МР-томографическая дифференциальная диагностика опухолей мостомозжечкового угла

Ретроспективный анализ клинического наблюдения менингиомы мосто- мозжечкового угла Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Скобская О.Е., Малышева А.Ю., Грязов А.Б., Гудков В.В., Киселева И.Г.

The clinical observation demonstrates the complexity of the interpretation of the results of examination instrumental methods before the operation and verification of the process nature. Reliable differential diagnosis of tumors of the cerebellopontine angle area is based on a systems approach for comparing the results of clinical and instrumental otoneurological examination, neuroimaging techniques and histological research.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Скобская О.Е., Малышева А.Ю., Грязов А.Б., Гудков В.В., Киселева И.Г.

RETROSPECTIVE ANALYSIS OF CLINICAL OBSERVATION CEREBELLOPONTINE ANGLE MENINGIOMAS

The clinical observation demonstrates the complexity of the interpretation of the results of examination instrumental methods before the operation and verification of the process nature. Reliable differential diagnosis of tumors of the cerebellopontine angle area is based on a systems approach for comparing the results of clinical and instrumental otoneurological examination, neuroimaging techniques and histological research.

Текст научной работы на тему «Ретроспективный анализ клинического наблюдения менингиомы мосто- мозжечкового угла»

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ МЕНИНГИОМЫ МОСТО-МОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА

О.Е. СКОБСКАЯ, А.Ю. МАЛЫШЕВА, А.Б. ГРЯЗОВ, В.В. ГУДКОВ, И.Г. КИСЕЛЕВА, О.Г. ЧЕРНЕНКО

ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев

*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).

*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний i3 об’ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует сложность интерпретации данных инструментальных методов стандартного диагностического комплекса до операции и верификации характера процесса. Достоверная дифференциальная диагностика опухолей области мосто-мозжечкового угла базируется на системном подходе к сопоставлению результатов клинико-инструментального отоневрологического обследования, нейровизуализирующих методов и гистологического исследования.

Ключевые слова: мосто-мозжечковый угол, вестибулярная шваннома, менингиома, дифференциальная диагностика, клиника, лечение.

Внемозговые опухоли мосто-мозжечко-вого угла (ММУ), которые относятся к новообразованиям в задней черепной ямке, чаще всего представлены вестибулярными шван-номами (ВШ) и менингиомами. На их долю приходится около 90 % всех опухолей данной локализации [6, 7, 9-11]. Основной способ лечения пациентов с опухолями ММУ

Скобская Оксана Евгеньевна доктор медицинских наук

ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины»

Адрес: 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 32 E-mail: skobska@i.ua Тел.: (067) 209-78-05

больших размеров — хирургический. Качество жизни пациентов и послеоперационные осложнения зависят не только от размера опухоли и радикальности вмешательства, но и от гистологического типа новообразования.

Нередко клиническая картина менингио-мы ММУ и ВШ характеризуется сходным клиническим симптомокомплексом поражения черепных нервов ММУ и каудальной группы, что вызывает трудности с дифференциальной дооперационной диагностикой.

В литературе описаны случаи восстановления слуха разной степени вплоть до пол-

ного восстановления и вестибулярной возбудимости после удаления менингиомы ММУ [1].

Ряд авторов на основании сравнения данных нейровизуализирующих и гистологического исследований пришли к выводу, что даже современные методы неинвазивных исследований не могут дать достоверную информацию о характере новообразования [2]. Согласно международным стандартам достоверным является морфологический диагноз интракраниального новообразования, сформулированный с использованием критериев и принципов классификации ВОЗ (2007) [8]. При рутинном гистологическом исследовании бывает очень сложно дифференцировать ВШ от некоторых гистологических вариантов ме-нингиом ММУ.

Ранняя диагностика с использованием возможностей современных инновационных медицинских технологий и оперативной нейрохирургии (интраоперационное мониторирование черепных нервов, использование микроскопа) позволяет не только сохранить остроту слуха при удалении ВШ (при частичной или полной сохранности его до операции), но и рассчитывать на восстановление слуха при удалении ме-нингиомы ММУ.

Цель работы — с помощью ретроспективного анализа выделить наиболее значимые критерии дооперационной дифференциальной диагностики опухолей мосто-мозжечкового угла и обосновать последовательность и объем диагностического алгоритма.

Результаты и обсуждение

Приведенное клиническое наблюдение представляет интерес с методической точки зрения из-за сложности достоверной верификации характера процесса до операции с помощью стандартного диагностического комплекса.

Больная Я., 1958 г. рождения (история болезни № 142741), поступила в отделение субтенториальной нейроонкологии ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ро-моданова НАМН Украины» 02.06.2014 г. с жалобами на глухоту в правом ухе, редко возникающий слабый шум, головокружение, выраженную шаткость походки, периодическое

двоение предметов, онемение на лице и языке справа, периодическое поперхивание при еде, нестабильность артериального давления

Анамнез заболевания: около трех лет назад на фоне климакса появилось незначительное головокружение, затем присоединилась шаткость при ходьбе. Около года назад появилось онемение на лице и языке справа, периодическое поперхивание при еде. На протяжении последнего месяца присоединилось двоение предметов и выраженная шаткость походки. Год назад выявила случайно глухоту на правое ухо. Лечилась у невропатолога по месту жительства, но консервативное лечение не улучшило состояние больной.

Отоневрологическое обследование (15. 05.2014 г.) до операции выявило следующие нарушения:

III, IV, VI пара — глазные щели симметричны, диаметр зрачка около 2-3 мм, D = S, фотореакции сохранены;

V пара — снижение вкуса на передней 2/3 языка справа;

VII пара — дисфункция лицевого нерва справа, по шкале House-Brackmann — I ст.;

VIII пара — камертонально глухота на правое ухо; четкий горизонтальный крупноразмашистый спонтанный нистагм в обе стороны (Sp HNy) и вертикальный (SpVNy).

