Инструментальная и радиологическая диагностика панкреатита

Инструментальная и радиологическая диагностика панкреатита

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Интерстициальный отечный панкреатит (interstitial edematous pancreatitis-IEP), панкреонекроз (necrotizing pancreatitis-NP)
• Острое скопление секрета поджелудочной железы (acute pancreatic fluid collection — APFC), ± инфекция
• Очаг острого некроза (acute necrotic collection — ANC), ± инфекция

2. Определения:
• Острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, сопровождающийся вариабельным поражением местных тканей и отдаленных органов и систем

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Увеличенная поджелудочная железа, перипанкреатическое скопление жидкости, отек и облитерация слоев жировой клетчатки
• Размеры:
о Очаговое или диффузное утолщение

2. УЗИ при остром панкреатите:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о При легком течении панкреатита УЗИ-симптоматика может быть не выражена или отсутствовать вовсе
о Увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа: интерстициальный отек
о Размытость контуров поджелудочной железы: отек железы и перипанкреатический экссудат
о Гетерогенность эхо-текстуры: интрапанкреатический некроз или кровоизлияние
о Абсцесс поджелудочной железы или очаги инфекционного поражения: с помощью УЗИ подтверждаются с трудом; толстостенные, чаще всего анэхогенные структуры, внутри которых определяются эхосигналы и детрит
о Конкременты желчного пузыря или желчных протоков
• Цветовая допплерография:
о Информативна при диагностике псевдоаневризм и воротно-селезеночного венозного тромбоза

(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости визуализируется гетерогенная гипоэхогенная поджелудочная железа, что соответствует картине интерстициального отечного панкреатита. Спереди от тела поджелудочной железы определяется ги-поэхогенная перипанкреатическая жидкость, соответствующая острому скоплению секрета поджелудочной железы.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется гетерогенная низкоконтрастная поджелудочная железа, что соответствует картине интерстициального отечного панкреатита. Тело поджелудочной железы окружено зоной перипанкреатического отека; кроме того, в области хвоста железы определяется скопление секрета поджелудочной железы.

3. КТ при остром панкреатите:
• Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы, нечеткость ее контуров, инфильтрация перипанкреатической жировой клетчатки
• Гомогенное или слегка гетерогенное усиление контраста (интерстициальный отечный панкреатит); очаговые или диффузные участки отсутствия контрастирования (некроз)
• Осложнения:
о Перипанкреатические очаги (острые скопления секрета поджелудочной железы и очаги острого некроза) не имеют четко выраженной стенки (Левый) На поперечном срединном УЗ срезе в ложе поджелудочной железы определяется гетерогенное скопление, содержащее нежидкостные фрагменты, что указывает на развитие некроза поджелудочной железы и перипанкреатических тканей.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на поперечной томограмме наблюдается полное отсутствие контрастирования тела и хвоста поджелудочной железы, что характерно для панкреонекроза. Также определяется пери панкреатическое скопление жидкости, содержащее нежидкостные фрагменты, это указывает на острый некроз перипанкреатических тканей и формирование очага острого некроза.

в) Дифференциальная диагностика острого панкреатита:

1. Инфильтративный рак поджелудочной железы:
• Гетерогенное гипоэхогенное образование неправильной формы
• Резкая обструкция и расширение протока поджелудочной железы
• Метастазы в регионарных лимфоузлах: лимфоузлы ворот селезенки и ворот печени
• Инвазия в соседние органы: двенадцатиперстную кишку, желудок, печень, брыжейку

2. Лимфома и метастазы:
• Узловатая массивная поджелудочная железа, увеличенная вследствие инфильтрации
• Забрюшинная лимфаденопатия
• Перипанкреатический инфильтрат (облитерация жировых прослоек)

3. Аутоиммунный панкреатит:
• Очаговое или диффузное увеличение в размерах
• Сужение протока поджелудочной железы
• Отсутствие кальцинатов или скоплений жидкости

4. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки:
• При пенетрации язвы может развиться инфильтрация переднего параренального пространства, симулирующая панкреатит
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа, что характерно для острого панкреатита. Спереди от железы определяется скопление жидкости. Наличие и распространенность некроза оценить трудно.
(Правый) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на поперечной томограмме большая часть поджелудочной железы не контрастируется, что указывает на развитие некроза; в хвосте железы определяется остаточная жизнеспособная ткань. Граница между передним краем поджелудочной железы и очагом острого некроза различима с трудом.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Алкоголь/конкременты желчных путей/метаболические нарушения/инфекция/травма/употребление наркотиков/эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
о Патогенез: развивается вследствие рефлюкса ферментов поджелудочной железы, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки и повышения давления в протоках:
— Блокада главного или терминального протока поджелудочной железы
— Отек, спазм; недостаточность сфинктера Одди
• Генетика:
о Наследственный панкреатит: аутосомно-доминантный, неполная пенетрантность
• Сопутствующая патология:
о Нарушения эмбриогенеза:
— Кольцевидная поджелудочная железа: нарушение миграции и слияния вентрального зачатка железы с дорсальным
— Разделенная поджелудочная железа (pancreas divisum): вентральный и дорсальный зачатки железы не слились; относительная обструкция малого сосочка

