Головокружение и проблемы отоларингологии

Головокружение в ЛОР-практике Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — С.С. Жакенова, А.Б. Амангалиев, А.К. Иссергужина

Проявления вестибулярной дисфункции весьма разнообразны и, помимо головокружения и неустойчивости, традиционно ассоциируемых с повреждением вестибулярной системы, включают разнообразные когнитивные и эмоциональные расстройства, своевременное выявление и коррекция которых способствует как ускорению вестибулярной компенсации, так и повышению качества жизни таких пациентов в целом.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — С.С. Жакенова, А.Б. Амангалиев, А.К. Иссергужина

VERTIGO IN OTORHINOLARYNGOLOGY

Manifestations of vestibular dysfunction is very diverse and, in addition to dizziness and instability traditionally associated with damage to the vestibular system, include a variety of cognitive and emotional disorders, early detection and correction which contributes both to accelerate vestibular compensation, and improve the quality of life of these patients as a whole.

Текст научной работы на тему «Головокружение в ЛОР-практике»

С.С. ЖАКЕНОВА, А.Б. АМАНГАЛИЕВ, А.К. ИССЕРГУЖИНА

Центральная клиническая больница Управления делами Президента Респулики Казахстан. г.Алматы

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ В ЛОР-ПРАКТИКЕ

Проявления вестибулярной дисфункции весьма разнообразны и, помимо головокружения и неустойчивости, традиционно ассоциируемых с повреждением вестибулярной системы, включают разнообразные когнитивные и эмоциональные расстройства, своевременное выявление и коррекция которых способствует как ускорению вестибулярной компенсации, так и повышению качества жизни таких пациентов в целом.

Ключевые слова: головокружение, вестибулярная дисфункция, доброкачественное позиционное параксизмальное головокружением (ДППГ).

Введение: Головокружение является одним из частых симптомов различных неврологических заболеваний и психовегетативных синдромов, болезней сердечнососудистой системы [2, 3, 4]. В связи, с чем нейровестибулология вызывает большой интерес среди врачей клиницистов. Одной из причин возросшего интереса является большая распространенность вестибулярных заболеваний, неспецифичность клинических проявлений, сложность диагностики и лечения. Все это привело к тому, что отоневрология стала обособляться в качестве отдельного междисциплинарного направления медицины, объединяющего клинические интересы неврологов, оториноларингологов, специалистов по функциональной диагностике и реабилитации. Важная роль в развитии отоневрологии принадлежит ученым с мировым именем, таким как R. Baloh, D.Zee, B.Cohen в США, T. Brandt в Германии, Н.С. Благовещенская в России. Вестибулярные расстройства принадлежат к числу наиболее распространенных в общемедицинской практике. Причем встречается намного чаще, чем диагностируется. По данным известного немецкого невролога Т. Брандта, на головокружение жалуются 510% пациентов, обратившихся к врачу общей практики и 10-20% пациентов, пришедших к неврологу. Особенно часто головокружением страдают пожилые люди: у женщин старше 70 лет головокружение наиболее частая жалоба. По данным Российской Федерации головокружением страдают 30% трудоспособного населения, в том числе у 14,6% головокружение не только хроническое, но и частое (еженедельное). Головокружение — ощущение мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве. Появление головокружения при вестибулярной дисфункции объясняется повреждением одной двух основных функций вестибулярной системы: стабилизации взора. Кроме того, определенную роль играют патологические изменения опорно-двигательного аппарата.

Головокружение подразделяется на вестибулярное и не вестибулярное; их интерпретируют также как системное и несистемное [2,3].

Системное головокружение (вестибулярное) всегда связано с раздражением определенного участка вестибулярного анализатора и может быть обусловлено поражением вестибулярного анализатора

периферического или центрального уровня. При этом больной описывает ощущение вращения предметов него (по часовой стрелке или против) или самого себя вокруг предметов. Больной может ощущать чувство «проваливания» или «взлета». Причинами поражения

вестибулярного анализатора периферического уровня могут быть: функциональное головокружение (укачивание), вестибулярный нейронит,

доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, синдром Меньера, посттравматическое головокружение. Поражение центрального уровня, в свою очередь, может быть обусловлено: ишемией ствола мозга, рассеянным склерозом, опухолями задней черепной ямки, базилярной мигренью. Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия — два самых частых симптома преходящей ишемии ствола головного мозга вследствие поражения артерий вертебрально-базилярной системы[1,2]. Все другие ощущения, которые отличаются от системного (опьянение, дурнота, атаксии, синкопы, предобморочные состояния, качания перед глазами, пелена или потемнение в глазах, движения или шевеления в голове, кратковременное отключение сознания и др.), называются не системным, не вестибулярным головокружением.

Таким образом, диагностика острой односторонней вестибулярной дисфункции, проявляющейся

вестибулярным головокружением, обычно не составляет труда, тогда как выявление хронической или двухсторонней дисфункции нередко вызывает значительные трудности.

Вестибулярная система, как и другие сенсорные системы, тесно взаимодействует с другими отделами ЦНС, и поэтому повреждение ее может сопровождаться симптомами, на первый взгляд совершенно не связанными с вестибулярной дисфункцией. Однако из недавних исследований взаимосвязи вестибулярной и эмоциональных нарушений позволило выявить три формы взаимодействия этих расстройств: 1) тревожное расстройство как единственную причину ощущения неустойчивости и головокружения (33% случаев), 2) обострение уже существующего тревожного или депрессивного расстройства на фоне резвившегося вестибулярного заболевания (34% случаев) и 3) появление тревожного или депрессивного расстройства на фоне резвившегося вестибулярного заболевания (33% случаев).

