Гострі отруєння М-холіноблокаторами

Гострі отруєння М-холіноблокаторами

  • Добро пожаловать!
  • Разделы
    • Проблемные статьи
    • Механизмы интоксикаций. Оригинальные исследования
    • Обзоры
    • Безопасность питания
    • Токсикология пестицидов
    • Токсикология наноструктур
    • Екологічна токсикологія
    • Промышленная токсикология
    • Токсикология чрезвычайных ситуаций
    • Токсикология лекарственных препаратов
    • Токсикология средств лечебной косметики
    • Клиническая токсикология
    • Регламентирующая токсикология
    • Лечение интоксикаций
    • Проблемы токсикологии в работах зарубежных коллег
    • Методы токсикологических и токсиколого-гигиенических исследований
    • Методы анализа
    • Дискуссии
    • Письма в Редакцию
    • Нормативные документы
    • Новые издания
    • Молодым токсикологам, а также заинтересованному читателю
    • От Редакции
    • Хроника
  • Тезисы
    • Материалы ІІІ съезда токсикологов Украиныи, 18–19.12.2011
      • Профилактическая, регуляторная и экспериментальная токсикология
      • Проблемы токсикологии лекарственных средств и клинической токсикологии
      • Токсикологические свойства полимерных материалов в среде жизнедеятельности человека
      • Токсикологические вопросы безопасности пищевых продуктов и среды жизнедеятельности человека
      • Приложение
  • Номера
    • 1998
      • №1 (1)
      • №2 (2)
      • №3 (3)
    • 1999
      • №1 (4)
      • №2 (5)
      • №3 (6)
      • №4 (7)
    • 2000
      • №1 (8)
      • №2 (9)
      • №3 (10)
      • №4 (11)
      • №5 (12)
    • 2001
      • №1 (13)
      • №2 (14)
      • №3 (15)
      • №4 (16)
    • 2002
      • №1 (17)
      • №2 (18)
      • №3 (19)
      • №4 (20)
    • 2003
      • №1 (21)
      • №2 (22)
      • №3 (23)
      • №4 (24)
    • 2004
      • №1 (25)
      • №2 (26)
      • №3 (27)
      • №4 (28)
    • 2005
      • №1 (29)
      • №2 (30)
      • №3 (31)
      • №4 (32)
    • 2006
      • №1 (33)
      • №2 (34)
      • №3 (35)
      • №4 (36)
    • 2007
      • №1 (37)
      • №2 (38)
      • №3 (39)
      • №4 (40)
    • 2008
      • №1 (41)
      • №2 (42)
      • №3 (43)
      • №4 (44)
    • 2009
      • №1 (45)
      • №2 (46)
      • №3-4 (47-48)
    • 2010
      • №1 (49)
      • №2-3 (50)
      • №4 (51)
    • 2011
      • №1-2 (52)
      • №3 (53)
      • №4 (54)
      • №5 (55)
    • 2012
      • №1 (56)
      • №2 (57)
      • №3-4 (58-59)
    • 2013
      • №1-2 (60-61)
      • №3 (62)
      • №4 (63)
    • 2014
      • №1-2 (64-65)
      • №3-4 (66-67)
      • №5 (68)
    • 2015
      • №1-2 (69-70)
      • №3 (71)
      • №4 (72)
    • 2016
      • №1 (73)
      • №2 (74)
      • №3 (75)
      • №4 (76)
    • 2017
      • №1-2 (77-78)
      • №3 (79)
      • №4 (80)
    • 2018
      • №1 (81)
      • №2-3 (82-83)
      • №4 (84)
    • 2019
      • №1 (85)
      • №2 (86)
      • №3 (87)
    • 2020
      • №1 (88)
      • №2 (89)
    • 2021
      • №1 (90)
  • Журнал
    • Редколлегия
    • Авторам
    • Политика и процедура рецензирования
    • Этика публикаций

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ М-ХОЛИНОБЛОКАТОРАМИ (М-ХБ) У ВЗРОСЛЫХ: НЕЙРОТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

  • Авторы: И.С. Зозуля, О.В. Иващенко, Н.В. Курдиль, В.Ф. Струк

Зозуля І.С., Іващенко О.В., Курділь Н.В., Струк В.Ф.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, кафедра медицини невідкладних станів, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги

На сьогоднішній день в світі четверте місце у переліку найбільш небезпечних природних речовин займає беладона. Популярність М-холіноблокаторів (М-ХБ) обумовлена їх різноманітними властивостями, широким спектром лікувальних та токсичних проявів, які не можуть залишитися без уваги практикуючих лікарів різних спеціальностей. М-ХБ широко застосовуються у амбулаторно-поліклінічній, плановій та ургентній медичній практиці. Використовуються в протоколах надання швидкої та невідкладної медичної допомоги, анестезіології та реаніматології, неврології та психіатрії, офтальмології, хірургії та гастроентерології, алергології та пульмонології, нефрології та урології, наркології, кардіології, отоларингології, токсикології (в тому числі військової) та інших спеціальностей. Представники групи М-ХБ входять до складу багатьох засобів народної та нетрадиційної медицини, ветеринарії, косметології тощо. Широкий спектр фармакологічних властивостей М-ХБ викликає різноманіття побічних терапевтичних та токсичних ефектів.

