Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта

Карциноид — симптомы и лечение

Что такое карциноид? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Леднев А. Н., хирурга со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Карциноид (карциноидная или нейроэндокринная опухоль) — медленно растущий тип злокачественных опухолей, происходящий из клеток нейроэндокринной системы.

Нейроэндокринная система (НЭС) — отдел эндокринной системы, клетки которой рассеяны по всему организму и выполняют регуляторную функцию органов и систем посредством выработки гормонально-активных веществ. [1]

Карциноидные опухоли могут развиваться в любых органах, но чаще локализуются в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ — желудок, тонкий и толстый кишечник), лёгких, тимусе, поджелудочной железе и почках.

Ввиду высокой гормональной активности клеток НЭС, при развитии опухолевого процесса (неконтролируемого деления клеток), в кровь поступает большое количество гормонально-активных веществ. В медицине эта ситуация носит название “Карциноидный синдром” и может проявляться в виде:

• приливов;
• персистирующей диареи (то есть, затяжной — более 14 дней);
• фиброзного поражения правой половины сердца;
• болей в животе;
• бронхоспазма.

Точные причины, вызывающие карциноидные опухоли, не известны. Однако есть ряд факторов, предполагающих повышенный риск развития данного заболевания:

• Пол — женщины имеют более высокую вероятность развития карциноидной опухоли, чем мужчины.
• Возраст — в большинстве случаев карциноидные опухоли диагностируются в возрасте от 40 до 50 лет.
• Наследственность — наличие множественной эндокринной неоплазии (опухоли) I типа (MEN I) у ближайших родственников увеличивает риск развития карциноидных опухолей. У пациентов с MEN I происходит развитие множественных опухолей в железах эндокринной системы.

Симптомы карциноида

Само по себе развитие карциноидной опухоли редко имеет клинические проявления. Все основные симптомы связаны с высвобождением большого количества гормонально-активных веществ в кровь, то есть с карциноидным синдромом.

Основными проявлениями карциноидного синдрома являются:

• приливы;
• диарея;
• боль в животе;
• одышка;
• поражение сердечных клапанов;
• кожная сыпь.

Зачастую пациентов с диагнозом «Карциноидный синдром» наблюдает невролог или психиатр. Причиной тому служит характер жалоб, свидетельствующий о нарушениях в работе центральной нервной системы.

Покраснение лица и шеи — самый частый симптом данной болезни.

Начало типичного прилива внезапное. Ему характерно:

• красное окрашивание лица и верхней части туловища;
• потливость, длящаяся несколько минут.

В течение дня приступ может возникать несколько раз. Иногда он может сопровождаться обильным слезоотделением и провоцироваться приёмом алкоголя или пищи, которая содержит тирамин (шоколад, орехи, бананы). Часто данное состояние расценивается как менопаузальные приливы и остаётся без особого внимания.

Иногда встречаются и редкие симптомы карциноидного синдрома, являющиеся следствием опухолей отдельных типов клеток НЭС, чётко ассоциированные с различными органами.

В поджелудочной железе выделяют:

• гастриномы (синдром Золлингера — Эллисона);
• инсулиномы;
• випомы (синдром Вернера — Моррисона);
• глюкагономы.

Также существует ряд опухолей, которые секретируют (вырабатывают) эктопические гормоны, то есть помимо основного органа в организме, производящего определённый гормон, в организме развивается опухоль, параллельно выделяющая тот же гормон.

Наиболее часто встречается эктопическая продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), вследствие чего пациенты приобретают внешний вид, характерный для больных с синдромом Иценко — Кушинга. Однако на практике данные опухоли встречаются редко и имеют специфическую клиническую картину.

Патогенез карциноида

Основное звено в патогенезе всех онкологических заболеваний — бесконтрольное деление клеток. Однако при развитии опухоли в нейроэндокринной системе основное отличие заключается в том, что клетки этой ткани имеют способность вырабатывать гормонально-активные вещества.

НЭС представляет собой широкую клеточную сеть, рассеянную по всему организму, которая, выделяя гормонально-активные вещества, участвует в регуляции работы органов и систем. При развитии опухоли и неконтролируемом делении данные клетки начинают продуцировать повышенное количество гормонально-активных веществ.

Основное продуцируемое вазоактивное вещество — серотонин. Однако приливы чаще происходят в результате секреции калликреина. Это фермент (ускоритель), который участвует в образовании лизил-брадикинина. Далее этот полипептид превращается в брадикинин — один из самых мощных сосудорасширяющих веществ.

Другими компонентами карциноидного синдрома являются:

• диарея (связана с повышенной продукцией серотонина, который значительно увеличивает перистальтику (сокращение полых органов), оставляя меньше времени для всасывания жидкости в кишечнике);
• фиброзное поражений сердечной мышцы (особенно правых отделов, что приводит к недостаточности клапанов сердца);
• бронхоспазм.

Патогенез поражения сердечной мышцы и бронхоспазма сложен и включает активацию рецепторов серотонина 5-НТ2В. [2]

При нахождении первичной опухоли в ЖКТ серотонин и калликреин распадаются в печени, и проявления карциноидного синдрома не возникают до тех пор, пока в печени не появляются метастазы, или же карциноидная опухоль не сопровождается печёночной недостаточностью (циррозом).

Карциноидные новообразования бронхолёгочной локализации могут провоцировать развитие карциноидного синдрома и без метастазов в печени. Данные различия связаны с особенностью кровоснабжения, при котором отток крови от органов ЖКТ происходит через печень и фильтруется в ней, а отток крови от органов грудной клетки происходит сразу в системный кровоток.

Классификация и стадии развития карциноида

Классификация карциноидов основана на оценке различных факторов.

