Лефлуномид в современной терапии ревматоидного артрита

Клинико-фармакологическая экспертиза лефлуномида при ревматоидном артрите

Полный текст:

  • Статья
  • Об авторах
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования:

Хохлов А.Л., Лилеева Е.Г., Жилина А.Н. Клинико-фармакологическая экспертиза лефлуномида при ревматоидном артрите. Качественная Клиническая Практика. 2008;(3):75-84.

Несмотря на существенные успехи в разработке стратегии лечения ревматоидного артрита (РА), фармакотерапия этого заболевания продолжает оставаться одним из наиболее сложных разделов медицины [1, 2]. В силу большой распространенности, высокой частоты поражения лиц трудоспособного возраста, значительного процента инвалидизации больных РА представляет серьезную медико-социальную проблему. Исследования патогенеза воспалительного процесса при РА за последние 20 лет позволяют считать, что Т–клетки играют ключевую роль, как в развитии, так и в дальнейшем прогрессировании заболевания [1]. Именно с активацией Т–клеток связывают включение в воспалительный процесс некоторых других типов клеток (В–клеток, дендритных клеток, фибробластоподобных синовиоцитов), необходимых для поддержания воспаления и прогрессирования деструкции суставов, стимуляцию плазмоцитов, макрофагов, фибробластов к продукции провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ–1) [2].

Данный взгляд на патогенез РА предполагает, что основные усилия фармакотерапии должны быть направлены на применение регуляторов пролиферации активированных Т–клеток. Базисным средством, эффективно влияющим на эти клетки и подавляющим воспаление, является лефлуномид (Арава) (Sanofi-Aventis, Франция), в отличие от других препаратов специально разрабатывавшийся для лечения РА, который (в том числе тяжелые его формы) является основным показанием для лефлуномида. Лефлуномид снижает синтез пиримидиновых нуклеотидов тормозит пролиферацию активированных Т–клеток, [3] изменяет Т–клеточный аутоиммунный ответ, подавляет синтез провоспалительных цитокинов, уменьшает Т–зависимый синтез антител В–клетками [4]. Под влиянием лефлуномида происходит угнетение фактора транскрипции NF–k. [5] (фактор, необходимый для активации генов, кодирующих синтез провоспалительных медиаторов). Высокая клиническая эффективность и базисные свойства лефлуномида в отношении РА подтверждены рядом мультицентровых рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивавших лефлуномид с плацебо, метотрексатом и сульфасалазином [6].

По химической структуре лефлуномид – низкомолекулярное (270 Д) производное изоксазола. В желудочно-кишечном тракте и в плазме лефлуномид быстро превращается в активный метаболит малононитриламид, на 99,3% связывающийся с белками плазмы. Период полувыведения препарата составляет около двух недель. Выводится лефлуномид через почки и желудочно-кишечный тракт практически в равных соотношениях [7]. Сравнительная характеристика препаратов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика базисных антиревматических препаратов

Параметры

Лефлуномид

Метотрексат

Сульфасалазин

Циклоспорин

Инфликсимаб

Мах концентрация в плазме

Абсорбция при приеме внутрь (%)

Почки и ЖКТ в равных соотношениях

30% с мочой и 50% выделяется с каловыми массами

Преимущественно с желчью и 6% выводится с мочой

100 мг 1 раз в сутки на 3 дня; затем 20 мг в день

3 мг/кг в/в, повторно через 2 и 6 нед, далее каждые 8 нед.

Быстрота развития эффекта

Лефлуномид назначается сначала в дозе 100 мг 1 раз в сутки на 3 дня; затем переходят на поддерживающую терапию в дозе 20 мг в день. Лишь при достижении стойкой ремиссии или развитии побочных эффектов возможно уменьшение поддерживающей дозы до 10 мг. Многочисленные международные исследования свидетельствуют о высокой эффективности лефлуномида, стойком снижении выраженности деструкции костной ткани при РА, подтвержденном рентгенологически в течение 1-го и 2-го года, достоверно более выраженном по сравнению с метотрексатом [7]. Кроме того, лефлуномид может с успехом использоваться в комбинации с метотрексатом у пациентов, у которых монотерапия метотрексатом недостаточно эффективна.

Фармакоэкономическая экспертиза Аравы проводилась нами с использованием общепринятых методов экономического анализа. Применялись анализы «затраты-эффективность» и «затраты-полезность (утилитарность)», экономическое моделирование («марковские модели»).

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности, включая в себя прямые и непрямые «затраты». Прямые медицинские затраты включают стоимость лекарственных средств, стационарного лечения, визитов к врачам, затраты на коррекцию побочных эффектов и лечение сопутствующих заболеваний [8]. Более сложным представляется учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни (КЖ) и др. Было выполнено математическое моделирование лечения больных с РА с учетом применения различных методов лечения (рис. 1).

