Клинические аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса

Клинические аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса

Под желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) подразумевают непроизвольный выброс содержимого желудка в пищевод.

Клиника Университета La Sapienza, Рим

Под желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) подразумевают непроизвольный выброс содержимого желудка в пищевод. Умеренный рефлюкс — физиологическое явление и встречается довольно часто, особенно после приема пищи. О патологическом же состоянии можно судить не только по наличию рефлюкса, но и по его частоте, интенсивности и по сопутствующим симптомам. Классическим проявлением ЖПР у грудного ребенка можно считать срыгивание (выброс без затруднения желудочного или пищеводного содержимого в ротовую полость). Данный симптом явление обычное и часто лишено какой-либо клинической значимости. Именно поэтому на протяжении многих лет педиатры не считали рефлюкс серьезной проблемой, заслуживающей научных исследований. Интерес к ЖПР возрос в 50-е годы с началом изучения хиатальной грыжи. Лишь в 70-х годах, с введением техники 24-часового измерения рН, было подтверждено существование самой проблемы ЖПР, а также и ее связь с важнейшими клиническими проявлениями.

Задержка роста

Причины задержки роста, а в тяжелых случаях и потери веса при патологическом рефлюксе следующие:

  1. Потеря калорий с рвотой и со значительным срыгиванием.
  2. Невозможность адекватного приема пищи из-за боли, вызванной эзофагитом.

Эзофагит. Его симптомы и осложнения

После длительных воспалительных изменений пищевода ЖПР приводит к эзофагиту. Появлению воспалительных поражений пищевода у грудного ребенка с желудочно-пищеводным рефлюксом способствуют различные факторы. Среди них: раздражающее действие желудочного сока, подвижность пищевода и тканевая резистентность его слизистой. Нам удалось показать, что при эзофагите в слизистой пищевода происходит повышенный синтез и высвобождение простагландинов, окиси нитрита и интерлейкина 6. Первый случай эзофагита в педиатрии был описан в 1828 году. Повышенную раздражительность и плаксивость грудного ребенка принято относить к проявлениям кишечной колики. В то же время данные симптомы характерны для эзофагита. Классическим проявлением эзофагита у взрослого является «загрудинное жжение», у ребенка — кишечная колика. Недавно было обнаружено, что частый и длительный плач может быть единственным проявлением ЖПР. При эзофагите помимо боли отмечается рвота с примесью крови, значительная потеря крови с рвотой — симптом довольно редкий, кал с примесью крови (часто оккультной). Причинами развития железодефицитной анемии может быть как длительная потеря небольшого количества крови из-за хронического воспаления слизистой пищевода, так и потеря крови с рвотой и калом. Можно наблюдать, как грудной ребенок, страдающий эзофагитом, старается затолкнуть в рот пальцы руки, а иногда и целый кулачок. Такие проявления рефлюкса, как жжение и загрудинная боль, присущие в основном взрослым, могут отмечаться и у детей старшего возраста. Как взрослые, так и дети, страдающие ЖПР, часто жалуются на боль в животе, в околопупочной области.

Осложнения

По статистике Carre, 5% хиатальных грыж осложнено стенозом пищевода. У детей младше 5-7 лет данное осложнение не наблюдается. Нередко стеноз пищевода приводит к дисфагии. Стеноз пищевода характеризует некоторые врожденные (болезнь Гиршпрунга, атрезия двенадцатиперстной кишки) и приобретенные (тяжелые инфекции, отравление едкими веществами) заболевания. Существуют и бессимптомные формы стеноза пищевода. Под пищеводом Баррета подразумевают метаплазию слизистой пищевода в результате хронического ЖПР (нормальный чешуйчатый эпителий вытесняется колоновидным). В литературе описано около 100 случаев пищевода Барретта в детском возрасте. Чрезвычайно важна ранняя диагностика данного состояния, поскольку пищевод Баретта способствует развитию аденокарциномы как у взрослых, так и у детей.

Дыхательные расстройства

ЖПР может быть причиной множественных и нередко тяжелых нарушений со стороны дыхательной системы. Патогенез данных расстройств следующий.

1. Макроаспирация. В 1946 году Мендельсон подчеркнул роль макроаспирации у пациенток под наркозом в период родовых схваток.

В настоящее время доказано, что данный механизм не присущ детям с ЖПР, за исключением пациентов в бессознательном состоянии.

2. Микроаспирация. В 45% случаев наблюдается у взрослых во время сна, в 15% после приема радиоактивно меченной пищи. В отличие от взрослого, у ребенка с ЖПР микроаспирация стимулирует нервные рефлексы и высвобождение химических медиаторов воспаления, что нередко приводит к бронхоспазму. Являясь причиной инфекции дыхательных путей, микроаспирация может вызвать пневмонию. Более того, микроаспирация объясняет патогенетический механизм возникновения ларингоспазма, в свою очередь вызывающего апноэ при ЖПР.

Эксперименты, проведенные на животных, позволяют предположить, что чувствительность гортани к рвотному содержимому (а значит, и возможность возникновения ларингоспазма) меняется с возрастом.

