиной для поиска врачебной помощи.

Представляем вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению генерализованного тревожного расстройства, составленных экспертами Канадской ассоциации тревожных расстройств. Перевод подготовлен совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург).

Коморбидность

ГТР ассоциируется с высоким уровнем коморбидных психических расстройств, в числе которых тревожные расстройства и большое депрессивное расстройство. Также повышен риск соматических заболеваний, включая болевые синдромы, гипертонию, проблемы с сердечно-сосудистой системой и желудком. Наличие коморбидной депрессии повышает степень тяжести болезни.

Диагноз

ГТР характеризуется повышенной тревогой и волнением (большую часть дней в течение последних шести месяцев) по поводу разнообразных событий и видов деятельности, например учебы или работы. Кроме того, ГТР ассоциируется с неусидчивостью, мышечным напряжением, усталостью, проблемами с концентрацией, раздражительностью и нарушениями сна.

Критерии DSM-5 для постановки диагноза ГТР

• Избыточная тревожность и волнение (тревожное ожидание) по поводу разнообразных событий и видов деятельности, например учебы или работы.
• Человек испытывает трудности с установлением контроля над волнением
• Избыточная тревожность и волнение связаны с как минимум тремя из следующих симптомов, беспокоящих человека большую часть дней в течение как минимум шести месяцев:
  • Неусидчивость или ощущение себя «на взводе», «на пределе», быстрая утомляемость, сложности с концентрацией, раздражительность, мышечное напряжение или нарушения сна
• Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или функциональное ухудшение

Психологическая помощь

Мета-анализы определенно показывают, что КПТ значительно ослабляет симптомы ГТР. В небольшом количестве исследований сравнивалось действие КПТ и фармакотерапии, которые показали примерно одинаковую силу эффекта. Индивидуальная и групповая психотерапия одинаково эффективно ослабляют тревожность, но индивидуальная психотерапия может быстрее снижать беспокойство и ослаблять депрессивные симптомы.

Интенсивность психотерапии была оценена в мета-анализе 25 исследований. Для ослабления тревожности курс психотерапии длительностью меньше восьми сессий так же эффективен как и курс длительностью больше восьми сессий. Для ослабления волнения и депрессии более интенсивные курсы эффективнее, чем курсы с небольшим количеством сессий. Несколько исследований показали пользу ИКПТ.

Мета-анализ не нашел значительной разницы между действием КПТ и релаксационной терапией. Однако более современные исследования говорят об ограниченной эффективности релаксационной терапии. Масштабное РКИ показало, что бальнеотерапия, релаксационная терапия со спа-процедурами, лучше чем СИОЗС снижает тревожность; однако есть сомнения в правильности проведения исследования.

Доказана эффективность поведенческой психотерапии, основанной на принятии, метакогнитивной психотерапии, КПТ, нацеленной на исправление восприятия неопределенности, основанной на осознанности когнитивной терапии.

Психодинамическая психотерапия тоже может дать результат, но на данный момент ясных доказательств ее эффективности нет.

Добавление к КПТ интерперсональной и эмоционально-процессуальной терапии не дает существенных преимуществ в сравнении с КПТ без добавлений. Предварительная беседа до начала курса КПТ помогает уменьшить сопротивление терапии, улучшить комплайенс – такая стратегия особенно полезна в тяжелых случаях.

Комбинация психотерапии и фармакологического лечения

Доступно немного данных об использовании комбинации психотерапии и фармакологического лечения. Мета-анализ показал, что комбинация фармакологического лечения с КПТ действует эффективнее чем одна КПТ, если сравнивать результаты сразу после курса лечения, но не через шесть месяцев. Доступны данные исследований, сравнивавших комбинацию диазепама или буспирона плюс КПТ с одной КПТ. Небольшое количество исследований, сравнивавших фармакотерапию с фармакотерапией, к которой добавили психотерапию, дают противоречивые результаты.

На данный момент нет обоснований для комбинирования КПТ с фармакотерапией. Но, как и в случае с другими тревожными расстройствами, если пациенту не становится лучше после КПТ, рекомендуется использование фармакотерапии. Подобным образом, если не становится лучше от фармакотерапии, то можно ждать эффекта от КПТ. Мета-анализ и несколько РКИ говорят о сохранении результатов психотерапии в течение 1-3 лет после лечения.

Фармакологическое лечение

При лечении ГТР доказана эффективность СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА, бензодиазепинов, прегабалина, кветиапина XR.