Рис. 1. Древо решений: прямые медицинские затраты на 1200 человек

Проводилось сравнение следующих схем терапии:

Арава 100 мг 1-3 раза в день, далее 20 мг 1 раз в день в сравнении с:

  • Метотрексат 7,5-25 мг/нед
  • Сульфасалазин 2 г/сут
  • Сандиммун-неорал 3 мг/кг в сутки
  • Ремикейд 3 мг/кг в/в, повторные инъекции через 2 и 6 недель, далее каждые 8 недель

При проведении фармакоэкономического анализа был использован критерий «затраты-эффективность» (СЕА – cost effectiveness analysis) по формуле СЕА=С/Еf, где «СЕА» показывает стоимость лекарственных средств на единицу эффективности, «С» – средняя стоимость лечения (стоимость медикаментов). «Ef» – эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата по выбранному критерию эффективности). Учитывались цены на лекарственные препараты (март 2008 г.). Базовые затраты на единицу эффективности представлены в табл. 2.

Таблица 2. Оценка базисной терапии ревматоидного артрита в течение 1 года по параметру «затраты-эффективность» с учетом количества ремиссий и обострений (на 1200 чел.)

Название препарата

Сред.

стоимость,

руб. («Протек»)

Стоимость терапии в год

Обострение

Ремиссия

Эффект на

200 человек

(n, ремиссия)

Коэффициент «затраты — эффективность» (руб., ремиссия)

Арава (лефлуномид) 20 мг №30+100 мг №3

Метотрексат 10 мг №501

Ремикейд 100 мг – 1фл

Сульфасалазин 500 мг №502

Сандиммун неорал 100 мг – №50

Примечание.

* – исследования US301, MN301, MN302 (Practical Management of Rheumatoid Arthritis Patients Treated with Leflunomide)

** – исследования US301, MN302

*** – исследования MN301, COBRA

1 – для больных, чувствительных к метотрексату (резистентность 40%)

2 – для больных, чувствительных к сульфасалазину (резистентность 36%)

Таблица 3. Сравнительная оценка побочных эффектов при проведении базисной терапии ревматоидного артрита в течение 1 года

Название препарата

Средняя стоимость, руб.

Стоимость

в год, руб.

Побочные эффекты

Без побочных эффектов

Арава (лефлуномид) 20 мг №30 +100 мг №3

Метотрексат 10 мг №501

Ремикейд 100 мг – 1фл

Сульфасалазин 500 мг №502

Сандиммун неорал 100 мг – №50

Примечание.

* – без отмены препарата.

** – с отменой препарата и переходом на другие препараты

1 – для больных, чувствительных к метотрексату (резистентность 40%)

2 – для больных, чувствительных к сульфасалазину (резистентность 36%)

Более низкие, в сравнении с лефлуномидом, показатели затрат на монотерапию сульфасалазином действительны только для 64% больных, поскольку первичная резистентность к этому препарату встречается в 36% случаев [9]. Следовательно, на каждую сотню больных будет не менее 36 человек, исходно не чувствительных к препарату. Для выявления клинической резистентности требуется, как минимум, три месяца терапии сульфасалазином с последующим переходом на комбинированную терапию, что заметно увеличивает расходы и свидетельствует в пользу экономичности стартовой терапии лефлуномидом. Также низкие показатели исходной чувствительности демонстрирует метотрексат, уровень индуцированной резистентности к которому составляет не менее 40% [10]. Лефлуномид имеет только один достоверно установленный механизм резистентности – изменение целевых энзимов (повышение активности или экспрессия дигидро-оротат-дегидрогеназы). Сульфасалазин обладает, как минимум, уже двумя механизмами – увеличением эффлюкса и повышение метаболизма до 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина, неактивных при РА.

Больше всех механизмов резистентности имеет метотрексат. Среди главных:

  • недостаточный транспорт через редуцированную фолиевую помпу (изменение кинетики);
  • медленный транспорт через фолиевый рецептор (более низкий аффинитет к метотрексату, чем к фолиевой кислоте);
  • усиление эффлюкса через АТФ-зависимые каналы;
  • нарушение активности ферментов;
  • ускоренное разрушение метотрексата в печени;
  • местное ускоренное разрушение метотрексата (на уровне клеток-мишеней).

С учетом вышеприведенных данных, модификация расчетов, отражающая реальную фармакоэкономическую составляющую применения лефлуномида, метотрексата и сульфасалазина, выглядит следующим образом. Допуски моделирования ситуации:

Сценарий 1: лечение лефлуномидом или метотрексатом с последующим переходом в последнем случае на комбинацию с инфликсимабом (рис. 2).

Сценарий 2: лечение лефлуномидом или метотрексатом с последующим переходом в последнем случае на комбинацию с циклоспорином (рис. 3).

Сценарий 3: лечение лефлуномидом или сульфасалазином с последующим переходом в последнем случае на комбинацию с инфликсимабом (рис. 4).

Сценарий 4: лечение лефлуномидом или сульфасалазином с последующим переходом в последнем случае на комбинацию с циклоспорином (рис. 5).

Исходя из полученных данных, устанавливается так называемый дисольвированный (dissolve – растворять) коэффициент CER, усредняющий расходы на проведение разных вариантов комбинированной терапии с применением метотрексата или сульфасалазина, соответственно. Проведенные расчеты показывают, что лефлуномид имеет экономические преимущества перед проведением монотерапии метотрексатом или сульфасалазином главным образом из-за более высокой эффективности (рис. 6).

