Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Острая дыхательная недостаточность ( Острая легочная недостаточность , Острая респираторная недостаточность )

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – патологический синдром, характеризующийся резким снижением уровня оксигенации крови. Относится к жизнеугрожающим, критическим состояниям, способным привести к летальному исходу. Ранними признаками острой дыхательной недостаточности являются: тахипноэ, удушье, чувство нехватки воздуха, возбуждение, цианоз. По мере прогрессирования гипоксии развивается нарушение сознания, судороги, гипоксическая кома. Факт наличия и степень тяжести дыхательных расстройств определяется по газовому составу крови. Первая помощь заключается в ликвидации причины ОДН, проведении оксигенотерапии, при необходимости – ИВЛ.

МКБ-10

  • Причины ОДН
  • Классификация
  • Симптомы ОДН
  • Диагностика
  • Неотложная помощь при ОДН
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Острая дыхательная недостаточность – синдром респираторных расстройств, сопровождающийся артериальной гипоксемией и гиперкапнией. Диагностическими критериями острой дыхательной недостаточности служат показатели парциального давления кислорода в крови (рО2) 50 мм рт. ст. В отличие от хронической дыхательной недостаточности, при ОДН компенсаторные механизмы дыхания даже при максимальном напряжении не могут поддерживать оптимальный для жизнедеятельности газовый состав крови и быстро истощаются, что сопровождается выраженными метаболическими нарушениями жизненно важных органов и расстройствами гемодинамики. Смерть от острой дыхательной недостаточности может наступить в течение нескольких минут или часов, поэтому данное состояние относится к числу ургентных.

Причины ОДН

Этиологические факторы острой дыхательной недостаточности весьма разнообразны, поэтому столкнуться с данным состоянием в своей практической деятельности могут врачи, работающие в отделениях реаниматологии, пульмонологии, травматологии, кардиологии, токсикологии, инфекционных болезней и т. д. В зависимости от ведущих патогенетических механизмов и непосредственных причин выделяют первичную острую дыхательную недостаточность центрогенного, нервно-мышечного, торако-диафрагмального и бронхо-легочного происхождения.

В основе ОДН центрального генеза лежит угнетение деятельности дыхательного центра, которое, в свою очередь, может быть вызвано отравлениями (передозировкой наркотиками, транквилизаторами, барбитуратами, морфином и др. лекарственными веществами), ЧМТ, электротравмой, отеком мозга, инсультом, сдавлением соответствующей области головного мозга опухолью.

Нарушение нервно-мышечной проводимости приводит к параличу дыхательной мускулатуры и может стать причиной острой дыхательной недостаточности при ботулизме, столбняке, полиомиелите, передозировке мышечных релаксантов, миастении. Торако-диафрагмальная и париетальная ОДН связаны с ограничением подвижности грудной клетки, легких, плевры, диафрагмы. Острые дыхательные расстройства могут сопровождать пневмоторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит, травмы грудной клетки, перелом ребер, нарушения осанки.

Наиболее обширную патогенетическую группу составляет бронхо-легочная острая дыхательная недостаточность. ОДН по обструктивному типу развивается вследствие нарушения проходимости дыхательных путей на различном уровне. Причиной обструкции могут послужить инородные тела трахеи и бронхов, ларингоспазм, астматический статус, бронхит с гиперсекрецией слизи, странгуляционная асфиксия и др. Рестриктивная ОДН возникает при патологических процессах, сопровождающихся снижением эластичности легочной ткани (крупозной пневмонии, гематомах, ателектазах легкого, утоплении, состояниях после обширных резекций легких и т. д.). Диффузная форма острой дыхательной недостаточности обусловлена значительным утолщением альвеоло-капиллярных мембран и вследствие этого затруднением диффузии кислорода. Такой механизм дыхательной недостаточности более характерен для хронических заболеваний легких (пневмокониозов, пневмосклероза, диффузного фиброзирующего альвеолита и т. д.), однако может развиваться и остро, например, при респираторном дистресс-синдроме или токсических поражениях.

Вторичная острая дыхательная недостаточность возникает в связи с поражениями, впрямую не затрагивающими центральные и периферические органы дыхательного аппарата. Так, острые дыхательные расстройства развиваются при массивных кровотечениях, анемии, гиповолемическом шоке, артериальной гипотонии, ТЭЛА, сердечной недостаточности и других состояниях.

Классификация

Этиологическая классификация подразделяет ОДН на первичную (обусловленную нарушением механизмов газообмена в легких – внешнего дыхания) и вторичную (обусловленную нарушением транспорта кислорода к тканям – тканевого и клеточного дыхания).

Первичная острая дыхательная недостаточность:

  • центрогенная
  • нервно-мышечная
  • плеврогенная или торако-диафрагмальная
  • бронхо-легочная (обструктивная, рестриктивная и диффузная)

Вторичная острая дыхательная недостаточность, обусловленная:

  • гипоциркуляторными нарушениями
  • гиповолемическими расстройствами
  • кардиогенными причинами
  • тромбоэмболическими осложнениями
  • шунтированием (депонированием) крови при различных шоковых состояниях

Подробно эти формы острой дыхательной недостаточности будут рассмотренные в разделе «Причины».

