Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ)

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь – общее понятие, объединяющее различные формы ассоциированной с беременностью пролиферативной неоплазии трофобласта. Термин «трофобластическая болезнь» включает в себя пузырный занос (частичный и полный), инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, эпителиоидную трофобластическую опухоль, трофобластическую опухоль плацентарной площадки. Диагностика трофобластической болезни основывается на данных УЗИ и КТ, исследования концентрации ХГЧ в крови. Лечение может включать эвакуацию пузырного заноса, химиотерапию, гистеротомию.

  • Классификация трофобластической болезни
  • Причины развития трофобластической болезни
  • Симптомы трофобластической болезни
  • Диагностика трофобластической болезни
  • Лечение трофобластической болезни
  • Прогноз при трофобластической болезни
  • Цены на лечение

Общие сведения

В гинекологии трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и встречается в 1—2,5% случаев; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка. Среди различных форм трофобластической болезни на полный пузырный занос приходится 72,2% случаев; на частичный – 5%; на хорионкарциному — 17,5%, другие виды — 5,3%. При трофобластической болезни возникают пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, участвующих в формировании эпителиального покрова ворсин хориона. Возникновение трофобластической болезни возможно как во время гестации, так и после завершения беременности. Трофобластическая болезнь может иметь доброкачественное или злокачественное течение.

Классификация трофобластической болезни

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

  • I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
  • II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
  • III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
  • IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.

Причины развития трофобластической болезни

Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.

Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет. Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов. В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.

Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью. В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной. Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).

Симптомы трофобластической болезни

Клиника пузырного заноса характеризуется влагалищными кровотечениями (90%); превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами более 8 см в диаметре (до 40% случаев). Течение пузырного заноса может осложняться токсикозом беременных (неукротимой рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.), разрывом овариальных кист, профузным кровотечением. В редких случаях при данной форме трофобластической болезни развивается ТЭЛА, ДВС-синдром.

Клиническими особенностями инвазивного пузырного заноса служит инфильтративный рост, высокая вероятность трансформации в хорионкарциному, в трети случаев — метастазирование в вульву, влагалище, легкие. Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение. Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг. Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль чаще имеет локализацию в области дна матки и в цервикальном канале, что может проявляться признаками, типичными для рака тела или шейки матки. Данная форма трофобластической болезни нередко манифестирует спустя несколько лет после беременности, заявляя о себе наличием отдаленных метастазов.

В связи с наличием метастазов могут отмечаться головные боли, боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, парезы, интоксикация, анемия, кахексия и т. д. При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе, связанные с прорастанием опухолью параметрия, сдавлением нервных стволов, перфорацией матки, разрывом или перекрутом ножки кисты.

Диагностика трофобластической болезни

В анамнезе у всех пациенток с трофобластической болезнью отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами, тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, боли в животе или груди, головную боль, кровохарканье, кашель. Во время гинекологического исследования обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище.

Использование трансвагинального УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.

С помощью вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости, печени, почек; КТ, ПЭТ, МРТ головного мозга; рентгенографии грудной клетки, КТ легких; тазовой ангиографии) определяются метастазы в малом тазу и отдаленных органах. При выявлении метастазов экстрагенитальной локализации возникает необходимость в консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, нейрохирурга, уролога и т. д.

Лечение трофобластической болезни

Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. При пузырном заносе производится его вакуум-экстракция с контрольным кюретажем полости матки. Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса. Химиотерапия при динамическом снижении ХГЧ не назначается. Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат + дактиномицин; этопозид + цисплатин; дактиномицин + метотрексат + цисплатин + винкристин).

Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии. У больных репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющей гистеротомии с иссечением опухолевых тканей; у пациенток, не планирующих деторождение, целесообразно удаление матки методом надвлагалищной ампутации или радикальной гистерэктомии.

После курса терапии осуществляется мониторинг ХГЧ и характера менструального цикла, эхографический контроль, динамическая рентгенография легких, по показаниям – МРТ головного мозга в течение 2-3-х лет. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.

Прогноз при трофобластической болезни

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с неметастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами.

У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Дальнейшее наблюдение и обследование, ведение менограммы и контрацепция позволяют рассчитывать на успешное протекание последующей беременности. Рецидивы трофобластической болезни наблюдаются в 3-8% случаях.

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ)

Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой ряд опухолевых заболеваний, возникающих из плаценты. Полный и частичный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, гестационная хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарной площадки — это гистологические диагнозы, а гестационная трофобластическая неоплазия после удаления пузырного заноса имеет клинические и лабораторные критерии. Неинвазивный и инвазивный пузырный занос характеризуются относительно доброкачественным течением, тогда как хориокарцинома может протекать молниеносно, с очень коротким временем удвоения клеточной популяции, давая обширные метастазы.

Термин «гестационная трофобластическая болезнь» (ГТБ) включает все эти нозологические единицы, тогда как гестационной трофобластической неоплазией (ГТН) называют специфические формы с потенциально возможной инвазией тканей и метастазированием.

