Особенности интенсивной терапии анафилактического шока у детей

Анафилактический шок у детей (лекция) Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шаробаро В.Е.

В лекции изложены основные разделы (этиопатогенез, формы, диагностика, подходы к лечению ) по теме анафилактический шок у детей .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шаробаро В.Е.

ANAPHYLACTIC SHOCK IN CHILDREN (lecture)

The lecture outlined the main sections (etiology, pathogenesis, forms, diagnosis, treatment approaches) on the subject of anaphylactic shock in children .

Текст научной работы на тему «Анафилактический шок у детей (лекция)»

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ (лекция) Шаробаро В.Е.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28

Резюме. В лекции изложены основные разделы (этиопатогенез, формы, диагностика, подходы к лечению) по теме — анафилактический шок у детей. Ключевые слова: анафилактический шок, дети, лечение

ANAPHYLACTIC SHOCK IN CHILDREN (lecture)

Smolensk state medical University, Russia, 214019 Smolensk, Krupskaya St., 28

Summary. The lecture outlined the main sections (etiology, pathogenesis, forms, diagnosis, treatment approaches) on the subject of anaphylactic shock in children. Key words: anaphylaxis, children, treatment

Термин «анафилаксия» (от греч. апа- — вновь и aphylaxia — безашитность) был введен французским физиологом Шарлем Рише (С. Richet) в 1902 г. для описания необычной реакции у собак, возникающей в ответ на повторное введение экстракта щупалец актиний и проявляющейся в более выраженных и быстро развивающихся нарушениях их состояния, чем после первого введения.

Анафилактический шок (системная анафилаксия) — это наиболее тяжелое, жизнеугрожающее, острое аллергическое заболевание немедленного типа, развивающееся в сенсибилизированном организме после повторного контакта причинно-значимого аллергена (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, вакцины, сыворотки, гамма-глобулин, рентгенконтрастные вещества, пищевые продукты), при кожных диагностических пробах, специфической гипосенсибилизации и т.д., с реагиновыми антителами и сопровождающиеся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксией жизненно важных органов и тканей. Чаще наблюдается при аллергической предрасположенности, но может возникнуть в случае первого применения лекарственного средства, особенно у детей, матери которых во время беременности или кормления грудью принимали это средство (2, 3,

Клиническая картина анафилактического шока любой этиологии развивается внезапно. Сразу после попадания в организм специфического аллергена возникают слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. Резко падает артериальное давление (АД); отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, нитевидный пульс, удушье, клонические судороги. Больной теряет сознание. В некоторых случаях шок нарастает медленнее: появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в области живота (1, 2, 3,6). Летальность составляет 10-20% (1).

Выделяют пять форм анафилактического шока: типичную, гемодинамическую, асфиксическую, церебральную и абдоминальную.

Типичная форма шока фиксирует артериальную гипотензию, нарушение сознания, дыхательную недостаточность, судороги, кожные вегето-сосудистые реакции.

Гемодинамическая форма шока. В клинической картине на первый план выступает расстройство сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, глухость тонов, слабый пульс, падение АД. Возможны спазм (бледность кожи) или расширение (гиперемия, отеки) периферических сосудов.

Асфиксическая форма шока. Характеризуется острой дыхательной недостаточностью (ОДН), обусловленной спазмом бронхов, отеком гортани, бронхиол или легкого.

Церебральной форме шока свойственны нарушения центральной нервной системы (ЦНС): возбуждение, потеря сознания, судороги, расстройства ритма дыхания, иногда острое набухание и отек мозга, эпилептиформный статус с остановкой дыхания и сердца.

Абдоминальная форма шока. Доминируют симптомы «острого живота» — боль в эпигастральной области и по всему животу, рвота, позывы к дефекации, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Без своевременного и правильного лечения может наступить ранняя (в течение 5 — 30 мин) или отсроченная (через 24 — 72 ч) смерть в результате поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов.

Возможны поздние осложнения анафилактического шока, поэтому все больные, перенесшие шок, должны оставаться под наблюдением врача в течение 12 — 15 дней.

Цель — восстановить гемодинамику, вывести больного из состояния асфиксии, снять спазм гладкомышечных органов и предотвратить поздние осложнения.

Главные условия — быстрота, четкость и последовательность противошоковых мероприятий:

• немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего анафилактический шок;

• быстро наложить жгут (если позволяет локализация) выше места последней инъекции на 30 мин, не сдавливая артерии, если шок развился сразу после инъекции, для предотвращения дальнейшего всасывания лекарственного средства каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1 — 2 мин;

• обколоть 0,1% раствором эпинефрина (0,1 мл/год жизни) или 1% раствором мезатона (0,1 мл/год жизни, не более 1 мл) на 3 — 5 мл изотонического раствора натрия хлорида место инъекции аллергена, вызвавшего шок;

• ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно, если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина;

• промыть проточной водой носовые ходы и коъюнктивальный мешок при закапывании аллергенного медикамента;

• промыть больному желудок при пероральном приеме аллергена, если позволяет его состояние;

• уложить ребенка так, чтобы предотвратить западение языка и аспирацию рвотных масс, обложить грелками, укрыть, обеспечить доступ свежего воздуха, постоянно давать увлажненный кислород;