I. По локализации

В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:

• карциноидные опухоли органов грудной клетки (лёгкие, бронхи, тимус) — составляют около 25% от общего количества опухолей НЭС;
• опухоли пищеварительной системы — составляют более 60% от общего количества опухолей НЭС. [3]

II. По степени дифференцировки и потенциала злокачественности [7]

Карциноид желудка

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Степень злокачественности (G)	Количество митозов (в 10 поля зрения при большом увеличении)	Индекс Ki – 67 (%)
G1	≤ 2
G2	2-20	3-20
G3	> 20	> 20

I	T1	N0	M0
IIА	T2	N0	M0
IIВ	Т3	N0	M0
IIIА	Т4	N0	M0
IIIВ	Любая T	N1	M0
IV	Любая T	Любая N	M1

Диагностика

Использование	Маркер	Специфичность
Общее	Хромогранин А и В	Высокая
	Нейронспецифическая энолаза	Средняя
	Человеческий хорионический гонадотропин	Низкая
Специфическое	Гистамин	Высокая
	Гастрин	Высокая
	Грелин	Низкая

Консультации смежных специалистов и другие обследования — по необходимости.

Использование	Маркер	Специфичность
Общее	Хромогранин А и В	Высокая
	Нейронспецифическая энолаза	Средняя
	Человеческий хорионический гонадотропин	Низкая
Специфическое	Гистамин	Высокая
	Гастрин	Высокая
	Грелин	Низкая

По показаниям выполняются: инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания.

1. Рентгеновские методы. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях — скрининговый метод для исключения грубой органической патологии органов средостения, легких, наличия гидро- и пневмоторакса, а также для исключения внутригрудного метастазирования и синхронных опухолевых заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка ІV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных НЭО желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм.

Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.

Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным НЭО желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.

Карциноидные опухоли ЖКТ

Карциноидные опухоли ЖКТ – потенциально злокачественные новообразования из группы нейроэндокринных опухолей, поражающие различные отделы пищеварительного тракта — от желудка до прямой кишки. Проявляются болями, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, запорами и диареей. У некоторых пациентов возникает карциноидный синдром, возможны кишечная непроходимость и желудочно-кишечные кровотечения. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, истории болезни, данных осмотра, инструментальных исследований и лабораторных анализов. Лечение – операция (резекция пораженного участка или гемиколэктомия), симптоматическая терапия.

• Классификация карциноидных опухолей ЖКТ
• Симптомы карциноидных опухолей ЖКТ
  • Карциноиды желудка
  • Карциноиды тонкого кишечника
  • Карциноиды толстого кишечника
• Диагностика карциноидных опухолей ЖКТ
• Лечение карциноидных опухолей ЖКТ
• Цены на лечение

Общие сведения

Карциноидные опухоли ЖКТ – неоплазии из клеток диффузной нейроэндокринной системы (апудоцитов), расположенных в желудке и кишечнике. Отличаются относительно медленным ростом, но склонны к метастазированию, поэтому рассматриваются как потенциально злокачественные. Чаще развиваются на четвертом или пятом десятилетии жизни. Причины возникновения не установлены, в некоторых случаях прослеживается связь с синдромом Вернера (мутацией гена супрессии опухолей, расположенного в 11 хромосоме).

Согласно статистическим данным, карциноидные опухоли ЖКТ составляют 0,4-1% от общего количества неоплазий ЖКТ и 60-70% от общего числа карциноидов. Могут локализоваться в разных отделах желудочно-кишечного тракта. В тонкой кишке располагается 39% новообразований этого типа, в аппендиксе – 26%, в прямой кишке – 15%, в толстой кишке – от 1 до 5%, в желудке – от 2 до 4%. Остальные карциноиды локализуются за пределами желудочно-кишечного тракта, в бронхах, печени и поджелудочной железе. У 20% больных карциноидными опухолями ЖКТ выявляются другие неоплазии желудка и кишечника. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии, абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии.

Классификация карциноидных опухолей ЖКТ

Наиболее популярным делением неоплазий данной группы является классификация, составленная с учетом особенностей эмбриогенеза. Выделяют три группы карциноидов ЖКТ:

• Новообразования из передних отделов пищеварительной трубки (расположенные в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке). Отличаются низким содержанием серотонина. Иногда выделяют АКТГ и 5-окситриптофан. Могут метастазировать в кости. Аргентафинная реакция отрицательная.
• Карциноидные опухоли ЖКТ из средних отделов пищеварительной трубки (расположенные в тонком кишечнике и правых отделах толстого кишечника). Отличаются высоким содержанием серотонина. Секреция АКТГ наблюдается редко. Обычно не склонны к метастазированию. Аргентафинная реакция положительная.
• Неоплазии из задних отделов пищеварительной трубки (расположенные в поперечной ободочной кишке и нижележащих отделах кишечника, включая прямую кишку). Редко продуцируют АКТГ и серотонин. Могут давать метастазы в кости. Аргентафинная реакция отрицательная.

С учетом уровня дифференцировки клеток и степени злокачественности также выделяют три группы карциноидных опухолей ЖКТ:

• С высоким уровнем дифференцировки клеток, протекающие доброкачественно
• С высоким уровнем дифференцировки клеток и низкой степенью злокачественности
• С низким уровнем дифференцировки клеток и высокой степенью злокачественности.

