Неотложные состояния при родах

Неотложные состояния при родах

Беременность требует существенной физиологической адаптации всех органов и систем для обеспечения нормального роста и развития плода, а также родов и последующего восстановления организма матери. Врач ОНП должен понимать эти физиологические изменения ввиду следующих обстоятельств:

1) соответствующее лечение неакушерских неотложных состояний у беременной должно отражать оценку симптомов, связанных с беременностью, при этом учитываются адаптивные физиологические процессы и изменения данных объективного исследования и лабораторных анализов;

2) соответствующее лечение при акушерских неотложных состояниях должно основываться на понимании физиологических изменений у матери и плода.

Брадикардия плода

Одним из наиболее частых опасных осложнений со стороны плода во время родов и родоразрешения является брадикардия плода. Если ЧСС плода в течение 2 мин или более уменьшается до 100-120 уд / мин, это состояние считают замедленной децелерации. Под брадикардией плода понимают замедление ЧСС плода до 100-120 уд / мин в течение 10 мин и более. Децелерации и брадикардия плода ассоциируются с большим количеством осложнений: отслоением плаценты, выпадением пупочного канатика, тетанией матки, разрывом матки, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), эмболией околоплодными водами (ЕНВ), судорогами и неблагоприятными последствиями для плода.

Этиология замедленных децелераций ЧСС плода может быть прематочной, маточно-плацентарной и постплацентарной. Прематочные причины включают состояния, которые вызывают материнскую гипотензию или гипоксию (судороги, эмболия, нарушение мозгового кровотока, прекращение дыхания, внедрение спинальной или эпидуральной анестезии). Маточно-плацентарные причины могут быть представлены отслоением, инфарктом или предлежанием плаценты, гиперстимуляцией матки. Постплацентарные причины включают выпадения пупочного канатика, компрессию пуповины, разрыв плодных сосудов.

Диагностика децелераций обычно не вызывает трудностей. Иногда децелерации сердечного ритма плода следует дифференцировать с ЧСС матери (исследование пульса).
Определение этиологии брадикардии часто является более важным, чем диагноз брадикардии. Алгоритм действий акушера при развитии брадикардии плода состоит из следующих процессов:

1) оценка состояния матери (дыхание, судороги, изменения ментального статуса; исключения возможности ТЭЛА, ЕНВ);

2) оценка пульса и артериального давления матери; связь с использованием спинальной или эпидуральной анестезии;

3) оценка влагалищного кровотечения. При увеличении кровяных выделений исключают возможность отслоения, предлежание плаценты, разрыва матки;

4) проведение одной рукой абдоминального (гипертонус матки, изменение положения предлежащей части плода), а второй — влагалищного исследования для оценки состояния шейки матки, положения и предлежания плода, наличия выпадения пупочного канатика.

Если предлежащая часть плода ниже, чем ожидалось, децелерации могут быть вызваны быстрым опусканием плода по родовому каналу. Если предлежащая часть плода находится выше, чем ожидалось, следует заподозрить разрыв матки. Если открытие шейки матки полное и головка плода находится в полости таза, при повторении децелераций проводят оперативное влагалищное родоразрешение (акушерские щипцы или вакуум-экстракция).

Лечение в случае замедленных децелераций является стандартизированным. Пациентку поворачивают на бок, если децелерации ЧСС плода вызванные компрессией нижней полой вены, внедряют масочный ингаляцию кислорода. Исследуют возможную причину децелераций и назначают лечение в зависимости от этиологии. При гипотензии матери приступают к активной инфузии, назначают эфедрин. При тетанических сокращениях матки вводят токолитики или назначают сублингвально нитроглицерин.

При выпадении пупочного канатика выполняют кесарево сечение (помощник поддерживает головку плода так, чтобы она не сжимала пуповину). При предлежании и преждевременной отслойке плаценты также выполняют ургентное кесарево сечение. Операционная должна быть развернута в течение 5 мин с момента начала брадикардии, рождения плода— на 2-4-й минуте.

