Ноотропные препараты в современной медицине

Фармакологическая группа — Ноотропы

Описание

Ноотропы (греч. noos — мышление, разум; tropos — направление) — средства, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга. Они улучшают умственную деятельность, стимулируют познавательные функции, обучение и память, повышают устойчивость мозга к различным повреждающим факторам, в т.ч. к экстремальным нагрузкам и гипоксии. Кроме этого, ноотропы обладают способностью снижать неврологический дефицит и улучшать кортикосубкортикальные связи.

Концепция ноотропных средств возникла в 1963 году, когда бельгийскими фармакологами С. Giurgea и V. Skondia был синтезирован и применен в клинике первый препарат этой группы — пирацетам. Последующие исследования показали, что пирацетам облегчает процессы обучения и улучшает память. Подобно психостимуляторам, препарат повышал умственную работоспособность, но не оказывал присущих им побочных эффектов. В 1972 году К. Giurgea был предложен термин «ноотропы» для обозначения класса препаратов, положительно воздействующих на высшие интегративные функции мозга.

Выделяют группу «истинных» ноотропных препаратов, для которых способность улучшать мнестические функции является основным, а иногда и единственным эффектом, и группу ноотропных препаратов смешанного действия («нейропротекторы»), у которых мнестический эффект дополняется, а нередко и перекрывается другими, не менее значимыми проявлениями действия. Ряд веществ, относящихся к группе ноотропных средств, обладает достаточно широким спектром фармакологической активности, включающим противогипоксический, анксиолитический, седативный, противосудорожный, миорелаксантный и другие эффекты.

Ноотропный эффект лекарственного средства может быть как первичным (непосредственное воздействие на нервную клетку), так и вторичным, обусловленным улучшением мозгового кровотока и микроциркуляции, антиагрегантным и антигипоксическим действием.

Для обозначения веществ этой группы существует ряд синонимов: нейродинамические, нейрорегуляторные, нейроанаболические или эутотрофические средства, нейрометаболические церебропротекторы, нейрометаболические стимуляторы. Эти термины отражают общее свойство препаратов — способность стимулировать обменные процессы в нервной ткани, особенно при различных нарушениях (аноксии, ишемии, интоксикациях, травме и т.д.), возвращая их к нормальному уровню.

После успешного внедрения в лечебную практику пирацетама было синтезировано более 10 оригинальных ноотропных препаратов пирролидинового ряда, в настоящее время находящихся в фазе III клинических испытаний или уже зарегистрированных в ряде стран: оксирацетам, анирацетам, этирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам, цебрацетам, нефирацетам, изацетам, детирацетам и др. Эти ноотропные препараты, исходя из их химического строения, получили название «рацетамы». Вслед за ними стали формироваться и другие группы ноотропных препаратов, включающие холинергические, ГАМКергические, глутаматергические, пептидергические; кроме того, была идентифицирована ноотропная активность у некоторых ранее известных веществ.

Существующие ноотропные препараты могут быть классифицированы следующим образом:

1. Производные пирролидина (рацетамы): пирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам и др.

2. Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанола ацеглумат, меклофеноксат.

3. Производные пиридоксина: пиритинол, Биотредин.

4. Производные и аналоги ГАМК : гамма-аминомасляная кислота (Аминалон), никотиноил-ГАМК (Пикамилон), гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Фенибут), гопантеновая кислота, пантогам, кальция гамма-гидроксибутират.

5. Цереброваскулярные средства: гинкго билоба.

6. Нейропептиды и их аналоги: Семакс.

7. Аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот: глицин, Биотредин.

8. Производные 2-меркантобензимидазола: этилтиобензимидазола гидробромид (Бемитил).

9. Витаминоподобные средства: идебенон.

10. Полипептиды и органические композиты: Кортексин, Церебролизин, Церебрамин.

11. Вещества других фармакологических групп с компонентом ноотропного действия:

— корректоры нарушений мозгового кровообращения: ницерголин, винпоцетин, ксантинола никотинат, винкамин, нафтидрофурил, циннаризин;

— общетонизирующие средства и адаптогены: ацетиламиноянтарная кислота, женьшеня экстракт, мелатонин, лецитин.

— антигипоксанты и антиоксиданты: этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол).

Признаки ноотропной активности присутствуют в фармакодинамике глутаминовой кислоты, мемантина и левокарнитина.

Кроме того, в эксперименте показано ноотропное действие ряда нейропептидов и их синтетических аналогов (АКТГ и его фрагменты, соматостатин, вазопрессин, окситоцин, тиролиберин, меланостатин, холецистокинин, нейропептид Y, субстанция Р, ангиотензин II, холецистокинин−8, пептидные аналоги пирацетама и др.).

В настоящее время основными механизмами действия ноотропных средств считаются влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействие с нейромедиаторными системами мозга. Нейрометаболические стимуляторы улучшают проникновение через ГЭБ и утилизацию глюкозы (особенно в коре головного мозга, подкорковых ганглиях, гипоталамусе и мозжечке), улучшают обмен нуклеиновых кислот, активируют синтез АТФ , белка и РНК . Эффект ряда ноотропных средств опосредуется через нейромедиаторные системы головного мозга, среди которых наибольшее значение имеют: моноаминергическая (пирацетам вызывает увеличение содержания в мозге дофамина и норадреналина, некоторые другие ноотропы — серотонина), холинергическая (пирацетам и меклофеноксат увеличивают содержание ацетилхолина в синаптических окончаниях и плотность холинергических рецепторов, холина альфосцерат, производные пиридоксина и пирролидина улучшают холинергическую трансмиссию в ЦНС), глутаматергическая (мемантин и глицин воздействуют через N-метил-D-аспартат (NMDA) подтип рецепторов).

В результате клинических исследований и экспериментов на животных выделен также целый ряд дополнительных механизмов, вносящих свой вклад в ноотропную активность нейрометаболических стимуляторов. Ноотропы оказывают мембраностабилизирующее (регуляция синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках, стабилизация и нормализация структуры клеточных мембран), антиоксидантное (ингибирование образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран), антигипоксическое (снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии) и нейропротективное действие (повышение устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного генеза). Значительную роль играет улучшение микроциркуляции в головном мозге за счет оптимизации пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и ингибирования агрегации тромбоцитов.

Результатом комплексного воздействия ноотропных средств является улучшение биоэлектрической активности и интегративной деятельности мозга, что проявляется характерными изменениями электрофизиологических паттернов (облегчение прохождения информации между полушариями, увеличение уровня бодрствования, усиление абсолютной и относительной мощности спектра ЭЭГ коры и гиппокампа, увеличение доминирующего пика). Повышение кортикосубкортикального контроля, улучшение информационного обмена в мозге, позитивное воздействие на формирование и воспроизведение памятного следа приводят к улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций. Способность улучшать познавательные (когнитивные) функции дала основание обозначать препараты ноотропного ряда как «стимуляторы познавания».

В спектре фармакологической активности ноотропов (нейрометаболических стимуляторов) выделяют следующие основные эффекты:

1. Ноотропное действие (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений и критических возможностей, улучшение кортикального контроля субкортикальной активности, мышления, внимания, речи).

2. Мнемотропное действие (влияние на память, обучаемость).

3. Повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетенного и помраченного сознания).

4. Адаптогенное действие (повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов).

5. Антиастеническое действие (уменьшение выраженности слабости, вялости, истощаемости, явлений психической и физической астении).

6. Психостимулирующее действие (влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, психомоторную заторможенность).