Клінічна картина при отруєнні М-ХБ яскрава та характерна. Важкий холінолітичний синдром — стан, потенційно небезпечний для життя людини, тому потребує невідкладних медичних заходів. За оперативними даними Київського токсикологічного центру пацієнти з типовою картиною антихолінергічного синдрому складають від 10-15% від всіх отруєнь психотропними речовинами, або 2,5-3,5% від загальної кількості пацієнтів з гострими отруєннями. Летальність складає 4,5 випадки на 1000 пролікованих пацієнтів. За десять останніх років спостереження відмічено збільшення загальної кількості гострих отруєнь М-ХБ, майже в два рази. Серед токсичних речовин переважали медикаменти, яки приймались, переважно, з метою суїциду. Серед пацієнтів переважали чоловіки (54%), у віці від 15 до 35 років. Середній термін госпіталізації становив 4,5 л/дня. Суїцидальні спроби склали 64%, кримінальні отруєння — 25%, випадкові — 9%. Більша частина пацієнтів (85%) в тяжкому стані госпіталізувались до лікарні бригадами швидкої медичної допомоги, в першу чергу — з проявами тяжкого ураження нервової системи. У зв’язку із широким полем медіаторного впливу, різноманіттям патологічних змін у майже всіх органах і системах організму людини, передозування чи отруєння М-ХБ ще на догоспітальному етапі важливо диференціювати із іншими патологічними станами та захворюваннями.

Розроблені підходи для проведення диференціяльного діагнозу — із запальними захворюваннями центральної нервової системи, патологічними процесами лобних ділянок головного мозку, психічними захворюваннями, психозами ендогенного походження, екзогенними отруєннями (хлорованими вуглеводнями; важкими металами, зокрема — літієм; амфетамінами, антидепресантами, карбамазепінами, кокаїном, метамфетаміном, інгібіторами МАО, грибами-галюциногенами та іншими галюциногенами, нейролептиками, фенциклідином, симпатоміметиками, тироксином), нейролептичним синдромом, ендокринними порушеннями (тиреотоксикозом, гіпоглікемією), дитячими інфекційними захворюваннями (кір, скарлатина, гельмінтози, гострі запальні процеси органів черевної порожнини, ускладнені перитонітом) та іншими фактори, які формують гіпертермію та тахікардію. Важливим методом остаточної верифікації діагнозу є токсикологічні дослідження вмісту атропіноподібної речовини в крові та сечі пацієнтів. Призначення антидотів значно скорочує терміни лікування та покращує прогноз.

Гострі отруєння М-холіноблокаторами

Антимускариновые средства конкурентно подавляют действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы. Эти вещества называют также парасимпатолитическими, атропиновыми, атропиноподобными и антихолинергическими средствами. Их прототипом считают атропин. Антимускариновые средства можно классифицировать по их источнику (природные, полусинтетические, синтетические) и/или катионной структуре (третичные амины или четвертичные аммонийные соединения).
К природным третичным аминам относятся атропин, гиосциамин и скополамин.

а) Применение. Антимускариновые средства применяют главным образом для лечения пептической язвы и синдрома раздраженной толстой кишки (слизистого колита). Атропин используется для диагностики дисфункции синусного узла (см. «Атропин»). Атропин, скополамин и гликопирролат назначают предоперационно для подавления слюноотделения и ослабления чрезмерной секреции дыхательных путей.

Атропином, оксибутинином и пропантелином лечат такие расстройства мочеполовых путей, как их стойкое сокращение и нейрогенный мочевой пузырь. Антимускариновые средства являются сильными бронхолитиками. Бензтропин и бензгексол (тригексифенидил) применяются для лечения паркинсонизма и ятрогенных экстрапирамидных реакций.

б) Клиническая картина отравления антимускариновыми средствами. К периферическим симптомам передозировки относятся расширенные и нереагирующие зрачки; затуманенное зрение; горячая, сухая, покрасневшая кожа; сухость слизистых оболочек; затрудненное глотание; ослабление или отсутствие кишечных шумов; задержка мочи; тахикардия; гипертермия; гипертензия; повышенная частота дыхания.

Проявления на уровне центральной нервной системы могут напоминать острый психоз (дезориентация, бессвязность и спутанность сознания, галлюцинации, бред, паранойя, нарушения речи, перемежающаяся гиперактивность, состояние тревоги, двигательные аномалии и беспокойство). При тяжелой передозировке наблюдаются угнетение центральной нервной системы, сердечно-сосудистый коллапс и гипотензия. За комой и параличом скелетных мышц могут последовать смерть от дыхательной недостаточности, гипертермия (особенно у детей), угнетение сердечной деятельности или экспозиции летальным средовым факторам у делириозных лиц (например, от утопления).
К электрокардиографическим аномалиям относятся расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q—T, подавление сегмента ST, желудочковые аритмии, ранние экстрасистолы, синусовая и наджелудочковая тахикардии.

в) Лечение отравления антимускариновыми рецепторами. Лечение передозировки в основном симптоматическое и поддерживающее. Пациентам необходимы госпитализация и тщательное наблюдение с непрерывным мониторингом ЭКГ. Применяются промывание желудка с эндотрахеальной интубацией (с надувной манжетой), активированный уголь и солевые слабительные. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны. По показаниям назначают инфузионную терапию и шокотерапию.

С гипертермией борются холодным обертыванием, механическими охлаждающими установками и обтиранием влажной губкой. Диазепам помогает при сильном возбуждении, делирии и симптомах острого психоза. Фенотиазины противопоказаны, поскольку они могут усугубить антихолинергический эффект. Важными моментами являются обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции, а также катетеризация мочевого пузыря.

