Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Наследственный микросфероцитоз ( Болезнь Минковского-Шоффара )

Наследственный микросфероцитоз – это гемолитическая анемия, обусловленная генетическим дефектом мембран эритроцитов и характеризующаяся постоянным гемолизом. Клинические признаки включают бледность, желтушность кожи, слизистых, боли в левой части живота за счет увеличения селезенки, а также деформацию скелета. В раннем возрасте развивается желчнокаменная болезнь. Диагностика осуществляется с помощью общего анализа крови, определения осмотической резистентности эритроцитов. Иногда требуется проведение электрофореза мембранных белков. Основным лечением является удаление селезенки (спленэктомия).

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы наследственного микросфероцитоза
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение наследственного микросфероцитоза
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Профилактика и прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Наследственный микросфероцитоз (НМС, болезнь Минковского-Шоффара) – врожденное гематологическое заболевание из группы мембранопатий. Впервые болезнь подробно была описана немецким терапевтом Оскаром Минковским в 1900 г., спустя 7 лет французский терапевт Анатоль Шоффар установил снижение осмотической резистентности красных кровяных телец при НМС. Распространенность данной патологии в среднем составляет 1: 2500 человек, несколько чаще она встречается в Японии, странах Африки, Северной Европы. Клиническая манифестация может произойти в любом возрасте, но чаще наступает в юношеском или зрелом возрасте. Больше страдают лица мужского пола.

Причины

В основе наследственного микросфероцитоза лежит мутация гена, кодирующего синтез одного из белков цитоскелета мембраны эритроцитов. В разных семьях обнаруживаются мутации различных генов. Ген альфа-цепи спектрина расположен на 1 хромосоме (локус Iq21), ген бета-цепи – на 14 хромосоме (локус q22-q23), а ген анкирина – на 8 хромосоме (локус 8p 11.2). Болезнь характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования.

К предрасполагающим факторам можно отнести наличие среди близких родственников больного наследственным микросфероцитозом или бессимптомного носителя мутантных генов. Спровоцировать резкое обострение (гемолитический криз) или первое проявление НМС у лиц с легкой формой могут инфекционные патологии, вакцинация, сильный стресс. У женщин обострения нередко возникают при наступлении беременности.

Патогенез

В результате подавления выработки мембранного протеина повышается проницаемость клеточной стенки эритроцитов для ионов натрия, что приводит к набуханию, накоплению в них воды. Красные кровяные тельца меняют свою форму с двояковогнутой на сферическую, уменьшаются в размерах. Продолжительность их жизни сокращается до 8-10 дней (в норме от 90 до 120). Из-за потери эластичности и неспособности деформироваться микросфероциты значительно подвержены внутриклеточному гемолизу. Они не могут пройти через суженные участки синусоидов селезенки и подвергаются разрушению макрофагами.

Вследствие постоянной деструкции красных клеток компенсаторно усиливаются процессы костномозгового кроветворения. Из-за хронического гемолиза высвобождается большое количество неконъюгированного билирубина, который направляется в печень для секреции в желчь. Поэтому желчный пузырь начинает заполняться пигментными камнями. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка костного мозга трубчатых, плоских костей. Кровенаполнение пульпы резко выражено. Также нередко отмечается гемосидероз внутренних органов.

Классификация

Яркость клинической картины зависит от того, дефицит какого белка наблюдается у пациента, и является он гетерозиготным или гомозиготным носителем мутантных генов. По этим критериям различают следующие степени тяжести наследственного микросфероцитоза:

• Легкая. Небольшой гемолиз, развивающийся у взрослых людей под влиянием провоцирующих факторов. Селезенка увеличена незначительно. Уровень гемоглобина 100-120 г/л.
• Средняя. Умеренный гемолиз и спленомегалия. Кожа желтушной окраски. Уровень гемоглобина 80-100 г/л.
• Тяжелая. Редкая форма. Выраженный гемолиз, большие размеры селезенки, скелет деформирован. Характерно кризовое течение с большим количеством осложнений и вероятностью летального исхода. Уровень гемоглобина 60-80 г/л. Имеется потребность в постоянных гемотрансфузиях.
• Бессимптомная (латентная). При этой разновидности человек даже не подозревает, что болен. Данная форма характерна для гетерозиготных лиц. Единственным признаком может быть наличие небольшого количества микросфероцитов, высокий ретикулоцитоз. Истинная частота распространенности неизвестна.

Симптомы наследственного микросфероцитоза

Начало заболевания обычно постепенное. При латентной и легкой форме усиленное костномозговое кроветворение компенсирует постоянное разрушение эритроцитов, что позволяет поддерживать уровень гемоглобина на должном уровне. Тяжесть клинической картины определяется степенью гемолиза. На первый план обычно выступает желтушность кожных покровов, склер, слизистой оболочки рта с лимонно-шафрановым оттенком. Долгое время желтуха может быть единственным признаком наследственного микросфероцитоза.

Анемичный синдром проявляется бледностью кожи, слизистых, симптомами пониженного артериального давления (слабостью, головокружением, тахикардией). Практически всегда увеличена селезенка, из-за чего больной испытывает тянущую или ноющую боль в левом подреберье. Желтуха, спленомегалия, анемия составляют гемолитическую триаду. Нередко увеличена печень, но не так сильно, как селезенка, поэтому тяжесть и боль в правом подреберье незначительны.

Если заболевание манифестирует с раннего детского возраста, то развивается деформация костного скелета (стигмы дизэмбриогенеза) – башенный череп, укорочение мизинцев, широкая переносица и т. д. У взрослых больных с тяжелой формой НМС, которым не была проведена спленэктомия, иногда наблюдаются трофические язвы нижних конечностей (область голени, лодыжек), что обусловлено ухудшением микроциркуляции.

Особо яркую клинику имеет гемолитический криз, возникающий под влиянием различных провоцирующих факторов. Вследствие массивного гемолиза у больного повышается температура тела, нарастает интенсивность желтухи. Присоединяются симптомы билирубиновой интоксикации (потеря аппетита, рвота, боли в мышцах, суставах). Из-за резкого увеличения селезенки боли усиливаются, приобретают распирающий характер. Уровень гемоглобина падает до критических значений, пациент может потерять сознание.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями (50%) считаются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит, возникающие по причине высвобождения из разрушенных эритроцитов большого количества билирубина, секретирующегося в желчь. Длительные переливания крови могут привести к перегрузке железом, вторичному гемохроматозу (цирроз печени, кардиомиопатия, сахарный диабет 2 типа). Трофические язвы ног в редких случаях способствуют развитию бактериальных воспалительных процессов в подкожной, межмышечной клетчатке (флегмона, некротизирующий фасциит).