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение размеров железы, некроз, скопление жидкости

3. Микроскопия:
• Интерстициальный отечный панкреатит
о Отек, застой, лейкоцитарные инфильтраты
• Острый геморрагический панкреатит
о Деструкция ткани, некроз жировой клетчатки и кровоизлияния

д) Клинические особенности:

1. Проявления острого панкреатита:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Острое начало, боли в эпигастрии, обычно иррадиирующие в спину
о Болезненность, повышение температуры тела, тошнота, рвота
• Клинический профиль:
о Диагноз ставится на основании минимум двух из трех приведенных ниже признаков:
— Боли в животе, характерные для панкреатита
— Уровень липазы или амилазы >3 раза превышает норму
— При КТ с контрастным усилением, МРТ или УЗИ выявляются изменения, соответствующие острому панкреатиту
о Другие: гипергликемия, повышение активности лактатдеги-дрогеназы (lactate dehydrogenase-LDH), лейкоцитоз, гипо-кальциемия, снижение гематокрита, повышение азота мочевины крови (blood urea nitrogen-BUN)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у молодых и пациентов среднего возраста
• Пол:
о Мужчины > женщины

3. Течение и прогноз:
• Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита: ранняя фаза 1 недели:
о Ранняя фаза: тяжесть заболевания определяется исключительно клиническими параметрами (шкалы тяжести органной недостаточности APACHE II, Ranson, Marshall, синдром системной воспалительной реакции организма)
о Поздняя фаза: тяжесть состояния, кроме клинической картины, определяется результатами лучевых/морфологических исследований
• Клиническая: тяжесть определяется наличием органной недостаточности; три степени:
о Легкая: местные или системные осложнения отсутствуют, отсутствует органная недостаточность; обычно разрешается в раннюю фазу; летальные исходы очень редки
о Средней тяжести: транзиторная органная недостаточность (длительностью 48 часов)
• Лучевые исследования: индекс тяжести по результатам КТ (СТ severity index-CTSI): балльная система оценки, основанная на распространенности некроза и выделяющая пять стадий (А-Е)
• Осложнения:
о Скопления секрета поджелудочной железы эволюционируют в псевдокисты, очаги острого некроза — в очаги отграниченного некроза (walled-off necrosis-WON); оба этих патологических образования могут инфицироваться
о ЖКТ: кровоизлияния, инфаркты, обструкция, кишечная непроходимость
о Желчные пути: механическая желтуха
о Сосудистые нарушения: псевдоаневризма, воротно-селезеночный венозный тромбоз, кровотечение
о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (disseminated intravascular coagulation-DIC), шок, почечная недостаточность

4. Лечение острого панкреатита:
• Интерстициальный отечный панкреатит: консервативное лечение; голод (nothing by mouth — NPO); декомпрессия желудка через зонд; анальгетики, антибиотики
• Осложненный интерстициальный отечный панкреатит: инфицированные или вызывающие обструкцию скопления экссудата требуют дренирования (хирургическим, эндоскопическим или чрескожным путем)
• Панкреонекроз: необходимость вмешательства определяется индексом тяжести по результатам КТ; инфицированный очаг некроза требует дренирования (хирургического/через катетер)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другую патологию, которая может вызывать «перипанкреатическую инфильтрацию»
2. Советы по интерпретации изображений:
• Массивная, неравномерно увеличенная поджелудочная железа в сочетании с облитерацией перипанкреатической жировой клетчатки, перипанкреатическими скоплениями жидкости и очагами некроза и формирующимися абсцессами

ж) Список использованной литературы:
1. Banks PA et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1):102-11, 2013
2. Thoeni RF: The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 262(3):751-64, 2012
3. O’Connor OJ et al: Imaging of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 197(2):W221-5, 2011
4. Balthazar EJ: Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 223(3):603-13, 2002

УЗИ диагностика острого панкреатита, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2019

Инструментальная и радиологическая диагностика панкреатита

На основании данных общеклинических и лабораторных исследований не всегда удается поставить окончательный диагноз панкреатита . Часто панкреатит следует отличать от желчнокаменной болезни, опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны, опухолей желудка, толстой кишки, забрюшинного пространства, пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, аневризмы аорты, атеросклеротических поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, атеросклероза венечных артерий и заболеваний. Причем часть вышеперечисленных заболеваний может сочетаться с панкреатитом. Исходя из этого, для решения диагностических задач проводят инструментальные и радиологические исследования.

