Особенности клиники и диагностики преэклампсии тяжелой степени

Преэклампсия и эклампсия: новые подходы к диагностике и оценке степени тяжести Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Савельева Галина Михайловна, Шалина Раиса Ивановна, Коноплянников Александр Георгиевич, Симухина Мария Алексеевна

Цель – определить особенности клинического течения тяжелой преэклампсии (ПЭ) и эклампсии (Э) в современных условиях, а также возможные пути снижения материнской заболеваемости и смертности с использованием современных технологий. Материал и методы. Комплексный анализ 152 историй родов пациенток с тяжелой ПЭ и Э, разделенных на 3 группы: 1-я – 130 пациенток с тяжелой ПЭ, 2-я – 12 пациенток с Э (выжили), 3-я – 10 погибших от тяжелой ПЭ и Э. 36 историй родов пациенток с ПЭ, которым было проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Результаты. При анализе исходных цифр артериального давления (АД), из 33 пациенток с умеренной артериальной гипертензией (АГ) или нормотензией у 1/3 установлено повышение САД на 60 мм рт.ст. и более. Отеки достоверно чаще отмечены у пациенток 2-й и 3-й групп. В структуре жалоб на первом месте – головная боль [64 (42,1%) пациентки, р PRES (13,9%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (5,6%), очаги сосудистого генеза (22,2%). PRES и ОНМК развились при атипичной форме заболевания. Заключение. С целью снижения частоты осложнений ПЭ необходимо учитывать нормальные для пациентки цифры АД при оценке степени АГ, любое количественное определение белка в моче, выделить атипичную форму и критическую стадию ПЭ, а для объективной оценки состояния центральной нервной системы – использовать МРТ головного мозга.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Савельева Галина Михайловна, Шалина Раиса Ивановна, Коноплянников Александр Георгиевич, Симухина Мария Алексеевна

Preeclampsia and eclampsia: new approaches in diagnosis and evaluation of severity

Results. When analyzing the initial figures of blood pressure, of 33 patients with moderate hypertension or normotension, 1/3 of the patients had a SBP increase of 60 mm Hg and more. Swelling is significantly more frequent in patients of groups 2 and 3. In the structure of complaints, the first place is headache (64–42.1%, p PRES (13.9%), acute disturbance of cerebral circulation (5.6%), vascular focal lesions in the brain (22.2%). PRES and acute disturbance of cerebral circulation developed at an atypical form of the disease. Conclusion. In order to reduce the incidence of complications of PE, it is necessary to take into account the normal BP figures for evaluating the degree of arterial hypertension, any quantitative determination of the protein in the urine, to isolate the atypical form and the critical stage of PE, and to use an MRI of the brain for an objective assessment of the CNS condition.

Текст научной работы на тему «Преэклампсия и эклампсия: новые подходы к диагностике и оценке степени тяжести»

Преэклампсия и эклампсия: новые подходы к диагностике и оценке степени тяжести

Савельева Г.М.1, Шалина Р.И.1 2, Коноплянников А.Г.1, 2, Симухина М.А.1, 2

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

! ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения г. Москвы

Цель — определить особенности клинического течения тяжелой преэклампсии (ПЭ) и эклампсии (Э) в современных условиях, а также возможные пути снижения материнской заболеваемости и смертности с использованием современных технологий.

Материал и методы. Комплексный анализ 152 историй родов пациенток с тяжелой ПЭ и Э, разделенных на 3 группы: 1-я — 130 пациенток с тяжелой ПЭ, 2-я — 12 пациенток с Э (выжили), 3-я — 10 погибших от тяжелой ПЭ и Э. 36 историй родов пациенток с ПЭ, которым было проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Результаты. При анализе исходных цифр артериального давления (АД), из 33 пациенток с умеренной артериальной гипертензией (АГ) или нормотензией у 1/3 установлено повышение САД на 60 мм рт.ст. и более. Отеки достоверно чаще отмечены у пациенток 2-й и 3-й групп. В структуре жалоб на первом месте — головная боль [64 (42,1%) пациентки, р 160/110 мм рт.ст. В нашем исследовании артериальная гипертензия (АГ) различной степени тяжести (тяжелая — 104, 68,4%; умеренная — 44, 28,9%) отмечена у всех исследуемых 1-й и 2-й групп и у 6 из 10 (60%) 3-й.

Следует подчеркнуть, что значение АД оценивали без учета исходных (нормальных для пациентки) его значений. У 33 пациенток с тяжелой ПЭ, 8 — с эклампсией и у 7 погибших наблюдалась умеренная АГ или нормотензия, однако при анализе исходных цифр АД выявлено, что у 1/3 из них установлено повышение систолического АД (САД) на >60 мм рт.ст.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что оптимальным является учет исходного уровня АД пациенток, к которому они адаптированы, следует считать значимым повышение САД на 20-30 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) на 10-15 мм рт. ст. от исходного. Указанное согласуется с мировыми тенденциями: в 2017 г. Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация по проблемам сердца в своих клинических рекомендациях уровень САД 120-129 и ДАД 5 г/сут, >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или

«+++» по тест-полоске). В нашем исследовании протеинурия различной степени выраженности отмечена у 94 из 130 пациенток при тяжелой ПЭ, у 7 из 12 выживших после эклампсии, у 4 из 10 погибших от тяжелых форм ПЭ. Обращает на себя внимание, что у половины пациенток с тяжелой ПЭ уровень протеинурии не соответствовал ее критериям при тяжелой ПЭ: у 30 (23,1%) пациенток выявлена умеренная протеинурия, а у 36 (27,7%) белок в моче отсутствовал. У пациенток с эклампсией и погибших тяжелая протеинурия отмечалась достоверно реже, чем умеренная и отсутствие белка в моче. Указанное свидетельствует о том, что целесообразно учитывать любое количественное определение белка в моче при постановки диагноза ПЭ.

