Легочное кровотечение: помощь

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

  • Причины легочного кровотечения
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы легочного кровотечения
  • Диагностика
  • Лечение легочного кровотечения
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Прогноз

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

Легочное кровотечение. Причины, симптомы и лечение

  • грудная клетка
  • сердце
  • легкие

1. Общие сведения

Легочное кровотечение – высоко летальное жизнеугрожающее состояние, требующее оказания медицинской помощи по экстренному протоколу. От кровохарканья (примесь или прожилки крови в отделяемой при кашле мокроте) легочное кровотечение отличается значительно бо́льшими объемами и поначалу ярко-алым цветом извергаемой с кашлем крови (в дальнейшем кровь обычно темнеет, приобретая ржавый оттенок).

Читайте также  От чего немеет палец на левой руке

Следует отметить в этой связи, что тенденция к увеличению содержания крови в мокроте может оказаться предвестником «большого» кровотечения из магистральных легочных сосудов в просвет бронхов и далее в ротоглотку, остановить которое уже гораздо сложнее, поэтому любое появление крови при кашле или отхаркивании однозначно является основанием для срочного обращения за помощью.

Как правило, легочное кровотечение возникает у лиц зрелого и пожилого возраста на фоне тяжелых пульмонологических или иных соматических заболеваний. Оценки летальности в различных источниках широко варьируют, поскольку исход зависит от множества факторов (своевременность и место оказания помощи, нозологический и возрастной состав статистической выборки, и т.д.). В любом случае, это – неотложное состояние, фатальное с вероятностью от 10 до 60-80 процентов.

2. Причины

В подавляющем большинстве случаев (более 60%) легочное кровотечение развивается при разрушении сосудистых стенок микобактерией Коха в деструктивной стадии туберкулеза. Однако это далеко не единственный из возможных сценариев развития подобной массивной геморрагии. Легочные кровотечения могут возникнуть при ряде других заболеваний, сопровождающихся деструкцией тканей, – в частности, при:

  • острых гнойных воспалениях, абсцедирующих или флегмонозно-некротических (анаэробная гангрена);
  • прорастании злокачественной опухоли;
  • паразитозах;
  • пневмокониозах;
  • травмах, оскольчатых переломах ребер, инородных телах;
  • разрыве аневризмы аорты и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
  • кардиосклерозе, инфаркте миокарда и другой тяжелой патологии сердечнососудистой системы;
  • гипофункции или несостоятельности системы коагуляции крови.

Небольшая доля случаев приходится на редко встречающиеся, но не менее опасные заболевания (синдромы Гудпасчера, Рандю-Ослера, Вегенера, диапедез, гемосидероз и т.п.).

К факторам риска относятся одномоментные физические или психоэмоциональные перегрузки, гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия, острые расстройства кровообращения, тяжелые инфекции, торакально-хирургические вмешательства.

3. Симптомы и диагностика

Легочное кровотечение может появиться внезапно или развиться постепенно из кровохарканья, но в любом случае сопровождается землистой бледностью, холодным гипергидрозом, цианотичным оттенком кожи конечностей, резким снижением артериального давления, тахикардией, шумом в ушах, головокружением, слабостью, нередко тревожно-панической дезорганизацией психики, нарушениями зрения, судорогами, помрачением сознания с переходом в глубокий обморок, сопорозное состояние или агонию.

Летальный исход обычно наступает вследствие асфиксии и/или гиповолемического шока, вызванного быстрой массивной кровопотерей.

На диагностику и принятие экстренных жизнесохраняющих мер обычно остается очень мало времени, и в подобных случаях многое зависит от умения врача обратить внимание на цвет крови, характер легочных хрипов, особенности дыхания, шумов в сердце и т.д. Нередко необходима срочная консультация профильного специалиста (гастроэнтеролога, паразитолога, онколога и т.д.) или инструментальное исследование (ФЭГДС, МРТ, КТ, рентгенография, бронхоскопия). На лабораторный биохимический, гистологический, микробиологический анализ отправляются образцы биоматериала (мокрота, кровь, гной и т.п.).