Дистоция плечиков плода

Дистоция плечиков плода — затрудненное рождение плечиков плода после рождения головки. Это состояние может возникнуть, если переднее плечико плода задерживается над симфизом. Факторы риска дистоции плечиков включают:

  • макросомию плода,
  • гестационный диабет,
  • дистоцию плечиков при предыдущих родах,
  • ожирение у матери,
  • переношенную беременность,
  • замедление второго периода родов.

Дистоция плечиков ассоциируется с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности и может привести к переломам плеча и ключицы, парезу плечевого нервного сплетения (параличу Эрба), гипоксическим поражениям головного мозга и смерти плода.

Диагностика происходит во время рождения плода. При наличии факторов риска и подозрении о возможности дистоции плечиков в родах пытаются предупредить это осложнение. Роженице делают адекватную анестезию, выполняют эпизиотомию, приглашают в родзал нескольких наиболее опытных акушеров и неонатолога.

Заподозрить дистоцию плечиков можно при замедленном прорезывании головки, когда она постоянно «прячется» за промежность матери.

Лечение. Для помощи рождению плечиков осуществляют следующие приемы:

1) прием Мак-Робертс — максимальное приближение бедер матери к животу уменьшает угол наклона таза и освобождает переднее плечо плода;

2) нажатие над лобком помогает протолкнуть переднее плечико под симфиз и должно выполняться под острым углом к ​​поверхности живота матери;

3) прием Рубина: нажатие на достижимое плечико по направлению к грудной клетке плода для уменьшения биакромиального диаметра и освобождения второго плечика;

4) прием Вудса (штопорообразный) — напор на заднее плечико для ротации плода и освобождение переднего плечика;

5) рождение задней ручки (плечика) — продвижение задней ручки вдоль грудной клетки и ее рождения, ротация биакромиального диаметра в косой размер выхода таза и освобождение переднего плечика.

Если эти приемы безуспешны, их можно повторить или осуществить перелом плечевой кости, или ключицы плода, или, в крайнем случае, выполнить симфизиотомию.

Симфизиотомия является опасной процедурой, может привести к материнским осложнениям (инфекция, плохое заживление, хроническая боль). В случае если рождение плечиков, несмотря на все меры, не происходит, применяют прием Заванелли: продвигают головку плода обратно в таз и выполняют кесарево сечение.

Неотложные состояния при родах

Неотложные состояния при беременности наблюдаются как в течение самой беременности и особенно в период родов, последовом и послеродовом периоде. Мы не будем останавливаться на вопросах лечения, так как они практически не отличаются от лечения у небеременных, коснемся лишь некоторых из них. В нашу задачу не входит также описание клинической картины, мы только перечислим наиболее частые неотложные состояния.

В период беременности к ним относятся гипертонические кризы любого генеза, эклампсия (иногда и терапевту приходится лечить при отсутствии акушера, или совместно).

Лечение эклампсии.

Очень медленно в/в 4г сульфата магния в 100 мл 5% р-ра глюкозы, а затем, если надо, проводится капельное введение препарата. Вместо последующего капельного введения можно ввести глубоко в одну из ягодиц 20 мл 25% р-ра. После этого, по мере надобности, вводят каждые 4 часа по 5г сульфата магния, при условии , что 4-часовой диурез составляет не менее 100мл (частота дыхания должна быть не менее 16 в мин., контроль сухожильных рефлексов). Хотя максимальной суточной дозой сульфата магния считается 20г, признаки передозировки его могут появиться и при введении меньших доз. В Англии предпочитают вводить диазепам, фениотон и проводить эпидуральную аналгезию. Седуксен (диазепам) вводят в/в медленно (20-30 мг). А затем капельно (300 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы). При лечении эклампсии сернокислой магнезией возможна передозировка ее и развитие коматозного состояния и/или острой почечной недостаточности.

Хлоргидропенический синдром.

Неукротимая рвота может вызвать потерю большого количества воды и хлористого натрия. Начальные и легкие его проявления выражаются в слабости, разбитости, вялости, усталости, мышечных болях. В дальнейшем присоединяется понос. В более тяжелых случаях нарастают симптомы обез-воженности организма: кожа становится сухой, тургор ее резко понижается, глаза западают, черты лица заостряются. Наблюдается сгущение крови — повышается концентрация гемоглобина, гематокрит, увеличивается количество эритроцитов и лейкоцитов в единице объема, нарастает содержание мочевины в крови. В дальнейшем падает АД, пульс становится частым и слабым, больная перестает реагировать на окружающее, в некоторых случаях глубокая кома.

