Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите

Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите

Проблема лечения хронического тонзиллита (ХТ) остается в наши дни в центре внимания оториноларингологов, что определяется широкой распространенностью данного заболевания, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее работоспособного возраста, а

Проблема лечения хронического тонзиллита (ХТ) остается в наши дни в центре внимания оториноларингологов, что определяется широкой распространенностью данного заболевания, преимущественно среди детей и лиц молодого, наиболее работоспособного возраста, а также вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и суставов, что может привести к длительной потере трудоспособности. Более 80% респираторных заболеваний сопровождаются поражениями слизистой оболочки глотки и лимфоидного глоточного кольца.

Отечественными и зарубежными исследователями был проведен многоплановый комплекс научных изысканий по обобщению клинического материала и изучению функциональной активности небных миндалин, в частности их роли в формировании иммунного ответа [2, 3, 5, 6].

Важный раздел «тонзиллярной проблемы» — установление этиопатогенетически обоснованных показаний к различным методам лечения, а также разработка достоверных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий. С этой точки зрения большое внимание уделяется корреляции клинических признаков с данными бактериологических и иммунологических исследований. Изучение характера микробной флоры небных миндалин позволяет считать основным возбудителем ХТ гемолитический стрептококк, однако нельзя не принимать во внимание все возрастающую роль в этиологии ХТ золотистого стафилококка, зеленящего стрептококка, аденовирусов.

С позиций клинической иммунологии ХТ следует трактовать как классический пример вторичного иммунодефицитного состояния. Установлено, что иммунный дисбаланс у больных ХТ затрагивает как гуморальное, так и клеточное звено иммунитета [3, 6]. Учитывая роль небных миндалин в формировании локального иммунитета, важность информации о достоверном снижении уровня секреторного иммуноглобулина А (Ig А) в ротоглоточном секрете [1, 3] у больных ХТ трудно переоценить.

В настоящее время отчетливо прослеживается тенденция широкого внедрения в клиническую практику иммуномодулирующих препаратов при лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки, в том числе при хроническом тонзиллите. Одним из лекарственных препаратов, обладающих свойством резко активизировать факторы локального иммунитета глотки и ротовой полости, а также специфическим и неспецифическим антиинфекционным и противовоспалительным действием, является имудон — бактериальный лизат 13 микробных штаммов. Это поливалентный комплекс антигенов, содержащий наиболее часто выделяемые при ХТ микроорганизмы [1, 4]. Иммуномодулирующие свойства имудона позволяют стимулировать иммунологическую память, обеспечивая лечебный и продолжительный противорецидивный эффект. В состав имудона входит также лимонная кислота, цитрат которой улучшает микроциркуляцию в воспаленных тканях, уменьшает отек и гиперемию слизистой оболочки ротоглотки. Форма выпуска — полностью растворимые во рту маленькие таблетки — обеспечивает оптимальное всасывание препарата.

Целью настоящей работы была оценка клинической эффективности применения местных иммуномодуляторов при ХТ. Мы использовали имудон для лечения 32 больных ХТ в возрасте от 17 до 50 лет. Контрольную группу составили 20 больных ХТ в возрасте от 18 до 53 лет с аналогичными формами течения заболевания. Выраженная фарингоскопическая картина, типичная для хронического воспаления небных миндалин, в совокупности с данными анамнеза и жалобами позволила диагностировать у всех больных ХТ I, основываясь на принятом в клинической практике делении ХТ на неосложненную (простую, компенсированную) форму, или ХТ I, и осложненную (токсико-аллергическую, декомпенсированную) форму, или ХТ II. Обострения у больных, по данным анамнеза, протекали одинаково часто, как в форме типичных ангин, так и атипично — на фоне субфебрильной температуры, симптомов интоксикации и болей в горле.

Имеющиеся в анамнезе у 13 больных основной группы указания на частые простудные заболевания, с нашей точки зрения, можно рассматривать как косвенное подтверждение снижения реактивности организма (иммунного дисбаланса). Анализ сопутствующих заболеваний показал, что наиболее часто (14 больных) у принявших участие в исследовании пациентов встречался гипертрофический фарингит, реже (9 больных) — заболевания слизистой оболочки десен и пародонта, что также служило показанием к назначению иммуномодулятора.

Пациентам основной группы назначалась монотерапия имудоном, у шести больных с обильным гнойным содержимым в лакунах предварительно было проведено промывание небных миндалин изотоническим 0,9%-ным раствором натрия хлорида. Пациенты принимали имудон 8 раз в сутки по одной таблетке, которую полностью рассасывали в полости рта за час до приема пищи. Курс лечения составлял 20 дней. Оценивали лечебное и профилактическое действие препарата. Все больные хорошо переносили имудон, побочных явлений и аллергических реакций зарегистрировано не было. Больные контрольной группы получали традиционное лечение: местные антисептические препараты (анти-ангин, фарингосепт и т. п.), при необходимости — промывание лакун небных миндалин.

В ходе исследования имудон показал высокую профилактическую активность. В результате проведенного лечения удалось достичь ремиссии сроком до 3 — 5 месяцев. В контрольной группе за данный период обострения ХТ возникали в среднем 1 — 2 раза. Положительная клиническая динамика отмечена во всех случаях: в основной группе в среднем на 3 — 5 дней раньше, чем в контрольной, регрессировали как субъективные проявления, так и фарингоскопические признаки ХТ. Кроме того, в основной группе была отмечена тенденция к уменьшению гранул на задней стенке глотки у больных с сопутствующим гранулезным фарингитом, тогда как в контрольной группе динамика оказалась несущественной.