4. Лечение

Очевидно, что стратегия и тактика оказания помощи определяется диагностированными (или наиболее вероятными, с учетом клинических данных) причинами кровотечения.

Перечислить или описать хотя бы основные варианты консервативного и/или хирургического лечения не представляется возможным. Однако во всех случаях первоочередной задачей является гемостаз (остановка кровотечения), стабилизация основных жизненных показателей (АД, ЧСС, ЧДД), устранение первопричины и/или купирование обострения основного заболевания, кровезамещение по показаниям, решительные меры по профилактике тяжелых осложнений, вероятность которых при данных обстоятельствах весьма высока.

Заболевания

  • Cтенозы трахеи и крупных бронхов различной этиологии (рубцовые, опухолевые,экспираторные)
  • Респираторно-органные свищи (трахеопищеводный, бронхопищеводный и другие)
  • Доброкачественные новообразования легких и средостения (гамартомы, невриномы,бронхогенные и энтерогенные кисты и другие)
  • Опухоли средостения (тимомы, тератомы, внутригрудной зоб, лимфомы и другие)
  • Эхинококкоз легких
  • Пневмоторакс
  • Пневмоторакс рецидивирующий
  • Бронхоэктатическая болезнь
  • Тяжелые формы ХОБЛ, эмфизема легких
  • Кисты шеи
  • Хилоторакс, кисты грудного протока
  • Артерио-венозные мальформации
  • Грыжи диафрагмы, релаксация диафрагмы
  • Рак молочных желез
  • Доброкачественные опухоли молочных желез
  • Различные заболевания пищевода
  • Рак и саркома легких, в т.ч. в составе комбинированной терапии
  • Метастатическое поражение легких
  • Опухоли плевры

Задать вопрос

К торакальной хирургии относятся

  • Трахея
  • Грудная клетка
  • Средостение
  • Легкие
  • Бронхи

Диагностика

  • Рентгенография органов грудной клетки
  • МСКТ органов грудной клетки
  • Сцинтиграфия легких
  • ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография)
  • Бронхоскопия

Задать вопрос

Наши цены

  • Консультация врача торакального хирурга, профессор — 10000 р.
  • Рентгенография органов грудной клетки на базе ЛПУ-партнера — от 2000 р.
  • МСКТ органов грудной клетки на базе ЛПУ-партнера — от 6000 р.
  • Сцинтиграфия легких на базе ЛПУ-партнера — 8000 р.
  • ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография) на базе ЛПУ-партнера — от 35000 р.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Легочное кровотечение

Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

  1. Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
  2. Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
  3. Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.

До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.

Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Читайте также  Как похудела долина на самом деле?

Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор – дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Легочное кровотечение: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение рака в Онкологическом госпитале Москвы

Легочное кровотечение – это истечение крови бронхиального или легочного происхождения при повреждении их сосудов.

В онкологии оно является частым признаком рака легкого. В зависимости от локализации очага кровотечение из легких возникает на разных этапах у двух-шести больных из десяти.

Причина легочного кровотечения

Главная причина – это разрушение опухолью стенки бронха и находящихся в ней сосудов. Через открывшийся дефект в сосуде кровь поступает в бронх, вызывает кашлевой рефлекс и выбрасывается наружу.

Интенсивность кровотечения зависит от калибра сосуда и величины образовавшегося в нем дефекта, который не может самостоятельно сократиться из-за ригидности сосудистой стенки, пронизанной опухолью.

Риск легочного кровотечения

Кровотечение может проявляться в виде кровохаркания, когда за сутки выделяется с мокротой при кашле не более 50 мл. Оно может продолжаться достаточно долго, не угрожая жизни больного.