При выборе методов исследования необходимо учитывать диагностическую эффективность метода, степень риска, доступность аппаратуры и оборудования. Традиционным инструментальным методом исследования больных панкреатитом является рентгенологический (обзорная рентгенограмма), информативность которого может быть различной в зависимости от формы заболевания. Так, пневматоз поперечно-ободочной кишки, дисковидный ателектаз в нижней доле левого легкого и жидкость в левом плевральном синусе косвенно указывают на наличие острого или хронического рецидивирующего панкреатита; обнаружение камней в желчном пузыре при холецистографии в большом проценте случаев свидетельствует о билиарном панкреатите. Бесспорным доказательством хронического панкреатита является обнаружение кальцификатов поджелудочной железы и обызвествление ее протока.

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки с применением бария позволяет обнаружить косвенные признаки панкреатита, особенно при локализации процесса в головке поджелудочной железы. При этом наблюдается симптом развернутого кольца двенадцатиперстной кишки. С помощью экскреторной холеграфии можно также подтвердить диагноз хронического панкреатита на основании тубулярного стеноза общего желчного протока с расширением желчных протоков. При этом могут регистрироваться конкременты в желчных протоках и паренхиме поджелудочной железы. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают язвы и дискинезии.

Читайте также  Продукты для повышения метаболизма

При наличии вдавлений на стенках желудка и двенадцатиперстной кишки (симптом «пилота») или их оттеснения можно заподозрить поражение поджелудочной железы. В сомнительных случаях при подозрении на хронический панкреатит показано проведение релаксационной дуоденографии с зондом или холедуоденографии. Вследствие тесной анатомической связи головки поджелудочной железы с петлей двенадцатиперстной кишки даже небольшое увеличение органа образует вдавление на внутренней стенке гипотоничной, расширенной двенадцатиперстной кишки. Проведение дуоденографии без зонда является ориентировочным методом исследования. Для лучшего соприкосновения двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой помимо гипотонии необходимо добиться увеличения контакта стенки кишки и железы заполнением просвета кишки шприцем через зонд контрастным веществом под давлением.

Основными рентгенологическими признаками поражения поджелудочной железы при хроническом панкреатите, выявляемыми при дуоденографии с зондом, являются:

В настоящее время для диагностики панкреатитов применяют неинвазивный метод — рентгеновскую ядерно-магнитно-резонансную компьютерную томографию (КТ). При КТ с помощью перемещающихся детекторов и рентгеновской трубки получают картину поперечных прицельных тонких томографических срезов всего тела на избранных уровнях. КТ является единственным методом, позволяющим получить прямое изображение поджелудочной железы. Метод КТ используется для диагностики острого и хронического панкреатита, кист и опухолей поджелудочной железы.

Патологические изменения поджелудочной железы при панкреатите на КТ проявляются изменением конфигурации органа, нечеткостью его контуров, уменьшением или увеличением размеров, расширением желчных протоков. Изменения на снимках различны в зависимости от формы и стадии заболевания, а также имеющихся осложнений. При остром и хроническом рецидивирующем панкреатите часто наблюдается увеличение поджелудочной железы и распространение патологического очага за ее пределы. Можно выявить панкреатонекроз, его распространение, наличие жидкости и некротических масс вокруг поджелудочной железы. С помощью КТ трудно поставить окончательный диагноз неосложненного хронического панкреатита, так как фиброз ткани поджелудочной железы при этом не отличается от картины, наблюдающейся при начальных стадиях рака поджелудочной железы. В пользу хронического панкреатита свидетельствуют уменьшение размеров поджелудочной железы, снижение интенсивности ее тени, что можно объяснить жировой инфильтрацией ткани поджелудочной железы. С помощью КТ легко обнаружить кальцификаты в протоках и ткани поджелудочной железы, являющиеся неоспоримым диагностическим критерием хронического панкреатита.

Широкое распространение получил метод ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости . В основе действия аппаратов для УЗИ лежит эффект преобразования электрической энергии в акустическую. В результате регистрации отраженных сигналов можно определить топографию, размеры исследуемых органов, характер и распространенность патологического процесса. Патологические изменения в тканях устанавливают по коэффициенту поглощения ультразвукового излучения, который уменьшается при отеке ткани и увеличивается при разрастании соединительной ткани и опухолевом перерождении.

Применяется аппаратура, работающая в одномерном и двумерном режиме сканирования (сканирование по глубине). При одномерном сканировании на границе раздела плотностей происходит частичное отражение звуковых сигналов, которые регистрируются на экране и могут быть зафиксированы на фотопленке. Значительно больше информации можно получить при использовании двумерного УЗИ (В-сканирование), когда информация представляется в двумерном пространстве по глубине и ширине. При этом получается изображение в виде среза обследуемого участка. В зависимости от уровня отраженных сигналов изменяется степень свечения на экране (чем больше уровень сигнала, тем ярче свечение на экране). Применяется УЗИ с использованием серой шкалы в реальном времени, при котором изображение видно сразу и можно наблюдать движущиеся объекты. Это высокочувствительный диагностический метод, безопасный для обследуемого. Для движущихся органов широко используется не только статическое, но и динамическое ультрасонографическое исследование, которое особенно перспективно при проведении эхокардиографии.