Таким образом, наш опыт применения имудона при ХТ позволяет подтвердить его высокую клиническую эффективность при данном заболевании. Следует подчеркнуть простоту и безопасность применения имудона, а также возможность его использования в ходе монотерапии при наличии у пациента с хроническим тонзиллитом сопутствующих заболеваний слизистой оболочки глотки, десен и пародонта. Учитывая, что хронический тонзиллит в настоящее время рассматривается как проявление иммунного дисбаланса, местное использование иммуномодуляторов является, безусловно, целесообразным и должно применяться в широкой клинической практике.

Литература
  1. Дроздова М. В., Тимофеева Г. И., Тырнова Е. В., Полевщиков А. В., Рязанцев С. В. Оценка последствий местной иммуномодуляции препаратом имудон в клинике хронического тонзиллита у детей//Лечение и профилактика воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и глотки у детей. М., 2002, с. 41-45.
  2. Заболотный Д. И., Мельников О. Ф. Проблемы иммунологии в оториноларингологии//Материалы Всероссийского симпозиума. СПб, 1994, с. 3 -5.
  3. Константинова Н. П., Морозова С. В. Хронический тонзиллит: проблемы и перспективы лечения // Врач. 1999. № 12. С. 4-6.
  4. Лучихин Л. А., Мальченко О. В. Эффективность препарата имудон при лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки//Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки. М., 2002, с. 41-45.
  5. Петров Р. В. Иммунология. М., Медицина, 1983. 363 с.
  6. Uchida M., Kitagawa H., Kikuchi K., Kawaoi A. Immunological Study of the Human Palatine Tonsil // Nihon Univ. J. M., 1983, Vol 25, № 3, p. 175-187.

С. В. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите

Лечебно–диагностическая тактика у больных с хроническим тонзиллитом (ХТ) – в настоящее время широко обсуждаемая проблема в медицине в связи с высокой распространенностью данного заболевания среди всех возрастных групп населения. Наличие ХТ ведет к развитию серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечно–сосудистой системы, почек и суставов, что может привести к длительной потере трудоспособности. Более 80% всех респираторных заболеваний сопровождается поражениями слизистой оболочки глотки и лимфоидного глоточного кольца.

ХТ – это хроническое воспаление небных миндалин, сопровождающееся угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушением как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета [1,2]. Заболевание является классическим примером вторичного иммунодефицитного состояния. Защитная функция миндалин заключается в активном участии в формировании местного и общего иммунитета [3,4]. Небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, при этом происходит длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму.

Этиологическим фактором развития ХТ являются возбудители различных инфекций (бактериальных, вирусных и грибковых). В частности, β–гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, а у взрослых – в 10–15% случаев, также выявляются стафилококки, токспоплазмы, микоплазмы и др. [5].

В большинстве своем заболевание развивается незаметно, маскируясь частыми острыми респираторными вирусными заболеваниями, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами. В процессе болезни происходит репаративное замещение паренхимы миндалины соединительной тканью за счет трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно формируются аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [4,6].

В связи с представлениями о роли небных миндалин в организме, со временем менялись и методы лечения больных хроническим тонзиллитом. В начале прошлого века заболевание трактовалось как локальный воспалительный процесс, в связи с чем широкое распространение получило хирургическое лечение – двусторонняя тонзилэктомия. В дальнейшем углубленное изучение закономерностей возникновения и течения патологического процесса в небных миндалинах и понимание степени их влияния на иммунный статус организма позволили внедрить в практику свыше десятка различных методов органосохраняющего лечения ХТ [1]. При этом заболевании происходит существенное изменение уровня секреторного иммуноглобулина А в ротоглоточном секрете, нарушение активности естественных киллеров и уровня высокоаффинной фракции Т–лимфоцитов крови, что определяет количественную и качественную недостаточность иммунного ответа [7].

Так, было показано, что после тонзилэктомии, нередко снижается уровень иммуноглобулина А в ротоглоточном секрете, возрастает обсемененность слизистой оболочки ротоглотки патогенной микробной флорой и как следствие возрастает заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, фарингитом, риносинуситом и пневмонией. В настоящее время показания к удалению небных миндалин значительно уменьшены [8].

Лечение ХТ должно быть комплексным и затрагивать все патофизиологические звенья данного процесса в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение). В комплексную терапию ХТ входит местное лечение, включающее в себя полоскание с растворами антисептиков, применение таблеток для рассасывания, в состав которых входит антисептическое средство, введение антибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины и различная физиотерапия. Общая терапия включает в себя современную антибиотикотерапию при обострении и противовоспалительное лечение.

Другим важным аспектом комплексного лечения ХТ является иммуностимулирующая терапия, которая должна быть основным фоном лечения как при обострениях, так и вне их [4]. Ввиду опасности бесконтрольного применения сильнодействующих иммуностимуляторов в амбулаторной практике наибольшее предпочтение должно отдаваться неспецифическим иммуностимулирующим средствам растительного происхождения на основе эхинацеи, женьшеня, левзеи, ромашки, чеснока, прополиса и пантокрина. В острой стадии процесса иммунокорригирующие препараты не назначают, их курс начинают в стадии стихания воспалительных явлений. Иммуно­сти­муляторы способствуют сокращению продолжительности и уменьшению тяжести заболевания, снижают риск развития рецидивов и осложнений, повышают устойчивость к инфекциям.

