Основные принципы терапии вульвовагинального кандидоза

Публикации

Информация для специалистов

  • Pharmacare —
  • Публикации —
  • Гинекология —
  • Вульвовагинальный кандидоз: современные подходы к терапии различных его форм

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Вульвовагинальный кандидоз: современные подходы к терапии различных его форм

  • Статья
  • Препараты статьи

Микрофлора влагалища, наряду с другими факторами, определяет колонизационную резистентность влагалища. Как известно, в состав влагалищного микроценоза входит более 40 видов микроорганизмов, 93-97% которых представлены Н2О2-продуцирующими лактобациллами.

У 20% небеременных женщин репродуктивного возраста определяются дрожжеподобные грибы рода Сandida, относящиеся к оппортунистическим возбудителям, реализация патогенных свойств которых происходит при наличии экзогенных и/или экзогенных факторов риска.

Грибы рода Candida насчитывают более 170 видов, среди которых C.albicans имеет наибольшее значение в возникновении заболевания. Ее естественная среда обитания в организме человека – ротовая полость, кишечник, половые органы. Считается, что C.albicans является возбудителем кандидоза в 75-80% случаев.

Однако, за последние 10 лет отмечается четкая тенденция к увеличению распространенности вульвовагинального кандидоза, обусловленного С. «не-albicans» видами. Чаще встречаются С.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei и др., которые ассоциируются с хроническим формами заболевания и трудно поддаются терапии.

К факторам риска развития вульвагинального кандидоза относятся:

● физиологические – беременность;
● механические – внутриматочная спираль (особенно длительное ее ношение), первый половой контакт, тесная синтетическая одежда;
● эндокринные – сахарный диабет, патология щитовидной железы, абсолютная или относительная гиперэстрогенемия;
● ятрогенные – антибиотики, кортикостероиды, иммуносупрессоры, оральные контрацептивы;
● иммунодефицит;
● инфекции, передающиеся половым путем.

Вульвовагинальный кандидоз характеризуется следующими клиническими симптомами:
● густые белые творожистые выделения;
● зуд в области вульвы и влагалища;
● гиперемия и отек слизистой вульвы и влагалища.

По характеру течения заболевания выделяют следующие клинические формы:
● кандидоносительство;
● острый вульвовагинальный кандидоз;
● хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз.

Лечение вульвовагинального кандидоза

Терапия вульвовагинального кандидоза должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний.

Общие положения в лечении вульвовагинального кандидоза:
● необходимо стремиться к максимально полной элиминации возбудителя;
● дозировка и длительность лечения зависят от клинического течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

Основные принципы терапии вульвовагинального кандидоза:
● терапия противогрибковыми препаратами;
● профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания).

Локальная терапия

Преимуществом местных препаратов является то, что они практически не всасываются, создают высокую концентрацию антимикотиков на слизистой оболочке, обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов. Поэтому их применение обосновано при беременности и лактации.

К недостаткам местной терапии относится неравномерное распределение препарата по поверхности слизистой, что создает условия для сохранения резервуара инфекции. При назначении топических антимикотиков не обеспечивается системная элиминация кандидозной инфекции в других резервуарах, что может приводить к рецидивированию инфекции. Многие пациентки указывают на неудобство использования, что снижает качество жизни.

Перечисленные недостатки местных средств предопределяют актуальность системной терапии.

Системная терапия

Преимуществом системных антимикотиков является высокая эффективность лечения, распределение во многие органы и ткани, а следовательно – воздействие на возбудителя в любой локализации. Одним из важных преимуществ системных антимикотиков является удобство применения по сравнению с местными вагинальными формами.

Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотиков, в настоящее время системная терапия кандидоза должная назначаться с учетом чувствительности возбудителя. Например, C.krusei генетически устойчива к флуконазолу, а C.glabrata является дозозависимой к флуконазолу, и лишь при его применении в дозе 400-800 мг в сутки возможна элиминация возбудителя.

Поэтому, если провести культуральную диагностику не представляется возможным, лечение следует проводить антимикотиком максимально широкого спектра действия – итраконазолом (Микотроксом). Помимо широкого спектра действия, Микотрокс обладает высокой липофильностью, поэтому сохраняется в тканях после окончания приема препарата в течении 3 суток, гарантируя элимитнацию возбудителя.

Чрезвычайно распространенной ошибкой является назначение для лечения вульвовагинального кандидоза полиеновых антимикотиков – нистатина, леворина, натамицина в качестве «системных» препаратов. Их биодоступность не превышает 5%, поэтому за пределами желудочно-кишечного тракта эти антимикотики неэффективны.

Схемы лечения острого вульвовагинального кандидоза системными антимикотиками:

● итраконазол (микотрокс) 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня, или 200 мг один раз в сутки в течение 3 дней;
● флуконазол (дифлокс) 150 мг внутрь однократно.
Системные антимикотики для лечения хронического вульвовагинального кандидоза (основной курс):
● итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в сутки 3-7 дней;
● флуконазол (дифлокс) 150 мг 3 раза с интервалом в 72 часа
● кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки 5 дней.
Профилактика рецидивов хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза:
● итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в день однократно в 1 день менструации 4-6 месяцев;
● флуконазол (дифлокс) 100-150 мг 1 раз в неделю 6 месяцев, затем в 1 день менструации 6 месяцев;
● кетоконазол 100 мг 1 раз в неделю 6 месяцев.

Под нашим наблюдением находилось 26 пациенток с вульвовагинальным кандидозом: у 9 из них диагностирован острый, у 17 – хронический рецидивирующий.

Наиболее частая причина острого кандидоза – это прием антибиотиков (у 6 больных), у 2 пациенток кандидоз был спровоцирован применением оральных контрацептивов и у одной больной установить причину не удалось.

Диагноз хронического вульвовагинального кандидоза устанавливается при условии, что у женщины 4 и более рецидивов заболевания в течение одного года. Все пациентки этой группы периодически получали топическую и системную терапию разнообразными антимикотиками с кратковременным эффектом.

При бактериологическом обследовании у 23 больных выделены C.albicans, у 2 – C.tropicalis, у одной – C.crusei.

Пациенткам с острым вульвовагинальным кандидозом Микотрокс назначали по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня, при хроническом рецидивирующем – по 200 мг 1 раз в сутки 7 дней (основной курс), для профилактики рецидивов – 200 мг 1 раз в день однократно в первый день менструации 4-6 месяцев. Все пациентки проводимую терапию переносили хорошо. Клинические проявления заболевания разрешились в течение первых двух суток у всех больных с острым кандидозом и у 7 – с хроническим. У остальных 10 пациенток выздоровление наступило к концу основного курса лечения. На фоне профилактической терапии рецидивы заболевания у 11 пациенток не отмечались, у 6 были незначительными и разрешались самостоятельно.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости системного антимикотика Микотрокса при лечении различных форм вульвовагинального кандидоза. Удобство применения и отсутствие побочных действий позволяет рекомендовать Микотрокс не только для лечения, но и для профилактики рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.

Особую группу с хроническим рецидивирующим кандидозом слизистых мочеполовых органов формируют пациенты на фоне длительной антибактериальной терапии хронических инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Достаточно часто (до10% случаев) таким пациентам приходится проводить повторные курсы антибактериальной терапии. Данный факт и обуславливает наличие кандидоза. Определение наиболее эффективной и безопасной тактики в отношении грибковых возбудителей в комплексной терапии ИППП является актуальной проблемой.