До недавнего времени третьим классическим симптомом ПЭ являлись отеки. В настоящий момент отеки не учитываются при постановке диагноза ПЭ и в оценке степени ее тяжести, так как принято считать, что они сопровождают до 80% физиологически протекающих беременностей. В нашем исследовании патологические отеки (на фоне отрицательного диуреза, анасарка, резкая прибавка массы тела) отмечены у трети пациенток с тяжелой ПЭ, у половины -с эклампсией и у 2/3 погибших пациенток. Высокая частота умеренных значений АГ и протеинурии у пациенток с эклампсией и погибших от ПЭ ставит под сомнение выведение отеков из критериев ПЭ. Отеки любой степени выраженности (скрытые и явные) с клинических позиций более правильно рассматривать как патологическое явление, особенно если они сочетаются с отрицательным диурезом.

Важное значение для диагностики ПЭ и оценки степени ее тяжести имеют жалобы пациентки. В нашем исследовании среди жалоб достоверно чаще отмечена головная боль [у 64 (42,1%) пациенток, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Симухина Мария Алексеевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, акушер-гинеколог ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения г. Москвы Е-таН: msimuhina@gmaiL.com

1. Фролова О.Г., Павлович С.В., Гребенник Т.К. Статистика преэклампсии и эклампсии при современных параметрах учета рождений // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. : Медицина. 2014. № 2. С. 70-74.

2. Сидорова И.С., Филиппов О.С., Никитина Н.А., Гусева Е.В. Причины материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в 2013 году // Акуш. и гин. 2015. № 1. С. 14-18.

3. The FIGO Textbook of Pregnancy Hypertension. 2016.

4. Лихачев С.А., Астапенко А.В., Осос Е.Л. Неврологические проявления гестоза // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2013. № 6. С. 54-63.

5. Staykov D., Schwab S. Posterior reversible encephalopathy syndrome // J. Intensive Care Med. 2012. Vol. 27, N 1. P. 11-24.

6. Sperling J.D., Dahlke J.D., Huber W.J., Sibai B.M. The role of headache in the classification and management of hypertensive disorders in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 126, N 2. P. 297-302.

1. Frolova O.G., Pavlovich S.V., Grebennik T.K. Statistics of preeclampsia and eclampsia with contemporary parameters of registration of births. Vestnik Rossiyskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Medit-sina [Bulletin of the Russian University of Peoples’ Friendship]. Series: Medicine. 2014; (2): 70-4. (in Russian)

2. Sidorova I.S., Filippov O.S., Nikitina N.A., Guseva E.V. Causes of maternal deaths from preeclampsia and eclampsia in 2013. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2015; (1): 14-8. (in Russian)

3. The FIGO textbook of pregnancy hypertension, 2016.

4. Likhachev S.A., Astapenko A.V., Osos E.L. Neurologic manifestations of gestosis. Mezhdunarodnye obzory: klinicheskaya praktika i zdorov’e [International Reviews: Clinical Practice and Health]. 2013; (6); 54-63. (in Russian)

5. Staykov D., Schwab S. Posterior reversible encephalopathy syndrome. J Intensive Care Med. 2012; 27 (1): 11-24.

Гипертензия, вызванная беременностью. Преэклампсия. Эклампсия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Преэклампсия – это полисистемный синдром у беременных, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией (22).

В легкой форме это осложнение беременности встречается у 3% женщин и чаще всего не оказывает серьезного влияния на здоровье ребенка и матери.

Тяжелая форма преэклампсии встречается у 1-2% беременных (19). При этом поражаются прежде всего почки, печень, свертывающая система крови и головной мозг, а также плацента. Тяжелая форма преэклампсии может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти (25, 18).

В развитых странах эклампсия встречается в 1 случае на 2000 беременностей (34), в развивающихся – c частотой от 1/100 до 1/1700 родов (29).
В РК гестоз встречается у 15-27 % беременных (1). При этом эклампсия остается одной из главных причин материнской смертности в мире (10-15%) (16).

Все попытки объяснить причины возникновения преэклампсии пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения. Поиски эффективных методов профилактики также пока не увенчались успехом. Таким образом, единственным методом лечения с доказанной эффективностью остается родоразрешение в том лечебном учреждении, где новорожденному и матери может быть оказана адекватная помощь.

Читайте также  Что нельзя есть чтобы похудеть список продуктов в домашних условиях?