По поводу применения физостигмина мнения расходятся. Он может индуцировать судороги, бронхоспазм и асистолию. Его использовали для лечения пациентов с сильным делирием, возбуждением, рецидивирующими или длительными эпилептическими припадками, тяжелой синусовой или наджелудочковои тахикардией и чрезмерной гипертермией, рефрактерной к механическому охлаждению. Обычная терапевтическая доза для взрослых — 2 мг внутривенно.

Если реакции не наступает, 1 —2 мг можно вводить каждые 20 мин до исчезновения токсических антимускариновых или развития нежелательных холинергических эффектов. Стандартная внутривенная доза физостигмина салицилата, рекомендуемая изготовителем для детей, составляет 0,02 мг/кг. Физостигмин нельзя применять для лечения дефектов сердечной проводимости или желудочковых тахиаритмий. Его передозировка чревата холинергической интоксикацией (брадикардия, слюнотечение, диарея, эпилептические припадки, остановка дыхания и др.).
Индуцированные физостигмином опасные для жизни бронхостеноз, брадикардию и судороги можно купировать внутривенным введением 0,5—1,0 мг сульфата атропина.

Читайте также  Как часто питается паук каковы промежутки времени между приемами пищи?

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отруєнння М-холіноблокаторами

може виникнути внаслідок передозування препаратів або вживання таких рослин, як беладо­на, блекота, дурман (стосується дітей).

Симптоми отруєння: психічне (марення, галюцинації) і моторне збудження, почервоніння і сухість шкіри, спрага, хриплий голос, підвищення температури тіла, розлади ковтання, мовлення, роз­ширення зіниць, світлобоязнь, тахікардія.

Допомога при отруєнні:

1. Видалення атропіну з травного каналу:

— промивання шлунка 0,5 % розчином таніну чи 0,1-0,01 % р-н калію перманганату;

2. Форсований діу­рез, гемосорбція.

3. Функціональні антагоністи — прозерин, галантаміну гідроброміду.

4. Симптоматична терапія: при збудженні — діазепам; при тахікардії — В-адреноблокатори; для зниження темпера­тури тіла необхідно обкласти потерпілих грілками з льодом. У разі пригнічення дихання слід зробити штучне дихання з інгаляцією кисню. Оскільки у потерпілих фотофобія, їх поміщають у затемне­не приміщення.

Rр: Sо1. Аtгоріnі sulfatis 1 % 10 ml

D.S. Закапувати в око по 1 -2 краплі повторно до розширення зіниці.

Rр: Sо1. РІаtyphуllinі hуdгоtагtгаtіs 0,2 % 1 ml

D.t.d. N. 10 іn аmрull.

S. Під шкіру по 1 мл 2 рази на день.

2.5 Гангліоблокувальні речовини (бензогексоній, пентамін, гігроній, арфонад). Механізм дії. Вплив на артеріальний тиск, гладкі м’язи, секрецію залоз. Застосування. Побічні ефекти. Профілактика ортостатичного колапсу. Дії медичного працівника в разі його виникнення.

Н-холіноблокатори— це речовини, що блокують нікотиночутливі холінорецептори. До них відносять гангліоблокатори та міорелаксанти периферичної дії (курареподібні засоби).

Гангліоблокатори— це засоби, що блокують передачу збуджен­ня у вегетативних гангліях.

Дія на організм:

1. Розширюють периферичні судини;

2. Знижують артеріальний тиск;

3. Погіршують секреторну і моторну функцію шлунка і кишок.

Бензогексоній(Benzohexonium) діє протягом 3-5 год.

Дія на організм:

1. Розширює периферійні судини;

2. Знижує артеріальний тиск;

3. Спазмолітична дію.

1. Спазми та хвороби периферійних судин;

2. Гіпертензивний криз;

3. Виразкова хвороба шлун­ка і дванадцятипалої кишки;

4. Набряки легень, мозку;

Ф.в.: таб. 0,1г; 0,25г; 2,5% р-н в амп. по 1 мл. Сп Б.

Rр: Sо1. Веnzоhехоnіі 2,5 % 1 ml

D.t.d. N. 6 in аmрull.

S. По 1 мл під шкіру 1 раз на день.

Пентамін— за гангліоблокувальними властивостями посту­пається бензо-гексонію. Вводять тільки парентерально. Тривалість дії — 2-4 год. Сп. Б.

1. Спазми периферичних судин;

2. Гіпертензивний криз;

3. Набряк мозку, набряк легень;

4. При коліках (кишковій, нирковій);

5. Гострі напади бронхіальної астми;

Rр: Sоl. Реntаmіnі 5 % 1 ml

D.t.d. N. 6 іn аmрull.

S. Вміст ампули розчинити в 20 мл 5 % розчину глюкози,

вводити в/в повільно, під контролем АТ.

Гігроній— це препарат, подібний до бензогексонію. Антигіпертензивна дія після введення внутрішньовенно настає через 2-3 хв і триває 10-30 хв. Сп. Б.

1. Хворим з керованою артеріальною гіпотензією;

2. В акушерській практиці при нефропатії вагітних, еклампсії.

Інші ЛП: арфонад

Побічні ефекти гангліоблокаторів:

— Атонія сечового міхура і кишок.

Особливості роботи з гангліоблокаторами:

перевірити реакцію організму на низькі дози препарату;

можливість ортостатичного колапсу (порадити пацієнту полежати після ін`єкції 2-2,5 год);

Дії медичного працівника в разі виникнення колапсу: покласти хворого горизонтально, ноги підняти вище рівня серця, розстібнути одежу. Якщо АТ нижче 70 мм рт. ст., то в/м або в/в вводять кофеїн, ефедрин чи мезатон.