Другая категория необычных проявлений вестибулярной дисфункции — когнитивные нарушения. С точки зрения физиологии вестибуло — когнитивные взаимодействия обусловлены многочисленными связями между вестибулярными ядрами, корой головного мозга и корой мозжечка. Многочисленные исследования последних лет продемонстрировали важную роль вестибулярной системы в обеспечении пространственной памяти, навигации, ориентации в окружающем пространстве (1,2,4). Интересно, что помимо вполне объяснимых с

позицией патологической физиологии расстройств пространственной памяти, у пациентов с вестибулярной дисфункцией нередко находят и другие когнитивные расстройства, в частности нарушения внимания и увеличения времени реакции. Полагают, что эти нарушения могут быть обусловлены необходимостью использовать «когнитивные ресурсы» на вестибулярную компенсацию (5,3,2).

Таким образом, проявления вестибулярной дисфункции весьма разнообразны и, помимо головокружения и неустойчивости, традиционно ассоциируемых с повреждением вестибулярной системы, включают разнообразные когнитивные и эмоциональные расстройства, своевременное выявление и коррекция которых способствует как ускорению вестибулярной компенсации, так и повышению качества жизни таких пациентов в целом.

Цель исследования: провести анализ обращаемости пациентов с головокружением к врачу оториноларингологу.

Материалы и методы: В свою работу мы взяли 25 пациентов, в возрасте от 20 до 85 лет, которые обратились к врачу оториноларингологу в ЦКБ УДП РК. Всем пациентам проводился расширенный отоневрологический осмотр, который включал в себя:

1. Исследование спонтанного нистагма;

3. Тест зрительного (плавного) слежения;

4. Поздний и позиционный нистагм;

5. Оптокинетический тест;

6. Исследование тонических вестибулярных реакций и координации движений:

• Проба вытянутых рук

• Проба на реакцию отклонения рук Водак-Фишера

Головокружение — основные причины и лечение

Структура статьи

• Заболевания ЛОР-органов( внутреннего уха)
• Неврологические и нейрохирургические заболевания
• Кардиологическая патология
• Психические расстройства
• Болезни внутренних органов

Очень часто пациенты обращаются к неврологу с жалобами на головокружение. Причем разные люди понимают под головокружением не всегда одно и то же. Для одного пациента головокружение — это когда «все темнеет перед глазами, земля уходит из-под ног», для другого больного — «все крутится перед глазами — пол, потолок, чуть повернешь голову, возникает тошнота», у третьего — головокружение ощущается где-то внутри головы, сопровождается чувством страха, сердцебиением, возникает на эскалаторе в метро, в людном магазине, самолете, лифте, у четвертого — после каждого приступа головокружения снижается слух, у пятого — возникает шаткость походки.

Кто поможет понять причину? Как вылечить головокружение?

В первую очередь, пациента должен осмотреть ЛОР — врач, а затем — невролог. Иногда для установления точного диагноза и правильного лечения может потребоваться консультация офтальмолога , кардиолога , нейрохирурга или психотерапевта.

Перечислим наиболее частые причины головокружений.

Заболевания ЛОР-органов( внутреннего уха)

1.Доброкачественное пароксизмальное головокружение
При патологии внутреннего уха, где располагаются рецепторы, воспринимающие положение тела в пространстве, часто может возникать доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Оно вызвано тем, что статолиты (кристаллы кальцита, располагающиеся в норме внутри перепончатого мешочка ушного лабиринта) перемещаются в один из полукружных каналов внутреннего уха и, раздражая его рецепторы, вызывают ощущение вращательного головокружения. Для лечения этого типа головокружений достаточно в течение 2-3 недель (а иногда и меньше) выполнять специальные упражнения, благодаря которым статолиты вернутся на свое законное место.

2.Вестибулярный нейронит
Это воспалительное заболевание нейронов внутреннего уха, вызванное, как правило, вирусной инфекцией.

3.Болезнь Меньера
Это заболевание связано с увеличением количества жидкости в полости внутреннего уха (лабиринта), что раздражает вестибулярные рецепторы и вызывает ощущение головокружения. Кроме того, избыточное количество жидкости во внутреннем ухе способствует нарушению функции слухового нерва, что может приводить к постепенному развитию глухоты. Есть мнение, что болезнью Меньера страдал Людвиг Ван Бетховен. Причинами заболевания могут быть травмы, нарушения водно-солевого обмена, воспалительные заболевания и др. Чтобы избежать глухоты и расстройств равновесия при этом заболевании для лечения применяются как консервативные, так и оперативные методы (микрохирургические операции на внутреннем ухе).

Неврологические и нейрохирургические заболевания

1. Рассеянный склероз. Этим аутоиммунным заболеванием центральной нервной системы страдают, как правило, молодые люди, пик заболеваемости приходится на 20- 40 лет. Головокружение и нарушение равновесия может быть одним из первых симптомов болезни. Для диагностики рассеянного склероза обязательно использование МРТ головного мозга на аппарате мощностью не менее 1.5 тесла.

2. Невринома (доброкачественная опухоль) 7 или 8 нервов также может проявляться приступообразным или постоянным ощущением головокружения и расстройством равновесия. Для диагностики применяется МРТ головного мозга .

3. Опухоль головного мозга.При опухолях мозга, поражающих отделы мозга, отвечающие за координацию движений(мозжечок) могут возникать головокружения и расстройства равновесия. Для диагностики применяется МРТ головного мозга.

4. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения и инсульт. Нередко у больных гипертонической болезнью «со стажем» и высокими цифрами АД и сопутствующим атеросклерозом сосудов головного мозга могут наблюдаться приступы головокружений на фоне резких подъемов или, наоборот, снижения АД, ощущение неустойчивости при ходьбе (когда «бросает в стороны»). Часто это сопровождается шумом в ушах, снижением слуха, зрения, ухудшением памяти. Таким пациентам необходимо срочно обратиться к неврологу — у них велик риск развития инсульта и сосудистой деменции. В первую очередь им следует подобрать гипотензивную терапиюm(нормализовать артериальное давление, чтобы не было «скачков»), восстановить показатели холестеринововго обмена, назначить прием сосудисто-метаболической и ноотропной терапии. Лечение хронической ишемии мозга обязательно включает в себя также рекомендации по диете, нормализации образа жизни, лечебной физкультуре, гимнастике для ума и умения справляться со стрессами в повседневной жизни. При выявлении у пациентов с хронической ишемией головного мозга гемодинамически значимых сужений магистральных артерий головы(70% — критическое сужение сосудов) может потребоваться помощь сосудистого хирурга. В случае диагностики сердечной аритмии и сопутствующих сужений сосудов сердца — может быть необходима помощь кардиолога или кардиохирурга, производящих современное стентирование сосудов сердца.

Кардиологическая патология

5. Сердечная аритмия.

Головокружение — не всегда признак заболевания мозга. Часто оно наблюдается у больных сердечной аритмией. Опасность сердечной аритмии заключается в том, что при неритмичной работе сердечной мышцы уменьшается выброс крови в аорту и, следовательно, в отходящие от нее артерии, несущие кровь в головной мозг. Из-за недостаточности кровоснабжения мозга и возникает ощущение головокружения и предобморочные состояния. Что делать?

Нужно обязательно обследовать сердце. Иногда сердечная аритмия не видна при обычной ЭКГ и нужно проводить мониторирование сердечного ритма и АД в течение суток(а иногда — и более), чтобы «поймать» аритмию. Зато при правильно подобранной противоаритмической терапии( а иногда — после малотравматичных кардиохирургических вмешательств) пациент начинает чувствовать себя гораздо лучше — увеличивается работоспособность, говокружения прекращаются.

Психические расстройства

6. Панические атаки.

Тревоги и стрессы нередки в нашей жизни. Иногда человек страдает от безвыходной на первый взгляд ситуации, у него «голова идет кругом» от навалившихся проблем, в состоянии отчаяния «почва уходит из-под ног». Попав в скопление людей ( в большом магазине, метро), он чувствует страх и тревогу («все мельтешит перед глазами»), в самолете он замирает от ужаса возможной авиакатастрофы. В состоянии стресса, а особенно при переутомлении у некоторых людей возникают приступы тревоги, которые могут сопровождаться ощущением головокружения, которое имеет чисто психогенную природу. В этом случае бывает эффективна помощь квалифицированного психоневролога, психотерапевта, психолога. Сочетание психотерапии (как лекарственной, так нелекарственной) и дыхательной гимнастики помогает прервать порочный круг тревог.

Болезни внутренних органов

7. Анемия.

Общая слабость, утомляемость и головокружение иногда бывают связаны с пониженным содержанием эритроцитов в крови из-за скрытой потери крови, дефицита железа или витамина В12 в крови. Для уточнения диагноза необходимо исследовать общеклинический анализ крови и другие показатели. При выявлении анемии бывает необходима консультация гематолога, гастроэнтеролога , а иногда — хирурга.

Уважаемые пациенты! О головокружениях написаны сотни монографий, этой проблемой занимаются специалисты. Не пытайтесь ставить себе диагнозы. Обратитесь к врачу.

Головокружение и проблемы отоларингологии

I. Периферические причины головокружения (вертиго):

1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее частой причиной головокружения у в целом здоровых взрослых. ДППГ возникает из-за того, что свободно плавающие отоконии вызывают колебания чувствительного эпителия полукружных каналов.

Чаще всего ДППГ возникает после травмы головы, в некоторых случаях оно может носить вирусную природу, иногда причина остается неустановленной. Пациенты описывают внезапное появление ротаторного вертиго, которое длится несколько секунд или минут и возникает при определенных положениях головы. Обычно пациенты обращают внимание на головокружение в постели, когда они ворочаются или смотрят вверх и вниз.

Иногда в анамнезе имеются похожие эпизоды вертиго, которые разрешались самостоятельно. У пациента не должен страдать не слух, не должно иметься шума в ушах, а также неврологической симптоматики. При осмотре каких-либо отклонений не обнаруживается, за исключением пробы Dix-Hallpike, при выполнении которой пациент испытает приступ головокружения при повороте головы больным ухом вниз (также появится нистагм).

Чаще всего при ДППГ поражается задний полукружный канал, нистагм ротаторный, направлен вниз, в сторону больного уха. В обязательный диагностический минимум входит тональная и речевая аудиометрия. Слух должен быть либо нормальным, либо симметрично сниженным. Лечение ДППГ заключается в выполнении маневра Эпли, при котором за счет выполнения определенных движений головой происходит перемещение отокониев в полукружных каналах.

2. Болезнь Меньера. Причина болезни Меньера заключается в изменении нормального состава эндолимфы. Она проявляется классическим набором симптомов: чувство заложенности в ухе, снижение слуха, шум в ушах, головокружение. Симптомы могут длиться несколько минут или дней, проходят обычно самостоятельно, а затем неожиданно возвращаются. Предсказать будущее появление симптомов невозможно. Для постановки диагноза наличие всех симптомов не является обязательным.