• ввести эпинефрин или его производные (мезатон, норэпинефрин) — подкожно, внутримышечно, внутривенно. Первую инъекцию 0,1% раствора эпинефрина -внутримышечно 0,01 мл/кг (не более 0,5 мл) делают немедленно. Срочно производят катетеризацию вены для последующих введений эпинефрина и других лекарственных веществ. Последующие введения раствора (внутривенно 0,1 — 0,5 мл — в зависимости от возраста — на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) по необходимости повторяют каждые 10 — 15 мин до выхода больного из тяжелого состояния;

• ввести внутривенно кортикостероидные препараты: 0,4% раствор дексаметазона — 0,3 -0,6 мг/кг (в 1 мл 4 мг) или гидрокортизон — 4 — 8 мг/кг (в 1 мл суспензии 25 мг), или 3% раствор преднизолона — 2 — 4 мг/кг (в 1 мл 30 мг). В дальнейшем для предотвращения осложнений применяют кортикостероидные препараты — внутрь на протяжении 4 — 6 сут с постепенным снижением дозы до У — У таблетки в 1 сут;

• ввести глюкокортикостероиды с антигистаминными лекарственными средствами седативного действия внутримышечно или с препаратами нового поколения — внутрь для предупреждения влияния на ткани гистамина. Ввести внутримышечно антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола в дозе 0,5 мг/(кг^сут) или 2% раствор супрастина (0,1-0,15 мл/год жизни, не более 1 мл);

• пипольфен противопоказан в связи с его выраженным гипотензивным эффектом (!);

С М О Л Е Н С К И Й М Е Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х

• провести коррекцию артериальной гипотензии и восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК). Инфузионная терапия для ликвидации относительной гиповолемии (предпочтительно в качестве стартовых использовать кристаллоидные растворы) проводится в объеме и режимах, ориентированных на поддержание адекватного АД. Важно помнить, что ведущую роль в коррекции и поддержании АД при анафилаксии занимают адреномиметики, а не инфузионные растворы (2,4,6,7). Инфузионную терапию проводят под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, аускультативных изменений в легких, диуреза;

• назначить вазопрессорные амины (дозу титруют до достижения уровня систолического давление 90 мм рт. ст.) только после восполнения ОЦК: после начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить внутривенно титровано допамин в дозе 6 — 10 мкг/(кг^мин) под контролем АД и ЧСС. Сначала нужно приготовить «матричный» раствор -официнальный раствор допамина, содержащий в 1 мл 40 мг препарата, развести в 100 раз — 1 мл на 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Скорость внутривенного введения допамина зависит от задач терапии. Дозы подбирают индивидуально. Вливание этого раствора в дозе 0,3 мл/(кг^ч), или 1-2 мкг/(кг^мин), обеспечивает периферический сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/(кг^ч), или 3-5 мкг/(кг^мин), оказывает кардиостимулирующщее действие (увеличивает минутный объем крови), а в дозе 1,2 мл/(кг^ч), или 8-10 мкг/(кг^мин), — сосудосуживающее;

• ввести глюкагон при отсутствии эффекта от проведения инфузионной терапии. Эффективность лекарственного средства связана с наличием у него положительных ино- и хронотропных эффектов, не зависящих от катехоламиновых рецепторов: глюкагон -внутривенно струйно 1 -5 мг, однократно, затем внутривенно капельно со скоростью 5 -15 мкг/мин — до купирования проявлений анафилаксии. Важно помнить, что глюкагон может провоцировать рвоту и тем самым повышать риск аспирации;

• при сохраняющемся недостаточном эффекте терапии адреномиметиками и глюкагоном возможно назначение изопротеренола внутривенно 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола может быть угнетение сократимости миокарда, развитие аритмии и ишемии миокарда;

• назначить для купирования бронхоспазма ингаляцию В2-агонистов короткого действия (сальбутамол, беротек), ввести внутривенно 2,4 % раствор эуфиллина (0,5-1,0 мл/год жизни -не более 10,0 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида);

• удалить накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;

• произвести интубацию трахеи или трахеостомию при появлении стридорозного дыхания и неэффективности комплексной терапии (эпинефрин, преднизолон, антигистаминные препараты) — по жизненным показаниям;

• ввести внутримышечно или внутривенно 0,25% раствор дроперидола (0,1 мл/кг) при судорожном синдроме с сильным возбуждением;

• можно ввести при брадикардии 0,1% раствор атропина — подкожно 0,015 мг/кг (0,05 мл/год жизни), однократно (при необходимости 0,3-0,5 мг каждые 10 мин);

• провести комплекс сердечно-легочной реанимации при необходимости;

• госпитализировать в реанимационное отделение (РО) после проведения комплекса необходимых лечебных мероприятий.

1. Блохин Б.М., Каграманова К.Г. Педиатрия, национальное руководство краткое издание. Под редакцией акад. РАН А.А. Баранова.- М.: ГЭ0ТАР-Медиа,2015.-С. 455-456.

2. Лазарев В.В. Неотложная помощь и интенсивная терапия в педиатрии.-М.: МЕДпресс-информ, 2014.-565 с.

3. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния в педиатрии.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.- 224 с.

СМ О Л Е Н СКИ Й М Е ДИ Ц И Н СК И Й АЛ Ь М АН АХ

Читайте также  От чего болит шея с правой стороны

4. Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014.-515 с.