С целью отработки методики применения противогрибковых препаратов в комплексной терапии ИППП была сформирована группа пациентов (14 женщин) с клиническими симптомами влагалищного кандидоза. Антибактериальная терапия проводилась по поводу урогенитального хламидиоза у 9, микоплазмоза у 5 пациенток. Количество предшествующих курсов антибактериальной терапии составляло: 2 курса — у 3, 3 — у 3, 4 — у 7, 5 – у 1. Длительность рецидивирующего влагалищного кандидоза составляла от 5 месяцев до 4 лет. Предшествующая антимикотическая терапия включала однократный прием препаратов флуконазола в дозе 150 мг у 8 пациенток, комбинации местного лечения и препаратов нистатина у 6. Рецидивы кандидоза отмечались у всех пациенток после завершения антимикотической терапии. Опираясь на данные зарубежных публикаций о необходимости проведения длительной противорецидивной терапии кандидоза, нами было проведено определение клинической эффективности препарата «Дифлокс» (флуконазол) в лечении рецидивирующего урогенитального кандидоза. 5 пациенток получали «Дифлокс» в дозе 150 мг 1 раз в 7 дней на фоне комбинированной терапии ИППП и в период прохождения контролей излеченности, что составило 8 приемов. 9 — с выраженными симптомами кандидоза получали препарат в суточной дозе 50 мг однократно в течение всего курса антибактериальной терапии, что составило от14 до 28 дней приема. Симптомы урогенитального кандидоза регрессировали у всех 14 пациенток, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, уже на 2 день лечения и не возобновлялись в период прохождения контролей излеченности.

Применение данной методики позволяет избежать полипрогмазии в лечении ИППП и достичь хороших результатов клинического и микробиологического излечения пациенток, что особенно важно именно у тех больных, у которых лечение ИППП является этапом в подготовке к реконструктивным операциям на половых органах и методам экстракорпорального оплодотворения. А, как известно, у беременных грибковые заболевания представляют опасность в связи с высоким риском инфицирования новорожденных: более чем у 10% детей, родившихся от матери с вагинальным кандидозом, обнаруживаются грибковые поражения. Длительная противогрибковая терапия препаратом азолового происхождения–«Дифлокс» является высокоэффективным и безопасным методом лечения рецидивирующего и персистирующего кандидоза слизистых.

Борьба с рецидивами вульвовагинального кандидоза включает также коррекцию предрасполагающих факторов: хронических инфекционных и прочих заболеваний, сахарного диабета, расстройств иммунитета.

Рекомендуется также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Следует помнить, что искусство врача состоит, кроме всего прочего, и в умении объяснить женщине причины ее заболевания и основные принципы лечения. Необходимо успокоить пациентку, а при возникновении психологических или других проблем, связанных с ее заболеванием, организовать консультации у соответствующих специалистов.

Вагинальный кандидоз

Вагинальный кандидоз – микоз слизистой оболочки влагалища, возникающий при ее колонизации штаммами дрожжеподобных грибов Candida. В острой стадии отмечаются покраснение, отек и зуд вульвы; болезненность, жжение и зуд во влагалище; обильные, творожистого вида выделения из половых путей; в хронической — сухость и атрофия слизистой оболочки, экскориации, выраженная лихенизация. Диагноз вагинального кандидоза устанавливают по данным клинической картины, микроскопического и культурального исследования. При вагинальном кандидозе назначаются системные и местные антимикотические средства, поливитамины, иммуностимуляторы.

  • Причины
  • Симптомы вагинального кандидоза
  • Диагностика вагинального кандидоза
  • Лечение и профилактика вагинального кандидоза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Вагинальный кандидоз, или молочница – разновидность вагинальной грибковой инфекции, возбудителем которой являются микроскопические дрожжеподобные грибки рода Кандида альбиканс (Candida albicans). Кандида-инфекция имеет большую значимость в акушерстве и гинекологии в связи с широким распространением и увеличением заболеваемости в последние годы. Среди вагинальных инфекций кандидоз стоит на втором месте после бактериального вагиноза. Вагинальный кандидоз обычно поражает женщин детородного возраста (беременных — в 2-3 раза чаще), до начала менархе и в постменопаузе встречается редко. Дрожжевая инфекция влагалища может существовать в форме бессимптомного кандидоносительства и истинного вагинального кандидоза — острого (продолжительностью до 2 месяцев) и хронического рецидивирующего (протекающего более 2 месяцев).

Причины

Вагинальный кандидоз вызывают условно-патогенные дрожжеподобные грибы рода Candida, обитающие на коже и слизистых оболочках ротовой полости, ЖКТ, наружных половых органов и влагалища здоровых женщин. Смена фаз роста (псевдомицелия и бластоспор) дает грибкам возможность выживать в широком температурном и кислотном диапазоне. Гибель кандид вызывает кипячение в течение 10-30 мин., обработка формалином, медным купоросом, карболовой и борной кислотой. Наличие у грибов маннопротеиновой оболочки и энзимов (протеиназ и каталаз) позволяет легче противостоять иммунной системе макроорганизма.

Доминирующими возбудителями вагинального кандидоза (в 75-80% случаев) выступают штаммы C. albicans, обладающие большим патогенным потенциалом. Вагинальный кандидоз, вызванный другими видами (C.glabrata, С. tropicalis, C. krusei, C.parapsilosis) более типичен для определенных этнических групп (представительниц африканской расы) и географических областей (побережья Средиземного моря, Ближнего Востока), что связано со спецификой микробиоценоза слизистых и кожи, питания и бытовых условий.

Как правило, вагинальный кандидоз — это эндогенная инфекция, развивающаяся в условиях бессимптомного кандидоносительства, обычно вагинального, реже — на слизистой полости рта, кишечника и коже. Например, рецидивирующая форма вагинального кандидоза обусловлена персистенцией кандид в кишечнике и периодическим поступлением возбудителя во влагалище и его колонизацией. При вагинальном кандидозе псевдомицелий кандид обычно проникает только в поверхностные слои эпителия влагалища, реже затрагивает более глубокие ткани с последующим гематогенным распространением и поражением различных органов.

Появлению вагинального кандидоза способствует недостаточность защитной системы организма-хозяина, проявляющаяся снижением местного иммунитета влагалища. Локальный иммунодефицит в отношении антигенов кандид (снижение активности макрофагов и лимфоцитов) не позволяет блокировать рецепторы и ферменты грибов.

Вагинальный кандидоз обычно не сопровождается заметным уменьшением уровня лактобактерий и изменением нормальной микрофлоры влагалища; но при образовании полимикробных ассоциаций может сочетаться с бактериальным вагинозом.

К развитию вагинального кандидоза располагает нарушение баланса половых гормонов при беременности, приеме гормональных контрацептивов, эндокринная патология. Влияние колебания эстрогенов и прогестерона на слизистую влагалища проявляется увеличением концентрации гликогена в эпителиоцитах, стимуляцией их чувствительности к кандидам и более эффективной адгезией грибов. Вагинальный кандидоз намного чаще сопровождает различные состояния, связанные с иммуносупрессией (ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, чрезмерное применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии и др.). Вагинальный кандидоз может быть ассоциирован с атопическими проявлениями (аллергическим ринитом, пищевой аллергией).