Код протокола: H-O-021 «Гипертензия, вызванная беременностью. Преэклампсия. Эклампсия»

Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

Код (коды) по МКБ-10:

О10 — Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период

О11 — Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (присоединившаяся преэклампсия)

О12 – Вызванные беременностью протеинурия и отеки без гипертензии (гестационная протеинурия)

О13 — Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (гестационная гипертензия)

О14 — Вызванные беременностью гипертензия со значительной протеинурией (гестационая гипертензия с протеинурией)

О16 — Неуточненная (неклассифицированная) гипертензия и/или протеинурия

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клинический диагноз МКБ-10
Хроническая гипертензия О10, О10.0, О10.1, О10.2, О10.4, О10.9
Отеки беременных О12.0
Преэклампсия легкой степени О11, О12, О12.1, О12.2, О13, О16
Преэклампсия средней степени О14, О14.0
Преэклампсия тяжелой степени О14.1, О14.9
Эклампсия О15, О15.0, О15.1, О15.2, О15.9

Диагностика

Диагностические критерии

Ж алобы и анамнез

Жалобы неспецифические и зависят от проявлений гестоза и степени его тяжести. Особое внимание необходимо уделять жалобам на головную боль, тошноту, боли в эпигастрии, внезапное появление отеков , снижение выделения мочи, изменение характера шевеления плода, появление немотивированных кровоизлияний на коже или частые носовые кровотечения.

Ф изикальное обследование

Гипертензия. Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного, но не выше 160 мм. рт. ст.

Тяжелая гипертензия. Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт. ст. при однократном измерении или более, или равно 110 при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного и выше 160 мм. рт. ст.

Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и систолическое 140 мм рт. ст. с читается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.

Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Протеинурия. Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа или в 2-х пробах, взятых с интервалом в 4 часа (2a). Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.

Протеинурия, характерная для преэклампсии средней степени находится в интервалах от 300 мг до 5 г; для преэклампсии тяжелой степени — более 5 г.

Для тяжелой преэклампсии характерно:

1. Т яжелая форма гипертензии плюс протеинурия.

2. Л юбая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

— церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

— олигурия (менее 30 мл/час);

— боль в эпигастральной области;

— обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

— количество тромбоцитов менее 100 *1млрд/л;

— нарушение функции печени;

Для эклампсии характерно наличие крайних форм мозговой симптоматики – судороги, кома.

Степень тяжести преэклампсии определяется по наиболее выраженному клиническому или лабораторному признаку.

Л абораторные исследования

В приемном покое (CITO!):

— общий анализ мочи (белок);

— клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания).

В отделении стационара:

— общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);

— биохимический анализ крови (билирубин общий, остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок плазмы);

— кровь на группу и резус-фактор.

И нструментальные исследования

Измерение АД, ЦВД (при подозрении на преэклампсию средней и тяжелой степени), КТГ (в сроке гестации после 32 недель), УЗИ + допплерометрия.

Правила измерения АД:

1. Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты) (1b).

2. Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин.).

3. Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа – на боку.

4. Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

5. Достаточно измерения на одной руке.

6. Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение).

7. Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм рт. ст.

П оказания для консультации специалистов

Наличие преэклампсии средней и тяжелой степени – осмотр окулиста и терапевта; при наличии мозговой симптоматики, особенно судорог и комы, дополнительно — осмотр невропатолога, при наличии признаков острой почечной недостаточности – осмотр нефролога.

Особенности клиники и диагностики преэклампсии тяжелой степени

Карпенко В.Г., Пасиешвили Н.М., Харьковский национальный медицинский университет

Особенности условий жизни в мегаполисе современной Украины, которые объединяют в себе негативные факторы цивилизации, экологии и социально-экономическое неблагополучие, безусловно, отрицательно влияют на состояние здоровья населения, особенно беременных женщин и детей.

Сегодня проблема диагностики, лечения и профилактики экстремальных состояний в акушерстве и гинекологии является одной из важнейших задач как для акушера-гинеколога, семейного врача, так и для врача скорой и неотложной помощи. Это связано с ростом акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных, высоким удельным весом гестозов в структуре материнской и перинатальной смертности.

Оказание своевременной квалифицированной помощи при экстремальных состояниях на догоспитальном этапе требует от врача линейной бригады скорой и неотложной помощи или бригады реанимации соответствующих знаний в постановке правильного диагноза и навыков в оказании помощи. Прежде всего это касается такой тяжелой акушерской патологии, как тяжелые формы гестозов: преэклампсия тяжелой степени, эклампсия, экламптическая кома, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени.

Под гестозом беременных понимают сложный нейрогуморальный патологический процесс, который возникает преимущественно во второй половине беременности и проявляется различными расстройствами функций центральной и вегетативной нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также нарушением целого ряда обменных процессов, иммуногенеза и других функций организма беременных.

Термин «токсикоз беременных» не отображает сути патологических процессов, характерных для этого состояния, и не отвечает современным представлениям о причинах их возникновения и патогенеза, поэтому правомочным является общий термин «гестоз».

К факторам риска развития этой патологии необходимо отнести:

Клиническая симптоматика преэклампсии

Под гестационной гипертензией следует понимать повышение артериального давления без других симптомов преэклампсии после 20 недель беременности у женщин, которые ранее имели нормальное артериальное давление (АД). Артериальную гипертензию, которая возникла до 20 недель беременности, следует считать хронической.

Протеинурия или отеки, которые возникли до 20 недель беременности, чаще являются следствием хронической артериальной гипертензии или заболевания почек.