5. Beckmann B.M., Pfeufer A., Kaab S. Inherited cardiac arrhythmias: diagnosis, treatment, and prevention // Dtsch.Arztebl. Int.-2011, Sep.- Vol. 108 (37).-Р. 623-633.

6. Clausen H., Theophilos T., Jackno K., Badl F.E. Pediatric arrhythmias in the emergency deparment // Emerg. Med. J.- 2012, Sep.- Vol. 29 (9).- Р. 732-737.

7. Dhami S. et al. Management of anaphylaxis: а systematic reviw // Allergy.- 2013; doi: 10. IIII/ all. 12318.

8. Mills A. et al. Anaesthesia-related anaphylaxis: investigation and follow-up. Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care & Pain, 2013; doi: 10. 1093/mkt 034.

Особенности интенсивной терапии анафилактического шока у детей

Анафилаксия у детей: проблемы и пути их решения

Сотрудники «Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» и РНИМУ им. Н.И. Пирогова представили статью посвящённую дискуссионным вопросам в понимании анафилаксии у детей и возможным путям их решения. В настоящее время принят ряд международных согласительных документов, включающих клинические критерии для верификации анафилаксии и принципы ее терапии. Однако мнения экспертов разнятся, некоторые разногласия в отношении анафилактических реакций остаются особенно актуальными у пациентов детского возраста.

Анафилаксия – остро развивающаяся аллергическая реакция, которая возникает внезапно и может служить причиной смерти. Термин «анафилаксия» (от греческих слов ana – «против» и phylaxis – «защита») был введен французскими физиологами Ch. Richet и P. Portier в 1902 г., а в 1913 г. за работы по анафилаксии Ch. Richet был удостоен Нобелевской премии в области медицины и физиологии. С момента открытия данного феномена многократно менялись взгляды как на патофизиологию, так и на диагностические и терапевтические аспекты анафилаксии.

Эпидемиологические аспекты

За последние два десятилетия выявляется повсеместное увеличение частоты развития и распространенности анафилаксии в целом. Данные по распространенности анафилаксии у детей значительно варьируют и в среднем составляют от 10,5 до 70 случаев на 100 тыс. человек в год. В крупнейшем метаанализе Европейской организации аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI), охватившем 5843 исследования, распространенность анафилаксии в общей детской популяции составила 0,1%, а максимальная частота развития анафилактических реакций была выявлена в группе детей младше 4 лет и составила 313,58 на 100 тыс. человек в год.

Распространенность анафилаксии у детей зависит от рассматриваемого причинно-значимого триггера и возраста пациентов. Лекарственные препараты занимают второе место после пищевых продуктов среди причин развития анафилактических реакций у детей, и роль данного триггера приобретает лидирующую позицию к подростковому периоду.

Важным показателем клинической и социальной значимости анафилаксии является частота развития летальных реакций. В среднем смертность от анафилактических реакций во всех возрастных группах составляет от 0,5 до 1 случая на 1 млн человек в год.

Определенные сложности в оценке реальных эпидемиологических показателей анафилаксии как у детей и у взрослых вносит отсутствие общепринятого шифрования данной нозологии. К сожалению, МКБ-10 во многих ситуациях не позволяет отследить большинство пациентов. Шифр «анафилаксия» отсутствует и в качестве диагноза может фигурировать: T78.2 Анафилактический шок неуточненный; T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу; T78.4 Аллергия неуточненная. Кроме того, достаточно часто анафилаксия обозначается под кодами симптомов отдельных нозологий (например, J45 Бронхиальная астма, T78.3 Ангионевротический отек, L50 Крапивница). Вклад данного фактора в реальную клиническую практику иллюстрируют результаты исследования, в котором ретроспективно проводился анализ постановки диагноза анафилаксии у пациентов в возрасте 0–18 лет на базе трех отделений неотложной помощи в Мельбурне и Австралии. Только в 105 из 211 случаев системных реакций, соответствующих клиническим критериям анафилаксии, был установлен диагноз анафилаксии и назначен эпинефрин, в оставшихся 106 случаях – альтернативный диагноз.

Клинические критерии и тяжесть анафилаксии

К ключевым клиническим характеристикам, определения «анафилаксия» относятся тяжесть и опасность этого состояния для жизни, острота начала, гиперчувствительность и системность реакции. В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями в Российской Федерации под анафилаксией понимают тяжелую, угрожающую жизни генерализованную или системную реакцию гиперчувствительности, которая развивается быстро и может привести к смерти. Определение Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) практически идентично – под анафилаксией пони- мают тяжелую угрожающую жизни генерализованную или системную реакцию гиперчувствительности.

На основании общепринятых клинических критериев анафилаксии, предложенных на симпозиуме в 2005 г. (Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network –NIAID/FAAN), диагноз анафилаксии устанавливают в случае, если имеется хотя бы один из трех перечисленных клинических критериев:

  1. Острая реакция (минуты–часы), вовлекающая кожу и/или слизистые оболочки (например, генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ или языка), и хотя бы один из следующих критериев:

а) респираторные симптомы (например, диспноэ, бронхоспазм, стридор, гипоксемия и пр.);

б) снижение артериального давления и ассоциированные с ним симптомы поражения органов мишеней (например, гипотензия, коллапс, синкопе и пр.);

  1. Два или более из нижеперечисленного происходит сразу (от минут до нескольких часов) после воздействия вероятного аллергена:

а) вовлечение кожи и/или слизистой оболочки (например, генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ или языка и пр.);

б) респираторные симптомы (например, диспноэ, бронхоспазм, стридор, гипоксия и пр.);

в) снижение артериального давления и ассоциированные с ним симптомы поражения органов мишеней (например, гипотензия, коллапс, синкопе и пр.).