Первая линия

Антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗСиН): РКИ доказывают эффективность эсциталопрама, сертралина и пароксетина, а также дулоксетина и венлафаксина XR. Эффективность СИОЗС и СИОЗСиН одинакова. Есть данные, что эсциталопрам менее эффективен, чем венлафаксин XR или кветиапин XR.

Другие антидепрессанты: Есть доказательства того, что агомелатин так же эффективен, как эсциталопрам.

Прегабалин: Эффективность прегабалина такая же, как у бензодиазепинов (уровень доказанности 1).

Вторая линия

Бензодиазепины: Доказана эффективность алпразолама, бромазепама, диазепама и лоразепама (уровень доказанности 1). Хотя уровень доказанности высокий, эти препараты рекомендуются как лечение второй линии и обычно для краткосрочного применения из-за побочных эффектов, зависимости и синдрома отмены.

ТЦА и другие антидепрессанты: Имипрамин в лечении ГТР так же эффективен как бензодиазепины (уровень доказанности 1). Но из-за побочных эффектов и потенциально токсичной передозировки, имипрамин рекомендуется как средство второй линии. Данных о бупропионе XL немного, но есть исследование, в котором он показал такую же эффективность как эсциталопрам (средство первой линии), поэтому его можно использовать как средство второй линии.

Вортиоксетин, так называемый серотониновый модулятор, воздействует на разные серотониновые рецепторы. Результаты исследований эффективности вортиоксетина противоречивы, но есть данные в пользу за того, чтобы использовать его при ГТР.

Кветиапин XR: Эффективность кветиапина XR доказана и эквивалентна эффективности антидепрессантов. Но прием кветиапина связан с набором веса, седацией и более высоким по сравнению с антидепрессантами уровнем отказа от лечения из-за побочных действий. Из-за проблем, связанных с переносимостью и безопасностью атипичных антипсихотиков, этот препарат рекомендуется как средство второй линии для пациентов, которые не могут принимать антидепрессанты или бензодиазепины.

Другие препараты: Буспирон в нескольких РКИ показал такую же эффективность как бензодиазепины. Для сравнения буспирона с антидепрессантами недостаточно данных. Из-за недостаточной эффективности в клинической практике буспирон следует отнести к препаратам второй линии.

Гидроксизин показал эффективность близкую к эффективности бензодиазепинов и буспирона, но клинического опыта применения этого препарата при ГТР недостаточно.

Третья линия

К препаратам третьей линии отнесены лекарства с плохо исследованной эффективностью, побочными эффектами, редко применяемые в качестве первичного лечения ГТР.

Добавочные препараты

Стратегия использования добавочных препаратов изучалась на пациентах, не давших адекватный ответ на лечение СИОЗС, и может быть применена в случаях резистентного ГТР.

Добавочные препараты второй линии: Прегабалин к качестве дополнения к основному препарату показал эффективность при лечении пациентов, не давших ответа на предыдущее лечение (уровень доказанности 2).

Добавочные препараты третьей линии: Мета-анализ не показал улучшений при применении атипичных антипсихотиков как добавочных препаратов, но зато показал повышение частоты обрыва лечения. Противоречивые результаты показывают исследования эффективности рисперидона и кветиапина в качестве дополнительных препаратов.

Из-за слабо доказанной эффективности, риска набора веса и метаболических побочных эффектов, атипичные антипсихотики нужно оставить для резистентных случаев ГТР и, за исключением кветиапина XR, использовать только как дополнение к основному препарату.

Препарат

Уровень доказанности

Вторая линия: Алпразолам*, бромазепам*, бупропион, буспирон, диазепам, гидроксизин, имипрамин, лоразепам*, кветиапин*, вортиоксетин

Третья линия: Циталопрам, дивалпроекс, флуоксетин, миртазапин, тразодон

Добавочные препараты (вторая линия): Прегабалин

Добавочные препараты (третья линия) : Арипипразол, оланзапин, кветиапин, рисперидон

Не рекомендованы как добавочные препараты: Зипрасидон

Не рекомендованы: Бета-блокаторы (пропранолол), pexacefront, тиагабин

Поддерживающая фармакологическая терапия

Мета-анализ показал, что продолжительный прием СИОЗС (6-12 месяцев) эффективно предотвращает рецидив (отношение шансов рецидива = 0,20).

