Инфузионная терапия в реанимации

Инфузионная терапия в реанимации

Инфузионная терапия является одним из главных методов лечения пациентов в критических состояниях. Она позволяет осуществить восполнение внутрисосудистого объема, провести коррекцию электролитных нарушений, наладить проведение парентерального питания, введение антибактериальных препаратов и так далее.

Инфузионная терапия должна быть достаточной по своему объему, так как в противном случае терапевтический эффект от нее может быть не достигнут. Введение достаточного количества жидкости позволяет получить необходимый врачу эффект со стороны организма пациента: увеличение сердечного выброса, улучшение перфузии тканей, восстановление нормального водно-электролитного баланса и так далее.

Вместе с тем, осуществление избыточной инфузионной терапии может вызвать перегрузку пациента жидкостью, нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гиперволемию, различные виды гипергидратации. В последних исследованиях показано, что избыточная инфузионная терапия приводит к ухудшению исходов у пациентов, находящихся в отделениях реанимации. В связи с этим, большое значение имеет контроль за правильностью и достаточностью проведения инфузионной терапии.

Существует несколько способов контроля достаточности инфузионной терапии в отделениях реанимации. Их можно разделить на клинические, инструментальные и лабораторные. Рассмотрим по порядку каждую группу показателей.

Клинические данные представляют собой признаки, выявляемые при простом клиническом обследовании пациента. К ним относятся: анамнез, жалобы пациента, уровень сознания, состояние кожных покровов, толщина подкожно-жировой складки, данные аускультации, частота пульса, неинвазивное артериальное давление, объем диуреза и так далее. К примеру, гиповолемический шок у пациента, требующий немедленного восполнения внутрисосудистого объема, характеризуются наличием холодных кожных покровов, акроцианоза, снижением диуреза. При пальпации пульса отмечается тахикардия, артериальное давление снижается. В запущенных случаях присоединяются нарушения сознания. Напротив, гиперволемия характеризуется повышением артериального давления, одышкой, влажными хрипами в легких, в запущенных ситуациях возникают нарушения сознания. При дегидратации пациенты предъявляют жалобы на жажду, наблюдается учащение частоты пульса и снижение артериального давления, снижается диурез, снижается толщина подкожно-жировой складки. Необходимо отметить, что клинические данные нужно сопоставлять с инструментальными и лабораторными.

Инструментальные обследования включают в себя ряд показателей, которые измеряются непосредственно у постели пациента, а также ряд исследований, которые применяются для контроля за инфузионной терапией. Наиболее часто используемым показателем, отражающим степень волемии у реанимационных пациентов, является центральное венозное давление (ЦВД). Это давление измеряется при помощи центрального венозного катетера, кончик которого должен находиться в верхней полой вене. При достаточной волемии показатели ЦВД находятся в норме, а при гиповолемии начинают снижаться. При гиперволемии, а также при снижении сердечного выброса, показатели ЦВД начинают расти. Следует понимать, что оценка волемии при помощи ЦВД требует соблюдения всех правил измерения этого показателя.

Помимо ЦВД, могут использоваться и более сложные методы измерения волемии, такие как давление заклинивания легочной артерии и измерение сердечного выброса методом термодилюции, но они требуют наличия более сложного оборудования.

К инструментальным методам оценки волемии следует отнести также и ультразвуковую диагностику. Основным показателем волемии при абдоминальном УЗИ является диаметр нижней полой вены и изменение этого диаметра в процессе дыхательного цикла. При гиповолемии отмечается значительная разница в диаметре нижней полой вены на вдохе и на выдохе. Метод является малоинвазивным, но недостаточно точным в некоторых клинических ситуациях.

Лабораторные показатели волемии включают в себя прежде всего концентрационные показатели, такие как гемоглобин и гематокрит. При обезвоживании отмечается повышение данных показателей вследствие концентрирования крови из-за потерь жидкости. Напротив, при гиперволемии и перегрузке жидкостью отмечается снижение показателей гемоглобина и гематокрита вследствие разведения крови.

В биохимическом анализе крови важны показатели уровня натрия и осмолярности. Они позволяют диагностировать вид дегидратации или гипергидратации и назначить правильное лечение. Необходимо отметить, что измерение показателей натрия и осмолярности отмечается только в случае гипертонических или гипотонических нарушений водного баланса, при изотонических нарушениях они изменяться не будут.