Самое опасное состояние, которое возникает при наследственном микросфероцитозе, – апластический криз, вызванный инфицированием парвовирусом В19. В костном мозге прекращаются процессы кроветворения, резко снижается содержание в крови всех форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Появляются кровотечения, глубокая анемия, высокая чувствительность к инфекционным агентам.

Диагностика

Пациенты с болезнью Минковского-Шоффара подлежат обследованию у врача-гематолога. При осмотре пациента учитывается степень выраженности гемолитической триады, наличие деформации лицевого скелета. Уточняется, есть ли данное заболевание у кого-либо из близких родственников. С целью подтверждения диагноза назначается дополнительное обследование, которое включает:

• Анализы крови. В общем анализе крови обнаруживаются снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, увеличение ретикулоцитов (до 20%). Размер эритроцитов уменьшен (меньше 7 мкм). При морфологической оценке мазка крови выявляются микросфероциты. Биохимический анализ крови показывает признаки гемолиза – высокую концентрацию непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы.
• Верифицирующие тесты. Выявляется уменьшение осмотической устойчивости эритроцитов в виде повышенной чувствительности к лизису в гипотонических растворах NaCl (0,4-0,6%). Также характерна слабая способность красных клеток крови к фиксации флуоресцентного красителя эозин-5-малеимида при ЭМА-тесте. Электрофорез мембранных белков эритроцитов позволяет точно определить дефицит конкретного протеина (спектрин, анкирин).
• Инструментальные исследования. При УЗИ органов брюшной полости у пациента с любой формой наследственного микросфероцитоза обнаруживается увеличение селезенки, а иногда и печени. Часто находят камни в желчном пузыре. На рентгенографии костей черепа, трубчатых костей видны признаки разрастания костного мозга – расширение костномозгового канала, участки остеопороза, истончение кортикального слоя.

Спектр исключаемых патологий при болезни Минковского-Шоффара довольно широк. Наиболее часто приходится дифференцировать НМС от аутоиммунных гемолитических анемий. С этой целью для исключения иммунной природы гемолиза проводят антиглобулиновый тест (реакцию Кумбса). При НМС результат отрицательный. Легкие формы, сопровождающиеся лишь желтухой и небольшой спленомегалией, нужно отличать от доброкачественных гипербилирубинемий (синдрома Жильбера). Перегрузку железом дифференцируют с первичным (наследственным) гемохроматозом.

Лечение наследственного микросфероцитоза

Пациенты с легкой и бессимптомной формой не нуждаются в лечении. Им необходимо лишь регулярно посещать врача, сдавать клинический анализ крови. Больные средне-тяжелым и тяжелым НМС должны проходить лечение в отделении гематологии. Развитие гемолитического, апластического кризов из-за большого риска летального исхода являются показанием для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Консервативная терапия

При уровне гемоглобина ниже 70 г/л производится переливание эритроцитарной массы, взвеси или отмытых эритроцитов. При гемоглобине меньше 50 г/л прибегают к переливанию цельной крови. Гемотрансфузию стоит выполнять медленно во избежание гемолитических реакций. При длительных гемотрансфузиях с целью выведения избытка железа обязательно используется хелатирующая терапия – дефероксамин, аскорбиновая кислота.

Для поддержания ремиссии (предотвращения кризов) больным тяжелым и средне-тяжелым НМС назначается постоянный прием профилактической дозы фолиевой кислоты. При апластическом кризе требуется дополнительное введение тромботического концентрата, стимуляторов лейкопоэза (филграстим), антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон). Трофические язвы обрабатываются антисептическими растворами (фурацилин), мазями, содержащими антибиотики.

Хирургическое лечение

Основной радикальный вид лечения, обеспечивающий выздоровление больного, – тотальная спленэктомия (полное удаление селезенки). Она показана пациентам с частыми гемолитическими кризами, глубокой анемией, выраженной гипербилирубинемией и спленомегалией. Оптимальный возраст для операции – 6 лет. Предпочтение отдается лапароскопическому вмешательству как менее травматичному. Субтотальная резекция и эмболизация селезеночной артерии не рекомендуются, так как ассоциированы с высокой частотой рецидивов. При желчнокаменной болезни показана холецистэктомия.

Профилактика и прогноз

В целом наследственный микросфероцитоз является доброкачественным заболеванием. Подавляющее число пациентов имеет легкую или бессимптомную форму с незначительной спленомегалией и компенсированным гемолизом. Летальные исходы крайне редки (1-2%) и связаны с кризами (гемолитическими и апластическими). После спленэктомии продолжительность жизни не отличается от таковой у общей популяции. Первичная профилактика не разработана.

Отсутствие селезенки увеличивает риск инфицирования инкапсулированными микроорганизмами. Поэтому перед операцией (за 2-3 недели) обязательно проведение вакцинации против пневмококка, менингококка и гемофильной палочки. Дети до 6 лет должны получать профилактические дозы пенициллиновых антибиотиков (амоксициллин). Также с целью предотвращения постспленэктомического тромбоза назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Наследственный сфероцитоз (микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара) характеризуется гемолитической анемией внутриэритроцитного вида, ахолурической желтухой, высоким показателем ретикулоцитоза и спленомегалией.

К тому же отмечаются характерные эритроцитные признаки, в том числе микросфероцитоз, ослабление устойчивости эритроцита к гипотонному солевому раствору, повышение показателя самопроизвольного гемолиза (который выравнивается после назначения глюкозы), секвестрация эритроцитов в селезенке и положительный результат после удаления последней.

История изучения наследственного сфероцитоза — микросфероцитоза

Болезнь была описана Минковским в 1900 г., который, на сессии Общества врачей в Висбадене, сделал сообщение о 8 случаях, наблюдаемых на 3 поколениях с выявлением характерной для этого заболевания симптоматологии. Десятками лет раньше была описана, в определенных видах, одинаковая симптоматология.

Ценный вклад внес Шоффар, который, в 1907 г., определил наследственный характер гематологического расстройства, при котором развивается микроцитоз эритроцитов и понижение их устойчивости.

В 1911 г., по совету Micheli, Банти, Эпингер и др. провели первые операции по удалению селезенки. В последующие годы число сообщений увеличилось. Однако и в настоящее время продолжается описание болезни под различными, более или менее новыми аспектами.

Географическое распространение и частота наследственного сфероцитоза — микросфероцитоза

Распространение болезни носит повсеместный характер — встречается на всех материках, среди всех рас и лиц обоего пола. Наблюдаются некоторое преобладание среди белой расы, в частности у северноевропейских народов и относительная редкость случаев заболевания среди негров Африки и Америки. У нас в стране представляется как гемолитическая болезнь внутриэритроцитного вида наибольшого распространения.