Неизмененная поджелудочная железа на ультразвуковом срезе имеет форму запятой, гантели, жгута. Ткань ее на эхограмме однородна, контуры ее ровные, по плотности она почти не отличается от окружающей ткани. Характерна пульсация поджелудочной железы над проходящими за ней сосудами. При воспалительном отеке ее наблюдается увеличение размеров и уменьшение эхографической плотности. У больных с хроническим неосложненным панкреатитом можно выявить неровность контуров при неизмененных ее размерах, увеличение плотности поджелудочной железы, которая более четко дифференцируется от окружающих тканей. Одним из эхоси-меотических признаков хронического панкреатита является наличие расширенного, уплотненного панкреатического протока. Иногда главный панкреатический проток поджелудочной железы при отсутствии его расширения визуализируется хуже, чем в норме. Фиброзно измененная поджелудочная железа прослеживается в виде тяжа, плотность которого может быть выше, чем плотность печени. Изменения обычно носят диффузный характер. Кальцификаты паренхимы поджелудочной железы при УЗИ могут выявляться в виде эхопозитивных образований с расположенными за ними теневыми дорожками.

Острый и хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется увеличением размеров либо всей поджелудочной железы, либо одного из ее участков, снижением эхоответа ткани поджелудочной железы в месте ее увеличения. Вокруг измененного участка повышается эхогенность структуры. При панкреонекрозе можно определить наличие в поджелудочной железе полостей и их размеры. При кистах поджелудочной железы, которые часто сопровождают хронический панкреатит, выявляют «немые» зоны — овальные беззвучные образования с четкими контурами. Такая картина наблюдается вследствие того, что жидкая среда, в отличие от стенок кист, не препятствует прохождению ультразвуковых волн.

При остром и хроническом панкреатитах, обусловленных желчнокаменной болезнью, эхографически определяют камни в желчном пузыре, желчных протоках в виде плотных образований. Другим ультразвуковым симптомом наличия конкрементов в желчном пузыре является ультразвуковая (немая) дорожка от конкремента, который иногда сам не визуализируется.

Метод УЗИ применяют в стационарах и поликлиниках. Вместе с тем, он имеет диагностические ограничения. В частности, очаговые изменения поджелудочной железы выявляются с большей достоверностью, чем диффузные. Забрюшинное расположение ее иногда затрудняет визуализацию в виду избыточной массы тела больного, метеоризма или недостаточной подготовки пациента перед исследованием.

Из неинвазивных, скрининговых методов диагностики заболеваний печени, поджелудочной железы и желчных протоков применяют также тепловизионный (инфракрасной термографии). Он не имеет самостоятельного значения и может быть применен в комплексе с другими инструментальными методами, в частности эхолокацией. Современные тепловизоры имеют цветную шкалу изображения. При этом учитывают локализацию зон повышенного термоизлучения на передней брюшной стенке и их температурную характеристику. В норме допускается разница температур в симметричных зонах не более 0,5°С, а появление участков перепада температур большей величины дает основание думать о наличии патологического процесса (воспаление, опухоль) в органах брюшной полости. Зона повышенного термоизлучения соответствует локализации процесса в органе или зоне его проекции на поверхность брюшной стенки.

При отеке поджелудочной железы термоасимметрия отсутствует. В случае обострения хронического процесса в поджелудочной железе появляется зона повышенного излучения в надчревной области, правом или левом подреберье в зависимости от локализации процесса (вся железа, головка, тело, хвост). Часто выявляющееся сочетание холецистита, холангита и хронического панкреатита обусловливает наличие обширной зоны гипертермии, захватывающей всю надчревную область. При наличии термоасимметрии любой локализации с разницей температуры более 1,2°С высока вероятность острой хирургической патологии. С помощью инфракрасной термографии можно обнаружить неблагополучную зону, определить расположение патологического процесса в брюшной полости, степень его активности. Для уточнения органной локализации этого процесса необходимо использовать другие инструментальные методы обследования больного, так как зона интенсивного свечения может, например, соответствовать зоне Шоффара, что указывает на воспалительный процесс либо в желчном пузыре, либо головке поджелудочной железы, т.е. на наличие холецистита или панкреатита, что имеет принципиальное значение для выбора тактики как консервативного, так и хирургического лечения.

Острый панкреатит: некоторые вопросы диагностики и лечения

Для цитирования:
Ю.В. Сидорова, A.В. Шабунин, А.В. Араблинский, Д.В. Шиков, B.В. Бедин, А.Ю. Лукин «Острый панкреатит: некоторые вопросы диагностики и лечения». Журнал Диагностическая и интервенционная радиология. 2011; 5(2); 15-26.