г) персистирующие гастроинтестинальные симптомы (например, спастические боли в животе, рвота).

  1. Снижение артериального давления после воздействия известного аллергена в течение минут – нескольких часов.

а) дети: снижение систолического артериального давления более чем на 30% от нормы (оценивается в соответствии с возрастом – у детей от 1 мес до 1 года этот показатель составляет менее 70 мм рт.ст.; у детей от 1 до 10 лет он рассчитывается по формуле

Острые аллергические реакции у детей

Все острые аллергические реакции, требующие оказания неотложной помощи, делят на две группы: генерализованные – анафилактический шок и токсикоаллергические дерматиты (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла); и локализованные – кожные (крапивница, ангионевротический отек или отек Квинке).

Анафилактический шок – остро развивающейся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена. Анафилактический шок развивается бурно, через несколько секунд или минут (обычно не более 30-ти мин.) после контакта с “причинным” аллергеном (чаще в ответ на введение лекарственных препаратов, при проведении провокационных проб, при укусах насекомых). Важнейшую роль в развитии шока играет высокая степень сенсибилизации организма.

Клинические проявления анафилактического шока

Ранние признаки – ощущение жара, чувство страха, эритема, зуд кожи лица. В дальнейшем могут развиться аллергический стеноз гортани, бронхоспазм, гемодинамические нарушения (шок), диспепсический синдром, отек Квинке. Обычно преобладают 2-3 синдрома, летальный исход чаще всего наступает от острой дыхательной недостаточности. Бывают молниеносные формы шока со смертельным исходом в течение 5-10 минут. Причина смерти – острая гемодинамическая недостаточность и асфиксия.

В зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока

  • С развитием острой дыхательной недостаточности: удушье и развитие асфиксии за счёт нарушения проходимости верхних дыхательных путей, средних и мелких бронхов вследствие развившегося бронхоспазма и отёка. При прогрессировании дыхательной недостаточности и развитии надпочечниковой может наступить летальный исход;
  • С развитием острой сосудистой недостаточности (коллапса) – отмечается прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, сопровождающееся бледностью и цианозом кожи и резким ослаблением сердечной деятельности. Вследствие коронарной недостаточности может развиться кардиогенный шок. Далее наступает потеря сознания, судороги. При нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности происходит остановка сердца и дыхания.

Может наблюдаться церебральный вариант шока (с преобладанием в клинической картине симптомов поражения нервной системы) — отмечается нарушение функции ЦНС, проявляющееся возбуждением, чувством страха, потерей сознания, судорогами, отёком головного мозга или клиническими проявлениями по типу эпилепсии.

Редко анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики (в течение 24 часов), после продромального периода, характеризующегося состоянием дискомфорта, затруднением дыхания, появлением полиморфных аллергических сыпей.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

  • прекратить введение лекарственного средства, обеспечить доступ к вене;
  • уложить больного, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть (для предупреждения западения языка, асфиксии и аспирации рвотных масс), обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Работать в паре или бригадой, вызвать реанимацию на себя. ;
  • место введения аллергена обколоть 0,18% р-ром эпинефрина (адреналина) (0,1мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора) и приложить холод.
  • выше места введения аллергена (укуса) наложить жгут, не сдавливая артерии (на 30 мин.);
  • одновременно ввести:
  1. 0,18% р-ра эпинефрина (адреналина) 0,05 — 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) в/венно струйно или в/мышечно в корень языка или вылить под язык,
  2. 3% р-р преднизолона 3-5 мг/кг в/венно (в/мышечно желательно в мышцы дна полости рта) или, предпочтительнее — 0,4 % р-р дексаметазона (в 1 мл – 4 мг) в расчете по преднизолону (1:4) в/венно.

По прибытии бригады «скорой помощи»:

  • ввести в/венно струйно 0,18% р-ра эпинефрина (адреналина) 0,05 — 0,1 мл/год жизни в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;
  • ввести в/венно: 3 % р-р преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг) или 0,4 % р-р дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг);
  • восполнение ОЦК: ввести в/венно струйно глюкозосолевые растворы (10% р-р глюкозы, Рингер. Диссоль и др.) до стабилизации АД, затем капельно 10-20 мл/кг.
  • при сохраняющемся низком АД продолжать в/венное струйное введение 0,1% р-ра адреналина 0,05 мл/год жизни (суммарно не более 5 мг) каждые 10-15 мин. до улучшения состояния, каждые 5 минут (следить за АД, пульсом)
  • проведение посиндромной терапии, в зависимости от варианта анафилактического шока:

1) при бронхоспазме:

  • оксигенотерапия,
  • ввести в/венно струйно 2,4% р-р эуфиллина — 0,5-1,0 мл/год жизни (4 мг/кг, не более 10 мл) или ингаляции беротека, беродуала (ГКС и β2–адреномиме-тиков),
  • при неэффективности проведенных мероприятий — интубация трахеи.
Читайте также  Содержание белка в овощах и фруктах таблица

2) при сердечно-сосудистой недостаточности и развитии отёка лёгких:

  • в/венно 0,3-0,5 мл 0,05% р-р строфантина в 10 мл 40% р-ра глюкозы;
  • ввести 1 % р-р фуросемида (лазикса) 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/мышечно или в/венно струйно. При отсутствии эффекта через 15-20 мин. – повторить введение препарата;
  • При нарастании клиники отека легких – 4 % р-р допамина в/венно титрованно 3-6 мкг/кг/мин (дозировка подбирается индивидуально);
  • ингаляция О2 с парами спирта,
  • непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос, ИВЛ.