Диагностика строится на основании исследования электролитов — натрия и хлоридов. Лечение: интенсивная терапия заключается во внутривенном введении гипертонического раствора (от 100 и более мл) и физиологического раствора под контролем гематокрита, электролитов и диуреза.

При дифференциальной диагностике симптома рвоты следует иметь в виду, что, рвота, обусловленная язвенной болезнью, сопровождается:
• болями в животе;
• рвота приносит облегчение;
• ей не всегда предшествует тошнота.

Пик гемодинамических нарушений обычно наступает на 26-32 неделях беременности поскольку:
• вес тела женщины увеличивается чаще всего на 10-12 кг, в то время как средние расчетные показатели «прибавки веса» у беременной женщины составляют: плод должен весить около 3 кг, околоплодные воды — 0,8-1 кг, увеличенная матка — 0,9-1 кг, плацента — 0,5-0,7 кг, грудные железы и объем крови увеличиваются до 0,5-1 кг, таким образом, за беременность можно набрать 6-7 кг;
• масса крови возрастает на 50%, возникает плацентарный круг кровообращения, усиливаются окислительные процессы, повышается потребность в кислороде.

Перечисленные в организме беременной изменения могут вызывать одышку, тахикардию, головокружения, небольшие отеки на ногах, которые могут быть расценены как признаки недостаточности кровообращения. С другой стороны, именно в эти сроки чаще всего у беременных с патологией сердца (пороки сердца, миокардиты и др.) развивается недостаточность кровообращения, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Читайте также  Как чередовать загрузочные и разгрузочные дни?

Довольно часто (38,7%) у практически здоровых беременных обнаруживаются аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия и др.). Причем в большинстве случаев нарушения ритма сердца у женщин до настоящей беременности не выявляются. Можно предположить, что при беременности в организме у женщин создаются условия для возникновения различных нарушений ритма сердца. Возникновение аритмий не зависит от срока гестации. С увеличением сроков беременности большинство женщин отмечают ухудшение состояния: усиливается сердцебиение, «перебои» в сердце, одышка, что можно объяснить возрастанием гемодинамической нагрузки. Беременность может способствовать возникновению аритмий у женщин и усугублять течение уже ранее имевшихся в анамнезе аритмий.

Лечение экстрасистолии всегда начинают с применения седативных средств или малых транквилизаторов (валерианы, пустырника, элениума, седуксена, реланиума, фенозепама, тазепама, мепробамата), транквилизаторы не следует назначать в первые 6-8 недель беременности. В последующем их можно применять постоянно в небольшой дозе. Перед родами прием транквилизаторов следует прекратить во избежание развитие синдрома отмены у новорожденного.

Дефибрилляция, электрическая стимуляция в любом режиме не наносят ущерба ни беременной, ни плоду, поэтому могут быть осуществлены при наличии показаний в любом сроке беременности.

ВВЕДЕНИЕ

Роды вне стационара (домашние, дорожные и т. д.) чаще происходят при недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожавших женщин. В этих случаях роды, как правило, протекают стремительно.
Симптомы. Как обычно, роды начинаются с возникновения регулярных схваток. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схватки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития хорошей родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные воды, что обычно свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. Вслед за этим роженица начинает тужиться и вскоре рождается ребенок и послед.

Неотложная помощь

Если роды начались вне родильного стационара, то в первую очередь должен быть решен вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов и возможность доставки роженицы до рождения ребенка. При отсутствии таких возможностей следует приступить к ведению родов. Роженице необходимо поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть наружные половые органы кипяченой водой с мылом, сменить белье на постели, предварительно постелив под простынь чисто вымытую клеенку.

Ведение первого периода

Ведение первого периода физиологических родов должно быть выжидательным. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). Оценку родовой деятельности производят на основании определения напряжения матки рукой, расположенной плашмя на животе роженицы. Обычно при установившейся хорошей родовой деятельностью схватки следуют через 3. 5 мин и продолжаются в среднем от 40 до 50 с. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками. Чаще всего оно отлично прослушивается слева ниже пупка. Частота сердцебиений колеблется от 120 до 140 уд./мин, тоны сердца плода бывают ясными и ритмичными.