3. Вагусный рефлекс. Вследствие попадания кислого содержимого желудка в пищевод вызывается вагусный рефлекс. Некоторые авторы считают его ответственным за возникновение значительной части патологии дыхательной системы. Еще 60 лет назад Брей выдвинул гипотезу, объясняющую возникновение приступа астмы: «желудочная астма» у взрослого после обильного приема пищи возникает под действием вагусных рефлексов желудочно-пищеводного происхождения. Некоторые клинические исследования доказывают ведущую роль вагусного рефлекса в патогенезе бронхоспазма и кашля у детей. Рефлекторное апноэ является следствием попадания кислого содержимого желудка в среднюю и дистальную части пищевода.

Имеет смысл остановиться на апноэ, представляющем собой один из самых опасных симптомов ЖПР. Принято считать, что апноэ может привести к синдрому внезапной смерти (СВС). Различают два типа — апноэ при пробуждении и кратковременное обструктивное апноэ с затрудненным дыханием. Обструктивное апноэ можно наблюдать у детей первых шести месяцев жизни, в течение одного или двух часов после приема пищи. Предшевствуют апноэ движения, увеличивающие внутрибрюшное давление (переход из лежачего положения в вертикальное, согнутые в коленях и приведенные к животу ноги у ребенка в лежачем положении). Ребенок фиксирует взгляд, краснеет, затем появляются цианоз и бледность. Ригидность мышц (в некоторых случаях и опистотонус) предшествует гипотонии. Апноэ центральное, не обструктивное, возникает в основном в ночное время и сопровождается кашлем и стридорозным (свистящим) дыханием. Наиболее вероятным является предложение, что апноэ при пробуждении вызвано ЖПР; более того, ЖПР довольно редко ассоциируется с СВС.

ЖПР может возникать и вследствие патологии дыхательной системы, например: а) при повышении внутрибрюшного давления (интенсивный выдох, кашель, спастическое дыхание); б) при повышении внутригрудного давления (интенсивный вдох); в) при расслаблении нижнего сфинктера пищевода вследствие стимуляции рецепторов дыхательных путей; г) под воздействием лекарственных препаратов: метилксанины вызывают повышение желудочной секреции и стимулируют нижний сфинктер пищевода.

В детском возрасте 15-45% заболеваний дыхательной системы ассоциируется с ЖПР. В 45-75% хронических заболеваний дыхательной системы выявлена скрытая (латентная) форма ЖПР.

Одним из редких проявлений ЖПР в детском возрасте является синдром Сандифера. В 1964 году в Лондонском госпитале в Кинсбурне наблюдались пятеро детей, страдающих хиатальной грыжей, ассоциированной с отведением в сторону головы и шеи. Двое из пяти пациентов лечились у невропатолога Пола Сандифера. В 1969 году радиолог Джон Сатклифф, выявивший хиатальную грыжу у этих пациентов, назвал ассоциацию хиатальной грыжи с движениями головы и шеи «синдромом Сандифера». Впоследствии было доказано, что при синдроме Сандифера аномальные движения связаны с эпизодами рефлюкса.

Данный синдром встречается редко, в литературе описано около 100 случаев. Мы наблюдали двух пациентов с синдромом Сандифера. Прогноз хороший: пациенты выздоравливают после медикаментозной и хирургической противорефлюксной терапии. Для данного синдрома характерны определенные движения и положения головы, шеи и верхней части туловища (например, латеральное отведение головы и шеи с выгибанием туловища), связанные с патологическим рефлюксом. Предполагается что описанные движения способствуют оттоку содержимого пищевода и тем самым уменьшают боль.

В прошлом пережевывание относили к психическим расстройствам, в настоящее время данный симптом относят к проявлениям ЖПР. Для «пережевывающего» ребенка характерны: состояние опистотонуса, выполнение сосательных движений, передвижения языком; затем следует отрыжка желудочным содержимым, пережевывание и заглатывание части рвотного материала. Возможно, пережевывание, так же как и аномальные движения в синдроме Сандифера, направлено на стимуляцию перистальтики пищевода.

Клинические проявления ЖПР многочисленны и затрагивают различные органы и системы. Нередко ЖПР выявляется у детей, которые длительно и безуспешно находились под наблюдением других специалистов (невропатологии, оториноларингологи, психологи и т. д.). Именно поэтому очень важна роль педиатра в своевременной диагностике заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: причины, симптомы, лечение

Причины появления и симптомы

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это процесс обратного движения содержимого желудка в пищевод. Пищевод и желудок отделены друг от друга нижним пищеводным сфинктером (НПС). Глотание расслабляет сфинктер, за счет чего пища, проходя по пищеводу, попадает в желудок. Сам процесс ГЭР может быть вполне естественным, например срыгивание у детей до года. Из-за недостаточной длины и незрелости НПС происходит попадание содержимого желудка в пищевод, а оттуда в глотку и ротовую полость.

У взрослых ГЭР, который возникает после приема пищи, имеет малую частоту и продолжительность, почти прекращается во время сна и не вызывает дискомфорта, считается естественным. Действительно, пищевод обладает механизмами защиты от небольших и редких забросов содержимого желудка. НПС не дает содержимому желудка попадать в пищевод слишком часто, ну а когда это все-таки происходит, механизмы самоочищения слизистой оболочки пищевода препятствуют его повреждению.