7. Антидепрессивное действие.

8. Седативное/транквилизирующее действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости.

Кроме того, ноотропы влияют на вегетативную нервную систему, способствуют коррекции нарушений при паркинсонизме и эпилепсии.

Из вышеперечисленных фармакодинамических свойств некоторые являются общими для всех ноотропных препаратов, другие присущи только некоторым из них.

Стимулирующее влияние ноотропов на психическую деятельность не сопровождается речевым и двигательным возбуждением, истощением функциональных возможностей организма, развитием привыкания и пристрастия. Однако в некоторых случаях они могут вызывать беспокойство и расстройство сна. Положительным свойством ноотропов является их малая токсичность, хорошая сочетаемость с препаратами других фармакологических групп и практическое отсутствие побочных действий и осложнений. Следует отметить, что эффекты этой группы развиваются постепенно (как правило, после нескольких недель приема), что обусловливает необходимость назначения их в течение длительного времени.

Первоначально ноотропы использовались, в основном, при лечении нарушений функций головного мозга у пожилых пациентов с органическим мозговым синдромом. В последние годы их стали широко применять в разных областях медицины, в том числе в гериатрической, акушерской и педиатрической практике, неврологии, психиатрии и наркологии.

Ноотропные средства применяют при деменции различного генеза (сосудистой, сенильной, при болезни Альцгеймера), хронической цереброваскулярной недостаточности, психорганическом синдроме, последствиях нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, интоксикации, нейроинфекции, интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушение памяти, концентрации внимания, мышления), астеническом, астено-депрессивном и депрессивном синдроме, невротическом и неврозоподобном расстройстве, вегетососудистой дистонии, хроническом алкоголизме (энцефалопатия, психоорганический синдром, абстиненция), для улучшения умственной работоспособности. В детской практике показаниями к назначению ноотропов являются задержка психического и речевого развития, умственная отсталость, последствия перинатального поражения ЦНС , детский церебральный паралич, синдром дефицита внимания. При острых состояниях в неврологической клинике (острый ишемический инсульт, черепно-мозговая травма) показана эффективность пирацетама, холина альфосцерата, глицина, Церебролизина. Некоторые ноотропы используют для коррекции нейролептического синдрома (деанола ацеглумат, пиритинол, пантогам, гопантеновая кислота), заикания (Фенибут, пантогам), гиперкинезов (Фенибут, гопантеновая кислота, мемантин), расстройств мочеиспускания (никотиноил-ГАМК, пантогам), нарушений сна (глицин, Фенибут, кальция гамма-гидроксибутират), мигрени (никотиноил-ГАМК, пиритинол, Семакс), головокружения (пирацетам, Фенибут, гинкго билоба), для профилактики укачивания (Фенибут, ГАМК). В офтальмологии (в составе комплексной терапии) применяют никотиноил-ГАМК (открытоугольная глаукома, сосудистые заболевания сетчатки и желтого пятна), гинкго билоба (старческая дегенерация желтого пятна, диабетическая ретинопатия).

Последнее десятилетие XX века отмечено высокими темпами исследовательской деятельности, связанной с поиском и изучением механизма действия новых и уже имеющихся ноотропных препаратов. До сих пор продолжаются поиски базисной гипотезы действия ноотропов, способной интегрировать уже известные аспекты механизма действия ноотропных средств и определить их дальнейшую судьбу. Актуальным является поиск новых препаратов, которые обладали бы большей фармакологической активностью и оказывали бы избирательное действие на интегративные функции головного мозга, корректируя психопатологическое состояние пациента, его умственную активность и ориентацию в повседневной жизни.

Ноотропы как средство для повышения продуктивности

Современный мир диктует новые правила и предлагает нам огромное количество информации, которую ежедневно необходимо анализировать. Сегодня от человека требуется быстрое и эффективное усвоение материала, максимальная концентрация и высокая продуктивность. Постоянные дедлайны, напряженный рабочий процесс, стресс во время учебы — всё это является сильной психоэмоциональной нагрузкой, которая изнашивает внутренние ресурсы организма, что проявляется в виде раздражительности, ухудшении памяти и в трудности концентрироваться и воспринимать что-то новое. Поэтому рано или поздно появляется мысль — а есть ли какое-то лекарство, своеобразный «допинг» для мозга, который поможет стать продуктивнее и успешнее, используя меньше ресурсов? Идеальным средством в этом случае считается сбалансированное чередование работы и отдых. Но если по каким-то причинам этот вариант недоступен или не помогает, то тогда помочь повысить продуктивность смогут ноотропные препараты.

Лекарственные препараты этой группы обладают широким спектром действия.

Как работают ноотропы?

Ноотропы – это лекарственные препараты, оказывающие влияние на метаболические процессы в нервных клетках, улучшающие кровоснабжение центральной нервной системы и, как следствие, стимулирующие интегративную деятельность мозга, т. е. память, мышление и концентрацию.

Лекарственные препараты этой группы обладают широким спектром действия и могут применяться как здоровыми людьми для повышения мозговой активности или при психоэмоциональных перенапряжениях, так и пациентами с уже диагностированными заболеваниями нервной системы (последствия черепно-мозговой травмы, поражение ЦНС, инсульт и т. д.).

Список ноотропов, которые можно считать эффективными

Ноотропы, в первую очередь, являются лекарственными препаратами, которые необходимо принимать по назначению. Однако, из многочисленного разнообразия, можно выделить средства для улучшения мозговой деятельности с доказанной эффективностью.

Пирацетам ( ноотропил , луцетам )– первый синтезированный препарат из этой группы лекарственных средств, который до сих пор входит в список лучших препаратов. Он воздействует на ЦНС и улучшает метаболические процессы мозга. Имеет широкий спектр показаний, среди которых можно выделить:

  • нарушение активности и внимания;
  • проблемы обучаемости (расстройства памяти);
  • синдром алкогольной зависимости;
  • ревожные и депрессивные состояния.

Требуется длительный прием, чтобы заметить эффект. Существенный недостаток пирацетама – снижение вязкости крови, поэтому препарат противопоказан при нарушениях системы крови и тяжелых кровотечениях. Может наблюдаться синдром отмены. Запрещен к приему при заболеваниях почек. Отпускается по рецепту

Ноопепт — синтетический ноотроп, действие которого заметно практически сразу. Действие препарата заключается в повышении устойчивости мозговой ткани к повреждающим факторам. Поэтому этот ноотроп можно считать одним из лучших для улучшения памяти. Показания к применению:

  • улучшение способности к обучению;
  • улучшение памяти;
  • улучшение внимания.

В исследованиях , направленных на сравнение ноопепта и пирацетама, было показано, что при приеме ноопепта возникает меньше побочных эффектов. Особенно важный момент — не наблюдается синдром отмены. Препарат не стоит использовать, если имеется дефицит лактазы, возраст до 18 лет, а также при выраженных нарушениях функции печени и/или почек.

Биотредин – комплексный препарат, в состав которого входят витамин B 6 , незаменимый помощник для работы нервной системы, и аминокислота L-треонин, предшественник глицина. Этот препарат относится к тонизирующим и общеукрепляющим средствам. Благодаря входящим компонентам, препарат способен:

  • уменьшать психоэмоциональное напряжение;
  • улучшать память;
  • повышать работоспособность.

Препарат практически не имеет побочных действий, но иногда при приеме могут отмечаться головокружения и аллергические реакции. Противопоказан при одновременном приеме совместно с антидепрессантами и нейролептиками и в состоянии алкогольного опьянения.