Согласно новой классификации, преэклампсия — это такое состояние, при котором после 20 недель беременности развивается артериальная гипертензия наряду с протеинурией или генерализованными отеками (триада В. Цангемейстера).

Для преэклампсии средней степени тяжести характерно:

Преэклампсия тяжелой степени характеризуется:

Эклампсия характеризуется наличием судорог, одного или нескольких приступов (вплоть до экламптического статуса), но необходимо помнить, что эти судороги не имеют отношения к другим мозговым проявлениям (эпилепсия) во время беременности, родов или 7 дней послеродового периода.

С позиции медицины критических состояний можно дать следующее определение эклампсии — это состояние, при котором в клинических проявлениях преэклампсии превалируют симптомы поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным симптомом и комой [6].

Наличие сочетанной формы гестоза (на фоне экстрагенитальной патологии) дает врачу основание оценить тяжесть процесса на порядок выше.

Следует обратить внимание врачей скорой помощи на некоторые важнейшие особенности клинических проявлений тяжелых форм гестозов.

Наличие у беременной после 20 недель или в более раннем сроке боли в надчревной области, тошноты и рвоты, головной боли, слабости, диспепсии вводит в заблуждение врача скорой и неотложной помощи, а иногда и врача акушера-гинеколога при постановке правильного и своевременного диагноза тяжелой преэклампсии и влечет за собой ряд организационных ошибок в плане госпитализации. Беременные с такой клиникой чаще всего госпитализируются в инфекционную больницу, что приводит к запоздалому оказанию акушерской и реанимационной помощи. Необходимо еще раз подчеркнуть, что вышеизложенные клинические проявления у беременной необходимо связывать, скорее всего, с нарастанием тяжести преэклампсии, даже при нормальных цифрах АД, а не отдавать предпочтение заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Беременные с такими клиническими проявлениями должны быть направлены на госпитализацию в родовспомогательное учреждение III уровня аккредитации.

Наиболее выраженным проявлением изменений со стороны нервной системы является судорожный экламптический приступ. Часто, еще накануне, особенно при высоких цифрах АД, беременные указывают на головную боль, головокружение, отмечают нарушение зрения, вплоть до его потери, что связано с отслойкой сетчатки глаза. Если вышеуказанные симптомы слабо выражены или остаются незамеченными врачом из-за незнания или недостаточного внимания, то приступ развивается внезапно. Но обычно врач скорой помощи сталкивается с беременной после приступа или когда беременная находится в коматозном состоянии. Для приступа эклампсии характерны тонико-клонические судороги, которые начинаются с мышц лица. Приступы эклампсии могут привести к ряду осложнений, а именно: к перинатальным потерям, кровоизлиянию в мозг (геморрагический инсульт), отслойке плаценты и сетчатки глаз, почечно-печеночной и сердечно-легочной недостаточности, что, в свою очередь, будет способствовать летальному исходу.

Врачу неотложной помощи всегда нужно помнить о так называемых бессудорожных тяжелых формах преэклампсии с различными осложнениями, которые характерны для сочетанных гестозов. В последние годы все чаще мы встречаемся с так называемым HELLP-синдромом как клиническим вариантом преэклампсии с тяжелым поражением печени, тромбоцитопенией и гемолитической анемией [7], для которого характерны боли в эпигастральной области, напряжение и болезненность при пальпации в правом подреберье, дискомфорт, тошнота, рвота. Печень может быть увеличенной, мягковатой или, наоборот, плотной, часто с субкапсулярными кровоизлияниями.

Читайте также  Почему боль в грудной клетке

Таким образом, описанная выше патология при беременности требует от врача экстренной помощи определенных знаний, своевременной диагностики и правильного адекватного оказания неотложной, а в некоторых ситуациях — и реанимационной помощи на догоспитальном этапе, что будет способствовать снижению материнских и перинатальных потерь.

Литература
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Л.: Медицина, 1985. — С. 6-24.
2. Грищенко В.И. Родовспоможение при позднем токсикозе беременных. — К.: Здоров’я, 1986. — 144 с.
3. Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. — Ташкент: Медицина, 1983. — С. 554-586.
4. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. — Л.: Медицина, 1988. — С. 5-190.
5. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложное акушерство. — К.: Здоров’я, 1994. — С. 164-196.
6. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. — 430 с.
7. Weinstein L. Preeclampsia, eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes and thrombocytopenia // Obstet. Gynec. — 1985. — Vol. 66, № 5. — P. 657-660.

Преэклампсия

Преэклампсия — это тяжелый вариант гестоза, который возникает после 20-й недели гестационного срока, характеризуется полиорганными нарушениями с преимущественным поражением ЦНС, предшествует эклампсии. Проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, гиперрефлексией, заторможенностью, сонливостью или бессонницей. Диагностируется на основании данных суточного мониторинга АД, общего анализа мочи, коагулограммы, транскраниальной допплерографии. Для лечения используют инфузионную терапию, противосудорожные, антигипертензивные, антикоагулянтные, мембраностабилизирующие средства. При неэффективности назначений показано экстренное кесарево сечение.