Инфузионная терапия в реанимации

В.А. Руднов 3 , А.С. Зубарев 3 , А.С. Базаров 7 , А.В. Бутров 9 , М.Н. Бурцев 3 , Н.В. Власова 5 , Ф.С. Галеев 14 , А.И. Грицан 6 , И.Е. Голуб 4 , Н.А. Ефименко 7 , И.Х. Искандеров 11 , М.Ю. Киров 1 , Е.М. Кон 12 , В.Н. Лукач 10 , С.Ю. Мухачёва 13 , М.И.Неймарк 2 , Е.М. Шулутко 8 , исследовательская рабочая группа КРИСКО*

* А.С. Короленко 1 , Е.П. Райбужис 1 , В.А Мартыненко 2 , П.Я. Эпп 2 , О.А. Богатырёва 2 , С.Г. Чернова 3 , Ю.С. Калашникова 3 , Л.В.Сорокина 4 , М.Ю.Итыгилов 4 , Э.А. Харченко 4 , О.А. Егорова 4 , Л.И. Булатов 4 , А.Б. Волков 4 , Р.Б. Гаврюлюченко 7 , С.Г. Половников 7 , А.Ю. Буланов 8 , О.В. Щербакова 8 , И.Б. Рязанова 8 , К.Б. Яцков 8 , А.И. Борисов 9 , И.Л. Шилова 9 , Н.В. Говорова 10 , Г.А. Байтугаева 10 , А.В. Николенко 12 , А.С. Сипачёв 13 , И.М. Моисеева 13 , К.Н. Золотухин 14 , Э.Н. Хабибуллина 14

1 Северный государственный медицинский университет, Архангельск

2 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

3 Уральская государственная медицинская академия; ГКБ ╧7, Екатеринбург

4 Иркутсткий государственный медицинский университет, ГКБ╧1,Иркутск

5 Городская клиническая больница СМП, Краснодар

6 Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск

7 Главный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

8 Гематологический Научный Центр РАМН, Москва

9 Российский университет дружбы народов, Москва

10 Омская государственная медицинская академия, Омск

11 Городская больница, Озёрск Челябинской обл.

12 Пермская государственная медицинская академия, Пермь

13 Областня клиническая больница ╧2, Тюмень

14 Башкирский государственный медицинский университет; РКБ №1, Уфа

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии большинства критических состояний. С этой целью на протяжении достаточно длительного периода времени в клинической практике используют широкий спектр кристаллоидных и коллоидных растворов. Между тем, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов [1-3]. Остаётся неясным вопрос о частоте и значимости побочных эффектов, связанных с введением искусственных плазмозаменителей [4-6]. Кроме того, проблема выбора инфузионных сред имеет и экономическую значимость. Так, по данным зарубежных и отечественных исследований потребления ЛС в отделениях хирургической реанимации, более 70% всех расходов на ЛС составляют затраты на инфузионную и антибактериальную терапию [8-9]. В некоторых странах имеются собственные данные по частоте использования тех или иных компонентов ИТТ, отражающие взгляды и предпочтения специалистов по интенсивной терапии [7]. В этом отношении настоящее исследование является первой попыткой оценки данного аспекта клинической практики в ОРИТ России.

Эпидемиологический анализ позволит получить достоверные данные о существующей практике ИТТ в условиях ОРИТ в Российской Федерации, оценить рациональность терапии с точки зрения существующих рекомендаций, частоту осложнений и наметить пути к её оптимизации.

Цель исследования

Получение объективных данных о тактике, структуре, эффективности волемического возмещения и частоте осложнений у взрослых пациентов ОРИТ в различных регионах России при наиболее распространённых критических состояниях; оценить соответствие настоящей практики современным национальным и международным рекомендациям; повысить рациональность инфузионно-трансфузионной терапии посредством сокращения частоты необоснованного применения препаратов и компонентов крови, снижение числа осложнений.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 14 центров 11 городов Российской Федерации, являющиеся крупными отделениями реанимации и интенсивной терапии городских или областных клинических больниц. Объектом исследования служили истории болезни и реанимационные карты взрослых пациентов, находившихся в ОРИТ в течение первой половины 2005 г.

Критерии включения в разработку:

1. Возраст 16 лет и старше.

2. Систолическое АД 90мин;

— Симптом «белого пятна»;

— Частота дыхания более 25 или необходимость ИВЛ;

— Нарушение сознания (шкала Глазго — 5 ммоль/л;

Число тромбоцитов, 109л

% больных с коагулопатией по SOFA (тромбоциты 0,05

Приведённые данные указывают на то, что в настоящее время отсутствует чёткая ориентация на имеющиеся национальные или международные рекомендации Ассоциаций специалистов, касающиеся показаний к назначению СЗП [12, 18, 23, 25]. Только 15,5% больных, получивших трансфузию плазмы, имели лабораторные признаки коагулопатии потребления в сочетании с клиническими признаками кровотечения различной локализации Очевидно, что во многих случаях CЗП использовалась как компонент плазмозамещения, а не восполнения дефицита факторов свёртывания. Действительно, анализ назначения СЗП в отдельных Центрах также обнаружил субъективный подход к назначению: при сравнимых группах с позиций тяжести состояния, объёма кровопотери, и расстройств гемостаза к трансфузии СЗП чаще прибегали в Красноярске, Уфе, Барнауле, Перми и Архангельске. В Омске, Краснодаре, Екатеринбурге, Иркутске и Москве (РУДН) отношение к её эффективности и необходимости введения было более сдержанным. Можно констатировать, что сегодня практический врач оказался между Приказом МЗ РФ ╧363 от 25.11.2002 и появившимися новыми рекомендательными документами, исходящими от Ассоциаций специалистов [12, 18, 23, 25]. Дополнительные трудности, с нашей точки зрения, связаны с отсутствием единых, общепринятых критериев ДВС -синдрома и коагулопатии потребления. Как практическому врачу относиться к появившимся не так давно критериям, предложенным комитетом экспертов Международного общества Тромбоз и Гемостаз ? [ 26]. Хотелось бы услышать мнение ведущих специалистов России в этой области.