Аудиометрическое исследование слуха: слева — слух в пределах возрастной нормы, справа — значительное снижение слуха по типу звуковосприятия, практически глухота, уровень слуха по шкале Gardner-Robertson — IV-V класса.

XI, X пара — фонация не нарушена; глотает с поперхиванием, дисфагия; язык по средней линии, мягкое нёбо напрягается плохо с двух сторон.

Координация движения: не может стоять (падает), с грубой шаткостью ходит с помощью родственников.

Промахивание и интенционное дрожание при пальценосовой и коленно-пяточной пробах справа.

Заключение отоневролога: Симптоматика поражения ММУ справа, характер ве-стибулоглазодвигательных нарушений свидетельствует о поражении мезенцефальных структур.

ОD = 1,0; Vis OS = 1,0; поля зрения в норме, диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие границы, сужены сосуды. На глазном дне — ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Соматическая патология: умеренно выражены признаки пневмосклероза, варикозная болезнь вен нижних конечностей, гипертоническая болезнь, II ст., 3 ст. Гипертензивное сердце, ишемическая болезнь сердца: кардиосклероз, экстрасистолическая аритмия. Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Данные компьютерной томографии (КТ) головного мозга с контрастным усилением «Томогексол 350» до операции (24.04.2014 г.): КТ-картина объемного образования правого ММУ размером 32 х 33 х 40 мм с четкими ровными внешними контурами, гомогенной структуры, интенсивно контра-стируется до + 50Н. Компрессия IV желудочка с дислокацией до 10 мм. Данных о наличии окклюзионной гидроцефалии не выявлено. Заключение: невринома правого предверно-улиткового нерва? (рис. 1).

Клинический диагноз: опухоль правого предверно-улиткового нерва.

Выполнена плановая операция (04.06.2014 г.): тотальное удаление опухоли ретросигмо-идно-субокципитальным доступом. Опухоль выполняет весь правый ММУ. После удаления внутренней паренхимы (эластичная консистенция, серо-желтый цвет, умеренно кровоточивая) возник вопрос о гистоструктуре опухоли: менингиома или нейрофиброма? Отделение опухоли от прилегающих структур (IV, V, VI группы нервов; смещенных книзу и распластанных VII и VIII групп нервов) и ее удаление. Выявлено место исходного роста опухоли — твердая мозговая оболочка от внутреннего слухового отверстия до верхнего каменистого синуса. Анатомически целостность всех нервов области ММУ справа сохранена. Выделение и удаление опухоли проводили с применением микрохирургической техники и оптики.

Гистологическое исследование № 618/14

от 05.06.2014 г.: опухоль предверно-улитково-го нерва справа.

Данные КТ головного мозга в первые сутки после операции (05.06.2014 г.): после-

операционный костный дефект чешуи затылочной кости справа. Снижена плотность обоих полушарий мозжечка 24-32 ед. Н (больше справа). IV желудочек компремирован и смещен влево. Боковые желудочки несколько расширены. Ширина передних рогов — приблизительно 1,0 см. Над лобными долями — скопления воздуха шириной приблизительно 1,0-1,3 см ^ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Для точной дифференциальной диагностики необходимо проведение магнитно-резонансной томографии с контрастированием и выполнением ряда программ, таких как:

а) ДВИ (для определения коэффициента диффузии);

б) тонкосрезные программы — постконтрастное Т1-ВИ (толщина среза — 1 мм), DRIVE и VISTA (для четкой визуализации черепных нервов и установления связи опухоли со слуховым нервом);

г) при необходимости — МРТ (или мульти-спиральная компьютерная томография) перфузии опухоли (для определения показателей кровотока в опухоли, в том числе линейного кровотока, объема кровотока, пика контрастирования, среднего времени транзита).

to acoustic neuroma // Otolaryngol. Clin. North. Am. — 1992. — Vol. 25, N 2. — P. 361-387.

7. Macfarlane R., King T.T. Acoustic neurinomas (vestibular schwannoma) // Brain tumors. An encyclopedic approach; Ed. by A.H. Kaye, E.R. Laws. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995. — Vol. 31. — P. 577-622.

8. Meningeal tumors // World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System; Ed. by D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wiestler, W.K. Cavenee. — Lyon: IARC, 2007. — P. 163-187.

9. Miller N.R. Tumors of cranial and peripheral nerves // Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology; Ed. by N.R. Miller. — 4th ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1988. — P. 1543-1567.

10. Newton H.B. Primary brain tumors: review of etiology, diagnosis, and treatment // Am. Fam. Physician. — 1994. — Vol. 49, N 4. — P. 787-797.

11. Russell D.S., Rubinstein L.J. Pathology of tumours of the nervous system. — 5th ed. — London: Edward Arnold, 1989. — P. 289-306.

РЕТРОСПЕКТИВНИЙ АНАЛ1З КЛ1Н1ЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ МЕН1НГ1ОМИ МОСТО-МОЗОЧКОВОГО КУТА

О.е. СКОБСЬКА, О.Ю. МАЛИШЕВА, А.Б. ГРЯЗОВ, В В. ГУДКОВ, 1.Г. К1СЕЛЬОВА, О.Г. ЧЕРНЕНКО

ДУ «1нститут нейрохiрурrii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра’ни», м. Ки’в

Наведене клiнiчне спостереження демонструе складнiсть штерпретацп даних шстру-ментальних методiв до операцп та верифшацп характеру процесу. Вiрогiдна диференцшна дiагностика пухлин дiлянки мосто-мозочкового кута грунтуеться на системному пiдходi до зютавлення результатiв клiнiко-iнструментального отоневрологiчного обстеження, нейровiзу-алiзацiйних методiв та пстолопчного дослiдження.

Ключов1 слова: мосто-мозочковий кут, вестибулярна шванома, менiнгiома, диференцiйна дiагностика, клiнiка, лiкування.

