Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте

Ступин В.А., Смирнова Г.О., Силуянов С.В., Страдымова Е.А., Мишулин Л.Е. Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте // Лечащий Врач. – 2000. – №5–6, – с.54–55.

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Ступин В.А. / Смирнова Г.О. / Силуянов С.В. / Страдымова Е.А. / Мишулин Л.Е.

Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте.

Рост числа больных пожилого возраста с язвенной болезнью и ее осложнениями, увеличение в структуре заболевания язв больших и гигантских размеров, длительные сроки рубцевания представляют серьезную проблему в выборе метода лечения заболевания.

Особенности функциональных и морфологических изменений при язвенной болезни, такие как уменьшение секреторной активности желудка, преобладание атрофических форм гастрита, выраженные нарушения микроциркуляции в пожилом возрасте требуют дальнейшего изучения и систематизации для создания лечебно-диагностического алгоритма и прогнозирования течения заболевания.

В клинике госпитальной хирургии № 1 РГМУ за 1997-1999 годы обследовано и пролечено более 2564 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, из них больных пожилого и старческого возраста — 13,6%. В отношении пациентов с язвенным поражением ЖКТ применялась стандартная схема обследования, в которую входили современные методы инструментальной и рентгенологической диагностики. При ЭГДС выполнялась биопсия из язвы и слизистой антрального и фундального отделов желудка для морфологического изучения материала, а при рентгеновском исследовании — рельеф слизистой и моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки.

Помимо этого использовались современные методы исследования секреторной активности желудка аппаратами «Гастроскан-5М» и «Гастроскан-24». Обследование включало следующие этапы: базальное исследование в течение 30 минут, базальный щелочной тест, субмаксимальная стимуляция гистамином или пентагастрином, щелочной тест после стимулятора. Суточный мониторинг рН желудка трехэлектродным зондом проводился больным с язвенным кровотечением для оценки эффективности антисекреторной терапии либо для индивидуального подбора схемы консервативного лечения. При расшифровке полученных данных оценивали ряд цифровых показателей: индекс агрессии — средние значения логарифма концентрации водородных ионов в различные периоды обследования, щелочное время и индекс ощелачивания во время проведения щелочных тестов; индекс соотношения — отношение значений рН в теле желудка и антральном отделе; количество эпизодов дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в различные периоды.

Средний возраст в обследуемой группе был 69±5,7 лет. Язвенная болезнь с локализацией в желудке наблюдалась у 35,6% больных, двенадцатиперстной кишки — 56,9% и острые язвы — у 7,5%, причем острые язвы в желудке локализовались у 24 92,3% больных. В соответствии с классификацией А. Джонсона (1965) язвенная болезнь желудка I типа была выявлена 55,5%, II типа — 27%, и III типа — 17,5% больных.

Согласно кислотно-пептической теории, в основе язвообразования лежит прежде всего нарушение равновесия между состоянием защитных факторов, определяющих резистентность гастродуоденальной слизистой, и факторов агрессии.

В пожилом возрасте возрастает агрессивная роль нарушений гастродуоденальной моторики. Одним из проявлений этих факторов агрессии служит дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Выделяют две формы ДГР: физиологический, который является дополнительным фактором нейтрализации соляной кислоты, и патологический, осуществляющий активацию пепсиногена даже в условиях отсутствия соляной кислоты. В пожилом возрасте патологический ДГР встречается у 45% больных. При попадании желчных кислот в просвет желудка в условиях задержки обратной эвакуации, особенно в голодный или межпищеварительный периоды, реализуется феномен обратной диффузии ионов водорода, который играет важную роль в язвообразовании. Вероятно, этим можно объяснить увеличение количества сочетанных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке в пожилом возрасте.

Факторы агрессии	Факторы защиты
Гиперпродукция НСL и пепсина	Адекватная ощелачивающая функция антрального отдела желудка
Тканевая гипоксия, нарушения микроциркуляции, ишемия слизистой оболочки желудка	Достаточное кровообращение слизистой оболочки желудка
Инвазия Нelycobacter рylori	Нормальное состояние местного иммунитета, секреция лизолецитина, IgA, IgM, простагландинов
Нарушения гастродуоденальной моторики (патологический ДГР, нарушения эвакуации из желудка)	Антродуоденальный кислотный тормоз (механизм ингибиции кислоты в 12 перстной кишке)

Показатели секреторной активности желудка по данным рН-метрии различаются среди молодых и пожилых.

В группу «здоровых» больных были отобраны пациенты, которые не имели характерных для язвенной болезни жалоб, анамнеза и язвенного поражения при ЭГДС с морфологическим исследованием слизистой. В группу молодого возраста попали также пациенты 20—40 лет с язвенной болезнью или неязвенной диспепсией.

Полученные результаты показали, что у больных пожилого возраста индекс агрессии и интенсивность кислотопродукции значительно ниже, чем в молодом возрасте, а защитная функция антрума нарушена больше, о чем свидетельствует величина индекса соотношения — она превышает 1, в то время как в норме составляет 0,3-0,7 ед.

Интересные результаты получены при сравнении морфологических данных исследования слизистой оболочки желудка.