2.6 Курареподібні речовини (тубокурарину хлорид, дитилін). Загальні відомості. Класифікація. Застосування.

Курареподібні речовини (міорелаксанти)— це лікарські речовини, що блокують Н-холінорецептори скелетних м’язів і переривають нервово-м’язову переда­чу.

Дія на організм: знижується тонус м’язів і настає їх релаксація у певній послідовності. Спочатку розслаблюються м’язи обличчя та шиї, потім — кінцівок і тулуба; в останню чергу паралізується діафрагма, що супровод­жується зупинкою дихання.

Широта міопаралітичної дії — це діапазон між дозами, в яких препарати паралізують найбільш чутливі до них м’язи, і дозами, що призводять до повної зупинки дихання. Міорелаксанти характеризуються малою широ­тою терапевтичної дії. Їх застосовують тільки в умовах стаціонару.

За механізмом дії міорелаксанти поділяють на дві групи:

Антидеполяризувальні міорелаксанти: тубокурарину хлорид, піпекуроній (ардуан), атракурій та інш.

Деполяризувальні міорелаксанти: дитилін.

Антидеполяризувальніпрепарати — блокують Н-холінорецептори і перешкоджають деполяризувальному впливу ацетилхоліну.

Тубокурарину хлоридвводять внутрішньовенно. Дія починаєть­ся через 1-1,5хв і триває 25-40хв.

1. В анестезіології під час оперативних втручань.

2. В ортопедії при репозиціі кісткових уламків. (Після переведення на штучне дихання)

Rр: Sо1. Tubосurаrіnі chloridi 1 % 1,5 ml

D.t.d. N. 10 іn аmрull

. S. Вміст ампули вводити внутрішньовенно

з розрахунку 0,4-0,5 мг/кг маси тіла.

Антагоністом курареподібних препаратів антидеполяризувальної дії є прозерин.

Деполяризувальної дії — збуджують н-холінорецептори і зумовлюють стійку деполяризацію постсинаптичної мембрани. Спочатку спостерігають тремтіння м’язів, а потім настає міопаралітичний ефект.

Дитилін (лістенон) — Препарат спричи­нює сильне, але нетривале (8-10 хв) розслаблення м’язів. Сп. А

1. При інтубації трахеї;

2. Під час ендоскопічних процедур, нетривалих операцій.

1. Назвіть препарати, які зумовлюють місцеву втрату чутливості, та обгрунтуйте їх застосування.

2. Що таке в`яжучі засоби? Назвіть препарати даної групи і зробіть їх порівняльну характеристику.

3. Назвіть лікарські засоби, що подразнюють чутливі нервові закінчення, та проведіть фармакотерапевтичний аналіз окремих препаратів.

4. Поясніть анатомо-фізіологічні особливості еферентної іннервації. Наведіть схему передачі нервового імпульсу в холінергічних синапсах.

5. Які ефекти характерні для М-холіноміметичних засобів? Назвіть препарати та обгрунтуйте їх застосування.

6. У чому полягає механізм дії Н-холіноміметичних засобів? Назвіть препарати та дайте їм фармакотерапевтичну характеристику.

7. Що таке антихолінестеразні засоби? Назвіть препарати та обгрунтуйте їх застосування.

8. Які ефекти характерні для М-холіноблокаторів?

9. Зробіть порівняльну характеристику препаратів.

10. Наведіть симптоми отруєння атропіном.

11. Яку допомогу слід надати потерпілому при отруєнні М-холіноблокаторами.

М.П. Скакун, К.А. Посохова «Основи фармакологіі з рецептурою» 2004р. с. 63-77;

І.В.Нековаль, Т.В. Казанюк «Фармакологія» с. 154-180;

Т.В. Казанюк, І.В. Нековаль «Основи фармакології та загальної рецептури» с.78- 93;

СПРС (самостійна робота до лекції ):

2.1.2.1.2.1. Средства, блокирующие М-холинорецепторы (М-холинолитики)

  • Листать назад Оглавление Листать вперед

    М-холиноблокаторы включают производные третичного азота — атропина сульфат, скополамина гидробромид, платифиллина гидротартрат (алкалоиды белены, красавки, дурмана и др.). Четвертичные амины — метоциния йодид (метацин), пирензепин (гастроцепин, гастрил), ипратропия бромид (атровент) получают синтетически. Первые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая влияние на центральную нервную систему, вторые блокируют только периферические М-холинорецепторы. Механизм действия — образование комплекса с М-холинорецептором, препятствующего взаимодействию рецептора с ацетилхолином. Блокируя М-холинорецепторы, эта группа средств снимает эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы (ацетилхолина), и начинают преобладать симпатические влияния.

    М-холиноблокаторы вызывают многочисленные эффекты:

    1. Расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Зрачок расширяется в связи с расслаблением круговой мышцы радужной оболочки. При этом радужка утолщается, углы передней камеры глаза закрываются, и затрудняется отток внутриглазной жидкости — внутриглазное давление повышается (М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме — повышенном внутриглазном давлении). Паралич аккомодации связан с расслаблением ресничной мышцы, ведущим к натяжению цинновой связки и уплощению хрусталика: преломляющая его способность уменьшается, глаз устанавливается на дальнюю точку видения (дальнозоркость): больной плохо видит близлежащие предметы и не в состоянии читать и писать.