Точная причина болезни Меньера неизвестна. Ее следует рассматривать как набор симптомов, характерных для нескольких возможных патофизиологических механизмов: избыточная продукция эндолимфы; недостаточная абсорбция эндолимфы; вирусные, генетические, токсические, метаболические нарушения. К сожалению, не существует каких-либо методов диагностики, которые позволили бы исключить или подтвердить эти причины. Похожую клиническую картину могут иметь акустическая невринома, перилимфатическая фистула, болезнь Лайма, сифилис, аутоиммунная болезнь среднего уха, рассеянный склероз.

При обнаружении конкретного причинного фактора выставляется диагноз синдрома Меньера. В 25% случаев болезнь Меньера поражает оба уха. Со временем тугоухость может прогрессировать, а повторяющие эпизоды вертиго повреждают вестибулярный аппарат пациента, приводя к появлению постоянного чувства неустойчивости.

Возможности простого осмотра ограничены. В острую фазу можно обнаружить нистагм. Между атаками единственным отклонением от нормы могут стать отклонения при проведении камертональных проб. При аудиометрии регистрируется нейросенсорная тугоухость, обычно более выраженная на низких частотах; при проведении повторных исследований уровень тугоухости может флюктуировать. При ЭКохГ иногда обнаруживаются признаки гидропса. Для постановки диагноза проведение вестибулярных проб обычно не обязательно; диагностика почти всегда основана на данных анамнеза.

МРТ с гадолинием проводится обязательно, она необходима для исключения акустической невриномы, рассеянного склероза и других заболеваний центральной нервной системы.

Первичное лечение заключается в ограничении потребления соли до 2 г в день, назначении вестибулолитиков и пероральных диуретиков. При неэффективности консервативной терапии может выполняться деструкция вестибулярного анализатора. Чаще всего с этой целью используют интратимпанальное введение гентамицина. К возможным хирургическим методам лечения относят декомпрессию эндолимфатического мешка, лабиринтэктомию и вестибулярную нейрэктомию.

3. Отложенный эндолимфатический гидропс. Диагноз ставится в том случае, если симптомы со стороны вестибулярного аппарата, аналогичные таковым при болезни Меньера, развиваются месяцы или годы спустя после появление нейросенсорной тугоухости любой этиологии. Это состояние может возникнуть, например, как следствие врожденной тугоухости, идиопатической внезапной или прогрессирующей потери слуха, либо как следствие осложнения после стапедэктомии («мертвое ухо»). Многие авторы считают, что этот синдром является вариантом болезни Меньера, при котором эндолимфатическая водянка появляется позднее. Диагноз подтверждается при обнаружении тугоухости и отсутствии других заболеваний ушей.

4. Вирусный неврит. Вирусный неврит является проявлением воспаления вестибулярной ветви VIII пары черепных нервов. Для постановки верного диагноза важно правильно собрать анамнез, в котором появлению головокружения будет предшествовать эпизод системного вирусного заболевания. Наличие снижения слуха или шума в ушах исключает данный диагноз. При осмотре может определяться нистагм, но в остальном отклонений обнаружит]) не удается. Тональная и речевая аудиометрия должны дать нормальные результаты. Лечение заключается в назначении вестибулолитиков. Симптомы обычно проходят в течение нескольких дней или недель.

5. Лабиринтит. Для лабиринтита характерно появление острой вестибулярной атаки; данные анамнеза обычно схожи с таковыми при вестибулярном неврите. Но в данном случае эпизод головокружения сочетается с внезапным снижением слуха, обычно за несколько часов до или после появления вертиго. Период восстановления обычно занимает примерно столько же дней, как и при вестибулярном неврите. В некоторых случаях слух восстанавливается, а в некоторых — нет.

6. Перилимфатическая фистула. Под перилимфатической фистулой понимают патологическое истечение перилимфы через овальное или круглое окно. В подавляющем большинстве случаев ее возникновение является следствием резкого изменения давления в ухе, которое возникает на фоне травмы головы, баротравмы, выполнении маневра Вальсальвы. Ключом к постановке диагноза является сбор анамнеза. Основным симптомом является головокружение или вертиго, которое может сочетаться с шумом в ушах и снижением слуха. Иногда симптомы перилимфатической фистулы могут напоминать симптомы болезни Меньера. Пневматическая отоскопия может усиливать (или вызывать) чувство головокружения.

Такой результат пневматической отоскопии называют «положительной фистульной пробой». Установить диагноз при помощи каких-то дополнительных методов диагностики невозможно. Диагноз подтверждается только интраопе-рационно. Лечение заключается в хирургическом устранении дефекта.

7. Синдром дегисценции верхнего полукружного канала. При дегисценции верхнего полукружного канала происходит обнажение эндоста и контакт его с твердой мозговой оболочкой. Причина неизвестна. Чаще всего заболевание проявляется приступами головокружения, которые провоцируются громкими звуками или выполнением маневра Вальсальвы. Снижение слуха встречается достаточно часто, чаще всего обнаруживают снижение слуха по кондуктивному типу с сохранением акустических рефлексов. На основании данных анамнеза и аудиометрии принимают решение о необходимости выполнения КТ, которая является основным методом диагностики данного состояния. Лечение заключается в хирургической пластике дегисценции.

II. Центральные причины вертиго (головокружения)

1. Мигрень (вестибулярная мигрень). Появлению мигренозной головной боли может предшествовать аура в форме головокружения. В таких случаях диагноз достаточно очевиден. Тем не менее, у некоторых пациентов эпизоды вертиго не сопровождаются головной болью, поэтому поставить правильный диагноз оказывается сложнее. В таких случаях заболевание напоминает болезнь Меньера, но без характерных тугоухости, тиннитуса и заложенности в ухе. Поскольку при исследовании функции внутреннего уха и проведении лучевых методов диагностики каких-либо отклонений обнаружить не удается, очень важно уточнить наличие в анамнезе у пациента (а также в анамнезе у близких родственников) приступов классической мигрени.