Все меняется, когда по каким-то причинам двигательная функция НПС нарушается. Барьер, защищающий пищевод от рефлюкса, ослабляется. Соляная кислота и фермент из желудка часто и в большом количестве проникают в пищевод, его кислотность повышается, а внешний слой слизистой оболочки уже не справляется с защитой. Повреждение слизистой оболочки пищевода вызывает изжогу, а патологический рефлюкс (слишком частый и долгий) называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Причин для появления ГЭРБ может быть множество: стресс, неправильное питание, курение, ожирение, беременность, даже употребление некоторых лекарственных средств. Развитие болезни приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода, а в дальнейшем к появлению эрозийно-язвенного эзофагита (воспаления пищевода). Самым опасным итогом развития ГЭРБ является замена привычного для слизистой пищевода эпителия на другой, более приспособленный для противостояния воздействию желудочного сока. Такое осложнение называется пищевод Барретта. Это предраковое состояние, которое часто перерастает в рак пищевода.

Читайте также  Приступы головокружения при шейном остеохондрозе

Симптомы ГЭРБ можно разделить на пищеводные и внепищеводные. В таблице приведены наиболее часто встречающиеся клинические проявления болезни.

Прежде чем переходить к лекарственному лечению, пациенту стоит поменять свой образ жизни. В первую очередь необходимо нормализовать массу тела. Нужно отказаться от употребления никотина, так как он увеличивает секрецию соляной кислоты. Следует также избегать перееданий и приема пищи за два часа до сна. Диета пациентов с ГЭРБ строго индивидуальна. Из общих рекомендаций — максимальное ограничение употребления томатов, кислых фруктовых соков, жирной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, газированных напитков, слишком холодной или горячей пищи.

Больным нужно избегать ситуаций, при которых повышается внутрибрюшное давление: ношения тугих поясов, корсетов, бандажей, поднятия тяжестей больше 8–10 кг на обе руки, упражнений, нагружающих мышцы брюшного пресса, а также работы, связанной с наклоном туловища вперед. Если изжога возникает в положении лежа, то имеет смысл поднять изголовье кровати.

Определенные препараты также могут усиливать выраженность симптомов. Нитраты и нитратоподобные средства, нифедипин, теофиллин, прогестерон и некоторые антидепрессанты снижают тонус НПС. Нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин могут усилить воспалительный процесс в пищеводе.

Цель фармакотерапии — устранить симптомы ГЭРБ, а при наличии эрозий и язв помочь их заживлению. Для этих целей применяются препараты из группы ингибиторов протонного насоса. Основной курс лечения составляет 4–8 недель. При этом доказано, что поддерживающий курс в течение 6–12 месяцев после основного снижает вероятность рецидива болезни. В схему лечения еще обычно включают антациды и антациды в комбинациях, диоктаэдрический смектит и прокинетики.

В таблице представлены лекарственные средства, использующиеся при лечении ГЭРБ. Информация носит ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением!

Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит представляет собой воспаление слизистой оболочки пищевода, обусловленное забросом желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс). Слизистая оболочка пищевода не имеет защиты от этих агрессивных веществ, поэтому контакт с ними вызывает повреждение эпителия, воспаление и обуславливает болезненные ощущения. Одной из основных причин рефлюкс-эзофагита является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом заболевании происходит смещение части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

Причины рефлюкс-эзофагита

Диафрагма – это мышечная перегородка между грудной и брюшной полостью. Для прохождения различных органов из одной полости в другую в диафрагме имеются специальные отверстия (в т.ч. и пищеводное отверстие). В случае истончения или недоразвития мышечной ткани в сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением может происходить смещение органов брюшной полости в грудную. Именно таким образом развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Небольшое смещение входного отверстия и верхней части желудка называется скользящей грыжей. Частота встречаемости подобных грыж возрастает с возрастом – у людей старше 50 лет она достигает 60%. Как правило, единственным проявлением скользящей грыжи пищевода является желудочно-пищеводный рефлюкс, приводящий в конечном итоге к рефлюкс-эзофагиту.

Симптомы рефлюкс-эзофагита

Основным симптомом рефлюкс-эзофагита является изжога. Она может наблюдаться как в дневное, так и в ночное время, может усиливаться сразу после приема пищи и принятии горизонтального положения тела в пространстве, сопровождаться отрыжкой и икотой.

У части больных наблюдается боль в грудной клетке, напоминающая боли в сердце. В тоже время рефлюкс-эзофагит может протекать без изжоги и боли в груди, а проявляться нарушением глотания. Как правило, нарушения глотания связаны с переходом заболевания на более тяжелую стадию с развитием рубцового сужения пищевода.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы проводят следующие исследования:

  1. рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью (исследование проводится натощак, серия рентгеновских снимков делается сразу после проглатывания пациентом контрастной смеси; спонтанный заброс контрастного вещества из желудка в пищевод свидетельствует о выраженном рефлюксе);
  2. эзофагоскопия (эндоскопическое исследование пищевода);
  3. биопсия (взятие небольшого участка слизистой оболочки пищевода для гистологического исследования; проводится во время эзофагоскопии);
  4. пищеводная pH- метрия (измерение кислотности в просвете пищевода и желудка; содержимое пищевода будет кислым из-за заброса кислого содержимого из желудка).