Мазок крови при наследственном сфероцитозе

Этиология наследственного сфероцитоза — микросфероцитоза

Болезнь передается преобладающим аутосомальным менделеевским способом (переходит по наследтсву от одного из родителей, независимо от пола, причем поражаемые лица гетерозиготные в отношении отягчений, болезнь выявляется у 50% потомства). Описаны и отдельные случаи, объяснение которых следует искать в мутациях, рождении незаконных детей или невысокой проницаемости отягчений у предшественников.

Наличие гомозиготных форм еще не доказано; видимо подобный продукт зачатия нежизнеспособный (Израель).

Клинические признаки наследственного сфероцитоза — микросфероцитоза

Начало наследственного сфероцитоза — микросфероцитоза. Несмотря на наследственный характер болезни лишь в редких случаях она выявляется вскоре после рождения или в раннем детстве. Чаще заболевание обнаруживается в условиях соматических преобразований на втором периоде детского возраста (7—8 лет) или у подростков. В отдельных случаях, при купании матерями обнаруживалось наличие отягчения уже на первый месяцах жизни ребенка, когда нашупывалась увеличенная селезенка (личные неопубликованные случаи).

Однако описаны и случаи проявления характерной картины заболевания лишь в возрасте 75 или даже 80 лет, что говорит о различном проникновении отягчения и хорошей компенсации на весьма продолжительный период времени. Конечно, болезнь выявима и раньше, но при условии проведения семейного исследования в попытке обнаружения скрытых случаев.

Формы проявления мало убедительны, в основном это признаки строения и общего характера (задержка физического развития с заниженной сосредоточенностью у детей школьного возраста, а у взрослых — неуспеваемость в работе коллектива; также описаны нехарактерные явления диспепсии). Вот почему период начала следует рассматривать больше как период отождествления наличия болезни.

Период разгара наследственного сфероцитоза — микросфероцитоза определяется по следующим характерным признакам:
а) Нарушения соматопсихического развития — отмечающиеся в большинстве случаев. У больных нередко coxpai яется детский аспект, в наступлении половой зрелости отмечается задержка (недоразвитие роста и веса и слабое половое развитие); при этом инфантилизм сопровождается и другими эндокринными растройствами ((Wintrobe).

б) Аспект покровов и слизистых оболочек. Бледность и желтушная окраска два элемента, которые, нередко, чередуются или проявляются одновременно. Тем не менее бледность покровов не чрезмерно резкая, поскольку костный мозг располагает большой способностью компенсации. Составляют исключение тяжелые анемии, при которых продолжительность жизни эритроцитов сокращается до менее 18—20 дней и процесс кроветворения не покрывает высокую степень разрушения красных кровяных клеток.

Желтуха наблюдается в 2/3 случаев, причем она локализуется на белковых оболочках, либо принимает характер общего распространения. Больные хорошо переносят эту желтуху, которая, в отдельных случаях, не проходит всю жизнь; тем не менее они проявляют физическую трудоспособность («больше желтушные, чем больные»). Интенсивность желтухи зависит не только от разрушения красных кровяных клеток, но и от работоспособности печени. В отличие от печеночной желтухи, при наследственном сфероцитозе в любом случае отсутствуют зуд, брадикардия, поскольку желтуха носит исключительно пигментный характер и отсутствует явление задержки желчных солей (ахолируческая желтуха).

в) Спленомегалия. Кроме бледности и желтухи спленомегалия составляет третий основной признак заболевания. Ее размеры колеблятся от едва ли прощупываемой селезенки до занимающей всю левую часть брюшной полости. В принципе она не чувствительна при прощупывании и хотя может быть обнаружена уже на первом году жизни, она постепенно увеличивается, достигая максимальной величины у взрослого человека. Вопреки тому факту, что спленомегалия последствие гемолитической гиперактивности, не установлена какая-либо взаимосвязь ее размера и клинического состояния.

Гигантская спленомегалия обусловливает нарушения, связанные с компрессией, а иногда болезненный периспленит, способствующий образованию распространенной спайки с прилегающими зонами, (Heilmeyer L., Busch D.).

г) Хроническое изъязвление голеней отмечается примерно в 1/3 случаев. В основном оно локализуется в дистальной части, возможно одной или обеих голенях. Изъязвление длится месяцы и даже годы, после выздоровления остаются зоны гиперпигментации, которые перемежаются с перламутровыми участками. Травма, будь она и небольшая, способствует развитию изъязвления. Наличие этого трофического нарушения составляет ценное доказательство внутриэритроцитной гемолитической анемии.

Поздний период наследственного сфероцитоза — микросфероцитоза. Поскольку болезнь наследственного характера ее течение отличается чередованием периодов улучшения и обострения болезни. Существенным элементом для течения болезни представляется сохранение или нарушение равновесия между повышенным расплавлением крови и высоким показателем восстановления красных кровяных клеток. В результате этих колебаний анемия и желтуха исчезают или обостряются. Когда оба явления клинически исчезают, лишь спленомегалия свидетельствует о наличии болезни и трофические расстройства голеней, естественно когда в прошлом бывали изъязвления.

Мазок крови при наследственном сфероцитозе

Осложнения наследственного сфероцитоза гематологические или желчнопеченочные

а) Гематологические осложнения наследственного сфероцитоза — приступообразное усугубление анемии (деглобулизация) весьма важное событие в эволюции наследственного сфероцитоза. Они развиваются в результате нарушения равновесия между образованием и разрушением эритроцитов. У большинства больных, с явными клиническими явлениями наблюдается приступоподобное ухудшение анемии, явление, получившее, частично несоответствующее название «приступа деглобулизации». Патогенетический механизм явления подсказывает термин «апластический приступ».

Наступление приступа обусловливают весьма разнообразные причины, в том числе, инфекция, чрезмерное потребление спиртных напитков, физическое усилие, беременность, послеродовой период, менструация. В отдельных случаях диспептическое состояние, психическая травма или даже метеорологическое влияние благоприятствуют подобным приступам, а иногда и переливание совместимой крови. Однако нередко отсутствует какая-либо видимая причина, за счет которой можно отнести развитие приступа.

В принципе больные жалуются на общее плохое состояние, к которому относятся слабость (вплоть до прострации), сердцебиение, головная боль, тошнота, боль в животе и даже рвота, озноба и лихорадочное состояние (с повышением температуры до 39—40°С). Иногда наблюдается быстрое увеличение объема селезенки. В тяжелых случаях отмечаются коллапс и кома, требующих срочное определение в больницу, массивные переливания крови, за отсутствием которых может наступить летальный исход. Однако, помимо тяжелых форм, значительно чаще развиваются умеренные приступы, проявляющиеся усилением анемии и желтухи, которым сопутствуют слабость, явления диспепсии, гиперхромная моча и пр.