Рассчитан коэффициент «затраты-полезность (утилитарность)»: CUR=DC/Ef, где CUR – соотношение «затраты-полезность (утилитарность)», DC – прямые затраты, Ef – эффективность лечения для больных, чувствительных к метотрексату. Следует отметить, что для таких пациентов (приемлемым коэффициентом считается 0,55) метотрексат принимается эффективным, если он помогает не менее чем 55% пациентам. За единицу «полезности» («утилитарности») было принято изменение (в %) оценки пациентами по шкале SF-36 своего КЖ. Опросник SF-36 является общепринятым для оценки качества жизни при РА по показателям физического и психологического здоровья. Оцениваются следующие критерии: физическое здоровье (ФЗ), ролевое функционирование (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизненная сила (ЖС), социальная активность (СА), ролевое эмоциональное функционирование (РЭ) и психологическое здоровье (ПЗ).

В случае ответа на метотрексат показатель добавленных качественных лет жизни (QALY) составляет 9,1 лет. Вместе с тем, в случае метотрексат-резистентности он снижается в среднем в 15,11 раз (!) – до 0,6 [11]

Полученные результаты по утилитарной стоимости определенным образом связаны с QALY. Поскольку непосредственные данные отсутствуют, применено допущение, что данные расходы покрывают 1 QALY в случае метотрексат-чувствительности. В случае метотрексат-резистентности показатели существенным образом изменяются. Следует подчеркнуть, что для этих больных (с метотрексат-резистетностью) Арава, как правило, сохраняет свою эффективность, а, следовательно, ее фармакоэкономические характеристики не изменяются. В то же время при метотрексат резистентности затраты вырастают пропорционально уменьшению QALY, т.е. в 15,11 раз, что отражено в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная CUR (руб.) для разных режимов базисной терапии ревматоидного артрита в течение 1 года (на 1200 чел.) с помощью шкалы SF-36 [56]

Новое в лечении ревматоидного артрита

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Читайте также  От чего немеет нога ниже колена

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ — 10 M05.0, серонегативного — 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый – ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

  • Характерных симптомов болезни.
  • Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
    1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов — анемия;
    2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ – признак воспаления;
    3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
    4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
    5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
  • Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
    1. рентгенография — выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
    2. МРТ – самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
    3. УЗИ – выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

  • устранение болевого синдрома;
  • подавление прогрессирования заболевания болезни;
  • достижение состояния стойкой ремиссии;
  • предупреждение двигательных нарушений;
  • повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Принцип третий – сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый – двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП — Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

  • БПВП первого ряда – назначаются в первую очередь:
    1. Метотрексат – считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 – 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
    2. Сульфасалазин – таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
    3. Лефлуномид — лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
  • БПВП второго ряда – назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
    1. Плаквенил;
    2. Тауредон (соли золота);
    3. Циклоспорин А;
    4. Азатиоприн;
    5. Циклофосфамид.

Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы — препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

  • Инфликсимаб (Ремикейд) – препарат содержит антитела к ФНО-альфа, оказывает противовоспалительное действие, тормозит развитие соединительной ткани и разрушение суставов; перспективным считается сочетание Инфликсимаба и Лефлуномида; аналогичным действием обладают препараты Адалимумаб и Этанерцепт;
  • Анакинра – антитела к цитокинам ИЛ-1, оказывает противовоспалительное действие, предупреждает разрушение больных суставов;
  • Тоцилизумаб – антитела к цитокинам ИЛ – 6 – аналогичное действие;
  • Абатацепт – препарат содержит моноклональные антитела к рецепторам Т-лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет; отлично купирует аутоиммунные воспалительные процессы;
  • Ритуксимаб – моноклональные антитела к рецепторам В-лимфоцитов, отвечающих за гуморальный иммунитет (образование антител).

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Лефлуномид в современной терапии ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии. Характеризуется не только развитием хронического эрозивного артрита периферических суставов, но и системным поражением внутренних органов, таких как сердце, почки, легкие, сосуды и др. Несвоевременная диагностика РА приводит к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека. Соотношение среди заболевших женщин и мужчин – 3:1.

Симптомы

Ранние симптомы заболевания, которые помогут Вам заподозрить развитие РА:

  • Утренняя скованность в суставах более 30-60 минут.
  • Боль в суставах, болезненность суставов при пальпации и движении.
  • Припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий.

Воспаление суставов проявляется болью, припухлостью и ограничением движений в них. Особенно ярко эти симптомы проявляются утром, после сна. Многие заболевшие жалуются на «утреннюю скованность» в суставах. «Визитной карточкой» ревматоидного артрита считается поражение суставов кистей и стоп, хотя начинаться заболевание может с развития воспаления практически в любом суставе. Боль при рукопожатии (положительный тест поперечного сжатия кисти), невозможность полностью сжать кисть в кулак являются типичными проявлениями воспаления в суставах кистей и служат тревожным сигналом, свидетельствующим о необходимости обращения к ревматологу в ближайшее время.