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) известна с глубокой древности. Еще Гиппократ за 400 лет до рождества Христова описал пузырный занос, назвав его водянкой матки и приписав его возникновение «грязной воде».

На надгробной плите графини Henneberg, умершей в XIII в., написано, что в возрасте 40 лет она родила 365 детей, половину из которых окрестили Джонами, а половину — Елизаветами. Это отражает тогдашнее восприятие ворсин пузырного заноса как отдельных плодов.

В 1700 г. William Smellie первым ввел термины «пузырный» и «занос». В начале XIX в. Velpeau и Boivin установили, что пузырный запое — кистозное расширение ворсин хориона.

В 1895 г. Felix Marchand продемонстрировал, что развитию хориокарципомы предшествует пузырный занос и, реже, нормальная беременность или аборт. Он описал пролиферацию синцития и цитотрофобласта ворсин плаценты при этом заболевании. В первой половине XX в. Fels, Ehrhart, Roessler, и Zondek обнаружили, что в моче пациенток с пузырным заносом содержится избыток хорионического гонадотропина (ХГ).

Полный пузырный занос (макропрепарат):
диффузные гидропические (отечные) изменения ворсин плаценты, составляющие почти весь препарат.

В настоящее время термином «гестационная трофобластическая неоплазия» называют хориокарциному и относят ее к злокачественным опухолям. Данный термин соответствует спектру трофобластических заболеваний (ГТН после удаления пузырного заноса, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарного ложа) с локальной пролиферацией и способностью к инвазии нормальной ткани и метастазированию за пределы матки. До середины 50-х годов прошлого века прогноз при этих заболеваниях, особенно хориокарциноме, был неутешительным.

В конце 40-х годов XX в. Hertz установил, что для тканей плода необходимо большое количество фолиевой кислоты и их рост можно ингибировать с помощью антифолиевого препарата метотрексата, но первое сообщение Li и соавт. о первой полной и длительной ремиссии при лечении метастатического рака появилось только в 1956 г. С этого времени накоплены огромный опыт и знания; в настоящее время ГТН считают самой излечимой гинекологической злокачественной опухолью. Для этого есть несколько причин.

Читайте также  Значение парков в жизни городского человека

1. Выявление ХГ и создание методов его количественного анализа стало прототипом для использования других опухолевых маркеров. Количество этого гормона в сыворотке или моче прямо пропорционально числу жизнеспособных опухолевых клеток.
2. Эта злокачественная опухоль крайне чувствительна к различным химиотерапевтическим препаратам.
3. Выявление факторов риска этого заболевания позволяет индивидуализировать лечение.
4. Возможно активное использование множества методик: моно- и полихимиотерапии, в отдельных случаях в комбинации с облучением и операцией. По данным Baergen из University of California в Сан-Диего, трофобласт обладает врожденной способностью к инвазии и метастазированию, но эти процессы редко становятся патологическими. Например, во время нормального процесса имплантации происходит контролируемая инвазия трофобласта в области плацентарной площадки.

Кроме того, во время беременности ежедневно в кровоток матери попадает несколько тысяч фрагментов синцитиотрофобласта, их можно обнаружить в малом круге кровообращения. В целом ГТН представляет собой нарушение нормального развития оплодотворенного яйца в результате нерегулируемой пролиферации и инвазии трофобласта со склонностью к гематогенному метастазированию. Заболевание характеризуется специфическими паранеопластическими нарушениями, возникающими в результате гиперэкспрессии и секреции гормонов беременности, в частности ХГ. Можно утверждать, что ГТБ — это «заболевание, передающееся половым путем», представляющее собой единственную группу опухолей женской половой сферы, для развития которых необходим отцовский генетический материал (андрогенетическое происхождение).

По неизвестным пока причинам этиология гестационной трофобластической болезни (ГТБ) включает не только генетические аномалии оплодотворения, но и нарушения дифференцировки и пронуклеар-ного расщепления, децидуальной имплантации и инвазии миометрия, а также иммунной толерантности организма хозяина. Считают, что в патогенезе ГТБ участвует несколько генов-супрессоров опухолевого роста, хромосомных локусов (например, DOC-2/hDab2 или 7pl2-7q11;23 и 9q13;3— 13;4) и онкогенов (например, CD9).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гестационная трофобластическая болезнь: вопросы классификации, эпидемиологии и этиопатогенеза Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Солопова Антонина Григорьевна, Макацария Александр Давидович, Егорова Елена Сергеевна, Москвичёва В.С., Митрюк Диана Викторовна