С учетом наличия или отсутствия карциноидного синдрома различают две группы карциноидных опухолей ЖКТ: функционирующие и нефункционирующие. Функционирующие неоплазии составляют 30-50% от общего количества карциноидов. Диагностируются проще нефункционирующих благодаря наличию характерных симптомов (приливов, диареи и т. д.). Нефункционирующие карциноидные опухоли ЖКТ склонны к бессимптомному или малосимптомному течению, зачастую обнаруживаются только при развитии осложнений (кровотечений, кишечной непроходимости) или нарушении функций других органов вследствие отдаленного метастазирования.

Симптомы карциноидных опухолей ЖКТ

Карциноиды желудка

Карциноиды желудка – редко встречающиеся карциноидные опухоли ЖКТ. По течению нередко напоминают язвенную болезнь желудка, могут проявляться изжогой и болями в эпигастральной области. Возможна диарея. В отдельных случаях наблюдаются желудочные кровотечения, сопровождающиеся меленой или кровавой рвотой. Карциноидный синдром развивается редко. Дифференцируют четыре типа таких опухолей, различающихся по клиническому течению, уровню злокачественности, наличию или отсутствию других патологических состояний.

Первый тип составляет около 70% от общего количества карциноидов желудка. Ассоциирован с пернициозной анемией, одним из симптомов которой является желудочная ахилия. Повышение риска развития карциноидов при пернициозной анемии обусловлено постоянной стимуляцией слизистой оболочки желудка гастрином с последующим увеличением количества эндохромафинных клеток. При проведении эндоскопии обычно обнаруживается несколько мелких новообразований. Риск инвазии незначительный. Метастазы в печени и лимфоузлах выявляются редко. Прогноз благоприятный.

Второй тип карциноидных опухолей ЖКТ данной локализации выявляется при множественной нейроэндокринной неоплазии. Составляет 8% от общего количества карциноидов желудка. Опухоли обычно не превышают 1 см в диаметре, множественные, располагаются в дне и теле желудка. Характерен высокий уровень дифференцировки клеток, медленный рост и низкая склонность к инвазии. Наряду с карциноидом, у пациентов выявляются другие новообразования, расположенные в железах внутренней секреции. Летальный исход наблюдается очень редко.

Третий тип карциноидных опухолей ЖКТ развивается при отсутствии других патологических состояний (МЭН-1, пернициозной анемии). Составляет 20% от общего числа карциноидов желудка. Уровень гастрина в норме. Опухоли обычно одиночные, крупные. Характерны агрессивный рост и высокая вероятность метастазирования. Средняя пятилетняя выживаемость составляет менее 75%. Четвертый тип карциноидных опухолей ЖКТ – мелкоклеточные низкодифференцированные карциномы. Быстро растут, рано метастазируют. У большинства пациентов возможно только паллиативное лечение, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет около 8 месяцев.

Карциноиды тонкого кишечника

Для карциноидов тонкого кишечника характерен высокий уровень дифференцировки клеток. Средний возраст пациентов на момент первого обращения к врачу составляет около 60 лет. Неоплазии чаще локализуются в дистальном отделе тощей кишки или в подвздошной кишке, могут быть как одиночными, так и множественными. При карциноидных опухолях ЖКТ размером более 2 см всегда выявляется метастазирование в печень, регионарные лимфоузлы и брыжейку тонкой кишки.

У 50% пациентов заболевание протекает бессимптомно. У остальных больных отмечается достаточно неопределенный кишечный дискомфорт (периодические боли в животе, ощущение вздутия). Карциноидный синдром возникает всего в 5% случаев. Как правило, развивается на поздних стадиях болезни и свидетельствует о наличии метастазов. Карциноидные опухоли ЖКТ большого размера могут становиться источником кровотечений и причиной развития кишечной непроходимости. До пяти лет с момента выявления карциноида удается дожить 58% больных.

Карциноиды толстого кишечника

Карциноиды аппендикса – часто встречающиеся карциноидные опухоли ЖКТ. Нередко развиваются раньше аналогичных новообразований других локализаций (в возрасте до 40 лет). Более чем в 70% случаев страдают женщины. Могут протекать бессимптомно. Иногда клиническая картина напоминает хронический аппендицит. Часть опухолей становится случайной находкой при исследовании аппендикса, удаленного в связи с подозрением на острый аппендицит. Течение благоприятное. Средняя пятилетняя выживаемость превышает 90%.

Карциноиды ободочной кишки встречаются редко, являются самыми злокачественными карциноидными опухолями ЖКТ. Обладают высокой склонностью к метастазированию в лимфоузлы и отдаленные органы. Поражают преимущественно пациентов пожилого возраста. Чаще диагностируются у женщин. Обычно проявляются болями в животе. Почти у 40% больных при пальпации обнаруживается опухолевидное образование. Карциноидные опухоли ЖКТ могут достигать больших размеров (5 см и более), иногда становятся причиной развития обтурационной кишечной непроходимости. Карциноидный синдром наблюдается редко даже при метастатическом поражении печени.

Карциноиды сигмовидной и прямой кишки обычно представляют собой небольшие новообразования трабекулярного строения. Часто протекают бессимптомно. Могут проявляться запорами, ощущением неполного опорожнения кишечника, примесями крови и слизи в каловых массах. Возможны кровотечения. Отмечается частое отдаленное метастазирование. Карциноидный синдром развивается редко. Прогноз неблагоприятный.

Диагностика карциноидных опухолей ЖКТ

Из-за частого бессимптомного течения и низкой частоты развития карциноидного синдрома диагностика этой патологии может быть затруднительной. В 20-25% случаев диагноз карциноидной опухоли ЖКТ выставляется только по результатам аутопсии или гистологического исследования материала после проведения хирургического вмешательства в связи с другим диагнозом (например, после аппендэктомии при подозрении на острый аппендицит). Опухолевидные образования выявляют, используя УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости.