Анвифен ( фенибут, ноофен ) – в состав входит аминофенилмасляная кислота , уникальное соединение, которая не только улучшает энергетические процессы в головном мозге, но и справляется с тревожно-депрессивными состояниями. Благодаря этому компоненту, препарат показан для:

  • устранения напряженности, беспокойства, тревоги;
  • проблемы со сном;
  • повышения работоспособности;
  • улучшения внимания, памяти.
Читайте также  Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута

Обычно препарат хорошо переносится и поэтому противопоказан только при наличии гиперчувствительности к действующему веществу. С осторожностью применяется при поражениях ЖКТ и почечной недостаточности. При передозировке наблюдаются тошнота и головокружение. ()

Пикамилон – улучшает кровоснабжение головного мозга и стимулирует метаболизм в нервной ткани. Препарат, как и все ноотропы, способен улучшать мышление, внимание, память. Также, он способен повышать устойчивость ЦНС к раздражающим факторам и восстанавливать умственную и физическую работоспособность при утомлении. Способен справиться с мигренями и при острой интоксикации алкоголем. Противопоказан при заболеваниях почек. При передозировке могут наблюдаться головокружения и тревожные состояния.

Ноотропная терапия при тщательном соблюдении рекомендаций врача хорошо сказывается на организме.

Польза и вред ноотропов

Польза ноотропных препаратов заключается в улучшении мозгового кровоснабжения. Но при такой неоспоримой эффективности все-таки нельзя считать эти средства полностью безопасными. Ноотропные препараты не стоит принимать без назначения врача, так как у лекарств этой группы есть ряд противопоказаний, среди которых можно выделить:

  • гиперчувствительность к компонентам;
  • наличие хронических заболеваний;
  • беременность и период лактации;
  • многие ноотропы противопоказаны при эпилепсии.

Ноотропная терапия при тщательном соблюдении рекомендаций врача хорошо сказывается на организме. Однако, при нарушении дозировки, режима приема или при выборе неподходящего препарата могут возникать побочные эффекты ноотропов, которые не только ухудшают имеющуюся симптоматику, но и провоцируют новые расстройства:

  • аллергические реакции;
  • головная боль;
  • возбуждение и чрезмерная нервозность;
  • диспепсия (нарушение деятельности желудка).

Принимать или не принимать?

Ноотропы набирают популярность в последнее время. Но на сегодняшний день еще нет однозначного мнения по поводу эффективности средств этой группы. По имеющейся информации. По имеющейся информации , можно судить, что эти препараты улучшают когнитивные способности. Однако, нельзя воспринимать ноотропы как волшебные таблетки, помогающие стать умнее и способнее. Их роль заключается в улучшении мозговой активности и в повышении устойчивости к психоэмоциональным нагрузкам. Для того, чтобы не ошибиться с выбором и заметить эффект от ноотропов, следует проконсультироваться со специалистом.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

ч. 2 Группа ноотропных препаратов обладает поливалентностью механизмов действия и специфическими фармакологическими эффектами, поэтому нет единого механизма действия для всех ноотропных средств.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы «Медицина будущего» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Группа ноотропных препаратов обладает поливалентностью механизмов действия и специфическими фармакологическими эффектами, поэтому нет единого механизма действия для всех ноотропных средств. Препараты активируют обмен веществ и дыхательную функцию митохондрий, стимулируют окислительно-восстановительные процессы в тканях мозга, повышают энергетический метаболизм клеток и активируют образование АТФ. При их применении интенсифицируются гликолитические процессы, что способствует утилизации глюкозы, ингибируются свободно–радикальное перекисное окисление липидов, уменьшается образование свободных радикалов.

При применении средств с ноотропной активностью возникает мембраностабилизирующий эффект, они облегчают деполяризацию мембран, препятствуют агрегации тромбоцитов и тромбообразования, повышают активность антиатерогенных фосфолипидов, тормозят процессы апоптоза.

Препараты способствуют стимуляции пластических и биоэнергетических процессов, улучшают ауторегуляцию мозгового кровообращения, регенерацию нейронов, предохраняют мембраны нейронов, митохондрий и эритроцитов от повреждений и ускоряют межнейронные процессы, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга. Считается, что они влияют на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке, взаимодействуют с нейромедиаторными системами мозга.

При терапии этими средствами усиливается микроциркуляция, улучшается кровоснабжение мозга, его питание и аэробное дыхание, что повышает качество жизни больных.

Применяются при заболеваниях, связанных с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения (церебральный атеросклероз, мигрень). Ноотропные средства оказывают лечебный эффект только при длительном курсовом применении. Назначение препарата зависит от диагноза, поставленных задач и схемы лечения, в основном это временной промежуток от 6 месяцев до одного года, очень редко более 12 месяцев. Принимают ноотропы в утренние и дневные часы. В начале курса лечения рекомендуется титрование дозы, постепенное наращивание дозы в течение 7–10 дней. Во время лечения необходимо делать 1–3–месячные перерывы между курсами. Избегать резкой отмены, снижение дозы должно быть постепенным, в течение 10–20 дней до полной отмены препарата. Не рекомендуется одновременное назначение других ноотропных препаратов.

Пирацетам (Ноотропил) — по химической структуре является циклическим производным ГАМК. Он легко всасывается из кишечника, не связывается с белками крови и хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Накапливается в мозговой ткани, преимущественно в лобных, теменных и затылочных долях, в мозжечке и базальных ганглиях. Удаляется из организма в неизменном виде в течение 30 часов через почки. Не вызывает возбуждения или торможения ЦНС, но улучшает межполушарные связи в головном мозге и синаптическую проводимость в неокортикальных структурах. Проявляет антигипоксические свойства, оказывает умеренное противосудорожное действие. При сосудистых заболеваниях головного мозга пирацетам улучшает внимание, память и способность к обучению, активизирует умственную деятельность.

Важно! Иногда при продолжительном приеме препарата наблюдаются нервозность, раздражительность, нарушения сна, диспепсические расстройства (тошнота, изжога, боли в желудке и кишечнике).

Формы выпуска: капсулы 0,4 г, табл., покр. обол., 800 мг и 1200 мг, 20% раствор для приема внутрь, 20% раствор — амп. 5 мл и 15 мл, фл. 5 мл и 15 мл для в/в введения.

Гопантеновая кислота/гопантенат кальция (Пантогам, табл. 0,25 г и 0,5 г; сироп 10% 100 мл) — обладает нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами. Повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсичных веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, обладает противосудорожным действием, уменьшает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения. Улучшает память, внимание и восприятие, повышает умственную и физическую работоспособность. Проявляет анальгезирующее действие, более эффективен при грубых нарушениях мыслительной деятельности.

В организме не метаболизируется и в течение 48 часов выводится на 98% в неизмененном виде. При длительном лечении не рекомендуется одновременно назначать с другими ноотропными и препаратами, стимулирующими ЦНС.

Идебенон (Нобен, 0,03 г табл., покр. обол., капс. 30 мг) — повышает основной энергетический обмен в мозге путем усиления синтеза глюкозы, АТФ, цАМФ. Имеет структурное сходство с коэнзимом Q10. Препарат способствует замедлению перекисного окисления липидов и усиливает выведение лактатов. Используют при головной боли, шуме в ушах, головокружениях, при нарушениях мозгового кровообращения, при нарушениях памяти или внимания, при снижении общей активности.

Важно! Среди побочных эффектов наиболее часто возникает диспептические расстройства (тошнота, рвота), бессонница, головная боль, возбуждение, раздражительность, аллергические реакции.