По мере развития и нарастания родовой деятельности головка плода прижимается ко входу в малый таз и даже несколько вступает в него в конце первого периода родов. Первый период родов обычно заканчивается к моменту полного раскрытия маточного зева (10 см), в это же время чаще всего изливаются околоплодные воды. Поскольку с водами может выпасть петля пуповины или мелкие части плода, то после их излития необходимо произвести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании уточняют степень раскрытия шейки матки, состояние ее краев (толстые, тонкие), характер предлежащей части (головка, тазовый конец), высоту ее стояния, расположение швов и родничков.

В конце первого периода родов шейка матки обычно раскрывается полностью, края ее становятся тонкими и легко растяжимыми. Головка плода определяется прижатой ко входу в малый таз, стреловидный шов головки плода находится в поперечном размере входа в малый таз, слева или справа (в зависимости от позиции плода) пальпируется малый родничок, большой не пальпируется. Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание. В родах при тазовом предлежании роженице должно быть оказано ручное пособие, что способны выполнить только врач-акушер или опытная акушерка. Если же над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характерно для поперечного или косого положения плода. В таких ситуациях роды через естественные родовые пути бывают невозможны и опасность разрыва матки очень велика. Также велика опасность разрыва матки при таких редко встречающихся ситуациях, как лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние головки. Во всех этих случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в родильный дом или хирургическое учреждение для родоразрешения абдоминальным путем. Во избежание разрыва матки надо дать эфирный наркоз с применением простейшей маски (одновременно через носовой катетер надо наладить ингаляцию кислорода).

Второй период родов

Второй период родов характеризуется появлением потуг. Потуги способствуют продвижению головки плода по родовому каналу. Во втором периоде родов следует тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, характером потуг, частотой сердцебиения плода и продвижением головки плода по родовому каналу. В этом периоде необходимо подготовиться к приему родов. Для этого торс женщины помещают поперек кровати, а голову — на поставленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, наружные половые органы обрабатывают 3 % раствором настойки йода с мылом, область заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Принимающий роды обрабатывает руки, как при производстве влагалищного исследования (мытье рук с мылом, обработка спиртом и йодом).

С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Для этого принимающий роды встает справа от роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при этом сдвигать головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий роды стремится сводить ткани вульварного кольца с головки. Как только головка врезалась и не уходит обратно во влагалище в паузах между потугами, необходимо под нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку, которая является так называемой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка плода будет проделывать разгибательное движение. Когда точка фиксации подошла под нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться, и в это время необходимо очень бережно разогнуть головку, а мягкие ткани вульварного кольца и промежности бережно снести с головки.

После рождения головки плода, она поворачивается к правому или левому бедру матери. В это время принимающий роды захватывает головку плода обеими руками и женщину просят потужиться. Это способствует фиксации переднего плечика под лоном. Когда это произошло, необходимо за головку несколько приподнять плод кверху, давая тем самым возможность родиться заднему плечику. После рождения заднего плечика без всяких усилий рождается переднее плечико и весь плод.

Сразу же после рождения ребенка из его носа и рта следует отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Затем, после появления первого крика и дыхательных движений, отступив на 2 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и накладывают две стерильные лигатуры на расстоянии 2. 3 см одна от другой. Пуповину между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазывают 5 % настойкой йода и накладывают на нее стерильную повязку. После обработки ребенка роженице необходимо выпустить мочу с помощью катетера, после чего приступают к ведению третьего периода родов.

Третий период родов

Обычно третий период родов, в течение которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, продолжается не более 30 мин. В последовом периоде схватки (последовые схватки) возникают через несколько минут после рождения ребенка. Вместе с появлением схваток из половых путей роженицы обычно показываются кровянистые выделения, что является свидетельством отслойки плаценты, сопровождается подъемом дна матки (выше пупка). При полном отделении плаценты дно матки поднимается еще выше, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево. Одновременно происходит удлинение видимой части пуповины, что особенно заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. При появлении признаков отделения последа матка резко сокращается и дно ее располагается па 4. 6 см ниже пупка. Консистенция матки плотная.