При поражении желудка и толстой кишки осуществляют гастроскопию и колоноскопию. В ряде случаев карциноидную опухоль ЖКТ удается подтвердить на основании лабораторных исследований (повышения уровня 5-оксииндолуксусной кислоты в моче и 5-гидрокситриптамина в моче). Для выявления метастазов назначают КТ и УЗИ печени, рентгенографию и сцинтиграфию костей скелета и другие исследования. Дифференциальный диагноз проводят с другими онкологическими процессами, хроническим гастритом, острым и хроническим аппендицитом, геморроем и прочими заболеваниями с аналогичной симптоматикой (в зависимости от расположения карциноида).

Лечение карциноидных опухолей ЖКТ

Методом выбора является радикальное хирургическое вмешательство. Объем операции определяется локализацией и распространенностью новообразования. При небольших доброкачественно текущих карциноидах желудка возможно эндоскопическое удаление карциноидной опухоли ЖКТ, при агрессивных неоплазиях объем вмешательства может расширяться до гастрэктомии. При карциноидах тонкого кишечника выполняют резекцию кишки вместе с участком брыжейки и регионарными лимфоузлами.

При доброкачественных новообразованиях аппендикса проводят аппендэктомию, при распространенных злокачественных – правостороннюю гемиколэктомию. При опухолях толстого кишечника осуществляют гемиколэктомию. При одиночных метастазах в печень возможна резекция органа. При множественном метастатическом поражении печени могут использоваться криодеструкция, радиодеструкция или эмболизация печеночных артерий. По показаниям назначают симптоматическую терапию. Химиотерапия при карциноидных опухолях ЖКТ малоэффективна и назначается только при распространенных процессах.

Карциноид желудка

Карциноид желудка — это опухолевое заболевание, которое развивается из нейроэпителиальных клеток, располагающихся в слизистой оболочке органа. Эта злокачественная опухоль является достаточно редкой. Среди всех нейроэндокринных опухолей пищеварительной системы, на его долю приходится около 5%. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет. Чаще всего карциноид локализуется на слизистой тела или дна желудка.

• Этиология
• Клиническая картина
• Классификация
• Диагностика
• Лечение
• Медицинское наблюдение после лечения

Этиология

В большинстве случаев новообразование развивается спорадически. Однако в некоторых случаях карциноид желудка имеет наследственную природу. Существуют генетические заболевания, при которых развивается данная опухоль. Наиболее распространенным из них является MEN1-синдром. В этом случае в организме человека развивается сразу несколько карцином в разных органах. Опухолевый процесс может поражать желудок, поджелудочную железу, печень, толстый и тонкий кишечник и др. MEN1-синдром имеет доминантный тип наследования, поэтому с вероятностью 50% заболевание может передаваться от родителей к детям.

Клиническая картина

Симптоматика при карциноиде делится на местную и общую. В первом случае клиническая картина обусловлена нарушением работы желудка и включает в себя боли, тяжесть после приема пищи, снижение аппетита, быстрое насыщение, отрыжку, нарушение стула. Общая симптоматика связана с продукцией карциноидом различных гормонов, которые оказывают влияние на органы и ткани организма. Такое проявление опухоли называется паранеопластическим синдромом.

При карциноиде желудка, как правило, образуются серотонин, соматостатин, гистамин. В этом случае человек испытывает периодическое повышение артериального давления, которое сопровождается покраснением кожных покровов. После его снижения кожа становится цианотичной, то есть приобретает синеватый оттенок. Также для нейроэпителиальной опухоли желудка характерны одышка, схваткообразные боли в области живота, диарея, повышенное потоотделение. В редких случаях наблюдаются головные боли. При длительном существовании карциноида возможно развитие хронической сердечной недостаточности.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации карциноида желудка. В зависимости от гистологической картины, выделяют три варианта опухоли:

• Высокодифференцированная эндокринная опухоль. Характеризуется слабой атипией клеток и доброкачественным течением.
• Высокодифференцированная эндокринная карцинома. Имеет умеренную степень клеточной атипии, глубокую инвазию в стенку желудка, либо вторичные очаги в печени и лимфатических узлах.
• Низкодифференцированная эндокринная карцинома. Содержит атипичные клетки мелкого и среднего размера. Ткани опухоли часто некротизируются (отмирают), а само новообразование имеет высокую склонность к метастазированию.

Также карциноиды желудка разделяют на три типа:

• Первый тип. Наиболее распространенный вариант — встречается в 80% случаев. Характеризуется множественными мелкими карциноидами (менее 1-го см) в стенке органа. Первый тип метастазирует редко. Лабораторно выявляется повышенный уровень гастрина и низкая кислотность желудочного сока. Обычно связан с атрофическим гастритом и пернициозной анемией.
• Второй тип. Также представлен множественными мелкими карциноидами. В сыворотке крови обнаруживается повышенный уровень гастрина, желудочный сок имеет повышенную кислотность. Этот тип ассоциирован с MEN1 и синдромом Золлингера-Эллисона.
• Третий тип. Как правило, это единичная опухоль размером 2-5 см, которая имеет нормальные показатели гастрина и кислотности желудка и не имеет связи с какими-либо другими заболеваниями.

Существует международная система стадирования карциноидов по TNM, которая выделяет четыре стадии опухолевого процесса, в зависимости от размеров первичного очага и наличия метастазов в лимфатических узлах и органах. Дополнительная классификация различает множественные и единичные, гормонально активные и неактивные карциноиды желудка.