МКБ-10

  • Причины преэклампсии
  • Патогенез
  • Симптомы преэклампсии
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение преэклампсии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Зачастую преэклампсия развивается после 28-й недели гестации на фоне более легких форм гестоза. Преэкламптическое состояние наблюдается у 5% беременных, рожениц и родильниц. У 38-75% пациенток оно возникает в дородовом периоде, у 13-36% — в родах, у 11-44% — после родов. В 62% случаев преэклампсия предшествует эклампсии, хотя, по мнению ряда авторов, у остальных больных расстройство остается нераспознанным в связи с быстрым развитием судорожного синдрома. Чаще заболевание возникает у предрасположенных женщин при первой подростковой, поздней, многоплодной беременности, повторной гестации с преэклампсией в анамнезе, наличии ожирения, экстрагенитальной патологии (хронической артериальной гипертензии, заболеваний печени, почек, коллагенозов, сахарного диабета, антифосфолипидного синдрома).

Причины преэклампсии

Этиология расстройства, как и других форм гестозов, на сегодняшний день окончательно не установлена. Вероятным фактором, способствующим развитию преэклампсии, считается патологическая реакция организма предрасположенной женщины на физиологическую перестройку при беременности. Специалистами в сфере акушерства предложено более 30 аргументированных этиопатогенетических теорий возникновения заболевания, основными из которых являются:

  • Наследственная. Роль генетических факторов в развитии преэклампсии подтверждается ее более частым диагностированием у пациенток, чьи матери страдали гестозами. У заболевших определяются дефекты в генах7q36-eNOS, 7q23-ACE, АТ2Р1, C677T. Путь наследования предположительно аутосомно-рецессивный.
  • Иммунная. Проникновение в материнский кровоток чужеродных антигенов плода сопровождается ответной выработкой антител. Осаждение образовавшихся иммунных комплексов в различных тканях запускает сложные защитные механизмы, которые проявляются активацией клеток эндотелия и острым эндотелиозом.
  • Плацентарная. Некоторые авторы связывают преэклампсию с нарушением инвазии цитотрофобласта. В результате не происходит трансформация гладкомышечного слоя маточных артерий, что в последующем приводит к их спазму, ухудшению межворсинчатого кровотока, гипоксии и, как следствие, повреждению эндотелия.
  • Кортико-висцеральная. Сторонники теории рассматривают преэклампсию как невротическое расстройство гемодинамики, вызванное нарушением взаимоотношений между корой и подкорковыми отделами. Такой подход объясняет провоцирующую роль тяжелых стрессов и подтверждается функциональными изменениями на ЭЭГ.

Поскольку отдельные теории в полной мере не могут объяснить все клинические проявления заболевания, оправдано рассмотрение гестоза как полиэтиологического состояния с общими механизмами патогенеза. Непосредственными причинами развития преэклампсии являются неправильно подобранная терапия водянки беременных и нефропатии, несоблюдение пациенткой врачебных рекомендаций, высокая терапевтическая резистентность более легких вариантов гестозов.

Патогенез

Ключевым звеном в механизме развития преэклампсии является генерализация острого эндотелиоза и вазоконстрикции, изначально локализованных в плаценте, с вовлечением в патологический процесс тканей головного мозга. Сосудистая дисфункция приводит к повреждению клеточных мембран, нарушению метаболизма нейронов с возникновением гиперчувствительности и повышенной возбудимости нервных клеток. Поражение надсегментарных подкорковых структур сопровождается полисистемными вегетативными расстройствами, выявляемыми более чем у 90% больных с тяжелыми формами гестозов.

Параллельно у беременных и рожениц с преэклампсией развивается пирамидная недостаточность, которая свидетельствует о расстройстве на уровне корковых отделов и проявляется сухожильно-периостальной гиперрефлексией, анизорефлексией, возникновением патологических рефлексов, повышением судорожной готовности. Последними поражаются стволовые отделы мозга. Деструктивные процессы, вызванные расстройствами микроциркуляции, также происходят в других органах — печени, почках, легочной ткани. Ситуация усугубляется характерными для гестозов коагулопатическими нарушениями.

Симптомы преэклампсии

Обычно расстройство возникает на фоне предшествующей нефропатии. К существующим отекам, артериальной гипертензии, умеренно выраженной астеновегетативной симптоматике (головокружению, слабости, недостаточному сну, метеотропности, эмоциональной лабильности) присоединяются признаки поражения ЦНС и повышения внутричерепного давления. Пациентка жалуется на интенсивную головную боль, тяжесть в затылке, усталость, выглядит заторможенной, вялой, безучастной, иногда отвечает невпопад. Отмечается повышенная сонливость или бессонница, дрожание вытянутых пальцев рук, потливость ладоней и стоп.

У 25% женщин с клиникой преэклампсии выявляются зрительные расстройства — ощущение затуманенности зрения, мелькание искр или мушек, боязнь света, двоение в глазах, выпадение отдельных полей зрения. Возможно появление тошноты, рвоты, болей в эпигастрии и правой подреберной области. В тяжелых случаях возникают мышечные подергивания, бред, галлюцинации, петехиальная сыпь, свидетельствующая о нарушении свертываемости крови. Преэкламптическое состояние является сравнительно коротким, длится не более 3-4 суток, после чего купируется правильной терапией либо переходит в эклампсию.