Цель . Выработка эффективных методов точной диагностики острого панкреатита (ОП), классификации заболевания, установления тяжести его течения, а также результативного наблюдения за динамикой его процесса посредством применения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Кроме того, выяснялась оптимальная тактика лечения различных форм ОП на основе полученных данных.

Материалы и методы . В ГКБ им. С.П. Боткина 502 пациентам с ОП проводили КТ и МРТ с болюсным введением контрастного средства. В ходе исследований применяли различные вариации режимов работы и параметров сканирования. Результаты анализировали в контексте наблюдения за состоянием больных. На основании полученных данных проводили выбор тактики лечения этого заболевания.

Результаты . Были выработаны эффективные методы диагностики ОП, определены оптимальные параметры исследований для выявления различных видов течения заболевания, разработана эффективная тактика лечения пациентов с тяжелым течением ОП. Кроме того, выяснялась оптимальная тактика лечения различных форм ОП на основе полученных данных.

Выводы . КТ с применением внутривенного контрастирования — наилучший метод диагностики и динамического наблюдения за такими больными, позволяющий выработать наиболее результативную тактику лечения пациента. Проведение в сочетании с КТ методики МРТ в ряде случаев служит эффективной уточняющей мерой.

1. Араблинский А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н., Богданова Е.Г. Лучевая диагностика острого панкреатита. Медицинская визуализация. 2000; 1-14.

2. Прокоп М., Галански М. Спиральная компьютерная томография. 2009.

3. Райан С., МакНиколас М., Юстеис С. Анатомия человека при лучевых исследованиях. 2009.

4. Шабунин А.В., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Тавобилов М.М. Этапное хирургическое лечение острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. 1-й конгресс московских хирургов. Тез. док. М. 19-21 мая 2005 г. М.: ГЕОС. 2005; 122.

5. Balthazar E. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. RadiolClin. North. Am. 1989; 27 (1): 19-37.

6. Balthazar E.J., Megibov A.J., Pozzi R. Mucelli Imaging of the pancreas. Medical radiology.2009.

Читайте также  Синдром дыхательных расстройств

7. Piironen A. et al. Detection of severe acute pancreatitis by contrast enhanced magnetic resonance imaging. European Radiology. 2000; 2: 354.

8. Balthazar E. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174 (2): 331-336.

9. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international simposium on acute pancreatitis. Atlanta. G., Sept. 11-13. 1992: 586-590.

10. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания. НИИ СП им . И . И . Джанелидзе , С .- Пб . 2002; 24.

11. Robinson PJ.A., Sheridan M.B. Pancreatitis computed tomography and magnetic resonance imaging. European Radiology. 2000; 3: 401.

12. Balthazar E.J., Freeny P.C., Sonennberg E. Imaging intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994; 193: 197-306.

13. Balthazar E.J. et al. Acute pancreatitis. Prognostic value of CT. Radiology. 1985; 156:767-772.

14. Isenmann R., Rau B., Beger H.G. Infected necroses and pancreatic abscess. Surgical therapy. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001; 118: 282-284.

15. Кармазановский Г . Г ., Федоров В . Д . Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства . М.: «Паганель». 2000; 309.

16. Шабунин А.В., Араблинский А.В., Бедин В.В. и др. Роль современных методов лучевой диагностики в лечении больных острым панкреатитом, панкреонекрозом. Медицинская визуализация. 2009; 1: 35-49.

17. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Терещенко Г.В. и др. Значение КТ в определении тактики лечения острого панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград. 2000 г. Материалы съезда. 2000; 257.

18. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Лебедев С.С. и др. Малоинвазивные вмешательства в комплексном лечении больных с деструктивной формой острого панкреатита. Скорая мед. помощь. 2004; 5 (3): 237-238.

20. Бескосный А.А., Касумьян СА. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2003; 8 (2): 24-32.

19. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Алиев Д.З. Хирургическое лечение панкреонекроза. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. 1-й конгресс московских хирургов. Тез. док. М., 19-21 мая 2005 г. М.: ГЕОС. 2005; 88.

21. Werner J. et al. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3 (2):115-127.

Как проверить поджелудочную железу (анализы, УЗИ и др.) — диагностика заболеваний

Поджелудочная железа является экзо- и эндокринным органом. Экзокринная функция заключается в выработке панкреатического сока — смеси ферментов, необходимых для расщепления еды на нутриенты. Эндокринная функция заключается в синтезе гормонов, ответственных за метаболические процессы. Многочисленные внешние и внутренние неблагоприятные факторы способны спровоцировать развитие заболеваний поджелудочной железы, вследствие которых страдают все системы организма. Для выявления патологий на ранних стадиях развития врачи рекомендуют периодически проверять поджелудочную железу. При наличии симптомов заболеваний органа рекомендуется незамедлительно пройти обследование. Чтобы всесторонне проверить работу поджелудочной железы, используется комплекс диагностических процедур.