Погрешности питания, применение гигиенических средств (прокладки, тампоны), ношение тесной одежды не считаются значимыми факторами развития вагинального кандидоза. Существует вероятность передачи кандида-инфекции новорожденному при прохождении через родовые пути больной матери; возможен половой путь заражения; риск инфицирования выше при частых орально-генитальных контактах.

Симптомы вагинального кандидоза

При кандидоносительстве не отмечается клинических проявлений, пациентки жалоб, как правило, не предъявляют. При остром вагинальном кандидозе возникают обильные густые бело-серые выделения из влагалища, творожистого вида с кислым запахом. Пораженная вагинальным кандидозом слизистая оболочка отечна, гиперемирована и склонна к кровоточивости. На ней отмечаются резко отграниченные или сливающиеся друг с другом округлые и овальные очаги творожистого налета и пленок, размером от точечных до 5-7 мм в диаметре. В острой фазе налеты плотно прикреплены к слизистой и с трудом счищаются с обнажением блестящей эрозированной поверхности с фестончатым краем; позже легко снимаются, выделяясь из половых путей. Типичным для вагинального кандидоза является зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся во время менструации, после физической активности, водных процедур. Пациенток также беспокоят резкие болезненные ощущения при половом акте.

Читайте также  Тактика выбора схемы терапии бактериального простатита

При хроническом вагинальном кандидозе возможно отсутствие характерных выделений, отмечаются небольшая гиперемия слизистой оболочки, скудные пленки и сухие эрозии, выраженная лихенизация и экскориации. Слизистая оболочка становится дряблой, атрофичной, вход во влагалище сужается, могут появиться геморрагические высыпания. Хроническая форма имеет длительное многолетнее течение.

Вагинальный кандидоз обычно распространяется на наружные и внутренние половые органы, мочеиспускательный канал с развитием кандидозного вульвовагинита, цервицита и уретрита. Вагинальный кандидоз может быть причиной прерывания беременности (самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов), развития эндометрита в послеродовом периоде, бесплодия.

Диагностика вагинального кандидоза

Диагноз вагинального кандидоза подтверждают наличие клинических признаков инфекции и выделение культуры грибов со слизистой влагалища во время микробиологического исследования. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал выявляет гиперемию, отечность слизистой, серо-белые творожистые налеты в ее складках. При окраске раствором Люголя проявляются мелкоточечные вкрапления и выраженный сосудистый рисунок. Выделения при вагинальном кандидозе обнаруживаются примерно в 76% случаев, зуд – в 32%.

При микроскопическом исследовании мазка определяются округло-овальные, местами почкующиеся клетки. При бакпосеве на среду Сабуро обнаруживаются выпуклые блестящие белые колонии округлой формы. Проводится видовая идентификация грибов и определение их чувствительности к препаратам, комплексная ПЦР-диагностика и ИФА на возбудителей ИППП. При необходимости обследование дополняют бактериологическим исследованием мочи и мазка уретры на микрофлору, анализом кала на дисбактериоз, определением сахара крови, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и мочевого пузыря.

Лечение и профилактика вагинального кандидоза

Комплексное лечение вагинального кандидоза включает воздействие на возбудителя — грибы Candida, элиминацию провоцирующих факторов, терапию сопутствующей патологии.

При вагинальном кандидозе системно и местно применяются различные группы противогрибковых средств: полиеновые антибиотики (нистатин, натамицин), антимикотики имидазольного и триазольного ряда (клотримазол, кетоконазол, флуконазол, итраконазол). Хорошие результаты в лечении вагинального кандидоза показывает флуконазол, обладающий широким спектром фунгистатического действия, не дающий побочного эффекта на синтез стероидов и метаболизм. Эффективность однократного перорального приема высокой дозы дает преимущество перед другими антимикотиками.

При легком течении показаны местные препараты (миконазол, клотримазол) в виде крема, вагинальных свечей и таблеток. При хронической инфекции прием системных противогрибковых препаратов повторяют определенными курсами. Предпочтительно назначение малотоксичных форм антимикотиков беременным (натамицина, нифуратела интравагинально) и в детском возрасте (нифуратела в аппликациях и интравагинально, флуконазола перорально).

Терапия вагинального кандидоза может быть дополнена местным применением дезинфицирующих и противовоспалительных средств — р-ров буры в глицерине, перманганата калия и нитрата серебра в виде ванночек и спринцеваний. При вагинальном кандидозе полимикробного генеза назначаются комбинации антимикотиков с метронидазолом. Проводится коррекция иммунитета иммуностимулирующими средствами, показан прием поливитаминов. Излеченность от вагинального кандидоза определяется исчезновением клинических признаков и отрицательным результатом микробиологического исследования.

Профилактика вагинального кандидоза состоит в устранении условий для его развития: ограничении приема КОК, антибиотиков, цитостатиков; медикаментозной коррекции иммунодефицита, эндокринопатий и другой сопутствующей патологии, профилактическом обследовании женщин гинекологом.

Вагинальный кандидоз

Что такое вагинальный кандидоз? Причины заболевания

Вагинальный кандидоз – это заболевание мочеполового тракта воспалительного характера, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.

В большинстве случаев причиной вагинального кандидоза является вид Candida Albicans. Он может успешно размножаться в бескислородной среде и особенно хорошо растет на тканях, в которых содержится большое количество гликогена, в том числе на слизистой женских гениталий. В последнее время врачи все чаще обнаруживают других возбудителей рода кандида, но общая частота их встречаемости не превышает 15-30%.

К внутренним факторам риска развития вагинального кандидоза относят эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания, нарушения состояния местного иммунитета; к внешним факторам риска — прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевую терапию; ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, регулярное применение гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм, спринцевания, использование спермицидов.

Симптомы вагинального кандидоза

Классическими признаками вагинального кандидоза являются:

  • зуд и жжение во влагалище и в области наружных половых органов;
  • специфические выделения, напоминающие творог;
  • боли и жжение при мочеиспускании;
  • дискомфорт и боль во время полового акта.

Как правило, дискомфорт усиливается во второй половине дня, а у некоторых женщин перед менструацией. Во время гинекологического осмотра врач обнаруживает отечность и покраснение слизистой половых путей, а также специфические белые или желтовато-белые творожистые густые вагинальные выделения.

При осложненном течении заболевания на коже вульвы и слизистых оболочках, задней спайки и перанальной области появляются трещины; при рецидивирующем кандидозном вульвовагините выражены сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

Особенности развития заболевания (патогенез)

Грибки из рода Candida постоянно обитают на коже и слизистых человека. При нормальном иммунитете они не вызывают никаких неприятных симптомов, но при его снижении начинается активное размножение возбудителя. При классическом течении воспаление не выходит за пределы слизистых, но при тяжелой форме он может проникать в подлежащие ткани и кровеносные сосуды, распространяясь таким образом по всему организму.

Классификация

Существует несколько типов классификации вагинального кандидоза. В зависимости от особенностей течения выделяют острую и хроническую (рецидивирующую) формы болезни. В первом случае патология характеризуется яркими симптомами и возникает не чаще четырех раз в год. При хронизации симптоматика, как правило, менее выражена, а само заболевание рецидивирует 4 раза в год и чаще.