Диагностика

Обследование больного при подозрении на карциноид желудка следует начинать с осмотра. Особое внимание стоит уделить оценке кожных покровов и лимфатических узлов. Затем пациенту назначают ряд лабораторно-инструментальных исследований:

• Эндоскопические методы диагностики. Используется фиброэзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет оценить состояние стенок желудка, определить размеры и протяженность карциноида. В процессе выполнения данного метода производится биопсия слизистой оболочки желудка.
• Морфологическое исследование. Является обязательным при постановке диагноза. Позволяет точно определить гистологический тип опухоли.
• Анализ на специфичные антигены, вырабатываемые клетками карциноида. К ним относят нейрон-специфическую енолазу (HCE), хромогранин А, панкреатический полипептид (ПП).
• Исследование крови на некоторые биологически активные вещества — серотонин, гистамин, соматостатин, гистамин.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства. Проводится для диагностики метастазов карциноида. Также используется так называемое эндоУЗИ. В этом случае датчик аппарата вводится в полость желудка.
• Также для диагностики метастазов в другие органы проводится рентгенологическая диагностика, компьютерная или магнитно-резонансная томография, сцинтиграфическое исследование.

Для уточнения общего состояния пациента рекомендовано проводить общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование, коагулограмму и другие. По показаниям проводятся консультации узких специалистов: эндокринолога, анестезиолога и других.

Лечение

Лечение карциноида желудка зависит от типа, размеров опухоли. Также важно определить стадию новообразования. Опухоли желудка первого или второго типа, размером до 1 см, количество которых не превышает пяти, могут резецироваться эндоскопическим путем, как правило, с помощью электрокоагуляции. В этом случае в желудок вводится специальный инструмент, который разрушает опухоль в результате воздействия электрического тока. В остальных ситуациях проводится частичная или полная гастрэктомия, то есть удаление желудка. После резекции, культи желудочно-кишечного тракта сшиваются «конец в конец». Например, в случае полного удаления органа, соединяются тонкий кишечник и пищевод. Операция при карциноиде сопровождается удалением регионарных лимфатических узлов — лимфодиссекцией.

Медицинское наблюдение после лечения

После проведения лечения необходим медицинский контроль за состоянием пациента с целью раннего выявления рецидива карциноида желудка и метастазов. Для этого регулярно необходимо консультироваться с врачом и проходить обследование, в которое входят:

• Физикальный осмотр.
• Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ.
• Рентгенологическая диагностика или компьютерная томография грудной клетки.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
• Исследование сыворотки крови на наличие онкомаркеров, специфичных для карциноида желудка (нейроспецифическая енолаза, эмбриональный раковый антиген).

Первые два года исследования проводятся с частотой один раз в три месяца. С третьего по пятый год — каждые шесть месяцев и затем ежегодно.

Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта

Карциноидные опухоли имеют нейроэндокринное происхождение и являются наиболее частыми эндокринными опухолями ЖКТ, составляя метаболит 5-гидроксииндолуксусной кислоты [5-HIAA] в моче), поэтому карциноидный синдром обычно проявляется при метастазах в печени или других органах.

Проявления опухоли варьируют в зависимости от локализации. Определение злокачественности основано не на гистологической картине, а на наличии метастазов. Особенности роста: медленная прогрессия с развитием метастазов через 7-14 лет; метастатический потенциал зависит от глубины инвазии и размера:
• Менее 1 см: низкая вероятность.
• 1-2 см: поведение опухоли неясно (метастазирование > тощая >> двенадцатиперстная), прямая кишка — 12-20%, червеобразный отросток- 15-20%, толстая кишка- 7-10%, желудок- 5-10%. Ретроспективные данные: червеобразный отросток — 40% > прямая кишка — 12-15% > тонкая кишка — 10-14%. Мультицентричный рост: подвздошная кишка — 25-30% случаев, толстая кишка — 3-5%.

б) Симптомы карциноида:
• Ранний период (наиболее часто): случайные бессимптомные находки при колоноскопии или операциях по поводу других заболеваний органов брюшной полости.
• Средние размеры: перемежающиеся нечеткие боли в животе (частичная/перемежающаяся обструкция, интестинальная ишемия после приема пищи).
• Метастазы:
— Карциноидный синдром ( интестинальная обструкция в 50-75% случаев.
• Ассоциированные симптомы: ассоциированные опухоли при синдроме множественной эндокринной неоплазии тип I (MEN-I) — карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки.

а — пациентка в момент прилива крови к лицу — выраженный карциноидный синдром
б — пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль в середине подвздошной кишки.
Виден шестимиллиметровый полип на широком основании с гладкой поверхностью (показан стрелкой) в сочетании с фокальным сужением просвета кишки.
У этого небольшого поражения есть микроскопические метастазы в брыжеечные лимфатические узлы.
в — карциноидный синдром (компьютерная томограмма). В брыжейке тонкой кишки обнаружено двухсантиметровое образование с кальцинированным центром (показано стрелкой).
От тонкой кишки к нему лучеобразно расходятся толстые полосы — опухолевая инфильтрация сосудистых пучков с внутрисосудистыми изменениями
г — пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль. Складки многих петель тонкой кишки фиксированы в направлении центра ее брыжейки, петли кишечника фокально расширены

в) Дифференциальный диагноз:
• СРК или спазмы.
• Некарциноидные опухоли ЖКТ: рак толстой кишки, рак тонкой кишки (проксимальные отделы > дистальных), желудка/поджелудочной железы, женских половых органов, канцероматоз, GIST, лимфома, меланома (пигментная, беспигментная), мезотелиома и т.д.
• Доброкачественные опухоли: липома, лейомиома и т.д.