Рассмотрим подробнее препараты на основе эхинацеи, которые являются наиболее часто применяемыми в мировой практике. Эхинацея относится к семейству астровых и подразделяется на Echinacea angustifolia, Echinacea purpurea и Echinacta pallida. Наиболее часто применяется Е. рurpurea [9]. Эхинацея богата полисахаридами и фитостеринами, оказывающими стимулирующее действие на иммунную систему. Так, полисахарид эхинацин обладает антимикробной, противогрибковой и кортизоноподобной активностью, способствует заживлению ран и подавлению воспаления. Корень E. angustifolia cодержит гликозид эхинакозид, обладающий антимикробным действием, а активными компонентами наземной части растения являются кофейная, феруловая кислоты и их производные. Во всех частях растения содержатся макро– и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, бериллий, ванадий, марганец. Кроме того, растение содержат бетаин, рутин, фитостерин, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты [9]. При назначении препарата эхинацеи наблюдается неспецифическое повышение фагоцитоза, иммунорегуляторного индекса, повышение функциональной активности В–лимфоцитов и происходит индукция синтеза интерферонов [10].

Суммируя вышесказанное, у эхинацеи пурпурной выделены основные группы биологически активных веществ [11–14].

– Алкамиды. У этой группы биологически активных веществ выявлено стимулирующее действие на фагоцитарную активность гранулоцитов, а также противовоспалительное действие за счет ингибирования продукции эйкозаноидов.

– Глюкопротеиды. Обнаружено их слабое пролиферативное действие на В–лимфоциты.

– Арабиногалактоны. В данной группе веществ обнаружен интерферониндуцирующий эффект.

Среди препаратов растительного происхождения на основе эхинацеи наиболее широкое клиническое применение нашел препарат Иммунал полностью растительного происхождения. В качестве сырья для приготовления препарата используется сок травы эхинацеи пурпурной, собранной в период цветения. Иммунал обладает иммунокорригирующим действием за счет активации неспецифических факторов иммунитета, макрофагов и хемотаксиса, способствует высвобождению цитокинов, усиливает антителообразование и активность Т–хелперов, стимулирует костно–мозговое кроветворение, повышает уровень содержания лейкоцитов крови и клеток ретикулоэндотелиальной системы селезенки.

Было проведено большое количество клинических исследований, оценивающих действие препаратов на основе эхинацеи, в частности Иммунала, при различных патологиях, сопровождающихся иммуносупрессией. Так, в обзоре, посвященном оценке безопасности препаратов эхинацеи, сделан вывод о благоприятном профиле их безопасности и хорошей переносимости [15]. По данным клинических исследований, частота побочных эффектов препаратов эхинацеи лишь ненамного превышает таковую у плацебо. Только желудоч­но–ки­шечные расстройства и аллергические реакции встре­чались в группе эхинацеи несколько чаще, чем в группе плацебо. Недавно показана безопасность эхинацеи при применении в период беременности и лактации [16].

Также в научно–консультативном отделении Инсти­тута иммунологии проводилась клиническая оценка эффективности профилактического применения препарата Иммунал у пациентов с заболеваниями, предположительно обусловленными иммуносупрессией. Пациен­ты от 25 до 55 лет были разделены на следующие группы: 1 – с частыми острыми респираторными заболеваниями (10 человек), 2 – с рецидивирующим герпесом, 3 – с хроническим бронхитом (8 человек), 4 – с хроническим тонзиллитом. Всего 10 человек; у троих пациентов был сопутствующий хронический фарингит. У всех пациентов группы главной проблемой были частые обострения тонзиллита (более 5 раз в год). Препарат Иммунал применялся в течение 4 нед., затем следовал 3–недельный перерыв, после чего – повторный 4–недельный курс. Также были сформированным группы контроля (А). Наблюдение проводилось с октября по март. В результате исследования в 4–й группе отмечалось достоверное снижение частоты и выраженности обострений ХТ по сравнению с предыдущими года­ми. Также была подтверждена эффективность Иммуна­ла в качестве профилактического средства, снижающего число обострений при острых респираторных вирусных инфекциях [17].

Помимо ХТ показаниями к применению Иммунала являются: профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, заболевания, сопровождающиеся вторичным иммунодефицитным состоянием, хронические воспалительные заболевания, в качестве вспомогательного средства при продолжительной антибиотикотерапии, для ускорения заживления ран, при психоэмоциональных перегрузках, интоксикациях разного генеза, что сопровождается сниженной резистентностью к инфекциям.

Побочные действия при лечении Иммуналом встречаются редко и могут проявляться кожными изменениями в виде высыпаний и гиперемии, гипертермии, тошноты и рвоты.

Иммунал выпускают в двух формах – в растворе для приема внутрь и таблетках. Препарат Иммунал в форме раствора для приема внутрь назначают детям начиная с года жизни. Препарат в форме таблеток назначают детям в возрасте от 4 лет. Иммунал применяется вне зависимости от приема пищи. Для маленьких детей рекомендуется растолочь таблетку и смешать с небольшим количеством воды, чая или сока. Иммунал – это один из немногих препаратов, содержащих эхинацею, который может быть рекомендован детям: с одного го­да – раствор, с четырех лет – таблетки. Длительность приема составляет от 1 до 8 нед. [18,19].

В заключение следует отметить, что Иммунал является эффективным и безопасным иммуностимулирующим препаратом. Преимущества его применения заключаются в доказанной высокой терапевтической эффективности, хорошей переносимости, растительном происхождении, удобстве применения и возможности назначения большому количеству пациентов, как в профилактических, так и в лечебных целях.

1. Константинова Н. П., Морозова С.В. Хронический тонзиллит: проблемы и перспективы лечения. Ежемесячный научно–практический публицистический журнал «Врач», 1999, № 12, с. 4–6.

2. Uchida M., Kitagawa H., Kikuchi K., Kawaoi A. Immunological Study of the Human Palatine Tonsil // Nihon Univ. J. M., 1983, Vol 25, № 3, p. 175–187.

3. Бабич Н.Ф., Арефьева Е.С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М–лы науч.–практ. Конф. Оториноларингол. Иркутск – Москва 1992, с.111–112.