3) Если причиной развития анафилактического шока явились пенициллин или бициллин, то в/мышечно вводится пенициллиназа 1000000 ЕД в 2,0 мл изотонического раствора р-ра.

4) При судорогах — введение 0,5% раствора диазепама (седуксена) 0,05-0,1 мл/кг (0,2-0,3 мг/кг) в/мышечно, в/венно.

Вызов реанимационной бригады. После стабилизации АД экстренная госпитализация на носилках в реанимационное отделение стационара под контролем функций жизнеобеспечения и общесоматической симптоматики (рецидив анафилаксии!)

Гигантская крапивница, отек Квинке

Гигантская крапивница и отек Квинке – аллергические реакции немедленного типа. При крапивнице на коже внезапно появляются волдыри, окруженные зоной гиперемии, возвышающиеся над уровнем кожи, иногда с отеком и зудом, с тенденцией к слиянию. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс. При отеке Квинке остро появляются ограниченные отеки кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек с ощущением распирания, но безболезненные; при надавливании на месте отека не образуется ямка; при отеке голосовых связок возникает симптоматика аллергического отека гортани.

Неотложная помощь при гигантской крапивнице и отеке Квинке:

  • немедленно прекратить поступление аллергена;
  • ввести антигистаминные препараты — 2 % р-р хлоропирамина (супрастина)
  • ввести 0,1 -0,15мл/год жизни или 1% р-р дифенгидрамина (димедрола) 0,05 мл/ кг (не более 1,0 мл) в/мышечно или в/венно. При внутривенном введении содержимое ампулы развести 0,9% раствором натрия хлорида или 5 % р-ром глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением;
  • ввести 3 % раствор преднизолона 2-4 мг/кг в/мышечно или в/венно или 0,4 % р-р дексаметазона (в 1 мл – 4 мг) в расчете по преднизолону (1:4) в/мышечно или в/венно,
  • при пищевой аллергии – провести энтеросорбцию (внутрь активированный уголь в дозе 1 г/кг в сутки, лигнин гидролизный), выполнить очистительную клизму;
  • при бронхоспазме – ингаляции беротека, беродуала 1-2 дозы, оксигенотерапия;
  • при стенозе гортани – орошение слизистой оболочки гортани 0,18% р-ром эпинефрина (адреналина гидрохлорида) 0,3-0,5 мл на 10 мл 0,9% натрия хлорида.

Показания к госпитализации:

  • повторное возникновение локализованной аллергической реакции;
  • недостаточный эффект введения преднизолона;
  • развитие осложнений (стеноз гортани, генерализованные формы аллергических реакций).

Витамин D и здоровье детей

Основные дифференциальные показатели у детей

Особенности интенсивной терапии анафилактического шока у детей

Лечебные мероприятия при лечении анафилактического шока подразделяют на первичные и вторичные. Успех лечения шока в значительной степени, а при гемодинамическом варианте исключительно, зависит от быстроты, интенсивности pi правильности проведения первичных лечебных мероприятий при появлении первых жалоб или клинических признаков анафилактической реакции. В зависимости от тяжести и клинического варианта анафилактического шока первичные лечебные мероприятия имеют и некоторые свои специфические особенности.

Первичные лечебные мероприятия следующие:
1. Прекратить введение в организм предполагаемого аллергена, на поступление которого возникла аллергическая реакция.
2. В связи с развитием вентиляционных (гиповентиляция) и диффузионных (отек) нарушений функции легких необходимо обеспечить и поддержание адекватного газообмена путем ингаляции кислорода (FiO2 =1,0), вспомогательного дыхания или искусственной вентиляции легких через маску наркозного или дыхательного аппарата.

Немедленная интубация трахеи и ИВЛ выполняется при утрате сознания, снижении систолического артериального давления ниже 70 мм рт. ст., в случае возникновения стридора.

Появление стридора указывает на обструкцию просвета верхних дыхательных путей более чем на 70-80% их объема, в связи с чем следует интубировать трахею больного трубкой максимально возможного диаметра. При такой степени обструкции просвета имеются определенные трудности при интубации трахеи. Во-первых, на фоне введенных миорелаксантов затруднено проведение масочной вентиляции, во-вторых, визуализация голосовой щели из-за резкого отека тканей ротоглотки не всегда возможна и, в-третьих, слизистые оболочки ротоглотки легко травмируются, что приводит к развитию кровотечений.

Проведение интубации трахеи, индукция в наркоз осуществляется препаратами с кардио-вазостимулирующим эффектом (кетамин) или с минимальным отрицательным эффектом на сердечно-сосудистую систему (мидозалам, седуксен, оксибутират натрия).