Длительность регенеративной фазы также колеблется. Так, при легких формах она составляет 3—4 дня, в то время как в тяжелых — 10—15 дней. С клинической точки зрения состояние больных возвращается к исходному — предприступному.

б) Желчно-печеночные осложнения наследственного сфероцитоза наблюдаются, в основном, у лиц в возрасте, отнюдь не составляя исключение даже у детей. У взрослых поражение желчного пузыря составляет 1/2 случаев, оно проявляется простым воспалением желчного пузыря, но наиболее часто желчнокаменным пигментным заболеванием (причем камни образованы из билирубината кальция). В некоторых случаях каменная болезнь осложняется резью в печени и явлениями ангиоколита.

В результате чрезмерной нагрузки печени в связи с необходимостью сопряжения косвенного билирубина на протяжении десятилетий, печень «ослабевает» развивается печеночная желтуха (помимо желтухи, за счет задержки) и осуществляется смешанная желтуха.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Что такое Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) —

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) — гемолитическая анемия вследствие дефекта клеточной мембраны эритроцитов, проницаемость мембраны для ионов натрия становится избыточной, в связи с чем эритроциты приобретают шарообразную форму, становятся ломкими и легко подвергаются спонтанному гемолизу.

Наследственный сфероцитоз является широко распространенным заболеванием (2-3 случая на 10000 населения) и встречается у лиц большинства этнических групп, однако чаще болеют жители северной части Европы.

Что провоцирует / Причины Наследственного сфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара):

Патогенез (что происходит?) во время Наследственного сфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара):

В патогенезе наследственного сфероцитоза бесспорны 2 положения: наличие генетически детерминированной аномалии белков, или спектринов, мембраны эритроцитов и элиминирующая роль селезенки в отношении сфероидальноизмененных клеток. У всех больных с наследственным сфероцитозом отмечен дефицит спектринов в эритроцитарной мембране (до 1/3 нормы), а у некоторых — нарушение их функциональных свойств, причем установлено, что степень дефицита спектрина может коррелировать с тяжестью заболевания.

Наследственный дефект структуры мембраны эритроцитов приводит к повышенной проницаемости ее для ионов натрия и накоплению воды, что в свою очередь ведет к чрезмерной метаболической нагрузке на клетку, потере поверхностных субстанций и формированию сфероцита. Формирующиеся сфероциты при движении через селезенку начинают испытывать механическое затруднение, задерживаясь в красной пульпе и подвергаясь всем видам неблагоприятных воздействий (гемоконцентрация, изменение рН, активная фагоцитарная система), т.е. селезенка активно наносит сфероцитам повреждения, вызывая еще большую фрагментацию мембраны и сферуляцию. Это подтверждается при электронно-микроскопических исследованиях, позволивших обнаружить ультраструктурные изменения в эритроцитах (утолщение клеточной мембраны с ее разрывами и образованием вакуолей). Через 2-3 пассажа через селезенку сфероцит подвергается лизису и фагоцитозу. Селезенка является местом гибели эритроцитов; продолжительность жизни которых сокращается до 2 недель.
Хотя дефекты эритроцитов при наследственном сфероцитозе обусловлены генетически, в организме возникают условия при которых углубляются эти дефекты и реализуется гемолитический криз. Кризы могут провоцироваться инфекциями, некоторыми химическими веществами, психическими травмами.

Симптомы Наследственного сфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара):

Наследственный сфероцитоз может проявляться с неонатального периода, однако более выраженные симптомы обнаруживают к концу дошкольного и в начале школьного возраста. Раннее проявление заболевания предопределяет более тяжелое течение. Чаще болеют мальчики.

Наследственный сфероцитоз — гемолитическая анемия с преимущественно внутриклеточным типом гемолиза, это обусловливает и клинические проявления болезни — желтуху, увеличение селезенки, большую или меньшую степень анемии, склонность к образованию камней в желчном пузыре.

Жалобы, клинико-лабораторная симптоматика во многом определяются периодом заболевания. Вне гемолитического криза жалобы могут отсутствовать. При развитии гемолитического криза отмечаются жалобы на повышенную утомляемость, вялость, головную боль, головокружение, бледность, желтуху, снижение аппетита, боли в животе, возможны повышение температуры до высоких цифр, тошнота, рвота, учащение стула, грозный симптом — появление судорог.

Симптоматика криза во многом определяется анемией и зависит от степени гемолиза.
При объективном обследовании кожа и видимые слизистые бледные или лимонно-желтые. У детей с ранними проявлениями наследственного сфероцитоза возможны деформации скелета, особенно черепа (башенный, квадратный череп, изменяется расположение зубов и т.д.); нередки генетические стигмы. У больных обнаруживаются разной степени выраженности изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные анемией. Характерен гепатолиенальный синдром с преимущественным увеличением селезенки. Селезенка плотная, гладкая, нередко болезненная, что, по-видимому, объясняется напряжением капсулы вследствие кровенаполнения или периспленитом. Окраска экскрементов в момент криза интенсивная. Следует отметить возможные колебания в размерах селезенки: значительное увеличение при гемолитических кризах и уменьшение в период относительного благополучия.

В зависимости от тяжести наследственного сфероцитоза клинические симптомы могут быть выражены незначительно. Иногда желтуха может быть единственным симптомом, по поводу которой больной обращается к врачу. Именно к этим лицам относится известное выражение Шоффара: «Они более желтушны, чем больны.» Наряду с типичными классическими признаками заболевания встречаются формы наследственного сфероцитоза, когда гемолитическая анемия может быть настолько хорошо компенсирована, что пациент узнает о заболевании лишь при проведении соответствующего обследования.

Наряду с наиболее типичными гемолитическими кризами при тяжелом наследственном сфероцитозе возможны арегенераторные кризы с симптомами гипоплазии преимущественно красного ростка костного мозга. Такие кризы могут развиваться остро с довольно яркими симптомами анемии-гипоксии и наблюдаются обычно у детей после 3 лет жизни. Арегенераторные кризы кратковременны (1-2 недели) и носят обратимый характер в отличие от истинной аплазии.

Наследственный сфероцитоз осложняется образованием пигментных камней в желчном пузыре и желчных протоках, после 10 лет камни желчного пузыря встречаются у половины больных, не подвергнутых спленэктомии.