Рецидив после 6-18 месяцев приема дулоксетина, эсциталопрама, пароксетина и венлаяаксина XR отмечался в 10-20 % случаев, по сравнению с 40-56 % в контрольной группе. Продолжение приема прегабалина и кветиапина XR также предотвращает рецидив через 6-12 месяцев.

Долгосрочные РКИ показали, что эсциталопрам, пароксетин и венлафаксин XR помогают сохранять положительный результат в течение шести месяцев.

Биологические и альтернативные виды лечения

В целом эти виды лечения могут быть полезны для некоторых пациентов, но данных пока мало.

Биологическая терапия: Одно небольшое исследование показало, что рТМС эффективна в качестве монотерапии и дополнения к СИОЗС (уровень доказанности 3).

Альтернативная терапия: Лавандовое масло (уровень доказанности 1) и экстракт гальфимии глаука (уровень доказанности 2) показали эффективность сравнимую с эффективностью лоразепама. Кокрейновский мета-анализ говорит о двух исследованиях, показывающих, что страстоцвет так же эффективен как бензодиазепины (уровень доказанности 2) и одно исследование, не обнаружившее эффекта валерианы. К сожалению, травяные препараты плохо стандартизированы и существенно различаются в доле активного вещества, поэтому рекомендовать их нельзя.

РКИ эффективности силовых упражнений или аэробных упражнений как добавления к основному лечению показало значительное ослабление симптомов (уровень доказанности 2). Обзор исследований эффективности акупунктуры показал, что все исследования говорят о наличии положительного эффекта, но из-за методологических особенностей исследований, эффективность этого вида лечения нельзя считать доказанной. Есть исследования, говорящие о том, что при лечении ГТР могут быть полезны медитация и йога (уровень доказанности 3).

Нерекомендованная альтернативная терапия: Терапия ярким светом не улучшает состояние при ГТР (уровень доказанности 2).

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Katzman et al. : Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014 14 (Suppl 1):S1.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство

Характеризуется общей стойкой тревогой, не имеющей взаимосвязи с определёнными причинами или ситуациями. Это тревога, которую пациент не может контролировать, не может с нею совладать, несмотря на то, что понимает абсурдность тревожных опасений.

Бухановская
Ольга Александровна

Главный врач ЛРНЦ «Феникс»,
психиатр, нарколог,
судебно-психиатрический эксперт, сексолог

Что такое ГТР?

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – психическое расстройство, характеризующееся общей стойкой тревогой, не имеющей взаимосвязи с определёнными причинами или ситуациями.

Это тревога, которую пациент не может контролировать, не может с нею совладать, несмотря на то, что понимает абсурдность тревожных опасений. Ранее использовали термин «тревожный невроз».

Чаще встречается у женщин и связано с хроническим стрессовым состоянием.

Основными и частыми жалобами пациентов являются жалобы на :

• постоянную нервозность, разнообразные волнения («колошматит»), беспокойство о будущих неудачах
• тревожные опасения, предчувствия («плохие, дурные, дурацкие тревоги»)
• дрожь («трясет», «внутренняя трясучка»)
• мышечное напряжение, невозможность расслабиться, суетливость
• потливость, учащенное сердцебиение, приливы жара и холода, ознобы, головокружение, ощущение сухости во рту
• дискомфорт в районе солнечного сплетения
• страх болезни или несчастного случая, которые пациенты переносят в отношении себя или своих близких

Симптомы ГТР

Симптомы, часто встречающиеся при генерализованном тревожном расстройстве:

Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью:

• ощущение затруднения в дыхании («ком в горле»), чувство удушья («задыхания») и нехватки воздуха
• болезненные ощущения («боль»), дискомфорт в груди
• тошнота, разнообразные неприятные ощущения в области живота (например, жжение, печение или покалывания в области желудка)

Симптомы, связанные с психическим состоянием:

• чувство головокружения, неустойчивости или обморочности
• чувство, что предметы нереальны или что собственное Я отдалилось и находится «не здесь»
• страх потери контроля, страх сойти с ума или наступающей смерти
• страх не оказания помощи

Симптомы напряжения:

• беспокойство и неспособность к релаксации
• чрезмерное реагирование на небольшие неожиданности или испуг

Неспецифические симптомы:

• затруднения в концентрации внимания, «пустота в голове» («туплю»)
• постоянная раздражительность
• затруднения в засыпании из-за беспокойства, волнения

У детей с ГТР может возникать сильная потребность быть защищенным, быть успокаиваемыми. Также могут возникать периодически повторяющиеся разнообразные соматические (телесные) жалобы.