Диагностика

Правильно и своевременно поставить диагноз, оценить тяжесть заболевания и его прогноз (активность воспаления, функция и деструкция суставов, иммунологические показатели) – задача врача-ревматолога. В нашем институте Вы сможете провести подробное обследование с применением иммунологических и инструментальных методов, направленных на раннюю диагностику ревматоидного артрита: рентгенографическое исследование суставов кистей и стоп, магнитно-резонансную томография суставов (которая позволяет выявить изменения еще не видимые на рентгенограммах), ультразвуковое исследование суставов, иммунологический анализ крови (РФ и АЦЦП — которые являются основными диагностическими лабораторными биомаркерами РА), определение СОЭ и СРБ — биомаркеров воспалительного процесса.

Читайте также  Немеет палец на левой руке

Если вовремя поставить диагноз и назначить современное лечение, то болезнь можно контролировать. Люди с таким диагнозом могут жить совершенно нормальной жизнью, работать, завести семью, детей.

Очень важным является своевременное выявление факторов риска неблагоприятного прогноза течения РА:

Наличие у больного АЦЦП и РФ.

Высокая воспалительная активность (высокие показатели СОЭ и СРБ, число припухших и болезненных суставов).

Ранние структурные изменения (выявление эрозий при рентгенологическом исследовании суставов в первые 6 месяцев от начала заболевания).

Наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Лечение

Доказанными принципами успешного лечения РА («Лечение до достижения цели») являются:

  • немедленное начало активной терапии после установления диагноза;
  • активное ведение больного, тщательный контроль врачом-ревматологом его состояния (1 раз в 3-6 месяцев);
  • своевременный подбор новой схемы терапии при недостаточной эффективности предыдущей.

В настоящее время врач-ревматолог располагает широким арсеналом высокоэффективных и относительно безопасных лекарственных средств, используемых для лечения РА. Терапия синтетическими базисными противоревматическими препаратами (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) должна начинаться, как только врачом-ревматологом устанавливается диагноз РА.

Основными целями лечения РА являются:

купирование симптомов заболевания, достижение клинико-лабораторной ремиссии или как минимум низкой активности болезни;

торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;

улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности;

предупреждение кардиоваскулярных заболеваний;

предупреждение развития АА-амилоидоза, который приводит к хронической почечной недостаточности.

При недостаточной эффективности БПВТ (сохранение умеренной/высокой активности заболевания), или плохой переносимости БПВТ рекомендовано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). В нашем учреждении работает государственная система оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая позволяет получить лечение новейшими лекарственными препаратами.

Лаборатория ранних артритов специализируется на ранней диагностике и лечении больных с воспалительными заболеваниями периферических суставов, в первую очередь, ревматоидным артритом.

Запишитесь на приём к специалисту:

  • по телефонам: +7 495 109-29-10, +7 495 109-39-99
  • заполнив форму обратной связи
  • получить услугу заочно

Официальный сайт ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Постковидный ревматоидный артрит

Коронавирус представляет смертельную угрозу для человеческого организма. Но даже в случае выздоровления сохраняется опасность поражения различных органов и систем. Многие из тех, кто перенес коронавирусную инфекцию, выздоравливают, но у некоторых заболевших симптомы сохраняются надолго, влияя на качество жизни. Ученые нашли объяснение болям в суставах и мышцах, на которые жалуются некоторые пациенты с коронавирусом – инфекция вызывает аутоиммунную реакцию, которая запускает развитие ревматоидного артрита.

Как уже выяснили американские медики, новый вирус может привести к ревматологическим проблемам, требующим длительного лечения. Врачи обследовали пациентов с коронавирусом, которые с марта по декабрь 2020 года были вынуждены обращаться к ревматологам. Выяснилось, что постковидные скелетно-мышечные симптомы зачастую связаны с аутоиммунной реакцией организма. По их мнению, ревматологические проблемы, характеризующиеся болями в суставах, возникают от того, что коронавирусная инфекция зачастую вынуждает организм атаковать самого себя. Эксперты отметили, что полученные после заражения СOVID-19 серьезные осложнения, в число которых входит ревматоидный артрит, который является результатом именно этой «атаки организма».

Ревматологам известно, что вирус (паротита, кори, гепатита В, герпеса, а теперь еще и COVID-19) может послужить пусковым фактором развития заболевания. В норме иммунная система человека продуцирует антитела (белки), которые помогают бороться организму, разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества. При ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает антитела против здоровых клеток и тканей собственного организма.

Симптомы

Поражения мышечно-скелетной системы при заражении COVID-19 полиморфны по клинической симптоматике. Это:

  • припухлость сустава,
  • болезненность,
  • покраснение,
  • локальное повышение температуры до субфебрильных значений
  • суставные боли покоя
  • утренняя скованность больше часа,
  • общая утомляемость,
  • недомогание.