г) Патоморфология карциноида

Макроскопическое исследование карциноида:
• Субмукозный узел/утолщение или полип (сидячий/на ножке) с цветом, варьирующим от желтовато-серого до розовато-коричневого; при увеличении размеров => изъязвление, кольцевидная форма, обтурация кишки, перитонеальный/мезентериальный фиброз.
• Распространенность опухоли на момент выявления: местнораспространенная/наличие метастазов в 3-5% случаев карциноидов прямой кишки, 13-38% карциноидов органов, производных средней эмбриональной кишки => печень, брюшина, сальник, легкие, кости, вовлечение лимфатических узлов (80%), симультанные сателлитные опухоли > 25-30%.
• Вторичные изменения: карциноидная болезнь сердца (бляшковидный фиброз эндокарда и утолщение клапанов правого сердца).
• Ассоциированные опухоли: рак толстой кишки в 2-5% случаев при карциноиде толстой кишки и 30-60% при карциноиде подвздошной кишки; другие ассоциированные опухоли: лимфома, рак молочной железы.

Микроскопическое исследование карциноида:
• Подслизистые гнездные скопления круглых/полигональных клеток с выраженными ядрышками и эозинофильными гранулами в цитоплазме.
• Пять гистологических вариантов: островковый, трабекулярный, гландулярный, недифференцированный, смешанный.

Иммуногистохимия. Хромогранин A (CgA) и положительная реакция на синаптофизин, дополнительно:
• Карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки: неарген-таффинные, аргирофильные, продуцируют 5-гидротриптофан.
• Карциноиды органов, производных средней эмбриональной кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечно-ободочной кишки): аргентаффинные, аргирофильные, часто мультицентричные, продуцируют несколько вазоактив-ных веществ —> карциноидный синдром.
• Карциноиды органов, производных задней эмбриональной кишки (от дисталь-ной поперечно-ободочной до прямой кишки): редко аргентафинные или аргирофильные, обычно солитарные; карциноидный синдром развивается менее чем в 5% случаев карциноидов толстой кишки и почти никогда при локализации в прямой кишке (не продуцируют серотонин).

Гистологический препарат метастатического карциноида печени (а). Видны типичные островки правильной формы. Окраска гематоксилин-эозином (х 150).
После обработки щелочным диазореактивом при большем увеличении видны красно-коричневые нейросекреторные гранулы (б) (х 480).
Стрелки — островки метастазов карциноида.

д) Обследование прика карциноиде

Необходимый минимальный стандарт:
— При подозрительных симптомах => скрининговые тесты:
• Хромогранин А (плазма): положительный в 75-90% случаев карциноидов органов, производных передней, средней и задней эмбриональных кишок.
• Уровень 5-HIAA (случайный образец мочи или моча, собранная за 24 часа): положительный в 70-85% случаев карциноидов органов, производных передней, средней эмбриональных кишок, но отрицательный при карциноидах органов, производных задней эмбриональной кишки.

— Положительный скрининг-тест, биопсия, данные методов медицинской визуализации:
• Эндоскопия: тонкая кишка — капсульная эндоскопия; толстая кишка — колоноскопия; прямая кишка — колоноскопия и эндоректальная ультрасонография.
• Методы лучевой визуализации:

— КТ/МРТ: метастазы в печени и лимфатических узлах => биопсия под контролем КТ, симптом «колеса со спицами» — десмопластическая опухоль в брыжейке.

— Сцинтиграфия с меченым ( 111 In) октреотидом: чувствительность — 80-90%.
При наличии метастазов: эхокардиография.

Дополнительные исследования (необязательные):
• ПЭТ, ПЭТ-КТ: ценность исследования сомнительна в связи с медленным ростом опухоли и низким потенциалом к метастазированию.
• Лабораторные анализы: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и почек.

Компьютерная томограмма при карциноиде нижней доли правого легкого Удаленный препарат карциноида нижней доли правого легкого

е) Классификация карциноида:
• Основанная на происхождении органа: производные передней, средней и задней эмбриональных кишок.
• Основанная на локализации: тонкая кишка, червеобразный отросток, толстая и прямая кишка.
• Основанная на стадии: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), регионарные метастазы, отдаленные метастазы.
• Основанная на секреторной активности: функционирующие и нефункционирующие.

ж) Лечение карциноида без операции. С паллиативной целью (неоперабельный или инкурабельный больной с распространенной опухолью):
• Карциноидный синдром (гиперемия, диарея, хрипы в легких): аналоги соматостатина (октреотид).
• Контроль/редукция опухоли: преимуществ при назначении обычной химиотерапии или лучевой терапии нет => внутриартериальное введение 5ФУ? Стерптозотоцин? Системное введение фтордеоксиуридина (FUDR) + доксорубицин? Интерферон? Аналоги соматостатина, меченые радиоактивными изотопами.
• Октреотид в качестве предоперационной подготовки => профилактика карциноидных кризов.
• Поддерживающее лечение: например, при диарее — лоперамид, холестирамин и т.д.

з) Операция при карциноиде

Показания:
• Радикальное: стандартная онкологическая резекция = метод выбора у всех операбельных пациентов при резектабельной опухоли => предотвращение локальных осложнений, уменьшение секреции гормонов, предотвращение вторичных изменений.
• Паллиативное: паллиативная резекция, циторедукция, клиновидная резекция => предотвращение обструкции кишки, снижение выраженности эндокринной симптоматики.

Хирургический подход:

• Карциноид червеобразного отростка:
— метастазы в 0-3% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.
— 2 см, основание червеобразного отростка, продукция слизи (метастазы в 30% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.

• Карциноид тонкой и толстой кишки: стандартная онкологическая резекция

• Карциноид прямой кишки:
— 2 см или инвазия в мышечную пластинку слизистой: онкологическая резекция.