Пиритинол (Энцефобол, табл.; 0,1 г; сусп. д/приема внутрь 80,5 мг/5 мл — 200 мл) используют при нервно-психической астении с нерезкими нарушениями памяти и внимания. Пиритинол представляет собой остатки двух молекул пиридоксина (витамина В6), соединенные между собой дисульфидным мостиком.

Препарат оказывает ноотропное действие, улучшает патологически сниженные обменные процессы в мозговой ткани, повышает усвоение и метаболизм глюкозы, обмен нуклеиновых кислот, высвобождает ацетилхолин и активирует холинергические процессы. Стабилизирует клеточные мембраны и улучшает их функцию за счет подавления активности лизосомальных ферментов и предотвращения образования свободных радикалов. Улучшает реологические свойства крови, повышая эластичность эритроцитов, увеличивая концентрацию АТФ в мембране эритроцитов и повышая текучесть крови. Усиливает кровоток и повышает потребление кислорода в ишемизированных зонах мозга, усиливает обмен глюкозы в участках мозга, где ранее имели место ишемические повреждения.

Применение препарата способствует повышению умственной работоспособности, улучшению памяти, повышению способности к обучению.

АНТИОКСИДАНТНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Метилэтилпиридинол гидрохлорид (Эмоксипин) — ангиопротектор, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, является ингибитором свободнорадикальных процессов, антигипоксантом и антиоксидантом. Свойство антигипоксанта позволяет предотвратить кислородное голодание внутренних органов и тканей за счет доставки большего количество газа и усиления его проникновения через сосудистую стенку и мембрану клеток. Активный компонент препарата — метилэтилпиридинол после проникновения в кровяной поток укрепляет сосуды, предотвращает их ломкость, разжижает кровь, тем самым предотвращает развитие разрушительных процессов в просвете сосудов.

Сосудопротекторное свойство выражено в способности придавать прочность, гладкость и эластичность стенке сосуда. Одновременно с увеличением прочности сосудистой стенки снижается ее проницаемость, поверхность сосудов становится более гладкой. Антиагрегантное свойство препарата позволяет снизить «склеивание» клеточных элементов крови, а также предотвратить их фиксацию на стенках вен и артерий, что улучшает текучесть крови, уменьшает ее вязкость.

При патологиях сердца оказывает сосудорасширяющее действие, способствует локализации и четкому отграничению очага поражения при инфаркте, усиливает силу сокращений и нормализует проведение импульсов, предотвращая нарушения сердечного ритма. Эмоксипин увеличивает устойчивость тканей организма к недостатку кислорода и кровообращения, обладает свойством улучшать обменные процессы на клеточном уровне. Применяется при инсульте и нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговых травмах, удалении гематом, локализованных в оболочках мозга.

Важно! При применении могут возникать: небольшое повышение давления, местные аллергические реакции. Противопоказанием служит беременность, период лактации и детский возраст до 12 лет.

Растворы эмоксипина для инъекций представлены в двух вариантах концентрации — 1% и 3%. Причем 1%–ный раствор расфасован в ампулы по 1 мл, а 3%–ный — в ампулы по 5 мл.

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол, 5% раствор для в/в и в/м введения, амп.; табл. пероральные, 125 мг) — повышает устойчивость к действию патологических внешних факторов и кислородозависимых состояний, таких как стресс, конфликты, шок, бессонница, гипоксия и ишемия, травмы головного мозга, психические и физические перегрузки, нарушения мозговой гемодинамики, интоксикация этанолом, психотропными стимуляторами и др. Замедляет процессы клеточного старения. Мексидол характеризуется комплексным фармакологическим действием, оказывает антиоксидантное, адаптогенное, ноотропное, мембраностабилизирующее, церебропротекторное, анксиолитическое, вегетотропное и противосудорожное действие. Восстанавливает функции и структуру мембран клеток, модулирует мембраносвязанные ферменты, улучшает взаимосвязь мозговых структур и синоптическую передачу. Улучшает церебральную гемодинамику, микроциркуляцию, положительно влияет на текучесть крови, подавляет слипание тромбоцитов, ограничивает область ишемии головного мозга и стимулирует репаративные процессы.

Применяют при последствиях острых нарушений мозговой гемодинамики в фазе субкомпенсации.

Препарат быстро всасывается и распределяется в органах и тканях, в среднем удерживается в организме около 4–5 часов, метаболизируется в печени. Выводится из организма с мочой в глюкуроноконъюгированной форме, малая часть выводится в неизмененном состоянии.

Важно! Противопоказан при острой почечной и печеночной недостаточности и при повышенной чувствительности к действующему и вспомогательным веществам препарата.

Побочные реакции со стороны ЖКТ: индивидуальные явления диспепсического характера, при в/в введении — сухость во рту, першение и металлический привкус, аллергические кожные реакции, вероятно развитие сонливости. В период терапии препаратом следует соблюдать осторожность при необходимости управления транспортными средствами и выполнения работ, требующих точных реакций.

Ноотропные препараты в современной медицине

Введение. Психическое здоровье является одной из составляющей здоровья, на основе чего человек реализует свои эмоции и способности познавать и общаться. В состоянии психического здоровья индивидуум эффективнее справляется с жизненными процессами, работает более продуктивно и плодотворно, и имеет больше возможностей приносить пользу собственному обществу [23]. К сожалению, реальность сегодня такая: во многих странах дети с ограниченными интеллектуальными возможностями и их семьи остаются одной из самых уязвимых групп населения, так как по-прежнему много детей, желающих участвовать в жизни общества, сталкиваются с многочисленными барьерами, которые ограничивают круг профессионально трудовой деятельности [8, 12, 13, 23]. Инициатива ВОЗ направлена на обеспечение реализации права на здоровье детей с ограниченными интеллектуальными возможностями, чтобы они получали поддержку при всякой возможности жить полноценной жизнью как равноправные, активные и признанные члены общества [17].

Оказание помощи детям с ограниченными интеллектуальными возможностями носит комплексный и индивидуальный характер, который объединяет немедикаментозные и медикаментозные воздействия [8, 13]. Для лечения когнитивного дефицита применяются препараты, относящиеся к группе ноотропов. В свою очередь, ноотропные средства, как отдельная группа сформировалась в начале 70-х годов прошлого столетия [1, 5, 6, 10, 28, 30]. Ноотропы влияют на основные нейромедиаторные системы, на метаболизм нейронов головного мозга, оказывают антигипоксическое действие, защищают клетки мозга от неблагоприяного воздействия (церебропротективное действие), улучшает умственную работоспособность мозга, внимание, речь, активизируют процессы обучения (ноотропное действие); улучшают память, способность к воспроизведению информации и переводу текущей информации в долговременную память (мнемотропное действие) [7, 20, 21, 30, 31, 32].

В педиатрической практике при интеллектуальной недостаточности нейрофармакологами применяются следующие ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон, энцефабол, семакс, глицин, фенибут, мексидол и димефосфон.