Кому и когда нужна диагностика?

Если есть симптомы заболевания, необходимо в ближайшее время обратиться к врачу — гастроэнтерологу. Признаками заболеваний поджелудочной железы могут быть следующие состояния:

  • боль в левом подреберье;
  • опоясывающие боли в верхней части живота;
  • метеоризм;
  • тошнота, рвота;
  • нестабильность стула;
  • непереваренные частицы пищи в фекалиях;
  • примеси жира в экскрементах;
  • петехии на коже (точечные кровоизлияния);
  • резкое изменение массы тела, необусловленное гипокалорийной диетой.

Уделять внимание профилактике следует лицам из группы риска по патологии панкреаса. Повышенная предрасположенность отмечается при наличии следующих факторов – неблагоприятного семейного анамнеза, вредных привычек, нерационального питания, хронических заболеваний пищеварительной системы (желудка, печени, желчного пузыря), метаболических расстройств, ожирения или дефицит массы тела.

Порядок диагностики заболеваний поджелудочной железы

До 25 лет, а также при отсутствии жалоб на здоровье, превенция болезней поджелудочной может заключаться в проведении УЗИ. Для этого пациент проходит комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В случае появления патологической симптоматики необходимо обратиться к профильному специалисту. Нередко пациенты не знают, какой врач проверяет поджелудочную железу. Профилактика, диагностика и лечение патологий панкреаса входит в компетенцию врача -гастроэнтеролога.

Обследование включает оценку морфологии и топографии железы с помощью визуализационных диагностических процедур, а также исследование гормональной и ферментной активности посредством лабораторных тестов.

Инструментальные исследования

Диагностика поджелудочной железы проводится с применением следующих методов:

Стандартная первичная диагностика:

  • УЗИ. Безопасный и информативный метод, который дает информацию о расположении, размерах и форме железы. Позволяет выявить структурные изменения, новообразования, воспалительные, некротические процессы. Может дополняться допплерометрией с целью изучения кровоснабжения поджелудочной и эластометрией для получения предварительных гистологических характеристик тканей панкреаса.

Расширенная диагностика (прибегают при неясных результатах УЗИ и для уточнения диагноза):

  • МРТ. Позволяет исследовать поджелудочную железу послойно, с высокой точностью дифференцировать и определить локализацию патологических изменений. Недостатками процедуры выступают высокая стоимость и продолжительность исследования.
  • КТ. Метод базируется на рентгеновском излучении, позволяет получить послойные снимки железы. С целью визуализации мягкотканных структур проводится КТ с контрастным усилением. Недостатками выступают лучевая нагрузка на организм, риск аллергии на усилитель и наличие противопоказаний.
  • ФГДС. Фиброгастродуоденоскопию проводят для визуализации полых органов системы пищеварения изнутри. Процедура позволяет получать пробы содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки для лабораторного исследования, а также взять образец ткани для гистологического анализа.

Лабораторные анализы

Большое количество информации о поджелудочной железе предоставляют лабораторные анализы. По результатам клинического анализа крови можно заподозрить воспаление панкреаса. Биохимические показатели используются для оценки степени тяжести патологических изменений и контроля функций органа. Для диагностики патологий поджелудочной железы проводят как общеклинические, так и биохимические анализы.

Первичная лабораторная диагностика показателей поджелудочной железы:

  • Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений);
  • Копрограмма (анализ кала);
  • АЛТ;
  • АСТ;
  • Билирубин общий и прямой;
  • Холестерин;
  • Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ);
  • Фосфатаза щелочная общая;
  • Амилаза панкреатическая.

Углубленная диагностика показателей поджелудочной железы:

  • С – реактивный белок;
  • трипсин;
  • липаза;
  • альфа-амилаза;
  • глюкоза;
  • инсулин;
  • глюкагон;
  • онкомаркер СА 19-9;
  • С-пептид;

При панкреатите наблюдается повышение СОЭ, С-реактивного белка и уровня нейтрофилов в крови. Превышение нормы по ферментам может указывать на обструкцию панкреатических протоков, воспаление и некроз тканей. Показатели инсулина и глюкагона дают сведения о функциональной активности островков Лангерганса, которые синтезируют эти гормоны. Уровень глюкозы важен для диагностики сахарного диабета. В дифференциальной диагностике патологий поджелудочной железы применяют анализы на С-пептид (позволяет определить тип диабета), СА 19-9 (онкомаркер).