4. Клячко Л.Л., Анхимова Е.С Проблемы иммунололгии в оториноларингологии. М–лы Всерос. Симпозиума. С.–Петербург 1994;8.

5. Pichihero M.E. Group A streptococcal tonsillopharingitis. Ann Emerg Med 1995, 25:3:390–403.

6. Бажора Ю.И., Драгомирецкий В.Д. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите. Одесский мед. институт. 1988.

7. Морозова С.В. Иммуномодуляторы в лечении хронического тонзиллита: проблемы и перспективы. Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды всероссийской конференции с международным участием. Самара, 2003 г., с. 379–380

8. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. Санкт–Петербург, 2002, с.87–112

9. Орлова С.В. Энциклопедия биологически активных добавок к пище,1998, т.1, с.162.

10. Surcic K., Melchart D., Holzmann M. et al. Zwei Probandenstudien

zur Stimulierung der Granulozyten – phagozitose durch echinaceaextracthaltige Praparate.Z. Phutother., 1989, v.10, 67–70.

11. Wagner H et al. Zeitschrift fur Phytotherapie. – 1987. – 8. – 125–126. – Part 4, page 119–120.

12. Wagner H et al. Planta Medica. – 1985. – 139–144. – Part 4, page 121–126.

13. Hagers Handbuch der pharmazeutischen Praxis Band 5, Springer Verlag Berlin. – 1993. – 17–34. – Part 4, page 317–334.

14. Stotzem C.D., Hungerland U. Medical Science Research. – 1992. – 20. – 719–720. – Part 4, page 335–336.

15. Huntley A. L., Thompson С. J., Ernst E. The safety of herbal medicinal products derived from Echinacea species: a systematic review // Drug Saf. – 2005; 28 (5): 387–400.

16. Perri D., Dugoua J–J., Mills E., Koren G. Safety and efficacy of Echinacea (Echinacea angustafolia, e. purpurea and e. pallida) during pregnancy and lactation // Can. J. Clin. Pharmacol. – 2006; Vol 13 (3), Fall: 262–267.

17. Царев С. В. Эффективность Иммунала как неспецифического иммуностимулятора // РМЖ. – 2003. – Т. 11, № 16. – С. 950.

18. Колобухина Л.В. Современные возможности лечения и профилактики гриппа. РМЖ, 2005г., том 13, № 4, с. 2005. 3.

19. Ерофеева М.К., Шадрин А.С. и др. Обоснование показаний к применению эхинацеи для профилактики гриппоподобных заболеваний у взрослых и детей. РМЖ, 2004г., т.12, с. 1213–1215.

Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) и его осложнений до настоящего времени остаетсякрайне актуальной [9]. Основным этиологическим фактором развития данного заболевания являются бактерии, среди которых наиболее важную роль играет Streptococcus pyogenes. Кроме того, в составе микробных ассоциаций в лакунах небных миндалин при ХТ выявляются Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, анаэробы и другие патогены [1; 8.]. Согласно результатам исследований последних лет, все большее значение приобретает проблема роста частоты обнаружения при микробиологическом исследовании сопутствующей грибковой флоры. Основными причинами этого феномена можно считать бесконтрольное применение топических и системных антибактериальных препаратов и увеличение числа больных с дисфункциейсистемы иммунитета. Хронический тонзиллит, вызванный бактериально-грибковой флорой, отличается более тяжелым течением, высокой частотой декомпенсации, резистентностью к стандартной антимикробной терапии [2; 12]. Хроническое воспаление небных миндалин развивается и протекает на фоне угнетения неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушенийгуморального и клеточного иммунитета,формированием аутоиммунного патологического статуса [3; 5; 10]. Исходя из вышеизложенного, лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным, направленным, с одной стороны на элиминацию микробного патогена, с другой – на повышение резистентности организма, что определяет актуальность изучения эффективности включения иммуномодуляторов в комплексную терапию данного заболевания.

Цель исследования: изучение эффективности и безопасности применения отечественных иммуномодуляторов полиоксидония и ликопида в комплексной терапии больных хроническим тонзиллитом, вызванным сочетанной бактериально-грибковой флорой.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовало 98 больных хроническим тонзиллитом в возрасте от 23 до 57 лет (51 женщин и 47 мужчин). Обследование больных включало осмотр ЛОР-органов, фарингоскопию, тонзиллоротацию, микробиологическое исследование материала с поверхности небных миндалин и содержимого тонзиллярных лакун, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. у всех больных проводили исследование иммунного статуса. Оценивали клеточный иммунитет по экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ООО МНЦ “МедБиоСпектр”, Россия) при помощи люминесцентного микроскопа «МИКМЕД-2» («ЛОМО», Россия). Характеризовались уровни CD3 (Т-лимфоцитов), CD4 (Т-хелперов), CD8 (Т-цитотоксических), CD16 (NK), CD19 (В-лимфоцитов). Определение количества иммуноглобулинов А, М, Gв сыворотке крови и sIgA в слюне проводили методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов для иммуноферментного определения концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G(«Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Оценку фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов проводили в тесте бактериального фагоцитоза со Staph. aureus. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ). Обследование проводилось до лечения, сразу по окончании и через шесть месяцев после окончания курса лечения.