Между тем, ситуация с необоснованным назначением СЗП не представляется столь безобидной и не только с позиций материальных затрат, а в большей степени с точки зрения существующих проблем в РФ со скринингом безопасных доноров в условиях заметного роста ВИЧ -инфицированных граждан и лиц страдающих гепатитом «В» и «С». Возможно, по этой причине в условиях новых политических реалий специальные комитеты под эгидой Совета Европы стали жестко регламентировать и унифицировать подходы к качеству заготовки компонентов крови и их использованию [23].

Кроме того, трансфузия СЗП сама по себе может провоцировать развитие острого лёгочного повреждения [18, 24].

Мнение экспертов в отношении показаний к применению альбумина не столь однозначно: оно колеблется от полного отрицания его включения в схемы волемического возмещения до возможности назначения в отдельных клинических ситуациях [10, 11, 17, 22]. В то же время, с позиций единственного показания сторонников применения альбумина — повышение онкотического давления крови при критически низких значениях, оцениваемых некоторыми из них на уровне 15 мм рт. ст., понять правильность его использования в нашем исследовании достаточно сложно. Эти трудности связаны с отсутствием в рутинной практике методов прямой оценки онкотического давления крови. Мы полагаем, что для производства заключения в определённой степени полезной могла бы быть ориентация на содержание общего белка крови. Что же было установлено?

Среднее содержание общего белка в плазме крови перед назначением альбумина составило 57,9 ± 12,6 гл. Из этого следует, что в подавляющем большинстве случаев прибегать к его введению необходимости не было. А у части больных с сепсисом из-за повышенной сосудистой проницаемости даже при низком онкотическом давлении альбумин не мог удерживаться в сосудистом русле. География его применения оказалась менее впечатляющей, чем СЗП. Только 9 Центров из 14 посчитали необходимым прибегнуть к введению альбумина, причём в восьми центрах это были единичные случаи. Исключение составляли Красноярск и Москва (Гематологический научный центр). Между тем, специфика пациентов последнего Центра не позволяет их включать в общий анализ. Тем не менее, можно предположить, что и в среде отечественных специалистов также начали формироваться сомнения в целесообразности применения альбумина при критических состояниях.

Читайте также  Застой жидкости в организме что делать

По-видимому, необходимо продолжение исследований и поиск клинических ситуаций, в которых введение альбумина приносит большую функциональную пользу в сравнении с кристаллоидами и искусственными коллоидами. Примером таковых может быть недавно выполненное рандомизированное контролируемое исследование, касающееся пациентов с гипопротеинемией (менее 50 гл)и СОЛПОРДС, демонстрирующее преимущество постоянной инфузии фуросемида (3-5 мгчас) с параллельным введением 25% альбумина — 300 млсутки (100,0 через 8 часов) в течение 3-х дней, выражающееся в более быстром повышения индекса оксигенации и сердечного выброса [21].

Определённым откровением стало получение информации о сложившемся паритете декстранов и ГЭК к 2005 году и низкий уровень применения растворов желатина. Хотя следует иметь в виду, что мы не знаем положения в отделениях Центральных районных больниц, которые, прежде всего, и определяют количественно службу анестезиологии и реанимации в нашей стране. Есть основания считать, что там основу потребления искусственных коллоидов составляют декстраны. Данное обстоятельство отличает РФ от европейских стран и США, где декстраны практически ушли в историю, отработав более 40 лет. Причины сложившейся ситуации не являются тайной — низкий уровень финансирования и отсутствие отечественного производства нового поколения искусственных коллоидов. Имеет ли это клинические последствия? Нужен специальный анализ. Вместе с тем, по-видимому, одна из причин высокого потребления СЗП — широкое использование декстранов, максимально допустимый объём которых из-за существенного вмешательства в процесс тромбообразования ограничен одним литром.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, оценивая ГЭК с различной молекулярной массой, позволили найти компромисс между волемическим эффектом, его длительностью и влиянием на систему гемостаза. Наиболее сбалансированными в этом отношении оказались растворы — 130,4 (Волювен). Установлена безопасность использования растворов ГЭК — 6% 200,5 в объёме до 33 млкг и ГЭК 130,5 — до 50 мл/кг, и акцент на данные коллоиды мог бы оказать плазмосберегающий эффект. Весьма интересна способность крахмалов ограничивать активацию системного воспаления посредством снижения содержания циркулирующих молекул адгезии, фактора Виллебранда, IL-6, IL-8 [13-16].