Осложнения

Наиболее грозным осложнением преэклампсии считается эклампсия — самый тяжелый тип гестоза с высокими показателями материнской и перинатальной смертности. У 1-3% пациенток наблюдается потеря зрения (амавроз), вызванная отеком, сосудистыми изменениями, отслойкой сетчатки или ишемией затылочной доли коры вследствие нарушений кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Возможно развитие гипертонического криза, отека головного мозга, инсульта, HELLP-синдрома, отслойка нормально расположенной плаценты, возникновение послеродового коагулопатического кровотечения и ДВС-синдрома. Обычно усугубляется фетоплацентарная недостаточность, нарастают признаки внутриутробной гипоксии плода.

У женщин, перенесших преэклампсию, в будущем в 4 раза чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркты, инсульты, застойная сердечная недостаточность), удваивается риск формирования сахарного диабета 2-го типа. У трети больных гестозы диагностируются в последующих беременностях.

Диагностика

Своевременная постановка диагноза преэклампсии обычно не представляет особых сложностей, если беременная длительное время находилась под наблюдением акушера-гинеколога по поводу предшествующей нефропатии. При первичном обращении пациентки с характерными жалобами рекомендован план обследования с выявлением специфических маркеров гестозов:

  • Контроль артериального давления. Показано суточное мониторирование с автоматическим измерением АД при помощи специального прибора. У больных с преэклампсией АД обычно превышает 180/110 мм рт. ст. с пульсовой амплитудой более 40 мм рт. ст. Индекс артериальной гипертензии составляет 50% и выше.
  • Оценка системы гемостаза. Для гестозов характерна коагулопатия потребления и активация фибринолитической системы. Рекомендуется исследовать содержание фибриногена, продуктов его деградации (РФМК), антитромбина III, эндогенного гепарина, оценивать АЧТВ, протромбин (MHO), тромбиновое время.
  • Общий анализ мочи. Важным признаком преэклампсии считается протеинурия. Содержание белка в моче превышает 5 г/л, могут обнаруживаться зернистые цилиндры, лейкоцитурия. Часовой диурез часто снижается до 40 мл и менее. Для оценки тяжести поражения почек определяется суточное количество протеина в моче.
  • ТКДГ сосудов головного мозга. Применяется для объективной оценки церебрального кровотока. В ходе транскраниальной допплерографии подтверждается наличие признаков повышения мозгового перфузионного давления и уменьшения сосудистой резистентности, характерных для преэклампсии.

С учетом возможных акушерских осложнений пациентке показаны УЗИ матки и плаценты, допплерография маточно-плацентарного кровотока, КТГ, фетометрия, фонокардиография плода. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями головного мозга (тромбозом синусов твердой оболочки, менингитом, опухолями, инсультом), бессудорожными формами эпилепсии, отслойкой сетчатки. Беременную консультируют анестезиолог-реаниматолог, терапевт, невропатолог, окулист, кардиолог, нефролог.

Лечение преэклампсии

Пациентку срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии ближайшего лечебного учреждения с родильным залом. Основной терапевтической задачей становится снижение рефлекторной и центральной гиперреактивности, предотвращение судорожного синдрома, стабилизация жизненных функций, коррекция полиорганных расстройств. Беременной с преэклампсией показан строгий лечебно-охранительный режим. Схема лечения включает назначение следующих групп препаратов:

  • Противосудорожные средства. «Золотым стандартом» считается введение через инфузомат сернокислой магнезии. Препарат обладает седативным, противосудорожным, спазмолитическим, гипотензивным действием, эффективно снижает внутричерепное давление. Одновременно с улучшением церебральной гемодинамики расслабляет миометрий и повышает интенсивность кровотока в матке. При необходимости дополнительно применяют транквилизаторы.
  • Гипотензивные средства. Предпочтительны производные имидазолина, которые оказывают центральный α2-адреномиметический эффект, стимулируют I1-имадазолиновые рецепторы в ядре солитарного тракта и за счет этого усиливают парасимпатическое влияние на миокард. Возможно парентеральное введение периферических вазодилататоров, гибридных β- и α1-адреноблокаторов с быстрым антигипертензивным действием.
  • Инфузионные составы. Для нормализации онкотического и осмотического давления внутривенно капельно вводят коллоидные, белковые, сбалансированные кристаллоидные растворы. Инфузионная терапия позволяет улучшить реологические свойства крови, центральную и периферическую гемодинамику, тканевую перфузию, уменьшить выраженность полиорганных расстройств, восстановить водно-электролитный баланс.

По показаниям применяют седативные средства, антикоагулянты прямого действия, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, препараты для улучшения кровотока в тканях, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. При неэффективности интенсивной терапии в течение суток с момента госпитализации рекомендовано экстренное родоразрешение методом кесарева сечения. Пациенткам со стремительно нарастающей симптоматикой преэклампсии операция проводится в течение 2-4 часов. Естественные роды с качественным обезболиванием (длительной эпидуральной анестезией), перинеотомией или эпизиотомией возможны только при существенном улучшении самочувствия пациентки, стойкой стабилизации АД, лабораторных показателей.

Прогноз и профилактика

Исход гестации у беременных с симптоматикой преэклампсии зависит от доступности медицинской помощи и правильности выбора тактики ведения. В любом случае прогноз для матери и плода считается серьезным. Уровень материнской летальности в последние годы удалось снизить до 0,07 на 1000 родов, перинатальная смертность составляет от 21 до 146 на 1000 наблюдений. Профилактика преэклампсии предполагает регулярные осмотры в женской консультации, мониторинг давления и лабораторных показателей у пациенток с водянкой беременных, нефропатиями, тщательное выполнение всех врачебных назначений, нормализацию режима сна и отдыха, психоэмоциональный покой, контроль прибавки веса, обогащенный белком рацион с низким содержанием соли.