При бронхоспастическом варианте анафилактического шока и удовлетворительных гемодинамических показателях индукцрпо в наркоз предпочтительнее проводить ингаляцией паров фторотана через маску наркозного аппарата, который оказывает бронходилятирующий эффект.

3. В связи с развитием вазоплегии, нарушением проводимости, угнетением сократимости миокарда, снижением АД, ЦВД, МОК и УО необходимо прекратить введение всех препаратов, оказывающих депрессивный эффект на функции сердечно-сосудистой системы, в том числе и анестезирующих средств.

4. Препаратом выбора для лечения анафилактического или анафилактоидного шока является адреналин.
Введение адреналина необходимо начать как можно раньше, оптимально при появлении первых клинических признаков шока. Адреналин стимулирует а- и бета-адренорецепторы и тем самым ликвидирует вазоплегию, брадисистолию, депрессию сократимости желудочков сердца, ослабляет бронхоспазм, препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов биологических веществ (гастамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, брадикинина, серотонина и других медиаторов алергии и анафилаксии), уменьшает тяжесть патобиохимических и патофизиологических реакций организма, в частности, препятствует нарушению проницаемости стенок сосудов. Однако адреналин стимулирует метаболизм, усиливает липолиз, гликогенолиз, повышает потребление кислорода, и это предрасполагает к метаболическому ацидозу, а в случае гипоксии тканей усиливает последний.
Путь, доза и скорость введения адреналина определяется степенью нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При лечении анафилактического шока может быть рекомендована следующая схема введения адреналина.

При коллаптоидном варианте шока (при снижении АД ниже 60-50 мм рт. ст.) адреналин вводится внутривенно болюсно в дозе 3-5 мл 0,1% раствора в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия со скростью 2-4 мл/сек. При утрате сознания или при снижении систолического АД ниже 70 мм рт.ст. и невозможности немедленно вввести адреналин внутривенно или остановке сердечной деятельности допускается внутрисердечная инъекция препарата.

Интратрахеально адреналин вводится при наличии интубационной трубки в трахее как альтернатива внутривенному или внутрисердечному путям введения (одномоментно 2-3 мл в разведении по 6-10 мл в изотоническом растворе).

Болюсное введение адреналина в вышеуказанных дозах повторяют, если АД не удается стабилизировать на уровне 70-75 мм рт. ст. и выше. Одновременно с болюсным введением адреналина, а так же при других вариантах анафилактического шока, при которых АД сохраняется не ниже 70 мм рт. ст. (адреналин вводят капельно внутривенно) 1 мл 0,1%раствора адреналина растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (5 мкг/мл) и инфузируют с начальной скоростью 20 капель) в минуту. Скорость инфузии раствора адреналина регулируют титрованием с тем, чтобы достичь и поддерживать систолическое АД не ниже уровня 85 ±5 мм рт. ст. Если на фоне капельного введения адреналина АД сист, снижается ниже 80 мм рт. ст., нужно повторить болюсное введение адреналина в дозе 1-3 мл в разведении на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 2-4 мл/сек.

В случае если при введении раствора адреналина тонус сосудов не восстанавливается или остается низким, возможно капельное введение адреналина совместно с норадреналином (1мл 0,2% раствора) — и/или мезатоном (1 мл 1% раствора), обладающими более выраженным сосудосуживающим эффектом (преимущественно стимулируют алфа-адрено-рецепторы) по сравнению с адреналином.

5. Развитие вазоплегии любой этиологии сопровождается несоответствием между ОЦК и емкостью сосудистого русла, а при анафилактическом шоке, кроме того, заметно повышается проницаемость стенок сосудов микруциркуляторного русла и возникает перемещение внутрисосудистой воды в межклеточное пространство (развивается дефицит плазменного объема и увеличение гематокрита), что диктует необходимость срочной коррекции ОЦП.

Коррекцию ОЦП начинают с внутривенного введения плазмозамещающих кристаллоидных и/или коллоидных растворов, если они не являлись причиной анафилактической реакции. Скорость и объем введения плазмозамещающих растворов определяется гемодинамическими показателелями — уровнем вазоплегии, ЦВД, АД, сократимостью миокарда левого и/или правого желудочка и другими факторами.

При наличии и участии подготовленного медицинского персонала организация лечения анафилактического шока считается оптимальной, если выше перечисленные первичные лечебные мероприятия проводятся одновременно.

Современные рекомендации по терапии анафилактического шока у детей

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Анафилаксия является реакцией гиперчувствительности немедленного типа, характеризуется быстрым развитием жизнеугрожающих состояний, обусловленных циркуляторными и респираторными нарушениями, в ряде случаев с поражением кожи и слизистых оболочек, и ассоциируется с тяжелыми осложнениями вплоть до летального исхода. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости различными формами анафилаксии. Опыт работы показывает, что многие специалисты, столкнувшись с тяжелыми формами анафилаксии и наиболее тяжелым ее проявлением — анафилактическим шоком, склонны совершать ошибки, которые способны не только повлиять на качество жизни пациента, но в некоторых случаях привести к серьезным и даже фатальным последствиям. В статье освещены вопросы эпидемиологии и патогенеза, описана клиническая картина анафилаксии/анафилактического шока, а также приведен алгоритм лечения заболевания, основанный на опубликованных в 2014 г. рекомендациях Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии.