RETROSPECTIVE ANALYSIS OF CLINICAL OBSERVATION CEREBELLOPONTINE ANGLE MENINGIOMAS

O.E. SKOBSKAY, O.YU. MALYSHEVA, A.B. GRJAZOV, VV. GUDKOV, I.G. KISELEVA, O.G. CHERNENKO

SO «Institute of Neurosurgery named after A.P. Romodanov NAMS of Ukraine», Kyiv

The clinical observation demonstrates the complexity of the interpretation of the results of examination instrumental methods before the operation and verification of the process nature. Reliable differential diagnosis of tumors of the cerebellopontine angle area is based on a systems approach for comparing the results of clinical and instrumental otoneurological examination, neuroimaging techniques and histological research.

Key words: cerebellopontine angle, vestibular schwannoma, meningioma, differential diagnosis, clinical symptoms, treatment.

МР-томографическая дифференциальная диагностика опухолей мостомозжечкового угла

а) Определение:
• Доброкачественное неинкапсулированное новообразование, возникающее из менинготелиальных арахноидальных клеток твердой мозговой оболочки в области мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в области ММУ с основанием в твердой мозговой оболочке, дуральные «хвосты»
• Локализация:
о 10% встречаются в задней черепной ямке
о При расположении в области ММУ асимметричны внутреннему слуховому отверстию
• Размеры:
о Широкий диапазон; обычно 1 -8 см, но может быть больше
о Как правило, при обследовании менингиомы имеют значительно большие размеры, чем вестибулярные шванномы
• Морфология:
о Три отдельных морфологических типа:
— «Шляпки гриба» (полусферическая форма) с широким основанием в области задней стенки каменистой части височной кости (75%)
— Бляшковидная морфология (бляшечный тип) + инвазия кости с гиперостозом (20%)
— Овоидное объемное образование имитирует вестибулярную шванному (5%)
о Часто отмечается грыжевидное выпячивание больших образований вверх через вырезку в медиальную область средней черепной ямки

2. КТ признаки менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Бесконтрастная КТ:
о 25% опухолей изоденсные, 75%-гиперденсные
о 25% опухолей кальцинированы; выделяют два типа:
— Гомогенная, пескоподобная структура (псаммоматозный тип)
— Участки по типу «лучей, пробивающихся из-за туч», сферическая форма или наличие ободка вокруг образования
• КТ с контрастированием:
о В > 90% случаев отмечается интенсивное равномерное контрастирование
• КТ, костное окно:
о Гиперостотические или проникающе-склеротические изменения кости (бляшечный тип менингиомы)
о Расширение ВСП встречается редко (отмечается при вестибулярной шванноме)

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: крупная менингиома ММУ с ВСП компонентом. Такая интенсивность контрастирования обычно говорит о опухоли, а не о реакции твердой мозговой оболочки.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется гиперинтенсивная область в прилежащей средней ножке мозжечка. Вероятна пиальная инвазия менингиомы. Такие МР признаки являются предикторами высокого риска осложнений при хирургическом удалении.

3. МРТ признаки менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивный или минимально гиперинтенсивный сигнал по отношению к сигналу от серого вещества
о При наличии кальцификации опухоли или выраженного фиброза визуализируются гипоинтенсивные области
• Т2-ВИ:
о Широкий спектр возможных характеристик сигнала на Т2 последовательности:
— Изоинтенсивное или гипоинтенсивное (по сравнению с серым веществом) объемное образование ММУ, скорее всего, является менингиомой
— При кальцификации или наличия выраженного фиброза отмечается фокальное или диффузное понижение сигнала от паренхимы
о Ликворно-сосудистая щель:
— Кровеносные сосуды мягкой мозговой оболочки визуализируются как поверхностные участки потери сигнала за счет эффекта потока между опухолью и головным мозгом
— Гиперинтенсивный серп из СМЖ
о Питающие артерии опухоли визуализируются как ветвящиеся участки потери сигнала за счет эффекта потока
о Высокий уровень сигнала в прилежащей ткани ствола головного мозга или мозжечка:
— Представляет собой перитуморальный отек мозга
— Коррелируете кровоснабжением мягкой мозговой оболочки
— Проблемы с безопасным удалением
• Т2* GRE:
о Кальцификаты могут визуализироваться как участки «выцветания» изображения
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Контрастирование объемного образования с основанием в твердой мозговой оболочке, а также дуральных «хвостов», сконцентрированных вдоль задней стенки каменистой части височной кости:
— В > 95% случаев отмечается интенсивное контрастирование
— При больших размерах образования отмечается гетерогенность накопления контраста
о Дуральный «хвост» приблизительно в 60% случаев:
— В большинстве случаев представляет собой реактивные, а не опухолевые, изменения твердой мозговой оболочки
— При распространении во ВСП может имитировать ВСП компонент вестибулярной шванномы
о Бляшечный тип: утолщение контрастируемой твердой мозговой оболочки, образующей широкое основание для опухоли

4. Ангиография:
• Цифровая субтракционная ангиография:
о Сосуды твердой мозговой оболочки снабжают центральные отделы опухоли, сосуды мягкой оболочки — ее краевые отделы
о Паттерн «лучи, пробивающиеся из-за туч»: расширенные питающие артерии твердой мозговой оболочки
о Пролонгированное контрастирование в венозной фазе по типу сосудистого «пятна»
• Эндоваскулярная хирургия: предоперационная эмболизация:
о ↓ времени операции и потери крови
о Преимущественно используются корпускулярные агенты (например, поливиниловый спирт)
о Оптимальным интервалом между эмболизацией и хирургическим вмешательством является 7-9 дней:
— Обеспечивает наибольшую степень размягчения опухоли

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастированием, ориентированная на исследование задней черепной ямки
о КТ исследование в костном окне, если при МРТ появляются подозрения на костную инвазию
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ всего мозга с получением Т2-ВИ ± FLAIR-лучший способ визуализации отека мозга

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: контрастируемое интраканаликулярное объемное образование. Наличие тонких дуральных «хвостов», располагающихся вдоль заднего края слухового отверстия, наводит на мысль (но не позволяет точно диагностировать) о менингиоме.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется интраканаликулярная менингиома как гипоинтенсивная ткань, заполняющая ВСП. Зачастую менингиому, располагающуюся в области ВСП, нельзя достоверно отличить от вестибулярной шванномы, которая является наиболее частым образованием этой локализации.