Кроме этого, различают вентиляционную (гиперкапническую) и паренхиматозную (гипоксемическую) острую дыхательную недостаточность. Вентиляционная ДН развивается в результате снижения альвеолярной вентиляции, сопровождается значительным повышением рСО2, артериальной гипоксемией, респираторным ацидозом. Как правило, возникает на фоне центральных, нервно-мышечных и торако-диафрагмальных нарушений. Паренхиматозная ДН характеризуется артериальной гипоксемией; при этом уровень СО2 в крови может быть нормальным или несколько повышенным. Такой вид острой дыхательной недостаточности является следствием бронхо-пульмональной патологии.

В зависимости от парциального напряжения О2 и СО2 в крови выделяют три стадии острых дыхательных расстройств:

  • ОДН I стадии – рО2 снижается до 70 мм рт. ст., рСО2 до 35 мм рт. ст.
  • ОДН II стадии — рО2 снижается до 60 мм рт. ст., рСО2 увеличивается до 50 мм рт. ст.
  • ОДН III стадии — рО2 снижается до 50 мм рт. ст. и ниже, рСО2 увеличивается до 80-90 мм рт. ст. и выше.

Симптомы ОДН

Последовательность, выраженность и скорость развития признаков острой дыхательной недостаточности может различаться в каждом клиническом случае, однако для удобства оценки степени тяжести нарушений принято различать три степени ОДН (в соответствии со стадиями гипоксемии и гиперкапнии).

ОДН I степени (компенсированная стадия) сопровождается ощущением нехватки воздуха, беспокойством пациента, иногда эйфорией. Кожные покровы бледные, слегка влажные; отмечается легкая синюшность пальцев рук, губ, кончика носа. Объективно: тахипноэ (ЧД 25-30 в мин.), тахикардия (ЧСС 100-110 в мин.), умеренное повышение АД.

При ОДН II степени (стадия неполной компенсации) развивается психомоторное возбуждение, больные жалуются на сильное удушье. Возможны спутанность сознания, галлюцинации, бред. Окраска кожных покровов цианотичная (иногда с гиперемией), наблюдается профузное потоотделение. На II стадии острой дыхательной недостаточности продолжают нарастать ЧД (до 30-40 в 1 мин.), пульс (до 120-140 в мин.); артериальная гипертензия.

ОДН III степени (стадия декомпенсации) знаменуется развитием гипоксической комы и тонико-клонических судорог, свидетельствующих о тяжелых метаболических расстройствах ЦНС. Зрачки расширяются и не реагируют на свет, появляется пятнистый цианоз кожных покровов. ЧД достигает 40 и более в мин., дыхательные движения поверхностные. Грозным прогностическим признаком является быстрый переход тахипноэ в брадипноэ (ЧД 8-10 в мин.), являющийся предвестником остановки сердца. Артериальное давление критически падает, ЧСС свыше 140 в мин. с явлениями аритмии. Острая дыхательная недостаточность III степени, по сути, является преагональной фазой терминального состояния и без своевременных реанимационных мероприятий приводит к быстрому летальному исходу.

Диагностика

Зачастую картина острой дыхательной недостаточности разворачивается столь стремительно, что практически не оставляет времени на проведение расширенной диагностики. В этих случаях врач (пульмонолог, реаниматолог, травматолог и т. д.) быстро оценивает клиническую ситуацию для выяснения возможных причин ОДН. При осмотре пациента важно обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и характеристику дыхания, задействованность в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, окраску кожных покровов, ЧСС. С целью оценки степени гипоксемии и гиперкапнии в диагностический минимум включается определение газового состава и кислотно-основного состояния крови.

Если состояние пациента позволяет (при ОДН I степени) производится исследование ФВД (пикфлоуметрия, спирометрия). Для выяснения причин острой дыхательной недостаточности важное значение могут иметь данные рентгенографии грудной клетки, бронхоскопии, ЭКГ, общего и биохимического анализа крови, токсикологического исследования мочи и крови.

Неотложная помощь при ОДН

Последовательность мероприятий первой помощи определяется причиной острой дыхательной недостаточности, а также ее тяжестью. Общий алгоритм включает обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей, восстановление нарушений легочной вентиляции и перфузии, устранение сопутствующих гемодинамических нарушений.

На первом этапе необходимо осмотреть ротовую полость пациента, извлечь инородные тела (если таковые имеются), произвести аспирацию содержимого из дыхательных путей, устранить западение языка. С целью обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться наложение трахеостомы, проведение коникотомии или трахеотомии, лечебной бронхоскопии, постурального дренажа. При пневмо- или гемотораксе производится дренирование плевральной полости; при бронхоспазме применяются глюкокортикостероиды и бронходилататоры (системно или ингаляционно). Далее следует незамедлительно обеспечить подачу увлажненного кислорода (с помощью носового катетера, маски, кислородной палатки, гипербарической оксигенации, ИВЛ).

С целью коррекции сопутствующих нарушений, вызванных острой дыхательной недостаточностью, проводится лекарственная терапия: при болевом синдроме назначаются анальгетики; с целью стимуляции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности – дыхательные аналептики и сердечные гликозиды; для устранения гиповолемии, интоксикации — инфузионная терапия и т. д.

Прогноз

Последствия остро развившейся дыхательной недостаточности всегда серьезны. На прогноз оказывает влияние этиология патологического состояния, степень респираторных нарушений, скорость оказания первой помощи, возраст, исходный статус. При стремительно развившихся критических нарушениях наступает смерть в результате остановки дыхания или сердечной деятельности. При менее резкой гипоксемии и гиперкапнии, быстром устранении причины острой дыхательной недостаточности, как правило, наблюдается благоприятный исход. Для исключения повторных эпизодов ОДН необходимо интенсивное лечение фоновой патологии, повлекшей за собой жизнеугрожающие нарушения дыхания.