2. Вертебробазилярная сосудистая недостаточность. Кровоснабжение основных структур вестибулярного аппарата, в том числе внутреннего уха, VIII пары ЧН и мозжечка осуществляется сосудами вертебробазилярной системы. Поэтому причиной появления транзиторных симптомов может стать резкое снижение кровотока в сосудах данной системы, например, вследствие гипотензии (в том числе ортостатической) или аритмии. Некоторые пациенты с сахарным диабетом и атеросклерозом могут предъявлять жалобы на нарушения равновесия, часто в стволе мозга у них можно обнаружить небольшие участки ишемии.
У других больных синдромы вертебробазилярной недостаточности могут проявляться при изменении положения тела, при определенных положениях головы, во время физических нагрузок.

3. Акустическая невринома. Термин «акустическая невринома» является некорректным, поскольку эта опухоль представляет собой шванному, происходящую из вестибулярной ветви VIII пары ЧН. Следовательно, более корректным термином является «вестибулярная шваннома». Первыми симптомами заболевания являются снижение слуха и/или шум в ухе. Если акустическая невринома сопровождается головокружением, обычно оно бывает неспецифичным. Приступы явного вертиго не характерны. В редких случаях акустическая невринома может симулировать болезнь Меньера. Не считая проб с камертонами данные осмотра неинформативны. Если акустическая невринома достигает больших размеров, могут поражаться V и VII ЧН.

При тональной и речевой аудиометрии определяется одностороннее или асимметричное снижение слуха. МРТ с гадолинием имеет 100% чувствительность и очень высокую специфичность. Лечение возможно при помощи лучевых и хирургических методов. В некоторых случаях за опухолью просто наблюдают.

4. Рассеянный склероз. Вертиго или головокружение является первым симптомом у 5-15% пациентов с рассеянным склерозом. У 50% пациентов вертиго появляется хотя бы раз с момента появления заболевания. Вертиго может быть как транзиторным, так и перманентным, обычно сопровождается нистагмом. Для подтверждения диагноза используют МРТ и анализ ликвора.

5. Психиатрические заболевания. Пациенты с паническим расстройством и некоторыми тревожными расстройствами, например, агорафобией, могут предъявлять жалобы на головокружения. Патогенез появления вертиго в этом случае неясен. Пациентам сложно отличить паническую атаку от приступа головокружения, поскольку они возникают одновременно. Также головокружение может быть неспецифичным, в некоторых случаях под ним скрывается клиническая депрессия.

III. Использование данных анамнеза для принятия решений о тактике лечения. У большинства пациентов с внезапно возникшим эпизодом головокружения интенсивность симптомов постепенно станет меньше с течением времени и после поддерживающего лечения. В противном случае, когда вестибулярные симптомы беспокоят пациента месяцы и даже годы, важно определить, насколько стабильно протекает патологический процесс. Если появление симптомов можно предсказать, а провоцирующим фактором является, к примеру, эмоциональная нагрузка, течение заболевания стабильное, но центральная нервная система пациента пока не выработала нужные механизмы адаптации. Таким больным показаны упражнения по вестибулярной реабилитации.

С другой стороны, если симптомы возникают внезапно и не провоцируются какими-то известными факторами, заболевание носит нестабильный характер. «Прототипом» нестабильного процесса является болезнь Меньера. Таким пациентам назначается медикаментозная терапия, при неэффективности которой решается вопрос о хирургическом лечении. Выбор операции зависит от этиологии вестибулопатии.

IV. Ключевые моменты:
• Очки Френзеля крайне полезны при оценке вызванного нистагма. Их линзы препятствуют фиксации взора, которая может значительно подавлять нистагм.
• Вертикальный нистагм (направленный вверх или вниз) является признаком центральных нарушений.
• Видеонистагмография помогает оценить состояние конечного отдела вестибулярного анализатора, центральные вестибулоокулярные проводящие пути, глазодвигательные процессы.
• Тесты во вращающемся кресле помогают оценить вестибулоокулярный рефлекс и дифференцировать центральную патологию от периферической.
• При выполнении динамической постурографии проводится целый ряд тестов, направленных на функциональную оценку различных систем, участвующих в поддержании равновесия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Головокружение и проблемы отоларингологии

Кафедра отоларингологии РГМУ, Москва, 1999

Материалы научно-практической конференции Головокружение: современные аспекты диагностики и терапии, Москва, 1999

Отоларингологи занимаются, как правило, периферическим головокружением. Для периферического головокружения характерны повторяемость, конкретность, характерно сочетание со слуховыми расстройствами.

В нашей стране число больных с кохлеовестибулярной патологией, то есть с периферическим головокружением, составляет 13-14 человек на 10 тысяч населения. В США насчитывается 2 млн. 400 тыс. больных с головокружением.

Анализ статистических данных по обращаемости как в нашей стране, так и за рубежом свидетельствует о том, что в последние 10 лет число больных с головокружением растет. За последние 10-15 лет число больных с головокружением возросло в 2 раза. По мнению Н. С. Благовещенской, рост числа головокружений обусловлен ростом сосудистой патологии, ростом числа людей с адинамией шейного отдела позвоночника, ростом травматизма, интоксикаций антибиотиками.

По данным отоларингологических исследований, число лиц с головокружениями пополняется за счет метаморфозы ряда отогенных внутричерепных осложнений.