Больные были разделены на три группы случайным образом. Характеристика групп больных представлена в таблице. Пациенты 1-й группы (28 человек) получали стандартную терапию, включавшую промывание лакун растворами антисептиков, системную антибактериальную и противогрибковую терапию. Пациенты 2-й группы (35 человек) получали дополнительно иммуномодулятор азоксимера бромид (полиоксидоний) по 12 мг сублингвально два раза в деньв течение 10 дней. Пациенты 3-й группы (35 человек) получали дополнительно иммуномодулятор глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) по 1 мг 2 раза в день до еды под язык в течение 10 дней.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программного пакета BIOSTAT 3.03 на IBM-PC. Достоверность различий оценивали по критериям t-Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в горле, выделение гнойных пробок, слабость, быструю утомляемость, субфебрилитет. В анамнезе у всех больных были частые обострения тонзиллита (4–6 раз в год). При осмотре – слизистая глотки гиперемирована, отечна, миндалины рыхлые, выходящие за небные дужки. У всех больных отмечались положительные симптомы Гизе, Зака, Преображенского. В лакунах выявлено наличие казеозных пробок, гноя, на миндалинах – сероватый, трудно отделяемый шпателем налет.

При микробиологическом исследовании материала с небных миндалин у 71 (72,4 %) больных в посевах был выявлен Str. pyogenes, у 27 (27,6 %) – Staph. aureus, у всех обследованных бактериальная флора высевалась в сочетании с Candida lb.

До лечения в иммунном статусе обследованных выявлено снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов, повышение содержания IgG в крови, достоверное снижение уровня sIgA в слюне, нарушение кислородзависимого фагоцитоза. Выявленные до начала лечения изменения во всех группах были сопоставимыми (табл. 1). Характер изменений иммунного статуса соответствует основной направленности азоксимера бромида и глюкозаминилмурамилдипептида – иммуномодуляторов с преимущественным влиянием на систему нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов/макрофагов с последующей нормализацией функций клеточного и гуморального иммунитета [4; 6; 7; 11].

В группе больных, получавших стандартную терапию, потребовался длительный непрерывный в течение месяца прием флуконазола, при этом у 9 (9,2 %) больных по истечении этого срока не удалось достичь полной элиминации дрожжевых грибов с небных миндалин, что потребовало замены противогрибкового препарата. В иммунном статусе существенных изменений после лечения не выявлено.

Иммунокоррекция оказывала выраженное положительное влияние на динамику иммунологических показателей: нормализовалась функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов, повысилось количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов, восстановился баланс иммуноглобулинов в обеих группах, получавших иммуномодуляторы (таблbwf). Указанные изменения иммунного статуса коррелировали с положительной клинической динамикой. В группах больных, получавших наряду со стандартной терапией азоксимера бромид или глюкозаминилмурамилдипептид, отмечена быстрая и стойкая элиминация Candida alb. и бактериальной флоры. Продолжительность местного лечения и приема флуконазола составила в среднем 14,3±1,8 дня (р

Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите

Хронический тонзиллит относится к наиболее распространенным заболеваниям верхних дыхательных путей в различных возрастных группах. Причиной хронического тонзиллита чаще бывает вирусная инфекция, которая в дальнейшем сменяется бактериальной [2]. Согласно современным данным, хронический тонзиллит – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого играют роль многочисленные факторы, однако причиной обострения воспалительного процесса в глотке чаще является воздействие микроорганизмов. Основными возбудителями является: Streptococcusα-haemolyticus, β- haemolyticus, γ- haemolyticus, Staphylococcusaureus, CNSStaphylococcus, Neisseriaspp., Haemophilusspp, Corynebacteriumspp, грибы рода Candida [3].

Вирусы могут играть роль «протравы», способствующей развитию бактериальной инфекции. Обосновано мнение о том, что инфекция играет основную роль не в возникновении, но в хронизации тонзиллита [4, 5, 6].

В настоящее время много исследований посвящено вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) в развитии различных воспалительных заболеваний, в том числе и хронического тонзиллита.

ВЭБ обнаруживается у 90–92 % населения земного шара [1]. Важной особенность ВЭБ является избирательное инфицирование В-лимфоцитов через специфический рецептор CD21. Долгое время В-лимфоциты считались единственной мишенью ВЭБ в организме больного. Однако позже было установлено, что инфицируются также клетки эпителия носоглотки и нейтрофилы. Возможно инфицирование Т-лимфоцитов, а также дендритных клеток, несущих на поверхности рецептор CD21 [7, 8].

Иммунные нарушения при хроническом тонзиллите носят комплексный характер, они касаются как клеточного, так и гуморального иммунитета, влекут за собой утяжеление течения, учащение осложнений заболевания.

Как для оптимизации терапии, так и для предупреждения формирования в дальнейшем индуцированного иммунодефицитного состояния для лечения хронического тонзиллита был применен препарат рекомбинантного α-интерферона: реаферон-ЕС-липинт.

Целью нашей работы явилось исследование содержания цитокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, до и после проведенного иммунотропного лечения.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 73 человека (59 женщин и 14 мужчин) с диагнозом «хронический тонзиллит», выставленным на основании жалоб пациентов, анамнестических данных, клинической картины. У всех пациентов произведен забор материала из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, а также методом ПЦР определяли ДНК вируса Эпштейна-Барр. Из них у 53 человек диагностирована ВЭБ-инфекция. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (26 человек) получали помимо стандартной схемы лечения иммуномодулирующую терапию реаферон-ЕС-липинтом, 2-я группа (27 человек) получали стандартное лечение. У всех обследованных пациентов хронический тонзиллит был в стадии обострения, о чем свидетельствовали наличие клинических симптомов, данные анамнеза и объективного осмотра. Больные обследованы в период разгара заболевания (1 день болезни), угасания клинических симптомов (7-й день) и в период реконвалесценции (28-й день). Контролем служили 20 человек – практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту.