В группе относительно здоровых пациентов пожилого возраста степень выраженности активного гастрита значительно ниже, преобладает атрофия слизистой антрального отдела желудка и часто наблюдается кишечная метаплазия. Инфицированность Нр не более 10%.

При язвенной болезни в пожилом возрасте активный гастрит наблюдается более чем в половине случаев, однако при язве двенадцатиперстной кишки отсутствуют атрофия и кишечная метаплазия, а инфицированность Нр встречается более чем у половины больных. При язве желудка преобладают явления атрофии и кишечной метаплазии в антральном отделе, а инфицированность Нр выявлена в 13,5% случаев. Наличие атрофии в фундальном отделе желудка (у 37-40% у наших больных) говорит о несостоятельности факторов защиты, является прогностически неблагоприятным признаком и встречается у 75-80% больных с гигантскими и труднорубцующимися язвами.

Таким образом, в пожилом и молодом возрасте язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки характеризуется сходными морфологическими изменениями, что свидетельствует о сохраненной функциональной активности желудка. При язвенной болезни желудка у пожилых снижены функциональные и морфологические показатели, что может привести к малигнизации.

Проанализировав полученные результаты, можно выделить критерии прогноза течения язвенной болезни в пожилом возрасте. Мы разделили их на факторы агрессии, факторы неполноценной защиты слизистой и провоцирующие факторы (сопутствующая патология), представленные на рисунке.

Сопоставив клиническое течение язвенной болезни с критериями прогноза, мы выявили определенную закономерность, согласно которой у больных без язвенного анамнеза с сочетанием трех форм сопутствующей патологии наблюдается высокий риск появления острых язв в желудке или двенадцатиперстной кишки.

При наличии язвенного анамнеза и сочетании двух форм сопутствующей патологии с одним из факторов агрессии появляется риск осложненного течения язвенной болезни. Наиболее частыми осложнениями при этом являются перфорация язвы или кровотечение.

Если у больных течение язвенной болезни связано с факторами неполноценной защиты слизистой оболочки и сочетается с двумя и более сопутствующими заболеваниями, то мы наблюдаем язвенные поражения больших и гигантских размеров. Другой особенностью в этой группе пожилых больных является длительное рубцевание этих язв и резистентность к консервативному лечению.

1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998.

2. Аруин Л. И., Саркисов Д. С., Кубышкин В. А. Клинико-морфологические особенности гигантских язв желудка // Арх. патол. 1994. № 3. С. 13-19.

Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте.

В.А. Ступин, доктор медицинских наук, профессор.
Г.О. Смирнова.
С.В. Силуянов, кандидат медицинских наук.
Е.А. Страдымова, Л. Е. Мишулин.
РГМУ, Москва.
НПП «Исток-Система», Фрязино

Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте

Албегова Д.М.
врач-эндоскопист, СПб ГБУЗ «Больница № 46 им. Св. Евгении»
Сайденова М.С.
доцент кафедры эндоскопии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
г. Санкт-Петербург

Введение:
У лиц пожилого возраста наиболее часто встречаются язвы желудка [7], характеризующиеся патогенетической и клинической неоднородностью, имеют высокий процент осложнений [4]. Гастродуоденопатии в этом возрасте проявляются атрофическими изменениями слизистой, формированием эрозий, язвенных дефектов больших размеров, отсутствием сезонности обострений [1].

Возрастные и инволютивные процессы слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличие сопутствующих конкурирующих заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической болезни органов пищеварения меняют не только клиническое течение язвенной болезни, но и расстановку этиологических акцентов в возникновении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пожилых больных [4].

Существенное значение имеют ухудшение кровотока в слизистой желудка, гипоксия, связанные с ней трофические нарушения, метаболические изменения, снижение агрегации тромбоцитов, нарушение репарации, блокада NO-синтетазы и увеличение апоптоза клеток эпителия [2; 5; 6; 8; 9; 11].

Эрозивно-язвенные дефекты слизистой выявляются среди больных, получающих небольшие дозы аспирина для профилактики сосудистых тромбозов, в 1,5– 2 раза чаще по сравнению с больными, не получавшими НПВП [11].

В пожилом и старческом возрасте вероятность кровотечений и перфораций значительно возрастает. Появлению желудочно-кишечных кровотечений могут способствовать сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, одновременное применение кортикостероидных препаратов и антикоагулянтов [3]. При наличии в анамнезе у пожилых больных язвенной болезни риск развития эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП возрастает в 14–17 раз [10].

Материал и методы:
В исследование включены 40 пациентов, у которых за период с января по ноябрь 2014 года при диагностической эзофагогастродуоденоскопии выявлены язвенные дефекты желудка или двенадцатиперстной кишки. Отбор больных производился с учетом возрастного критерия (не менее 70 лет) и наличия язвы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Все пациенты являлись жителями блокадного Ленинграда. Мужчин было 4 (10 %), женщин 36 (90 %).

Учитывая сезонность язвенной болезни (весна, осень) мы определили количество пациентов в различное время года: в зимние месяцы — 7 пациентов, весной — 9, летом — 12, осень — 12.

Показаниями к назначению исследования в 19 случаях явилось наличие диспепсических жалоб, у 12 снижение уровня гемоглобина, у двух наличие слабости, у двух черный стул, у трех показанием послужило повышение скорости оседания эритроцитов, снижение аппетита и массы тела.