Родившийся послед подлежит тщательному осмотру. Для этого его необходимо разложить плашмя материнской поверхностью кверху. При осмотре тщательно проверяют целость плаценты. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что является причиной гипотонического кровотечения. При обнаружении дефекта плаценты показано производство операции ручного обследования послеродовой матки. Ведение третьего периода родов во избежание возникновения кровотечения должно быть консервативным: не следует массировать матку и потягивать за пуповину, что неизбежно нарушает физиологический процесс отделения плаценты и приводит к возникновению сильного кровотечения.

Читайте также  Как правильно готовить чечевицу для похудения?

Госпитализация: срочная в родильный дом при тазовом предлежании, поперечном иди косом положении плода и других предлежаниях плода, при которых роды через естественные родовые пути невозможны. При осложненном течении родового акта роженица или родильница также должна быть срочно доставлена в родовспомогательное учреждение. Даже после приема неосложненных родов на дому родильница вместе с новорожденным должна быть доставлена в родильный дом.

Роды вне стационара

Каковы наиболее частые причины возникновения внезапной родовой деятельности?

Роды вне стационара (домашние, дорожные и т. п.) чаще происходят при недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожавших женщин. В этих случаях роды, как правило, протекают стремительно.

Каковы отличительные признаки преждевременных родов?

Как обычно, роды начинаются с возникновения регулярных схваток. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схватки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития хорошей родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные воды, что обычно свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. Вслед за этим роженица начинает тужиться и вскоре рождается ребенок и послед.

Как проводится подготовка к принятию родов вне стационара?

Если роды начались вне родильного стационара, то в первую очередь должен быть решен вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов и возможность доставки роженицы до рождения ребенка. При отсутствии таких возможностей следует приступить к ведению родов. Роженице необходимо поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть наружные половые органы кипяченой водой с мылом, сменить постельное белье, предварительно постелив под простынь чисто вымытую клеенку.

Как проводится первый период родов?

Ведение первого периода физиологических родов должно быть выжидательным. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). Оценку родовой деятельности производят на основании определения напряжения матки с помощью руки, расположенной плашмя на животе роженицы. Обычно при установившейся хорошей родовой деятельности схватки следуют через 3—5 минут и продолжаются в среднем от 40 до 50 секунд. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками. Чаще всего оно отчетливо прослушивается слева ниже пупка. Частота сердцебиений колеблется от 120 до 140 в минуту, тоны сердца плода бывают ясными и ритмичными.

В конце первого периода родов шейка матки обычно раскрывается полностью, края ее становятся тонкими и легко растяжимыми. Головка плода определяется прижатой ко входу в малый таз, стреловидный шов головки плода находится в поперечном размере входа в малый таз, слева или справа (в зависимости от позиции плода) пальпируется малый родничок, большой не пальпируется.

В каких случаях требуется экстренная доставка роженицы в стационар?

Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание. В родах при тазовом предлежании роженице должно быть сказано ручное пособие, что способны выполнить только врач-акушер или опытная акушерка. Если же над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характерно для поперечного или косого положения плода. В таких ситуациях роды через естественные родовые пути бывают невозможны, опасность разрыва матки очень велика. Во всех этих случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в родильный дом или хирургическое учреждение.

Как проводится второй период родов?

Второй период родов характеризуется появлением потуг. Потуги способствуют продвижению головки плода по родовому каналу. Во втором периоде родов следует тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, характером потуг, частотой сердцебиения плода и продвижением головки плода по родовому каналу. Необходимо подготовиться к приему родов.

Для этого торс женщины помещают поперек кровати, а голову — на приставленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, наружные половые органы обрабатывают 5 % раствором настойки йода, область заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Принимающий роды обрабатывает руки, как при производстве влагалищного исследования (мытье рук с мылом, обработка спиртом и йодом).

Какова техника приема родов?