Ревматоидный артрит поражает мелкие суставы, чаще кистей и стоп. Однако могут поражаться также и крупные суставы. Главный признак артрита ревматоидной природы – симметричность. Сначала возникает воспаление внутри сустава, в результате утолщается синовиальная оболочка, затем повреждается суставной хрящ, происходит ослабление мышц, связок и сухожилий. На фоне сохраняющегося воспаления происходит разрушение костей, формирующих сустав. При тяжелом течении болезни суставы начинают терять свою функцию, могут возникать и развиваться стойкие деформации, в результате чего снижается функциональная способность пациента и качество его жизни.

Осложнения:

  • поражение внутренних органов (почки, печень, легкие, селезенка);
  • воспаление сердечной сумки (перикардит);
  • анемия;
  • снижение иммунитета;
  • остеопороз (как следствие снижения минеральной плотности костной ткани – переломы),
  • вторичный остеоартроз (дегенеративные изменения сустава),
  • нестабильность шейного отдела позвоночника,
  • анкилоз;
  • системный атеросклероз.

Диагностика

Диагноз ставится врачом-ревматологом на основании данных:

  • лабораторных анализов (клинический анализ крови и СОЭ, титр С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитрулиновому пептиду);
  • УЗИ либо МРТ суставов;
  • ренгенографии суставов.

Лечение

В лечении ревматоидного артрита важна своевременность. Задержка лечения на год снижает вероятность благоприятного прогноза.

Медикаментозные методы

В качестве терапии первого выбора назначаются базисные противоревматологические препараты: метотрексат, лефлуномид (арава), сульфасалазин, гидроксихлорохин. Их прием замедляет течение болезни, предотвращает костные деформации, улучшает качество жизни пациентов и прогноз заболевания. Эти препараты назначаются на неопределенный срок, иногда пожизненно. Если речь идет об агрессивном и активном течении болезни или непереносимости высоких доз базисных препаратов, назначаются глюкокортикостероидные препараты, которые очень быстро и эффективно снимают воспаление. Последняя группа препаратов – «тяжелая артиллерия», генно-инженерные биологические препараты. Эффективность и длительность терапии оценивает врач-ревматолог, в его задачи входит также динамическое наблюдение за пациентом.

Помимо приема препаратов, рекомендованы немедикаментозные методы терапии:

  • ЛФК (не противопоказана даже в высокоактивной фазе заболевания);
  • физиотерапия,
  • массаж
  • гидротерапия.

На поздних стадиях заболевания при неадекватной либо поздней терапии, при агрессивном течении болезни иногда необходимы хирургические методы лечения:

  • синовэктомия (удаление синовиальной оболочки пораженного сустава);
  • реконструктивно-пластические операции на костях, связках, сухожилиях крупных и мелких суставов;
  • эндопротезирование.

Лефлуномид в современной терапии ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов [22]. Несмотря на то, что патогенез РА остается не полностью изученным, роль оксидативного стресса (состояния, при котором организм образует больше свободных радикалов, чем может обезвредить) в патогенезе РА не вызывает сомнений [20]. У пациентов с диагностированным РА отмечается снижение общих тиолов, глутатиона и аскорбиновой и мочевой кислот в сыворотке [33, 37].

В сыворотке и синовиальной жидкости, полученных от пациентов с РА отмечается повышенная активность окислительных ферментов, в частности, малонового диальдегида [29]. Свободные радикалы определяются в синовиальной жидкости 90% пациентов с РА, и их уровень коррелирует с сывороточной концентрацией ФНО-альфа [27].

Свободные кислородные и азотные радикалы стимулируют хондро- и остеорезорбцию непосредственно и опосредованно через цитокин-индуцированное повышение концентрации матриксных металлопротеиназ [21, 49]. Под их влиянием происходит фрагментация гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата [43]. В результате развиваются околосуставной остеопороз (один из ранних признаков РА) и околосуставные эрозии (маркер суставной деструкции) [22].

Одним из важнейших провоспалительных медиаторов в патогенезе РА является оксид азота, который обуславливает Т-клеточную дисфункцию [23]. Подавление активности NO-синтазы снижает активность моделированного артрита. У пациентов с РА продукция оксида азота макрофагами и Т-лимфоцитами повышается, в то время как при применении глюкокортикостероидов активность NO-синтазы снижается [34]. Оксид азота, особенно в высоких дозах, вызывает дезаминирование нуклеотидов и разрыв ДНК, что может привести к соматическим мутациям [20]. При РА имеет место микросателитная нестабильность, которая является предиктором развития опухолей, что при РА выражается в виде пролиферации синовиальных фибробластов [28]. У пациентов, леченных ингибиторами ФНО-альфа, снижение уровня нитратов и нитритов крови является одним из критериев эффективности терапии [18].

В результате воздействия свободных радикалов нарушается баланс в системах как врожденного, так и приобретенного иммунитета, вследствие чего развиваются синовит, суставные эрозии [48]. На стенках сосудов экспрессируются молекулы адгезии, которые вызывают миграцию Т-лимфоцитов и моноцитов в очаг воспаления. После проникновения в ткань макрофаги вызывают повышение концентрации ФНО-альфа и интерлейкина 1, который активирует Т-лимфоциты. ФНО-альфа считается ключевым цитокином РА, так как стимулирует экспрессию молекул адгезии и разрастание сосудов, питающих очаг; активирует остеокласты и вызывает пролиферацию синовиальных фибробластов с образованием паннуса. Синовиальные фибробласты вместе с активированными интерлейкином-1 хондроцитами экспрессируют матриксные металлопротеиназы [42]. В воспаленной синовиальной оболочке происходит взаимодействие между разнообразными клетками, в частности, макрофагами, Т- и В-лимфоцитами, синовиальными фибробластами, а также тучными, дендритными и плазматическими клетками с выделением провоспалительных медиаторов (ФНО-альфа, Ил-1бета, Ил-6) [22].