Пациенты предъявляли жалобы на:

• боли в эпигастрии — 13
• слабость — 12
• изжога — 7
• тошнота — 6
• отрыжка — 4
• боль по всему животу — 2
• темный стул — 2
• снижение массы тела — 2

У некоторых присутствовали сочетанные жалобы. Такие жалобы как рвота, горечь во рту, кожный зуд, боль в правом и левом подреберье, снижение аппетита встречались у шести пациентов. У 6 пациентов клиническая симптоматика отсутствовала.

Проанализировав данные исследований, язвенные дефекты по локализации и количеству распределились следующим образом: одиночные язвы желудка встречались в кардии у одного, в теле желудка у 4, антральном отделе у 16, у одного в двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы желудка определялись у 11, в двенадцатиперстной кишке у 2, и сочетанная у одного. Осложнением язвенной болезни в одном случае явилось кровотечение.

Во время исследования 34 пациентам выполнена экспресс-диагностика хеликобактериоза по уреазной активности биоптата (in vitro). По результатам тестирования у 24 (70,6 %) положительная реакция, у 10 (29,4 %) отрицательная.

Чаще всего язвенная болезнь сочеталась с эрозивной формой гастрита (20), реже с другими, такими как поверхностная, гиперпластическая, атрофическая форма у 11 пациентов. Дуодениты встречались у 10, фиксированные параэзофагеальные грыжы пищеводного отверстия диафрагмы у 6 пациентов, эрозивная форма эзофагита у трех.

Мы рассчитали и интерпретировали показатели индекса массы тела у 35 больных и получили следующие результаты: дефицит массы тела у одного (2,9 %), ожирение IIст. у 3 (8,6 %), норма у 6 (17,1 %), ожирение Iст. у 12 (34,3 %), избыточная масса тела у 13 (37,1 %).

Злоупотребление алкоголем со слов пациентов ни у одного нет. Из 40 пациентов курил один (2,5 %).

У 23 (57,5 %) пациентов отмечалось снижение уровня гемоглобина.

Сопутствующие заболевания различных органов и систем были у всех 40 пациентов.

Антигипертензивные препараты принимали 14 пациентов, антиагреганты 13, нестероидные противовоспалительные препараты 5, таблетированные глюкокортикостероиды 3, β1‑адреноблокаторы двое. Отсутствие постоянного применения лекарственных средств отмечено 17 пациентов.

Выводы:
Язвенная болезнь желудка чаще всего встречалась среди пациентов женского пола, старческой возрастной группы, преимущественно летом и осенью, с избыточной массой тела или ожирением I ст., причем язва желудка выявлялась чаще (80 %) чем язва двенадцатиперстной кишки, с положительным Hp-тестом в 70,6 % случаев, наиболее часто сочетаясь с эрозивной формой гастрита.

Отсутствие вредных привычек (алкоголь, курение), но наличие в тоже время коморбидности, полипрагмазии и взаимовлияния заболеваний различных систем, изменений лабораторных данных, дают основание полагать об этиопатогенетическом различии язвенной болезни среди пациентов пожилого и молодого возраста.

Литература:

1. Александрова Р. А., Натфуллина Г. М., Грозов Р. В. Варианты ишемической болезни органов пищеварения и ассоциированной «возрастной» патологии пищеварительной системы у пожилых больных. Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста. Выпуск VII. Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга. Санкт-Петербург. 2012. 343 с.
2. Василенко В. Х., Гребепев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. М.: Медицина, 1987; 49–90.
3. Васильев Ю. В. Ингибиторы протонной помпы в терапии язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с нестероидными противовоспалительными препаратами//Фарматека — 2005. — 7. — С. 1–4.
4. Звенигородская Л. А. Особенности клинического течения и лекарственной терапии язвенной болезни у пожилых людей//Consilium medicum. — 2008. — Т. 10. — 8. — С. 27–33.
5. Звенигородская Л. А. Особенности клинического течения, диагностики и лечения язвенной болезни у больных с ишемической болезнью сердца. Рос. гастроэнтерол. журн. 1995; 3:1–7.
6. Звенигородская Л. А., Бондаренко Е. Ю., Чикунова Б. З. Клинические особенности и роль Hp у пожилых больных с язвенной болезнью. РМС. 2006; 8 (1): 1–5.
7. Ивашкин В. Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Москва МЕДпресс-информ, 2008.
8. Кононов А. В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006; 16 (3): 12–6.
9. Кузнецов М. Р., Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Р. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. Серд.-сосуд. Хир. 1999; 4:35–8.
10. Панцырев Ю. В., Михалев А. И., Федоров Е. Д., Чернякевич С. А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. Абдоминальная хирургия. — М.: Медиа, 2003. — С. 250–260.
11. Сергеева В. В., Бобылева Т. А., Юдинцева Л. Р. Возможные нежелательные лекарственные реакции при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами. Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста. Выпуск VII. Особенности болезней опорно-двигательного аппарата и расстройства обмена веществ у блокадников, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2011. — 511 с.

Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте

Рост числа больных пожилого возраста с язвенной болезнью и ее осложнениями, увеличение в структуре заболевания язв больших и гигантских размеров, длительные сроки рубцевания представляют серьезную проблему в выборе метода лечения заболевания.