в) Дифференциальная диагностика менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

1. Вестибулярная шваннома:
• Первично интраканаликулярное образование, которое может вызывать расширение ММУ
• Может имитироваться интраканаликулярной менингиомой

2. Эпидермоидная киста, ММУ-ВСП:
• Внедряющееся в окружающие структуры объемное образование, имеющее сигнал, схожий с сигналом от СМЖ на МРТ
• Характерен высокий сигнал на ДВИ

3. Метастазы в твердую мозговую оболочку, ММУ-ВСП:
• Могут быть двусторонними при локализации в области ММУ
• Мультифокальное поражение твердой мозговой оболочки

4. Саркоидоз, ММУ-ВСП:
• Часто мультифокальные очаги с основанием в твердой мозговой оболочке
• Оцените вовлеченность стебля гипофиза

5. Идиопатическая воспалительная псевдоопухоль:
• Диффузное или фокальное утолщение твердой мозговой оболочки
• Вовлечение ММУ наблюдается редко

г) Патология:

1. Общие характеристики менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Этиология:
о Образование растет из арахноидальных («верхушечных») менинготелиальных клеток
о Развитие опухоли провоцирует лучевая терапия:
— Наиболее частая радиационно-индуцированная опухоль; латентный период составляет 20-35 лет
• Генетика:
о Часто встречаются делеции длинного плеча 22 хромосомы
о Инактивация гена NF2 в 90% спорадических случаев
о Могут определяться прогестероновые, пролактиновые рецепторы; возможна экспрессия гормона роста
• Ассоциированные аномалии:
о Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2):
— При 10% множественных менингиом отмечается НФ2
— Менингиома + шваннома = НФ2
— Множественные наследственные шванномы, менингиомы и эпендимомы (синдром MISME)

2. Стадирование и классификация менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Классификация ВОЗ по степени злокачественонсти (grade I-III):
о Типичная менингиома (grade I, доброкачественная) = 90%
о Атипичная менингиома (grade II) = 9%
о Злокачественная (анапластическая) менингиома (grade III) = 1 %

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Наиболее распространен (75%) морфологический тип «шляпка гриба» (сферическая, полусферическая форма)
• В ММУ также отмечается бляшечный тип (20%)
• Утолщение прилегающей твердой мозговой оболочки (воротник или «хвост») в большинстве случаев представляет собой реактивные, а не опухолевые ее изменения

4. Микроскопия:
• Подтипы (широкий круг гистологических вариантов, имеющих ограниченное значение для визуализационной картины или клинического исхода):
о Менинготелиальный (дольки менинготелиальных клеток)
о Фиброзный (параллельные, переплетающиеся пучки веретенообразных клеток)
о Переходный (смешанный; кольца и дольки по типу «репчатого лука»)
о Ангиоматозный (Т количество сосудов), не приравнивается к устаревшему термину «ангиобластная менингиома»
о Липобластная: метаплазия в адипоциты; большие капельки жира (триглицеридов)
о Смешанные формы (микрокистозная, хордоидная, прозрачноклеточная, секреторная, насыщенная лимфоплазмацитами и т.д.)

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: менингиома В с интенсивностью сигнала, соответствующей серому веществу. Образование примыкает к задней стенке височной кости. Обратите внимание на подлежащий участок гипоинтенсивного сигнала, соответствующий гиперостозу кости Несмотря на то, что опухоль примыкает к ЧН VII-VIII вдоль заднего края внутреннего слухового отверстия, жалобы на потерю слуха отсутствуют.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: в области ММУ определяется крупная контраст-руемая менингиома. ВСП, среднее ухо и яремное отверстие заполнены опухолевой массой. Опухоль распространяется через большое затылочное отверстие.

д) Клиническая картина:

1. Проявления менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Случайная находка при МРТ головного мозга
о

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2019

Лечение опухоли мосто-мозжечкового угла

Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.

Мосто-мозжечковый угол является своеобразным углублением, которое находится между мозжечком, варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Новообразования этой области приводят к нарушению оттока ликвора, сдавлению сосудов и нервных структур. При симптомах поражения мосто-мозжечкового угла необходимо сразу обращаться к нейрохирургу. Заболевание лечат только оперативным путем. Другие методики неэффективны.

Наиболее распространенной опухолью мосто-мозжечкового угла является невринома преддверно-улиткового нерва. Она имеет доброкачественный характер, встречается чаще среди женщин.

Симптомы и диагностика опухоли мосто-мозжечкового угла

опухоль мостомозжечкового угла

Клиника опухоли мосто-мозжечкового угла зависит от типа новообразования, его размера, точного места локализации. Медленный рост вызывает определенные затруднения в диагностике. Распространенными симптомами опухоли мосто-мозжечкового угла являются нарушения слуха, сочетающиеся с парезом лицевого нерва.

Для заболевания характерна внутричерепная гипертензия. Некоторые пациенты в течение многих месяцев слышат посторонние шумы, но принимают их за индивидуальную особенность организма. К специалистам чаще всего обращаются при явных симптомах повышения внутричерепного давления, когда появляются интенсивные головные боли.

При развитии невриномы страдает лицевой нерв. Это проявляется нарушением функциональности мышц и парезом. Изменения со стороны тройничного нерва также характерны для этой локализации опухоли. В разгар заболевания появляются двигательные нарушения, атрофия жевательных мышц в сочетании с отклонением нижней челюсти в пораженную сторону во время открывания рта.