Гестационная трофобластическая болезнь это группа патологий, возникающих у беременных в результате аномальной пролиферации трофобласта. Она включает доброкачественные (полный и частичный пузырный занос ) и злокачественные (так называемые гестационные трофобластические неоплазии) заболевания. Статистически отмечается географическая неоднородность распространения пузырного заноса . В то время как эти данные свидетельствуют о важности этнической принадлежности, истинные причины могут иметь непосредственное отношение к диете, качеству диагностики, более или менее полному охвату населения и различиям в регистрации статистических данных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Солопова Антонина Григорьевна, Макацария Александр Давидович, Егорова Елена Сергеевна, Москвичёва В.С., Митрюк Диана Викторовна

Gestational trophoblastic disease: classification, epidemiology and pathogenesis

Gestational trophoblastic disease (GTD) is a cumulative name of the diseases that occur in pregnant women as a result of abnormal trophoblast proliferation. It includes benign (full or partial hydatidiform mole ) and malignant (so-called gestational trophoblastic neoplasias) diseases. Statistically, the incidence of hydatidiform mole varies from region to region. That may be due to either the ethnic factors or related to a specific diet, the quality of diagnosis, representatives of the statistical data and the lack of a uniform protocol of data registration.

Текст научной работы на тему «Гестационная трофобластическая болезнь: вопросы классификации, эпидемиологии и этиопатогенеза»

© Коллектив авторов, 2018 DOI: 10.17749/2313-7347.2018.12.1.093-098

Гестационная трофобластическая болезнь: вопросы классификации, эпидемиологии и этиопатогенеза

Солопова А.Г.1, Макацария А.Д.1, Егорова Е.С.1, Москвичёва В.С.1, Митрюк Д.В.2

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени ИМ Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(Сеченовский Университет) Россия, 109004, Москва, ул. Земляной Вал, 62, стр. 1 2 Государственный медицинский и фармацевтический университет имени Николае Тестемицану Республики Молдова Республика Молдова, Кишинев, бул. Штефан чел Маре, 165

Гестационная трофобластическая болезнь — это группа патологий, возникающих у беременных в результате аномальной пролиферации трофобласта. Она включает доброкачественные (полный и частичный пузырный занос) и злокачественные (так называемые гестационные трофобластические неоплазии) заболевания. Статистически отмечается географическая неоднородность распространения пузырного заноса. В то время как эти данные свидетельствуют о важности этнической принадлежности, истинные причины могут иметь непосредственное отношение к диете, качеству диагностики, более или менее полному охвату населения и различиям в регистрации статистических данных.

Гестационная трофобластическая болезнь, пузырный занос, хорионэпителиома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Статья поступила: 16.05.2017 г.; в доработанном виде: 26.02.2018 г.; принята к печати: 30.03.2018 г. Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Для цитирования

Солопова А.Г., Макацария А.Д., Егорова Е.С., Москвичёва В.С., Митрюк Д.В. Гестационная трофобластическая болезнь: вопросы классификации, эпидемиологии и этиопатогенеза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2018; 12 (1): 93-98. РС!: 10.17749/2313-7347.2018.12.1.093-098.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Теории развития ГТБ

Существует несколько теорий возникновения ГТБ, основными из которых считаются теория вирусной трансформации трофобласта, а также иммунологическая теория. Первая предполагает появление мутации,

Таблица 1. Клинико-морфологические характеристики гестационной трофобластической болезни. Table 1. Clinical and morphological characteristics of gestational trophoblastic disease.

Заболевание Патология Клиника

Полный пузырный занос Диплоидия (46,ХХ и 46^). Отсутствие плода или эмбриона. Диффузный отек ворсинок. Диффузная трофобластическая гиперплазия. Маточное кровотечение. Увеличенная относительно срока гестации матка. Текалютеиновые кисты в обоих яичниках. ХГЧ > 100000 мЕд/мл.

Частичный пузырный занос Триплоидия (69^; 69^; 69ХХХ). Аномалии плода или эмбриона. Локальный отек ворсинок. Локальная трофобластическая гиперплазия с небольшой атипией. Симптомы неполного аборта или выкидыша. Маточное кровотечение. ХГЧ редко достигает значений > 100000 мЕд/мл.

Инвазивный пузырный занос Трофобластическая гиперплазия. Отекшие ворсинки. Инвазия в миометрий. Нерегулярные маточные кровотечения после ПЗ. Долговременное повышение уровня ХГЧ. Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Трофобластическая болезнь

Заболевание представляет собой группу редких доброкачественных и злокачественных опухолей, в основе которых лежит аномальный рост и развитие трофобласта.

Что это такое

Трофобластическая болезнь — уникальная группа опухолей женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью. Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения независимо от срока окончания беременности и её исхода. Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности. При этом сроки развития заболевания могут составлять от нескольких дней до нескольких лет.

Источником трофобластических опухолей являются трофобласты – клетки, которые окружают эмбрион и участвуют в процессе его прикрепления к стенке матки, а затем – в образовании плаценты во время беременности. При чрезмерном размножении трофобластов возникает опухоль.

Частота развития данной патологии составляет не более 1 % случаев среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее склонны к заболеванию женщины, у которых беременность наступила до 21 года или после 35 лет.