Для выявления ДНК ВЭБ использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалом для выделения ДНК ВЭБ служили кровь, слюна и эпителиальные клетки небных миндалин. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли EBV-VCA-IgM, EBV-EA-IgG, EBV-NA-IgG в сыворотке крови. Определение цитокинов (IL-1β, IL-17, IL-10, IL-4) в слюне проводили с помощью специфических реактивов фирмы «R&DDiagnostic. Inc» (США) методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), содержание секреторного IgA определяли в слюне методом твердофазного ИФА с применением специфических реактивов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерных программ MicrosoftExel, Biostat с применением непараметрических методов и корреляционного анализа. Результаты представляли в виде средней арифметической (M ± m). Достоверность различия определяли при p Примечание. Статистическая достоверность: с группой контроля – * – p˂0,05; между группами сравнения – # – p˂0,05.

Следовательно, у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, получавших иммуномодулирующее лечение, в разгар заболевания значительно повышен уровень IL-1β, IL-17, IL-10. При угасании клинических симптомов существенно возрастал уровень IL-10 и IL-4 по сравнению со второй группой, однако достоверно снижался уровень IL-17.

Установлено повышение провоспалительного цитокина IL-1β в слюне пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, получавших стандартное лечение (табл. 2) в первые и 7 сутки исследования с последующим достоверным снижением в период реконвалесценции. IL-17 остается высоким на всем протяжении этапа мониторинга. Уровень противовоспалительного цитокина IL-10 повышался в первые сутки исследования с последующим снижением до нормальных величин с 7 по 28 сутки (p Примечание: статистическая достоверность: с группой контроля – * – p˂0,05; между группами сравнения – # – p˂0,05.

При сравнении локального цитокинового статуса двух исследуемых групп были выявлены следующие различия: уровень IL-10 сохранялся высоким с 1 по 7 дни исследования у пациентов, получавших реаферон-ЕС-липинт. Уровень IL-4 значительно повышался в разгар заболевания у данных пациентов. Показатели IL-17 достоверно снижались в период реконвалесценции.

Выявлены особенности локального иммунитета при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ-инфекцией, получавших реаферон-ЕС-липинт. ВЭБ-инфекция характеризуется высоким уровнем ИЛ-10 в период стихания клинических симптомов, увеличением ИЛ-4 на 7 сутки исследования и значительным снижением ИЛ-17 в период реконвалесценции. Регистрировались признаки активности Th2-клеток (повышение уровня ИЛ-4) с периода угасания клинических симптомов.

Сочетанное применение стандартной схемы лечения и реаферон-ЕС-липинта способствовало более существенной положительной динамике показателей цитокинового статуса. В период угасания клинических симптомов у них зафиксирована более высокая продукция противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4).

Применение иммуномодулятора при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ-инфекцией, обеспечило снижение ИЛ-17 в период реконвалесценции.

Результаты исследования применения препарата реаферон-ЕС-липинт в амбулаторной практике подтвердили целесообразность его использования и эффективность препарата в комплексном лечении хронического тонзиллита, ассоциированного с ВЭБ-инфекцией, что подтверждается полученными клинико-лабораторными данными, в том числе данными цитокинового исследования.

Как показало данное исследование, препарат реаферон-ЕС-липинт хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты при применении препарата отсутствовали.

Рецензенты:

Просекова Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой биологической химии, клинической лабораторной диагностики, общей и клинической иммунологии, ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России, г. Владивосток;

Иванис В.А., д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней, ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Владивосток.

Горло просит о помощи. Как лечить хронический тонзиллит?

Ангина? Или хронический тонзиллит? А какая разница?

Об этом и многом другом мы говорим с кандидатом медицинских наук, врачом-отоларингологом «Клиника Эксперт Курск» Емельяновой Александрой Николаевной.

— Александра Николаевна, что такое тонзиллит? Это то же самое, что и ангина или нет?

Отчасти. «Тонзиллит» с латинского переводится как «воспаление миндалевидной железы». Он бывает острым и хроническим. Острый тонзиллит иначе называют ангиной.

— Что говорит статистика о тонзиллите? Как часто им страдают взрослые и дети?

Точной статистики на сегодняшний день нет. Хронический тонзиллит — достаточно распространённое заболевание. По данным 2008 года у взрослых людей он встречается с частотой 5-37%, у детей — 15-63%. Реальные показатели могут быть выше, поскольку часть больных к врачу просто не обращаются.

«Если мы говорим именно об остром тонзиллите, то он и ангина — это одно и то же». Цитата из материала «Ищем причины постоянной боли в горле»

— Какие симптомы указывают на наличие хронического тонзиллита?

Специфических признаков нет. Могут отмечаться:

— тупая боль при разговоре, глотании;

— неприятные ощущения, першение, чувство инородного тела в области миндалин;

— неприятный запах изо рта;

— продолжительное недомогание, ухудшение работоспособности, лихорадка.

При осмотре отоларингологом определяются местные признаки хронического тонзиллита.

— Почему появляется тонзиллит?

Предрасполагающими факторами являются:

— стойкое затруднение носового дыхания;

— воспаление в полости носа и его придаточных пазухах;

— иные хронические источники инфекции;

— пониженная сопротивляемость организма;

— влияние неблагоприятных бытовых и профессиональных факторов;

— склонность организма к аутоиммунным реакциям.

Хронический тонзиллит могут вызвать: стрептококки,
пневмококк, золотистый стафилококк, микоплазмы,
хламидия, а также вирусы и грибки

Микроорганизмами, являющимися причиной развития хронического тонзиллита, могут быть стрептококки, пневмококк, золотистый стафилококк, микоплазмы, хламидия, а также вирусы и грибки. Однако наличия инфекции недостаточно: для того, чтобы развивалось заболевание, необходимо также ослабление иммунитета.

— Какое обследование необходимо пройти пациентам с хроническим тонзиллитом?

Регламентированных клинических рекомендаций на сегодняшний день пока нет. На практике диагноз ставится на основании осмотра ЛОР-врачом глотки, миндалин.