В некоторых случаях врач может назначить дополнительные методы исследования и специальные пробы. При жалобах больного на боль в груди пациента направляют на осмотр к кардиологу для исключения ишемической болезни сердца.

Осложнения

Наиболее опасными осложнениями рефлюкс-эзофагита является язва пищевода и рубцовое сужение пищевода (стриктура). Длительное течение эзофагита может способствовать злокачественному перерождению клеток слизистой оболочки и развитию раковых заболеваний. Наиболее опасным осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является ущемление. Заподозрить ущемление следует при появлении резкой боли в груди в сочетании с нарушением глотания.

Что можете сделать Вы

Для уменьшения желудочно-пищеводного рефлюкса следует похудеть, спать на кровати с приподнятым на 10-15 см головным концом, стараться соблюдать временной промежуток между едой и сном. Следует отказаться от курения, употребления жирной пищи и шоколада, кофе, спиртных напитков, апельсинового сока, а также привычки запивать еду большим количеством жидкости.

Соблюдение перечисленных правил в сочетании с лекарственной терапией в большинстве случаев снижает частоту желудочно-пищеводных рефлюксов и защищает слизистую пищевода от вредных воздействий.

Лечение

Чем поможет врач

Оперативное вмешательство может потребоваться при осложненных формах и безуспешности лекарственной терапии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Общее описание

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это состояние, при котором желудочное содержимое попадает в пищевод при патологическом раскрытии кардиального отверстия.

На сегодняшний день около ¼ населения Земли имеют гастроэзофагеальный рефлюкс. По Европейской статистике ВОЗ около 30-35% из общего числа обращаются за медицинской помощью к специалистам. Полноценное лечение получают 3-4 %.

Соотношение мужчин и женщин среди популяции страдающие ГЭРБ 2:1.

Причины возникновения

  • Нарушения мышечного тонуса нижнего пищеводного сфинктера
  • Врожденные и приобретенные деструктивные патологии пищевода
  • Грыжи диафрагмы
  • Несостоятельность соединительных тканей

Состояния при котором нарушается противорефлюксный барьер:

  • Чрезмерная активность симпатической нервной системы
  • При употреблении продуктов с большим содержанием жира, специй
  • При злоупотреблении напитками — алкоголя и содержащих кофеин
  • Применение в больших дозировках медикаментозных препаратов, таких как барбитураты, морфина, НПВС, гормональных препаратов
  • Повышенное внутрибрюшное давление

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные (типичные) и внепищеводные.

  • Изжога, особенно в ночное и утреннее время
  • Обильное слюнотечение
  • Отрыжка воздухом, кислым или горьким привкусом
  • Тошнота и рвота
  • Боли в горле при глотании
  • Ноющие боли в эпигастральной области
  • Боли в области горла, шеи
  • Нарушения сердечного ритма (перебои в работе сердца)
  • Воспалительные заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты)
  • Повреждение эмали зубов (кариес)
  • Сухой, малопродуктивный кашель
  • Охриплость голоса

Диагностика

  • Общий клинический анализ крови, мочи
  • Анализ кала на копрограмму
  • Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза)
  • ЭКГ
  • Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях
  • Рентгенография пищевода, желудка с бариевой смесью
  • УЗИ гепатобилиарной системы
  • Суточное мониторирование рН в нижней части пищеводе и желудка
  • ЭГДС
  • Неинвазивные тесты для определения Helicobacter pylori (дыхательный)

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Основное лечение при неосложненном течения ГЭРБ состоит из здорового образа жизни и правильного рационального питания.

При воспалительных процессов в пищеводе в виде рефлюкс-эзофагите, пищеводе Баррета необходимо применение медикаментозного, а в иных случаях хирургического лечения.

Составляющие правильного образа жизни и здорового питания:

  • Отказ от употребления алкогольных, сильногазированных напитков
  • Снижение массы тела при ожирении
  • Отказ от курения
  • Исключить прием пищи в больших количествах и в поздние часы
  • Адекватной питьевой режим
  • Исключение чрезмерных физических нагрузок, особенно при частых наклонах тела
  • Исключение горизонтального положения после непосредственного приема пищи

Если такие методы не медикаментозного лечение не приносят облегчение, применяются лекарственные препараты.

Терапия направлена не только на устранение симптомов, но и на осложнения ГЭРБ.

Рекомендуется начинать лечение уже при первых признаков воспаления пищевода и желудка.

Применяются следующие препараты:

  • Прокенетики (способствуют ускорению продвижения пищевого комка от пищевода в желудок, в дальнейшем в двенадцатиперстную кишку, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера) — Домперидон (Мотилак, Мотилиум), Итоприд ( Ганатон)
  • Антисекреторные препараты (способствуют подавлению секреции соляной кислоты) — ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол, Рабепразол)
  • Антациды (Фосфолюгель, Альмагель, Гевискон)

Схема лечения подбирается индивидуально в соответствии с состоянием пациента и учетом сопутствующих заболеваний.

Клинические аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса

ГЭРБ проявляется комплексом клинических симптомов, возникающих в результате заброса (рефлюкса) содержимого желудка в пищевод, протекает с периодическими обострениями и приобретает прогрессирующей характер [12]. В зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет, различают: «эндоскопически позитивная ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагит)» и «эндоскопически негативная ГЭРБ» [15].