Пирацетам-(ноотропил)(химическая структура-2-оксо-1 пирролидинацетамид) — считается не только родоначальником группы ноотропов, но и «золотым стандартом» в лечении [7, 18]. Получены более 1500 веществ подобного строения, хотя в лечебной практике применяются лишь 12 препаратов [1]. Этот препарат обладает широкой терапевтической активностью, что отличает его от других представителей [7, 10]. Способствует активации ассоциативных процессов в ЦНС, нормализует соотношение АТФ/ НДФ, стимулирует интегративную деятельность мозга и интеллектуальную активность, улучшает память, внимание, облегчает процессы обучения, повышает умственную работоспособность мозга. В педиатрической практике применяется у детей при умственной отсталости различной этиологии, рассеянности, снижении концентрации внимания, а также может применяться для профилактики развития церебральных расстройств у новорожденных повышенной группы риска (асфиксия или гипоксия в родах, недоношенность, нарушение питания вследствие плацентарной недостаточности). В основном побочные эффекты проявляются повышенной возбудимостью, раздражительностью, головокружением, нарушением сна — преимущественно бессонницей, в единичных случаях сексуальным возбуждением, и иногда диспептическими нарушениями [5, 33]. Еще одним из серьезных осложнений является снижение порога судорожной активности, что может привести к активации эпилептических приступов [27].

Читайте также  Какие таблетки можно пить чтобы похудеть без вреда для здоровья?

Важное значение имеет и взаимодействие с другими лекарственными препаратами: пирацетам усиливает эффект психостимуляторов, непрямых антикоагулянтов, антиангинальных препаратов, а также центральные эффекты гормонов щитовидной железы (беспокойство, тремор, раздражительность, нарушение сна) [5]. Снижает потребность в нитроглицерине. Сочетание его с нейролептиками, применяемыми в педиатрической практике, приводит к усилению выраженности экстрапирамидных расстройств [5, 27].

Популярными среди ноотропов является аминалон и пантогам. По химической структуре пантогам представляет собой кальциевую соль пантоил-у-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом пантотеновой кислоты (витамина В5), в которой b-аланин замещен на гаммааминомасляную кислоту (ГАМК). Данное соединение, названное гопантеновой кислотой, было синтезировано японскими исследователями в начале 1950-х годов. Гопантеновая кислота является естественным метаболитом ГАМК-тормозного медиатра ЦНС , но в отличие от ГАМК, имеет в молекуле пантоильный радикал, который обладает способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать выраженное воздействие на функциональную активность мозга [24, 25, 26]. Действие препарата обусловлено прямым влиянием пантогама на ГАМКб-рецептор-канальный комплекс. Пантогам обладает ноотропным и противосудорожным действием. Он повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физическую работоспособность, усиливает энергетические процессы в головном мозге и улучшает церебральный кровоток [12, 15]. Необходимо отметить, что это один из немногих препаратов, который не вызывает возбуждения и двигательной расторможенности, что позволяет применять его у детей, страдающих эпилепсией [24]. Он разрешен к применению детям грудного возраста. Обычно препарат переносятся хорошо и достаточно безопасен. Лишь иногда могут возникнуть: чувство жара, бессонница, тошнота, колебания артериального давления, связаны с вазоактивным свойством, в первые дни приема препарата [6, 27].

Аминалон по химической структуре представляет собой гамма-аминомасляную кислоту. Через гематоэнцефалический барьер при обычных способах введения проникает плохо. Механизм действия основан на взаимодейсвии с ГАМК-ергическими рецепторами [4]. Препарат по клинической эффективности уступает пирацетаму, но в отличие от него не дает стимулирующих эффектов. Способствует улучшению динамики нервных процессов, улучшает память, речь, уменьшает вестибулярные расстройства после травм головного мозга [6, 7]. У детей аминалон применяют при умственной отсталости, которая сопровождается снижением психической активности [24, 26]. К тому же аминолон имеет определенный потенциал межлекарственного взаимодействия — усиливает эффекты анксиолитиков, снотворных, противосудорожных, бензодиазепиновых средств, что может привести, в свою очередь, к избыточному угнетению ЦНС [5, 27].

Глицин, является нейромедиатром тормозного типа действия и регулятором метаболических процессов мозга, оказывает седативное и антидепрессивное действие [10, 26]. Нормализует процессы возбуждения и торможения в ЦНС, улучшает умственную работоспособность мозга, уменьшает раздражительность, нормализует сон. Его применяют при психоэмоциональном напряжении, повышенной возбудимости, неврозах, нарушений сна, и при умственной отсталости у детей [24, 25]. Препарат с редкими побочными аллергическими реакциями, является пищевой добавкой (код — Е 640). Лишь при приеме большого количества таблеток (10 и более), возможен эффект интенсификации сновидений. При взаимодействии с антиконвульсантами снижает их токсичность, при сочетании с транквилизаторами, снотворными, нейролептиками усиливает эффект торможения ЦНС [5, 27].

Фенибут-производное ɣ-аминобутировой кислоты и фенилэтиламина, обладающий транквилизирующим, противосудорожным действием, проявляет седативный и ноотропный эффекты, уменьшает чувство тревоги, напряжения, а также продлевает и усиливает действие нейролептиков, снотворных средств и наркотических препаратов [18, 24, 27]. Чаще всего его назначают детям с повышенной возбудимостью, нервозностью. Чаще всего у многих детей развивается синдром отмены. Может вызвать тошноту, головную боль, сонливость и аллергическую реакцию, в редких случаях вызывает повышенную возбудимость и нервозность [5, 27].

Семакс является одним из первых отечественных лекарственных препаратов пептидной природы, разработанный в Институте молекулярной генетики РАН. Синтетический аналог адренокортикотропного гормона, полностью лишен гормональной активности [18, 21, 26]. Проявляет адаптагенное, антиоксидантное, ангиопротективное, нейротрофическое и выраженное ноотропное действие. Он действует на функции переднего мозга: улучшает консолидацию памяти, повышает способность к обучению. Уже в малых дозах способствует улучшению энергетических процессов мозга, повышает устойчивость к гипобарической и сосудистой гипоксии, к стрессовым воздействиям. Препарат хорошо переносится, при длительном применении возможно слабое раздражение слизистой оболочки носа [24]. Препарат противопоказан при повышенной тревожности, при острых психозах, судорогах в анамнезе, а также детям до 5 лет [27].

Пиритинол (Энцефабол), являющийся удвоенной с помощью дисульфидного мостика молекулой пиридоксина (витамина В6, обладающего антигипоксическим действием), лишен витаминной активности, очень хорошо проявляет ноотропные свойства (активирует мышление, память, улучшает концентрацию внимания), а также оказывает седативный и антидепрессивный эффект [1, 4]. Детям до 7 лет препарат дают в форме суспензии, старшим — в виде таблеток. Малотоксичный препарат, редко проявляются диспептические расстройства, у детей — нарушение сна, поэтому назначают в первую половину дня. Также возможно в отдельных случаях головокружение, боли в суставах, выпадение волос, снижение аппетита, изменение вкуса, холестаз, повышение уровня трансаминаз. При взаимодействии с другими препаратами увеличивает вероятность развития и выраженность побочных эффектов препаратов золота, сульфасалазина, и пеницилламина [5, 27]. Он противопоказан при выраженном психомоторном возбуждении, при тяжелых заболеваниях печени, почек, судорожных состояниях, при аутоиммунных состояниях [26].

Основной фармакологический эффект антиоксидантов с ноотропными свойствами заключается в ингибировании процессов свободно-радикального окисления, выведение из организма свободных радикалов, а также улучшение пластичности нейронов [11, 12, 14, 19]. На сегодня арсенал лекарств данной группы пополняется все больше. Это связано с тем, что препараты данной группы, во-первых, воздействуют на ключевые моменты патогенеза развития различных заболеваний, во-вторых, широкий спектр действия способствует применению в различных областях медицины [19, 21].