В последние годы, в период высокого потребления антибиотиков многие заболевания изменили свое клиническое течение, изменился исход заболеваний.

Многие внутричерепные отогенные осложнения сейчас протекают без летального исхода, но исходом их является заинтересованность в социально важных функциях — слуховой и вестибулярной.

Так, синус-тромбоз (в области сигмовидного синуса) часто наблюдается у больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом. У больных, перенесших тромбофлебит сигмовидного синуса «на ногах», формируются органические изменения в синусе, изменяется просвет, объемный кровоток, вплоть до окклюзии.

У этих больных, как правило, клинически диагностируется венозная энцефалопатия.

На фоне нарушения ликвородинамики нарушается и лимфодинамика уха, расширяется водопровод улитки. При любом движении, повороте головы легко возникает толчок ликвора и изменение гидродинамики уха, обуславливающие головокружения.

Второй фактор, который влияет на рост частоты и распространенности головокружения, так называемая оппортунистическая инфекция. У пациентов, как правило, молодого возраста вслед за обострением хронического тонзиллита, ангины или обострения хронического гайморита возникает головокружение. Головокружение обычно сопровождается атаксией, вегетативными расстройствами. Больные жалуются на чувство наполненности уха, тяжесть в ухе; но острота слуха, как правило, не страдает. Противовоспалительная терапия приносит хороший, но временный клинический эффект. При исследовании флоры у этих пациентов не только в глотке, но и в желудочно-кишечном тракте, обнаруживается вегетация зеленящего стрептококка.

И, наконец, третий фактор, который тоже должен изучаться как фактор головокружения. Это прес-кинезис, то есть инволюционные изменения вестибулярной функции, подобно изменениям зрения, остроты слуха. Этот вопрос требует клинического и научного изучения.

Какие задачи стоят перед оториноларингологом? Как оценить функцию лабиринтов и оценить гидродинамику уха?

В процессе диагностики необходимо оценить функциональное состояние восьмого нерва, состояние гемодинамики в вертебральной системе, так как она кровоснабжает периферические отделы вестибулярного анализатора.

Оториноларинголог должен четко проанализировать вестибулоглазодвигательные реакции (изучить нистагм в покое, при поворотах головы, при изменении позы, превращения его при калоричес кой пробе и гальванизации. Дегидратационные тесты также позволяют оценить функциональное состояние вестибулярной системы. Для оценки состояния нерва должна быть проведена рентгенография уха (по Стенверсу), изучение мосто-мозжечкового угла, изучение всех черепных нервов.

Необходимо также оценить состояние шейного отдела позвоночника с точки зрения возможного механизма воздействия на вертебральную артерию.

Классификация периферического головокружения

Эта классификация объединяет множество синдромов и обилие патологических состояний. Она помогает сгруппировать заболевания, сопровождающиеся периферическим головокружением.

При первой форме (меньероподобный синдром) диагностируется болезнь Меньера, отогенные и менингогенные лабиринтиты, послеоперационная лабиринтопатия, гипертонические кризы. У всех пациентов преобладают вазомоторно-гидродинамические расстройства во внутреннем ухе.

Вторая форма — головокружение, которое незаметно протекает при поворотах, движениях — возникает чаще при кохлеарных невритах, снижении слуха, при атеросклерозе, ограниченных лабиринтитах, ототоксических невритах, отосклерозе, гипертонической болезни, вестибулярном нейроните, который возникает чаще всего после инфекций.

К третьей форме головокружения (когда приступ головокружения случается один-два раза в жизни) относятся апоплектиформные, инфекционно-токсические, вазомоторные состояния.

Четвертая форма — это так называемый позиционный нистагм. В последние годы выделилась нозологически самостоятельная форма заболевания, которая называется «купуло литиазис». Посмертные изучения внутреннего уха у лиц, которые страдали позиционным головокружением, обнаружили изменения, возникающие в заднем полукружном канале. Отмечается образование взвесей, представляющих кристаллы карбоната кальция, которые воздействуют на рецепторы, усиливая земное тяготение своей дополнительной тяжестью и вызывают приступы головокружения. Помимо фармакотерапии, в этих случаях рекомендуются специальные вестибулярные лечебные физические упражнения.

Головокружение и проблемы отоларингологии

В. И. Гринчук, Кафедра отоларингологии РГМУ, Москва, 1999

материалы научно-практической конференции Головокружение: современные аспекты диагностики и терапии, Москва, 1999

Отоларингологи занимаются, как правило, периферическим головокружением. Для периферического головокружения характерны повторяемость, конкретность, характерно сочетание со слуховыми расстройствами.

В нашей стране число больных с кохлеовестибулярной патологией, то есть с периферическим головокружением, составляет 13-14 человек на 10 тысяч населения. В США насчитывается 2 млн. 400 тыс. больных с головокружением.

Анализ статистических данных по обращаемости как в нашей стране, так и за рубежом свидетельствует о том, что в последние 10 лет число больных с головокружением растет. За последние 10-15 лет число больных с головокружением возросло в 2 раза. По мнению Н. С. Благовещенской, рост числа головокружений обусловлен ростом сосудистой патологии, ростом числа людей с адинамией шейного отдела позвоночника, ростом травматизма, интоксикаций антибиотиками.

атаксия;
нистагм;
системное головокружение;
нередко — слуховые расстройства.
По данным отоларингологических исследований, число лиц с головокружениями пополняется за счет метаморфозы ряда отогенных внутричерепных осложнений.

В последние годы, в период высокого потребления антибиотиков многие заболевания изменили свое клиническое течение, изменился исход заболеваний.