В ряду других зарегистрированных общих тенденций следует отметить почти полное исчезновение из рутинной практики гемодеза(единичные случаи в двух центрах), что совпадает с уже давно сформировавшимся в мире отношением к поливинилпиралидонам.

Проявление отечественных специалистов осторожного отношения к новому поколению отечественных полиионных солевых плазмозаменителей, включающих органические субстанции, обладающие антигипоксическим и антирадикальным действием (реамберин, мафусол) представляется оправданной. Необходимо получение аргументированных доказательств их клинической пользы в сравнении с изотоническими кристаллоидами.

Критерии выбора объёма инфузии, параметры мониторинга

Выбор адекватного объёма инфузии у пациентов с тяжёлой гиповолемией и шоком является одной из определяющих величин. Быстрое восстановление адекватного для данной ёмкости сосудистого русла ОЦК служит ключевым моментом профилактики и лечения полиорганной недостаточности. С другой стороны, введение значительных объёмов жидкости в условиях повышенной сосудистой проницаемости или у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы потенциально опасно развитием ятрогенных осложнений. Используемые варианты мониторинга и критериев выбора объёма инфузии в ОРИТ отражены в таблице 5.

Критерии выбора объёма инфузии и параметры мониторинга

Инфузионная терапия в реанимации

По этой причине Комитет принял решение рекомендовать Европейской Комиссии приостановить на территории Европейского Союза обращение данных лекарственных препаратов.

Быстро появился отечественный документ (Россия): Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 «О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала». В письме приводится обновленная инструкция компании «Берлин-Хеми АГ» по производимым ими препаратам.

В документе сказано, что при критических состояниях:

– Раствор ГЭК медики могут использовать только в случае, если недостаточно применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Врач, который занимается лечением пациента, должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив все за и против касательно пользы и риска при применении данного лекарства.

– ГЭК можно использовать в лечении при условии, что гиповолемия была предварительно подтверждена у больного методов положительной пробы на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначается наименьшая возможная доза.

Инфузионные растворы ГЭК применять не рекомендуется:

– при почечной недостаточности у больного (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме более 2 мг/дл (больше 177 мкмоль/л) или у пациентов, которые находятся на заместительной почечной терапии);

– у пациентов с сепсисом;

– у пациентов с тяжелым нарушением функции печени.

В письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты. Потому на сегодня остался один «правильный» коллоид – альбумин, который медики могут назначать пациенту без риска иметь замечания от продвинутых экспертов. Стоит отметить, что у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток – его всегда не хватает.

Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды. Учитывая приведенную выше информацию, многие врачи при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали применять одни только солевые растворы. Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, это означает, что лечение проводится одним 0,9% раствором натрия хлорида.

Части специалистов такой подход не представляется оптимальным. По их утверждениям, нельзя противопоставлять между собой коллоиды и кристаллоиды. Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности. По утверждению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл на 1 кг тела человека в сутки), может ухудшить результаты терапии.

Стоит учесть такой момент: в то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от назначения плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 450/0.7, ГЭК 200/05, декстранов, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.

Что нужно учитывать при назначении внутривенной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия вызывает снижение сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в результате, вызывает рост осложнений после операции.

Излишнее количество жидкости в организме также может привести к различным осложнениям – нарушению коагуляции, развитию ацидоза, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса – это сложнейшая задача. Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение. Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, позволяющими стандартизировать и оптимизировать этот процесс.

У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (перераспределение жидкости, кровопотеря, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня катехоламинов, вазопрессина, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции.

Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и гипергидратации.

Стоит отметить, что олигурия в послеоперационном периоде не всегда говорит о наличии гиповолемии у пациента. Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс. Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, в некоторых случаях в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями – ухудшением газообмена, гипертензией, отеком легких и тканей. Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер. Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартментсиндрома. Все пациенты – разные, и выраженность указанных нарушений сильно разоичается.

В данное время большинство докторов придерживается мнения, что гипергидратации надо избегать, а умеренный отрицательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств сопровождается меньшей летальностью. Выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолемией сразу после первичной стабилизации гемодинамики, следует снизить скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и провести комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения.

Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов. Как уже было упомянуто ранее, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который часто применяется частью специалистов при ОРДС, олигурии, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина – за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации.

Введение значительных объемов раствора натрия хлорида 0,9% часто сопровождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду. И, по сравнению с современными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большим уровнем смертности. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера-лактат, Хартмана, Стерофундин и др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида. Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия хлорида не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией.

Рекомендуется переливание эритроцитарной массы или крови, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемоглобина (менее 100 г/л).

Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л). Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь). Но это – скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором.

Читайте также  Здоровье человека зависит от генетических особенностей на

Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, фуросемид) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации – только отправные точки при выборе терапии.

Послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально – 1.5-2.5 литра (худые – 40 мл/кг/сут, нормального питания – 35 мл/кг в сутки, повышенного питания и старше 60 лет – 25 мл/кг/сут. К этому добавляется перспирационные потери – 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С. Суточная потребность натрия составляет 50-100 ммоль. Суточная потребность калия — 40-80 ммоль. Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:

  • отсутствие жажды, тошноты, одышки;
  • среднее АД – 75-95 мм рт. ст;
  • частота сердечных сокращений – 80-100 уд в мин;
  • ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;
  • сердечный индекс – более 4,5 л/м2;
  • давление заклинивания легочной артерии – 8,4-12 мм рт. ст;
  • диурез не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час;
  • общий белок крови 55-80 г/л;
  • мочевина крови 4-6 ммоль/л;
  • глюкоза крови 4-10 ммоль/л;
  • уровень альбумина крови 35-50 г/л;
  • гематокрит 25-45%.

Диагностический тест на наличие гиповолемии

Когда диагноз гиповолемии вызывает сомнение и ЦВД не повышено, можно провести тест с быстрой инфузионной нагрузкой (внутривенно ввести за 10-15 мин 200 мл коллоида или кристаллоида). Параметры гемодинамики определяют до, и через 15 минут после, инфузии. Повышение АД, уменьшение частоты сокращений сердца, улучшение наполнения капилляров и незначительный рост ЦВД подтверждают наличие гиповолемии у пациента. При необходимости тест можно несколько раз повторить. Отсутствие дальнейшего улучшения параметров гемодинамики будет указывать, что оптимальная степень волемии достигнута.

Инфузионная терапия Жидкостное и объемное замещение

Выбрать категорию или подкатегорию

Внимание!

Этот раздел сайта содержит информацию о лекарственных препаратах, отпускаемых по рецепту, которая предназначена исключительно для специалистов здравоохранения — для медицинских и фармацевтических работников. Данная информация не может быть использована иными лицами, в том числе пациентами для замены консультации со специалистом здравоохранения и принятия самостоятельного решения о применении данных препаратов.

Нажимая «Подтверждаю», Вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником.

Инфузионная терапия с растворами для объемного плазмозамещения

Инфузионная терапия — базовый метод лечения в учреждениях здравоохранения по всему миру. Инфузионные растворы относятся к числу наиболее часто назначаемых препаратов. Успешное применение внутривенного введения растворов в широкой терапевтической сфере зависит от четкого разграничения между понятиями жидкостного и объемного замещения.

Жидкостное и объемное замещение: в чем разница?

Цель жидкостного замещения состоит в предотвращении возможного или существующего дефицита в межклеточном пространстве, наступающего в результате потери жидкости через кожу, ЖКТ или почки. В основном потери жидкости восполняют при помощи кристаллоидных растворов, так как изотонические электролитные растворы распределяются во всем внеклеточном пространстве (не только в интерстициальном пространстве, но и в плазме).

Цель объемного замещения

Острая потеря внутрисосудистого объема может привести к угрожающим жизни ситуациям. Это могут быть относительные потери, например, вследствие аллергического или септического шока, при котором патологическое расширение сосудов приводит к заметному снижению артериального давления. Кроме того, возможно абсолютное изменение объема, например, при острой кровопотере и ожогах.

Объемозамещение направлено на восполнение внутрисосудистого объема, что позволяет корректировать гиповолемию в целях поддержания гемодинамики и жизненно важных функций. Для достижения этой терапевтической цели следует применять коллоидные растворы в сочетании с кристаллоидами.

Применение коллоидных и кристаллоидных растворов

Коллоидные растворы на основе желатина или гидроксиэтилкрахмала, оказывающие коллоидно-осмотическое давление, в основном удерживаются во внутрисосудистом пространстве, в то время как инфузия при помощи кристаллоидов, в первую очередь, затрагивает внесосудистое пространство. Исследование на здоровых добровольцах показало, что лишь около 30 % введенных кристаллоидов остается в целевом, т. е. интраваскулярном, пространстве (Lobo D, Crit Care Med 2010; 38(2):464-470). В зависимости от патофизиологии для достижения сопоставимых объемных эффектов могут потребоваться существенно бóльшие объемы введения кристаллоидов по сравнению с коллоидами.

Современные стандарты инфузионной терапии

Согласно последним рекомендациям потери объема у периоперационных пациентов или пациентов ОРИТ должны быть восполнены прежде всего при помощи полностью сбалансированных растворов электролитов (S3-Guideline in Intravascular Volume Therapy. DGAI, September 2014). Если применение кристаллоидных растворов является недостаточным, следует использовать коллоиды. Важно помнить, что гидроксиэтилкрахмалы не должны быть использованы для лечения больных в критическом состоянии, как правило, находящихся в ОРИТ. Как и в случае с кристаллоидами, оптимальным является использование коллоидных растворов, максимально приближенных к электролитному составу плазмы крови.

Назначение

Назначение

Описание Документ Ссылка

В зависимости от индивидуальных клинических потребностей и состояния пациента, соответствующее лечение и лекарство определяются врачом. Внутривенные растворы используются практически при каждом лечении, например, для поддержания водного баланса, осмотерапии, коррекции дисбаланса электролитов или в качестве носителя для введения лекарственных препаратов.