В зависимости от наличия осложнений выделяют неосложненный и осложненный вагинальный кандидоз. В первом случае процесс протекает относительно легко и достаточно быстро купируется при подборе адекватной терапии. Как правило, он возникает у женщин, не имеющих дополнительных факторов риска (сахарный диабет, иммунодефицитное состояние различного происхождения).

Осложненная форма вагинального кандидоза характеризуется выраженными признаками, негативным образом влияющими на повседневную жизнь пациентки. Как правило воспаление распространяется на наружные половые органы, провоцирует появление язв и трещин. Такая форма часто рецидивирует.

Локализация патологического процесса позволяет выделить три формы заболевания:

  • вагинит: воспаление затрагивает только слизистую влагалища;
  • вульвовагинит: поражены наружные половые органы и влагалище;
  • цервицит: в процесс вовлекается шейка матки.

Осложнения

Большинство осложнений вагинального кандидоза связано с распространением воспалительного процесса на расположенные рядом органы и ткани и присоединением бактериального воспаления. Оно возникает на фоне резкого снижения местного иммунитета. Наиболее часто пациентки сталкиваются со следующими проблемами:

  • сальпингит и сальпингооофорит (аднексит): воспаление придатков матки: труб и яичников; процесс может быть односторонним и двусторонним, сопровождается болями в нижней части живота, слабостью, повышением температуры; без лечения может стать причиной бесплодия в связи с развитием спаечного процесса;
  • уретрит: воспаление мочеиспускательного канала; классическими симптомами являются жжение при мочеиспускании, изменение внешнего вида и цвета мочи, покраснением и отеком в области наружного отверстия уретры;
  • цистит: воспаление мочевого пузыря, развивающееся в результате перехода возбудителя из уретры; к симптомам уретрита присоединяются учащенное мочеиспускание при небольшом количестве мочи, боли и рези в конце процесса, повышение температуры и боли внизу живота.

Помимо распространения инфекции, вагинальный кандидоз может грозить развитием стеноза (сужения) влагалища. Это состояние возникает при хроническом воспалении, которое приводит к разрастанию рубцовой ткани и сужением просвета органа. Это приводит к значительному затруднению половой жизни.

Вагинальный кандидоз очень опасен для беременных, поскольку без лечения не исключено инфицирование плода, что может привести к его гибели.

В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.

Диагностика

Диагностика вагинального кандидоза начинается со сбора жалоб. Гинеколог уточняет, что беспокоит пациентку, когда и при каких обстоятельствах появились конкретные проблемы, а также какие меры принимались для их устранения и с каким эффектом. Уделяется внимание анамнезу: перенесенным заболеваниям (особенно важны воспаления урогенитального тракта, ЗППП), количеству беременностей и родов, количеству половых партнеров и т.п.

Следующий этап диагностики – это осмотр на гинекологическом кресле, в ходе которого врач выявляет характерные изменения: отечность, покраснения, выделения и налет. При нанесении на ткани раствора Люголя на них визуализируются белые точки, напоминающие манку, что является характерным признаком заболевания. Для подтверждения диагноза врач назначает:

  • микроскопию мазков из влагалища (в процессе выявляются споры и клетки гриба);
  • посев влагалищного отделяемого;
  • ПЦР и ИФА отделяемого для выявления антигенов возбудителя;
  • анализ крови: общий (обнаруживаются признаки воспалительного процесса), тесты на выявление антител к Candida-убрать!

При необходимости (например, при рецидивирующем течении заболевания) проводятся тесты на выявление факторов риска: повышенный уровень глюкозы крови, иммунодефицит и т.п.

Лечение вагинального кандидоза

Специфическое лечение, направленное на устранение вагинального кандидоза, проводится только после выявления возбудителя и при наличии у пациентки признаков заболевания. Основой терапии являются специфические противогрибковые средства: нистатин, клотримазол, кетоконазол, флуконазол, нитрофунгин и другие. Конкретный препарат, его доза, кратность приема и длительность курса подбираются в индивидуальном порядке в зависимости от особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих патологий и других факторов.

Если речь идет об остром неосложненном процессе, препараты назначаются в местной форме в виде свечей, вагинальных таблеток или кремов. Они вводятся непосредственно в половые пути, где останавливают активное размножение возбудителя.

При наличии осложнений, а также при хроническом течении заболевания используются препараты системного действия в виде таблеток для приема внутрь. Схема применения подбирается в индивидуальном порядке.

До полного устранения проявлений вагинального кандидоза необходимо соблюдать половой покой, чтобы минимизировать травмирование воспаленных стенок половых путей. При хроническом течении необходимо использовать презервативы. Эффективность терапии оценивается через 14 дней после начала лечения.

Прогноз и профилактика

Чтобы полностью вылечить вагинальный кандидоз, необходимо как своевременно обратиться к врачу, так и выполнять все его рекомендации. Противогрибковые препараты продаются в аптеках без рецепта, но самодеятельность в этом случае не только неэффективна, но и опасна. Только специалист может правильно подобрать необходимые средства, определить особенности их приема, а также проконтролировать действие лекарств.

Важно понимать, что намного проще предупредить вагинальный кандидоз, чем лечить его. Чтобы минимизировать риск развития заболевания, необходимо придерживаться следующих правил:

  • отдавать предпочтение хлопковому нижнему белью;
  • отказаться от использования ежедневных прокладок;
  • использовать специализированные средства для гигиены половых путей;
  • не использовать спринцевания без назначения врача;
  • контролировать состояние организма, своевременно лечить патологии мочеполовой и пищеварительной систем, желез внутренней секреции;
  • не допускать случайных половых связей и заражения венерическими заболеваниями;
  • не использовать антибиотики без назначения врача и не менять самовольно дозу и режим их приема;
  • при необходимости длительной антибиотикотерапии принимать противогрибковые средства.

Вагинальный кандидоз – это неприятное заболевание, которое вполне можно предупредить, а при необходимости – быстро вылечить. Главное своевременно обратиться к врачу и выполнять все его рекомендации.

VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2016

КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

  • Авторы
  • Файлы работы
  • Сертификаты

3 Пути передачи инфекции_________________________________ 5

4 Условия возникновения заболевания________________________5

5 Классификация_________________________________________ 6

7 Клинические признаки___________________________________ 7

10 Список литературы_____________________________________12

Введение

Вульвовагинальный кандидоз — инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Является одной из самых частых урогенитальных инфекций. Распространённость среди женщин репродуктивного возраста составляет 25–40%. Вульвовагинальный кандидоз занимает второе место после бактериального вагиноза. Более 2/3 женского населения планеты раз в жизни его перенесли. Чаще всего встречают рецидивирующий вагинальный кандидоз. Уже через 3–6 нед после излечения у 10–33% пациенток при исследованиях влагалищного мазка отмечают присутствие культуры Candida albicans.

Этиология

Этиологическим фактором являются дрожжеподобные грибы рода Candida, принадлежащие к семейству Cryptococcaceae. Клетки гриба имеют округлую или овальную форму, размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. У дрожжеподобных грибов нет истинного мицелия, они образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. Дрожжеподобные грибы в местах сочленения псевдомицелия могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная температура для их роста 21–37°С, рН 6,0–6,5. Дрожжеподобные грибы рода Candida погибают при кипячении в течение 10-30 мин, выдерживают воздействие сухого пара температурой 90–110°С в течение 30 мин, могут длительно находиться в очень кислых средах (рН 2,5–3,0), хотя развитие их замедляется.