Острая дыхательная недостаточность. Принципы лечения

Острая дыхательная недостаточность возникает тогда, когда дыхательные органы не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством кислорода, вследствие чего нарушается нормальное внешнее дыхание и газообмен. Дыхательная недостаточность может протекать в острой форме (гипоксемия) и хронической форме (гиперкапния).

Читайте также  При радикулите первое лекарство

Гипоксемия характеризуется понижением уровня кислорода в крови из-за различных негативных факторов, влияющих на организм, и является одной из причин гипоксии. Для гиперкапнии характерно повышение в крови объема углекислого газа до предельных значений. Это состояния является частным случаем гипоксии.

Причины ОДН

Функционирование внешнего дыхания происходит за счет свободной проходимости дыхательных путей, обмена газов между легкими и кровью, дыхательного центра, тахеорецепторов, расположенных в аортальных тельцах, передающих импульсы к дыхательным мышцам.

Осложнение в виде ОДН может быть вызвано с:

  • нарушением проходимости дыхательных путей вследствие западения языка;
  • попаданием в дыхательные пути инородных тел;
  • отеком гортани, спазмом или параличом голосовых связок;
  • закупоркой дыхательных путей мокротой, рвотными массами, бронхоспазмом;
  • поражением паренхимы легких при пневмонии и других заболеваниях;
  • нарушением механики дыхания при гидротораксе, пневмотораксе;
  • нарушением работы дыхательной мускулатуры;
  • угнетением дыхательного центра приемом наркотических и токсических веществ;
  • нарушением деятельности шейного отдела спинного мозга;
  • поражением двигательных нервов дыхательных мышц;
  • различными заболеваниями ЦНС.

Признаки ОДН

Для успешного лечения больных ОДН, необходимо определить конкретные причины, вызвавшие это осложнение и его отличительные признаки. Общими симптомами являются:

  • одышка в покое;
  • цианоз губ и кожных покровов;
  • тахикардия;
  • повышение артериального давления с последующим его понижением;
  • возбуждение с последующей заторможенностью больного.

Физикальные методы обследования больного, внешний осмотр, перкуссия и рентгенологическое исследование позволяют обнаружить пневмоторакс, гидроторакс, пневмонию и другие патологические процессы в легких.

Принципы лечения ОДН

Принципы лечения ОДН направлены на устранение выявленных причин развития осложнения, восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение транспортировки кислорода к дыхательным органам и в кровь. Для обеспечения этих принципов используются следующие методы лечения осложнения.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

Свободная проходимость дыхательных путей является необходимым условием для лечения больных с ОДН. При западении языка проходимость обеспечивается перемещением нижней челюсти вверх. Коматозным больным с целью предупреждения западения языка и нарушения проходимости в ротовое отверстие вставляют воздуховод.

При ларингоспазме больному внутривенно вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. При механической асфиксии, при значительном отеке или опухоли гортани и других случаев, когда интубация трахеи невозможна, производится трахеостомия – вид хирургической операции с образованием временного или постоянного свища трахеи в окружающую среду.

При закупорке бронхов мокротой проводится трахеобронхоскопия с последующим их промыванием (лаваж бронхов). Данная манипуляция чаще всего производится под внутривенным наркозом, с использованием релаксантов короткого действия. После наступления релаксации бронхоскоп вводится в трахею и затем в бронхи. Искусственная вентиляция легких в этом случае проводится инжекционным методом, что позволяет обеспечить полноценную оксигенацию пациентов, находящихся в состоянии гипоксии.

При лаваже бронхов через эластичный катетер вводится содовый раствор с лекарственными препаратами с последующей аспирацией веденной жидкости. Бронхиальное дерево промывают до полного удаления слизистых пробок.

2. Обеспечение транспортировки кислорода в кровь и дыхательные органы проводится с помощью кислородотерапии.

Наиболее простым способом проведения кислородотерапии является подача кислородосодержащей смеси в дыхательные пути с помощью маски. Концентрацию кислорода в дыхательной смеси следует увеличивать постепенно. Во избежание пересушивания дыхательных путей во время процедуры, кислород необходимо увлажнять. Более эффективно проведение оксигенотерапии с помощью носового катетера.

Кислородотерапия можно проводить с положительным давлением со спонтанным дыханием. При пневмониях, бронхиальной астме и других легочных заболевания используется кислород в смеси с гелием.

3. Искусственная вентиляцию легких производится при проведении лечебных мероприятий, обеспечивающих дыхательную проходимость, а также при внезапной остановке дыхания. Этот принцип является радикальным средством при лечении острой дыхательной непроходимости. Показаниями к его проведению являются нарастание клинических признаков гипоксии и нарушения самостоятельного дыхания и ухудшения показателей газового состава крови.

Острая дыхательная недостаточность

  • дыхательные пути
  • бронхи
  • легкие

1. Общие сведения

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – быстро возникающее и нарастающее полиорганное кислородное голодание.