Невриномы могут иметь медиальный и латеральный рост. Латеральные опухоли рано приводят к нарушениям слуха и снижению функциональности вкусовых рецепторов на пораженной стороне. Повышение внутричерепного давления появляется достаточно поздно. Новообразования с медиальным ростом рано дают признаки повышения внутричерепного давления, что позволяет быстрее поставить точный диагноз, так как пациенты вовремя обращаются за медицинской помощью.

Диагностика

Диагностика опухоли мосто-мозжечкового угла включает проведения магнитно-резонансной томографии. Это исследование позволяет изучить особенности строения опухоли и определить ее точное место расположения. Также специалисты используют компьютерную томографию. Дополнительно неврологи и нейрохирурги назначают проверку глазного дна и проведение других офтальмологических исследований.

Лечение оперативным путем

Лечение опухоли мосто-мозжечкового угла преимущественно оперативное. Хирургическое вмешательство проводят после полного неврологического обследования. Оперативное лечение мосто-мозжечкового угла включает проведение хирургических операций с использованием современного эндоскопического оборудования. Качественная нейровизуализация позволяет подобрать подходящую врачебную тактику и определить доступ для наилучшего удаления новообразования.

Нейрохирург использует преимущественно эндотрахеальный наркоз и современные ингаляционные анестетики. Пациент находится в сидячем положении. Удаленные ткани опухоли можно подвергать дополнительным исследованиям, чтобы делать полноценный прогноз на будущее.

Очень важно обратиться к нейрохирургу при первых признаках развития заболевания. На начальной стадии роста опухоли используются микрохирургической техники, позволяющие сохранить функциональность нервных структур. В таком случае специалисты применяют транслабиринтовый доступ к новообразованию. Если размеры опухоли не превышают нескольких сантиметров, возможно сохранить пациенту полноценной слух. Выраженная стадия заболевания требует использовать в качестве хирургического доступа заднюю черепную ямку.

Методика оперативного лечения новообразования определяется размерами опухоли, ее местом расположения. Нейрохирург подбирает подходящую тактику, исходя из результатов комплексной диагностики и оценки общего состояния пациента.

Лучевая терапия используется при субтотальном удалении новообразования и относится к вспомогательным методикам. Но их эффективность на сегодня не доказана. Единственно разумным решением является проведение хирургического вмешательства в квалифицированном медицинском учреждении. Большую часть подобных операций в стране проводят в НИИ Бурденко. Здесь есть необходимое техническое оборудование для осуществления эффективного оперативного лечения опухолей головного мозга разной локализации. Специалисты используют все доступные возможности современной нейрохирургии для лечения пациентов и предупреждения опасных для жизни осложнений.

Прогноз жизни

Прогноз жизни при опухоли мосто-мозжечкового угла зависит от состояния здоровья пациента и особенностей роста новообразования. Также важна своевременность проведения качественной диагностики и оперативного лечения. В большинстве случаев удаление опухоли дает положительный результат. Но риск рецидивирования заболевания все-таки сохраняется. Отсутствие качественного лечения приводит к необратимым нарушениям функциональности нервных структур и потери слуха.

Консультация нейрохируга

Нейрохирург, доктор медицинских наук

— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)

Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла

Мосто-мозжечковый угол – это углубление между варолиевым мостом, продолговатым мозгом и мозжечком. Эта область часто поражается новообразованиями, сдавливающими проходящие там нервы, сосуды и ликворные пути. Актуальность вопроса удаления опухолей мосто-мозжечкового угла обусловлена невозможностью их лечения современными радиохирургическими методами, включая гамма-нож и линейный ускоритель. Таким образом, методом в данном случае является хирургическое лечение, которое в свою очередь требует адекватного анестезиологического обеспечения и технического оснащения.

Я, Гаврилов Антон Григорьевич, нейрохирург НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, обладаю 20-летним опытом практической работы, включая удаление опухолей мосто-мозжечкового угла. Моя клиническая база (вышеупомянутый НИИ) позволяет проводить сложные вмешательства: высокотехнологичное оборудование операционных в сочетании со слаженной командой анестезиологов-реаниматологов является неотъемлемым условием достижения оптимального результата.

Типы опухолей мосто-мозжечкового угла

Примерно каждое десятое новообразование головного мозга развивается в мосто-мозжечковом углу. При этом самой распространенной опухолью, локализующейся в данной области, является невринома преддверно-улиткового нерва — на ее долю приходится 85–95 %. Менингиомы и холестеатомы мосто-мозжечкового угла встречаются значительно реже.

В большинстве случаев невринома преддверно-улиткового нерва носит доброкачественный характер. Чаще всего она развивается у лиц трудоспособного возраста, как правило, у женщин. Удаление опухолей мосто-мозжечкового узла может быть как односторонним, так и билатеральным.

Клиническая картина

Своевременное удаление опухолей мосто-мозжечкового угла осложняется медленным развитием заболевания без резких клинических проявлений. Пациента в течение нескольких месяцев и даже лет может беспокоить шум в одном ухе (т. н. кохлеовестибулярный синдром). Затем наступает период, когда признаки заболевания становятся более выраженными (глухота, парез лицевого нерва). В большинстве случаев диагностика, а затем и удаление опухолей мосто-мозжечкового угла осуществляются именно на этой стадии.

Среди других последовательно проявляющихся симптомов заболевания следует выделить:

• головные боли;
• утрату роговичного и конъюнктивального рефлексов;
• мозжечковые явления – односторонняя гемиатаксия и общая мозжечковая атаксия, адиадохокинезия, шаткая походка, снижение мышечного тонуса, головокружение;
• паралич конечностей.

Особенности операции по удалению опухоли мосто-мозжечкового угла

Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла осуществляется хирургическим путем. Пациенты данного профиля перед операцией проходят общеклиническое и невроотологическое обследование, КТ и МРТ. По показаниям назначается мио- и ангиография, нейропсихологическое тестирование.

Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла выполняется с помощью современных методов эндоскопической микрохирургии в условиях постоянного нейрофизиологического мониторинга (в т. ч. стимуляции и ЭМГ лицевого нерва). После нейровизуализации врач разрабатывает план операции, определяет ее объем и точку наилучшего доступа. Вмешательство осуществляется с использованием высокоскоростных сверл и пневматических дрелей, обеспечивающих минимальную инвазивность и уменьшающих масштабы повреждения близлежащих тканей.

Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла проводится под эндотрахеальным наркозом по закрытому контуру с использованием «Пропофола» и ингаляционных анестетиков («Севофлюран», «Изофлюран»). Необходимыми условиями операции, которая проводится в сидячем положении, являются также допплерография сердца и специальный хирургический стол с опорами для рук хирурга. Во время удаления опухоли мосто-мозжечкового угла возможно проведение экспресс-анализа удаленного фрагмента новообразования с последующей коррекцией течения операции.

Конечный результат хирургического вмешательства определяется особенностями роста опухоли, степенью поражения основания черепа, ее сращением с нейроваскулярными структурами. В большинстве случаев мне совместно с командой ассистентов НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко удается решить все стоящие перед нами задачи.

МРТ головного мозга с прицельным осмотром мостомозжечкового угла

Диагностику патологических состояний центральной нервной системы (ЦНС) затрудняет расположение церебральных структур внутри позвоночного канала и черепной коробки. Магнитно-резонансная томография является наиболее результативным видом инструментального исследования головного мозга (ГМ). Сканирование проходит без вредной лучевой нагрузки и не требует инвазивных манипуляций, за исключением инъекций контрастного раствора при МРТ с усилением.

МР-сканирование при подозрении на менингиому мостомозжечкового угла, сагиттальная проекция

Метод основан на использовании магнитного поля, под действием которого атомы водорода в молекулах воды начинают резонировать. Колебания заряженных частиц фиксируют специальные датчики, информацию обрабатывают с помощью компьютерной программы и преобразуют в серию послойных фотографий рассматриваемой области.

В диагностике патологических изменений ЦНС в области ствола используют МРТ головного мозга с прицельным осмотром мосто-мозжечкового угла (ММУ). Сканирование необходимо для уточнения состояния данного участка и выявления патологических изменений нервных корешков.

Что показывает МРТ мосто-мозжечкового угла?

В результате магнитно-резонансной томографии получают серию снимков сканируемых срезов с шагом от 1 мм. Исследование проводят в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях. С помощью сложных алгоритмов врач может реконструировать трехмерное изображение головного мозга, отражающее топографию структурных элементов, нервных стволов, кровеносных сосудов. 3D-модель показывает малейшие изменения в строении церебрального вещества, позволяет оценить взаимодействие патологического участка и окружающих тканей.

Липома ММУ (указана стрелками) на снимке МРТ головного мозга в аксиальной проекции

Областью мосто-мозжечкового угла называют ограниченное пространство рядом с продолговатым мозгом, открытое кпереди, к основанию черепа и в сторону задней черепной ямки. В нижней части участка располагается паутинная оболочка. Образование заполнено цереброспинальной жидкостью (латеральная цистерна).

Узкое пространство ограничено продолговатым мозгом, мозжечком и Варолиевым мостом. В данной области расположены корешки преддверно-улиткового, лицевого, тройничного и отводящего нервов. Рядом проходят передняя нижняя мозжечковая и лабиринтная артерии, вены, впадающие в верхний каменистый синус.

• состояние церебральных структур, образующих пространство области интереса;
• особенности расположения и строения кровеносных сосудов;
• состояние корешков черепно-мозговых нервов (с V по XI пар);
• воспалительные, неопластические и другие патологические процессы;
• аномалии строения данного участка головного мозга.

Магнитно-резонансная томография отличается большей информативностью в отношении исследования тканей, клетки которых содержат достаточное количество жидкости. При сканировании с прицельным обследованием мосто-мозжечкового угла получают детальные изображения церебральных структур. Для повышения результативности используют МРТ с контрастным усилением.

МР-сканирование головного мозга с прицельным изучением мосто-мозжечкового угла, фронтальный срез

«Окрашивающий» раствор заполняет просвет вен и артерий, межклеточное пространство в исследуемой зоне. На снимках появляется четкий рисунок сети кровеносных сосудов, хорошо видны аномалии строения (петли, анастомозы, аневризмы и пр.), определяется зона компрессии корешка черепно-мозгового нерва при вазоневральном конфликте.

При использовании контраста МРТ визуализирует новообразования, диаметр которых не превышает 3 мм. Ткани опухоли накапливают усиливающий препарат, сосудистая сеть, в зависимости от степени малигнизации (озлокачествления), имеет характерный рисунок. На основании полученных изображений рентгенолог может предположить характер процесса, окончательный диагноз ставит лечащий врач.

Магнитно-резонансная томография показывает кисты, абсцессы, гематомы и другие образования с жидким содержимым. Метод отличается высокой информативностью в отношении очагов демиелинизации нервных волокон.

Признаки арахноидальной кисты (указана стрелками) на томограммах ММУ

Показания к МРТ с прицельным осмотром мосто-мозжечкового угла

Магнитно-резонансную томографию проводят для уточнения диагноза сразу после осмотра пациента невропатологом или нейрохирургом. Прицельное исследование мосто-мозжечкового угла необходимо при подозрении на наличие новообразования. Поводом для МРТ служат следующие признаки:

• головокружение;
• паралич лицевых мышц;
• нарушение координации;
• парестезии кожи лица;
• слезотечение;
• головные боли;
• нарушения вкусовых ощущений;
• тошнота.

Причиной неприятных ощущений служит поражение V-VIII пар черепно-мозговых нервов.