Другие клиника и прогноз у более массивных кровотечений, нередко становящихся фатальными. Поскольку исход их зависит больше от скорости истечения крови, из многих классификаций наиболее актуальна следующая:

  1. I ст. – за сутки выделяется от 50 до 500 мл. По мере увеличения объема кровопотери говорят о первой «А», «Б», или «В» степени;
  2. II ст. – за час выделяется от 30 до 500 мл крови. Также предусмотрены подпункты «А» и «Б»;
  3. III ст. – одномоментная потеря 100 мл и более, когда кровь идет «полным ртом».

Восемь из десяти кровотечений соответствуют первой степени, и прогноз их более благоприятен, остальные больные в 75% случаев погибают в первый же час.

Даже если такое молниеносное кровотечение открылось в специализированном отделении, где есть реанимация, торакальные и эндоваскулярные хирурги, спасти удается лишь одного больного из десяти.

Смерть наступает не от острой кровопотери, а от асфиксии – кровь заполняет альвеолы легких, в которых происходит газообмен, и больной буквально захлебывается собственной кровью.

Признаки легочного кровотечения

Легочное кровотечение часто начинается без физической нагрузки или какой-либо другой провокации.

Появляется сильный кашель, сначала сухой, а потом с кровавой мокротой.

Часто кровь сначала алая, а потом более темная, она пенится если смешивается с воздухом.

Нарастающие кровопотеря, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность обусловливают характерные симптомы:

  1. бледность кожи, покрытой холодным липким потом;
  2. синюшность и похолодание дистальных отделов конечностей, губ, кончика носа;
  3. снижение АД;
  4. рвота;
  5. учащение пульса;
  6. одышка;
  7. шум в ушах, потемнение в глазах вплоть до слепоты;
  8. потеря сознания;
  9. судороги.

Диагностика легочного кровотечения

Диагностика этого тяжелейшего осложнения выполняется в экстренном порядке, практически параллельно с оказанием помощи в условиях реанимации, так как счет нередко идет на минуты.

В первую очередь исключают другие источники кровотечения – из верхних дыхательных путей и желудка. Поэтому больного осматривает лор-врач.

Для желудочного кровотечения характерен черный жидкий стул и кислая реакция выделяющихся кровавых масс.

Правда, при легочном кровотечении больной может проглотить кровь, которая потом исторгнется со рвотой.

Поэтому очень важны исследования легких, особенно позволяющие установить непосредственный источник кровотечения:

  1. рентгенограмма легких выявляет его в половине случаев;
  2. компьютерная томография с контрастным усилением позволяет обнаружить кровоточащий сосуд в трех случаях из четырех, а также оценить бронхиальные сосуды и весь малый круг кровообращения в целом;
  3. бронхоскопия служит не только для прояснения диагностических вопросов, но и проведения лечебных эндоскопических мероприятий.

Лечение легочного кровотечения

Приоритеты целей в лечении легочного кровотечения выстраиваются так:

  1. предупреждение или борьба с асфиксией;
  2. остановка кровотечения;
  3. лечение заболевания, явившегося причиной кровотечения.

В зависимости от клинической ситуации могут использоваться временные или окончательные методы.

Временные мероприятия при определенных обстоятельствах могут быть окончательными. Это сложный комплекс, включающий в соответствии с тяжестью кровотечения терапевтические и/или хирургические меры:

  1. искусственное управляемое снижение артериального давления;
  2. коррекцию свертывающей системы крови;
  3. препараты, подавляющие кашлевой рефлекс;
  4. интубацию трахеи под наркозом, аспирацию крови из дыхательных путей;
  5. искусственную вентиляцию легких;
  6. эндоскопическую коагуляцию поврежденного сосуда или разные варианты его механической компрессии;
  7. эмболизацию артерий бронхов.

Радикальное лечение больных часто невозможно, так как в большинстве случаев легочное кровотечение развивается на фоне длительной истории заболевания, когда больной уже перенес операцию и получил другое лечение. Но, когда возможно, выполняют разные варианты резекции пораженного легкого или полностью удаляют его.