Лечение ГТР в центре «Феникс»

В процессе установления диагноза необходимо проводить дифдиагностику ГТР с депрессией (тревожной или ларвированной) , фобическим тревожным расстройством, паническим расстройством (в народе «паническими атаками»), а также необходимо предварительно исключить неврастению.

У некоторых из пациентов, страдающих тревожными расстройствами, раздражительностью, , причиной расстройства может быть тиреотоксикоз. С целью исключения патологии щитовидной железы целесообразно сдать кровь на ТТГ, Т3, Т4.

Обследование, установление точного диагноза и лечение ГТР должен осуществлять ВРАЧ-ПСИХИАТР.

Специалисты «Феникса» готовы избавить вас от ГТР. Мы помогаем людям более 30 лет. Наша практика обширна, уникальна и проверена годами.

• Согласно данным экспертов, эффективность лечения в нашем центре составляет более 80%;
• Установление диагноза происходит на основе доказательной медицины, в соответствии с международными стандартами;
• Мы помогаем даже в «безнадежных» случаях, и имеем опыт достижение выздоровления при лечении хронических состояний длящихся более 5 лет;
• Наша клиника отвечает высоким европейским стандартам сервиса;
• Помощь вам предлагают психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по реабилитации, имеющие огромный практический опыт и научные достижения;
• Мы бережно храним секреты. Конфиденциальность — один из главных принципов нашей работы;
• С нами здоровье доступно. Цены на лечение соответствуют качеству наших услуг.

Ольга Никитина

Буллинг

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – психическое расстройство, которое характеризуется общей устойчивой тревогой. При этом тревога не имеет связи с какими-либо определёнными ситуациями или объектами.

Основные жалобы, которые сопровождают ГТР: постоянная нервозность, мышечное напряжение, головокружение, сердцебиение, потливость, дрожь, некий дискомфорт в области солнечного сплетения, страхи. Может протекать волнообразно.

Так, в основе ГТР лежит тревога. Тревога тесно связана с понятием «Тревожность» – особой психологической особенностью, проявляющейся в склонности человека достаточно часто переживать сильную тревогу по незначительным поводам. Тревожность можно рассматривать как личностную особенность, как особенность, связанную со слабостью нервных процессов и/или особенностью темперамента. При этом, тревожность может являться предвестником невроза, его симптомами, средством и механизмом развития. Существуют различные виды тревожности и это необходимо понимать при идентификации диагноза «Генерализованное тревожное расстройство». З. Фрейд различает 3 вида тревожности:

• Реальная, когда возникает тревожность, которая связана с опасностью во внешнем мире;
• Невротическая тревожность, возникающая с неизвестной и не определяемой опасностью (эта тревожность лежит в основе возникновения ГТР);
• Моральная тревожность, связанная с опасностью, идущей от Супер-Эго.

Если рассмотреть виды тревожности по сфере возникновения, то выделяют честную (в какой-то определенной сфере) и общую (может свободно менять объекты совместно с их значимостью для человека).

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), для постановки диагноза ГТР у пациента должны быть первичные симптомы тревоги (большинство дней за период несколько недель или месяцев), которые включают:

• Опасения (беспокойства о будущих неудачах, трудности в сосредоточении, волнение);
• Моторное напряжение (головные боли напряжения, неспособность расслабиться, суетливость, дрожь);
• Вегетативная гиперактивность (тахикардия, головокружение, сухость во рту. Потливость).

Если говорить про детский возраст, то может быть выраженная потребность быть успокоенными и различные повторяющиеся жалобы на соматическое состояние. У детей также может отмечаться так называемое «тревожное расстройство, вызванное разлукой» (или тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте) – психическое расстройство, которое характеризуется тем, что ребенок испытывает сильную тревогу, которая связана с разлукой с домом или близкими людьми, по отношению к которым имеет сильную эмоциональную привязанность. Согласно Американской психологической ассоциации, тревожное расстройство у детей – это неуместное и чрезмерное ощущение страха и горя в ситуациях, связанных с разлукой с домом или объектами эмоционального контакта. В МКБ-10 рассматриваемый диагноз входит в группу детских и подростковых «эмоциональных расстройств и расстройств поведения»).