Диагностика Наследственного сфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара):

Диагноз наследственный сфероцитоз ставится на основании генеалогического анамнеза, клинических данных, описанных выше и лабораторных исследований. Гемолитическую природу анемии подтверждают нормохромная нормоцитарная анемия с ретикулоцитозом, непрямая гипербилирубиннемия, степень выраженности которых зависит от тяжести гемолиза. Окончательный диагноз основывается на морфологических особенностях эритроцитов и характерном признаке наследственного сфероцитоза — изменении осмотической резистентности эритроцитов.

К морфологическим особенностям эритроцитов при наследственном сфероцитозе относятся шарообразная форма (сфероциты), уменьшение диаметра (средний диаметр эритроцита Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара)

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара)

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их разрушением макрофагами селезенки.

Эпидемиология
Болезнь широко распространена в Европе, в меньшей степени — на Африканском континенте, в Японии и других странах, нередко встречается в нашей стране. Она проявляется в любом возрасте, чаще в детском и подростковом, встречается у близких родственников больного. Существует бессимптомное носительство гена микросфероцитоза.

Этиология и патогенез
Микросфероцитарная гемолитическая анемия наследуется по аутосомно-доминантному типу, встречается в основном гетерозиготная форма заболевания. Патогенез связан с дефектом белков мембраны эритроцитов, что сопровождается повышенной ее проницаемостью с поступлением избыточного количества ионов натрия в клетки. Это способствует
накоплению в клетке воды, вследствие чего эритроциты деформируются, приобретают сферическую форму. При определенном уровне изменений в структуре мембраны эритроцитов микросфероциты подвергаются внутриклеточному разрушению макрофагами селезенки, что связано со своеобразным кровообращением в ней.

Классификация
Выделяют формы наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии в подростковом периоде и у взрослых. У детей заболевание диагностируется, когда обследуют семьи пробандов. Редко встречается вариант микросфероцитарной анемии, протекающей с апластическими (арегенераторными) кризами.

Полипы толстой кишки (полипоз). Симптомы, причины и лечение Полипы толстой кишки (полипоз)

Примерная формулировка диагноза:
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия с увеличением селезенки, пигментными камнями в желчном пузыре, периодическим потемнением мочи, выраженным микросфероцитозом эритроцитов, ретикулоцитозом, лейко- и тромбоцитопенией, умеренной эритробластической реакцией костного мозга, увеличением свободной фракции билирубина сыворотки крови.

Клиника
Больные отмечают общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, шум в голове, одышку и сердцебиение при физических нагрузках, желтушность кожи и склер, боли в левом (при наличии спленомегалии) и в правом подреберье (при образовании пигментных камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, редко — при увеличении печени), периодическое потемнение мочи, трофические язвы на голенях, склонность к развитию тромбозов, кожные изменения типа пигментации, экзем, гемангиом и др. Если заболевание с детства протекает с выраженной клинической симптоматологией, наблюдаются деформации скелета, особенно костей черепа.

Анемия нормохромная в большинстве случаев умеренная (гемоглобин 90—100 г/л, при частых и глубоких гемолитических кризах она более выражена (гемоглобин 40—50 г/л), иногда заболевание в течение длительного периода протекает без анемии на фоне небольшого ретикулоцитоза и умеренно выраженной эритробластической реакции костного мозга.

Важным признаком является микросфероцитоз эритроцитов. Средний диаметр их бывает меньше 6,3 мкм, средний объем нормальный, средняя толщина заметно увеличена (больше 2,1 мкм). Сфероцитарный индекс (отношение между диаметром и толщиной эритроцита) всегда снижен в среднем до 2,7 (вместо 3,4—3,9 в норме). В период гемолитических кризов значительно увеличивается свободная фракция билирубина сыворотки крови. Продолжительность жизни эритроцитов, меченных Cr, уменьшена почти в 2 раза по сравнению с нормой. Секвестрация их происходит преимущественно в селезенке.

Артрит псориатический. Симптомы, причины и лечение

Метод кислотных эритрограмм выявляет присущие этой болезни характерные изменения — резкое удлинение времени гемолиза, смещение его максимума вправо. Отмывание эритроцитов от плазмы резко ускоряет гемолиз.

При гемолитических кризах наблюдается иногда небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, при явлениях гиперспленизма возможны умеренная лейкопения и тромбоцитопения. Количество ретикулоцитов обычно в пределах 5—10%, гемолитический криз сопровождается увеличением содержания их в несколько раз. В костном мозге резко увеличен эритробластический росток или даже преобладают эритро- и нормобласты. Иногда после гемолитического криза при снижении уровня фолиевой кислоты и витамина В12 обнаруживаются мегалобласты.

Выявляющийся параллелизм между сфероцитозом эритроцитов и понижением их осмотической резистентности, а также повышением аутогемолиза, корригируемый глюкозой, не строго специфичен для наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии.

Верификация диагноза
При верификации диагноза следует учитывать ее характерные клинико-гематологические признаки. Вместе с тем микросфероцитоз часто встречается при аутоиммунных гемолитических анемиях, иногда — при наследственных дизэритропоэтических анемиях. Что же касается деформации скелета, особенно черепа, то эти изменения наблюдаются и при других формах наследственных гемолитических анемий. Понижение осмотической резистентности эритроцитов и повышение аутогемолиза, корригируемое глюкозой, могут встречаться при аутоиммунных гемолитических анемиях и наследственных гемолитических анемиях, обусловленных недостатком ферментов эритроцитов.

Развитие в лечении хронического гастрита

Лечение
При наследственном микросфероцитозе, протекающем с частыми и выраженными гемолитическими кризами, наиболее эффективна спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению; хотя микроцитоз и сфероцитоз остаются, но степень гемолиза значительно уменьшается. При компенсированном течении болезни, особенно у детей раннего и младшего возраста, целесообразно воздерживаться от удаления селезенки.

При наличии тяжело протекающей желчнокаменной болезни наряду со спленэктомией решается вопрос о показаниях к холецистэктомии или к вскрытию и дренированию общего желчного протока. Из гемотерапевтических средств используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, при возникновении тромбозов назначаются антикоагулянты.

Прогноз благоприятный, однако возможны летальные исходы (инфекции, тромбозы, реже — тяжелые гемолитические кризы).

Врожденные гемолитические анемии

Гемолитические анемии – группа анемий, характеризующихся укорочением жизни эритроцитов на фоне сохранной функции костного мозга.