Недостаток кислорода, поступающего к органам и тканям, носит самостоятельное название гипоксия. Такой дефицит может быть сравнительно небольшим и длиться годами (хроническая гипоксия), вызывая ряд постепенно усугубляющихся нарушений здоровья. Но если гипоксия нарастает стремительно и превышает определенный критический уровень, это грозит катастрофой для всех систем организма. Мозг в этом случае получает интенсивные, «кричащие» аварийные сигналы буквально по всем нейронным каналам, однако при острой дыхательной недостаточности (и, как следствие, гипоксии) угнетается и дезорганизуется деятельность самой ЦНС; в результате то недолгое время, пока человек остается в сознании, протекает или пролетает на фоне панического ужаса перед скорой неминуемой смертью. Увы, этот психоэмоциональный форсаж, практически не контролируемый волей, имеет под собой все основания: смерть от удушья является одной из самых мучительных и наступает, в зависимости от степени недостаточности кислорода, за несколько минут или десятков минут. Близким к понятию «гипоксия» является более узкий и конкретный термин «асфиксия», под которым понимается невозможность или неспособность дышать, – результатом чего становится та же гипоксия.

Острая дыхательная недостаточность характеризуется высокой летальностью: по разным оценкам, до 40 и более процентов всех регистрируемых случаев. Независимо от причин, синдром ОДН является неотложным состоянием и требует немедленного медицинского вмешательства: чем позднее оказывается помощь, тем выше вероятность необратимых изменений, в том числе фатальных.

2. Причины

Вернемся к определению, данному в начале статьи. Кислород ко всем структурам, тканям и клеткам организма доставляется в химически связанном виде, как соединение с железосодержащим гемоглобином, – высокомолекулярным белком красных кровяных телец (эритроцитов).

Непосредственной причиной острой гипоксии как системного кислородного голодания является либо дефицит крови как таковой, либо провал кровяного давления и замедление гемодинамики, либо нехватка связанного кислорода в крови – гипоксемия. В любом случае, сокращение или прекращение оксигенации тканей, т.е. тканевого дыхания (что может случиться даже при сохранности дыхания внешнего, если понимать под ним моторику дыхательной мускулатуры и газообменную функцию легких) так или иначе связана с кислородом крови.

Различают первичную и вторичную ОДН.

Первичная развивается вследствие сбоев, блокировки или затруднений внешнего дыхания. Наиболее частой непосредственной причиной выступает механическая обструкция или обтурация воздухоносных путей различного калибра (гортань, трахея, бронхи, мелкие конечные бронхиолы) вследствие спазма, скопления слизи или гноя, попадания инородного тела, заполнения водой, сдавления извне, стремительного отека (воспалительного, аллергического, токсического, аутоиммунного). К острой дыхательной недостаточности может привести повреждение легких при тяжелой торакальной травме, а также функциональная несостоятельность легочных газообменных тканей и структур.

Внешнее дыхание может угнетаться, кроме того, при болевых и электрошоках, тяжелых ЧМТ, нейромышечных расстройствах, при передозировках наркотиков, миорелаксантов, аналептиков (стимуляторов мозгового дыхательного центра и сосудистого тонуса).

Вторичная острая дыхательная недостаточность развивается по причинам, которые не затрагивают органы внешнего дыхания. К таким причинам относятся кроведефицитные состояния, гемодинамические нарушения и гипоксемия внелегочной этиологии (гиповолемический шок, инфаркт, тромбоэмболия в бассейне легочной артерии, различные виды анемии, сосудистый коллапс, высокогорная болезнь, гиперкапния и пр.).

3. Симптомы и диагностика

Следуя специально разработанным критериям, выделяют три стадии острой дыхательной недостаточности – от первой, относительно компенсированной, до третьей, которая фактически является началом агонии, т.н. исходит в гипоксическую кому, судороги, утрату зрачковых рефлексов и быструю смерть.

Наиболее типичными симптомами острой дыхательной недостаточности являются ощущение удушья, рефлекторная тахикардия и тахипноэ (соотв., учащение сердечных сокращений и дыхания). Из психических нарушений на ранних стадиях возможна даже эйфория, но затем наступает спутанность сознания, психомоторное возбуждение с едва успевающими сформироваться галлюцинаторно-бредовыми включениями. Предвестниками третьей стадии и скорой остановки сердца являются резкое замедление ЧДД (частоты дыхательных движений) до глубокого брадипноэ, аритмия при очень высокой ЧСС, провал АД.

В диагностическом плане главной проблемой является то, что на диагностику может попросту не оставаться запаса времени. Здесь зачастую все зависит от квалификации, опыта и, не в последнюю очередь, интуиции врача и/или членов реанимационной бригады: каждая ошибка может стать фатальной, и каждый инсайт (озарение) – спасительным, пусть даже медработник на тот момент не успевает предаваться логическим умопостроениям. Если острая дыхательная недостаточность развивается, скажем, в операционной или палате интенсивной терапии, то там имеется неизмеримо больше возможностей оценить ситуацию и отреагировать по протоколу, чем при диагностике ОДН в полевых условиях, где доступны лишь самые примитивные инструменты (стетофонендоскоп, тонометр, портативный электрокардиограф). На начальных стадиях острой дыхательной недостаточности производится опрос (если больной в сознании и может говорить), осмотр, аускультация; в условиях медучреждения – экстренные лабораторные анализы, спирометрия, ЭЭГ, рентген, УЗИ и другие исследования, как говорится, по ситуации, по показаниям и по возможности.