Сканирование зоны мосто-мозжечкового угла позволяет диагностировать:

• злокачественные опухоли головного мозга;
• абсцесс мосто-мозжечковой области;
• аномалии строения головного мозга;
• менингиомы, невриномы;
• арахноидальные и эпидермоидные кисты;
• инфекционные процессы;
• аневризмы мосто-мозжечкового угла;
• тромбоз венозных синусов;
• субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния.

Магнитно-резонансная томография позволяет контролировать течение хронических заболеваний, оценивать результативность консервативного лечения новообразований.

Невринома ММУ на снимках МРТ (нативная и контрастная процедуры)

Перед оперативным вмешательством метод дает возможность уточнить локализацию и размеры патологического участка, в период восстановления помогает своевременно диагностировать осложнения.

Особенности МР томографии мосто-мозжечковых углов головного мозга

Процедура не требует сложной предварительной подготовки. За 2-3 дня до исследования рекомендуют отказаться от спиртного, ограничить курение, избегать переутомления и стрессовых ситуаций.

МРТ головного мозга безопасна при соблюдении ограничений, связанных с применением индуцируемого аппаратом поля. Противопоказаниями к сканированию служат:

• вживленные электромагнитные приборы;
• татуировки, выполненные металлсодержащими красками;
• перенесенная реконструкция груди с помощью имплантатов с магнитными направляющими.

На качество исследования могут влиять металлические эндопротезы. В первом триместре беременности МРТ не назначают, контрастная процедура противопоказана женщинам во время всего периода гестации.

Магнитно-резонансную томографию с контрастом не делают лицам, страдающим заболеваниями печени и почек в терминальной стадии.

Сканирование проводят с помощью сложного устройства, состоящего из подвижного стола и широкого тоннеля. Пациент ложится лицом вверх, его тело фиксируют с помощью специальных валиков. Для защиты от шума используют наушники.

МРТ мосто-мозжечковых углов на закрытом томографе

Во время процедуры медицинский персонал располагается за прозрачной перегородкой. Связь с обследуемым поддерживают через микрофон.

Стол с пациентом закатывают в трубу томографа, внутри которой установлен генератор магнитного поля. Нативное сканирование занимает около четверти часа, при использовании контрастного усиления продолжительность процедуры увеличивается на 10-15 минут. Инъекцию раствора гадолиния осуществляют с помощью катетера, установленного в вену больного и соединенного с автоматическим устройством. Препарат подают с постоянной скоростью, при заполнении контрастом просвета вен и артерий в зоне интереса сканирование продолжают.

МРТ головного мозга с исследованием мосто-мозжечкового угла проводят в Т1 и Т2 режимах. Для визуализации корешков черепно-мозговых нервов используют магнитно-резонансную томографию с подавлением жира.

Расшифровка снимков

Врач-рентгенолог изучает послойные изображения, оценивая однородность сканируемых анатомических структур, границы и размеры морфологических элементов мосто-мозжечкового угла. В протоколе исследования указывают состояние сосудистой системы, особенности кровоснабжения изучаемого участка головного мозга.

При обнаружении патологического очага указывают локализацию, размеры, характер и причины развития процесса. В случае диагностики новообразования уточняют особенности взаимодействия опухоли с окружающими тканями.

Результаты исследования пациент получает на руки через 15-20 минут. Врач предоставляет расшифровку изображений, заключение с предварительным диагнозом, серию послойных фото, записанных на электронный носитель.

Новообразование в области мосто-мозжечкового угла (фронтальная проекция)

Медицинская клиника «Магнит» в Санкт-Петербурге проводит МРТ с помощью закрытого томографа фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Записаться на услугу можно по телефону +7 (812) 407-32-31 или на сайте диагностического центра.

МР-томографическая дифференциальная диагностика опухолей мостомозжечкового угла

В.И.Цымбалюк, А.Б.Грязов, Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины, Больница скорой медицинской помощи, г. Киев

Ключевые слова: магнитно-резонансное обследование, мостомозжечковый угол, структура опухоли.

Несмотря на наличие современных методов медицинской визуализации — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) — точная видовая дифференциальная диагностика опухолей мостомозжечкового угла в некоторых случаях остается достаточно сложной [2,3,4,5,6].

Так, при проведении КТ у больных с незначительной клинической симптоматикой поражения мостомозжечкового угла (нарушением слуха, без выраженного пареза лицевого нерва и общемозговых нарушений) достаточно трудно бывает отдифференцировать невриному слухового нерва от менингиомы [3,4,5], а также от холестеатомы данной локализации [1,3]. Введение контрастного вещества тоже не всегда помогает в определении видовой принадлежности опухоли [7,8].

В этих случаях целесообразно после проведения КТ-исследования направлять больных на МРТ для уточнения диагноза.

МРТ более чувствительна и более показательна при поражении образований задней черепной ямки, поскольку не содержит артефактов на границе костных структур и мозгового вещества [1,2,4,9,10].

Материалы и методы

Для анализа выбрано 12 случаев опухолей в области мостомозжечкового угла. Все они были верифицированы во время операции. У 6 больных была невринома слухового нерва, у 4 — менингиома и у 2 — холестеатома. Из больных было 7 женщин и 5 мужчин, в возрасте от 34 до 55 лет.

До МРТ всем больным была проведена КТ, нескольким больным — рентгенография пирамид височных костей по Стенверсу.

МРТ проводили на аппарате «МR МАХ» (Дженерал Электрик, США) с напряженностью поля 0,5 Тл.

С матрицей для сагиттального Т1 — 256/256, для аксиальных Т1 и Т2 — 192/256.

В сложных диагностических случаях для улучшения контрастности и качества визуализации использовались факторы влияющие на изображение:

Результаты и обсуждение

Для анализа были выбраны только те случаи, в которых окончательный диагноз основывался на данных МРТ. В этих случаях при невриномах рентгенографически не выявляли убедительного расширения внутреннего слухового прохода, или других изменений пирамид височных костей, на КТ не определяли характерную форму опухоли и симптом острого угла, при этом введение контрастного вещества не проясняло картины. Так, в одном случае на КТ выявляли только зону отека в проекции моста, что и привело к постановке неверного диагноза — глиомы моста. Менингиомы в этих случаях тоже не имели характерного стелющегося, широкого прилежания к задней грани пирамиды и выраженного контрастного усиления. Холестеатома в одном из указанных случаев была округлой формы, имела повышенную плотность, накапливала контраст и вполне могла быть ошибочно диагностирована и как невринома, и менингиома.