Уникальной особенностью этих неоплазий является высокая частота излечения даже при наличии отдаленных метастазов, при этом у большинства пациенток после завершения лечения сохраняется репродуктивная функция.

Классификация

Трофобластическая болезнь – собирательное понятие доброкачественных и злокачественных опухолей. В число первых входит морфологическое изменение, из-за которого возникает:

  • частичный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. Такой эмбрион содержит дополнительный набор хромосом, и, к сожалению, является нежизнеспособным;
  • полный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки с отсутствием хромосом. При дальнейшем делении клеток отцовские хромосомы удваиваются и становятся заменой материнских, однако эмбрион не образуется.

Полный пузырный занос

Эти доброкачественные опухоли диагностируются у 70 % больных, при этом как при полном, так и неполном пузырном заносе наблюдается только разрастание трофобластической ткани и превращение ворсинок хориона в пузырьки. Однако в 20 % случаев трофобласты приобретают способность к малигнизации и метастазированию. По мере распространения злокачественных клеток в окружающие ткани различают инвазивный пузырный занос, диссеминированный пузырный занос, хорионкарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Трофобластическая опухоль
плацентарного ложа

Симптомы

Женщину должны насторожить следующие признаки:

  • безболезненные выделения из влагалища с примесью крови разной интенсивности и выраженности;
  • увеличение размера матки, несоответствующее сроку беременности при полном пузырном заносе;
  • уменьшенный размер матки, несоответствующий сроку беременности при частичном пузырном заносе;
  • токсикоз на поздних сроках беременности.

При злокачественной трофобластической болезни изменяется характер выделений во время менструаций. Ежемесячные кровотечения или вовсе отсутствуют, или идут дольше обычного срока и обильно. Вместе с этим появляются жалобы на изменение вкусовых пристрастий, тошноту и головокружение – симптомы, позволяющие предположить наступление беременности. Нередко возникает тупая боль в нижней части живота, связанная со сдавливанием опухолью стенок матки.

Течение заболевания зависит от провоцирующего фактора. Так, после нормальной беременности, закончившейся родами или абортом, болезнь развивается стремительно, нарушая восстановление женского организма. Если опухоль образовалась после внематочной беременности или трансформировалась из пузырного заноса, то течение болезни более благоприятное.

Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от локализации метастатических очагов:

  • при метастазах в лёгких возникают кровохарканье, постоянный кашель, одышка, боли в грудной клетке;
  • при метастазах во влагалище пальпируется уплотнение через переднюю стенку живота;
  • при метастазах в печени появляется боль в правом подреберье;
  • при метастазах в головном мозге беспокоят постоянные головные боли, тошнота, возможны судороги и потеря сознания.

Диагностика

После гинекологического осмотра, сбора анамнеза и фиксирования жалоб пациентка направляется на обследование:

Стадии

В зависимости от степени распространения процесса различают 4 стадии заболевания:

  • 1 стадия – опухоль ограничена полостью матки;
  • 2 стадия – опухоль распространяется на придатки, шейку матки и влагалище;
  • 3 стадия – появляются метастазы в легких;
  • 4 стадия – метастазы в других органах.



* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

** низкий уровень β-ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий.

Читайте также  Как часто заполняется развернутая санитарная ведомость в пятерочке?

Лечение

Лечение доброкачественной опухоли невозможно без прерывания беременности. Выполняется аборт, а далее патологические ткани удаляются вакуумным аспиратором. После процедуры на протяжении месяца контролируется уровень β-ХГЧ. Женщина еженедельно сдает анализ крови, пока не получит отрицательный результат три раза подряд. Далее контрольные анализы проводятся ежемесячно в течение года. Важно после эвакуации пузырного заноса выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.

Если анализ β-ХГЧ остаётся положительным или обнаруживается злокачественная опухоль, то пациентка нуждается в продолжении лечения. Больную следует направить в специализированный центр, имеющий опыт работы и знающий данную патологию, что крайне важно для определения прогноза и эффективности терапии.

Ведущий метод лечения – химиотерапия, которая должна быть начата в кратчайшие сроки. Основные показания для ее проведения:

  • стабильный или растущий уровень β-ХГЧ после сдачи трех анализов крови с интервалом в семь дней;
  • повышенный уровень β-ХГЧ через полгода после процедуры;
  • выявление хориокарциномы, опухоли плацентарного ложа или эпителиоидной трофобластической опухоли;
  • обнаружение метастазов.

Врач выбирает рекомендованную схему терапии, основываясь на особенности анамнеза и характеристики опухолевого процесса, т.е. в зависимости от группы риска резистентности опухоли к химиотерапии. Группа риска определяется по шкале FIGO (2000 г.) с учётом результатов обследования: менее 6 баллов соответствует низкому риску, 7 и более баллов – высокому риску.

Если риски рецидива заболевания минимальны, то назначается монотерапия препаратом метотрексат. При высоких рисках рецидива опухоли используется комбинация препаратов, включающих этопозид, дактиномицин, метотрексат, винкристин и циклофосафамид.