4. Лечение

Магистральными направлениями являются восстановление проходимости воздухоносных путей, дыхательных движений, сердечной деятельности, сосудистого тонуса, объема и состава крови. Как правило, больного интубируют и подключают к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких), либо применяют кислородную маску, назальный катетер и т.п. Симптоматически вводят бронходилататоры, спазмолитики, анальгетики или анестетики, стимуляторы дыхания, кровезамещающие и другие составы по показаниям.

Читайте также  Анацидный гастрит. Что делать?

Принимаются меры по дренированию, устранению инородных тел и скопившихся субстанций, дезинтоксикации, десенсибилизации и т.д.

Прогноз всегда серьезный, – слишком многое зависит от причин, вызвавших ОДН, от сопутствующих обстоятельств и осложнений, от индивидуальных факторов, но главное, – от своевременности и адекватности оказания доврачебной и медицинской помощи.

Острая дыхательная недостаточность

Введение

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – жизнеугрожающее, зачастую критическое состояние, требующее медицинского вмешательства и проведения реанимационных мероприятий в неотложном порядке. Главная опасность ОДН состоит не только и не столько в нарушениях дыхания как такового, – что вытекало бы из слишком буквального толкования термина. Более глубокий патофизиологический смысл заключается в быстро развивающейся (что подразумевается словом «острая») гипоксемии, т.е. резком падении уровня сатурации, насыщенности крови связанным кислородом – и/или столь же быстрым перенасыщением углекислым газом (гиперкапния). Во многих специальных источниках предлагается лаконичная но, вместе с тем, достаточно полная и точная трактовка: острая дыхательная недостаточность – это неспособность газообменной системы организма превратить венозную кровь в артериальную. Главным отличием острой от хронической дыхательной недостаточности является то, что жизнеобеспечивающая оксигенация крови при ОДН невозможна даже ценой полного напряжения всех компенсаторных ресурсов организма.

ОДН может выступать сравнительно самостоятельным или ведущим симптомом, но нередко развивается в структуре полиорганной недостаточности и становится решающей причиной летального исхода. Точных эпидемиологических данных, которые отражали бы частоту встречаемости собственно ОДН, – нет. Однако не будет особым преувеличением сказать, что каждое задействование реанимационной бригады, каждый клинический случай в отделениях интенсивной терапии и даже просто госпитализация на «Скорой помощи» прямо или косвенно связаны либо с купированием острой дыхательной недостаточности, либо с ее предотвращением. И совершенно особое, беспрецедентное, четко ассоциированное звучание проблема дыхательной недостаточности обрела к концу 2020 года: сайт Лахта Клиники публикует данный материал в разгар пандемии CoViD-19, – коронавирусной болезни или, как говорили еще пару лет назад, атипичной пневмонии, при которой во многих случаях развивается т.н. тяжелый острый респираторный синдром второго типа (ТОРС-2, англ. SARS-2, полностью «Severe Acute Respiratory Syndrome»). Этим материалом, по крайней мере, попытаемся объяснить, почему столь важно в каждом доме иметь не только средства индивидуальной защиты, но и пульсоксиметр: устойчивая, в течение суток или нескольких дней, тенденция к снижению уровня сатурации крови кислородом является одним из характерных, надежных и потому тревожных признаков развивающегося ТОРС/SARS.

Причины

В литературе отмечается большое разнообразие причин и факторов, способных привести к острой дыхательной недостаточности, и предлагается множество более или менее подробных классификаций ОДН, – ориентированных на общеклиническую практику или на узкопрофильные специальности, построенных на различных критериях и т.п.

Так, различают первичную (нарушения газообмена в легких) и вторичную ОДН (нарушения циркуляции оксигенированной крови). В других источниках ОДН первого типа (гипоксемия, паренхиматозная ОДН) противопоставляется гиперкапнической (второй тип, вентиляционная ОДН).

Иногда возможные причины разделяют на три группы:

б) легочные дыхательные и

в) легочные недыхательные (под последними подразумеваются нарушения метаболических функций и процессов обработки воздуха в легких).

Иногда – на четыре:

а) обструктивные (блокирование просветов дыхательных путей);

б) рестриктивные (изменения механических свойств паренхимы легких, т.е. снижение упругой растяжимости их функциональной ткани);

в) вентиляционные (нарушения дыхательного акта) и

г) диффузные или диффузно-шунтирующие (поражения альвеолярных мембран, чаще при хронической патологии легких).

Эти и другие типологии раскрывают общий этиопатогенез острой дыхательной недостаточности в различных ракурсах.

Конкретные же причины действительно очень многообразны. К ОДН может привести поражение мозговых структур, контролирующих дыхание (например, при интоксикациях, травмах, опухолях, нейродегенеративных процессах и т.д.), или же нарушения связи между дыхательной подсистемой ЦНС и дыхательной мускулатурой. Причиной может стать также торакальная травма, плеврит, бронхит и бронхиальная астма, отек и ателектаз («спадание», обезвоздушивание легких), пневмония, острая бактериальная или вирусная инфекция, передозировка некоторых медикаментов или наркотиков, отравление алкоголем, миопатия с прогрессирующей несостоятельностью мышечной ткани, инородное тело в дыхательных путях, гиповолемический и/или геморрагический шок, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гипотиреоз, скопление слизи, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и другие факторы.