Надежда на спасение при легочном кровотечении есть лишь у пациентов специализированного отделения, имеющего соответственно оснащенные реанимацию, операционную, рентген-операционную, а также штат опытных реаниматологов, торакальных, сосудистых и эндоваскулярных хирургов. Именно такие условия созданы в Европейской Клинике.

Легочное кровотечение: помощь

СВОЕВРЕМЕННО И ПРАВИЛЬНО ОКАЗАННАЯ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ СПОСОБСТВУЕТ СОХРАНЕНИЮ ЖИЗНИ И БЫСТРОМУ ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ ПОСТРАДАВШЕГО.
Виды кровотечений:
Внутреннее (паренхиматозное) – когда кровь вытекает не наружу, а в полости тела человека. Его можно установить по признакам – частое дыхание, обморок, побледнение.

Основные действия при оказании первой помощи:

  1. Если кровотечение сильное, пострадавшего надо уложить и приподнять ему ноги.
  2. Временно остановить кровь можно путем пережатия поврежденного сосуда или сильного сгибания конечности или накладывания жгута.
  3. Немедленно вызвать неотложную помощь.
  4. К ране нельзя прикасаться, нельзя промывать, удалять из нее инородные тела.
  5. Если раневая поверхность загрязнена, то ее края надо очистить в направлении от раны; вокруг повреждения нанести (при наличии) антисептик: йод, перекись водорода. Йод не должен попасть внутрь раны.

Первая помощь при артериальном кровотечении Первая помощь при кровотечениях из артерий конечностей производится путем их пережатия, сильного сгибания конечности и накладывания жгута. Если не удается сдавить сосуд конечности пальцами, надо максимально согнуть конечность, предварительно положив на сустав изнутри плотный валик.
Способы прижатия артерий:

  1. Сонная артерия – прижать ладонь к задней части шеи пострадавшего и нажать пальцами другой руки на артерию.
  2. Плечевая артерия является легко доступной, ее надо прижать к плечевой кости.
  3. Остановить кровь из подключичной артерии достаточно трудно. Для этого надо отвести руку пострадавшего назад и прижать артерию, находящуюся за ключицей, к первому ребру.
  4. На подмышечную артерию надо сильно надавливать пальцами, чтобы пережать, потому что она расположена довольно глубоко.
  5. Бедренная артерия является очень крупной, ее необходимо прижать к бедренной кости кулаком. Если этого не сделать, через 2-3 минуты пострадавший может погибнуть.
  6. Подколенную артерию надо прижать в поколенной ямке, для чего не требуется особых усилий.

Если кровь продолжает течь, надо наложить жгут. Его надо накладывать быстро, поскольку кровь при таком виде кровотечения вытекает очень интенсивно.
Жгут можно держать до получаса в зимнее время и до часа в летнее. Если в течение указанного промежутка времени врач не прибыл, надо медленно снять жгут и подождать, пока восстановится циркуляция крови. После этого заново его применить. При этом пульс на поврежденной конечности не должен прощупываться. Тогда кровь остановится.
Надо помнить, что жгут при неправильном применении представляет большую опасность, чем само кровотечение.
Если отсутствует специальный жгут, его можно заменить такими материалами, как полотенце, ремень, бинт. Их закручивают с помощью палки, и фиксируют ее, чтобы избежать раскручивания. ШНУРКИ, ТОНКУЮ ВЕРЕВКУ И ПОДОБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕЛЬЗЯ!

Оказание помощи при кровотечении из вены Оказание первой медицинской помощи при венозных кровотечениях проводится немедленно, т.к. травмированные вены могут засасывать воздух, который может закупорить сосуды в различных органах, что может повлечь смерть пострадавшего.
Необходимо сделать следующее:

  • влажной тканью надо очистить кожу в направлении от раны;
  • глубокое повреждение закрыть стерильным тампоном;
  • согнуть конечность, на раневую поверхность наложить повязку несколькими слоями стерильного бинта;
  • на нее очень туго прибинтовать неразвернутый бинт для обеспечения давления;
  • приподнять конечность и оставить ее в таком положении.