Количество циклов химиотерапии определяется индивидуально и зависит от степени снижения уровня β-ХГЧ после каждого цикла. При нормализации уровня специфического маркера дополнительно проводится 2-4 цикла химиотерапии в том же режиме для консолидации полученного эффекта.

Если опухоль приобретает резистентность и нет нормализации уровня маркера, то требуется переход к противоопухолевым препаратам второй линии, например, такие комбинации как дактиномицин, этопозид + дактиномицин + метотрексат + цисплатин или цисплатин + паклитаксел + этопозид.

В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению с последующим проведением адъювантной химиотерапии. Основные показания к оперативному вмешательству являются:

  • перфорация опухолью стенки матки;
  • кровотечение, не поддающееся консервативной терапии и угрожающее жизни пациентки;
  • резистентность опухоли к стандартной химиотерапии при отсутствии отдаленных метастазов;
  • резистентность одиночных метастазов при отсутствии первичной опухоли.

Лучевая терапия используется только при метастазах в головном мозге.

Прогноз

Правильное и своевременное выявление заболевания, а также адекватное лечение в настоящее время позволяют достичь 100 % ремиссии на протяжении пяти лет при простом пузырном заносе и более 90 % – при хорионкарциноме без наличия метастазов.

Повторное развитие опухоли возможно в течение первых 36 месяцев до 10 % случаев. Частота излечение рецидива составляет около 75 %.

Фертильность

После завершения лечения у большинства женщин сохраняется репродуктивная функция. Планировать повторную беременность для пациенток с I-II стадией разрешается через год после последнего цикла химиотерапии, а для больных с III-IV стадией – через полтора-два года. Такие сроки установлены с целью правильной интерпретации наступления беременности или рецидива заболевания, а также для профилактики развития аномалий плода.

Профилактика

После удаления пузырного заноса необходимо следить за уровнем β-ХГЧ, а также выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза. После завершения лечения уровень β-ХГЧ определяется каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем ежемесячно в течение года. В дальнейшем контрольный анализ крови проводится раз в два месяца, а еще через год – один раз в четыре месяца.

Обязательна контрацепция в течение первого года после нормализации уровня β-ХГЧ. Специалисты рекомендуют в качестве метода контрацепции выбирать комбинированные оральные контрацептивы.

Авторская публикация:
Ульрих Е. А.
Врач высшей категории онкогинекологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Под научной редакцией:
Берлев И. В.
Заведующий научным отделом онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Под научной редакцией:
Урманчеева А. Ф.
Ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Под научной редакцией:
Проценко С. А.
Заведующая отделением химиотерапии и инновационных технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации, доктор медицинских наук, профессор

Под научной редакцией:
Телетаева Г. М.
Врач-онколог отделения химиотерапии и инновационных технологий, научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Публикации в СМИ

Болезнь гестационная трофобластическая

Болезнь гестационная трофобластическая — общий термин для спектра связанных с беременностью пролиферативных аномалий производных трофобласта. Трофобластические опухоли составляют 1–2,5% случаев, их возникновение связано с беременностью и первичной локализацией почти всегда является матка.

Клиническая классификация • Пузырный занос — состояние, сопровождающееся пролиферацией трофобласта, заполняющего полость матки. Клиническая картина пузырного заноса создаёт впечатление нормально прогрессирующей беременности. Пузырный занос может быть полным (классическим) или неполным (частичным). При полном пузырном заносе изменения захватывают весь хорион, при частичном — только его часть • Злокачественные опухоли трофобласта (злокачественная гестационная трофобластическая неоплазия) •• Деструирующий (инвазивный) пузырный занос •• Хорионэпителиома (хорионкарцинома) • Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (наблюдают очень редко).

Клиническая картина

• Патологическое маточное кровотечение может появиться достаточно быстро или через несколько лет после беременности, а кровотечение из повреждённых участков нижних отделов половых путей может начаться в любое время. Кроме наружного может возникать и внутрибрюшное кровотечение в связи с прорастанием опухолью стенки матки.

• Бели, имеющие в начале заболевания серозный характер, а позднее — гнойный со зловонным запахом в связи с некрозом и распадом опухоли.

• Увеличенные размеры матки, наличие синюшных узлов во влагалище.

• Боли в низу живота в связи с наличием текалютеиновых кист яичника (обнаруживают в 30% случаев) или дальнейшим распространением опухоли в окружающие ткани.

• Метастазы обнаруживают в ЖКТ, мочеполовой системе, печени, лёгких и головном мозге, метастазирование часто сопровождается кровотечением из-за тропности опухолевой ткани к сосудам.

Злокачественная гестационная трофобластическая неоплазия

По течению различают метастатическую и неметастатическую форму.

•• Неметастатическая гестационная трофобластическая неоплазия — наиболее частая форма заболевания, процесс распространяется только на матку.

•• Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия — заболевание, распространяющееся за пределы матки. Симптоматика зависит от локализации метастазов (например, кровохарканье при метастазах в лёгкие, неврологические симптомы при метастазах в головной мозг). Быстрому метастазированию способствуют роды и выскабливание полости матки ••• Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с благоприятным прогнозом — небольшая продолжительность заболевания (прошло менее 4 мес после беременности), низкий титр ХГТ до лечения (менее 40 000 мМЕ/мл), отсутствие метастатического поражения головного мозга и печени, отсутствие химиотерапии в анамнезе ••• Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с неблагоприятным прогнозом — большая продолжительность заболевания (прошло более 4 мес после беременности), высокий титр ХГТ до лечения (более 40 000 мМЕ/мл), метастатическое поражение головного мозга или печени, неэффективность предшествующей химиотерапии.

Классификация • TNM. Поскольку трофобластические опухоли потенциально излечимы практически у всех пациенток, основная цель стадирования — определение группы больных, которым требуется проведение более интенсивного режима химиотерапии. Определение стадии основывается на истории болезни, клиническом, рентгенологическом и соответствующем лабораторном обследовании. Гистологическое подтверждение диагноза не требуется, если уровень ХГТ в моче резко повышен •• Первичный очаг ••• T1 — опухоль ограничена маткой ••• T2 — опухоль распространяется на другие половые органы: влагалище, яичники, широкую связку, маточную трубу в виде непосредственного прорастания или метастазов ••• В отличие от других локализаций опухолей, критерий N (регионарные метастазы) при этих опухолях не применяется, поскольку поражение лимфатических узлов встречается крайне редко и прогноз в таких ситуациях аналогичен категории М1 ••• M1a — метастазы в лёгких ••• M1b — любые другие метастазы (метастазы в половых органах классифицируют как Т2) • Группировка по стадиям • Стадия I: T1N0M0 • Стадия II: T2N0M0 • Стадия III: T0-2M1a • Стадия IV: T0-2M1b • Международная Федерация Акушеров-гинекологов (FIGO) добавила к системе стадирования 2 прогностически значимых фактора риска: содержание b -субъединицы ХГТ ( b -ХГТ) более 10 5 (100 000 МЕ/сут мочи) и длительность заболевания более 6 мес после окончания предшествующей беременности. Стадии (I–IV) соответственно подразделяют на А, В, С (А — без факторов риска; В — один фактор риска; С — два фактора риска).

ЛЕЧЕНИЕ

Неметастатическая гестационная трофобластическая неоплазия

• Химиотерапия. Применяют несколько схем лечения •• Метотрексат по 30 мг/м 2 в/м 1 р/нед до нормализации титра ХГТ; даунорубицин (рубомицина гидрохлорид), дактиномицин; винбластин; препараты платины и др. •• Метотрексат 1 мг/кг через день в течение 4 дней с последующим внутривенным введением кальция фолината (0,1 мг/кг) в течение 24 ч после метотрексата (эффективно у 90%) •• Прерывистые курсы терапии продолжают до трёх отрицательных результатов теста на наличие ХГТ, проводимого 1 р/нед.

• При неэффективности химиотерапии показана гистерэктомия (вторичная гистерэктомия).

• Если пациентка не хочет иметь детей, гистерэктомию производят во время первого курса химиотерапии (первичная гистерэктомия).

• После окончания курса химиотерапии беременность возникает у 50% женщин, заинтересованных в рождении ребёнка. В 80–85% случаев дети рождаются здоровыми.

Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия

• Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с благоприятным прогнозом. Лечение проводят более длительно, чем при неметастатической гестационной трофобластической неоплазии, теми же препаратами •• После получения отрицательных титров ХГТ назначают один дополнительный курс химиотерапии •• Если возникает устойчивость к метотрексату (т.е. возникает подъём или сохранение постоянного уровня титра ХГТ) или после 5-го курса химиотерапии титры всё ещё положительны, больную переводят на лечение дактиномицином •• Если возникает устойчивость к обоим ЛС, назначают комбинированный курс лечения — метотрексат, дактиномицин и хлорамбуцил. Также применяют доксорубицин, блеомицин, препараты платины, винбластин, винкристин •• Показания к гистерэктомии такие же, как при неметастатической форме гестационной трофобластической неоплазии.

Читайте также  Что такое поперечное плоскостопие?

• Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с неблагоприятным прогнозом. Пациентки обычно мало восприимчивы к химиотерапии, особенно при проведении повторных курсов. Кроме того, состояние пациенток усугубляется сильной интоксикацией и истощением функций красного костного мозга •• Необходима комбинированная химиотерапия различными препаратами, возможно присоединение лучевой терапии ••• EMA-CO (этопозид, метотрексат и дактиномицин, чередуя с циклофосфамидом и онковином [винкристин]) ••• MAC (метотрексат, дактиномицин и циклофосфамид) назначают циклами каждые 3 нед до полной ремиссии ••• Другие схемы: циспластин, блеомицин и винбластин; циспластин, этопозид и блеомицин •• Лечение проводят в специализированных центрах, особенно при сильной интоксикации. Повторный курс лечения начинают через 2–3 нед •• Частота ремиссии составляет около 66%; после химиотерапии в комбинации с лучевой терапией прогноз наилучший. Если возникает необходимость в гистерэктомии, прогноз хуже. Критерии выздоровления: восстановление менструальной функции, уменьшение размеров матки до нормальных, исчезновение ХГТ из сыворотки крови и мочи.