Отклонения от нормы какого-либо из показателей не являются специфическим симптомом заболеваний панкреаса. Трактовка результатов требует комплексного подхода, когда все маркеры оцениваются в совокупности. Желательно, чтобы перечень лабораторных анализов составлял и расшифровывал врач, с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Анализ мочи

При диагностике заболеваний поджелудочной железы полезную информацию может предоставить анализ мочи. Исследование урины на альфа-амилазу помогает диагностировать панкреатит в острой форме и панкреонекроз (отмирание тканей железы).

Анализ кала

В оценке функций поджелудочной железы может быть полезен комплексный анализ кала или копрограмма. О внешнесекреторной недостаточности говорит присутствие в экскрементах солей жирных кислот, непереваренных мышечных волокон, крахмальных зерен. Отклонения свидетельствуют о нарушениях выработки панкреатических ферментов или проблемах с их попаданием в двенадцатиперстную кишку (такая ситуация наблюдается при поражениях протоков, нарушениях работы сфинктера Одди и пр.) Большую диагностическую ценность представляет показатель эластазы кала. Его снижение указывает на затруднения поступления поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку.

Функциональные исследования (углубленная диагностика)

Проверить работу ферментов поджелудочной железы можно с помощью следующих функциональных проб:

  • секретин-панкреозиминовая — направлена на определение количества ферментов, которые выделяются в просвет 12-перстной кишки (выполняется в процессе эндоскопии);
  • проба с йодолиполом — отражает активность липазы (фермента, который расщепляет жиры);
  • проба с прозерином — подразумевает определение альфа-амилазы до и после нагрузки, что позволяет судить о степени структурных нарушений;
  • глюкоамилаземическая — отражает функциональное состояние панкреаса.

Чтобы сделать диагностику максимально эффективной, стоит заручиться поддержкой опытного специалиста. При первых признаках панкреатических нарушений следует обратиться к гастроэнтерологу и в рекомендованной специалистом последовательности пройти обследование. Это позволит избежать лишних затрат времени и средств на ненужные диагностические процедуры или неинформативные анализы. Кроме того, объективно трактовать результаты сможет только врач. Попытки расшифровать их самостоятельно могут привести к неправильным выводам и промедлению с началом процесса лечения.

В клинике «МедПросвет» можно пройти комплекс диагностических процедур по функциональной и анатомической оценке состояния поджелудочной железы, а также получить квалифицированную консультацию врача — гастроэнтеролога.

Диагностика заболеваний поджелудочной железы

Поджелудочная железа — это паренхиматозный орган, расположенный (ретроперитониально) позади желудка на уровне 1–2 поясничных позвонков, который состоит из головки, расположенной справа, тела, занимающего среднюю часть, и хвоста, находящегося слева. Вирсунгов проток выходит из головки и открывается в области сосочка 12-перстной кишки (Фатеров сосочек), соединяясь с общим желчным протоком. Длина органа достигает 14–18 см, ширина 3–9 см. У взрослого человека он весит около 80 г.

Основные функции

Поджелудочная железа играет огромную роль в процессе пищеварения, выделяя ряд ферментов (трипсин, липазу, амилазу), участвующих в расщеплении белков, жиров и углеводов. Она синтезирует гормон инсулин, который является регулятором углеводного обмена.

Основные патологии

  • травмы в результате механического воздействия;
  • воспалительные процессы (острый панкреатит, острый холецистопанкреатит, хронический панкреатит);
  • кистозные образования;
  • свищи;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли.

Начинать лечение поджелудочной железы необходимо при первых признаках болезни. В этом случае терапия будет наиболее эффективна.

Проведение обследования

Диагностика заболеваний поджелудочной железы является одной из непростых задач современной медицины. Диагноз может быть установлен на основании анамнеза, клиники патологии, данных инструментальных методов обследования.

  1. Сбор жалоб и анамнеза. Следует обратить особое внимание на наличие жалоб на боли в животе, тошноту, отрыжку, жажду, резкое снижение веса, наличие в анамнезе желчекаменной болезни, наличие в семье диабета и др.
  2. Осмотр. Нужно обратить внимание на конституцию больного, окраску кожи.
  3. Пальпация. В норме орган не пальпируется. При прощупывании могут определяться кисты и опухли, если они достигают больших размеров.
  4. Лабораторные исследования. Среди лабораторных исследований, имеющих значение в диагностике болезней поджелудочной железы, необходимо отметить следующие:
    • исследование дуоденального содержимого (позволяет определить количество ферментов);
    • исследование кала (имеет значение цвет, наличие непереваренных мышечных волокон и др.);
    • анализы крови и мочи.
  5. Ультразвуковое исследование. Это наиболее доступный и безболезненный метод, позволяющий провести информативное обследование. С помощью ультразвука удается определить размеры органа, оценить его структуру, выявить участки повышенной или пониженной эхогенности, определить диаметр Вирсунгового протока.
  6. Компьютерная томография. Является современным высокотехнологичным методом диагностики, обладающим высокой информативностью, и позволяющим выявить патологию в случаях, когда другие исследования не дают результат.
  7. Способ также позволяет определить форму и размеры органа, оценить его структуру, выявить наличие даже небольших образований, а также определить состояние протоков.
  8. Эндоскопическая холангиопанкреатография. Этот метод лучевой диагностики заболеваний поджелудочной железы сочетает в себе эндоскопию и рентгенологическое исследование, позволяет изучить состояние протоков, выявить наличие камней и стриктур.
  9. Биопсия. Чаще применяется тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, заключается в заборе кусочка ткани органа с последующим выполнением гистологического исследования. Позволяет установить точный морфологический диагноз.
Читайте также  Резкая боль в локте