Ключевые слова

Об авторах

доктор медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», профессор кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 783-27-91

Список литературы

1. Ross M. P., Ferguson M., Street D., Klontz K., Schroeder T., Luccioli S. Analysis of food-allergic and anaphylactic events in the National Electronic Injury Surveillance System. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 166–171.

2. Campbell R. L., Hagan J. B., Manivannan V., Decker W. W., Kanthala A. R., Bellolio M. F., Smith V. D., Li J. T. Evaluation of National Institute of Allergy and Infection Disease/Food Allergy & Anaphylaxis Network criteria for the diagnosis of anaphylaxis in emergency department patients. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129: 748–752.

Читайте также  Как вылечить грыжу позвоночника в домашних условиях?

3. Klein J. S., Yocum M. W. Under-reporting of anaphylaxis in a community emergency room. J Allergy Clin Immunol. 1995; 95: 637–638.

4. Clark S., Long A. A., Gaeta T. J., Camargo C. A. Multicenter study of emergency department visits for insect sting allergies. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: 643–649.

5. Mehl A., Wahn U., Niggemann B. Anaphylactic reactions in children — a questionnaire-based survey in Germany. Allergy. 2005; 60: 1440–1445.

6. Campbell R. L., Luke A., Weaver A. L. Prescriptions for self-injectable epinephrine and follow-up referral in emergency department patients presenting with anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 631–636.

7. Muraro A., Roberts G., Worm M., Bilo M. B., Brockow K., Fernandez-Rivas M., Santos A. F., Zolkipli Z. Q., Bellou A., Beyer K., Bindslev-Jensen C., Cardona V., Clark A. T., Demoly P., Dubois A. E. J., Dunn Galvin A., Eigenmann P., Halken S., Harada L., Lack G., Jutel M., Niggemann B., Ruеff F., Timmermans F., Vlieg-Boerstra B. J., Werfel T., Dhami S., Panesar S., Akdis C. A., Sheikh A. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014; 69: 1026–1045.

8. Panesar S. S., Javad S., de Silva D., Nwaru B. I., Hickstein L., Mura ro A., Roberts G., Worm M., Bilo M. B., Cardona V., Dubois A. E., Dunn Galvin A., Eigenmann P., Fernandez-Rivas M., Halken S., Lack G., Niggemann B., Santos A. F., Vlieg-Boerstra B. J., Zolkipli Z. Q., Sheikh A. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Group. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013 Nov; 68 (11): 1353–1361.

9. Bohlke K., Davis R. L., De Stefano F., Marcy S. M., Braun M. M., Thompson R. S. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol. 2004 Mar; 113 (3): 536–42.

10. Decker W. W., Campbell R. L., Manivannan V., Luke A. S., Sauver J. L., Weaver A., Bellolio M. F., Bergstralh E. J., Stead L. G., Li J. T. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. 2008 Dec; 122 (6): 1161–5.

11. Turner P. J., Gowland H. M., Ierodiakonou D., Garcez T., Pumphrey R. J. Boyle Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 1992–2012. J Allergy Clin Immunol. 2015 Apr; 135 (4): 956–963.

12. Kleinman M. E., Chameides L., Schexnayder S. M., Samson R. A., Hazinski M. F., Atkins D. L., Berg M. D., de Caen A. R., Fink E. L., Freid E. B., Hickey R. W., Marino B. S., Nadkarni V. M., Proctor L. T., Qureshi F. A., Sartorelli K., Topjian A., van der Jagt E. W., Zaritsky A. L. Part 14: pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2; 122 (18 Suppl. 3): S876–908. Doi: 10.1161/Circulationaha.110.971101.

13. Аллергия у детей: от теории — к практике. Под ред. Л. С. Намазовой-Барановой Сер. «Современная педиатрия: от теории — к практике». М.: Союз педиатров России. 2011. 668 с.

14. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. Под ред. А. А. Баранова, Р. М. Хаитова. М.: Союз педиатров России. 2011. 256 с.

15. Балаболкин И. И., Булгакова В. А. (ред.) Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство. 2011. 264 с.

16. Kemp S. F., Lockey R. F. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol. 2002 Sep; 110 (3): 341–348.

17. Simons F. E. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2008 Feb; 121 (2 Suppl.): S402–407.

18. de Silva I. L., Mehr S. S., Tey D., Tang M. L. K. Paediatric ana phylaxis: a 5 year retrospective review. Allergy. 2008; 63: 1071–1076.

19. Pumphrey R. S. H. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000; 30: 1144–1150.

20. Worm M., Edenharter G., Rueff F., Scherer K., Pfohler C., Mahler V., Treudler R., Lang R., Nemat K., Koehli A., Niggemann B., Hompes S. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 2012; 67: 691–698.

21. Simons F. E. R., Ardusso L. R., Bilo M. B., Dimov V., Ebisawa M., El-Gamal Y. M., Ledford D. K., Lockey R. F., Ring J., Sanchez- Borges M., Senna G. E., Sheikh A., Thong B. Y. World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012; 12: 389–399.