Симптоматика

В ряде наших материалов подчеркивается, что клинические определения «тяжелый» и «острый» – вовсе не синонимы. Да, нередко острое состояние является одновременно и тяжелым, но все же «острота» в медицине служит динамической характеристикой, она указывает лишь на высокие темпы развития патологического состояния. Так, острой считают такую дыхательную недостаточность, которая сформировалась в период от нескольких дней до нескольких минут.

Типичными симптомами выступают одышка, ощущение удушья, компенсаторное ускорение дыхания и пульса (соотв., тахипноэ и тахикардия), цианоз пальцев и носогубного треугольника. По мере прогрессирования ОДН помрачается сознание (психомоторное возбуждения, галлюцинации, спутанность, дезориентация, сонливость, иногда эйфорический аффект). Далее – коматозное состояние, эпилептиформные судороги, резкое замедление дыхания, аритмия, «провал» артериального давления и, в отсутствие экстренной реанимации, смерть.

Воздействие передозированных психоактивных веществ на ЦНС может реализовать описанный сценарий сравнительно плавно, во сне или «забытьи», когда переход к фатальной коме практически незаметен для окружающих, – особенно если те сами пребывают в состоянии наркотического или алкогольного опьянения. И напротив, при внезапной блокировке дыхательных путей (инородное тело, удушение, утопление), при тяжелой электротравме или инсульте смерть может наступить в считанные минуты.

Диагностика

Помимо клинических признаков развития ОДН (которые в некоторых случаях, как показано выше, до определенного момента могут быть недостаточно очевидными и специфичными), решающей информативностью обладают нарушения жизненных показателей (пульс, АД, частота дыхания), вовлечение дополнительной мускулатуры в дыхательный акт, синюшность кожных покровов, вынужденная поза больного (наклон туловища вперед с упором руками, что несколько облегчает дыхание) и, особенно, анализ газового состава крови, – даже если он осуществляется с помощью бытового пульсоксиметра. Иногда ситуация позволяет исследовать функции внешнего дыхания посредством спирометрии и/или пикфлоуметрии, произвести рентгенографию или иные инструментальные исследования, но чаще всего на это уже не остается времени.

Лечение

Тактика и последовательность реанимационных мероприятий определяется установленными (или наиболее вероятными из предполагаемых) причинами ОДН. Первоочередной задачей может оказаться восстановление проходимости дыхательных путей или кровообращения, а также дренирование, дезинтоксикация, устранение спазма, купирование болевого шока, стимуляция сердечной деятельности, переливание препаратов крови и т.п., – или же комбинация из нескольких таких экстренных мер. Сохранить жизнь пациенту во многих случаях помогает трахеостомия, применение кислородной маски или интубация с искусственной вентиляцией легких.

Летальность, связанная с острой дыхательной недостаточностью, остается высокой: далеко не всякая ОДН развивается поблизости от оснащенного всем необходимым реанимационного блока. Поэтому очень важно своевременно излечивать или, если это невозможно в силу хронического течения, контролировать имеющиеся заболевания, потенциально способные привести к острой дыхательной недостаточности, а также исключить все зависящие от человека факторы риска. Если же, несмотря на это, возникает подозрение на развитие ОДН, или же дыхательная недостаточность наступает внезапно в силу каких-либо очевидных экстремальных причин, «Скорая помощь» должна вызываться немедленно.

Дыхательная недостаточность

Консультация терапевта!

  • Медцентр на Коломенской

Дыхательная недостаточность – патология, при которой диагностируется нарушение процесса газообмена в артериальной крови легких. При прогрессировании заболевания повышается уровень углекислого газа, а количество кислорода уменьшается, в результате чего развивается кислородное голодание органов или гипоксия.

Возможные первопричины дыхательной недостаточности:

  • Мышечная слабость, развивающаяся при полиомиелите, мышечной дистрофии, миастении и других болезнях.
  • Патологии позвоночника или реберного каркаса.
  • Ослабление дыхания.
  • Кровопотери, анемии.
  • Воспаление бронхов, пневмония.
  • Врожденные пороки сердца.
  • Передозировка наркотиков.
  • Ожирение и другие.

Исходя из механизма возникновения, дыхательная недостаточность бывает гиперкапнической или гипоксемической формы. Первый тип (гиперкапническая форма ДН) развивается, если происходит избыточное накопление в артериальной крови углекислого газа. Состояние хорошо поддается кислородной терапии.

Гипоксемическая недостаточность прогрессирует при недостаточном содержании в крови парциального давления кислорода.

В зависимости от причин прогрессирования патология бывает нескольких видов: рестриктивная, обструктивная, гемодинамическая, диффузная, а также комбинированная дыхательная недостаточность.

Симптомы дыхательной недостаточности

Признаки нарушения газообмена в легких зависят от характера течения (хроническая или острая дыхательная недостаточность), вида и степени тяжести патологии.

Классическая симптоматика недомогания:

  • Синюшность кожных покровов.
  • Учащение пульса.
  • Одышка.
  • Снижение артериального давления.
  • Головные боли.
  • Потеря сознания.
  • Бессонница ночью и сонливость днем.
  • Нарушения памяти.
  • Общая слабость.

На поздних стадиях развития к дыхательной патологии может присоединиться сердечная недостаточность, в результате чего появляются отеки.

Нарушение нормального газообмена в легких очень опасно для функционирования и жизнедеятельности человека. Без правильного лечения болезни могут развиться такие осложнения, как гипертрофия правого желудочка сердца, легочная гипертензия, а также остановка дыхания вплоть до летального исхода.