• Метастазы в печени: резекция печени (стандартная или метастазэктомия), радиочастотная аблация, химиоэмболизация; ортотопическая трансплантация печени.

• Профилактическая холецистэктомия (в случаях паллиативной резекции) для уменьшения билиарной токсичности при лечении октреотидом.

Карциноидная опухоль подвздошной кишки (вверху) и разрез поверхности того же самого препарата (внизу), демонстрирующий подслизистое расположение опухоли.
Желтая окраска — результат фиксации формалином.

и) Результаты лечения карциноида. Пятилетняя выживаемость: общая — 65-75% => в зависимости от локализации и распространенности опухоли:
• Карциноид тонкой кишки: общая — 70-80%, при местнораспространенном заболевании — 90-95%, при вовлечении лимфоузлов — 75-85%, при отдаленных метастазах — 40-50%.
• Карциноид червеобразного отростка: общая — 70-80%, при местнораспространенном заболевании — 90-95%, при вовлечении лимфоузлов — 75-85%, при отдаленных метастазах — 35-45%.
• Карциноид прямой кишки: общая — 85-90%, при местнораспространенном заболевании — 90-95%, при вовлечении лимфоузлов — 45-55%, при отдаленных метастазах — 5-15%.
• Карциноид толстой кишки: при местнораспространенном заболевании-45-95%, при вовлечении лимфоузлов — 25-75%, при отдаленных метастазах — 10-30%.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение карциноида:
• При появлении метастазов карциноида в печени: резекция, химиоэмболизация, криотерапия, инфузия химиопрепаратов в печеночную артерию.
• Сцинтиграфия с меченым октреотидом и анализы крови регулярно.
• Если необходимо, циторедуктивная хирургия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта

Введение

Случаи нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ЕС-клеточной природы встречаются нечасто [1]. В России частота карциноидов ЖКТ составляет 0,7 — 1,95 на 100 000 населения [2]. В диагностике карциноидных опухолей ЖКТ особое значение имеют специальные (прежде всего лабораторные, лучевые, эндоскопические и морфологические) методики обследования пациентов [3,4]. Однако, несмотря на большие возможности современных технологий объективной диагностики карциноидов желудочно-кишечного тракта, верификация продолжает оставаться затруднительной [4,5]. Нередко это связано с недостаточным опытом врачей по причине редкости данной патологии и в связи с отсутствием возможностей использования специальных методов обследования пациентов на этапах оказания больным неспециализированных видов медицинской помощи. Частое отсутствие патогномоничных симптомов серотонин-продуцирующих опухолей, относительная редкость Ес-клеточных новообразований пищеварительного тракта и, как правило, манифестация карциноидов под маской других заболеваний не позволяют придерживаться однозначных алгоритмов оказания медицинской помощи больным карциноидными опухолями ЖКТ. Чаще всего карциониды ЖКТ клинически протекают под видом злокачественных новообразований желудка и толстой кишки [6]. Поэтому изучение особенностей обследования и лечения больных карциноидами желудочно-кишечного тракта имеет важное практическое значение как для специалистов многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, так и для врачей первичного звена медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Изучены сведения о 283 больных карциноидами пищеварительного тракта, которым медицинская помощь оказывалась в ряде стационаров Санкт -Петербурга: ФГУЗ «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» — ВМедА, ГУЗ «Городская Александровская больница» — ГАБ, ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» — ЛОКБ, ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер» — ЛООД, ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» — ГВВ (таблица). Карциноиды желудка, тонкой и толстой кишок составили 38,9%, 8,3% и 44,9% наблюдений соответственно. У четырех больных наблюдали ЕС-клеточные опухоли пищевода (рис.1).

Распределение наблюдений карциноидов пищеварительной системы с учетом локализации новообразования

Число наблюдений с учетом локализации карциноидной опухоли в

Почти у всех пациентов старшей возрастной группы (свыше 60 лет) констатированы сопутствующие заболевания, в основном со стороны сердечно-сосудистой системы. Большинство больных составили женщины трудоспособного возраста.

Рис.1. Структура карциноидных новообразований желудочно-кишечного тракта

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты нередко поступали в стационары в режиме оказания скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи в 14,2% случаев карциноидных опухолей желудка, кишок и червеобразного отростка больным выставлялись диагнозы заболеваний, относящихся к острой хирургической патологии органов брюшной полости, такие, как острый аппендицит (11,5%), острая кишечная непроходимость (3,9%), желудочно-кишечное кровотечение (2,3%). По этой причине лишь одному пациенту, у которого в клинической картине заболевания отмечались проявления карциноидного синдрома при признаках запущенного онкологического процесса, диагноз карциноида ЖКТ был выставлен врачами догоспитального звена. Симптомы карциноидного синдрома отчетливо констатированы у 22 больных с отдаленными метастазами опухоли.

В 12 случаях больные карциноидами ЖКТ по месту жительства обследовались специалистами терапевтического профиля в связи с хронической анемией. В 4 наблюдениях пациенты с карциноидом желудка в течение длительного времени проходили лечение по поводу атрофического гастрита, язвенной болезни желудка или анемии неясного генеза. В среднем время от начала проявлений болезни до проведения планового хирургического вмешательства и установления окончательного диагноза у больных Ес-клеточными новообразованиями составило от 1 месяца до 2 лет.

При развитии жизнеугрожающих осложнений онкологического процесса (острой кишечной непроходимости, перфорации опухоли и кровотечения из нее) сроки госпитализации больных в специализированное медицинское учреждение составили от нескольких часов до суток. Клиническая картина заболевания в таких случаях, как уже указывалось, соответствовала проявлениям острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

При локализации карциноидов в желудке и кишечнике жалобы больных в основном ничем не отличались от таковых при новообразованиях этих органов неэндокринной природы. Как правило, пациентов беспокоили неинтенсивные болевые ощущения в животе. Почти в 20% случаев пациенты отмечали немотивированную (даже при невыраженной физической нагрузке) слабость и констатировали потерю массы тела.