Из анализов используются:

— общий анализ крови и мочи;

— тест на C-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин O;

— определение микрофлоры из миндалин (в том числе с помощью полимеразной цепной реакции — ПЦР).

«Кровь забирают утром, строго на голодный желудок. За день до проведения исследования следует избегать физических нагрузок, тренировок». Цитата из материала «Как правильно сдать общий анализ крови?»

Так как хронический тонзиллит может сочетаться с некоторыми патологиями внутренних органов, также выполняется ЭКГ, УЗИ почек и сердца, проводятся консультации узких специалистов (кардиолога, ревматолога, терапевта, нефролога).

— К каким последствиям может привести тонзиллит?

Говоря о том, чем он опасен, нужно сказать о его осложнениях. При остром тонзиллите около миндалины или в тканях глотки может образовываться абсцесс (гнойник), также возможно воспаление в тканях шеи.

Какая диагностика необходима пациенту, испытывающему боли в шее? Читайте в материале «Почему болит шейный отдел позвоночника? Собираем медицинский консилиум»

При срыве компенсации хронического тонзиллита может развиваться острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца. Осложнения могут развиваться и со стороны почек, суставов.

— Если у тонзиллита хроническое течение, означает ли это, что его невозможно вылечить?

При хроническом течении болезни орган перестраивается как структурно, так и функционально. Поэтому возврат к прежнему «идеальному» состоянию миндалин вряд ли возможен.

А вот перевести болезнь в стадию компенсации — задача выполнимая. При этом человека субъективно практически беспокоить ничего не будет.

— Александра Николаевна, расскажите об эффективных методах лечения хронического тонзиллита

Консервативное (нехирургическое) лечение подразделяется на общее и местное.

К общему относятся, например:

— средства, повышающие естественную сопротивляемость организма (рациональное питание, достаточное поступление в организм витаминов, адекватная физическая активность, соблюдение режима дня). Полезно регулярное лечение в условиях курортов;

— препараты кальция, витамина C, противоаллергические средства;

и некоторые другие.

Перевести болезнь в стадию компенсации — задача
выполнимая. При этом человека субъективно
практически беспокоить ничего не будет

К местному относятся:

— промывание тканей миндалины и области их расположения с введением в них медикаментов;

— смазывание миндалин лекарственными средствами;

— Можно ли справиться с хроническим тонзиллитом без применения антибиотиков?

Да, лечение без них возможно. Обычно антибиотики используются при бактериальных ангинах. Решение о том, нужны ли антибиотики в конкретном случае хронического тонзиллита, принимает только лечащий врач.

— В каких случаях при хроническом тонзиллите необходимо удаление миндалин?

Основные показания для выполнения этой операции у взрослых и детей:

— нет эффекта после 2-3 курсов консервативного лечения простой или токсико-аллергической формы I степени;

— токсико-аллергическая форма II степени;

— наличие некоторых связанных с тонзиллитом патологий.

— Говорят, что тонзиллэктомия – это очень болезненная и кровавая операция. Это так?

Нет по обоим пунктам. Во время хирургического вмешательства место операции хорошо обезболивают. Единственный момент, причиняющий дискомфорт — это послеоперационный период: 2-3 дня может болеть место операции, иногда человек отказывается от еды.

Как проходит тонзиллэктомия? Больной сидит. Ему проводится местное обезболивание миндалины, затем небольшой надрез в одном месте и после этого миндалина постепенно вылущивается из миндаликовой ниши, и в нижнем своём полюсе отсекается петлёй. Обильных кровотечений при этом нет. Если какие-то небольшие выделения крови отмечаются, могут накладываться рассасывающиеся швы.

Есть методы удаления миндалин с помощью лазера, радиоволновой техники. Послеоперационный период после этих операций может протекать сложнее.

— Правда, что после проведения операции по удалению миндалин дают мороженое?

Некоторые доктора раньше использовали такую методику. На сегодняшний день мне такие случаи неизвестны, я также её не применяю.

Записаться на прием к врачу-отоларингологу в вашем городе можно здесь

внимание: услуга доступна не во всех городах

Другие материалы по темам:

Емельянова Александра Николаевна

Выпускница Курского государственного медицинского университета. Прошла первичную специализацию в ординатуре по специальности «Оториноларингология».

Закончила очную аспирантуру, является кандидатом медицинских наук. Член национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.

В настоящее время работает врачом-отоларингологом в «Клиника Эксперт Курск». Принимает по адресу: ул. Карла Либкнехта, д. 7.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит является весьма коварным заболеванием — даже при невыраженной клинике, при самых его начальных проявлениях, возникает интоксикация организма с поражением органов и тканей.

  • Хронический тонзиллит
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Запись на прием
  • Вопросы и ответы

Хронический тонзиллит — стойкое хроническое воспаление небных миндалин, которое характеризуется у большинства больных рецидивирующими обострениями и общей токсико-аллергической реакцией.

Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов. Такое расположение обеспечивает тесный контакт с различными инфекционными возбудителями и токсическими продуктами. Строение миндалины (множество лакун, переходящих в узкие, извилистые крипты) способствует длительному контакту антигена и лимфоидной ткани, что необходимо для выработки защитных факторов: антител, лизоцима, интерферона, интерлейкина и т.д. Таким образом, миндалины активно участвуют в формировании местного и общего иммунитета (особенно в молодом возрасте).