Пути передачи инфекции

Согласно современным данным, кандидозный вульвовагинит не передается половым путем и не относится к инфекциям, передаваемым половым путем(ИППП), что не исключает возможности возникновения кандидозного

баланопостита у мужчин – половых партнеров женщин с данным заболеванием.

Условия возникновения заболевания.

Так как дрожжеподобные грибы рода Candida принадлежат к нормальной микрофлоре женского влагалища, то для развития заболевания необходимы определенные условия. Выделяют эндогенные и экзогенные условия возникновения кандидозного вульвовагинита.

К эндогенным относят:

1)физиологичекие причины (менструация, беременность). Очень часто первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается во время беременности, вследствие гормональной перестройки организма.

2)эндокринологические заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз)

3)иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция)

4)заболевания ЖКТ, аллергические заболевания

Среди экзогенных выделяют:

1)длительная бесконтрольная антибиотикотерапия

2)длительный прием комбинированных оральных контрацептивов с высокой дозой эстрогенов

3)ношение синтетического белья, использование ежедневных прокладок

Так же возможна передача кандид от матери к ребенку во время беременности и родов.

Классификация

1)острый вульвовагинальный кандидоз. характеризуется выраженной клинической картиной: гиперемия (покраснение), отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания не превышает 2 месяца.

2)рецидивирующий (хронический) вульвовагинальный кандидоз. характеризуется длительностью заболевания более 2месяцев, с 4 и более рецидивами вульвовагинита в течение 12 мес.

Кандидоносительство не является общепризнанной патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин, но может переходить в клинически выраженную форму.

Патогенез

В развитии кандидозной инфекции выделяются следующие этапы:

1 прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;

2 прорастание в эпителий;

3 преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;

4 попадание в соединительную ткань собственной пластинки;

5 преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;

Читайте также  Как сделать творог из сливок дома?

6 проникновение в сосуды;

7 гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При вульвовагинальном кандидозе псевдомицелий проникает в глубь эпителия. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, так как устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению, либо к ремиссии.

Клинические признаки

В клинике патогномоничным симптомом вульвовагинального кандидоза являются творожистые налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, точечные или 5–7 мм в диаметре, иногда сливающиеся между собой. Очаги резко отграничены, округлых или овальных очертаний, как бы вкраплены в слизистую оболочку вульвы и влагалища, налеты содержат массы размножающихся грибов Candida.

В острой стадии заболевания творожистые пленки «сидят» плотно, снимаются с трудом, обнажая эрозированную поверхность, в дальнейшем — легко. За счет их отторжения появляются густые беловатые творожистые выделения. Слизистая оболочка в области поражения имеет выраженную склонность к кровоточивости, а по периферии очага интенсивно гиперемирована и отечна. При тяжелом течении могут быть трещины кожных покровов и слизистых в области вульвы, задней спайки и перианальной области. Зуд чаще беспокоит больных во время менструации, после физических нагрузок. В некоторых случаях могут отмечаться чувство жжения, некоторая болезненность при мочеиспускании. Резкая боль, жжение, как правило, беспокоят пациенток при половых контактах, что может приводить к формированию невротического синдрома. Несмотря на типичную клинику, ни один из симптомов и признаков не является специфичным.

Диагностика

Порядок диагностики урогенитального кандидоза

1. Микроскопия мазка.2. Культуральный метод.3. Серологические реакции РА, РСК, РП.4. Иммуноферментный анализ (ИФА).5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Женщинам без клинических симптомов не cледует проводить обследование на Candida spp. Во всех ситуациях верификация диагноза должна базироваться на данных лабораторного обследования для выделения возбудителя инфекционного процесса.

Получение материала. Для исследования с целью обнаружения дрожжеподобных грибов получают материал путем забора отделяемого с верхнебоковой стенки влагалища. Для микроскопического исследования окрашенных вагинальных мазков материал берут с помощью универсального гинекологического зонда в объеме 10 мкл и тонким слоем распределяют на предметном стекле. Для получения материала с целью культурального и молекулярно-биологического исследования пользуются ватным тампоном. В случае культурального исследования его помещают в стерильную транспортную пробирку, а в случае молекулярно-биологического исследования – в пробирку эппендорф, содержащую специальную транспортную среду. Время между забором материала и лабораторным исследованием должно быть минимальным.

При проведении прямой микроскопии нативного препарата необходимо доставить материал в лабораторию в течение нескольких минут, при необходимости хранения материала более 24 ч после высушивания каждый образец отдельно фиксируют 96° этиловым спиртом в течение 3 мин. После взятия материала для культурального исследования его следует доставить в лабораторию в течение 2 ч, для молекулярно-биологического исследования материал можно хранить в течение 24 ч в холодильнике при 2±6 °С.

• световая микроскопия нативных препаратов или микроскопия мазков, окрашенных по Граму (обнаружение дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия);

• культуральное исследование (посев материала на питательную среду);

• молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp., неявляются обязательными.

В случае рецидивирующего течения вульвовагинита (4 и более эпизодов в течение 1 года) следует проводить оценку локального иммунитета — определение уровня противовоспалительных цитокинов в вагинальных смывах методом ИФА.

Лечение

При выборе схемы лечения кандидозного вульвовагинита необходимо учитывать клиническую форму заболевания и наличие сопутствующих или предрасполагающих факторов. Терапия должна быть основана на принципах эрадикации возбудителя (основная цель), устранения или уменьшения предрасполагающих факторов, укрепления неспецифической иммунорезистентности организма.

В настоящее время известны следующие группы антимикотических препаратов:

– полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В)

– имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол)

– триазолового ряда (интраконазол, флуконазол)

– прочие антимикотические средства (гризеофульвин, нитрофунгин, препараты йода и др.)

Основной метод лечения острого вульвовагинита кандидозной этиологии – местное применение антимикотических препаратов. Однако в последние годы имеются сведения о частом развитии резистентности грибов к препаратам полиенового и имидазолового ряда. Кроме того, местное применение лекарственных средств зачастую сопровождается неприятными ощущениями у пациенток при их вытекании из половых путей, дискомфортом, чувством жжения, раздражением слизистой влагалища, что способствует их нерегулярному применению.

В настоящее время широкое применение в терапии как острых, так и хронических форм урогенитального кандидоза приобрел препарат из группы триазолов – (флуконазол). Препарат активен в отношении C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. crusei и др. Механизм антимикотического действия флуконазола основан на избирательном угнетении синтеза эргостерина, при отсутствии влияния на метаболизм гормонов, таким образом исключается вероятность развития гинекомастии и гипокалиемии. Дифлюзол (флуконазол) растворяется в воде, при приеме внутрь быстро всасывается, его биодоступность более 90%, а концентрация в плазме крови через 1,5 ч после перорального приема достигает пика, период полувыведения составляет 30 ч, в свободном, несвязанном с белками состоянии находится около 88% препарата, что способствует хорошему проникновению препарата в ткани. Согласно исследованиям флуконазол в высоких концентрациях определяется в слизистой влагалища и выделениях из половых путей, обеспечивая высокую эффективность монотерапии. Выбор схемы назначения дифлюзола зависит от формы вульвовагинального кандидоза. Так, при острой форме достаточно однократного применения препарата в дозе 150 мг. При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе целесообразно провести культуральное исследование для определения чувствительности грибов к антимикотическим препаратам и назначать дифлюзол в дозе 150 мг в 1-й и 3-й дни лечения, затем один раз в месяц на протяжении 4 мес.