    2. Подавление секреторной активности желез внешней секреции: слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных и кишечных. Проявляется сухостью в полости рта и затруднением глотания, сухостью кожи, снижением секреции желудочного сока, уменьшением образования бронхиальной слизи; снижение потоотделения может привести к повышению температуры тела (гипертермия).

    3. Учащение пульса (тахикардия) как следствие ослабления (прекращения) вагусных влияний на сердце и преобладания симпатической импульсации.

    4. Расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов (спазмолитическое действие). Поскольку блуждающий нерв обусловливает ее тонус и сокращения, М-холиноблокаторы создают неспособность клеток воспринимать вагусную импульсацию, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры и ликвидации мышечного спазма (желудочно-кишечного тракта, бронхов, мочеточников и мочевого пузыря, желчного пузыря и желчных протоков). Поэтому препараты этой группы в сочетании с болеутоляющими средствами широко применяются при кишечной, печеночной и почечной коликах.

    Читайте также  Возможности применения Фосфалюгеля в терапии кислотозависимых заболеваний

    5. Действие на центральную нервную систему проявляется у препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер. Атропин возбуждает центральную нервную систему и при передозировке вызывает беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, психоз (спутанность сознания, бред, галлюцинации). Скополамин, напротив, угнетает центральную нервную систему, ослабляет вестибулярные расстройства (головокружение, нарушение равновесия).

    Показания к применению:

    1. Спазм гладкой мускулатуры кишечника, печеночная, почечная колики. Чаще других используют атропин, платифиллин, метацин.

    2. Бронхиальная астма. В межприступный период чаще применяют атровент ингаляционно, поскольку он практически не всасывается из просвета бронхов, и поэтому побочные эффекты, типичные для атропина (повышение внутриглазного давления, тахикардия, атония кишечника, нарушение функций центральной нервной системы), проявляются со значительно меньшей вероятностью.

    Иногда для лечения бронхиальной астмы используют метацин и платифиллин. Метацин сильнее атропина расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, при менее выраженном действии на глаз и сердце, не вызывает центральных эффектов (не проникает через гематоэнцефалический барьер — четвертичный амин). Платифиллин, помимо М-холиноблокирующей активности, обладает прямым миотропным спазмолитическим действием и может расширять кровеносные сосуды и снижать артериальное давление. Кроме того, он обладает ганглиоблокирующими и успокаивающими свойствами. Атропин желательно не применять для лечения бронхиальной астмы, он приводит к скоплению густого вязкого секрета в бронхах.

    3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидные состояния (для снижения секреции желез желудка и кишечника, угнетение сокращений гладкой мускулатуры, способствует некоторому уменьшению болевого синдрома). Применяют атропин, платифиллин (действует слабее атропина, но менее выражены побочные эффекты — тахикардия, сухость в полости рта, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления); метацин (меньшая вероятность побочных эффектов, особенно центральных, что связано с трудным проникновением через гематоэнцефалический барьер, меньше, чем атропин, действует на глаз; пирензепин (гастроцепин). М-холинорецепторы имеют несколько подтипов (М1, M2, М3 и др.). Некоторые лекарственные вещества избирательно действуют на эти подтипы. Так, пирензепин (гастроцепин) блокирует M1-холинорецепторы интрамуральных ганглиев желудка и снимает стимулирующее влияние блуждающего нерва на секрецию в нем, угнетает выделение соляной кислоты и пепсиногена, что приводит к снижению общей активности желудочного сока. Помимо антисекреторного действия, препарат стимулирует желудочное слизеобразование, повышая его противоязвенную активность.

    4. В анестезиологической практике вводят перед наркозом для снятия побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва (усиление секреции слюнных и бронхиальных желез; ларингои бронхоспазм, рефлекторная брадикардия). Применяют атропин, скополамин и особенно метацин, так как он слабее влияет на глаз (легче следить во время операции за величиной зрачка, а значит, глубиной наркоза) и сердце, а по бронхолитическому эффекту превосходит атропин.

    5. Поскольку М-холиноблокаторы расширяют зрачок (мидриаз) и парализуют аккомодацию, их используют для исследования глазного дна и при подборе очков. Применяют препараты относительно кратковременного действия, например, платифиллин (5- 6 ч). Напротив, при остром воспалении (ириты, иридоциклиты и др.) и травмах глаза используется атропин, который на длительное время расширяет зрачок (7-10 дней) и создает функциональный покой его мышцам — «иммобилизирующая повязка». Естественно, повышенное внутриглазное давление (глаукома) исключает применение этих препаратов.

    6. Вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, нарушение равновесия), синдром Меньера, морская и воздушная болезнь. Применяется скополамин и гиосциамин.

    7. Отравления М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами. Применяются большие дозы атропина.

    М-холиноблокаторы (атропин, метацин, скополамин) используются при операциях для снижения секреции слюнных желез, предупреждения ларингоспазма, тошноты и других побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

    Иногда М-холиноблокаторы назначают больным, страдающим повышенным слюнотечением, например, при болезни Паркинсона.