Особенности функциональных и морфологических изменений при язвенной болезни, такие как уменьшение секреторной активности желудка, преобладание атрофических форм гастрита, выраженные нарушения микроциркуляции в пожилом возрасте требуют дальнейшего изучения и систематизации для создания лечебно-диагностического алгоритма и прогнозирования течения заболевания.

В клинике госпитальной хирургии № 1 РГМУ за 1997-1999 годы обследовано и пролечено более 2564 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, из них больных пожилого и старческого возраста — 13,6%. В отношении пациентов с язвенным поражением ЖКТ применялась стандартная схема обследования, в которую входили современные методы инструментальной и рентгенологической диагностики. При ЭГДС выполнялась биопсия из язвы и слизистой антрального и фундального отделов желудка для морфологического изучения материала, а при рентгеновском исследовании — рельеф слизистой и моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки.

Помимо этого использовались современные методы исследования секреторной активности желудка аппаратами «Гастроскан-5М» и «Гастроскан-24М». Обследование включало следующие этапы: базальное исследование в течение 30 минут, базальный щелочной тест, субмаксимальная стимуляция гистамином или пентагастрином, щелочной тест после стимулятора. Суточный мониторинг рН желудка трехэлектродным зондом проводился больным с язвенным кровотечением для оценки эффективности антисекреторной терапии либо для индивидуального подбора схемы консервативного лечения. При расшифровке полученных данных оценивали ряд цифровых показателей: индекс агрессии — средние значения логарифма концентрации водородных ионов в различные периоды обследования, щелочное время и индекс ощелачивания во время проведения щелочных тестов; индекс соотношения — отношение значений рН в теле желудка и антральном отделе; количество эпизодов дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в различные периоды.

Средний возраст в обследуемой группе был 69±5,7 лет. Язвенная болезнь с локализацией в желудке наблюдалась у 35,6% больных, двенадцатиперстной кишки — 56,9% и острые язвы — у 7,5%, причем острые язвы в желудке локализовались у 24 92,3% больных. В соответствии с классификацией А. Джонсона (1965) язвенная болезнь желудка I типа была выявлена 55,5%, II типа — 27%, и III типа — 17,5% больных.

Согласно кислотно-пептической теории, в основе язвообразования лежит прежде всего нарушение равновесия между состоянием защитных факторов, определяющих резистентность гастродуоденальной слизистой, и факторов агрессии.

В пожилом возрасте возрастает агрессивная роль нарушений гастродуоденальной моторики. Одним из проявлений этих факторов агрессии служит дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Выделяют две формы ДГР: физиологический, который является дополнительным фактором нейтрализации соляной кислоты, и патологический, осуществляющий активацию пепсиногена даже в условиях отсутствия соляной кислоты. В пожилом возрасте патологический ДГР встречается у 45% больных. При попадании желчных кислот в просвет желудка в условиях задержки обратной эвакуации, особенно в голодный или межпищеварительный периоды, реализуется феномен обратной диффузии ионов водорода, который играет важную роль в язвообразовании. Вероятно, этим можно объяснить увеличение количества сочетанных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке в пожилом возрасте.

Показатели секреторной активности желудка по данным рН-метрии различаются среди молодых и пожилых.

В группу «здоровых» больных были отобраны пациенты, которые не имели характерных для язвенной болезни жалоб, анамнеза и язвенного поражения при ЭГДС с морфологическим исследованием слизистой. В группу молодого возраста попали также пациенты 20—40 лет с язвенной болезнью или неязвенной диспепсией.

Полученные результаты показали, что у больных пожилого возраста индекс агрессии и интенсивность кислотопродукции значительно ниже, чем в молодом возрасте, а защитная функция антрума нарушена больше, о чем свидетельствует величина индекса соотношения — она превышает 1, в то время как в норме составляет 0,3-0,7 ед.

Интересные результаты получены при сравнении морфологических данных исследования слизистой оболочки желудка.

В группе относительно здоровых пациентов пожилого возраста степень выраженности активного гастрита значительно ниже, преобладает атрофия слизистой антрального отдела желудка и часто наблюдается кишечная метаплазия. Инфицированность Нр не более 10%.

При язвенной болезни в пожилом возрасте активный гастрит наблюдается более чем в половине случаев, однако при язве двенадцатиперстной кишки отсутствуют атрофия и кишечная метаплазия, а инфицированность Нр встречается более чем у половины больных. При язве желудка преобладают явления атрофии и кишечной метаплазии в антральном отделе, а инфицированность Нр выявлена в 13,5% случаев. Наличие атрофии в фундальном отделе желудка (у 37-40% у наших больных) говорит о несостоятельности факторов защиты, является прогностически неблагоприятным признаком и встречается у 75-80% больных с гигантскими и труднорубцующимися язвами.

Таким образом, в пожилом и молодом возрасте язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки характеризуется сходными морфологическими изменениями, что свидетельствует о сохраненной функциональной активности желудка. При язвенной болезни желудка у пожилых снижены функциональные и морфологические показатели, что может привести к малигнизации.