Диагностика и лечение дыхательной недостаточности

Диагностика включает в себя физикальный осмотр пациента, при этом особое внимание обращается на цианоз кожных покровов. Во время осмотра больного врач также выполняет подсчет частоты дыхательных движений и оценку работы вспомогательных групп мышц во время дыхания.

Читайте также  Как называется проверка сердца под нагрузкой?

Кроме того, пациентам проводят различные инструментальные обследования и диагностические тесты. Обязательно исследуется газовый состав крови, поскольку результаты анализа позволяют определить уровень насыщения углекислым газом и кислородом, а также кислотно-щелочное состояние артериальной крови. Больным может назначаться спирометрия, эта методика помогает определить емкость легких, объем выдоха и другие показатели. С помощью рентгенографии выявляют поражения органов дыхательных путей.

Терапия дыхательной недостаточности направлена на устранение первопричины развития патологии и восстановление нормальной оксигенации крови, а также поддержание оптимальной для функционирования вентиляции легких.

Если у пациента наблюдаются выраженные симптомы гипоксии, то в срочном порядке проводят оксигенотерапию. Носовой катетер или маска применяется, когда больной дышит самостоятельно, при коматозном же состоянии выполняют интубацию, а также искусственную вентиляцию легких.

Медикаментозное лечение проводится одновременно с оксигенотеропией. Пациентам с дыхательной недостаточностью могут назначаться бронхолитики, антибиотики и муколитики. Больным также показаны ингаляции, ЛФК и массаж грудной клетки.

Для диагностики и лечения дыхательной недостаточности обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» на Коломенской и ВДНХ, а также в городе Видное

Острая дыхательная недостаточность

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Острая дыхательная недостаточность развивается внезапно и потенциально обратима.

Острый респираторный дистресс-синдром ( ОРДС ) — критерии (согласно Берлинскому определению 2012):

1) временной интервал — в ​​течение недели от момента возникновения заболевания или появления либо ухудшения уже существующих симптомов со стороны дыхательной системы;

2) патологические изменения при визуализирующих обследованиях легких (рентгенография или КТ) — двухсторонние затемнения, которые не могут быть полностью объяснены наличием жидкости в плевральных полостях, ателектазом или наличием узелков;

3) причина отека легких — дыхательная недостаточность не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью, если нет факторов риска ОРДС →см. ниже, необходима объективная оценка (напр. эхокардиография), чтобы исключить гидростатический отек;

4) оксигенация артериальной крови, которая оценивается на основании соотношения PaO 2 и содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси, представленного в виде десятичной дроби (FiO 2 ; у здорового человека, дышащего атмосферным воздухом: РаО 2 = 97 мм рт. ст.; FiO 2 = 0,21; PaO 2 /FiO 2 = 470 мм рт. ст.; на высоте >1000 м над уровнем моря используйте формулу PaO 2 /FiO 2 × атмосферное давление в мм рт. ст./760) во время искусственной вентиляции легких. Исходя из этого, выделяют ОРДС:

а) легкий — 200 мм рт. ст.

2 /FiO 2 ≤300 мм рт. ст. при положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ [PEEP]) или постоянном положительном давлении в дыхательных путях ( continuous positive airway pressure — CPAP) ≥5 см H 2 O (искусственная вентиляция легких при легком ОРДС может быть неинвазивной);

б) умеренный — 100 мм рт. ст.

2 /FiO 2 ≤200 мм рт. ст. при ПДКВ ≥5 см Н 2 О;

в) тяжелый — PaO 2 /FiO 2 ≤100 мм рт.ст. при ПДКВ ≥5 см H 2 О.

Причины острой гипоксемии:

1) диффузные изменения в легких:

а) отек легких — вызванный:

– повышением гидростатического давления в легочных сосудах (левожелудочковая недостаточность сердца, перегрузка жидкостью);

– повышением проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера (ОРДС, утопление, после реперфузии легких [после трансплантации легкого или удаления артериального эмбола]);

– неясным или сложным механизмом (в результате расправления легкого [после ликвидации пневмоторакса], после обтурации [после устранения причины ателектаза], нейрогенный, после инсульта, после токолитического лечения);

б) кровотечение в альвеолы (→разд. 3.14.4) — васкулит и заболевания соединительной ткани, геморрагический диатез (особенно ДВС);

2) очаговые поражения в легких – тяжелая пневмония, ателектаз (в том числе, вследствие обструкции дыхательных путей инородным телом, опухолью или мокротой), травмы легких;

3) заболевания плевры — пневмоторакс (особенно клапанный или большой), большое количество жидкости в плевральной полости;

4) снижение кровотока через легкие — легочная эмболия, шок.

Причины острой гиповентиляции →см. выше.

Причины ОРДС , совпадают с факторами риска:

1) легочные — аспирация желудочного содержимого, пневмония, травма грудной клетки и ушиб легкого, вдыхание дыма или токсинов, облучение грудной клетки, повреждения в результате искусственной вентиляции, утопление, легочной васкулит;

2) внелегочные — сепсис, шок, острый панкреатит, политравма, множественные переломы (жировая эмболия), обширные ожоги, травмы головы и повышенное внутричерепное давление, массивное переливание препаратов крови (острое посттрансфузионное повреждение легких — TRALI), осложнения беременности (эклампсия, эмболия амниотической жидкостью), синдром распада опухоли, состояние после использования искусственного кровообращения, медикаментозные реакции и отравления лекарственными препаратами.