Первая помощь при капиллярном кровотечении Капиллярное кровотечение нередко останавливается самостоятельно, но может осложниться инфицированием раны патогенными микробами. Наибольшую опасность представляют внутренние капиллярные кровотечения.
При оказании первой помощи при кровотечениях из капилляров конечностей надо произвести следующие действия:

  1. Приподнять поврежденную конечность выше области сердца, что способствует снижению потери крови.
  2. При небольших повреждениях надо обработать кожные покровы вокруг раны антисептиками. Сверху закрыть бактерицидным пластырем.
  3. Если кровь идет сильно, надо наложить давящую повязку.
  4. При очень сильном истечении крови необходимо максимально согнуть конечность над раной. Если это не помогает – наложить жгут.
  5. Приложить холод к ране, что будет способствовать остановке кровопотери и уменьшению боли.
Читайте также  Применение магнитокардиографического картирования сердца в аритмологии.

При кровотечении из многочисленных капилляров носа, которое довольно часто встречается, тоже надо уметь оказывать помощь. Причиной этого может быть ослабление стенки сосудов при простудных заболеваниях. Ему могут способствовать также гипертонический криз, травматические повреждения носа и другие негативные факторы. Сначала надо успокоить больного, потому что, когда человек волнуется, его сердце бьется чаще, что способствует усилению кровотечения.
Этапы оказания помощи при носовом кровотечении:

  1. Надо прижать крылья носа пальцами, это способствует сдавливанию кровоточащих сосудов и остановке крови. Голова больного должна быть немного наклонена вперед, а не запрокинута, поскольку при этом нельзя будет контролировать интенсивность кровопотери.
  2. Приложить лед или холодный предмет к переносице, чтобы под действием холода сосуды сузились. Это будет способствовать уменьшению кровотечения.
  3. Если истечение крови продолжается, в носовые ходы надо ввести сложенные трубочкой кусочки бинта, желательно предварительно смочить их в 3-процентной перекиси водорода, и зафиксировать кончики этих тампонов снаружи повязкой.
  4. Через шесть часов после остановки крови очень осторожно извлечь тампоны, предварительно смочив их кончики, стараясь не оторвать образовавшийся тромб.
  5. Если кровотечение продолжается, срочно обратиться к отоларингологу или вызвать неотложную помощь.

Правильное положение головы для остановки носового кровотечения

Первая помощь при внутреннем кровотечении
Такое кровотечение могут вызвать заболевания или травмы внутренних органов (легких, печени, поджелудочной железы). Оно очень коварно, поскольку потерю крови невозможно проконтролировать. Самостоятельно оно остановиться практически не может, поскольку сосуды этих органов фиксированы в тканях, и могут спадаться. ПОЭТОМУ ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ПРОВОДИТСЯ НЕМЕДЛЕННО. Причинами возникновения этого вида кровопотери являются травмы, инфекционные заболевания такие, как туберкулез; распад или разрыв опухолей.
Кровотечение из внутренних органов может сопровождаться постепенным появлением общих субъективных симптомов и объективных признаков, а именно:

  • слабость;
  • плохое самочувствие;
  • головокружение;
  • обморок;
  • отсутствие интереса ко всему;
  • сонливость;
  • падение давления;
  • побледнение;
  • частый пульс.

Главной задачей первой помощи при кровотечении из внутренних органов является срочная госпитализация больного.
До приезда скорой помощи надо:

  • Уложить больного, приподнять ноги выше области сердца.
  • Приложить холод к животу или к груди, в зависимости от нахождения источника предполагаемого кровотечения.
  • Контролировать дыхание и сердцебиение.
  • Больному нельзя давать какие-либо лекарственные препараты, допустимо полоскание рта водой.

При правильном оказании первой помощи при разных видах кровотечений прогноз благоприятный, быстрая первая помощь будет способствовать и более быстрому выздоровлению пострадавшего.
Неправильно оказанной первой помощью можно причинить вред пострадавшему, а именно: большую кровопотерю, инфицирование и воспаление раны.