Наблюдение

• Неметастатическая гестационная трофобластическая неоплазия и метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с благоприятным исходом •• Женщину выписывают после трёх нормальных анализов на ХГТ, проведённых с интервалом в 1 нед •• Определение титра ХГТ 1 раз в 2 нед в течение 3 мес, затем 1 раз в месяц в течение 3 мес, затем 1 раз в 2 мес в течение 6 мес, затем 1 раз в 6 мес в течение 2 лет •• Регулярное обследование тазовых органов •• Рентгенография грудной клетки каждые 3 мес в течение 1 года •• Контрацепция (обычно с помощью пероральных контрацептивов) в течение 1 года.

• Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с неблагоприятным прогнозом •• Пациентку выписывают после трёх отрицательных проб на ХГТ, проведённых с интервалом в 1 нед •• Титр ХГТ определяют 1 раз в 2 нед в течение 3 мес, затем 1 р/мес в течение 1 года, затем 1 раз в 6 мес в течение 4–5 лет •• Рентгенографию органов грудной клетки проводят каждые 3 мес •• Назначают приём пероральных контрацептивов до тех пор, пока в течение 1 года пробы на ХГТ не будут отрицательными.

Профилактика — рациональное лечение пузырного заноса с назначением противоопухолевых средств по показаниям.

Прогноз • Частота рецидивов •• Неметастатическая гестационная трофобластическая неоплазия — 2% •• Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с благоприятным прогнозом — 5% •• Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия с неблагоприятным прогнозом — 21%.

МКБ-10 • C58 Злокачественное новообразование плаценты • D39.2 Новообразования неопределённого или неизвестного характера плаценты • O01 Пузырный занос

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь опухолевое новообразование, развивающееся на фоне прерванной или текущей беременности.

Трофобласт — это внешний слой оболочки зародыша. Именно в этих тканях развивается злокачественная опухоль, которая характеризуется нарушением развития и роста трофобласта.

Причины трофобластической болезни

Основной фактор риска постановки диагноза «трофобластическая болезнь» — поздняя беременность. На фоне развития беременности в возрасте старше 35 лет у женщин повышается риск развития опухолевого процесса в трофобласте.

Так же прерванная беременность в полном объеме или частично является причиной возникновения заболевания. Трофобластическая болезнь проявляется чаще всего при нескольких абортах в репродуктивном возрасте женщины.

Трофобластическая болезнь возникает у женщин, которые выносили несколько беременностей. Также нарушение менструального цикла и длительного приема оральных контрацептивов является причиной возникновения данного недуга.

Виды трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь обладает различным злокачественным потенциалом.

Гистологическая классификация:

  • частичный и полный пузырный занос;
  • инвазивный пузырный занос;
  • хориокарцинома;
  • синциатильный эндометрит.

Комбинация из всех типов проявления болезни называется гестационной трофобластической болезнью.

Пузырный занос

Данный вид патологии заключается в аномальном развитии трофобласта в виде пузырьков. Пузырьковый занос бывает полным и частичным.

При полном пузырном заносе происходит атипичное изменение трофобласта. Ворсинки хориона не имеют сосудов, и при обследовании невозможно определить эмбрион. Аномальная ткань трофобласта имеет генетический набор из сперматозойдов отца.

Трофобластическая болезнь проявляющаяся в виде частичного пузырного заноса. Атипичность клеток носит ограниченный локализованный характер. Генетический набор включает нормальную яйцеклетку и два спермия.

Проявление симптомов пузырного заноса происходит на ранней стадии беременности, что позволяет сразу начать лечение. Коварное заболевание проявляется симптомами замершей беременности, то есть увеличением матки, высоким уровнем ХГЧ и влагалищным кровотечением.

Гестационный тип недуга чаще всего вызывает самостоятельное прерывание беременности. Если этого не произошло, то лечение пузырного заноса эффективно с помощью удаления атипичных тканей или части матки. После эффективного лечения женщина может планировать беременность в будущем. Не лечение данного проявления может вызвать гестационную трофобластическую болезнь.

Инвазивный пузырный занос

При инвазивном пузырном заносе происходит прорастание аномальных клеток в миометрий.

Симптомы заболевания характеризуются кровотечением и болью в нижней части живота.

Хориокарцинома

Причинами возникновения злокачественного развития трофобласта является пузырный занос, аборт, нормальная или внематочная беременность.