Работы последних лет свидетельствуют о том, что ГЭРБ является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в амбулаторной гастроэнтерологической практике. Заболевание встречается, включая и детей, у 20-40% населения [14]. Среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет до 40-60% [10]. Рефлюкс-эзофагит обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С 18 лет частота ГЭРБ резко увеличивается, а к 75-85 годам снижается, за исключением больных с пептической язвой пищевода [25]. Считают, что истинный уровень распространенности заболевания еще выше, поскольку значительная часть больных длительно наблюдается другими специалистами по поводу внепищеводных проявлений заболевания [2]. Все это позволило еще в 1997 г. на 6-й объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Бирмингеме (Великобритания) заявить: «ХХI век — век ГЭРБ».

Читайте также  Биодоступность пероральных препаратов

Основной причиной развития ГЭРБ является анормальный гастроэзофагеальный рефлюкс, приводящий к чрезмерно длительному контакту слизистой оболочки пищевода с регургитированным кислым секретом, в результате которого повреждается неадаптированный к ним многослойный плоский эпителий пищевода, а иногда и подлежащие ткани вплоть до формирования глубоких изъязвлений [16]. В 5-20% случаев забрасываемое в пищевод содержимое имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденогастральным рефлюксом [1]. В первом случае повреждающее действие на слизистую пищевода оказывает соляная кислота, во втором случае — панкреатические ферменты (пепсин, трипсин) и желчные кислоты [7]. ГЭРБ возникает только в тех случаях, когда факторы агрессии (соляная кислота, пепсин, трипсин, желчные кислоты) преобладают над факторами защиты слизистой оболочки пищевода (антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение — химический и объемный клиренс пищевода, своевременная эвакуация пищевого комка из желудка, нормальная перистальтика пищевода, резистентность его слизистой оболочки и контроль кислотообразующей функции париетальных клеток) [16, 24]. Развитию болезни способствуют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, прием определенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитратов, антогонистов кальция, бета-блокаторов, эуфиллина, холинолитиков и др.), а также некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность).

Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Различают пищеводные и внепищеводные симптомы.

Наиболее характерным пищеводным симптомом ГЭРБ является изжога, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [12]. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при наклонах туловища вперед или в положении лежа. Другими частыми симптомами служат отрыжка и срыгивание. Еще одним симптомом, встречающимся примерно у 20% больных ГЭРБ, является дисфагия. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление стойкой дисфагии с одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода [21]. Реже встречаются такие симптомы как одинофагия (болезненное прохождение пищи через пищевод), чувство тяжести, переполнения желудка, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, пароксизмальное ночное апноэ, охриплость. При исследовании больных с типичными стенокардическими болями в грудной клетке приблизительно у 30% из них ангиографически определяют неизмененные коронарные артерии, зато у большей части пациентов (70% всех болей некардиогенного происхождения) находят патологию пищевода и ГЭРБ. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолию, преходящую блокаду ножек пучка Гиса и др.). В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический гастрит, рецидивирующие синуситы, фарингиты, ларингиты, разрушение зубов [15]. Нередко ГЭРБ протекает нетипично, что вызывает как трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Большинство из этих больных обращаются к терапевтам или оториноларингологам с жалобами, характерными для хронической кардиальной, бронхопульмональной или оториноларингологической патологии; при этом у них отсутствуют жалобы на изжогу, регургитацию, боли в сердце и др., позволяющие заподозрить ГЭРБ. Причиной такого рода симптомов считают фаринголарингеальный рефлюкс — гастроэзофагеальный рефлюкс, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер [10].

Основным диагностическим методом для выявления ГЭРБ и определения степени тяжести и морфологических изменений в стенке пищевода является эзофагогастродуоденоскопия. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюксного эзофагита и оценить степень его тяжести, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Во время исследования также берут биоптатическую пробу для изучения гистологической картины состояния слизистой и диагностирования пищевода Баррета. При подозрении на опухолевое поражение может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.

Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование рН в пищеводе. С его помощью проводится определение частоты, продолжительности и выраженности рефлюкса, влияния на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

Рентгеновское контрастное исследование с барием пищевода целесообразно проводить на более поздних стадиях ГЭРБ и позволяет выявить наличие стриктур или язв, диафрагмальной грыжи, однако является недостаточно информативным в плане диагностики эзофагита или пищевода Баррета, а наличие рефлюкса позволяет обнаружить только в половине случаев. Давление нижнего сфинктера пищевода можно определить с помощью манометрии, а моторную функцию пищевода — электромиографии.

В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.

При наличии кашля, охриплости голоса необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Для уточнения, что причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов, после этого стихают признаки воспаления.