Подготовила: Новикова Н.П., старшая операционная сестра операционного блока

Перинатальный центр
От «Ж/д вокзала», «Автовокзала» автобусом № 30, 2к, 4, 24, 25, 36, 38, 44 до «Перинатального центра».
От остановки прямо 130 м — областной перинатальный центр, поликлиника (пандус).
Вдоль здания ОПЦ до южной стороны – приемное отделение ОПЦ (пандус).

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение — клинический синдром, характеризующийся поступлением крови в трахеобронхиальное дерево, с последующим ее откашливанием, в результате различных заболеваний. По данным Ассоциации торакальных хирургов России причиной развития легочного кровотечения может быть около 50 различных заболеваний и синдромов. В XX веке, в нашей стране, наиболее частой причиной развития легочного кровотечения являлся туберкулез, на втором месте располагались различные гнойно-деструктивные процессы в легочной ткани. В последние 20-30 лет, в следствие улучшения эпидемиологической обстановки, на первое место выходят легочные кровотечения, обусловленные онкологическими заболеваниями легких. При этом легочные кровотечения при воспалительных заболеваниях дыхательных путей не утратили своей значимости, и достаточно часто являются причиной экстренных госпитализаций в хирургические стационары.

Частота легочных кровотечений составляет 1–4% от числа всех кровотечений у пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары, при этом летальность, по данным различных авторов, колеблется в диапазоне 30-80%. Как было указано выше, легочное кровотечение не является самостоятельной патологией, а рассматривается как следствие различных заболеваний, не только дыхательной, но и сердеч н о-сосудистой систем, а также аномалий и пороков развития. В настоящее время одной из основных причин развития легочного кровотечения являются опухолевые процессы в бронхолегочной системе. Следует отметить, что у 7-10% больных раком легкого первым проявлением заболевания является именно легочное кровотечение. Как и в случаях с легочными кровотечениями иной этиологии, при злокачественных опухолях легких оно может проявляться как кровохарканьем (появление прожилок или сгустков крови в мокроте), так и откашливанием крови в большом объеме. В то же время даже минимальное кровохарканье может служить предвестником массивного легочного кровотечения.

В отечественной и зарубежной литературе разработано большое количество различных классификаций лёгочного кровотечения. Наибольшее значение в клинической практике имеет классификация, предложенная в 1990 году Е.Г. Григорьевым, в основе которой лежит зависимость объема кровотечения от скорости кровопотери.

100 мл одномоментно

Более 100 мл и/или обструкция ТБД, асфиксия

Диагностика легочного кровотечения

Диагностика легочного кровотечения достаточно сложна, поскольку требует рассмотрения большого дифференциально-диагностического ряда, который обычно проводится между носовым кровотечением, с последующим затёком крови в нижние дыхательные пути, кровотечением из полости рта, желудочно-кишечным кровотечением, сопровождающиеся аспирацией крови в дыхательные пути. Поэтому, прежде чем проводить углублённые, нередко инвазивные исследования, необходимо выполнить тщательный физикальный осмотр пациента, а также подробный сбор анамнеза, с комплексной оценкой данных лабораторных исследований.

Принципиально важно на этапе осмотра пациента дифференцировать легочное кровотечение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКК). Кровотечения из ЖКТ сопровождаются следующим набором клинических и анамнестических признаков: наличие язвенной болезни в анамнезе, рвота неизмененной кровью или по типу «кофейной гущи», черный стул (мелена). Следует отметить, что достаточно часто массивные ЖКК могут «маскироваться» под легочное кровотечение, по причине аспирации крови в трахеобронхиальное дерево, с дальнейшим ее откашливанием.