Опухоль быстро развивается и внедряется в ткани миометрия и активно размножаются. Трофобластическая болезнь с такой формой развития метастазирует в любые ткани и легкие.

Стадийность заболевания такая же, как и у пузырного заноса.

Проявление симптомов хориокарциномы выражено кровянистыми выделениями темно-коричневого цвета, не зависящими от менструации, грубостью груди, увеличением матки, нарушением гормонального фона.

Лечение заключается в курсах химиотерапии и хирургическом вмешательстве.

Синцитиальный эндометрит

Данный вид трофобластической болезни имеет доброкачественный характер. Установить диагноз можно с помощью гистологического исследования соскобов ткани со стенок матки. Лечение ограничивается выскабливанием слизистых тканей.

Симптомы трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь наиболее часто проявляется в виде кровотечения в первом триместре беременности. Частые симптомы трофобластической болезни выражены кровотечениями, болями внизу живота, и увеличенным размером матки.

Важным симптомом заболевания являются также кровянистые выделения, но с примесями серозной и гнойной жидкости. Наблюдения выделений могут возникнуть и после беременности. Симптомы обусловлены разрывами сосудов около опухоли.

Трофобластическая болезнь при метастазировании в ближайшие органы может проявиться внутрибрюшным кровотечением. При таком течении заболевания возможны сильные схваткообразные боли в области живота. Также у пациенток может наблюдаться повышенная температура тела. Трофобластическая болезнь вызывает симптомы в виде увеличения молочных желез и выделения молозива.

Метастазы в органы характеризуются проявлением симптомов в зависимости от расположения опухолевого процесса. Опухоль в легких — кашель и боль в грудной клетке; в ЖКТ — рвота, тошнота, диарея; головной мозг — боли, тошнота, нервные расстройства.

К основной симптоматике трофобластической болезни относится быстрая утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса. Трофобластическая болезнь негативно сказывается на эмоциональном состоянии женщины, так как непосредственно связана с возможной или уже наступившей беременностью.

Диагностика трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь устанавливается на клинических признаках. Выраженная симптоматика заболевания позволяет выявить болезнь, но уже на поздних этапах развития опухоли, что повышает риск метастазирования и неэффективности лечения.

Установить диагноз «трофобластическая болезнь» возможно из нескольких заключений, основанных на физикальном обследовании, анализе крови и мочи, гистологии тканей матки, рентгенологическом исследовании и результата показателей уровня ХГЧ.

При первичном обследовании у врача акушера-гинеколога собирается общий и семейный анамнез. Беседа позволяет вычислить похожие симптомы и определить риск возникновения трофобластической болезни. После проведения физикального обследования можно выяснить картину недуга и назначить необходимые исследования. Также во время осмотра берется соскоб со стенок матки для гистологии и постановки точного диагноза.

Гистология не всегда может выявить заболевание, поэтому для определения трофобластической болезни назначается анализ для выявления уровня хорионического гонадотропина человека.

Рентгенография и компьютерная диагностика позволяет определить наличие метастазов трофобластической болезни в другие органы.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь — это совокупность патологический проявлений опухолевого процесса в трофобласте. Гестационная трофобластическая болезнь возникает из оплодотворения яйцеклетки аномальными сперматозойдами. Она включает в себя: инвазивный пузырный занос, хориокарцинома и трофобластическую болезнь эпителия и плацентарного ложе.

Развитие опухолевого процесса разделяется на четыре этапа:

  1. опухоль находится в пределах матки;
  2. раковые клетки врастают в соседние ткани;
  3. процесс распространяется на легкие:
  4. появление метастазов в другие органы.

Лечение гестационного проявления трофобластической опухоли назначается в виде химиотерапии. Гестационная трофобластическая болезнь крайне чувствительна к лекарственному лечению. В основном применяется только один терапевтический препарат, но при запущенности заболевания до 4 стадии возможно применение комбинаций.

Лечение трофобластической болезни

Лечение назначается в комбинации из химиотерапии, лучевой терапии и оперативного вмешательства.

Противоопухолевая терапия включает прием и вливания лекарственных препаратов. Лечение гестационного типа заболевания происходит несколькими курсами с прерываниями на несколько недель. После снятия клинических проявлений назначается два профилактических курса, а после лечения рекомендуется наблюдение у врача гинеколога-акушера в течении двух лет.

Оперативное вмешательство назначается при больших размерах опухоли и сильной симптоматике. Неэффективность химиотерапевтического лечения, обильные кровотечения и высокий болевой синдром является показанием к удалению опухоли вместе с маткой или частично с пораженными участками.

Лучевая терапия применяется для снятия признаков заболевания и снижению рисков метастазирования в другие органы. Прием лучевых доз назначается дистанционно или внутриполостным способ через влагалище. Лечение происходит дозированно в несколько курсов.

Филиалы и отделения, в которых лечат трофобластическую болезнь

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Гинекологическое отделение
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.