Таким образом, выбор схемы лечения кандидозного вульвовагинита должен быть основан на комплексном подходе в зависимости от клинического течения заболевания, наличия сопутствующих инфекций и других заболеваний, что будет способствовать высокой эффективности терапии и сохранению репродуктивного здоровья женщин.

Контроль лечения. При острой форме контроль лечения проводят через 7 дней после окончания лечения. При хроническом кандидозном вульвовагините оценку эффективности лечения выполняют в течение 3 менструальных циклов в первый день после окончания менструации.

Список литературы:

Клинические рекомендации. Дерматовенерология/ под ред. А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

Курдина М. И. Опыт лечения вульвовагинального кандидоза// Вестник дерматологии и венерологии. 2014.

Просовецкая А. Л. Новые аспекты в лечении кандидозного вульвовагинита// Вестник дерматологии и венерологии. 2014.

Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. М., 2015.

Содержание

Дерматология в России

  • Цели и задачи проекта
  • Наша аудитория
  • Официальные данные
  • Связь с организациями
  • Подписка и доступ к материалам
  • Контакты
  • Правовая информация

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Особенности диагностики и лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита

Особенности диагностики и лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита

Л. В. Ткаченко, Н. Д. Углова, Н. И. Свиридова, С. И. Жукова

Волгоградский государственный медицинский университет

Кандидозный вульвовагинит (ВК) – одна из наиболее частых причин об­ращения женщин за медицинской помощью. Частота его за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45 % в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища.

До возраста менархе случаи заболевания крайне редки, однако к 25 го­дам примерно половина всех женщин имеет хотя бы один эпизод кандидоз­ного вульвовагинита, установленного врачом. Заболевание менее характерно для женщин в постменопаузе, однако к периоду пременопаузы примерно 75 % женщин имели данное заболевание.

Возбудители кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida – насчи­тывают более 180 видов. Наибольшее значение в возникновении заболевания имеет C. albicans, являясь его возбудителем в 85–90 %, затем – С. glabrata (2,7 %), С. parapsilosis (1,2 %) и др. В последние годы многими авторами от­мечается тенденция увеличения частоты заболевания, особенно при хрони­ческих и рецидивирующих формах, вызванных другими (не albicans) вида­ми Candidа.

Отмечается тенденция к увеличению частоты рецидивов ВК, что может быть обусловлено как недостаточной эффективностью этиотропного лечения, так и снижением чувствительности дрожжеподобных грибов к антимикоти­ческим препаратам.

В настоящее время принято различать три клинические формы гениталь­ного кандидоза:

Острый кандидозный вульвовагинит.

Хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

Одной из основных особенностей хронических форм генитального кан­дидоза является нередкое сочетание кандидозной инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и лити­ческой активностью, что создает благоприятные условия для внедрения гри­бов в ткани. По мнению некоторых авторов, причина рецидивирования кроет­ся в несостоятельности иммунного контроля инфекции. В частности, счита­ется, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных меха­низмов, опосредованных клетками иммунной системы.

Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и до настоящего времени остается недостаточно изученным. Учитывая, что при всех трех клинических формах выделяются практически одни и те же штаммы C. albicans, можно пред­положить, что причиной развития заболевания являются особенности резистен­ции организма хозяина. В связи с чем кандидоз чаще возникает на фоне состо­яний, изменяющих сопротивляемость макроорганизма: иммунодефицитные со­стояния, психоэмоциональные стрессы, прием лекарственных средств (антибио­тиков, кортикостероидов), экстрагенитальные заболевания. Особое значение в данных условиях приобретают воспалительные заболевания половых органов.

Причинами возникновения BK являются трансформация сапрофитирую­щей формы дрожжеподобных грибов вульвы и вагины в вирулентную, ауто­инфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно кишечника, кандидозных онихий и паронихий).

В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адге­зию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой обо­лочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодо­ление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосу­ды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локали­зуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамическо­го равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не спо­собным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к внедрению возбудителя в глубокие слои и хронизации про­цесса, либо к выздоровлению. Персистенция Candida во влагалище у женщин с рецидивирующим вульвовагинитом (РВВ) может играть важную роль в па­тофизиологии острых рецидивов. По мнению некоторых авторов, причина ре­цидивирования кроется в несостоятельности иммунного контроля инфекции. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локаль­ных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы.

Рецидивирующая форма кандидозного вульвовагинита диагностируется при наличии 4 и более эпизодов заболевания в год и наблюдается более чем у 5 % женщин репродуктивного возраста. Причину развития такой формы забо­левания определить бывает крайне сложно – например, при наличии сахарно­го диабета или при применении препаратов, подавляющих активность иммун­ной системы. Как показало длительное наблюдение за пациентками с рециди­вирующими формами кандидозного вульвовагинита, с использованием метода ДНК-типирования, причиной заболевания служат штаммы C. albicans, склон­ные к персистированию. Кроме того, за частые рецидивы данного заболевания могут быть ответственны местные вагинальные иммунные механизмы. К одно­му из биологических предрасполагающих факторов следует отнести уменьше­ние количества влагалищного экссудата, так как при этом усиливается дрожже­вая колонизация. Хроническое и рецидивирующее течение объясняется некото­рыми авторами глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпи­телия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные кан­диды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи за­щищенными от действия лекарственных веществ. По мнению некоторых авто­ров, причиной рецидива кандидаинфекции может быть снижение чувствитель­ности кандидозной инфекции к противогрибковым препаратам.

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Значительные трудности возни­кают при лечении рецидивирующей формы кандидозной инфекции.

Цель исследования – изучить эффективность применения препарата Микомакс при лечении рецидивирующего генитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста.

Проведено клинико-лабораторное и инструментальное (кольпоскопия) обследование 50 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с хроническим (рециди­вирующим) вульвовагинальным кандидозом. Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, ре­зультатах лабораторного обследования.

Основные методы диагностики – микроскопия мазков вагинального отде­ляемого в комплексе с культуральным исследованием. Микроскопия выпол­нялась в нативных и окрашенных по Грамму препаратах.

Выделенные штаммы грибов Candida определяли на основании резуль­татов посева на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, ЖСА, среда Эндо).

С помощью культурального метода определяли степень колонизации вла­галища, число колоний выражали в КОЕ/мл.

Исследуемый материал в различных разведениях засевали на питатель­ные среды. По числу выросших колоний (колониеобразующих единиц – КОЕ) определяли концентрацию бактерий во влагалищном содержимом (КОЕ/мл), а также проводили родовую и видовую идентификацию микроорганизмов.

Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности

Полное клиническое выздоровление и микологическая санация: отсут­ствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных из­менений слизистой влагалища и отрицательный результат микроскопическо­го и культурального исследования вагинального отделяемого после заверше­ния курса лечения.

Улучшение: значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов.

Рецидив: повторное появление субъективных и/или объективных симпто­мов вагинального кандидоза и положительный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого в течение 2–4 ме­сяцев после завершения курса лечения.