Читайте также  Как лечить сколиоз у взрослых?

Преэклампсия

Преэклампсия (ПЭ) – это грозное осложнение беременности, развивающееся после 20 недели беременности и характеризующееся повышенным артериальным давлением (выше 140 и/или 90 мм рт.ст.) протеинурией и нередко отеками. Преэклампсия встречается в 2-8% беременностей, является одной из важнейших причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности и не имеет тенденции к снижению. Материнская смертность в 12 раз выше при развитии ПЭ до 28 недель беременности.

ПЭ имеет отдаленные последствия как для матери, так и для плода. Опасность этого осложения состоит в том, что оно не излечивается полностью после завершения беременности. У женщин, перенесших ПЭ, повышен риск развития гипертензии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта и даже онкологических заболеваний. При тяжелой ПЭ наблюдается задержка развития плода и течение заболевания требует досрочного родоразрешения. Дети, рожденные у матерей с ПЭ, более предрасположены к гипертензии, инсультам, сахарному диабету, метаболическим нарушениям, неврологическим и психическим расстройствам.

До настоящего времени ПЭ является «болезнью гипотез», однако в последнее время доказано существование двух форм ПЭ в зависимости от времени начала клинических проявлений: ранней ПЭ, возникающей до 34 нед беременности и связанной с нарушеннывм формированием плаценты и плацентарного кровообращения. Поздняя ПЭ, возникает после 34 нед беременности и составляет 75-80% всех случаев ПЭ; связана с отягощенным соматическим статусом матери и вносит основной вклад в частоту поздних преждевременных родов, а также материнской смертности и тяжелой заболеваемости

Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности. Тяжелая преэклампсия – преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями.

Наиболее грозными осложнениями ПЭ являются:

  1. Эклампсия – это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей преэклампсии.
  2. HELLP-синдром (гематома или разрыв печени), внутрисосудистый гемолиз, повышение уровня трансаминаз, снижение количества тромбоцитов. Может быть одним из проявлений тромботической микроангиопатии
  3. острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; инфаркт миокарда. Преэклампсия/эклампсия на фоне существовавшей до беременности гипертензии диагностируется у беременных в случаях:
    • Регистрации впервые после 20 недель протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
    • Прогрессирования и/или нестабильности АГ (при постоянном контроле АД до 20 недели беременности);
    • Появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.
  • Первая беременность
  • Преэклампсия в анамнезе.
  • Наступление беременности до 6 мес после начала половой жизни с новым партнером
  • Интервал между беременностями более 10 лет.
  • Хронические заболевания почек
  • Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.
  • Сахарный диабет 1 или 2 типа.
  • Хроническая гипертония.
  • Вспомогательные репродуктивные технологии.
  • Семейная история преэклампсии (мать или сестра).
  • Чрезмерная прибавка веса во время беременности.
  • Многократные беременности.
  • Возраст 40 лет или более.
  • Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Низкий социально-экономический статус.
  • Прием кокаина, метамфетамина.

Артериальной гипертензией считается: систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 мину. Артериальная гипертензия «белого халата» определяется, когда при офисной регистрации систолического АД ≥ 140 мм рт. ст и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст., при измерении АД дома

Лечение ПЭ – это профилактика жизнеугрожающих осложнений, которая заключается в мультидисциплинарном подходе и оптимальном выборе сроков и метода родоразрешения.

У нас традиционно обследуются и лечатся беременные с преэклампсией и другими гипертензивными состояниями. Нами накоплен большой клинический опыт по их ведению. Кроме того, учитывая, что данная патология имеет ближайший и отдаленные последствия для матери и малыша, в нашем отделении в содружестве с лабораториями Центра активно ведутся исследования по прогнозированию и ранней диагностике преэклампсии с целью своевременного предупреждения неблагоприятных исходов беременности. Уже в 12-13 нед мы можем прогнозировать риск развития преэклампсии и проводить эффективную медикаментозную профилактику.

Стоит отметить, что именно сотрудниками нашего Центра был разработан национальный протокол ведения таких пациенток. Профессор З.С. Ходжаева является членом научного комитета Международного общества по изучению гипертензивных состояний во время беременности. С помощью новейших молекулярных маркеров мы определяет оптимальные сроки родоразрешения, которые наиболее безопасны для здоровья женщины и ее малыша не только непосредственно после родов, но и в течение последующей их жизни.

Мы проводим полноценное обследование женщины и широко используем тонкие маркеры ПЭ в ведении пациенток с ПЭ, а также пациенток высокого риска. В результате мы назначаем адекватное лечение, позволяющее добиться оптимальных результатов. Более того, в случае преждевременных родов при помощи последних технологий наши специалисты из отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных оказывают максимально эффективную помощь и осуществляют необходимую поддержку роста и развития малыша.

Особенности клиники и диагностики преэклампсии тяжелой степени

Впервые в Санкт-Петербурге в отделении пренатальной диагностики и гинекологии Немецкой семейной клиники стартует научно-диагностический проект «Преэклампсия под контролем».
Он направлен на снижение материнской и перинатальной смертности от такого грозного осложнения второй половины беременности, как преэклампсия.