Современное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше». Поэтому основным направлением в лечении заболевания является применение антисекреторных препаратов [22, 26]. Среди них известными являются два класса: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин) и ингибиторы протонного насоса (ИПН) (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). Принципиальным различием механизма действия этих групп препаратов является воздействие их на разные уровни выработки кислоты: 1-я группа препаратов влияет на выработку соляной кислоты, угнетая стимулирующее влияние гистамина; 2-я группа блокирует конечный этап выработки кислоты — Н+/К+-АТФазу [8, 13]. Из них наибольшим антисекреторным действием обладают ИПП [4, 29]. В настоящее время в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ГЭРБ применяются схемы с применением одинарной дозы или двойной стандартной дозы ИПП: омепразол 20-40 мг/сут., пантопразол 40-80 мг/сут., рабепразол 20 мг/сут., лансопразол 30-60 мг/сут., эзомепразол 40 мг/сут (длительность лечения от 4 до 8 недель. При возникновении реци­дивов болезни рекомендуется поддерживающее лечение ИПП «по мере необходимости» или «по требованию» [20, 23, 28]. Блокаторы Н2-рецепторов в стандартных дозах (ранитидин в дозе 150 мг утром и вечером или 300 мг на ночь; фамотидин — по 20 мг утром и вечером) могут быть рекомендованы при непереносимости и недостаточной эффективности ИПП [17].

Клинико-эндоскопический эффект антацидов в отношении системного подхода к лечению ГЭРБ признан малоэффективным в силу коротких временных рамок действия данных препаратов, хотя эти препараты (препаратом выбора является рутацид) остаются в арсенале группы лекарств «по требованию» [6].

К средствам «скорой помощи» при изжоге относят альгинатов в виде монотерапии и комплексной терапии [11, 31]. При приеме их вовнутрь на поверхности слизистой желудка быстро образуется альгинатный гелевый барьер, предохраняющий ее от разрушающего воздействия соляной кислоты и пищеварительного фермента пепсина.

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон или мотилиум, ганатон), как показали исследования, на зону нижнего пищеводного сфинктера практически не действуют [18]. С учетом положительного влияния их на антродуоденальную координацию эти препараты могут быть показаны только при дуоденогастральном рефлюксе [27].

Принципиально новым и наиболее эффективным способом коррекции рефлюкс-эзофагита, вызванного забросом в пищевод дуоденального содержимого считают применение урсодезоксихолевой кислоты (по 500 мг в сутки, длительность курса лечения не менее 2 месяцев) [11]. При лечении данным препаратом в большинстве случаев исчезают или становятся менее интенсивными такие симптомы, как отрыжка горьким, неприятные ощущения в животе, рвота желчью [1]. Тем не менее, учитывая то, что помимо желчных кислот, повреждающее действие на слизистую пищевода оказывает кислотно-пептический фактор, антисекреторная терапия с помощью ИПП остается основой лечения ГЭРБ.

Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время для лечения ГЭРБ широко применяются антисекреторные препараты, антациды, альгинаты, прокинетики и некоторые другие средства, тем не менее, краеугольным камнем лечения болезни является антисекреторная терапия с помощью ИПП. Коррекция щелочного рефлюкса с помощью прокинетиков и урсодезоксихолевой кислоты также желательна с клинической точки зрения.

Рецензенты:

Сайдуллаева М.Г., д.м.н., профессор зав. кафедрой госпитальной терапии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» Минздрава России, г. Грозный;

Гусейнов А.А., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Грозный.

Исторический обзор хирургических методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Исторически, часто наблюдающаяся корреляция между симптомами рефлюкса и наличием грыжи ПОД стала доказательством того, что анатомические изменения, ведущие к возникновению грыжи ПОД могут быть также и причиной ГЭРБ. Последовательно, с начала века до 1960х-1970х усилия хирургов были направлены в основном на анатомическую коррекцию пищеводно-желудочного перехода. Интересно, что неизвестно, кто первым применил хирургический подход в лечении ГЭРБ.

Первый хирургический способ реконструкции анатомической целостности пищеводно-желудочного перехода был предложен Аллисоном в ранних пятидесятых. Аллисон производил доступ из торакотомии слева для производства разреза грыжевого мешка или френико-эзофагеальной мембраны. Второй разрез диафрагмы для освобождения грыжевого содержимого (желудка) в каудальном направлении эффективно избавлял от грыжи. Позднее наблюдалось, что реконструкция нормальной анатомии пищеводно-желудочного перехода ассоциировалось со значительным увеличением давления нижнего пищеводного сфинктера, результаты процедуры продемонстрировали что 50% пациентов продолжали страдать от постоянного патологического гастроэзофагеального рефлюкса кислоты. В конце карьеры Аллисон опубликовал его личные исследования и отметил недостаточный успех. Применив несколько модификаций, Бисли улучшил метод Аллисона, например, не производя разрез диафрагмы хирург мобилизовал пищевод и затем соединял дистальную его часть , т.е. область нижнего пищеводного сфинктера, с дном желудка и диафрагмой, чем достигал фиксации грыи в брюшной полости. Операция проводилась с намного большим успехом у сотен пациентов воспитанниками школ Бисли и Скиннера.

Читайте также  Здоровье человека зависит от генетических особенностей на

Фундопликация по Ниссену возможно наиболее широко применяемая методика лечения гастроэзофагеального рефлюкса. В 1936, после удаления язвы н/з пищевода, Рудольф Ниссен покрыл место прошивания подтягиванием дна желудка. Это был первый случай применения такого способа пликации. Более чем через 15 лет в процессе обычного обследования пациента Ниссен выяснил, что рефлюкса более не возникло. Ниссен пролечил ещё 2-х пациентов в середине 50-х при помощи фундопликации, создавая муфту из дна желудка вокруг области нижнего пищеводного сфинктера. Результаты были опубликованы в 1956, и несколько сотен других пациентов были немедленно прооперированы таким образом. С течением времени так называемая фундопликация Ниссена была модифицирована и введено много различных вариантов.