Впервые в начале 1960-х годов на основе производных гидроксипиридина и эстрогенов путем изменения структуры витамина В6 (пиридоксол) с целью придания антиоксидантных свойств Л. Д. Смирновым, К. М. Дюмаевым, В. И. Кузьминым были синтезированы мексидол и эмоксипин, оригинальные отчественные препараты из группы антиоксидантов [16]. Данные препараты обладают уникальными фармакологическими свойствами благодаря антиоксидантной и антигипоксантной активности [10, 11, 16]. Благодаря тому, что мексидол повышает соотношение липид-белок, улучшает состояния бислоя, уменьшает вязкость липидного бислоя, увеличивает ее текучесть, оказывает модулирующее влияние на рецепторные комплексы (в том числе, ГАМК, бензодиазепинового, ацетилхолинового), активирует ферменты (супероксиддисмутаза, церулоплазмина и другие антиоксидантные ферменты); восстанавливает функционирование ионных каналов, стабилизирует мембрану клетки; активирует функциональное состояние митохондрий, улучшает энергетический обмен в клетке, тем самым повышает устойчивость ткани мозга к ишемии и гипоксии [11, 19]. Антигипоксический эффект объясняется прямым окислением сукцината, который входит в его состав, об этом свидетельствует усиление эндогенного дыхания, с восстановлением флавопротеидов [9]. Были получены результаты, свидетельствующие, что мексидол обладает выраженной способностью улучшать нарушения памяти, внимания, процесов обучения, вызванные неблагоприятными воздействиями [9, 11]. По данным Левитина Е. В. мексидол положительно влияет на показатели системы антиоксидантной защиты и уровень продуктов перекисного окисления липидов в мембранах тромбоцитов у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС [19].

Димефосфон, оригинальный отечественный препарат, является фосфорорганическим соединением, не проявляющий антихолинэстеразное действие. В основе широкого спектра действия лежит способность димефосфона на биохимическом уровне включаться в метаболические процессы организма, оказывая при этом вазоактивное, нейропротекторное, антигипоксческое, церебропротекторное, антиоксидантное и антиацидотическое действие [22]. Акберовой С. А. были изучено влияние димефосфона на интеллектуально- мнестические функции мозга у детей с интеллектуальной недостаточностью. После терапии димефосфоном у детей улучшались память, внимание, процессы обобщений и исключений. Эффективность димефосфона была сопоставима с ноотропилом, однако он не усугублял синдром двигательной расторможенности детей, что характерно для ноотропила [2].

В заключение необходимо подчеркнуть, что на сегодня арсенал лекарственных средств, применяемых у детей для коррекции когнитивного дефицита, небольшой, и психофармакотерапия раннего возраста находится в начале своего становления, и требует активного продолжения работы по поиску новых и изучение эффективных и безопасных ноотропов.

Рецензенты:

Гараев Рамиль Руфиахметович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО КазГМУ, г. Казань.

Семина Ирина Ивановна, д-р мед. наук., профессор кафедры фармакологии фармацевтического факультета с курсами фармакогнозии и ботаники ГБОУ ВПО КазГМУ, г. Казань.

Пробиотики для кишечника: список препаратов

Ребенок появляется на свет со стерильным кишечником, но уже к году состав микрофлоры совпадает со взрослым человеком. На протяжении жизни под влиянием питания, болезней и других факторов баланс микроорганизмов в пищеварительном тракте изменяется, но постепенно восстанавливается до нормальных концентраций. Иногда этот процесс затягивается. Тогда врач может рекомендовать пребиотики и пробиотики для кишечника.

Виды пробиотиков

Для восстановления кишечника применяют два типа лечебных средств. Пробиотики – это препараты, которые содержат полезные бактерии в высушенном или растворенном виде. Чаще всего это микроорганизмы из рода Lactobacillus и Bifidobacterium, которые в норме доминируют в пищеварительном тракте человека.

Пребиотиками называются вещества, необходимые для роста хорошей микрофлоры. В некоторых случаях без них можно обойтись, но после тяжелых болезней, лечения антибиотиками или отравления они ускорят восстановление за счет создания благоприятной среды для бактерий.

В пищеварительном тракте здорового взрослого человека обитает несколько десятков видов бактерий, но преобладают два типа микробов: бифидобактерии и лактобактерии. Другие находятся в меньшинстве. Поэтому выделяют следующие виды пробиотиков в зависимости от состава:

  • состоят только из лактобактерий – рекомендуют принимать при кишечных вирусных инфекциях;
  • в составе только бифидобактерии – врачи назначают их при кандидозном поражении кишечника и как восстановление женщинам после вагинального кандидоза;
  • комбинированные препараты – содержат бифидо- и лактобактерии, полезны при бактериальной инфекции кишечника.

Восстанавливать нормальную микрофлору можно разными формами препаратов. Пробиотики выпускают в сухой форме, из которой перед применением самостоятельно готовят суспензию. Существуют готовые жидкие формы лекарства, которые удобно давать маленькому ребенку. Некоторые средства производят в капсулах в желатиновой оболочке. Она не повреждается в желудке и растворяется только в кишечнике. Это защищает бактерии от действия соляной кислоты.

Создание препаратов для решения проблем с пищеварением проходило в несколько этапов. Поэтому фармацевты выделяют несколько поколений пробиотиков:

  • 1 поколение – это монопрепараты, которые состоят из одного типа бактерий, обитающих в кишечнике, к ним относятся Бифидумбактерин, Лактобактерин.
  • 2 поколение – содержат хорошие бактерии, которые являются антагонистами вредной флоры. Они выделяют вещества, которые уничтожают опасные микроорганизмы и подготавливают среду для заселения полезной микрофлорой. К препаратам этого типа относится Энтерол и Бактисубтил.
  • 3 поколение – пробиотики, которые содержат от 2 до 30 штаммов одного живого микроорганизма или комбинацию из нескольких видов бактерий. К этой группе препаратов относятся Линекс, Бификол, Бифилонг.
  • 4 поколение – содержат не только хорошие бактерии, но и вещества из группы пребиотиков. Они служат питательной средой, помогают расти, размножаться микрофлоре и ускоряют ее восстановление. К этой группе препаратов относят Бифилиз, Кипацид.
  • 5 поколение – синбиотики, это несколько типов полезных бактерий и вещества, необходимые для колонизации кишечника. Они способны регулировать рост и метаболическую активность микробиоты. К этой группе относятся Флористин, Бифиформ и другие средства.

Какой препарат подойдет в конкретном случае, должен решать врач с учетом состояния пациента, его возраста. Для взрослых требуется большая дозировка и кратность приема пробиотиков.

ТОП-10 лучших пробиотиков

В аптеках продается большое количество пробиотиков, из которых тяжело выбрать нужный препарат. Правильное решение – обратиться к врачу-гастроэнтерологу или терапевту, чтобы назначили лекарственное средство с хорошим эффектом.