Эритроциты представляют собой двояковогнутые диски диаметром 7,5 мм [1]. Эритроциты являются эффективными переносчиками кислородного обмена, и их функция зависит от здорового гемоглобина и легко деформируемой формы. Эритроциты зависят от анаэробного метаболизма, чтобы поддерживать свою форму, предотвращать окислительное повреждение и поддерживать гемоглобин в его функциональной форме. Средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет от 100 до 120 дней [2]. Преждевременное разрушение эритроцитов из-за приобретенных или врожденных аномалий гемоглобина, мембранных белков эритроцитов или ферментов, важных для метаболизма эритроцитов, приводит к гемолитической анемии. существует несколько различных типов гемолитических анемий, все они имеют схожие черты. У эритроцитов сокращается продолжительность жизни, и обычно наблюдается компенсаторное увеличение эритроцитоза. Симптомы анемии у пациентов различаются, и анемия может ухудшаться в зависимости от клинического сценария.

Гемолитические анемии подразделяются на две группы: иммунные и неиммунные. В этой статье речь пойдет о врожденных неиммунных гемолитических анемиях.

Врожденные гемолитические анемии подразделяются на три категории:

1 — нарушения мембраны эритроцитов.

2 — нарушения ферментов эритроцитов.

3 — аномальные структуры гемоглобина.

Наиболее распространенными из этих заболеваний являются наследственный сфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) и альфа- и бета-гемоглобинопатии, соответственно [3]. Хотя каждая из этих анемий опосредует гемолиз с помощью различных механизмов, их клинические проявления и лабораторные характеристики являются аналогичными.

Врожденные гемолитические анемии обычно проявляются в младенчестве или раннем детстве. Это может быть семейным заболеванием, или у младенца может быть значительная гипербилирубинемия непропорциональная ожидаемой в период новорожденности. Иногда у пациента могут наблюдаться повышенный гемолиз с анемией, гипербилирубинемией и ретикулоцитозом. Исходно симптомы могут быть настолько ограничены, что останутся незамеченными. Легкие формы врожденной гемолитической анемии у пациентов могут не проявляться до зрелого возраста, но тяжелые формы присутствуют в детстве. У взрослых с гемолитической анемией и отрицательным результатом антиглобулинового теста следует учитывать врожденную гемолитическую анемию [4].Пациенты, независимо от возраста, имеют следующие симптомы:

Бледность, анемия, желтуха, непрямая гипербилирубинемия, спленомегалия и ретикулоцитоз.

Часто врожденные гемолитические анемии приводят к хроническому гемолизу от легкой до умеренной степени, который компенсируется повышенным ретикулоцитозом, что приводит к анемии от легкой степени до умеренной. В каждой из представленных врожденных гемолитических анемий могут присутствовать более тяжелые формы, но они встречаются редко.

Хотя каждая из врожденных гемолитических анемий приводит к исходному устойчивому состоянию, которое в значительной степени протекает бессимптомно, стрессы, такие как инфекция, прием лекарств или токсинов, могут приводить к увеличению частоты гемолиза и последующих тяжелых анемий, зависимых от переливания крови. При дефектах мембраны эритроцитов может происходить повышенный гемолиз, что может привести к заболеванию из-за увеличения спленомегалии и, следовательно, увеличения разрушения эритроцитов, что приводит к усилению гемолиза при воздействии лекарств, болезни или некоторых пищевых продуктов в результате повышенного окислительного стресса.

При каждой врожденной гемолитической анемии исходному гемолизу противодействует усиление ретикулоцитоза. Преходящая аплазия костного мозга может привести к остановке продукции ретикулоцитов и ухудшению исходной анемии. В отличие от клинических проявлений гемолитического события, при котором присутствуют бледность и желтуха, при апластическом событии желтуха обычно отсутствует, а бледность сохраняется. Классическая вирусная инфекция, вызывающая преходящее апластическое событие у пациентов с врожденной гемолитической анемией, — это Парвовирус B19.

Парвовирус B19 преимущественно поражает предшественников эритроидов, что приводит к их гибели. Пациенты могут иметь тяжелую, опасную для жизни анемию, особенно с более низким стабильным уровнем гемоглобина [5]. Пациента с врожденной гемолитической анемией, у которого есть лихорадка, следует обследовать с помощью полного анализа крови (CBC) и количества ретикулоцитов. Апластический эпизод обычно длится от 10 до 14 дней.

Помимо обострения анемии, вызванной усилением гемолиза или преходящей аплазией, пациенты с врожденной гемолитической анемией также подвержены риску образования желчных камней. Повышенное расщепление гемоглобина приводит к более высокой концентрации билирубина в желчных путях и последующему увеличению желчных камней [6]. Наследование синдрома Жильбера значительно увеличивает риск образования камней в желчном пузыре. Имеется информация, позволяющая предположить, что у пациентов с хроническим гемолизом наблюдается повышенный риск. риск тромботических осложнений, особенно у пациентов с гемоглобинопатией[7]. Патофизиология связана с повышенным образованием тромбина и фибрина, а также с повышенной активностью тканевого фактора и активацией тромбоцитов [8]. Риск тромбоза повышается после спленэктомии [9]. Пациенты с аспленозом также подвержены риску инфекционных осложнений, особенно с инкапсулированными бактериями. Пациенты, получающие хронические или частые переливания крови, подвержены риску перегрузки железом.

Отличительные лабораторные признаки гемолиза включают анемию, ретикулоцитоз и повышенный уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина. Анемия чаще всего бывает нормоцитарной; тем не менее, макроцитарная анемия также может наблюдаться при активном ретикулоцитозе. Ретикулоциты имеют средний средний корпускулярный объем [10], что может увеличить общий средний корпускулярный объем, если ретикулоциты присутствуют в большом количестве [11]. При некоторых врожденных гемолитических анемиях ответ ретикулоцитов достаточен для поддержания нормального или почти нормального гемоглобина, и анемия присутствует только во время повышенного гемолиза или во время аплазии костного мозга.

Количество ретикулоцитов при врожденной гемолитической анемии обычно превышает 2%. Средняя концентрация корпускулярного гемоглобина (MCHC) обычно повышается при наследственном сфероцитозе. Мазок периферической крови следует оценивать на предмет отклонений формы эритроцитов и включений эритроцитов. Хотя большинство врожденных гемолитических анемий приводит к нормоцитарной анемии, талассемии, как правило, микроцитарные, с более значительным микроцитозом, чем ожидается для данной степени анемии. Помимо показателей эритроцитов и количества ретикулоцитов, может быть повышен непрямой билирубин. При гемолитических анемиях часто повышается уровень лактатдегидрогеназы и понижается гаптоглобин.