    При передозировке (отравлениях) М-холиноблокаторов отмечается сухость и гиперемия кожных покровов (гипертермия), сухость в полости рта и глотки (затрудняется глотание, речь), нарушается аккомодация (больной плохо видит), максимально расширяются зрачки, появляется светобоязнь, резко учащается пульс (тахикардия), замедляется перистальтика (запор). При отравлении атропином или содержащими его растениями (белена, красавка) к этим симптомам добавляется двигательное и речевое возбуждение, психоз, а в тяжелых случаях — судороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При передозировке препаратов этой группы назначение М-холиномиметиков неэффективно, так как М-холиноблокаторы надежно связывают рецептор и экранируют его от взаимодействия с ацетилхолином или его имитаторами (односторонний антагонизм). При отравлении атропином внутривенно дробно вводят физостигмин (антихолинэстеразное средство), хорошо проникающее в центральную нервную систему. Он снимает психические расстройства, нормализует дыхание и сердечный ритм. В остальном лечение проводят в соответствии с общими принципами борьбы с отравлениями (удаление невсосавшегося яда с места введения, стимуляция элиминации яда, поддержание жизненно важных функций — при необходимости проводят искусственное дыхание, форсированный диурез, гемосорбцию).

    1.3 Отравление м-холиноблокирующими средствами и меры по­мощи.

    Отравление М-холиноблокирующими средствами может возникать как в случае применения высоких доз собственно М-холиноблокаторов, так и при использовании других лекарственных средств, в спектр актив­ности которых входит холинолитический эффект – противопаркинсони­ческие средства, антигистаминные средства, антидепрессанты. Иногда причиной отравления может быть употребление растений семейства пасленовых (красавки, белены, дурмана и др.).

    Следует отметить, что, несмотря на причисление атропина к списку особо ядовитых лекарственных средств (venena), он имеет широкий те­рапевтический индекс, и величина LD у человека точно не определена. Для одних пациентов летальная доза атропина составляет около 100 мг, но ряд людей может переносить введение до 400 мг атропина.

    При отравления атропином и другими М-холиноблокирующими средствами в клинической картине различают 2 стадии:

    I стадия возбуждения. Проявляется сочетанием 4 синдромов:

    нейротоксического: галлюцинации, бред, судороги, одышка;

    антисекреторного: прекращается секреция слюнных и слизистых же­лез верхних отделов дыхательных путей, возникает сухость во рту, нарушается жевание и глотание, появляется першение в горле, пропа­дает голос (афония). Выключение секреции потовых желез приводит к тому, что теплоотдача путем испарения пота прекращается, температура тела повышается до 41-43°С. Одновременно расширяются кожные со­суды, чтобы скомпенсировать отдачу тепла путем излучения – возникает гиперемия кожи лица, шеи, рук и груди. На коже может появляться скарлатиноподобная сыпь;

    атонического: происходит резкое снижение тонуса гладких мышц всех внутренних органов и мышц глаза. Появляется мидриаз, сопровож­дающийся полной утратой реакции зрачка на свет, фотофобией, наруша­ется острота зрения (паралич аккомодации), возникает задержка моче­испускания и дефекации;

    кардиального: блокада вагусных влияний на миокард приводит к раз­витию тахикардии (до 120–160 ударов в минуту) и гипертензии (160/100 мм рт. ст.)

    II стадия угнетения характеризуется развитием психического и двигатель­ного возбуждения, расширением зрачков, нарушением ближнего виде­ния, хрип­лым голосом, нарушением глотания, тахикардией, сухостью и покраснением кожи (в связи с нарушением теплоотдачи возможно повышение темпе­ратуры, особенно у детей), нарушением мочеотде­ления (необходима кате­теризация мочевого пузыря), амнезией, комой, выключением рефлексов, параличом дыхательного центра на фоне со­хранения симптомов блокады М-холинорецепторов.

    При более тяжелом отравлении нарастает двигательное и психи­ческое возбуждение со спутанностью сознания. Больные теряют ориентировку, перестают узнавать окружающих, у них появляются зрительные и слу­ховые галлюцинации, бред. В очень тяжелых слу­чаях возникают судо­роги, которые сменяются состоянием угнете­ния, комой. Смерть насту­пает от паралича дыхательного центра.

    Помощь при отравлении.

    — М-холиноблокирующие средства снижают мо­торную функцию ЖКТ, поэтому при пероральном введении яда промы­вание желудка дает эффект даже через 2–3 часа после его приема (часть токсического вещества остается в желудке).

    Атропин обладает высоким аффинитетом к М-холинорецепторам. Поэтому М-холиномиметики малоэффективны при отравле­ниях атро­пином. Некоторый терапевтический эффект оказывает физостигмин, раствор которого вводят внутримышечно. В осталь­ном лечение симпто­матическое. При приеме атропина внутрь не­обходимо промывание же­лудка через зонд с введением активированного угля, 0,05% раствора ка­лия перманганата или раствора та­нина (можно использовать крепкий чай). Для уменьшения возбуж­дения внутривенно вводят диазепам. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Для уда­ления яда из крови при­меняют гемосорбцию, форсированный диурез.

    2. Ганглиоблокаторы (НN–холиноблокаторы). Общая характери­стика, механизмы действия, основные фармакологические эф­фекты.

    Все ганглиоблокирующие средства – синтетические амины.

    Ганглиоблокаторы блокируют Н N холинорецепторы нейронов: симпа­тических и парасимпатических ганглиевдействуют как антагони­сты Н N -холинорецепто­ров вегетативных ганглиев. Их действие проявля­ется в устране­нии влияний симпа­тической и парасимпатической иннер­вации. Чем больше влияние той или иной ин­нервации, тем больше про­явится блокирующее действие:

    на величину зрачков более выраженное влияние оказывает парасимпа­тическая иннервация: зрачки обычно несколько сужены (со­кращение круговой мышцы ра­дужки). В этом случае в большей степени проявится блокирующее влияние гангли­облокаторов на парасимпатиче­скую иннервацию – вызывают расширение зрачков (мидриаз).