Причины возникновения хронического тонзиллита

К возникновению хронического воспалительного процесса в миндалинах могут привести:

  • перенесенные ангины (особенно частые);
  • вирусные заболевания (аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, энтеровирусы, герпесвирусы – вирус Эпштейна-Барр и вирус простого герпеса), значительно снижающие противомикробную защиту слизистой миндалин;
  • стойкое нарушение микрофлоры полости рта;
  • активизация непатогенной флоры верхних дыхательных путей при снижении иммунитета;
  • бактериальные агенты, среди которых в развитии тонзиллита и его осложнений существенную роль играет β-гемолитический стрептококк.

Значимость стрептококковой инфекции в развитии хронического тонзиллита связана с тем, что именно эта инфекция часто становится причиной возникновения сопряженных общих заболеваний, среди которых наиболее распространёнными считают ревматизм с поражением сердца и суставов, гломерулонефрит и многие другие.

Предрасполагающими факторами могут быть хронические заболевания полости рта, носа и околоносовых пазух: кариозные зубы, синусит, искривление носовой перегородки и т.д.

Клинические проявления

Симптомы при обострении хронического тонзиллита могут быть ярко выражены: сильная боль в горле при глотании, значительная гиперемия слизистой оболочки глотки, с гнойными элементами на нёбных миндалинах, фебрильная температура тела (38-39° С), интоксикация, боль, ломота в теле и др.

Нередко обострение хронического тонзиллита протекает без выраженной остроты всех симптомов: температура соответствует малым субфебрильным значениям (37,2-37,4 °С), боль в горле при глотании незначительная, отмечается отхождение гнойных пробок или жидкого гноя из лакун, неприятный запах изо рта, слабость, быстрая утомляемость снижение умственной и физической работоспособности.

В других случаях больной жалуется лишь на дискомфорт, незначительную болезненность в горле при глотании, умеренное ухудшение самочувствия.

Невыраженная клиника обострений хронического тонзиллита нисколько не уменьшает агрессивности патологического процесса в отношении возникновения токсико-аллергических осложнений.

Формы хронического тонзиллита

Диагноз хронического тонзиллита и его форму устанавливают на основании субъективных и объективных признаков заболевания.

Выделяют всего 3 формы хронического тонзиллита:

  • простая;
  • токсико-аллергическая форма I степени (ТАФ-I);
  • токсико-аллергическая форма II степени (ТАФ- II);

Простая форма

Характеризуется только местными признаками:

  1. Жидкий гной или казеозные пробки в лакунах.
  2. Стойкая гиперемия краев небных дужек.
  3. Отечность краев верхних отделов небных дужек.
  4. Валикообразное утолщение краев передних небных дужек.
  5. Сращение, спайки миндалин с дужками.
  6. Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, болезненность лимфоузлов.

Характеризуется местными признаками простой формы и общими токсико-аллергическими реакциями:

  1. Периодическая субфебрильная температура.
  2. Периодические слабость, разбитость, утомляемость.
  3. Периодические боли в суставах.
  4. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.
  5. Непостоянные функциональные нарушения сердечной деятельности.
  6. Отклонения в лабораторных данных (неустойчивы и непостоянны).

ТАФ-II

Характеризуется местными и общими признаками I степени с более выраженными токсико-аллергическими реакциями:

  1. Функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируются на ЭКГ.
  2. Боли в области сердца и/или суставов вне обострения хронического тонзиллита.
  3. Длительная субфебрильная температура (37,2-37,4)
  4. Функциональные нарушения инфекционного характера почек, сердца, суставов, печени, щитовидной железы и других органов и систем.
  5. Паратонзиллярный абсцесс.
  6. Острый и хронический тонзилогенный сепсис, ревматизм и т.д.

Диагностика хронического тонзиллита

  • Осмотр ЛОР врача: выявление объективных признаков тонзиллита, и сопутствующей патологии ЛОР органов
  • Клинический анализ крови
  • Клинический анализ мочи
  • Мазок с поверхности миндалин на определение микрофлоры и чувствительности к антибиотикам (антимикотикам)
  • Выявление гемолитического стрептококка при обострении (методом ПЦР или «стрептатест»)
  • ЭКГ
  • Ревматические пробы: АСЛ-О, СР-Б, ревматоидный фактор.
  • При необходимости — консультация стоматолога, терапевта, инфекциониста и т.д.

Лечение хронического тонзиллита

При простой форме проводится консервативное лечение 10-дневными курсами 2-3 раза в год:

  • Санация полости рта, околоносовых пазух, носоглотки;
  • Промывание лакун миндалин растворами антисептиков;
  • Смазывание миндалин и задней стенки глотки антисептиками, введение в лакуны лекарственных препаратов;
  • Самостоятельно пациент выполняет полоскание полости рта антисептиками, рассасывание таблетированных форм;
  • Физиотерапия: УФО миндалин курсом 10-15, УВЧ на подчелюстную область и т.д.
  • Средства, повышающие резистентность организма: витамины, биостимуляторы, иммуномодуляторы, вакцины и др.
  • Противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия.
  • При обострении — антибиотикотерапия после определения чувствительности патогенного агента к антибиотикам.

При отсутствии эффекта после 2-3 курсов показано хирургическое лечение — тонзилэктомия.

При ТАФ-I рекомендовано начать с курса консервативной терапии. При отсутствии выраженной положительной динамики назначается хирургическое лечение.

При ТАФ-II единственный вариант лечения — тонзилэктомия.

Заключение

Хронический тонзиллит является весьма коварным заболеванием — даже при невыраженной клинике, при самых его начальных проявлениях, возникает интоксикация организма с поражением органов и тканей.

Частое игнорирование пациентом симптомов заболевания, отказ от лечения, самостоятельное изменение схемы назначений, или прохождение не полного курса терапии приводит к серьезным осложнениям — патологии сердца, суставов, почек, щитовидной железы, а также нейроэндокринные заболевания, заболевания репродуктивной системы женщин, системные коллагенозы и т.д.