Проанализировав полученные результаты, можно выделить критерии прогноза течения язвенной болезни в пожилом возрасте. Мы разделили их на факторы агрессии, факторы неполноценной защиты слизистой и провоцирующие факторы (сопутствующая патология), представленные на рисунке.

Сопоставив клиническое течение язвенной болезни с критериями прогноза, мы выявили определенную закономерность, согласно которой у больных без язвенного анамнеза с сочетанием трех форм сопутствующей патологии наблюдается высокий риск появления острых язв в желудке или двенадцатиперстной кишки.

При наличии язвенного анамнеза и сочетании двух форм сопутствующей патологии с одним из факторов агрессии появляется риск осложненного течения язвенной болезни. Наиболее частыми осложнениями при этом являются перфорация язвы или кровотечение.

Если у больных течение язвенной болезни связано с факторами неполноценной защиты слизистой оболочки и сочетается с двумя и более сопутствующими заболеваниями, то мы наблюдаем язвенные поражения больших и гигантских размеров. Другой особенностью в этой группе пожилых больных является длительное рубцевание этих язв и резистентность к консервативному лечению.

Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) у пациентов различного возраста имеют характерные патогенетические особенности и клинико-морфологические проявления.

У лиц пожилого возраста развитие или обострение ЯБДК в значительной степени связано с ослаблением цитопротективных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Язвенная болезнь у таких пациентов часто развивается на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких. Малосимптомность клинической картины ЯБДК у лиц пожилого возраста сочетается с более тяжелым, осложненным течением заболевания (И.В.Маев с соавт. 2007 О.В.Минушкин с соавт. 2007). Существующие представления о механизмах развития и течения язвенной болезни у пациентов возрастных групп нередко противоречивы, нет единого мнения о наиболее рациональной терапии в зависимости от возраста. Имеющиеся проблемы связаны, прежде всего, с отсутствием системного подхода к анализу регуляторных процессов, лежащих в основе формирования и течения ЯБДК в возрастном аспекте.

В современных концепциях патогенеза ЯБДК большое значение придают структурным изменениям в диффузной нейроэндокринной системе (М.А.Осадчук с соавт. 1996). Оксид азота, мелатонин и эндотелин-1 имеют влияние на желудочную моторику, секрецию, клеточное обновление и т.д. (В.Т.Ивашкин, О.М.Драпкина 2000; J. Jaworek 2005; G.A.Bubenik 2002; B.L.Slomiany ef all 1999; S.A.Douglas, E.H.Ohlstein 1997).

Роль этих компонентов диффузной нейроэндокринной системы в развитии ЯБДК у пациентов возрастных групп не изучена.

В связи с вышесказанным целью исследования явилась возможность определения новых патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста. Исследования основывались на показателях диффузной нейроэндокринной системы.

Обследованы 70 пациентов пожилого возраста — 60 лет и старше, группу сопоставления составили 45 пациентов молодого возраста — 18-29 лет и 25 практически здоровых лиц.

Диагностика ЯБДК базировалась на классических показателях (В.Х.Василенко с соавт. 1987), включала клинико-эндоскопические, морфологические, иммуногистохимические методы, индикаторную хромогастроскопию.

После первоначального обследования пациенты пожилого возраста были разделены на две группы. Группу I составили 35 пациентов с ЯБДК, которые получали эрадикационную терапию первой линии и Мелаксен (мелатонин) 3 мг 1 раз в сутки вечером. В группу II вошли 35 пациентов с ЯБДК, которые получали только эрадикационную терапию первой линии. Пациенты обследованы в динамике по мере редукции клинических проявлений ЯБДК (ЭГДС) и через 8 недель от начала терапии (опрос, объективное клиническое обследование, проведение ЭГДС, тесты на H.pylori, морфологическое обследование).

Клиническая картина обострений ЯБДК у пациентов пожилого возраста имела некоторые отличия. Большинство больных беспокоила боль в эпигастральной области, которая купировалась пищевыми и лекарственными антацидами. У пациентов молодого возраста с хронической дуоденальной язвой болевой синдром имел четкую связь с приемом пищи, преимущественно наблюдались «поздние», голодные и ночные боли. У больных старше 60 лет болевой синдром регистрировали реже, боль нередко имела двухволновый характер, возникая натощак и через 30 минут после еды. Симптомы диспепсии (изжога, тошнота, отрыжка воздухом, рвота) беспокоили пациентов сравниваемых групп одинаково часто.

У 57,1% пациентов старше 60 лет заболевание возникло впервые в молодом и среднем возрасте и сохранило периодичность чередования обострений и ремиссии, а у 42,9% пациентов ЯБДК впервые возникла в пожилом возрасте

Известно, что по мере увеличения возраста больных нарастает частота обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудка (О.Н.Минушкин с соавт. 2007). Однако у больных пожилого возраста с появлением и прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка, частота обсемененности H.pylori начинает снижаться, что связывают, прежде всего, с истончением слизистой оболочки желудка и ухудшением условий для существования H.pylori. Следовательно, в старшей возрастной группе снижается этиологическая роль H.pylori в ЯБДК. Вместе с тем, возрастает значение таких факторов, как нарушение в диффузной нейроэндокринной системе пищеварительного тракта.