Многие внутричерепные отогенные осложнения сейчас протекают без летального исхода, но исходом их является заинтересованность в социально важных функциях — слуховой и вестибулярной.

Так, синус-тромбоз (в области сигмовидного синуса) часто наблюдается у больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом. У больных, перенесших тромбофлебит сигмовидного синуса «на ногах», формируются органические изменения в синусе, изменяется просвет, объемный кровоток, вплоть до окклюзии.

У этих больных, как правило, клинически диагностируется венозная энцефалопатия.

На фоне нарушения ликвородинамики нарушается и лимфодинамика уха, расширяется водопровод улитки. При любом движении, повороте головы легко возникает толчок ликвора и изменение гидродинамики уха, обуславливающие головокружения.

Второй фактор, который влияет на рост частоты и распространенности головокружения, так называемая оппортунистическая инфекция. У пациентов, как правило, молодого возраста вслед за обострением хронического тонзиллита, ангины или обострения хронического гайморита возникает головокружение. Головокружение обычно сопровождается атаксией, вегетативными расстройствами. Больные жалуются на чувство наполненности уха, тяжесть в ухе; но острота слуха, как правило, не страдает. Противовоспалительная терапия приносит хороший, но временный клинический эффект. При исследовании флоры у этих пациентов не только в глотке, но и в желудочно-кишечном тракте, обнаруживается вегетация зеленящего стрептококка.

И, наконец, третий фактор, который тоже должен изучаться как фактор головокружения. Это прес-кинезис, то есть инволюционные изменения вестибулярной функции, подобно изменениям зрения, остроты слуха. Этот вопрос требует клинического и научного изучения.

Какие задачи стоят перед оториноларингологом? Как оценить функцию лабиринтов и оценить гидродинамику уха?

В процессе диагностики необходимо оценить функциональное состояние восьмого нерва, состояние гемодинамики в вертебральной системе, так как она кровоснабжает периферические отделы вестибулярного анализатора.

Оториноларинголог должен четко проанализировать вестибулоглазодвигательные реакции (изучить нистагм в покое, при поворотах головы, при изменении позы, превращения его при калоричес кой пробе и гальванизации. Дегидратационные тесты также позволяют оценить функциональное состояние вестибулярной системы. Для оценки состояния нерва должна быть проведена рентгенография уха (по Стенверсу), изучение мосто-мозжечкового угла, изучение всех черепных нервов.

Необходимо также оценить состояние шейного отдела позвоночника с точки зрения возможного механизма воздействия на вертебральную артерию.

Классификация периферического головокружения

Приступообразное системное головокружение может быть вращательного характера, линейного характера — невращательного.
Неприступообразная форма возникает при движении головы, туловища; часто сочетается с атаксией при слежении за движущимися предметами.
Головокружение, возникающее один раз в жизни.
Пароксизмальное кратковременное головокружение длится 20-З0 секунд при определенном положении головы, чаще всего на боку.
Эта классификация объединяет множество синдромов и обилие патологических состояний. Она помогает сгруппировать заболевания, сопровождающиеся периферическим головокружением.

При первой форме (меньероподобный синдром) диагностируется болезнь Меньера, отогенные и менингогенные лабиринтиты, послеоперационная лабиринтопатия, гипертонические кризы. У всех пациентов преобладают вазомоторно-гидродинамические расстройства во внутреннем ухе.

Вторая форма — головокружение, которое незаметно протекает при поворотах, движениях — возникает чаще при кохлеарных невритах, снижении слуха, при атеросклерозе, ограниченных лабиринтитах, ототоксических невритах, отосклерозе, гипертонической болезни, вестибулярном нейроните, который возникает чаще всего после инфекций.

К третьей форме головокружения (когда приступ головокружения случается один-два раза в жизни) относятся апоплектиформные, инфекционно-токсические, вазомоторные состояния.

Четвертая форма — это так называемый позиционный нистагм. В последние годы выделилась назологически самостоятельная форма заболевания, которая называется «купуло литиазис». Посмертные изучения внутреннего уха у лиц, которые страдали позиционным головокружением, обнаружили изменения, возникающие в заднем полукружном канале. Отмечается образование взвесей, представляющих кристаллы карбоната кальция, которые воздействуют на рецепторы, усиливая земное тяготение своей дополнительной тяжестью и вызывают приступы головокружения. Помимо фармакотерапии, в этих случаях рекомендуются специальные вестибулярные лечебные физические упражнения.

Головокружение и проблемы отоларингологии

Интервью с ведущими врачами клиники «Медсанчасть-168».

Симптомом чего может быть головокружение, как избавиться от него всего за один прием, как избежать полипрагмазии, одновременного назначения больному множества лекарств, и почему, если вам ставят диагноз «шейный хондроз» при головокружении, то следует его перепроверить. За ответами на эти и другие вопросы обратились к ведущим врачам, неврологу и оториноларингологу, из клиники «Медсанчасть-168».

Согласно данным известного профессра физиологии и патофизиологии системы равновесия Германа Кингма, европейская статистика показывает, что пациенты с головокружениями ходят в среднем по семь лет к терапевту, неврологу или лору.

Как эту проблему решают в России?