Плазмозамещающие растворы

Б. Браун имеет многолетний опыт работы в области инфузионной терапии. Более 30 лет успешных результатов доказывают превосходное качество продукции Б. Браун для объемного плазмозамещения. Миллионы клиентов по всему миру доверяют нашему опыту и компетенции. Б. Браун предлагает широкий спектр рецептурных препаратов для внутривенного введения и системных решений, позволяющих облегчить подготовку раствора с препаратами и проверку их совместимости. Наши лекарственные препараты поставляются в новых формах выпуска, мы первыми освоили производство полужестких флаконов и готовых к использованию растворов.

Тетраспан 6

Раствор для инфузий

Венофундин

Раствор для инфузий

Гелофузин

Раствор для инфузий

Стерофундин изотонический

Раствор для инфузий

Стерофундин Г-5

Электролитный раствор с 5 % глюкозой для инфузионной терапии

Нормофундин Г-5

Электролитный раствор для инфузионной терапии с калием и 5 % глюкозой

Обеспечение доступа

Обеспечение доступа

Описание Документ Ссылка

Для введения лекарственных препаратов должен быть обеспечен венозный доступ. В зависимости от состояния пациента и раствора, который необходимо ввести, инфузия осуществляется через центральный или периферический венозный доступ. В большинстве случаев используют периферические и центральные венозные катетеры, а также имплантируемые порт-системы.

Выбор места доступа зависит от показаний и состояния пациента, однако важными являются и внешние уcловия. Например, если речь идет о прибытии бригады на место происшествия, то для введения большого объема раствора с максимальной скоростью целесообразно использовать периферический катетер с достаточно большим внутренним диаметром. Если экстренная ситуация возникла в операционной, можно использовать уже введенные центральные венозные катетеры, однако они не обеспечат такую же высокую скорость введения, как периферические. Для инфузии под давлением можно использовать манжеты, где инфузионные флаконы должны быть сжимаемыми и не содержать воздуха для предотвращения воздушной эмболии. Внутрикостные линии могут быть жизненно важными для нестабильных пациентов с недостаточным сосудистым доступом, особенно у детей.

Б. Браун, как изобретатель первого периферического катетера «Браунюля», является пионером-новатором в разработке периферических внутривенных катетеров и их безопасных модификаций. Сегодня мы предлагаем полный спектр вариантов венозных и артериальных линий для сосудистого доступа, катетеров и канюль, в том числе для безопасного периферического и центрального доступа.

Вазофикс Сэйфти

Внутривенный катетер с инъекционным портом и системой защиты от укола иглой.

Интрокан Сэйфти 3

Внутривенный катетер закрытого типа со встроенной мембраной, препятствующий вытеканию крови.

Цертофикс® Трио

Набор с трехканальным катетером для катетеризации полой вены по методу Сельдингера с возможностью ЭКГ-контроля положения катетера

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка

К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.

Что такое ИВЛ?

Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.

Показания к искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:

  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • муковисцидоз;
  • пневмония;
  • кардиогенный отек легких;
  • рестриктивные патологии легких;
  • боковой амиотрофический синдром;
  • синдром ожирения-гиповентиляции;
  • кифосколиоз;
  • травмы грудной клетки;
  • дыхательная недостаточность в послеоперационный период;
  • дыхательные расстройства во время сна и т. д.

Инвазивная вентиляция легких

Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ

При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.

Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?

Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.

Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.

Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:

  • отсутствие эффекта или непереносимость НИВЛ у пациента;
  • повышенное слюнотечение или образование чрезмерного количества мокроты;
  • экстренная госпитализация и необходимость немедленной интубации;
  • состояние комы или нарушение сознания;
  • вероятность остановки дыхания;
  • наличие травмы и/или ожогов лица.

Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?

Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.

  • Для краткосрочной ИВЛ эндотрахеальная трубка вводится в трахею больного через рот или нос. Для долгосрочной ИВЛ на шее пациента делается разрез, рассекается передняя стенка трахеи и непосредственно в ее просвет помещается трахеостомическая трубка.
  • Через трубку в легкие подается дыхательная смесь. Риск утечки воздуха сведен к минимуму, поэтому больной гарантированно получает нужное количество кислорода.
  • Состояние больного можно контролировать с помощью мониторов, на которых отображаются параметры дыхания, объем подаваемой воздушной смеси, сатурация, сердечная деятельность и др. данные.

Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.

  • Полностью берет на себя функцию дыхания, т.е. фактически дышит вместо пациента.
  • Нуждается в регулярной проверке исправности всех клапанов, т.к. от работоспособности системы зависит жизнь больного.
  • Процедура должна контролироваться врачом. Отлучение пациента от аппарата ИВЛ также предполагает участие специалиста.
  • Используется с дополнительными аксессуарами – увлажнителями, откашливателями, запасными контурами, отсосами и т. д.