    Читайте также  Действие свекольного сока на организм человека

    Ресничная мышца получает в основном парасимпатическую ин­нерва­цию, блокада парасимпатических ганглий вызывают расслабление рес­ничной мышцы – паралич аккомодации;

    сокращения гладких мышц ЖКТ и мочево­го пузыря (за исключе­нием сфинкте­ров), а также секреция слюнных, бронхиальных желез, же­лез желудка и кишечника определяются сти­мулирующим влиянием па­расимпатической иннервации. Гангли­обло­каторы снижают перисталь­тику ЖКТ, тонус мочевого пузыря, секрецию брон­хиальных и пищева­рительных желез;

    хромаффинные кле­тки мозгового вещества надпочечников, каро­тидных клу­бочков – уменьшается выделение адреналина и норадреналина надпочечниками, что препятствует рефлекторному возбуждению дыхательного и сосудодвигатель­ного центров с НN -холинорецепторов каротидных клубочков;

    ЧСС на 70% определяется тормозным влия­нием ва­гуса. Ганглиоблокаторы устраняют тормозное влияние вагуса на синоатриальный узел и обычно вызывают тахикардию;

    сила сокращений желудочков сердца определяется влияниями симпа­тической иннервации (парасимпатическая иннервация желу­дочков бедна);

    ганглиоблокаторы устраняют стимулирующее влия­ние симпатиче­ской иннерва­ции и ослабляют сокращения сердца. Ударный выброс сердца уменьшается. Несмотря на тахикардию, несколько уменьшается и минутный выброс сердца;

    на атриовентрикулярную ганглиоблокаторы не оказыва­ют суще­ственного влияния: вагус оказывает тормоз­ное влияние, а симпатическая иннервация – активирующее. В норме эти влияния уравновешены.

    большинство кровеносных сосудов (артерии и вены) получают только симпати­ческую иннервацию. Ганглиоблокаторы устраняют сти­мулирующее влияние симпатической иннервации и вызывают расшире­ние артериальных и венозных сосу­дов – артериальное и венозное давле­ние снижается. Артериальное давление снижа­ется также и из-за умень­ше­ния сердечного выброса. Снижению артери­ального дав­ления способ­ствуют блокада ганглиблокаторами NN-xoлинорецепторов хромаффин­ных клеток мозгового вещества надпо­чечников и уменьшение продук­ции адрена­лина и норадреналина;

    гладкие мышцы бронхов получают только парасимпатическую иннер­вацию, ко­торая оказывает бронхоконстрикторное влияние. В глад­ких мышцах бронхов имеются неиннервируемые β2-адренорецепторы, которые возбуждаются адренали­ном (брохорасширяющее действие). В норме эти влияния уравновешены. Поэтому ганглиоблокаторы обычно не оказывают существенного влияния на тонус бронхов.

    На фоне действия ганглиоблокаторов М-холиномиметики, адрено­миметики вызы­вают обычные эффекты.

    Ганглиоблокаторы, проникая через гематоэнцефаличе­ский барьер (на­пример, мекамиламин), блокируют НN -холинорецепторы ЦНС.

    ганглиоблокаторы уменьшают секрецию потовых желез (блок ати­пич­ной симпа­тической холинергической иннервации).

    В медицинской практике используют в основном гипотензив­ное дей­ствие ганглиоб­локаторов.

    По механизму действия ганглиоблокаторы, применяемые в медицин­ской прак­тике, относятся к антидеполяризующим веществам. Имеются данные, что ряд ганглиоблокаторов (гексоний, пирилен) блокирует откры­тые ионные каналы, а не Н-холинорецепторы. Вместе с тем от­дельные ганглиоблокаторы (например, арфонад) блокируют Н-холино­рецепторы (так называемые распознающие участки холинорецептора). Блокирующее влияние ганглиоблокаторов на вегетативные ганглии яв­ляется причиной угнетения рефлекторных реакций на внутренние ор­ганы.

    При переходе больного из горизонтального в вертикальное положе­ние наблюдается ортостатический коллапс, т.к. запаздывают компенса­торные сосудистые реакции. Пациенту необходимо не менее 1,4 часов по­сле введения препарата находится в горизонтальном положении.

    Абсолютное противопоказание к применению ганглиоблокаторов – феохромоцитома, т.к. блокада вегетативных ганглиев повышает чувст­вительность периферических адренорецепторов (особенно α1), что мо­жет привести к резкому усилению прессорного эффекта циркулирую­щих катехоламинов.

    Ганглиоблокаторы противопоказаны: при глаукоме, артериальной гипотензии, шоке, выраженном церебральном и коронарном атероскле­розе, тромбозах, ишемическом инсульте (менее 2- месячной давности), тяжелой почечной и печеночной недостаточности, субарахноидальном кровоизлиянии.

    Нежелательно назначать: пациентам старше 60 лет – увеличивается риск тромбообразования в связи с вызванным ганглиоблокаторами за­медлением кровотока.

    М — холіноблокатори

    Лікарські засоби цієї групи блокують М — холінорецептори і перешкоджають взаємодії з ними медіатора ацетилхоліну. При цьому усувається (блокується) парасимпатична іннервація органів і виникають відповідні ефекти: зниження секреції слинних, потових, бронхіальних, травних залоз, розширення бронхів, зниження тонусу гладких м’язів і перистальтики внутрішніх органів, тахікардія і посилення серцевих скорочень; при місцевому застосуванні викликають розширення зіниці (мідріаз), параліч акомодації (зір встановлюється на далеке бачення), підвищення внутрішньоочного тиску.