Что такое — преэклампсия (ПЭ)?

Не вдаваясь подробно в различные научные формулировки, необходимо сказать, что преэклампсия — это тяжёлый токсикоз второй половины беременности, когда организм беременной перестаёт справляться с повышенной нагрузкой, возникающей при увеличении срока беременности.
Преэклампсия — основная причина материнской и перинатальной смертности или инвалидизации. В структуре материнских потерь более 50000 случаев в год возникают вследствие ПЭ.
Есть два вида преэклампсии: умеренная и тяжёлая.
Умеренная возникает преимущественно после 37 недель беременности и характеризуется благоприятным прогнозом при раннем выявлении и корректном лечении в условиях стационара.
Тяжёлая преэклампсия начинается после 20 недель и вплоть до 37 недель, имеет выраженное агрессивное течение с осложнениями, которые могут приводить к летальному исходу, — эклампсия (конвульсии или кома у женщин с ПЭ), внутричерепные кровоизлияния или инсульт, ДВС и HELLP-синдром. Среди других тяжелых осложнений – отек мозга, слепота, почечная недостаточность, печеночная недостаточность или отек легких.
Кроме того, значительному проценту женщин с ПЭ требуется преждевременное родоразрешение по материнским и/или фетальным показаниям, что, в свою очередь, повышает риски развития осложнений, ассоциированных с недоношенностью (в частности, неонатальная смертность, внутримозговые кровоизлияния, судороги, респираторные и пищеварительные нарушения, желтуха, ретинопатия) и приводит к увеличению продолжительности госпитализации. В структуре перинатальной смертности около 25% летальных исходов связаны с ПЭ и эклампсией, последствиями которых также является задержка роста плода, выявляющаяся у 15% новорожденных.
Риск неблагоприятных исходов для матери и плода/новорожденного значительно выше при ранней и преждевременной (тяжёлой) ПЭ, чем при ПЭ на доношенном сроке (умеренной).
Долгосрочные последствия:
Женщины, у которых развивается ПЭ, по сравнению с теми, у кого имеет место неосложненное течение беременности, подвержены в 2 раза более высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая гипертензию, ишемическую болезнь сердца, инсульт, а также риску летальных исходов вследствие ССЗ. На сегодняшний день неясно, возникает ли эта взаимосвязь вследствие обусловленных ПЭ сосудистых повреждений, которые потенциально могут приводить к развитию ССЗ, или же, что более вероятно, имеет место обратная связь — женщины, имеющие предрасположенность к развитию ССЗ, подвергаются своеобразному стрессу во время беременности, что приводит к ПЭ.
Дети, подвергающиеся неблагоприятному воздействию ПЭ внутриутробно, по сравнению с рожденным при неосложненном течении беременности, имеют в 2 раза более высокий риск ДЦП вследствие преждевременных родов, задержки роста или обоих факторов.

Какие существуют предпосылки к развитию преэклампсии у каждой конкретной беременной?

Эти предпосылки мы, врачи, называем факторами риска. Чем больше факторов риска у беременной, тем вероятность наступления у неё ПЭ становится выше.
Вот эти факторы:

  • поздний репродуктивный возраст матери;
  • избыточный вес;
  • афро-карибская и южно-азиатская этнические принадлежности;
  • наличие в анамнезе хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета, системной красной волчанки, анти-фосфолипидного синдрома;
  • беременность, наступившая с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО);
  • наличие семейного или личного анамнеза ПЭ.

Отметим также, что риск ПЭ у первобеременных в три раза выше, чем у повторнобеременных с неосложненным течением предыдущих беременностей. Женщины, у которых имела место ПЭ во время первой беременности, подвержены десятикратному риску развития ПЭ в следующую беременность.
Риск ПЭ ниже у высоких, чем у низкорослых женщин, и уменьшается у рожавших женщин с отсутствием анамнеза ПЭ в предыдущую беременность.
Если интервал между предыдущей и настоящей беременностями > 15 лет, риск развития ПЭ становится эквивалентным таковому у нерожавших женщин.
Мы видим, что ПЭ может наступить и у первобеременной женщины, которая до беременности не знала о наличии у себя каких-нибудь заболеваний или состояний, которые могут привести к развитию ПЭ.

Есть ли возможность прогнозировать развитие преэклампсии?

Да, есть. Такая возможность появилась, благодаря анализу научных данных, которые появились на стыке двух медицинских дисциплин: акушерство и гинекология и пренатальная диагностика (ультразвуковая диагностика). В результате появился наш проект — «Преэклампсия под контролем».

В чем суть проекта, и на что могут рассчитывать беременные женщины?

Суть проекта заключается в том, чтобы выделить группы риска по развитию ранней и преждевременной (тяжёлой) ПЭ и ПЭ на доношенном сроке (умеренной).
Всё начинается при проведении беременной комбинированного скрининга 1 триместра для выявления патологий развития плода.
На основании данных анамнеза, измерения артериального давления, данных, полученных при проведении ультразвукового пренатального скрининга, производится расчёт рисков развития преэклампсии у каждой конкретной беременной.
Таким образом прогнозируется около 80% случаев ранней ПЭ (