Распространённость. Генерализованное тревожное распространено достаточно широко. По разным данным распространенность в общей популяции (среди всего населения) достигает 6% у взрослого населения, а средний возраст начала заболевания 32,7 лет. Распространенность субсиндромальной (не включающей все необходимые симптомы для постановки диагноза ГТР) тревоги, как минимум, вдвое выше, чем самого ГТР и по некоторым оценкам достигает 28-76%. Имеются данные, что женщины страдают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Пожилые люди более подвержены этому расстройству. Люди с ГТР обращаются в первичную медицинскую сеть, к врачам общей практики, специалистам и за неотложной помощью, даже если у них нет других психических и соматических расстройств. Люди, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чае посещают кардиолога, в 2,5 раза чаще ревматолога, в 2 раза – невропатолога и пр. ГТР входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной нетрудоспособностью.

Распространенность у детей примерно 3%, а у подростков – 10,8%. Возраст начала у детей и подростков – 10 – 14 лет. Надо отметить, что рассматриваемой расстройство достаточно часто остается нераспознанным и только менее трети пациентов получают адекватную терапию.

Клиническая картина ГТР выражается в следующих состояниях:

• Чрезмерная тревога и волнение по поводу различных ситуаций и событий (не всегда представляющие реальную угрозу или опасность);
• Трудно контролировать волнение, которое сопровождает человека в большинстве дней на протяжении 6 месяцев и более;
• Двигательное беспокойство, нервозность, возбужденность, раздражительность;
• Трудности с концентрацией внимания и легкая утомляемость;
• Напряжения мышц;
• Нарушения сна (затруднения при засыпании из-за беспокойства, прерывистый или поверхностный сон, пробуждения в тревоге и пр.);
• Вегетативные симптомы: желудочно-кишечные (сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии и пр.), дыхательные (дискомфорт и боль в груди, чувство удушья и пр.), урогенитальные (учащенное мочеиспускание, снижение, вплоть до исчезновения эрекции, снижение либо, нарушения менструального цикла и пр.), нервная система; ощущение нечеткости зрения, головокружение, приливы и ознобы, онемение или ощущение покалывания);

Надо отметить, что эти состояния не должны возникать по каким-либо другим причинам, например, быть связанным с употреблением психоактивных веществ или являться следствием гипертиреоза. В связи с этим рекомендуется пройти предварительное обследование организма при возникновении описанных симптомов, с целью исключить соматическую патологию.

Терапия ГТР спектр терапевтических подходов достаточно широк и не ограничивается только медикаментозным подходом.

Психообразовательные беседы. Во многих случаях необходимы беседы со специалистом, который разъясняет, что такое ГТР, какие могут быть симптомы, дает объяснения соматическим симптомам, которые связаны с тревогой (например, с учащенным сердцебиением). Также пациентов нужно обучить приемам релаксации и контроля тревоги. Регулярное применение релаксационных методов может дать значительный эффект.

Психотерапевтические методы. В мышлении пациента с ГТР доминируют темы опасности, что выражается, что он предполагает события, которые будут опасными для него, его семьи, имущества и т.д. Наблюдается трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.

Доказанным методом психотерапии при ГТР является когнитивно-поведенческая терапия. В ходе этой терапии человек учится распознавать «искажения мышления», контролировать эти «искажения» и определенным образом менять свое поведение. Мишенями психотерапии являются: низкая толерантность к неопределенности, позитивные убеждения относительно беспокойства, отсутствие ориентации на решение проблем, когнитивное избегание. Отдельный раздел работы с психотерапевтом – это модули, направленные на профилактику рецидивов. В рамках конитивно-поведенческой терапии могут использоваться следующие техники: когнитивное реструктурирование, тренировки дыхания, прикладная релаксация, привлечение/отвлечение внимания. Может быть использована групповая интерперсональная терапия.

Для достижения устойчивого эффекта у детей рекомендуется применение этиотропной терапии. Применяются когнитивные методики, нацеленные на обучение ребенка совладанию с ситуацией и уменьшению тревожных мыслей. Медикаментозная терапия применяется в крайних случаях, при стойкой неэффективности нефармакологических методов.