Анастасия Николаевна, ЛОР: «Когда пациент жалуется на головокружение, врачу прежде всего необходимо выяснить, что он имеет в виду. Потому что один пациент, говоря, что у него кружится голова, подразумевает тошноту и головную боль, другой неспособен зафиксировать взгляд, третий теряет равновесие при медленных движениях, а четвертый может сказать, что «все окружающие меня предметы кружатся как на карусели». Плюс моей работы в тандеме с Натальей Валерьевной в том, что к кому бы из нас вы ни пришли на прием — к ЛОРу или неврологу, мы поможем сами или отправим к нужному специалисту. Ведь не стоит забывать, что головокружения бывают еще и соматические, связанные с нарушениями сердечного ритма, анемией, диабетом. Это выявляется уже на приеме. В этом случае мы отправляем пациента к коллегам-терапевтам».

Как вы начали работать вместе?

Наталья Валерьевна, невролог: Сначала мы приятельствовали как коллеги, затем Анастасия Николаевна стала моей пациенткой: обратилась с мигренями. Я ее пролечила, и это позволило сблизиться ещё больше.

Анастасия Николаевна, ЛОР: Ещё у нас общие взгляды: часто обсуждаем доказательную медицину и боремся с полипрагмазией. Вместе посещаем профессиональные конференции. Ключевой стала конференция с известным российским врачом А. Л. Гусевой, кандидатом медицинских наук. Она рассказала простыми словами о сложных вещах, в том числе о головокружениях. Мы загорелись этой проблемой, которая стоит на стыке неврологии и отоларингологии. Наша клиника поощряет совместную работу, ведь она повышает качество обследования пациента и, соответственно, ведет к его быстрому выздоровлению.

Расскажите о том, что вы узнали за свою практику о диагностике головокружений?

Наталья Валерьевна: Головокружения доставляют немало проблем пациентам. К тому же это сфера, которая плохо диагностируется и, соответственно, плохо лечится.

Традиционно головокружение считается следствием шейного остеохондроза. Но сейчас есть научные данные, которые свидетельствуют, что от проблем в шейном отделе позвоночника голова не будет кружиться.

Значит, полагаясь на данные, многих обследований можно избежать? Каких именно?

Наталья Валерьевна: Это целый список достаточно дорогостоящих процедур. Рентген шейного отдела позвоночника актуален при травмах, УЗИ сосудов шеи — при определении инсультов, электроэнцефалография — при диагностике эпилепсии. При симптоматике головокружения они могут быть неактуальны. Важнее при работе с пациентом определить тип головокружения: периферическое, оно связано с заболеваниями внутреннего уха, или центральное, происходящее из-за заболеваний головного мозга.

Анастасия Николаевна: Проблемы во внутреннем ухе — самые частые причины головокружений. И одно из самых популярных, с которыми обращаются пациенты — это доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ). Из-за чего оно возникает? Внутреннее ухо человека состоит из улитки, там находятся рецепторы, воспринимающие звуковые волны. В нем также есть вестибулярный аппарат, которые состоит из преддверия и полукружных каналов. В преддверии находится отолитовый аппарат, из него в полукружные каналы выходят отолиты, они раздражают куполу, и человек ощущает головокружение — вертиго.

Как ощущается это головокружение?

Наталья Валерьевна: Пациенты обычно характеризуют его: я будто падаю. Как правило, для таких головокружений есть триггер. Самая частая жалоба: «сегодня утром встал с кровати, у меня закружилась голова, меня затошнило, стало страшно, что я умираю». Головокружение непродолжительное, длится пару минут.

Анастасия Николаевна: Иногда отолит сам заходит обратно в преддверие. Поэтому ДППГ называется доброкачественным: оно может пройти, и человек излечится. А иногда отолиту нужно помочь, что мы и делаем.

Как вы лечите доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение?

Наталья Валерьевна: При ДППГ на приеме проведут маневр Эпли, и пациент уйдет уже без головокружения. Если отолит сильно прилип к куполе, то понадобятся несколько маневров. ДППГ не лечится ни операцией, ни препаратами, ни капельницами, именно маневрами. И вот тут на помощь приходят неврологи и ЛОР, которые владеют техникой вывода отолита в его область обитания.

Анастасия Николаевна: Здесь подходит поговорка: клин клином вышибают — при маневре Эпли мы «раздражаем» человека, появляется головокружение, он боится упасть, начинается нистагм — нецеленаправленное движение глаз. Мы наблюдаем за глазами и понимаем, какой полукружный канал из трех поражен. В клинике «Медсанчасть-168» есть все необходимое оборудование, в том числе очки Френзеля, которые помогают отследить нистагм.

Многие при головокружении назначают большое количество препаратов, чем опасна полипрагмазия?

Анастасия Николаевна: Если одновременно принимать больше пяти препаратов, то необходимо очень тщательно контролировать, как они будут взаимодействовать между собой в организме. В «Медсанчасти-168» мы придерживаемся только принципов доказательной медицины и назначения строго необходимого количества лекарств, применяем и знания, и здравый смысл, которые и определяют реальную заботу о пациентах.

Наталья Валерьевна: Шутка, что «нет здоровых, есть недообследованные», уже перестает быть шуткой. Некоторым пациентам не нужны таблетки, только йога и свежий воздух. Или как при головокружениях — маневр Эпли, который поможет сразу же, в кабинете врача.

Наталья Валерьевна Итэсь, врач-невролог, закончила Новосибирскую государственную медицинскую академию в 2004 году, начала работать в Центральной клинической больнице СО РАН в неврологическом отделении. Имеет большой опыт работы с экстренными состояниями, в том числе головокружениями, головными болями, мигренью. В клинике «Медсанчасть-168» принимает взрослых пациентов и детей с рождения.

Анастасия Николаевна Дикая, ЛОР-сурдолог, училась в Новосибирском государственном медицинском университете, закончила его в 2012 году. Спустя два года закончила интернатуру по отоларингологии. Прошла обучение по сурдологии.