Неинвазивная вентиляция легких

За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

НИВЛ — что это?

Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.

Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.

Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?

Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:

  • одышка в состоянии покоя;
  • частота дыхания ЧД>25, участие в респираторном процессе вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  • гиперкапния (PaC02>45 и его стремительное нарастание);
  • уровень Ph

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (лат. infusio вливание, впрыскивание; греч. therapeia лечение) — вид лечения, в основе которого лежит внутривенное вливание больших количеств различных жидкостей в течение значительного времени (несколько часов и даже суток).

Инфузионная терапия — составная часть комплекса терапевтических мероприятий, проводимых при заболеваниях и повреждениях, сопровождающихся значительными патологическими изменениями в основных органах и системах, ответственных за гомеостаз, поэтому она широко используется при оказании экстренной медицинской помощи при реанимации (см.) и интенсивной терапии (см.). Задачами Инфузионной терапии, а следовательно и показаниями, являются: 1) поддержание нормального объема и состава внеклеточной жидкости, в т. ч. и объема циркулирующей крови (ОЦК); 2) нормализация электролитного баланса организма с учетом естественной суточной потребности в электролитах и их патологических потерь; 3) коррекция сдвигов кислотно-щелочного состояния; 4) нормализация гомеостатических и реологических свойств крови; 5) поддержание нормальной макро- и микроциркуляции; 6) профилактика и лечение нарушений функции сердца, легких, печени, почек, жел.-киш. тракта, эндокринных желез; 7) обеспечение адекватного метаболизма, т. е. возмещение энергетических затрат организма, и коррекция белкового, жирового и углеводного обмена.

Для Инфузионной терапии используют жидкости, обладающие как избирательным, так и разносторонним влиянием на организм больного. Одни из них служат преимущественно для восполнения ОЦК (цельная донорская кровь, препараты крови — альбумин, протеин и др., крупномолекулярные плазмозаменители). Другие обеспечивают потребности больного в воде и электролитах: простые р-ры (0,9% р-р поваренной соли, 0,3—0,6% р-р хлорида калия, 1,9% р-р молочнокислого натрия, 0,9% р-р хлорида аммония, 4,5—8,4% р-р бикарбоната натрия), комбинированные р-ры (р-р Рингера — Локка, р-р Гартманна, р-р Батлера, р-р Дарроу и т. п.). Третьи доставляют пластические материалы —заменимые и незаменимые аминокислоты. Это, как правило, белковые гидролизаты: аминокровин, аминопептид, белковый гидролизат казеина ЦОЛИПК, аминозол; синтетические аминокислотные смеси: мориамин, фриамин, аминофузин и др. Четвертые являются источником восполнения энергетических затрат: жировые эмульсии (интралипид, липофундин S), сахара (5—40% р-р глюкозы и ее левовращающий изомер — левулеза), этиловый спирт, сорбитол.

Применяются также препараты, вводимые с целью дезинтоксикации: гемодез, неокомпенсан, перистон. Успех И. т. в значительной степени определяется индивидуальным подбором инфузионных жидкостей на основании четких знаний их состава, физ.-хим. свойств, их фармакодинамики и фармакокинетики с учетом этиологии и патогенеза заболевния, возраста и тяжести состояния больного, сопутствующих заболеваний и степени нарушения функции основных органов и систем.

Введение инфузионных р-ров осуществляют путем катетеризации магистральных вен —- подключичной, яремной, бедренной, пупочной (см. Катетеризация вен пункционная) или венопункции и веносекции периферических вен верхних и нижних конечностей (см. Венопункция, Веносекция).

В клин, практике при определении количества и состава вводимых жидкостей исходят из потребности здорового человека в воде, белках, жирах, углеводах, а также в необходимом количестве калорий (табл. 1), в электролитах и витаминах (см. Витамины, Витаминная недостаточность, Водно-солевой обмен), строго учитывая количество их, теряемое больным с потом, мочой, при дефекации, рвоте, по дренажам из желудка, брюшной и плевральных полостей, через наружные свищи и т. п. Кроме того, следует использовать данные, получаемые при расчете дефицита внеклеточной воды и электролитов с помощью уровня гематокрита (Ht), количества гемоглобина (Hb) и содержания натрия в плазме. Расчет дефицита внеклеточной воды:

1. С помощью гематокрита (в норме 45%): дефицит волы в л = [(Htист Htдолжн)/Htдолжн] * (вес больного в кг / 5).

В табл. 2 суммированы данные, полученные с помощью этой формулы при различном весе тела больного, уровне гематокрита в венозной крови (как формула, так и данные таблиц не могут быть использованы при кровопотере или анемии другой этиологии).

2. С помощью средней молекулярной концентрации гемоглобина — mHbK г Hb/100 мл эритроцитов = ([г Hb/100] /Ht об%)* 100 (в норме mHbK = 33-34 г Hb/100 мл эритроцитов): дефицит воды в л = [(mHBKист — mHBKдолжн)/mHBKдолжн] * 100 * (вес больного в кг / 5).