Медикаментозгная терапия. Медикаментозная терапия должна назначаться врачом психиатром, после установления точного диагноза генерализованного тревожного расстройства. Препараты назначаются избирательно и зависят от текущего состояния, его индивидуально-психологических особенностей, общего состояния здоровья. Препаратами первой линии являются антидепрессанты, преимущественно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Их назначение проводится врачом. Для ряда препаратов из этой группы имеются весомые доказательства их эффективности. В некоторых случаях на первые недели начала терапии антидепрессантами назначают препараты из группы противотревожных средств, поскольку в этот период тревожность может усилиться. Препаратами второй группы являются транквилизаторы, а также другие препараты (буспирон, прегабалин, кветиапин и другие). Часто при ГТР назначают транквилизаторы из группы бензодиазепинов, которые рекомендуется принимать не более 2 недель, поскольку высок риск развития зависимости. В любом случае необходимо консультация специалиста для эффективной и безопасной фармакотерапии.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство — устойчивое состояние тревоги и напряжения, которое не вызвано определенным фактором. Также пациенты с тревожным неврозом жалуются на неусидчивость, усталость, снижение концентрации внимания и нарушение сна.

В Юсуповской больнице имеется отделение узкого профиля, которое специализируется на лечении психических и неврологических расстройств.

Описание болезни

В МКБ 10 генерализованное тревожное расстройство соответствует коду F41.1 и относится к классу других тревожных расстройств, основной симптом которых тревога. Выделяют две формы течения заболевания:

1. Хроническое;
2. Рекуррентное (приступообразное).

Для того, чтобы поставить диагноз ГТР признаков тревожности недостаточно. Симптомы должны быть настолько сильными, что приводят к дезадаптации в окружающей среде и функциональному дистрессу. Такое состояние обычно сопровождается депрессией, синдромом навязчивых состояний и паническими атаками. В некоторых случаях генерализованное тревожное расстройство выражено настолько, что может приводить к суицидальным попыткам.

Причины возникновения

Определенной причины возникновения генерализованного тревожного расстройства в настоящее время не выявлено. Психологи рассматривают влияние личностных качеств и характера пациентов. Ученые исследуют взаимосвязь нарушения биосинтеза нейромедиаторов в головном мозге с появлением тревожного невроза.

Причиной постоянной тревоги могут стать:

• Заниженная самооценка;
• Низкая устойчивость к стрессам;
• Малоподвижный образ жизни;
• Курение;
• Переезд;
• Конфликт на работе;
• Плохие взаимоотношения в семье;
• Смена работы, увольнение;
• Генетическая предрасположенность;
• Психотравмирующие воздействия в детстве;
• Изменение привычного образа жизни;
• Алкогольная и наркотическая зависимость;
• Хронический стресс;
• Развод, смерть близкого человека.

Психоаналитики отмечают, что наличие тревожного расстройства свидетельствует о внутреннем нерешенном конфликте.

Симптомы и признаки

Все симптомы генерализованного тревожного расстройства у взрослых делят на три группы:

1. Генерализованная тревога, которая длится не менее полугода и не обоснована конкретным событием в жизни;
2. Вегетативные симптомы связаны с нарушением координированной работы вегетативной и симпатической нервной системы;
3. Моторное или мышечное напряжение.

Более благоприятный прогноз лечения у пациентов женского пола, а также у лиц с незначительными признаками дезадаптации. Генерализованное тревожное расстройство нередко протекает у пациентов с другими психическими расстройствами, что может затруднять диагностику и из-за наслоения симптомов.

Симптомы тревожности

Первая группа симптомов тревожного невроза включает:

• Беспокойство и опасения при отсутствии специфической проблемы. Они трудно или вовсе не контролируются больным. Переживания направлены на предстоящие события не только их, но и жизни родственников. Иногда возникают приступы страха возможной проблемы подобно паническим атакам;
• Раздражительность;
• Снижение концентрации внимания;
• Чувствительность к шуму;
• Нарушения сна.

Непреодолимое, стойкое ощущение и предчувствие ужасных событий приводит к появлению функциональных расстройств организма.

Вегетативные симптомы

При ГТР наблюдается гиперактивность парасимпатической нервной системы, что проявляется следующими признаками:

• Сухостью во рту;
• Урчанием в животе;
• Тошнотой;
• Затруднение вдоха;
• Дискомфортом в левой половине грудной клетки;
• Учащенным сердцебиением;
• Ощущением пульсации сосудов шеи;
• Дисменореей, аменореей;
• Головокружением, шаткостью походки;
• Покалыванием или ощущением ползанья мурашек по телу.

Моторное напряжение

Моторное напряжение возникает наряду с вегетососудистыми проявлениями и характеризуется:

• Головной болью в лобной и затылочной области;
• Дрожанием конечностей;
• Отсутствием ощущения отдыха;
• Ригидностью мышц;
• Ноющими мышечными болями.