22. Pumphrey R. S. H. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000; 30: 1144–1150.

23. Sampson H. A., Munoz-Furlong A., Campbell R. L., Adkinson N. F. Jr., Bock S. A., Branum A. et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report — Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 391–397.

24. Ellis B. C., Brown S. G. Parenteral antihistamines cause hypotension in anaphylaxis. Emerg Med Australas. 2013; 25: 92–93.

Для цитирования:

Тепаев Р.Ф., Селимзянова Л.Р., Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А. Современные рекомендации по терапии анафилактического шока у детей. Педиатрическая фармакология. 2015;12(4):435-440. https://doi.org/10.15690/pf.v12i4.1425

For citation:

Tepaev R.F., Selimzyanova L.R., Namazova-Baranova L.S., Vishnyova E.A. Modern Recommendations for Treating Anaphylactic Shock in Children. Pediatric pharmacology. 2015;12(4):435-440. (In Russ.) https://doi.org/10.15690/pf.v12i4.1425


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Анафилактический шок у детей, применение фиксаторов для больных в педиатрии

Анафилактический шок является тяжелым осложнением, протекающим по типу аллергической реакции немедленного типа. В силу опасности развивающихся осложнений данное явление требует незамедлительной терапии, так как может оказаться смертельным для ребенка в любом возрасте.

Что такое анафилактический шок?

Как уже говорилось выше, анафилактический шок — угрожающее жизни пациента состояние аллергической природы. При контакте пациента с аллергеном возникает незамедлительный выброс в кровь биологически активных веществ, таких как серотонин, гистамин и брадикинин.

Свойства данных веществ таковы, что в организме повышается проницаемость сосудов (выход жидкой составляющей крови за пределы сосудистого русла), наступает спазм дыхательной мускулатуры, отек гортани. Остановка дыхания, недостаток кислорода и затрудненное кровообращение становятся причинами потери сознания, а при отсутствии адекватных мер — гибели.

Факторы, вызывающие развитие анафилактических реакций

Как правило, анафилактический шок развивается у лиц с уже известным аллергическим анамнезом. Основными аллергенами в таком случае выступают следующие:

  • укусы насекомых;
  • лекарственные препараты (вакцины и сыворотки, антибиотики сульфаниламидного и пенициллинового рядов);
  • контрастные вещества;
  • пищевые продукты (арахис, шоколад, апельсины, рыба);
  • пыльца.

Симптоматика анафилактического шока

Анафилактическая реакция характеризуется быстрым развитием: от момента контакта ребенка с аллергеном может пройти всего несколько секунд. Основные симптомы анафилаксии:

  • потеря сознания;
  • остановка дыхания, признаки асфиксии;
  • падение уровня артериального давления;
  • непроизвольное мочеиспускание;
  • судороги.

Кроме того, выделяют различные типы анафилактического шока в зависимости от преимущественного поражения органов и систем:

  1. Кожная форма (кожный зуд, гиперемия кожи, крапивница на большой площади, отек Квинке).
  2. Церебральная форма (сильная головная боль, тошнота, судороги, потеря сознания, изменение тактильной чувствительности).
  3. Астматическая форма (поражение дыхательной системы с удушьем из-за отека слизистой оболочки гортани и спазма мускулатуры дыхательных путей).
  4. Кардиогенная форма (симптомы по типу острого миокардита или инфаркта).

Лечение анафилактического шока

Лечение ребенка с данным осложнением должно проводиться в отделении детской реанимации и интенсивной терапии. Тактика помощи подразумевает несколько этапов:

  • Первичные мероприятия (прекращение поступления аллергена в организм, восстановление и поддержание дыхательной функции, введение адреналина, глюкокортикоидов).
  • Вторичные мероприятия (уменьшение проницаемости стенки сосудистого русла, предотвращение поздних осложнений, введение антигистаминных препаратов, эуфиллина).

Вспомогательные средства при купировании анафилактического шока у детей

При лечении шока у ребенка следует помнить, что любая патология в детском возрасте имеет свои особенности. Так, например, для фиксации пациента в положении лежа используют фиксаторы-ремни для функциональных кроватей. Подобные фиксаторы для больных позволяют обеспечить гарантированно безопасное положение малыша в первые стадии шока. Кроме того, проведение инфузионной терапии также желательно с сохранением неподвижности. В таких случаях ремни-фиксаторы удерживают ребенка лежа в постели и не дают возможности самостоятельно извлекать катетер или иглу.

Благодаря специальной конструкции из мягкого эластичного материала, ремни исключают возможность повреждения конечностей и пережатия сосудов, что особенно важно при нарушении кровообращения, сопровождающего анафилактический шок.

Также фиксатор для больных необходимо применять в момент интубации трахеи при тяжелых формах анафилактического шока, когда пациент еще в сознании, но ввести седативные препараты нет возможности из-за экстренности ситуации и отсутствия поставленного периферического катетера.

Профилактика анафилактического шока у детей

  1. Обязательный сбор аллергического анамнеза перед назначением лекарственных веществ.
  2. Контроль за ребенком (прием пищи, укусы насекомых).

Нужно помнить, что анафилактический шок не развивается в случае первой встречи с аллергеном — всегда имеет место сенсибилизация. А это значит, что многое зависит от бдительности родителей в выявлении любых аллергических реакций.

Савицкий Вячеслав Альфредович,
детский анестезиолог-реаниматолог