3. С помощью содержания натрия в плазме (в норме 140— 145 мэкв/л): дефицит воды в л = [(Naист — Naдолж)/Naдолж]* (вес больного в кг / 5).

Во всех этих формулах показатель (вес больного в кг / 5) обозначает объем внеклеточного пространства: Htист, mHBKист, Naист — — содержание у больного, а HTдолжн, mHBKдолжн, Naдолжн — содержание в норме.

Расчет дефицита внеклеточных электролитов (Е) можно произвести с помощью определения их концентрации в плазме: дефицит E мэкв/л = (Eдолжн — Eист)* (вес больного в кг / 5)*(mHBKдолжн/mHBKист) (обозначения как и в предыдущих формулах).

Следует учитывать, что у лихорадящих больных при повышении температуры тела на 1° обмен увеличивается на 10—13%, и т. о. при температуре 40° может превышать обычный уровень на 40%. В соответствии с этим необходима дополнительная коррекция состава и объема инфузируемых растворов. Все ингредиенты, используемые для И. т., следует вводить с учетом не только минимальных потребностей, но и максимальной толерантности к ним организма.

Если выделение воды и электролитов с мочой отсутствует, то до 75% введенной дозы переходит в интерстициальную жидкость в течение 2 час. после инфузии. Поэтому минимальное количество выделяемой мочи должно быть ок. 600 мл в сутки, а лихорадящие больные должны выделять не менее 1 л мочи в сутки.

И. т., проводимая с целью нормализации расстройств гемодинамики, должна включать средства, восполняющие ОЦК, влияющие на сердечный выброс и улучшающие периферический кровоток. В случае уменьшения ОЦК в результате кровопотери переливают кровь или плазмозаменители. Объем крови, к-рую следует перелить при кровопотере, можно определить различными способами, в т. ч. и с помощью таблицы 3.

Расстройства микроциркуляции устраняют включением в состав инфузируемых р-ров реологически активных средств (реополиглюкин, поливинил пиррол и дон) и гепарина. Используют также такие препараты, как эуфиллин, компламин и т. д.

Необходимость коррекции кислотно-щелочного состояния возникает как при развитии метаболического ацидоза, так и алкалоза. Лечение ацидоза достигается введением бикарбоната натрия или трисамина (ТНАМ). При использовании 0,3 М р-ра (3,66%) ТНАМ количество мэкв оснований = BE X 0,3 X вес больного в кг (или количество мл 0,3 М р-ра ТНАМ = BE X вес в кг). Однако общее количество ТНАМ не должно превышать 1,5 г/кг в сутки. Коррекция метаболического алкалоза более сложна. При лечении алкалоза приобретает особое значение подбор р-ров с низким pH. Кроме того, применяют хлорид калия, ингибиторы карбонгидразы (диакарб, фонурит), аскорбиновую к-ту. В литературе имеются сообщения о положительном эффекте при введении р-ров соляной к-ты, р-ра хлорида аммония, хлорида кальция.

Существенную часть И. т. составляет парентеральное питание. У здорового человека при стабильном весе с мочой, калом, потом выделяется такое же количество азота, к-рое он принимает с пищей, т. е. имеется нулевой азотистый баланс.

Для воспроизводства белков человеку необходимо 18—20 аминокислот, среди которых 8 — незаменимые. Поэтому в состав инфузионных р-ров вводят белковые гидролизаты или синтетические аминокислотные смеси, подбирая их таким образом, чтобы обеспечить оптимальный состав белкового питания. Калорийность обеспечивается также введением углеводов, жиров, спиртов. Наиболее распространено вливание концентрированных р-ров глюкозы. Добавление инсулина позволяет вводить большое количество глюкозы. Этиловый спирт можно вводить до 190 г в сутки, что при соблюдении скорости инфузии 8 г/час соответствует его окислению в организме и доставляет при этом ок. 1344 ккал. Жировые эмульсии наряду с тем, что доставляют значительное количество калорий, служат источником поступления фосфатидов, холина, жирорастворимых витаминов и высоко-непредельных жирных к-т.

Осложнения, которые могут возникнуть во время И. т., бывают общего и местного характера. Общие осложнения связаны с индивидуальной непереносимостью больного, аллергическими и пирогенными реакциями. К осложнениям могут вести: избыточное переливание жидкости — гиперволемия, электролитов — гиперкалиемия и т. д. Местные осложнения в виде повреждения стенок сосудов, флебитов, тромбофлебитов связаны с использованием высоких концентраций вводимых веществ (глюкоза и т. п.) или с развитием инфекции при длительном нахождении катетера в вене.

Абсолютных противопоказаний к И. т. нет. С осторожностью ее надо проводить при сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности, когда необходимо значительно уменьшить количество переливаемой жидкости и проводить более тщательный контроль за состоянием больного.

Таблица 1. СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА В ВОДЕ, БЕЛКАХ, ЖИРАХ, УГЛЕВОДАХ И КАЛОРИЯХ (W. Seifart, 1971)