Морфометрический анализ показал, что для ЯБДК у пожилых пациентов характерны наиболее значительное увеличение числа эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и синтазе оксида азота, и гипоплазия мелатонин-продуцирующих клеток желудка.

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном участии эндотелина-1 в развитии ЯБДК. Снижение числа мелатонин-продуцирующих клеток желудка установленное нами при ЯБДК у пациентов пожилого возраста подчеркивает патогенетическую роль снижения цитопротективных механизмов, «срыва адаптации» и определяет развитие более тяжелых клинико-эндоскопических вариантов течения заболевания.

Учитывая выявленные нарушения компонентов диффузной нейроэндокринной системы при ЯБДК у пожилых пациентов, представляется перспективным применения препарата мелатонина (Мелаксена) в комплексном лечении этого контингента больных.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности применения Мелаксена в комплексном лечении ЯБДК у пациентов пожилого возраста. При применении Мелаксена был отмечен быстрый анальгезирующий эффект. У больных группы I через 1,54 ± 0,48 дня боли уменьшались, а через 3-5 дней (в среднем через 3,27 ± 0,35 дня при ЯБДК) у 92,9% пациентов наблюдалось полное исчезновение клинических симптомов заболевания. Купирование болевого синдрома в короткие сроки на фоне применения Мелаксена, очевидно, реализуется за счет седативного эффекта препарата. При лечении пациентов пожилого возраста с ЯБДК группы II длительность болевого синдрома варьировала от 2 до 10 дней (в среднем 6,54 ± 0,82 дня), что достоверно дольше, чем в группе I (p

Язвенная болезнь у пожилых

Возрастные особенности язвенной болезни у пожилых

Язвенная болезнь – это хроническое прогрессирующее заболевания желудка и 12-перстной кишки, которое сопровождается формированием язв в слизистой оболочке указанных отделов пищеварительного тракта. В молодом возрасте патология встречается в 7 раз чаще у мужчин и сопровождает повышением показателей кислотности желудочного сока. У пожилых людей обычно развивается язвенная болезнь желудка, чаще у представительниц женского пола. Особенности течения болезни в старческом возрасте требуют особого подхода к диагностике и терапии.

Возрастные изменения в желудке

У пожилых людей появляются возрастные изменения в организме, в том числе в пищеварительном тракте. Это откладывает отпечаток на течение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Изменения в пищеварительной системе, связанные с возрастом:

• снижение количества митохондрий, дефицит энергетических ресурсов клеток;
• замедление процесса биосинтеза белка;
• расширение вен и запустевание артерий;
• трофические нарушения слизистой желудка и 12-перстной кишки;
• уменьшение концентрации кислых компонентов желудочного сока;
• выделение недостаточного количества желудочного сока;
• снижение тонуса мышечной оболочки в области тела и антральной части желудка, замедление моторики.

Особенности язвенной болезни – образование крупных трофических язв, которые медленно рубцуются и могут трансформироваться в рак.

Виды язвенной болезни у пожилых

В пожилом и старческом возрасте различают несколько форм течения язвенной болезни, которые отличаются по клинической картине и прогнозу для выздоровления.

1. Длительная форма – представляет собой продолжение заболевания, которое дебютировало в молодом возрасте. Характерны слабый болевой синдром, отсутствие сезонности обострений, нормальная кислотность желудочного сока. Рецидив заболевания обычно начинается с осложнений в виде перфорации или желудочного кровотечения. Возникает похудание, снижение аппетита, анемия – симптомы, которые необходимо дифференцировать с раком. Язва локализуется в нижней трети желудка и антральном отделе.
2. Поздняя форма – возникает впервые в 50-60 лет. Характерны диспепсические явления (изжога, отрыжка кислым, тошнота) и стойкий болевой синдром, нормальная кислотность желудочного сока. Формируются крупные язвы в верхних отделах желудка, которые длительно рубцуются. Заболевание часто осложняется кровотечением и перфорацией.
3. Старческая форма – развивается после 60 лет. Характерны гигантские единичные язвы в средней и нижней части желудка, склонные к кровотечению. Клиническая картина стертая, кислотность снижена.

Наиболее часто в гериатрической практике встречается старческая форма болезни.

Лечение и диагностика

Для выявления язвенной болезни применяют рентгенографию, ФГДС, уреазный и дыхательный тест на инфицирование бактерией хеликобактер пилори (H. Pylori). При эндоскопической диагностике делают биопсию язвы в 4-6 точек для оценки риска малигнизации. Особенности рака у пожилых – рубцевание с последующим прорастанием опухоли в сформированную язву слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки.

Больным рекомендуют постельный режим только в период интенсивных болей. В рационе ограничивают количество соли, легкоусвояемые углеводы, животных жиров. Для лечения заболевания назначают антисекреторные средства (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), цитопротекторы, антациды. При выявлении хеликобактерной инфекции прописывают кларитромицин, амоксициллин, метранидазол, фуразолидон.

Язва желудка: симптомы, диагностика, лечение язвенной болезни

Язва желудка – это распространенная хроническая патология гастроинтестинальной системы с периодическими рецидивами, характеризующаяся повреждением стенки желудка в виде раны (эрозии или язвы), которая может углубляться вплоть до полного разрыва, что угрожает жизни.