Диагностика тревожного расстройства

Для диагностики генерализованного тревожного расстройства врач проводится тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента. Диагноз ГТР ставится при наличии указанных жалоб в большей части дней на протяжении не менее 6 месяцев.

Затем осуществляется физикальное обследование, которое включает:

1. Осмотр, определение веса, роста и конституциональных особенностей;
2. Измерение пульса и артериального давления в динамике;
3. Пальпация щитовидной железы для исключения её патологии.

Среди лабораторных методов исследования применяется общий анализ крови и уровень гормонов щитовидной железы в крови. Инструментальные методы позволяют исключить патологию головного мозга и сердечно-сосудистой системы.

Однако основа диагностики ГТР — это экспериментально-психологический метод. В Юсуповской больнице вы можете пройти полное обследование. У нас применяются последние достижения в области психоаналитики, позволяющие поставить точный диагноз и подобрать необходимое лечение.

Среди психологических тестов на генерализованное тревожное расстройство используются:

• Тревожный тест Бека;
• Тревожный тест Спилбергера;
• Шкалы тревоги Гамильтона и Шихана.

Тесты тревожного невроза необходимо проходить со специалистом, так как не всегда результаты исследований являются достоверными.

ГТР необходимо дифференцировать со следующими расстройствами:

• Специфические фобии;
• Панические атаки;
• Расстройства личности;
• Органическое заболевание головного мозга;
• Патология щитовидной железы;
• ОКР.

Провести дифференциальную диагностику не всегда под силу даже опытным специалистам, так как обилие многообразных симптомов приводит к их смешиванию и наслоению. Поэтому при появлении первых симптомов тревожного невроза необходимо сразу обратиться к врачу, это облегчит лечение и исход заболевания.

Лечение тревожного расстройства

При лечении генерализованного тревожного расстройства используется медикаментозная и психотерапия. Первая направлена на устранение симптомов депрессии, восстановление психической и функциональной активности. Психотерапевтические методики позволяют нормализовать эмоциональный фон и достичь внутренней гармонии.

Рекомендованная длительность курса лечения не менее полугода. Применение лекарственной терапии совместно с сеансами психотерапевта способствуют быстрому наступлению выздоровления.

Медикаментозная терапия

Для лечения тревожного невроза используются такие лекарственные препараты:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина регулируют уровень нейромедиатора и нормализуют эмоциональный фон;
• Анксиолитические вещества обладают противотревожным действием;
• Миорелаксанты применяют для борьбы с мышечным напряжением;
• При возникновении психотических симптомов необходимо использование нейролептиков.

Психотерапия

Среди психотерапевтических методик широко используются:

• Обучение релаксации;
• Когнитивно-поведенческие;
• Личностно-ориентированные;
• Специальные методики, такие как семейная, социально-психологическая и профессиональная психотерапия.

Этот метод лечения направлен на восстановление уверенности в себе, поднятие самооценки и избавление от комплексов. Семейная и поведенческая терапия дает возможность наладить отношения в семье и коллективе.

Специалисты нашей клиники постоянно следят за появлением новейших методов лечения психических расстройств и внедряют в работу, если их эффективность уже доказана. Мы предлагаем комфортные условия в стационаре, круглосуточную неотложную помощь и собственный транспорт пациентов. Для записи на консультацию к врачу позвоните по телефону или оставьте заявку на сайте.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Всемирная организация здравоохранения. F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — С. 175—176. — ISBN 5-86727-005-8.
• Shear MK, Brown TA, Barlow DH, Money R, Sholomskas DE, Woods SW, Gorman JM, Papp LA. Multicenter collaborative Panic Disorder Severity Scale. American Journal of Psychiatry 1997;154:1571-1575 PMID 9356566.
• Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.] / Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла. — Москва: ООО: «Медицинское информационное агентство», 2007. — 800 с.: ил. с. — 4000 экз. — ISBN 5-89481-501-0.

Профильные специалисты

Заведующий отделением неврологии, врач-невролог, к.м.н.

Врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии

Заведующая отделением реабилитации, врач физической и реабилитационной медицины, врач-невролог высшей категории

Руководитель НПЦ болезни Паркинсона, врач-невролог, д.м.н, профессор

Врач-невролог, д.м.н, профессор, руководитель центра диагностики и лечения нарушений памяти

Врач-невролог, вегетолог, психотерапевт, врач высшей категории

Врач-невролог, руководитель клиники хронической боли

«Боюсь всего и сразу» или как распознать генерализованное тревожное расстройство?