Степень использования методик специального обследования в разные периоды наблюдения за больными отличалась. Однако в последнее десятилетие возможности использования самых современных технологий верификации опухолей нейроэндокринного происхождения, в частности карциноидов ЖКТ, не ограничены. Тем не менее даже при использовании эндоскопических и лучевых методов диагностики серотонин-продуцирующую опухоль оказалось возможным верифицировать сугубо как опухолевый процесс без специальных признаков его нейроэндокринной природы. Диагноз Ес-клеточной опухоли устанавливался только на основании гистологического исследования (или после биопсии опухоли, или после проведения операции). При первичной гистологической оценке карциноидов нередко выставлялся диагноз «аденокарцинома». Иммуногистохимическое исследование проводилось лишь в 9 случаях, несмотря на то, что данная методика является основной для верификации карциноидной опухоли, определения степени ее дифференцировки и злокачественности.

В 12 случаях при неоперабельных карциноидных новообразованиях ЖКТ операции больным не выполнялись. В случаях же проведения хирургических вмешательств таким пациентам операции по своему объему ничем не отличались от хирургических пособий, выполняемых пациентам с новообразованиями неэндокринной природы, локализующимися в желудке и кишечнике. Как правило, выполнялась резекция желудка, так однозначно происходило, если количество карциноидных полипов желудка превышало 5, и их диаметр составлял 1 и более см. При меньшем числе полипов и меньших их размерах ставился вопрос об осуществлении эндоскопической полипэктомии.

В случаях, когда карциноид верифицирован в тонкой кишке (25), выполнялась резекция тонкой кишки, в 2 случаях, при прорастании опухоли в стенку толстой кишки, выполнялись комбинированные резекции тонкой и толстой кишок. У одного пациента карциноидная опухоль тонкой кишки была верифицирована «случайно», во время хирургического вмешательства по поводу послеоперационной вентральной грыжи.

При карциноиде червеобразного отростка во всех случаях выполнялась аппендэктомия. При гистологическом исследовании опухолевые изменения в червеобразном отростке с подозрением на нейроэндокринную природу заболевания оказывались в определенном смысле случайной находкой, так как макроскопически специфических измененений при карциноидной опухоли червеобразного отростка практически не отмечалось.

В случаях карциноидных опухолей ободочной кишки чаще всего проводились левосторонняя или правосторонняя гемиколэктомия и резекция сигмовидной кишки.

При карциноидах прямой кишки в 7 случаях хирургическое вмешательство ограничилось эндоскопической полипэктомией, а в 14 наблюдениях — операциями на прямой кишке, выполняемыми традиционным лапаротомическим доступом. При неоперабельности карциноидных новообразований толстой кишки и высокой вероятности развития острой кишечной непроходимости выполнялся обходной межкишечный анастомоз или операция носила эксплоративный характер.

Внутриполостные эндовидеохирургические технологии при карциноидах ЖКТ использовались только в 6,8% случаев, а малоинвазивные эндоскопические вмешательства выполнялись в 10,7% наблюдений.

Послеоперационный период сопровождался нагноением послеоперационной раны у пациентов, оперированных по поводу карциноида органов ЖКТ, в 14 случаях. В 7 наблюдениях произошел летальный исход в раннем послеоперационном периоде по причине декомпенсации сопутствующей (сердечно-сосудистой) патологии.

Ни в одном случае специфическая патогенетическая терапия пациентам с серотонин-продуцирующими опухолями ЖКТ не проводилась.

Представляемые сведения позволяют считать, что даже в условиях многопрофильных специализированных стационаров, где имеются все условия для обследования и лечения пациентов с помощью современных технологий, отмечаются явные затруднения в плане своевременной диагностики карциноидов органов пищеварения. Мы, как и другие авторы [4,6,7], полагаем, что сложности в верификации карциноидов желудочно-кишечного тракта обусловлены отсутствием патогномоничных симптомов этих заболеваний, а также клиническим течением карциноидов под маской общесоматической патологии. Очевидно, что эффективность обычных лабораторно-инструментальных методов исследования (без применения радиоиммунных и ряда других специальных методов диагностики, направленных на определение серотонина и его метаболитов, прежде всего в крови) при верификации случаев карциноидов невелика [4,6,7]. Данное обстоятельство объясняет причины длительного обследования и нецеленаправленного лечения больных на догоспитальном этапе. Внедрение в клиническую практику высокочувствительных морфологических методов исследования, направленных на определение принадлежности опухоли к нейроэндокринному происхождению и характера продуцируемых гормонов, несомненно, позволит повысить эффективность ранней диагностики этого заболевания, сократит сроки установления окончательного диагноза и улучшит результаты лечения больных этой патологией [6,7].

Заключение

Ошибки в верификации карциноидов ЖКТ как разновидностей опухолей нейроэндокринной природы обусловливают использование шаблонных методов лечения пациентов без дифференцированного подхода в выборе хирургических технологий. Даже в многопрофильных специализированных стационарах при оказании медицинской помощи больным с новообразованиями желудочно-кишечного тракта в алгоритме обследования и лечения должны быть заложены критерии исключения (подтверждения) случаев специфических опухолевых образований, в том числе и опухолей ЕС-клеточной природы. Выработка окончательной тактики мониторинга состояния и лечения больных карциноидами желудочно-кишечного тракта не должна переноситься на постстационарный этап оказания медицинской помощи.