Язвенной болезнью страдает около 6-14% населения [1, 3, 5]. Так в России на диспансерном учете состоит около 3 млн пациентов с язвой, а 50% всех лиц с инвалидностью, связанной с заболеваниями ЖКТ, приходится на пациентов с язвенной болезнью [6].

Соотношение мужчин и женщин с язвой желудка составляет 2:1, у молодых мужчин язвенная болезнь встречается чаще и протекает тяжелее, но после 40 лет оба пола сравниваются между собой. В целом язва желудка встречается преимущественно в возрастной группе от 40 до 60 лет [2].

Под воздействием различных причин нарушается баланс между повреждающими и защитными факторами. Агрессивное воздействие на слизистую оболочку бактерий, продуктов питания или лекарственных средств не компенсируется выработкой слизи и бикарбонатов. В итоге не происходит в должном объеме восстановление эпителиальных клеток, ухудшается кровоснабжение. Формируется вначале неглубокое (эрозия), а затем и значительное (язва) повреждение слизистой, мышечной и даже серозной оболочек желудка круглой, щелевидной форм, а реже – в виде глубокой воронки или кратера.

Причины язвы желудка

Язвенная болезнь может быть ассоциированной с бактерией Helicobacter pylori или идиопатической, самостоятельной (эссенциальной) или симптоматической (на фоне воздействия провоцирующих факторов). Ее причинами считаются нарушение гормональной и центральной нервной регуляции, эндокринные нарушения, циркуляторно-гипоксические язвы, лекарственные, токсические и аллергические изъязвления, специфические язвы желудка.

Этиологически язва желудка или двенадцатиперстной кишки связана с наличием бактерии Helicobacter pylori. Путь передачи инфекции – фекально-оральный, поэтому язву можно считать «болезнью грязных рук». Бактерии находятся в эпителии слизистой желудка, выделяя ферменты уреазу и протеазу, которые и сами по себе повреждают его стенку, повышают кислотность желудочного сока, что также способствует изъязвлению. Около 80% язв желудка формируются под влиянием хеликобактера [3].

Наследственная предрасположенность аутосомно-рецессивного типа не приводит к обязательному образованию язвы желудка, но создает такую возможность. Современные диагностические методы позволяют выявить основные маркеры наследственно-обусловленной язвы желудка. При выявлении риска следует с профилактической целью соблюдать определенные ограничения, избегая предрасполагающих факторов. На генетические факторы как на цепочку нанизываются воздействия внешней среды, способствующие развитию язвенной болезни.

Провоцирует формирование язвы желудка прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, вольтарен, парацетамол) и кортикостероидных гормонов, что повышает уровень кислотности желудочного сока и приводит к появлению эрозий и язв.

Предрасполагающие факторы язвенной болезни

Острый или хронический стресс сам по себе не образует дефектов слизистой оболочки, но провоцирует обострения язвы желудка. Помимо стресса, на пациента влияют травмы, регулярное нарушение режимов сна и питания, гормональные возрастные изменения, заболевания поджелудочной железы, дефицит антитрипсина желудка.

Тесно связан с язвой желудка гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка, предшественник язвенной болезни, имеющий такую же этиологию. Воспаление способствует нарушению структуры стенки желудка. Сопутствует язва желудка ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, распространенному остеохондрозу.

Способствуют обострениям язвы желудка нарушения питания с использованием острой, кислой, соленой или маринованной, слишком холодной или горячей пищи. Курение, прием алкоголя и энергетических коктейлей, крепкого кофе приводят к нарушениям защитных функций слизистой и повышению кислотности желудочного сока.

Осенне-весенний период сопровождается более частыми обострениями. В межсезонье нередки простуды, при которых пациенты неконтролируемо принимают противовоспалительные препараты, также провоцирующие язвенную болезнь.

Симптомы язвы желудка

Признаки язвы желудка могут различаться в зависимости от особенностей функционирования ЖКТ, глубины и локализации повреждения; а при бессимптомном течении – вовсе отсутствовать.

Основные признаки язвенной болезни выражаются следующими синдромами:

1. Болевой синдром. Боли при язве желудка локализуются в эпигастрии, подложечковой области, могут быть ноющими, жгучими, тянущими, давящими, сверлящими, продолжаются около полутора-двух часов подряд. Иногда боль проводится в грудной отдел позвоночника, левую сторону грудной клетки, левую лопатку. Для язвы желудка характерны ранние боли: сразу после еды или через 30-60 минут. Поздние – через час-полтора, такие боли встречаются при язвах пилорического отдела или двенадцатиперстной кишки. Последняя локализация обуславливает и голодные боли, купирующиеся приемом пищи.
2. Диспептический синдром. Диспепсии включают рвоту и тошноту, запоры, кислую отрыжку, изжогу. Зачастую с последней начинается обострение, тошнота и рвота сопровождают болевой синдром, причем рвота приносит временное облегчение. Запор сопровождается изменением консистенции фекалий: плотный, небольшими кусочками «овечий кал».
3. У многих больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается тревожно-депрессивный синдром, причем проявления реактивной и личностной тревожности достоверно снижались в течение курса лечения язвенной болезни.