Эти данные свидетельствуют о том, что антиоксиданты могут вмешиваться в патогенез РА и представляют интерес как потенциальные средства его патогенетической терапии. Известно, что антиоксиданты защищают от развития РА путем подавления оксидативного стресса [20]. В связи с этим появляются данные о применении для лечения РА различных антиоксидантов [19, 44].

Селен в составе глутатион-пероксидазы защищает липиды от окисления. Развитие РА ассоциируется с дефицитом селена. Применение селена значительно снижает выраженность болевого синдрома в суставах у пациентов с ревматоидным артритом [13]. 6-месячное назначение селена улучшает показатели визуально-аналоговой шкалы боли и снижает количество воспаленных суставов [41]. Применение препаратов селена снижает у пациентов с РА потребность в НПВП и глюкокортикоидах [19].

Фуллерен С60 является водорастворимым сферическим углерод-содержащим соединением, которое обладает высоким сродством к свободным радикалам [24]. На модели адъювантного артрита крыс внутрисуставное введение фуллерена уменьшало выраженность синовита, резорбции кости и деструкции сустава по сравнению с контрольной группой [24, 25]. Фуллерен C60 при адъювантном артрите ингибирует клеточные иммунные реакции, а также подавляет гуморальный иммунитет [25].

Витамин С поглощает пероксидный, супероксидный и гидроксильный свободные радикалы [20]. Снижение уровня аскорбиновой кислоты у пациентов с РА коррелирует с длительностью и тяжестью артрита [33]. Было выявлено, что терапия витамином С снижает уровни оксида азота и простагландина G2, а также повышает уровни супероксид-дисмутазы и глутатиона в плазме животных с моделированным РА [30].

Витамин Е — жирорастворимый антиоксидант, эффективность которого при РА показана в рандомизированных контролируемых исследованиях. Витамин Е при РА обладает преимущественно анальгезирующими свойствами [46]. Сравнение витамина Е с диклофенаком натрия в течение 3 недель показало сопоставимую эффективность препаратов в отношении утренней скованности и болевого синдрома [26].

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) образуют противовоспалительные эйкозаноиды, в то время как метаболиты омега-6-ПНЖК стимулируют выработку провоспалительных интерлейкинов 1бета и 6 [39]. Повышение соотношения омега-6-ПНЖК к омега-3-ПНЖК вносит вклад в рост распространенности РА и некоторых других заболеваний [32]

Читайте также  Научные основы гомеопатии

Димефосфон является оригинальным отечественным препаратом с разнообразными свойствами. На модели адъювантного артрита крыс установлена способность димефосфона изменять активность перекисного окисления липидов, по антиоксидантной эффективности препарат сопоставим с эталонным антиоксидантом дибунолом [3].

Доказано наличие противовоспалительных свойств у отечественного антиоксиданта мексидола на модели адъювантного артрита при курсовом внутрижелудочном введении в дозе 100 и 200мг/кг [7].

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (ЛК) является уникальным биологически активным веществом [45]. ЛК как антиоксидант обладает следующими особенностями. Липофильная ЛК в организме постоянно обратимо восстанавливается до гидрофильной дигидролипоевой кислоты (ДГЛК). ЛК обладает низким значением редокс-потенциала (-0.32В), что объясняет наличие у нее сильных восстановительных свойств [31, 45]. ЛК способна восстанавливать эндогенные антиоксиданты (витамины С, Е, убихинон, глутатион) из их окисленных либо связанных с радикалами состояний как в водной, так и в липидной среде [47]. ЛК осуществляет хелацию металлов, участвующих в различных реакциях, преимущественно связывает ионы меди, цинка и свинца, но не связывает ртуть и трехвалентное железо. ДГЛК способна к хелации всех вышеперечисленных металлов и кадмия [36]. ЛК и ДГЛК способны восстанавливать окисленный альбумин, сохраняя редокс-потенциал плазмы крови на должном уровне [38]. Альбумин является основным белком-антиоксидантом плазмы крови [35].

На сегодняшний день показана эффективность липоевой кислоты не только при патологиях печени в качестве гепатопротектора и при сахарном диабете для коррекции нейропатий, но и при следующих состояниях.

ЛК оказывает благоприятное действие на липидный профиль крови путем снижения перекисного окисления липидов и улучшения соотношения про- и антиатерогенных липопротеидов при атеросклерозе [17].

При ишемии головного мозга липоевая кислота способна оптимизировать основные метаболические процессы и, прежде всего, реакции энергообразования, обладает антирадикальными свойствами в реакциях ишемии-реперфузии [11]. Липоевая кислота эффективно применяется в клинике для лечения как острого, так и раннего восстановительного периода ишемического инсульта, а также для терапии хронической ишемии головного мозга [11].