У пациента с признаками или симптомами гемолиза следует учитывать врожденные гемолитические анемии, поскольку некоторые из них могут приводить к незначительному гемолизу до тех пор, пока достаточный стрессовый фактор не приведет к усилению гемолиза, который не может быть компенсирован ретикулоцитозом. В качестве альтернативы, апластическое событие, такое как инфекция Parvovirus B19, может привести к значительной анемии без признаков значительного инфицирования. Таким образом, врожденную гемолитическую анемию следует рассматривать у пациентов с тяжелой анемией и недостаточным ответом ретикулоцитов. Помимо врожденных гемолитических анемий, у пациентов с признаками или симптомами гемолиза (бледность, желтуха, утомляемость, анемия, гипербилирубинемия, повышенный уровень ЛДГ или снижение гаптоглобина) дифференциальная диагностика включает исключение следующих заболеваний:

• Аутоиммунная гемолитическая анемия.
• Лекарственная иммунная гемолитическая анемия.
• Гемолитико-уремический синдром.
• Инфекционно-ассоциированная иммунная гемолитическая анемия.
• Малярия.
• Злокачественная гипертензия.
• Гемолитическая анемия с механическим клапаном.
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия.
• Преэклампсия или эклампсия.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Врожденные гемолитические анемии являются вторичными по отношению к дефектам мембран эритроцитов, дефициту ферментов эритроцитов или дефектам структуры или содержимого гемоглобина. Компенсированная гемолитическая анемия является наиболее частой клинической картиной, но некоторые из врожденных гемолитических анемий могут привести к пожизненной трансфузионной анемии. В качестве альтернативы пациенты с врожденной гемолитической анемией могут обратиться к врачу, когда физиологический фактор стресса приводит к усилению гемолиза и, в конечном итоге, к симптоматической анемии. Долгосрочные осложнения включают камни в желчном пузыре и повышенный риск инфекции, если пациенту проводят спленэктомию. Спленэктомия не излечивает врожденные гемолитические анемии.

1. Perrotta S, Gallagher PG, Mohandas N. Hereditary spherocytosis. Lancet 2008; 372(9647):1411–26.
2. Addiego J, Hurst D, Lubin B. Congenital hemolytic anemia. Pediatr Rev 1985; 6(7):201–8.
3. Gallagher PG. Diagnosis and management of rare congenital nonimmune hemo- lytic disease. Hematology Am Soc Hematol EducProgram 2015;2015:392–9.
4. Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, et al. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J MedGenet 2011;48(2):73–87.
5. Noronha SA. Acquired and congenital hemolytic anemia. Pediatr Rev 2016;37(6): 235–46.
6. Kobayashi Y, Hatta Y, Ishiwatari Y, et al. Human parvovirus B19-induced aplastic crisis in an adult patient with hereditary spherocytosis: a case report and review of the literature. BMC Res Notes 2014;7:137.
7. Tamary H, Aviner S, Freud E, et al. High incidence of early cholelithiasis detected by ultrasonography in children and young adults with hereditary spherocytosis. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25(12):952–4.
8. Ataga KI. Hypercoagulability and thrombotic complications in hemolytic anemias. Haematologica 2009;94(11):1481–4.
9. Crary SE, Buchanan GR. Vascular complications after splenectomy for hematologic disorders. Blood 2009;114(14):2861–8.
10. Steen M, Norstrom EA, Tholander AL, et al. Functional characterization of factor V-Ile359Thr: a novel mutation associated with thrombosis. Blood 2004;103(9): 3381–7.
11. Dhaliwal G, Cornett PA, Tierney LM Jr. Hemolytic anemia. Am Fam Physician 2004;69(11):2599–606.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

На сегодняшний день насчитывается около 20 врожденных энзимопатий эритроцитов, приводящих к их гемолизу. Одной из наиболее часто встречаемой ферментопатией является гемолитическая анемия, связанная с дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) эритроцитов, наследуемая сцепленно с Х-хромосомой по рецессивному типу [1-3].

По современным данным считается, что 1/20 всех людей имеют дефект в структуре данного фермента [4], следует отметить, что дефицит активности Г-6-ФДГ эритроцитов связан с точечной мутацией в гене G6PD локализованном в Xq28, 21 kb по NCBI [2; 3].

Недостаточности Г-6-ФДГ в большей степени подвержены мужчины и женщины с гомозиготной мутацией, но гемолитические кризы преимущественно характерны для лиц мужского пола. Дефект данного фермента часто встречается у населения Средиземноморья, Азии, Африки, Латинской Америки [5]. На территории Российской Федерации определяется приблизительно у 2% населения [6]. Из этого следует, что данная патология встречается повсеместно, но степень ее выраженности различается, поэтому, по данным Всемирной организации здравоохранения, выделяют пять типов, среди которых только первые три являются дефицитным состоянием:

I – тяжелый дефицит с хронически протекающей анемией (активность Г-6-ФДГ 100%) [7].

Г-6-ФДГ – фермент, запускающий глиголиз по пентозофосфатному пути, способствует восстановлению никотинамидаденин-динуклеотидфосфата (NADP) до NADPH, который необходим для образования восстановленного глутатиона, связывающего окислители, например пероксид водорода, накапливающиеся в эритроците.

При недостаточности Г-6-ФДГ происходит снижение энергетических запасов клеток, что в свою очередь приводит к денатурации гемоглобина (формируются тельца Гейнца-Эрлиха) и белков, входящих в состав клеточной мембраны. Поврежденные клетки элиминируются в селезенку, там они теряют часть своей поверхности, после чего быстро распадаются в кровеносном русле (внутрисосудистый гемолиз). При этом жизненный цикл эритроцитов не превышает 30 суток (в норме 3-3.5 месяца) [1; 2].

К настоящему времени известно, что спровоцировать гемолитический криз могут экзогенные (описано более 40 медикаментов, к их числу относятся сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, производные витамина K, хинолоны и другие, а также вирусы и бактерии, в литературе описаны случаи длительного воздействия ультрафиолетового облучения, перегревания и переохлаждения) и эндогенные (ацидозы различного генеза – при сахарном диабете, при печеночной недостаточности; преэклампсия) факторы у лиц с врожденным дефектом фермента Г-6-ФДГ, при этом разрушение эритроцитов будет носить эпизодический характер [2; 8], но известны случаи, когда развивается хронический гемолиз без воздействия оксидативного стресса [9], что обусловливает актуальность изучения наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности Г-6-ФДГ.

Необходимо учитывать тот факт, что при недостаточности NADPH снижается активность нейтрофилов, что приводит к дисбалансу антиоксидантной защиты, а это проявляется неадекватной реакцией организма на инфекции, что, в свою очередь, может привести к повторным случаям развития гемолитических кризов [1].