КТ-картина имбибиции верхней доли правого легкого
Золотым стандартом в диагностике легочного кровотечения является выполнение компьютерной томографии с внутренним контрастированием (Ангио-КТ), позволяющее как оценить состояние легочной паренхимы, так и определить локализацию субстрата для кровотечения, а также выявить патологические бронхиальные артерии, диагностировать аномалии и пороки развития легких и их сосудов. Одной из важнейших задач при выполнении Ангио-КТ является оценка проходимости ветвей легочной артерии, поскольку нередко легочное кровотечение является следствием развития ТЭЛА, и подходы к лечению таких пациентов принципиально отличаются. В тоже время, противопоказаний к выполнению экстренной Анго-КТ немного, и для их выявления, порой, достаточно подробного сбора анамнеза и выполнения биохимического анализа крови.

Лечение легочного кровотечения

Лечение легочного кровотечения многокомпонентное, и должно начинаться как на доврачебном этапе, так и в условиях скорой медицинской помощи. После подтверждения диагноза легочного кровотечения лечением больного должен заниматься врач-торакальный хирург, поскольку в его арсенале доступны все лечебные и диагностические методы. Уже на этапе диагностики назначается консервативная гемостатическая, гипотензивная терапия. При легочных кровотечениях из большого круга кровообращения 1 ст. (наиболее часто встречающихся), данной терапии бывает достаточно для его надежной остановки.

Фибробронхоскопия (ФБС) — исследование, в основе которого лежит визуальная оценка состояния слизистой оболочки гортани, трахеобронхиального дерева, ФБС — единственная методика, с помощью которой можно надежно визуализировать источник кровотечения. Однако следует отметить, что ФБС — инвазивное исследование, требующее определенной подготовки пациента.

Ригидная бронхоскопия с клапанной бронхоблокацией правого верхнедолевого бронха

Учитывая вышеуказанное, диагностика легочного кровотечения, как правило, требует выполнения ригидной̆ бронхоскопии, позволяющие не только минимизировать риск развития асфиксии, но и выполнить ряд лечебных мероприятий. Выполняемая при ригидной бронхоскопии клапанная бронхоблокация позволяет добиться надежного временного гемостаза и практически полностью исключает риск развития фатальных осложнений.В случаях легочного кровотечения большего объема (2-3 ст.) выбор лечебной тактики зависит, как правило, от основного заболевания. Источником кровотечения из большого круга кровообращения служат бронхиальные артерии, являющиеся основой артериального кровоснабжения легочной паренхимы.

Видеоторакоскопическая расширенная комбинированная бронхопластическая лобэктомия у пациента с центральным раком левого легкого, осложненного легочным кровотечением Обычный диаметр этих артерий менее 1 мм. Любые визуализируемые по данным Ангио-КТ бронхиальные артерии могут считаться патологически расширенными. При легочных кровотечениях любого объема, с наличием патологических бронхиальных артерий, рентгенэндоваскулярные вмешательства могут быть методом выбора как дополнительной диагностики, так и радикального гемостаза.

Непосредственным методом гемостаза является эмболизация бронхиальных артерий. По данным литературы эффективность рентгенэндоваскулярной эмболиации бронхиальных артерий составляет около 97%.

С учетом развития эндобронхиальной и рентгенэдваскулярной хирургии для достижения надежного гемостаза доля резекционной хирургии легких сводится к минимуму. Однако необходимо понимать, что в некоторых клинических ситуациях, например, легочных кровотечений на фоне онкологического заболевания, особенно при резектабельных опухолях, именно хирургическое вмешательство на легком рассматривается не только как окончательный вариант гемостаза, но и как оптимальный радикальный объем хирургического лечения по современным онкологическим стандартам.

На базе Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ«ГМПБ№2» осуществляется ежедневное оказание неотложной помощи больным с легочными кровотечениями. Многолетний опыт работы, наличие в арсенале Центра современного оборудования и новейших технологий для диагностики и лечения этих состояний позволяет оказывать медицинскую помощь на уровне мировых экспертных центров.

Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу диагностики и лечения легочного кровотечения в нашем центре позвоните по тел.: +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).