Длительность заболевания у обследованных больных составила 2,3±0,6 года. Основными клиническими симптомами рецидивирующего вагиналь­ного кандидоза являлись изнуряющий зуд и дискомфортные ощущения на фоне умеренных выделений из половых путей, редко творожистого характе­ра. Большинство пациенток (79,4 %) указывали на усиление зуда во время сна, после водных процедур и полового акта. Практически все женщины – 48 (96 %) – отмечали обострение процесса накануне менструации.

При объективном осмотре обращала на себя внимание слабая гипере­мия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухость малых и больших половых губ, слизи­стые оболочки их выглядели атрофичными. У двух пациенток с длитель­ным анамнезом (более 5 лет) отмечался кандидоз паховых складок и про­межности.

Диагноз кандидоза установлен на основании наличия клинических про­явлений и обнаружения в вагинальном отделяемом более 10³ КОЕ/мл дрожже­подобных грибов у всех 50 пациенток.

Выявлено, что у подавляющего числа пациенток с рецидивирующим кан­дидозом – 46 (92%) – показатели нормальной микрофлоры были существен­но снижены (число лактобактерий не превышало 10² КОЕ/мл). У 48 больных (96 %) высевались грибы рода Candida, у 2 (4 %) – дрожжеподобные грибы рода Globratum.

Читайте также  Почему немеет колено левой ноги?

В последние годы широкое применение в лечении ВК нашел препарат флуконазол, относящийся к новому классу триазольных соединений. Он угне­тает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гемазависимо­го от цитохрома Р–450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клет­ки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост гри­бов. Препарат избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влия­ния на метаболизм гормонов, не изменяет содержание стероидов у женщин. Биодоступность флуконазола достигает 94 %. Он хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 70 % от таково­го при внутривенном введении. Препарат выводится из организма в основ­ном почками, при этом метаболиты в периферической крови не обнаружива­ются. Около 80 % введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Связывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11–12 %. Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно.

В настоящее время флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического рецидивирующего ВК и профилактики развития кандидоза у пациенток высокого риска.

Наиболее оптимальной дозой лечения вагинального кандидоза является однократное пероральное назначение препарата в дозе 150 мг, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами.

Схема лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвоваги­нита состояла в пероральном назначении препарата Микомакс 150 мг три раза по 1 капсуле (150 мг) в 1-й день лечения, на 4-й день и третью капсулу – за 2 дня до начала первой менструации. Данная методика была обусловлена обострени­ем рецидивирующего кандидоза накануне менструации у 48 (96 %) пациенток.

Эффективность лечения вульвовагинального кандидоза устанавливали на основании результатов тех же клинико-лабораторных тестов через 30–32 дня и 2–4 месяца после окончания терапии.

Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3–4-й день от начала лечения: уменьшились количество выделений, а также зуд, жжение в области гениталий. Анализ результатов клинико-микробиологического обсле­дования, проведенного через 2–4 месяца после завершения лечения у больных с хроническим вульвовагинальным кандидозом, позволил диагностировать кли­ническое выздоровление и элиминацию С. albicans у 42 (84 %) пациенток.

Было отмечено, что дрожжевые грибы в небольшом количестве (10¹–10² КОЕ/мл) высевались у 8 из 50 женщин (16 %) с рецидивирующим кандидо­зом. Пациенткам была назначена повторная доза препарата Микомакс в дозе 150 мг. Побочных явлений не наблюдалось.

Показано, что после проведенного лечения количественные показатели бактериальной микрофлоры достоверно снижались, что сопровождалось воз­растанием во влагалище количества лактобактерий, при этом клинические проявления кандидоза, как правило, отсутствовали или были минимальными.

При очередном контрольном обследовании через 2–4 месяца после завер­шения лечения у 57 (83,8 %) пациенток наблюдалась микологическая санация и полное клиническое выздоровление, 11 (16,2 %) пациенткам потребовалось повторение курса лечения.

Предложенная схема лечения хронического кандидозного вульвовагини­та – трехкратное назначение препарата Микомакс в дозе 150 мг – является наиболее эффективной, так как позволяет в 84 % случаев предотвратить ре­цидив инфекции.

Учитывая высокую эффективность, малую токсичность, минимум побоч­ных реакций, быстроту купирования симптомов, удобство применения, а так­же доступную цену препарата данные схемы терапии можно рекомендовать для лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.

Основные принципы терапии вульвовагинального кандидоза

Л.В. Ткаченко, Н.Д. Углова, Н.И. Свиридова

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

В настоящее время, несмотря на большой арсенал антимикотических препаратов, проблема лечения вульвовагинального кандидоза (ВВК) не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, зачастую его хроническое и рецидивирующее течение, необходим обоснованный подход к лечению ВВК.
Вульвовагинальный кандидоз – одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Частота его за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30-45 % в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища [2, 3, 6]По данным различных авторов от 70 до 80 % женщин репродуктивного возраста отмечают в течение жизни минимум один эпизод ВВК. До 20 % женщин являются бессимптомными носителями возбудителя. А от 5 до 7 % женщин планеты страдают рецидивирующим ВВК [5, 6].
Возбудители кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывают более 180 видов. Наибольшее значение в возникновении заболевания имеет C. albicans, являясь его возбудителем в 85-90 %. затем – С. glabrata (2,7 %), С. parapsilosis (1,2 %) и Saccharomyces cerevisiae (0,4 %). В последние годы многими авторами отмечается тенденция увеличения частоты заболевания, особенно при хронических и рецидивирующих формах, вызванных другими non-albicans видами Candidа [2, 3].
Значительное учащение случаев ВВК обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный (а иногда и бесконтрольный) приём антибиотиков, кортикостероидов, оральных контрацептивов, нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы, дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза.
1. Кандидоносительство.
2. Острый кандидозный вульвовагинит.
3. Хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