Чтобы решить, какой из них лучше, можно ориентироваться на список ТОП-10:

  1. Линекс – один из самых популярных препаратов, который помогает восстановить микрофлору кишечника. В его составе живые лиофилизированные бифидо- и лактобактерии, а также энтерококки. Линекс выпускается в капсулах и порошке, его можно применять у грудных детей, смешивая содержимое оболочки с молоком.
  2. Хилак Форте – капли для лечения дисбактериоза, в состав входят лактобациллы, их эффект дополняет непатогенная кишечная палочка и стрептококки. Может использоваться при синдроме раздраженного кишечника, гастроэнтерите, колите, болезнях желчного пузыря и печени, вызванных патологией пищеварительного тракта.
  3. Флорин Форте – восстанавливает микрофлору за счет присутствия бифидо- и лактобактерий. В состав входит лактоза, необходимая для процесса брожения, смещения рН в кишечнике в кислую сторону. Выпускается в виде саше с порошком, который необходимо растворять перед использованием.
  4. Нормобакт L – помогает восстанавливать кишечную флору при помощи молочнокислых бактерий и пребиотиков, необходимых для их размножения. В состав входят фруктоолигосахариды, которые являются питательной средой, увеличивают выживаемость микробиоты и увеличивают эффективность лечения.
  5. Аципол – средство для лечения дисбактериоза у взрослых и детей. Он помогает после длительного лечения антибиотиками терапевтических заболеваний, используется для лечения острых кишечных инфекций, хронического колита, у склонных к аллергии и атопическому дерматиту.
  6. Бифиформ – пробиотик, в состав которого входят энтеробактерии и бифидобактерии. В кишечнике они образуют естественный симбиоз и поддерживают существование друг друга. Энтерококк заселяет петли тонкой кишки, а используемый тип бифидобактерий обладает высокой скоростью роста, поэтому быстро восстанавливает микробиоту толстого кишечника.
  7. Нормофлорин Л – жидкий пробиотик, состоящий их лактобактерий. Он положительно влияет на организм благодаря добавлению в раствор пребиотика лактита, который улучшает рост бактерий. Перед использованием необходимую дозу препарата смешивают с любой жидкостью.
  8. Флорок – пробиотик, который состоит из лактобацилл, бифидобактерий и лактозы, необходимой для нормальной колонизации пищеварительного тракта. Может использоваться как для восстановления микрофлоры, так и для предотвращения диареи во время путешествий.
  9. Бак-сет Форте – это капсулы, в состав которых входит 14 видов живых полезных бактерий. Препарат рекомендован для детей старше 3 лет и взрослых для лечения нарушений стула и профилактики дисбактериоза.
  10. Риофлора – комплексный пробиотик, включает несколько штаммов бифидобатерий и лактобацилл, а также непатогенные стрептококки. Но в капсулах могут быть следы лактозы, молока и сои, поэтому производитель не рекомендует их использовать при повышенной чувствительности к этим веществам.
Читайте также  1 сигарета сколько сжигает калорий

Советы по выбору

Какой из перечисленных пробиотиков поможет справиться с проблемами пищеварения, зависит от заболевания. Если организму необходима помощь после курса лечения антибиотиками, лучше использовать комплексные препараты, где добавлен пребиотик. Он ускорит заселение бактериями слизистой кишечника.

Вне зависимости от названия, для взрослых походят препараты в виде порошка, капсул или раствора. Капли разработаны специально для маленьких детей, которым необходима небольшая доза препарата. Их хорошо смешивать с напитками или молоком матери.

При использовании средств с пробиотическими эффектами, симптомы вздутия живота, урчания, метеоризм могут усилиться из-за процесса брожения. Но это проходит самостоятельно и не требует отмены терапии. Если на фоне приема пробиотиков появилась аллергическая сыпь, лечение прекращают.

Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

НЕЙРОТОКСИЧНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ЦИТОСТАТИКОВ

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Нейротоксичность является одним из специфических системных осложнений противоопухолевой химиотерапии, в том числе новых эффективных цитостатиков различных классов: паклитаксела, доцетаксела, винорельбина, оксалиплатина, иринотекана, гемцитабина и др. В ряде случаев она не только снижает качество жизни пациентов, но и ограничивает дозу цитостатиков, поэтому ранняя диагностика, профилактика и лечение нейротоксичности весьма актуальны.

Обусловленное химиотерапией поражение периферической, центральной и вегетативной нервной системы может быть как изолированным, так и сочетанным. Периферическая нейротоксичность проявляется дистальной и краниальной нейропатией и сегментарными вегетативными нарушениями, в частности, холинэргическим синдромом, синдромом Рейно, нарушением функции кишечника и мочевого пузыря, импотенцией, нарушением потоотделения и ортостатической гипотензией. Наиболее часто развивается токсическая полинейропатия (ПНП) — сенсорная, моторная или смешанная — в основе которой лежит поражение аксонов (аксонопатия), их миелиновых оболочек (миелинопатия) или тел нейронов (нейронопатия). В группу риска развития периферической нейротоксичности следует включать больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем, а также ранее получавших нейротоксичные препараты. Уже до начала химиотерапии у них могут быть проявления полинейропатии, которые, как правило, не являются противопоказанием для цитостатического лечения.

Центральная нейротоксичность может проявиться на уровне спинного мозга миелопатией (встречается крайне редко при интратекальном введении препаратов), на уровне головного мозга — различными психовегетативными нарушениями и острой, подострой или прогрессирующей энцефалопатией с развитием синдрома нарушенного сознания; судорожного синдрома; двигательных нарушений (пирамидных, экстрапирамидных, мозжечковых); когнитивных расстройств и др. Часто наблюдаются такие проявления токсичности как головная боль и головокружение. Центральные вегетативные (надсегментарные) и психовегетативные нарушения включают вегетативную лабильность, вегетативные кризы (панические атаки), эмоционально-аффективные расстройства и астенические состояния. В группу риска развития центральной нейротоксичности следует включать пациентов старшей возрастной группы, страдающих энцефалопатией, сочетающейся с артериальной гипертензией.

Оценка степени тяжести нейротоксичности до настоящего времени остается весьма условной и во многом зависит от используемой шкалы и опыта врача. Наиболее распространены такие критерии токсичности, как СТС-NCIC и СТС-NCI, version 2.0.

Нейротоксичность является дозолимитирующим осложнением цисплатина, её частота достигает 50% и зависит от разовой (≥100 мг/м 2 ) и кумулятивной дозы (≥300-600 мг/м 2 ) цитостатика, одновременного или предшествующего использования других нейротоксичных препаратов, характера сопутствующей патологии. При высоких дозах нейротоксичность возникает практически в 100% и может проявляться нейропатией, симптомом Лермитта, судорожным синдромом, энцефалопатией, преходящей корковой слепотой, ретробульбарным невритом, возможен также преходящий двусторонний паралич голосовых связок. Наиболее часто развивается периферическая ПНП в виде симметричных дистальных парестезий, снижения вибрационной и проприоцептивной чувствительности с развитием сенситивной атаксии при относительной сохранности тактильной и температурной. Первыми обычно страдают стопы. Ранний признак токсичности — снижение ахилловых рефлексов. Наряду с сенсорной развивается моторная или смешанная ПНП. Нередко встречаются мышечные судороги. В течение нескольких месяцев после окончания химиотерапии наблюдается медленный регресс неврологических нарушений, однако, в ряде случаев они могут прогрессировать или впервые возникать даже после прерывания лечения. Центральная нейротоксичность цисплатина проявляется острой и подострой энцефалопатией, частота которой составляет 0,2-2,7% при кумулятивной дозе препарата 200-700 мг/м 2 . Как правило, симптомы транзиторны и в большинстве случаев исчезают в течение недели без каких-либо резидуальных явлений даже после повторных эпизодов при продолжении химиотерапии. Поздняя (отсроченная) токсичность цисплатина крайне редко может проявиться транзиторными ишемическими атаками, церебральными инфарктами, синдромом Рейно. У 30-50% больных при кумулятивной дозе цисплатина 100-300 мг/м 2 развивается ототоксичность в виде шума или звона в ушах и прогрессирующей нейросенсорной потери слуха в диапазоне высоких частот (4000-8000 Hz), а иногда и в диапазоне речевых частот. Обратимость осложнения сомнительна. В тяжелых случаях возникают и вестибулярные расстройства — головокружение, нистагм, атаксия.