Одна хорошо известная модификация техники Ниссена – фундопликация Ниссена-Россетти, которая, в оригинале, не включала мобилизацию большой кривизны. Характерной особенностью этого способа является наличие 2-х фиксирующих швов служащих связующими точками между областью фундопликации и передней стенкой пищевода.

Дополнительно, были введены различные «пексии» за многие годы. Они применялись в основном их создателями, считавшими слабость антирефлюксного барьера (из-за недостаточности продольного натяжения по пищеводу и дефект запирательного механизма в н/3 пищевода) причиной ГЭРБ более значимой, чем несостоятельность НПС. К сожалению, простые анатомические реконструкции грыжи ПОД и восстановление продольного натяжения пищевода с помощью гастропексии, фундофреникопексии, пластических операций на круглой связке или задней – гастропексии, как пропагандировалось Хиллом, не смогли достичь желаемого эффекта. В результате ассоциированный рецидив рефлюкса был так велик, что этот подход почти полностью вышел из употребления.

Хотя синтетические имплантанты были впервые опробованы для восстановления дефектов диафрагмы в начале 1960х, до работ Ангельчика по силиконовым имплантантам, названным по его имени, данных о успешных результатах имплантации вокруг пищеводно-желудочного перехода не было. Поначалу некоторые сложности, связанные с имплантируемыми материалами, вызывали осложнения, но эти проблемы были решены. Однако, у пациентов продолжала сохраняться послеоперационная дисфагия. В результате, у 10 – 15% пациентов имплантанты приходилось удалять. В то время, как имплантант Ангельчика успешно используются в США, в Европе он практически не применяется.

Клинические аспекты ГЭРБ

Несмотря на то, что основными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка, тщательное изучение анамнеза больных позволяет выявить много иных симптомов.

Изжога описана как классический симптом ГЭРБ с частотой от 68 до 85%. Соответственно циркадным ритмам изжоги можно разделить пациентов с ГЭРБ на две группы. Так называемые «вертикальные рефлюксы» или «дневные извергатели» страдают от дискомфорта при рефлюксе, иногда с сопутствующей отрыжкой, в дневное время, особенно после приёма пищи. Напротив, группа «лежачих рефлюксов» или «ночных извергателей» испытывают симптомы рефлюкса в основном ночью или в положении лёжа. Симптомы регургитации отличаются от рвоты отсутствием дополнительных симптомов, таких, как тошнота, рвотные позывы и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Дисфагия проявляется в 30% случаев, при этом одинофагия, т.е. боли при глотании, наиболее частый симптом. У больных ГЭРБ все симптомы указывают на пептический стеноз; часты эзофагиты, кольцо Шацкого или нарушения моторики пищевода – причины этих симптомов.

Боли в эпигастрии – частый симптом у больных ГЭРБ, отмечающийся у наиболее тяжёлых пациентов в сочетании с изжогой и отрыжкой. Однако в 10-20 % он является единственным.

Наиболее частые респираторные симптомы ГЭРБ включают пробуждения ночью от кашля и нарушения дыхания, жжение в горле по утрам и повторяющиеся эпизоды бронхоспазма.

Эти симптомы доминируют особенно у детей. Тошнота и рвота – другие неспецифические симптомы. Однако, поскольку эти симптомы также проявляются и при других заболеваниях ЖКТ, они могут рассматриваться как дополнительное свидетельство, нежели как определяющий критерий.

Осложнения ГЭРБ включают эрозивный эзофагит, стеноз, язвы и появление цилиндрического эпителия с кишечной метаплазией (пищевод Барретта).

Эзофагит развивается из-за того, что желудочный сок хронически раздражает слизистую пищевода, ведя к потере поверхностных эпителиальных клеток. Имеется значительная неясность, должен ли эзофагит считаться симптомом или осложнением ГЭРБ. Эти различия в понимании могут привести к недостатку чёткого разграничения между рефлюксной болезнью и рефлюкс-эзофагитом.

Пептический стеноз пищевода – это симптом длительного воздействия на слизистую пищевода повреждающих агентов желудочной секреции, который развивается в переходе плоского эпителия в цилиндрический.

Язва пищевода проявляется либо в виде так называемой транзиторной язвы в переходе плоского эпителия в цилиндрический, где она обычно ведёт к стенозу (или является частью существующего стеноза) или как язва Барретта в области кишечной метаплазии. Ранее пенетрации и перфорации были частыми осложнениями, обычно обнаруживаемыми в дне язв Барретта.