Таким образом, указанные случаи были действительно крайне сложны для определения вида опухоли.

По данным МРТ в 3 случаях диагноз невриномы не вызывал сомнений. В этих случаях четко прослеживалась связь опухоли со слуховым нервом, хотя процесс не распространялся во внутренний слуховой проход. В 3 других случаях прилежащая к опухоли часть слухового нерва плохо визуализировалась и диагностика основывалась только на различной степени интенсивности сигнала в трех плоскостях и последовательностях Т1 и Т2. То же относилось к менингиомам и холестеатомам.

Для наглядности различия степени интенсивности можно привести следующие данные:

Таким образом, интенсивность сигнала сравнивают по пяти параметрам и независимо от формы опухоли, ее прилежания к пирамиде и отношения к слуховому нерву можно достаточно точно определить ее видовую принадлежность.

Невриномы слухового нерва во всех 6 случаях имели характерную степень интенсивности сигнала, чего нельзя сказать о менингиомах. Менингиомы в 3 случаях соответствовали вышеописанным признакам, но в одном менингиома в Т1 и Т2 изображениях имела сигнал, который по интенсивности был близок к невриноме. В этой ситуации дифференциальной диагностике помогло введение магневиста, после которого в последовательности Т1 менингиома стала значительно контрастней, у нее был выраженный гиперинтенсивный сигнал. Невриномы после контрастирования в Т1 изображении менее гиперинтенсивны.

В прочих ситуациях контрастный агент более целесообразен не для идентификации вида опухоли, а для более четкой его очерченности, разграничения ткани опухоли, зоны отека и мозгового вещества, а также прилежащих ликворосодержащих образований.

В указанных наблюдениях одна невринома была кистозной и одна — с арахноидальной кистой. Размеры неврином колебались от 1,2 до 3,5 см, менингиом — от 2,8 до 4,5 см, холестеатом от 2 до 3,2 см.

Невриномы имели слабовыраженную зону отека или же не имели ее вовсе. Менингиомы в 2 случаях были окружены зоной отека шириной до 2-3 см и еще в 2 случаях до 0,5-1 см. У холестеатом отек практически отсутствовал.

Прорастания в стволовые структуры мозга не выявили. Только в 3 случаях ствол был незначительно дислоцирован. Признаков окклюзионной гидроцефалии не отмечалось. В 2 случаях боковые желудочки были слегка расширены. В 3 случаях IV желудочек был дислоцирован и умеренно сдавлен, в 2 — незначительно поджат и в 2 случаях был лишь деформирован его боковой выворот. Боковая цистерна моста на стороне поражения частично выполнялась опухолью, а интактные ее отделы были расширены и деформированы. С противоположной стороны боковая цистерна моста была либо слегка уплощена, либо не изменена.

Четкой связи между видом и размерами опухоли с клинической картиной не прослеживалось. Хотя в 1 случае при менингиоме (диаметром до 4,5 см) и в 1 при невриноме (диаметром до 3,5 см) был выражен парез лицевого нерва. У остальных больных, приблизительно в одинаковой степени страдала только VIII пара черепных нервов.

В указанных случаях не было необходимости дифференцировать опухоли мостомозжечкового угла с гемисферными или стволовыми опухолями.

Не было необходимости также в проведении таких дополнительных контрастных исследований, как вертебральная ангиография.

Таким образом, при поражении области мостомозжечкового угла в сложных диагностических случаях с помощью МРТ с большой достоверностью и информативностью можно определть не только структурные характеристики опухоли и состояние окружающих мозговых образований, но и вид опухоли.

Список литературы
1. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б. Компьютерная томография.- М.,Медицина.-1986. -357 с.
2. Клюшкин И.В., Бахтиозин Р.Ф. Ибатуллин М.М. МР- томография в диагностике опухолей головного мозга. Казанский мед. журнал.-1993.- №3.- С. 180-185.
3. Коновалов А.Н. Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике.- М., Медицина.-1985.-476с.
4. Корниенко В.Н., Махмудов У.Б., Гвелесиани А. О., Туманова А.А. Компьютерная томография в диагностике неврином слухового нерва// Журн. Вопр. нейрохирургии им. Бурденко.- 1985.- Вып. 3.-С. 25-31.- Рез. англ.- Библиогр.: 13 назв.
5. Кузнецов С. В., Верховский А. И. Рентгенодиагностика опухолей мостомозжечкового угла // 4-й Всесоюз. съезд нейрохирургов: Тез. докл.- М., 1988.- С. 174-175.
6. Рамешвили Т.Е. Трудности рентгенодиагностики опухолей ствола и околостволовой области головного мозга // 4-й Всесоюз. съезд нейрохирургов: Тез. докл: — М., 1988.-С. 185-186.
7. Синицын В.Е., Корниенко В.Н. Применение омнискана при МР-исследовании ЦНС.- Вестн. рентген. и радиол.- 1996.- №4.- С. 5-9.
8. Тютин Л. А., Панфиленко А.Ф., Арзуманова Н.В. Магнитная резонансная томография с использованием контрастного препарата магневист.- Вести, рентген, и радиол.- 1996.- №2.- С. 6-12.
9. Helie О., Soulie D. at al. — 1995.- Magnetic resonance imaging and meningiomas of the brosterior cerebral fossa.- Journal of Neuroradiology/- 22(4): 252-270.
10. Scherler M., Bohmer A. — 1995.- The value of clinical examination methods in diagnosis of acoustic neuroma.- HNO.- 43(8): 487-491.