Нейротоксичность паклитаксела — также дозозависимое осложнение, достигающее 100%. Обычно симптомы появляются после нескольких курсов стандартных разовых доз препарата (135-250 мг/м 2 ), но могут наблюдаться уже через 24-72 часа после введения высоких доз (>250 мг/м 2 ). Особую настороженность следует проявлять при достижении кумулятивной дозы ≥350 мг/м 2 . В большинстве случаев развивается синдром ПНП различной степени тяжести в виде симметричных, преимущественно сенсорных расстройств (обычно онемения) в дистальных отделах конечностей (чаще нижних). Особенностью являются жгучие боли в подошвах и стопах (чаще при разовой дозе ≥220 мг/м 2 ). Субъективные изменения нередко превалируют над объективными. В процессе химиотерапии парестезии могут распространяться одновременно на дистальные отделы рук и ног, после её завершения, как правило, наблюдается регресс нарушений чувствительности, однако выпадение сухожильных рефлексов, особенно ахилловых, может сохраняться довольно долго. Восстановление сухожильных рефлексов, как правило, происходит в порядке, обратном выпадению, в течение первых 6-12 месяцев после окончания химиотерапии. Редко встречаются преходящие двигательные (моторная ПНП) и вегетативные (синкопы, паралитический илеус) нарушения, краниальная нейропатия (парестезии в периоральной области, паралич лицевого нерва). Острые нарушения функции центральной нервной системы также встречаются редко (менее 1%) и включают генерализованные эпилептические припадки (grand mal), энцефалопатию в виде преходящей спутанности сознания, афазии, нарушений поведения, атаксии. При высоких дозах паклитаксела (>250 мг/м 2 ) описаны зрительные расстройства в виде преходящих мерцающих скатом, при комбинации паклитаксела (250 мг/м 2 ) с цисплатином отмечена миопатия. Из сопутствующих нейротоксичности осложнений химиотерапии паклитакселом следует отметить артралгии и миалгии (при разовой дозе ≥220 мг/м 2 ).

Основным проявлением нейротоксичности доцетаксела также является дозозависимый синдром ПНП, частота которого достигает 50-70%, при этом только у 2-7% больных он соответствует III-IV степени тяжести. Как правило, разовая доза составляет 100 мг/м 2 , кумулятивная — 300-400 мг/м 2 . Возникает преимущественно аксональная нейропатия, затрагивающая крупные хорошо миелинизированные волокна, чаще сенсорные. Признаки моторной нейропатии наблюдаются крайне редко. Характерный для доцетаксела синдром задержки жидкости усугубляет проявления периферической нейротоксичности. Из признаков центральной нейротоксичности обращает внимание астенический синдром, тяжесть которого у 10-22% больных достигает II-III степени. Транзиторные миалгии при лечении доцетакселом наблюдаются сравнительно редко (7-10%).

Нейротоксичность винорельбина проявляется периферической нейропатией и запором. Признаки токсичности чаще возникают после 5-го введения (25-30 мг/м 2 еженедельно) и носят вначале обратимый непостоянный характер, по мере продолжения лечения они могут стать постоянными и нарастать по тяжести. Во время клинической апробации винорельбина в России у 60% больных отмечен астенический синдром в виде нарастающей слабости и «усталости от лечения», что иногда требовало перерыва в проведении химиотерапии.

Частота нейротоксических эффектов фторурацила мала (5-10%). В основном это острая мозжечковая дисфункция (атаксия, нистагм, дисметрия, дизартрия). Наблюдается и диффузное поражение головного мозга в виде энцефалопатии, проявляющейся головной болью, нарушением сознания, дезориентацией, летаргией, судорогами, экстрапирамидными расстройствами, дефектами познавательной деятельности. Встречаются глазодвигательные нарушения (парезы III и IV краниальных нервов), проявления фокальной дистонии. Периферическая нейропатия встречается крайне редко и может смешиваться с плантарно-пальмарной эритродизестезией (hand-foot syndrome), являющейся проявлением кожной токсичности. Нейротоксические эффекты цитостатика обычно дозо- и режимозависимы и, как правило, обратимы при отмене или редукции дозы. У больных с нарушенным метаболизмом пиримидина, таким как дефицит энзима дигидропиримидин дегидрогеназы, встречающимся примерно у 3% больных раком, риск развития нейротоксичности при лечении фторурацилом повышается до 40%.

Из нейротоксических эффектов капецитабина можно отметить лишь единичные случаи ПНП легкой степени; гемцитабина — нейропатию I-II степени у 3% больных, легкую или умеренную сонливость (10-15%) и слабость, которые наблюдают при уровне разовых доз препарата порядка 1200 мг/м 2 , отмечены также единичные случаи транзиторного нарушения сознания с развитием преходящих церебральных симптомов и психовегетативные расстройства.

Основное проявление нейротоксичности иринотекана — острый холинэргический синдром, развивающийся в первые сутки после введения у 80-85% больных и характеризующийся повышенной потливостью, гиперсаливацией, ринореей, слезотечением, диареей, коликообразными болями в животе, «затуманиванием» зрения. Эта периферическая (сегментарная) вегетативная нейротоксичность обусловлена способностью иринотекана ингибировать фермент антихолинэстеразы и активировать тем самым парасимпатическую иннервацию. Кроме того, встречаются единичные случаи токсической ПНП легкой степени и психовегетативные проявления.

Неврологический контроль и терапия нейротоксичности цитостатиков у больных солидными злокачественными опухолями в каждом конкретном случае должны быть индивидуальными. Общепринятых схем лечения в настоящее время нет, терапия носит в основном симптоматический характер и проводится при достижении II (умеренной) степени. Однако, как показывает практика, в тех случаях, когда симптомы периферической нейротоксичности ухудшают качество жизни пациентов, их лечение следует начинать уже при I (легкой) степени. Симптоматическое лечение проявлений центральной нейротоксичности необходимо начинать уже при I степени тяжести. При достижении II степени следует решать вопрос о редукции дозы цитостатика, прерывании или, в некоторых случаях, прекращении химиотерапии. Центральная нейротоксичность III-IV степени требует прекращения химиотерапии.

Симптоматическое лечение включает ноотропные и сосудистые препараты, средства, улучшающие тканевой обмен, и блокаторы кальциевых канальцев. При болях целесообразно назначение ненаркотических анальгетиков и антидепрессантов. При явлениях центральной нейротоксичности по показаниям назначают кортикостероиды, противосудорожные, психотропные, гипотензивные и мочегонные препараты, а также b-блокаторы. При своевременно начатой корригирующей терапии симптомы центральной нейротоксичности, как правило, обратимы. При нейротоксичности III-IV степени на фоне общей детоксикационной терапии следует назначать инфузии плазмозамещающих растворов, сосудистых и ноотропных препаратов. В определенной степени могут быть действенны комплексоны, такие как унитиол, показаны также вспомогательные препараты, стимулирующие метаболические процессы (фосфаден), при парезах назначают антихолинэстеразные средства.

Проводя терапию, направленную на коррекцию неврологических проявлений периферической токсичности, необходимо учитывать, что регресс симптоматики наблюдается, как правило, после завершения химиотерапии. Так как больные солидными злокачественными опухолями наряду с химиотерапией нередко получают и другое сопутствующее лечение, целесообразно ограничить назначение препаратов, направленных на коррекцию проявлений нейротоксичности, необходимым минимумом.