Патофизиологический механизм включает повышенный рефлюкс желудочного сока в пищевод, сопровождающийся повреждением слизистой и/или клинически ощущаемым дискомфортом. Из-за многообразия наблюдаемых симптомов, многофакторной этиологии, ведущей к аномальному рефлюксу и плохо оценимой индивидуально различной защитной способностью слизистой пищевода мы сталкиваемся со значительными затруднениями при диагностике. Иногда ГЭРБ выявляется при рентгенологическом обнаружении грыжи ПОД и способности к рефлюксу контрастного вещества. Однако, продолжаются споры о корреляции меду грыжей ПОД и ГЭРБ. Поскольку частота аксиальной грыжи ПОД, обычно представляющей скользящую грыжу, увеличивается с возрастом и многие лица с грыжей ПОД не испытывают симптомов рефлюкса, аксиальная грыжа не может играть определяющей роли в патологии ГЭРБ. Напротив, известно, что грыжа ПОД выявляется у 80% больных ГЭРБ и морфологические изменения, ведущие к грыже ПОД могут также вызывать механизм рефлюкса.

На протяжении последних 20 лет ГЭРБ определялась наличием рефлюкс-эзофагита, выявляемого при эндоскопии. Однако, многие пациенты страдают от среднего или большого дискомфорта, связанного с рефлюксом без эндоскопических признаков эзофагита, что ставит под вопрос чувствительность метода. Следовательно, выявление ГЭРБ должно основываться на патофизиологическом механизме заболевания. По определению, заболевание проявляется при рефлюксе в пищевод аномального количества или составляющих желудочного содержимого, вызывающем специфические и неспецифические симптомы и /или повреждение слизистой пищевода.

Внимательный анализ компонентов желудочного сока, включая как кислотное, так и щелочное содержимое, ДПК, остаётся важным при диагностике ГЭРБ. Прогресс, достигнутый за последние 10 лет в развитии диагностических процедур, т.е. компьютерные аналитические методы, такие как 24-часовой пищеводный и желудочный рН-мониторинг, техники длительной аспирации и волоконно-оптические подходы для дуоденального содержимого, сохраняет надежду на чёткую диагностику не только у пциентов характерной клинической картиной, но и при наличии только неспецифических симптомов, таких, как жжение в орле и аспираия.

3 основных фактора, как известно ведущих к патологически значительному увеличению экспозиции слизистой пищевода в желудочном содаержимом. Наиболее важный из них – это слабость или несостоятельность нижнего пищеводого сфинктера, сопровождающаяся недостаточностью моторной функции пищевода, из-за расстройства перистальтики и функции желудка, когда повышеннная дилатация желудка, нарушение механизма опорожнения желудка и возникновение эффекта обратного давления или патологическое увеличение секреции кислотопродукции могут вызвать дискомфорт у пациента.

Несостоятельность НПС – это наиболее основное функциональное нарушение при ГЭРБ. Различне критерии несостоятельности сфинктера были опубликованы. Критерии несостоятельности сфинктера по Де Меестеру суммированы в таблице 1 и обычно применяются в лаборатории автора.

Нарушение перистальтики пищевода может вести к недостаточности насосной функции пищевода из-за патологических сжатий. Насосная функция может измеряться манометрией. Детальная оценка широко публиковалась и указана в таблице 1.

Критерии несостоятельности НПС

Длина абдоминального участка

Одновременное (=прогрессирование> см/с) > 10% глотательных сжатий не продолжаются (=амплитуда 10% глотательных сжатий повторяющиеся> 30% глотательных сжатий

Выбор оптимальной процедуры

Хирурги придерживаются (зачастую значительно) различных взглядов на оптимальную хирургическую манипуляцию при ГЭРБ. Продолжаются споры о том. Оригинальная ли фундопликация Ниссена или новейшие парциальные фундопликации представляют оптимальный выбор для предотвращения рефлюкса. Разумеется, многие хирургические клиники применяют оригинальную фундопликацию по Ниссенгу, обычно в варианте Ниссена-Россетти, как метод выбора у всех больных ГЭРБ. Аргументы в пользу этой процедуры включают хорошую отработанность методики. Очевидно, что в этой модификации обычно используется короткая муфта. Эти авторы критикуют парциальные фундопликации в основном за высокий риск рецидива ГЭРБ.

Однако, некоторые авторы обрушиваются на традиционную технику Ниссена из-за разочаровывающих результатов и используют парциальные фундолпликации. Их решения принимались прежде всего под воздействием высокого процента послеоперационной дисфагии, часто сохраняющейся более нескольких лет и симптомов отрыжки воздухом. Ретроспективно трудно оценить, были ли эти побочные эффекты связаны с недостаточной диагностикой или с техникой самой операции. Так или иначе, авторы, предпочитающие частичную фундопликацию скорее надеются уйти от риска увеличения уровня рецидивов, чем принимают во внимание трудности ведения больных с появившимися новыми симптомами.

Некоторые исследовательские группы отказываются принимать какой-либо «классический метод»и используют более гибкий подход, применяя различные антирефлюксные методики соответственно каждого индивидуального пациента. При этом подходе решение о проведении парциальной или тотальной фундопликации основывается как на анатомических особенностях или на результатах предоперационного обследования основного функционального дефекта. При не нарушенной перистальтике используется фундопликация по Ниссену, в то время, как нарушение насосной функции является покаанием к парциальной фундопликации. Нет доказательств, что такой подход даёт успех у пациентов, оставляя авторов защищать их способ на основе того, что он основан на современном уровне знаний патофизиологии ГЭРБ. Результаты открытых и лапароскопических операций суммированы в таблицах 2 и 3.