Рецидивирующая форма ВВК диагностируется при наличии 4 и более эпизодов заболевания в год и наблюдается более чем у 5 % женщин репродуктивного возраста. Причину развития такой формы заболевания определить бывает крайне сложно – например, при наличии сахарного диабета или при применении препаратов, подавляющих активность иммунной системы. Как показало длительное наблюдение за пациентками с рецидивирующими формами ВВК, с использованием метода ДНК-типирования, причиной заболевания служат штаммы C. albicans, склонные к персистированию или non-albicans виды. Кроме того, за частые рецидивы данного заболевания могут быть ответственны местные вагинальные иммунные механизмы. К одному из биологических предрасполагающих факторов следует отнести уменьшение количества влагалищного экссудата, так как при этом усиливается дрожжевая колонизация [5, 6]. По мнению некоторых авторов, причиной рецидива заболевания может быть снижение чувствительности кандидозной инфекции к противогрибковым препаратам [1, 3, 5].
Патогенез рецидивирующего ВВК сложен и до настоящего времени остается недостаточно изученным. Учитывая, что при всех трёх клинических формах выделяются практически одни и те же штаммы C. albicans и non-albicans, можно предположить, что причиной развития заболевания являются особенности резистентности организма хозяина. В связи с чем, кандидоз чаще возникает на фоне состояний, изменяющих сопротивляемость макроорганизма: иммунодефицитные состояния, психоэмоциональные стрессы, приём лекарственных средств, экстрагенитальные заболевания. Особое значение в данных условиях приобретают воспалительные заболевания половых органов [5, 6].
Одной из основных особенностей хронических форм генитального кандидоза является нередкое сочетание кандидозной инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для инвазии грибов в эпителий. По мнению некоторых авторов, причина рецидивирования кроется в несостоятельности иммунного контроля организма. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы [3, 5].
Вторая частая причина возникновения рецидивирующих форм ВВК связана с non-albicans видами возбудителя данного заболевания. Их частота увеличилась вдвое за последние 10 лет и составляет в настоящее время 5-15 % случаев данного заболевания. ВВК, вызванный вторым по распространенности возбудителем – С. glabrata, часто протекает в хронической рецидивирующей форме, т. к. микроорганизмы устойчивы к препаратам имидазолового ряда и, как следствие, неадекватной терапии заболевание принимает рецидивирующее течение. Третье место по частоте встречаемости занимает C. tropicalis, реже – C. krusei, C. parapsilosis и др. He-albicans кандидозы (НАК) относят к осложнённому грибковому поражению гениталий, потому что заболевание протекает с частыми рецидивами после неоднократного лечения азольными антимикотиками, с жалобами на зуд при незначительных выделениях из половых путей; при обнаружении сопутствующих инфекций, передаваемых половым путём; при отсутствии псевдомицелия гриба при микроскопии мазка и выделении его путём микробиологического посева с типированием Candida до вида.
В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Значительные трудности возникают при лечении хронических рецидивирующих форм кандидоза. При назначении терапии следует принимать во внимание рост устойчивости грибов рода Candida к антимикотикам (C. glabrata развивает устойчивость к флуконазолу в процессе лечения, а C. krusei – генетически устойчива к флуконазолу).
Арсенал средств специфической терапии грибковых поражений человека разнообразен и включает препараты, действующие на различных этапах жизнедеятельности и метаболизма грибов. Некоторые из них позволяют в минимально короткие сроки при минимальном проценте побочных реакций достичь высокого терапевтического эффекта. В последние годы широкое применение в лечении КВВ нашли препараты системного действия, содержащие в своем составе итраконазол.
Цель исследования: изучить эффективность применения препарата Румикоз (ОАО Щёлковский витаминный завод, Россия), активным веществом которого является итраконазол, при лечении рецидивирующего ВВК у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы исследования
Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 48 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с хроническим (рецидивирующим) ВВК. Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах лабораторного обследования, проводимого до лечения и через 8-10 дней и 1 месяц после окончания лечения.
Основные методы диагностики – микроскопия мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным исследованием. Микроскопия выполнялась в нативных и окрашенных по Граму препаратах.
Выделенные штаммы грибов Candida определяли на основании результатов посева на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, ЖСА, среда Эндо).
Исследуемый материал в различных разведениях засевали на питательные среды. По числу выросших колоний (колониеобразующих единиц – КОЕ) определяли концентрацию бактерий во влагалищном содержимом (КОЕ/мл), а также проводили родовую и видовую идентификацию микроорганизмов.
Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности:

Длительность заболевания у обследованных больных составила 2,3 ± 0,6 года. Основными клиническими симптомами рецидивирующего вагинального кандидоза являлись изнуряющий зуд и дискомфортные ощущения на фоне умеренных выделений из половых путей, редко творожистого характера. Большинство пациенток (80 %) указывали усиление зуда во время сна, после водных процедур и полового акта.
При объективном осмотре обращала на себя внимание слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухость слизистой малых и больших половых губ, слизистые оболочки их выглядели атрофичными. У двух пациенток с длительным анамнезом (более 5 лет) отмечался кандидоз паховых складок и промежности.
Диагноз кандидоза установлен на основании наличия клинических проявлений и обнаружения в вагинальном отделяемом более 103 КОЕ/мл дрожжеподобных грибов у всех 48 пациенток.
Выявлено, что у подавляющего числа пациенток с хроническим рецидивирующим КВВ – 42 (87,5 %) показатели нормальной микрофлоры были существенно снижены (число лактобактерий не превышало 102 КОЕ/мл). У 72,9 % больных высевались дрожжеподобные грибы рода C. albicans, у 14,6 % – С. glabrata, у 6,3 % – C. krusei, у 4,1 % – C. tropicalis, у 2,1 % – C. parapsilosis (рисунок).
Наряду с этим у всех обследованных женщин определялась сопутствующая условно-патогенная или патогенная бактериальная микрофлора (табл. 1).
Чаще всего высевался условно-патогенный эпидермальный стафилококк – 41,7 %, у 12,8 % пациенток определялся патогенный золотистый стафилококк и у 2,8 % – патогенный стрептококк (S. руоgenes). Условно-патогенные представители кишечной группы (Е. coli, К. pneumoniae, P. vulgaris) были идентифицированы всего у 27 % больных, у 6,2 % женщин из влагалища выделена синегнойная палочка.
Таким образом, у женщин с рецидивирующими формами кандидоза выделенная бактериальная флора отличалась достаточным разнообразием, что требовало проведения дополнительного лечения.
В последние годы широкое применение в лечении ВВК нашел препарат Румикоз (итраконазол), относящийся к новому классу триазольных соединений. Он угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу зависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерина, в результате чего ингибируется рост грибов. Итраконазол активен в отношении всех видов Candidа.
Схема лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита состояла в пероральном назначении препарата Румикоз 200 мг (по 2 капсулы) однократно в день в течение 3 дней. Учитывая, что при рецидивирующем кандидозе у большинства больных рецидив возникает за несколько дней до менструации, противорецидивная терапия заключалась в дополнительном приёме препарата за 3 дня до менструации в течение трёх последующих менструальных циклов (табл. 2)
Эффективность лечения ВВК устанавливали на основании результатов тех же клинико-лабораторных тестов через 8-10 дней и через 1 месяц после окончания трёх курсов терапии.
Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3-4 день от начала лечения: уменьшилось количество выделений, а также зуд, жжение в области гениталий. Анализ результатов клинико-микробиологического обследования, проведенного через 8-10 дней после завершения лечения у больных с хроническим ВВК, позволил диагностировать клиническое выздоровление и элиминацию С. albicans у 91,6 % пациенток.
Было отмечено, что дрожжевые грибы в небольшом количестве (101-102 КОЕ/мл) высевались у 8,4 % женщин с рецидивирующим кандидозом, у остальных – посевы на грибы были отрицательными. Побочных явлений не наблюдалось.
Показано, что после проведённого лечения количественные показатели бактериальной микрофлоры достоверно снижались, что сопровождалось возрастанием во влагалище количества лактобактерий, при этом клинические проявления кандидоза, как правило, отсутствовали или были минимальными.
При очередном контрольном обследовании через 1 месяц после завершения лечения у 91,6 % пациенток наблюдалась микологическая санация и полное клиническое выздоровление.

Выводы
Предложенная схема лечения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза – Румикоз в дозе 200 мг (2 капсулы) однократно в сутки в течение 3-х дней, последовательно в течение 3-х менструальных циклов – является наиболее эффективной, так как позволяет в 91,6 % случаев предотвратить рецидив инфекции.
Учитывая высокую эффективность (91,6 %), хорошую переносимость, минимум побочных реакций, быстроту купирования симптомов, удобство применения, а также доступную цену препарата, данные схемы терапии можно рекомендовать для лечения хронического рецидивирующего ВВК у женщин вне беременности и лактации.