С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Для этого принимающий роды встает справа от роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при этом сдвигать головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий роды стремится сводить ткани вульварного кольца с головки. Как только головка врезалась и не уходит обратно во влагалище в паузах между потугами, необходимо под нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку, которая является так называемой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка плода будет проделывать разгибательное движение. Когда точка фиксации подошла под нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться, и в это время необходимо очень бережно разогнуть головку, а мягкие ткани вульварного кольца и промежности мягко свести с головки.

После рождения головки плода она поворачивается к правому или левому бедру матери. В это время принимающий роды захватывает головку плода обеими руками и женщину просят потужиться. Это способствует фиксации переднего плечика под лоном. Когда это произошло, необходимо за головку несколько приподнять плод кверху, давая тем самым возможность родиться заднему плечику. После рождения заднего плечика без всяких усилий рождается переднее плечико и весь плод.

Какие мероприятия необходимо провести после рождения ребенка?

Сразу же после рождения ребенка из его носа и рта следует отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. После появления первого крика и дыхательных движений, обрабатывают спиртом пуповину и накладывают две стерильные лигатуры на расстоянии 2-3 см одна от другой. Пуповину между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазывают 5 % настойкой йода и накладывают на нее стерильную повязку.

Как проводится третий период родов?

Обычно третий период родов, в течение которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, продолжается не больше 30 минут. В последовом периоде схватки (последовые схватки) возникают через несколько минут после рождения ребенка. Вместе с появлением схваток из половых путей роженицы обычно показываются кровянистые выделения, что является свидетельством отслойки плаценты от стенки матки. Отслойка плаценты сопровождается подъемом дна матки (выше пупка). При полном отделении плаценты дно матки поднимается еще выше, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево. Одновременно происходит удлинение видимой части пуповины, что особенно заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. При появлении признаков отделения последа матка резко сокращается и дно ее располагается на 4-6 см ниже пупка. Консистенция матки плотная.

Как проводится осмотр последа?

Родившийся послед подлежит тщательному осмотру. Для этого его необходимо разложить плашмя материнской поверхностью кверху. При осмотре тщательно проверяют целость плаценты. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что является причиной кровотечения.

Во всех случаях родов вне стационара родильница подлежит экстренной госпитализации в родильное отделение больницы.

Преждевременные роды

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

  • ОАК
  • ОАМ
  • УЗИ плода и шейки матки
  • КТГ плода
  • Осмотр влагалища в зеркалах
  • Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)

Дифференциальный диагноз

  • с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
  • с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
  • при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

Лечение

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists TOCOLYTIC DRUGS FOR WOMEN IN PRETERM LABOUR Clinical Guideline No. 1(B) October 2002 (Replaces Guideline No.1A Beta-agonists and No.1 Ritodrine) 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth Disturbances:Risk of Intrauterine Growth Restriction- www.guideline.gov 3. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008 4. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003 5. Клинический протокол «Преждевременные роды», Проект Мать и Дитя, Россия, 2007 6. Проект «Мать и Дитя», Преждевременные роды, клинический протокол, Москва, 2010 г. 7. Американский колледж акушеров и гинекологов, Практическое руководство, Клинический протокол ведения для акушеров-гинекологов, 2012 г.
Читайте также  Что парацельс сделал для химии?

Информация

О 42.9- преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Рапильбекова Г.К. – доктор медицинских наук, заведующая отделением акушерство №1 АО «ННЦМД»

Неотложные состояния при родах

  • Главная
    • Новости
    • Видео
    • Публикации
    • Сертификаты
    • Заказать
  • Баллонная тампонада Жуковского
    • Двухбаллонный модуль
    • Маточный модуль
    • Вагинальный модуль
  • Послеродовые кровотечения
    • Риски ПРК
    • УБТ при кесаревом сечении
    • УБТ при естественных родах
    • Протокол по ПРК
  • Опыт применения
  • О компании

Балонная тампонада Жуковского

  • Новости
  • Видео
  • Публикации
  • Сертификаты
  • Заказать

Послеродовые кровотечения

Акушерские кровотечения – основная причина материнской смертности в мире: от них ежегодно умирают 127 000 женщин, что составляет 25% всех материнских смертей. В РФ материнская смертность от акушерских кровотечений в структуре ее причин составляет 14-17%, занимая стабильно 2-е место после смертности, связанной с абортом. По отношению к общему числу родов частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8%, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки. В среднем в России умирает 1 женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них – от кровотечения. Применение баллонной тампонады Жуковского возможно не только при уже начавшемся кровотечении, но и как превентивная мера.