Патогенез ОРДС: неконтролируемый воспалительный процесс → повреждение альвеолярно-капиллярного барьера (эндотелия сосудов и пневмоцитов) → проникновение высокопротеиновой жидкости и клеток крови из сосудов в альвеолы ​​(образование гиалиновых мембран) → повреждение и снижение продукции сурфактанта → спадение и отек альвеол (экссудативная фаза), деструкция альвеолярных перегородок под воздействием воспалительной инфильтрации → нарушение газообмена и уменьшение эластичности легких → дыхательная недостаточность (доминирует гипоксемия) и легочная гипертензия (острая). На 2-й или 3-й неделе формирование грануляционной ткани (пролиферативная фаза), на более поздних этапах возможна регенерация поврежденных клеток или образование коллагена фибробластами (фибротическая фаза).

Клиническая картина и естественное течениенаверх

Субъективные симптомы: одышка; в зависимости от причины могут также быть: кашель, лихорадка, боль в грудной клетке, кровохарканье и другие симптомы. Объективные симптомы: симптомы гипоксии (цианоз, тахикардия, тахипноэ) и симптомы основного заболевания (непроходимость верхних дыхательных путей, обтурация бронхов, отек легких, воспалительная инфильтрация, ателектаз, пневмоторакс, гидроторакс и т. д.); иногда можно заметить усиленную работу вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальные дыхательные движения стенок грудной клетки и живота. При отсутствии лечения острая дыхательная недостаточность часто приводит к смерти.

1. Исключите другие, кроме дыхательной недостаточности возможные причины одышки →разд. 1.29.

2. Определите причину острой дыхательной недостаточности (→выше); в первую очередь:

1) оцените дыхательную систему — следует искать симптомы непроходимости верхних и тяжелой обтурации нижних дыхательных путей, ателектаза, пневмонии, пневмоторакса, гидроторакса;

2) оцените сердечно-сосудистую систему — определите, есть ли кардиогенный отек легких →разд. 2.19.2 или легочная эмболия →разд. 2.33.2;

3) исключите или диагностируйте сепсис →разд. 18.8; если присутствует, определите причину.

Дополнительные методы исследования

1. Пульсоксиметрия: снижение SpO 2 .

2. Лабораторные исследования:

1) газометрия крови — гипоксемия, в некоторых случаях гиперкапния и ацидоз;

2) морфология периферической крови и биохимические исследования — нарушения зависят от этиологии.

3. Микробиологические исследования: так как частой причиной являются инфекции, следует стремиться обнаружить этиологический фактор (назначьте исследование материала из дыхательных путей [напр. взятого во время бронхофиброскопии], посев крови).

4. Визуализирующие обследования: РГ грудной клетки — изменения зависят от этиологии (воспалительные инфильтраты в легких, ателектаз, пневмоторакс, гидроторакс, при ОРДС неспецифическая картина отека легких — диффузные затемнения и альвеолярная консолидация с воздушной бронхограммой, которые, как правило, нарастают от периферии легких к воротам). КТ грудной клетки — типичным (хотя неспецифическим) признаком ОРДС при КТ высокого разрешения считается симптом булыжной мостовой. УЗД грудной клетки — пригодна для дифференциации причин острой дыхательной недостаточности.

5. ЭКГ: могут быть признаки ишемии миокарда →разд. 25.1.1 и легочной гипертензии →разд. 2.21.

Диагностические критерии → определение дыхательной недостаточности и ОРДС.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей: вначале без использования инструментов →разд. 2.1, разд. 23.8, в случае необходимости интубация →разд. 24.19.1 или введение ротоглоточной трубки →разд. 24.19.2 или другого устройства →разд. 24.19.3 и разд. 24.19.4, коникотомия →разд. 24.19.5, трахеотомия (процедура выбора при массивном отеке гортани и длительной искусственной вентиляции легких). Алгоритм действия при аспирации →разд. 23.3.

2. Кислородная терапия для борьбы с гипоксемией →разд. 24.21, незамедлительно с высоким содержанием кислорода в дыхательной смеси (при необходимости 100 %).

3. Искусственная вентиляция легких: инвазивная или неинвазивная — если кислородотерапия не корригирует гипоксемию, это продлевает необходимость применения высокого содержания кислорода в дыхательной смеси или же сохраняется значительная гиповентиляция и гиперкапния (при ОРДС примените раньше, до наступления полностью развившейся радиологической картины либо угнетения дыхательных мышц); если неэффективна → рассмотрите возможность экстракорпоральных методов респираторной поддержки (ECLA или ЭКМО).

4. Лечение основного заболевания : фармакологическое и инвазивное — напр. ликвидация пневмоторакса →разд. 3.20, удаление жидкости из плевральной полости →разд. 24.8.

5. Дыхательная физиотерапия: в том числе постуральный дренаж →разд. 24.20.

6. Питание: диета, предотвращающая гипотрофию, с пониженным содержанием углеводов, с целью уменьшения образование CO 2 .

Последствия гипоксемии →разд. 3.1 и гиперкапнии →разд. 3.1; кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — из стрессовых язв или в результате геморрагического гастрита (профилактика →разд. 4.6.1), венозная тромбоэмболическая болезнь (профилактика →разд. 2.33.3).