У молодых пациентов ярче проявляется болевой синдром, у пожилых более выражены диспепсии. У старшей возрастной группы более вероятны осложнения язвенной болезни.

Осложнения язвенной болезни

Признаки желудочного кровотечения:

• сильная боль;
• рвота в виде «кофейной гущи»;
• сухость во рту, жажда;
• слабость;
• холодный пот;
• снижение АД;
• тахикардия.

Прободение язвы характеризуется излитием содержимого желудка в брюшную полость. Его симптомы:

• острейшая кинжальная боль;
• доскообразный живот;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга (если нажать на живот ладонью и резко отпустить, боль усиливается);
• вздутие живота с задержкой газов;
• запор;
• рвота;
• обмороки, дурнота, общая слабость.

При появлении таких признаков требуется экстренная операция. Небольшие кровотечения возможны при повреждении мелких сосудов, тогда обнаруживается кровь в кале (реакция Грегерсена), развивается анемия.

При язвах желудка и хронических гастритах отмечается и низкая кислотность, в этих случаях риск озлокачествления выше.

Диагностика язвы желудка

Постановку диагноза начинают со сбора анамнеза и осмотра. Отмечаются белый налет на языке, болезненность при пальпации или перкуссии в эпигастрии.

Инструментальные исследования включают:

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопию) с забором биоптата;
• гистологическое исследование материала эндоскопии желудка на Helicobacter pylori;
• УЗИ или КТ органов брюшной полости;
• рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастом;
• внутрижелудочную рН-метрию.

Анализы при язве желудка

• Выявление Helicobacter pylori (серологические, биохимические, культурологические исследования, уреазный дыхательный и фекальный антигенный тесты).
• Общий развернутый анализ крови, включая гематокрит и уровень гемоглобина (признаки воспаления и кровотечения).
• Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, исключение кровотечений).
• Уровень гастрина-17 сыворотки крови (исключение опухоли).
• Пепсиногены I и II с расчетом соотношения, что говорит о функциональных и морфологических изменениях слизистой желудка и особенностях синтеза соляной кислоты.
• Определение группы крови и резус-фактора (как подготовка к возможной экстренной операции).
• Железо сыворотки крови (исключение кровотечений и, соответственно, анемии).
• Некоторые лаборатории предлагают комплексный анализ – гастропанель, включающий такие показатели сыворотки крови, как Гастрин-17, соотношение Пепсиноген I и Пепсиноген II, количество антител к Helicobacter pylori.

Лечение язвы желудка

Неосложненную язву желудка лечат в поликлинике. Госпитализация показана при осложнениях, с целью диагностики и при очень выраженных обострениях. Лекарства при язве желудка направлены на уничтожение инфекционного агента, прекращение воздействия агрессивных факторов, купирование болевого и диспептического синдромов, лечение воспаления, профилактику осложнений.

Применяют следующие группы препаратов:

• антибиотики, активные в отношении Helicobacter pylori, иногда в сочетании с препаратами висмута (например, метронидазол и де-нол);
• понижающие кислотность препараты: ингибиторы протонной помпы (например, омепразол); блокаторы Н2-рецепторов (например, фамотидин); антациды (альмагель, маалокс).

Могут назначить антидепрессанты, витамины и микроэлементы, антиоксиданты. Используются физиотерапевтическое лечение, фитотерапия, иглорефлексотерапия.

Пациенты с язвой желудка находятся на диспансерном наблюдении и получают противорецидивную терапию. После обострения рекомендовано лечение в специализированных санаториях.

Диета при язве желудка

Применение лечебного питания регламентируется Приказом МЗ РФ от 23 сентября 2020 г. N 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» [4].

Согласно Номенклатуре стандартных диет, особое питание для взрослых пациентов при язвенной болезни желудка назначается в период ремиссии. Основной вариант стандартной диеты (ОВД), а при обострении – вариант диеты с механическим или химическим щажением (ЩД). После оперативного вмешательства по поводу резекции желудка рекомендован вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета – (ВБД) [4]. При язве желудка нужно предпочитать продукты с буферными свойствами, способные нейтрализовать и связывать соляную кислоту.

Что и как едят при язве желудка?

В рацион входят отварные, паровые или тушеные мясо или рыба; кисломолочные нежирные продукты, иногда молоко; подсушенный хлеб, макароны, сухое печенье; отварные, тушеные, печеные или паровые овощи; яйца; каши; кисель, какао, чай, ягодные и фруктовые муссы, желе, запеченные фрукты.

Необходимо исключить: жирное, жареное, кислое, копченое, молочное, газированное, маринованное, соленое, острое, очень горячее или холодное, кофе, алкоголь, жирные сыры и творог, наваристые жирные супы, мягкий хлеб, сдобу, сырой лук, чеснок, репу, редьку, редис, щавель, грибы, хрен. Ограничения эти индивидуальны, спектр нежелательных продуктов зачастую определяется пациентом опытным путем. Также исключаются белое сухое вино, пиво, цитрусовые, шампанское и игристые вина.

Питание требуется частое, малыми порциями, в теплом виде. Температура готовых блюд может быть от 15 °С до 65 °С. Еду не следует подогревать и готовить в СВЧ-печах. Прием пищи должен быть нетороплив, проходить в спокойной обстановке.