    Неселективні М — холіноблокатори

    Вони впливають на периферичні і центральні М-холінорецептори. Серед них виділяють рослинні і синтетичні лікарські засоби.

    атропін — Алкалоїд ряду рослин з сімейства пасльонових: беладона, дурман, блекота та інших. Випускається у вигляді атропіну сульфату. Є рацематом, являє собою суміш L- і Д-ізомерів гиосциамина. Отримують також синтетичним шляхом. Викликає всі перераховані вище ефекти. Особливо виражені у атропіну спазмолитические властивості, вплив на око, секрецію залоз, котра проводить систему серця. У великих дозах атропін стимулює кору головного мозку і може викликати рухове і мовне занепокоєння.

    Застосовують атропін при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, при спазмах кишечника і сечових шляхів, при бронхіальній астмі, при брадикардії і атріовентрикулярній блокаді серця, при підвищеній пітливості, для зниження слинотечі при хворобі Паркінсона, для премедикації перед наркозом в зв’язку з його здатністю пригнічувати секрецію слинних і бронхіальних залоз, при отруєнні М-холиномиметиками і антіхолінестеразнимі засобами.

    В очній практиці атропін застосовується для розширення зіниці з діагностичною метою і при гострих запальних захворюваннях і травмах очей. Максимальне розширення зіниці настає через 30-40 хвилин і триває 7-10 днів. Менш тривало діють атропіноподібні лікарські засоби гоматропін (15-20 годин) і Тропикамид (2-6 годин).

    Небажані ефекти атропіну пов’язані з його М-холіноблокуючу дію: сухість порожнини рота, шкіри, порушення зору, тахікардія, зміна тембру голосу, порушення сечовиділення, запор. Зменшення потовиділення може привести до підвищення температури тіла.

    Протипоказані атропін і М-холіноблокатори при глаукомі, підвищеній чутливості до них, при лихоманці, в жарку пору року (через можливість «теплового удару»).

    при отруєнні атропіном відзначаються сухість слизової оболонки порожнини рота, носоглотки, порушення ковтання, мови; сухість і гіперемія шкірних покривів, підвищення температури тіла, розширення зіниць, світлобоязнь (світлобоязнь). Характерні рухове і мовне збудження, марення, галюцинації.

    Отруєння виникає при передозуванні ЛЗ або при поїданні частин рослини, що містить алкалоїди. Допомога при гострому отруєнні полягає в промиванні шлунка, використанні сольових проносних, активованого вугілля, діуретиків. При вираженому порушенні використовують діазепам та інші засоби, які пригнічують центральну нервову систему. Вводять також функціональні антагоністи з групи антихолінестеразних засобів — фізостигміну саліцилат.

    З ЛЗ, що містять атропін, використовують також препарати беладони (беладони), одержувані з листя і трави цієї рослини. Настоянку беладони, таблетки «Бекарбон», «Бесалол», «Бепасал», «Беллалгін», «Беластезин» застосовують при спазматических болях шлунково-кишкового тракту. Екстракт беладони входить до складу свічок «Бетіол», «Анузол», Що застосовуються при геморої і тріщинах заднього проходу. таблетки «Беллатаминал», «Белласпон», які містять суму алкалоїдів беладони, застосовують при підвищеній дратівливості, неврозах і ін.

    скополамин (Гіосцін) є атропіноподобним алкалоїдом тих же рослин. Володіє вираженими М-антихолінергічних властивостей, надає сильнішу дію на око і секрецію залоз. На відміну від атропіну пригнічує ЦНС, викликає заспокоєння і сонливість, діє на екстрапірамідну систему і вестибулярний апарат. Випускається у вигляді скополамина гидробромида.

    Застосовується за тими самими показаннями, що і атропін, а також при морській та повітряній хворобі (входить до складу таблеток «Аерон»). Протиблювотну дію при закачуванні мають також Авіа-море, Локомотив.

    платифиллин — Алкалоїд крестовника. Використовується у вигляді солі гидротартрата. Надає більш виражену периферичний спазмолітичну дію. Застосовують головним чином при спазмах шлунка, кишечника, жовчних шляхів, сечоводів.

    Метоціній йодид (Метацин) — синтетичний М-холіноблокатори. Погано проникає через гематоенцефалічний бар’єр, на ЦНС не впливає. За впливом на бронхіальну мускулатуру активніший, ніж атропін, сильніше пригнічує секрецію слинних і бронхіальних залоз. Розслаблює мускулатуру стравоходу, кишечника, шлунку, але надає значно менше мідріатичний дію, ніж атропін.

    Застосовують метацин при спазмах гладком’язових органів. Ефективний при купировании ниркових і печінкових колік. Небажані побічні ефекти проявляються рідше.

    Селективні М — холіноблокатори

    пірензепін (Гастрозепін, гастрит) вибірково блокує М1-холінорецептори шлунка і пригнічує секрецію соляної кислоти. Застосовують при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гіперацидному гастритах. Небажані побічні ефекти проявляються рідко: сухість у роті, диспепсичні явища, легке порушення акомодації. Протипоказаний при глаукомі.

    іпратропій бромід (Атровент), тіотропій бромід (Спіриви) — блокують М-холінорецептори бронхів, надають бронхолітичну дію, зменшують секрецію залоз. Застосовують при бронхіальній астмі. Іпратропій входить до складу комбінованих аерозолів «Беродуал», «Комбівент». Небажані побічні ефекти: сухість у роті, підвищення в’язкості мокротиння, алергічні реакції.