Послеродовое кровотечение (ПРК) считается наиболее опасным послеродовым осложнением для матери. Хорошо известно, что в случае неоказания надлежащей медицинской помощи ПРК характеризуется наименьшим количеством времени до наступления смерти среди всех неотложных акушерских состояний – всего 2 часа; это означает, что несвоевременная идентификация заболевания и отсутствие надлежащего лечения ПРК являются решающими факторами, которые могут привести к неблагоприятному исходу.

ПРК является не самостоятельным диагнозом, а лишь симптомом множества нарушений послеродового гемостаза, когда при наблюдении влагалищного кровотечения акушеры не могут сразу определить причину возникновения осложнения. Как только лечащий врач распознает данное острое и неопределенное состояние, требующее принятия неотложных мер, единственным безошибочным, испытанным на практике действием будет агрессивное и безотлагательное выполнение последовательности процедур, направленных на лечение ПРК.

Выбор наилучших и наиболее эффективных инструментов и техник лечения, несомненно, имеет первостепенное значение. Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде. Обзор стандартов лечения послеродового кровотечения Материалы подготовлены Жуковским Я. Г.

Основные причины

Кровотечение, возникшее в первые 2 часа послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением. Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки. При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки. Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты. Наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности миометрия — гипотония и атония матки. Гипотония матки — это снижение ее тонуса, недостаточная сократительная способность. Атония матки — это состояние, при котором матка полностью теряет способность к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции. Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом. Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Клиника гипотонических и атонических кровотечений

Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:

  • кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром;
  • кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.

Если помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровотечение усиливается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-синдром.

Лечение гипотонических и атонических кровотечений

Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Следует обратить внимание на таблетированный препарат, содержащий простагландины, — мизопростол. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией. Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной консервативной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и применения хирургических методов остановки кровотечения. Нельзя недооценивать эффективность проведения «промежуточных» мероприятий между консервативным и хирургическим этапами, включающих в себя введение внутриматочного баллона или сдавление брюшного отдела аорты. Тампонада полости матки, описанная группой зарубежных авторов, позволяет в ряде случаев избежать оперативного лечения. В нашей стране получил распространение метод баллонной тампонады матки с помощью внутриматочного катетера «Оптимисс». По данным В.Е. Радзинского с соав. (2008), при массивном акушерском кровотечении тампонада внутриматочным баллоном как способ его остановки оказывается эффективным в 90% случаев. Поэтому применение внутриматочного баллона как метода остановки кровотечения или как временной меры, снижающей скорость кровопотери и дающей время для подготовки оперативного вмешательства, по мнению ведущих отечественных акушеров, следует считать обязательным. Хирургический этап имеет также четкий алгоритм действий. При обнажении матки в мышцу вводят простагландины. Если объем кровопотери составляет более 1500 мл, в первую очередь показана перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровопотере 1000-1500 мл или при отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий необходимо лигировать сосуды матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов. В литературе описана методика одновременного использования компрессионных гемостатических швов на матку и внутриматочного гемостатического баллона. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов

Поздние послеродовые кровотечения

Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. Причинами их могут быть гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, нарушения в свертывающей системе крови, травмы родовых путей, заболевания системы крови. Гипотонические кровотечения возникают в первые сутки после родов. Патогенез, клиника аналогичны таковым при ранних послеродовых гипотонических кровотечениях. При задержке части последа в полости матки размеры матки увеличены, консистенция ее мягкая, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Проводят ручное обследование полости матки и удаление частей последа, проводят кровоостанавливающую, антибактериальную терапию, назначают сокращающие матку средства. Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами родовых путей при нарушении техники наложении швов. При этом образуются гематомы влагалища или промежности. В этом случае необходимо снять все ранее наложенные швы, лигировать кровоточащий сосуд, соединить края раны. Эти манипуляции проводят под общим обезболиванием.