На модели болезни Альцгеймера — хронического нейродегенеративного заболевания, ассоциированного со старением, было показано, что применение липоевой кислоты способствует снижению проявлений заболевания и нормализации уровней провоспалительных цитокинов ФНО-альфа и Ил-1бета. [15].

Липоевая кислота улучшает интеллектуально-мнестические процессы у детей с интеллектуальной недостаточностью и у пациентов с сахарным диабетом [5, 12].

Липоевая кислота, будучи антиоксидантом и имея в структуре две тиольные группы, является антидотом при отравлениях многими тяжелыми металлами и ядовитыми соединениями. В частности, она способна предотвращать развитие токсических эффектов мышьяка, ртути, цианистого калия. Существуют данные о радиопротективных свойствах липоевой кислоты в отношении рентгеновского и ядерного излучения [1]

На модели асцитической опухоли Эрлиха было продемонстрировано снижение жизнеспособности клеток и объема опухоли Эрлиха при применении липоевой кислоты; при этом в крови животных отмечалось повышение глутатиона, СОД и каталазы, а также нормализация функциональных проб печени. Также ЛК показала антинеопластическую активность в отношении колоректальных раковых клеток, а также в составе комплексной терапии рака поджелудочной железы [1].

В исследовании на мышах была продемонстрирована способность ЛК подавлять возрастную гибель кохлеарных клеток и препятствовать возрастной потере слуха [52]. В исследовании на стареющих крысах была показана способность ЛК восстанавливать индуцированное старением снижение иммунитета [39].

Существуют данные о фотопротективной эффективности липоевой кислоты в косметических композициях [2, 9].

Ранее авторами, совместно со Зверевой (Захматовой) Е.Ю., Насыбуллиной Н.М. и другими, были изучены противовоспалительные свойства ЛК при пероральном и местном применении на различных моделях воспаления [8]. По силе противовоспалительного действия ЛК при пероральном применении на большинстве использованных моделей воспаления сопоставима с эффективностью диклофенака натрия [4]. ЛК обладает анальгезирующей активностью на модели уксусных корчей, жаропонижающей активностью на модели пирогеналовой лихорадки и при этом, в отличие от НПВП, не обладает ульцерогенным действием [8]. Авторами выявлены у ЛК выраженные противовоспалительные свойства на модели адъювантного артрита крыс при пероральном и местном применении [6, 10].

Все это обосновывает целесообразность дальнейшего углубленного изучения противовоспалительных свойств липоевой кислоты, в частности, при хроническом аутоиммунном воспалении — ревматоидном артрите.

Рецензенты:

Гараев Рамил Суфиахметович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии Казанского ГМУ, г.Казань.

Семина Ирина Ивановна, д.м.н., профессор, заведующая ЦНИЛ Казанского ГМУ, г.Казань.

Советы ревматолога пациентам с ревматическими заболеваниями

Вспыхнувшая пандемия коронавируса COVID-19 неизбежно спровоцировала беспокойство и ряд вопросов у пациентов с ревматическими заболеваниями. Ревматических болезней более 150. Сегодня руководитель Городского ревматологического центра им. профессора И.Г. Салихова Равия Гаязовна Мухина подготовила рекомендации своим пациентам.

— Кого касаются Ваши рекомендации?

— Наши рекомендации, в первую очередь, предназначены пациентам с воспалительными ревматическими заболеваниями, и меньше всего пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (это заболевания позвоночника, то есть боли в спине не воспалительной природы, остеоартритом, фибромиалгией, остеопорозом, хронической подагрой).

А воспалительные ревматические заболевания, прежде всего это ревматоидный артрит, системные васкулиты, системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит), дерматополимиозит. Конечно же, это не все аутоиммунные воспалительные заболевания.

— Какие противоревматическе препараты должны быть в фокусе внимания как пациентов, так и врачей?

— Именно этих пациентов, принимающих иммуносупрессивные (подавляющие активность иммунной системы) препараты, такие как генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), ингибиторы янус-киназ, глюкокортикоиды (стероиды, гормональные, таблетки, внутрисуставные инъекции) и базисные противовоспалительные препараты, например метотрексат (таблетки и подкожные инъекции) , лефлуномид (таблетки), азатиоприн (таблетки), циклофосфамид (таблетки и внутривенные инфузии), сульфасалазин (таблетки) волнуют вопросы относительно коронавирусной инфекции.

Вышеуказанные иммуносупрессивные препараты, назначенные Вам ранее врачом-ревматологом, необходимы для снижения активности (клинической в первую очередь, в виде снижения боли, отеков в суставах, увеличения объёма движений, нормализации температуры тела и лабораторной в виде снижения уровня повышенных СОЭ, СРБ, повышения сниженного гемоглобина и т.д.) и предотвращения обострения Вашего заболевания. А необоснованный перерыв в приёме этих лекарственных препаратов может привести к резкому ухудшению состояния.