Цель исследования заключалась в представлении особенностей клинического течения и лечения наследственной формы анемии, связанной с дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов у пациента в возрасте 19 лет.

Пациент П. поступил в гематологическое отделение БМУ «КОКБ» 13.09.2019 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39 °С, потемнение мочи, дискомфорт в поясничной области, сухость во рту, общую слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.

Из анамнеза болезни установлено: считает себя больным с трехлетнего возраста, когда в гемограмме впервые была выявлена нормохромная анемия с ретикулоцитозом и гипербилирубинемия. Обследован в НИИОЗДП г. Харькова, где также был проведен генетический анализ матери пациента и была выявлена мутация в гене G6PD в гетерозиготном состоянии. Активность фермента у больного находилась в пределах 75-80%. На основании полученных данных был поставлен диагноз: несфероцитарная гемолитическая анемия – дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидргеназы эритроцитов. Наблюдался у детского гематолога, показатели крови оставались стабильными.

Первый гемолитический криз отмечает в возрасте 5 лет, когда после приема антибиотиков без назначения врача, через сутки, повысилась температура тела до 38 °С, изменился цвет мочи – приобрела темный цвет. С данным симптомокомплексом был госпитализирован в гематологическое отделение по месту жительства, активность Г-6-ФДГ составляла 17%, пациенту был отменен препарат, являющийся в данном случае гемолитическим агентом, и назначена инфузионная терапия (название препарата уточнить не удалось), после чего его состояние стабилизировалось.

Второй криз, в возрасте 12 лет, связывает с приемом препаратов ацетилсалициловой кислоты с целью снижения температуры тела (37.2 °С) при простудном заболевании. Через двое суток отмечает повторный подъем температуры до 39.5 °С, желтушность кожных покровов и слизистых, потемнение мочи, боли в костях, был в госпитализирован в больницу по месту жительства, где выполнялось комплексное обследование с оценкой активности Г-6-ФДГ – 12%. Проводилась инфузионная терапия изотоническим раствором хлорида натрия, но показатели крови оставались без положительной динамики, отмечалось снижение гемоглобина ниже 50 г/л, что послужило поводом к проведению гемотрансфузии, состояние после проведения гемокомпонентной терапии удовлетворительное, осложнений не было. В течение 3 дней показатели крови нормализовались, клинические проявления были купированы.

С 2015 года в связи со сменой места жительства больной наблюдается в БМУ «КОКБ», на протяжении периода диспансерного наблюдения у пациента сохранялась умеренная гипербилирубинемия, показатели красной крови оставались в норме. Ухудшение состояния отмечает с 08.09.19 года, когда на фоне приема нестероидных противоспалительных препаратов (07.09.19 года), по поводу болей в суставах, появилась желтушность склер. 09.09.19 года температура тела повысилась до 39 °С, отмечает потемнение мочи, дискомфорт в поясничной области, постоянные боли в левой подреберной области, сухость во рту, общую слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Был госпитализирован в инфекционную больницу по месту жительства, где проводился диагностический поиск по лихорадке неясного генеза, не исключался гемолитический криз на фоне наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности Г-6-ФДГ эритроцитов. Пациенту проводилась жаропонижающая и инфузионная терапия без положительной динамики. В гемограмме наблюдались нарастающая анемия, ретикулоцитоз. После исключения инфекционных заболеваний больной переведен в гематологическое отделение БМУ «КОКБ» для дополнительного обследования и лечения.

Из анамнеза жизни известно, что рос и развивался в соответствии с возрастом, семейный анамнез по основному заболеванию отягощен со стороны матери, вирусные гепатиты отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузия производилась в 2012 году в связи с развитием анемии тяжелой степени на фоне гемолитического криза, побочных эффектов не было. Вредные привычки отрицает.

Пациенту выполнялось комплексное клиническое обследование, включающее в себя: объективный осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования. Были получены следующие результаты: при объективном исследовании: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы и склеры бледно-желтушной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При аускультации легких: над всей поверхностью везикулярное дыхание, патологических шумов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 102 уд. в мин. Артериальное давление 135/80 мм рт. ст. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, безболезненна, селезенка выступает из-под края левой реберной дуги на 8 см, безболезненная при пальпации, плотной консистенции.

Данные лабораторных методов исследования: I(O) группа крови и Rh + -положительный; HsbAg, a-HCV, RW, ВИЧ – отрицательные. В общем анализе крови – нормохромная анемия тяжелой степени тяжести, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тромбоцитопения; осмотическая резистентность эритроцитов min – 0.54%, max – 0.38%. В биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышенный уровень аспарагинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы (практически в 4 раза). Активность Г-6-ФДГ составляла 20%. В общем анализе мочи: цвет бурый, прозрачность мутная, повышенная плотность и гематурия.

Результаты инструментальных методов исследования: на электрокардиограмме — синусовая тахикардия. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства: желчекаменная болезнь — холецистолитиаз. Незначительные диффузные изменения паренхимы печени. Выраженная спленомегалия 16.8х6.6 (см), S=123 см 2 . Незначительные изменения паренхимы почек.

После проведения комплексного клинического обследования пациента был поставлен диагноз: наследственная гемолитическая анемия – дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. Гемолитический криз.

Пациенту было проведено следующее лечение: Sol. Natrii hydrocarbonas 5% — 800.0 D.S. Внутривенно, 1 раз в день – с 13.09.2019 по 20.09.2019 г., с 20.09.2019 г. на фоне положительной динамики показателей крови объем вводимого раствора гидрокарбоната натрия уменьшен в 2 раза.

Раствор гидрокарбоната натрия (NaHCO₃) назначается с целью профилактики развития метаболического ацидоза, так как при гемолизе происходит повышенное поступление калия во внеклеточное пространство, что приводит к нарушению атриовентрикулярной проводимости, также NaHCO₃ оказывает диуретическое действие, что способствует ускорению выведения продуктов гемолиза из кровеносного русла.

На фоне тяжелой анемии 13.09.19 г. (273 мл) и 14.09.19 г. (286 мл) была произведена операция переливания компонентов крови: эритроцитарной массы O(I) Rh + -положительная. Информированное добровольное согласие пациента на выполнение данных манипуляций получено. Пробы на индивидуальную совместимость, резус-совместимость и биологическая отрицательны. Осложнений во время переливаний компонентов донорской крови не было. Состояние реципиента после проведенной операции удовлетворительное.

На фоне проведенного лечения у пациента наблюдается положительная клинико-лабораторная динамика: общее состояние удовлетворительное, нормализация температуры тела, цвета кожи и видимых слизистых оболочек, уменьшение размеров селезенки. Динамика результатов лабораторных исследований представлена ниже (табл. 1-3).