Перечисленные способы обследования дают возможность определить анатомические и гистологические особенности тканей, выявить нарушение функций, поэтому используются для дифференциальной диагностики патологий поджелудочной железы, позволяя выявлять патологию на ранних стадиях.

Острый панкреатит: особенности течения болезни, диета и лечение

Острый панкреатит — это воспаление тканей поджелудочной железы, одним из главных признаков которого является острая боль в животе 1 . Это достаточно тяжелое заболевание, которое требует обращения к врачу и безотлагательного лечения.

В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.

Симптомы острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита зависят от того, в какой форме – легкой или тяжелой – протекает заболевание. Панкреатит легкой формы сопровождается умеренной болью и невысоким риском развития осложнений. Тяжелая форма воспаления чревата гибелью тканей поджелудочной железы, что может привести к формированию абсцессов и развитию гнойного панкреатита 1 .

Основные симптомы острого панкреатита 1 :

  • тошнота и рвота, в рвотных массах иногда присутствует желчь;
  • выраженная боль в левом подреберье;
  • высокая температура;
  • жидкий стул;
  • скачки артериального давления;
  • вздутие живота, тяжесть;
  • появление кровоизлияний в пупочной области.

Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.

При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.

Причины острого панкреатита

Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.

Распространенные причины острого панкреатита 1 :

  • переедание, злоупотребление жирными продуктами, остротами;
  • желчнокаменная болезнь;
  • хирургические операции на поджелудочной железе и рядом расположенных органов;
  • злоупотребление алкоголем;
  • повреждения поджелудочной железы;
  • обострение холецистита, гастродуоденита, гепатита и других воспалительных процессов пищеварительной системы;
  • прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое действие на ткани поджелудочной железы.

Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.

Диагностика острого панкреатита

Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.

Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры 1 :

  • лабораторные исследования мочи, крови, кала;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) поджелудочной железы;
  • лапароскопию – мини-операцию, подразумевающую небольшие хирургические надрезы для точной диагностики болезни;
  • ангиографию – исследование кровеносных сосудов.

Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.

Лечение острого панкреатита

При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.

Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:

  • анальгетиков;
  • миотропных спазмолитиков;
  • антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции.

В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.

Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.

Диета при остром панкреатите

Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.

Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.

Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт 2 :

  • алкоголь;
  • свежий хлеб, выпечка;
  • грубые крупы (перловая, пшенная, ячменная);
  • бобовые в любом виде;
  • жирное мясо;
  • колбасы, консерванты;
  • жирный бульон;
  • субпродукты;
  • томатная паста, соусы;
  • кислые соки;
  • газированные напитки.

При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.

Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.

Препарат Креон ® при остром панкреатите

Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа может быть воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.

Обеспечить качественное переваривание пищи и всасывание питательных веществ, помогает препарат Креон ® – современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул. Каждая капсула лекарства содержит сотни маленьких частиц – минимикросфер, содержащих в составе натуральный панкреатин. Такая форма обеспечивает оптимальный эффект: желатиновая оболочка быстро растворяется в желудке 2 , а минимикросферы перемешиваются с едой и способствуют её эффективному расщеплению и оптимальному усвоению питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Креон ® может применяться не только при снижении работы самой поджелудочной железы, но и при различных заболеваниях ЖКТ, связанных с нехваткой ферментов. Ферментная недостаточность может возникать на фоне заболеваний желчевыводящей системы, пищевых инфекций и аллергии, хронического дуоденита, а также в других случаях. Креон ® следует принимать во время или сразу после приема пищи 2 . Если есть трудности с проглатыванием, содержимое капсулы можно добавить в напиток или любую мягкую кислую пищу (йогурт, фруктовое пюре).

Дозировку и курс терапии, как правило, определяет врач. В соответствии с российскими рекомендациями по лечению ферментной недостаточности оптимальной стартовой дозировкой для качественного лечения является 25000 ЕД, но может быть и больше 3 . Бояться большой цифры не стоит. Поджелудочная железа человека, ответственная за выработку ферментов, выделяет до 720 000 единиц липазы при каждом приеме пищи 4 . Поэтому препарат Креон ® лишь поддерживает собственное пищеварение, помогая справляться с неприятными симптомами. Подробнее о препарате можно узнать здесь.