— Влияют ли эти препараты на возможную коронавирусную инфекцию?

— Обоснованные рекомендации отсутствуют. Поэтому мы настоятельно советуем не прекращать лечение или не уменьшать дозировки принимаемых препаратов во время пандемии, если только этого не сделает ваш врач-ревматолог или терапевт по какой-либо конкретной причине.

— Кто наблюдает за состоянием пациента во время эпидемии?

— На время эпидемии в условиях самоизоляции выпадает плановый визит к врачу ревматологу. Встреча может быть перенесена на более благоприятное время без риска для пациента. У многих пациентов имеются номера телефонов врачей-ревматологов, которые знают особенности заболеваний, получаемой терапии, поэтому можно пользоваться любыми средствами связи. Исключение составляют врачи-ревматологи, работающие на сегодняшний день непосредственно в развернутых в республике инфекционных госпиталях. Кроме того, все терапевты поликлиники, к которой пациент прикреплен, владеют необходимыми знаниями и опытом ведения тяжелых пациентов, в том числе и ревматологических.

— Может ли воспалительное ревматическое заболевание повысить риск заражения коронавирусом?

— Да, с учетом того, что этот вирус быстро и легко распространяется среди здоровых людей, сам факт наличия воспалительного ревматического заболевания повышает возможность заражения коронавирусом, прежде всего при нарушении условий самоизоляции и требований к лечению.

— Как поступить, если появились признаки простудного заболевания (ОРЗ, ОРВИ)?

— Если у пациента повысилась температура, беспокоит кашель, имеются симптомы простудного заболевания (боль и першение в горле, немотивированная слабость, ознобы), нужно следовать действующим в республике рекомендациям по получению медицинской помощи на период эпидемии, обычно это обращение по телефону в поликлинику по месту прикрепления и вызов врача на дом.

Если у Вас положительный результат тестов на COVID-19, пожалуйста, не теряйтесь, сохраняйте спокойствие, по возможности, обсудите ситуацию с Вашим специалистом-ревматологом.

— Будет ли ухудшение течения ревматического заболевания, если заразиться коронавирусной инфекцией?

— Обострение возможно, как и при любой другой банальной вирусной инфекции, например, ОРВИ.

— Влияет ли наличие сопутствующих заболеваний при воспалительных ревматических заболеваниях на течение коронавирусной инфекции и не опасно ли это?

Нельзя исключить, что при тяжёлом ревматическом заболевании, особенно у пациентов пожилого возраста, или имеющих сопутствующие болезни (сахарный диабет, ожирение, повышение артериального давления, бронхиальную астму или другие заболевания лёгких), курильщики с длительным «стажем», так называемые, злостные курильщики, и также у тех пациентов, которые вынуждены по активности заболевания, по медицинским показаниям принимать одновременно несколько противовоспалительных препаратов и в высоких дозах, риск развития осложнений при коронавирусной инфекции может возрастать. Все ревматологи России и всего мира объединились в период пандемии в вопросах ведения пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями в сложных клинических ситуациях.

— А если у кого –то из членов семьи есть подозрение на коронавирусную инфекцию?

— В таких случаях, временно рекомендуем прекратить приём противоспалительных препаратов, за исключением гидроксихлорохина и глюкокортикоидов, примерно на 2 недели. Когда член Вашей семьи выздоровеет или диагноз не подтвердится, можно возобновить лечение.

— А если я заражусь коронавирусом?

— Наш совет временно прекратить прием любых базисных противовоспалительных препаратов, кроме гидроксихлорохина и глюкокортикоидов примерно на 2 недели. И без крайней необходимости следует временно избегать внутрисуставного введения глюкокортикоидов.

— Нужно ли применять особые меры предосторожности на период пандемии, если уже принимаю длительное время противовоспалительные препараты?

— Да, конечно! Соблюдение простейших мер предосторожности поможет сохранить здоровье Вам, членам вашей семьи и близким!

· Регулярно мойте руки с мылом, делайте это тщательно, не менее 20 секунд. Затем вытрите руки насухо.

· Избегайте прикосновений к лицу.

· Когда кашляете или чихаете, прикрывайтесь локтем или бумажной салфеткой/платком; использованную салфетку следует сразу же выбросить.

· Используйте одноразовые салфетки.

· Носите маску, меняя её каждые 2 часа. Маска не может гарантированно предотвратить распространение вируса, но она поможет вам избежать неосознанных и нежелательных прикосновений к лицу.

· Соблюдайте разумную дистанцию в местах скопления людей, особенно с теми, кто кашляет и чихает, то есть, может быть болен.

· Избегайте рукопожатий и объятий при встрече, придумайте безопасный способ приветствия.

· Старайтесь не использовать (загруженный) городской транспорт и избегать мест с большим скоплением людей.

· Не предпринимайте ненужных поездок в период эпидемии.

Главное требование и убедительная просьба к Вам, уважаемые наши ревматологические пациенты – строго соблюдайте режим самоизоляции! Этим Вы защитите себя и поможете нам, Вашим врачам, медсёстрам, санитаркам!

Всегда и вместе сохраняем оптимизм и только уверенность в выздоровлении!