Содержание статьи:

Отец часто тревожился и тщательно следил за порядком дома, чтобы вещи оставались на местах. Мать редко улыбалась и была пассивной. Чаще она проводила время в постели и не включалась в семейную жизнь. Она была в депрессии. Теперь мне 25, и тревога сопровождает жизнь: перед выходом из дома волнуюсь, выключена ли плита, закрыта ли я дверь. В метро боюсь заразиться вирусом. Иногда без видимых причин сильно бьется сердце, дрожат руки и проступает холодный пот. Моя жизнь пронизана тревогой.

Такая картина типична для людей с генерализованным тревожным расстройством, или ГТР.

Признаки генерализованного тревожного расстройства

Алкоголизм — выраженное нарушение социальной, психологической и физиологической адаптации из-за регулярного употребления алкоголя. Источник: справочник по болезням

В международном классификаторе болезней МКБ-10 ГТР определяют следующим образом: «Устойчивая тревога, которая не вызвана какими-либо особыми обстоятельствами. Доминирующие симптомы включают жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в животе. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного, ожидают его или его родственников в ближайшее время».

Неуверенность и тревога сами по себе не повод для постановки диагноза. Люди время от времени испытывают эти чувства. Однако страдающие ГТР люди находятся в незатухающем напряжении, чувствуют опасения, настороженность. Возможные опоздания, микробы, качество выполненной работы, безопасность детей, финансовые проблемы, отношения и знакомства – все это вызывает страх. Сильная тревога сопровождается телесными симптомами: возникает мышечное напряжение, сухость во рту, слабость, учащенное сердцебиение, потливость или тошнота, утомляемость, человеку трудно уснуть, мысли крутятся вокруг того, что пугает. На фоне этого присутствует чувство, что жизнь неблагополучна. Человек избегает пугающих ситуаций, обстановки, разговоров, что мешает включенности в жизнь, становится причиной социальной изоляции. При ГТР в шесть раз увеличивается частота возникновения суицидальных мыслей и в два раза возрастает число суицидальных попыток.

Пару слов о статистике ГТР в мире

Часть этих симптомов знакома каждому пятому, но каждый двадцатый испытывает полный их спектр. В среднем симптомы появляются в подростковом возрасте к 15 годам, к 24 заболевание разворачивается целиком. 4% людей зрелого и пожилого возраста страдают от ГТР. Часто его появление связано с трудными жизненными ситуациями: потеря близких, одиночество, развод, безработица, даже ведение образа жизни домохозяйки/домохозяина.

Gatler в своих исследованиях показала, что расстройство в два раза чаще встречается у женщин, а также у людей, состоящих в браке. Несмотря на то, что среди всех тревожных расстройств ГТР занимает от 12 до 25% случаев, это только малая часть тех, кому был поставлен этот диагноз. 90% случаев, несмотря на яркость и выраженность симптомов, остается нераспознанным при посещении психиатра, т.к. обычно сопровождается симптомами разных форм депрессии, алкоголизма, ПТСР.

Люди с ГТР в “чистом” виде обращаются за помощью только в 16% случаев, тогда как в сочетании с депрессией — в 31 % и с биполярным расстройством — в 36%. В поисках физических причин расстройства люди обращаются к терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам. Но правильный диагноз – ГТР — ставят редко, что приводит к затяжному и тяжелому течению расстройства.

Как понять, страдает ли человек от ГТР?

Чтобы понять, есть ли у Вас или Ваших близких симптомы ГТР, ответьте на вопросы относительно самочувствия, которое наблюдалось на протяжении последних двух недель:

1. Испытываете ли Вы сильную тревогу?
2. Чувствуете себя нервным и «взвинченным»?
3. Есть ощущение, что Вы находитесь «на грани срыва»?
4. Вам сложно по—настоящему справиться с тревогой или ее контролировать?
5. Есть много поводов чувствовать сильное беспокойство?
6. Вам трудно расслабиться и уснуть?
7. Трудно концентрироваться?
8. Вы раздражительны и не сдержанны?
9. Вам кажется, что будущее сулит неприятности и вот-вот должно случиться что-то плохое?

Этот краткий опросник не позволяет поставить диагноза. Это должен сделать опытный психотерапевт, психиатр. Ответив на эти вопросы, Вы сможете лучше понять себя и близких. Если ответ на 5 из 9 вопросов “да” – есть повод обратиться за поддержкой и советом к специалисту.