Применение агонистов гонадолиберина в клинике бесплодия

Агонисты гонадолиберина — зачем нужны: Гонадотропные гормоны, Механизм действия, Лекарственные препараты

Лекарственные препараты на основе гормонов вызывают опасения у пациентов, но такие медикаменты очень важны при терапии некоторых гинекологических заболеваний. Врач может назначить агонисты гонадотропина, которые предназначены регулировать функцию репродукции.

Гонадолиберин, сокращенно ГнРГ (другие названия: гонадотропин-рилизинг-гормон, гонадорелин, гонадотропин-рилизинг-фактор) — это один из рилизинг-гормонов гипоталамуса. Вызывает выделение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ) в организме по определенной схеме пиками концентрации в крови. В норме у женщин через 15 мин.

Релизинг-гормон или либерин, релизинг-фактор — это гормоны гипоталамуса, которые регулируют выработку и поступление в кровь гормонов передней доли гипофиза. Влияют на правильное взаимодействие центральной нервной системы и эндокринной.

Иcходя из терминов, агонисты гонадолиберина или агонисты гонадорелина, сокращенно также а-ГнРГ вызывают усиление образования гормонов гипоталамуса (ЛГ и ФСГ).

А антагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ), наоборот, блокируют работу гипофиза, тем самым обеспечивают условия для проведения стимуляции роста фолликулов.

Использование гормональных лекарств позволяет использовать два противоположных терапевтических эффекта на репродуктивную систему – стимулирующий при кратковременном режиме введения и подавляющий – при длительном².

Гонадотропные гормоны

Это гормоны который синтезируется в гипофизе и имеет свойства влиять не только на яйцеклетку, но и на все половую и репродуктивную системы. Всего два гормона передней доли гипофиза: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). А также особый гормон плаценты — хорионический гонадотропин.³

Основные его эффекты на организм женщины гормонов гипофиза:

  • стимулируют разрыв фолликула;
  • провоцируют овуляцию;
  • увеличивают концентрацию андрогенов и прогестерона;
  • способствуют прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к слизистой оболочке матки.

Антагонисты гонадотропина имеют преимущество перед агонистами:

  • терапевтический эффект наступает быстрее;
  • выделение гонадотропинов подавляется обратимо;
  • нет сложностей с выбором дозировки, что способствует оценке проводимого лечения.

Мужчины тоже могут принимать данные лекарственные средства для улучшения синтеза тестостерона и нормализации функционирования клеток Лейдига. Препараты способствуют у мальчиков опущению яичек в мошонку. У мужчин при воздействии антагонистов гонадотропина происходит восстановление сперматогенеза и развитие вторичных половых признаков. Также проходит терапия бесплодия у мужчин, при этом контролируется концентрация тестостерона в крови и качество сперматозоидов.

Механизм действия

Гормональные препараты необходимы в случае выявления у пациентки миомы матки, эндометриоза, гиперплазии эндометрия, перед оперативным вмешательством на матке. Для этого их применяют длительно¹.

Используются антагонисты гонадотропина в программах ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) короткими курсами (1-2 менструальных цикла) для индукции овуляции².

Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона временно нарушают функцию половых желез при стабильном поступлении в организм. При этом выделяется меньше эндогенных гонадотропинов, развивается искусственная менопауза, провоцируется отсутствие менструации, а клетки гипофиза теряют чувствительность к собственным гормонам организма. После окончания использования лекарств постепенно регуляция гипоталамуса восстанавливается.

Лекарственные препараты

Агонисты гонадотропина

В схемах лечения женских заболеваний рекомендовано применять следующие вещества:

  1. Трипторелин. Является основным действующим компонентом Декапептила и Диферелина. Препараты вводят подкожно по схеме, которую рекомендует лечащий врач.
  2. Гозерелин. Препарат Золадекс. Рекомендовано вводить в область плеча или живота, а курс лечения составляет 6 месяцев.
  3. Нафарелин – это основное вещество, которое находится в назальном спрее Синарел. Ежедневно нужно использовать 400-800 мкг.
  4. Бусерелин в виде назального дозированного спрея применяется каждый день по 900 мкг. Длительность терапии определяется доктором. Рис — Бусерелин.
  5. Лейпрорелин является действующим веществом лекарственного средства Люкрин-депо.

Негативные реакции

Инструкции, которые прилагаются к лекарственным средствам на основе антигонадотропинов, описывают, что при их использовании могут развиваться такие негативные реакции:

  • депрессия;
  • уменьшение полового влечения;
  • приливы;
  • выведение минералов из костной ткани.

Данные препараты зарекомендовали себя с положительной стороны в лечении миомы без применения оперативного вмешательства во время менопаузы. При выполнении операции лекарственные средства облегчают ее проведение. В случае обнаружения анемии и метроррагии антагонисты гонадолиберина могут восстановить показатели крови до нормы.

Лечение миомы матки

Агонисты гонадотропинов способствуют уменьшению миомы матки. Но в крайне редких случаях они такую активность не проявляют или вообще не эффективны. При наличии нескольких опухолей терапевтические мероприятия зависят от того, сколько лет пациентке и где расположены фиброзные и гладкомышечные компоненты в миоме.

Эффект от проведенного лечения может продолжаться около четырех месяцев, еще полгода он будет угасать. Врачи сообщали, что возникали ситуации повторного роста образования.

Антагонисты гонадотропина

Представляют собой лекарственные средства, использующиеся в случае отсутствия эффекта от применения других препаратов. Это Даназол и Гестринон.

Антигонадотропины применяются для лечения эндометриоза с бесплодием, сглаживают проявления фибромиомы. Препараты вызывают сокращение выработки гонадотропина, гестагенов и эстрогенов (половых гормонов).

Негативной реакцией после введения этих лекарственных средств может стать образование прыщей, гипертрихоз, а в некоторых случаях даже меняется голос. Другие побочные реакции препаратов для женщин:

  • увеличение массы тела;
  • гирсутизм (оволосение тела по мужскому типу) ;
  • излишняя потливость;
  • остеопороз;
  • депрессия и нервозность;
  • вагинит.

Важно, чтобы каждый пациент понимал, что гормональный препараты назначает только опытный специалист, ведь бесконтрольное и самостоятельное их применение может привести к негативному влиянию на организм.

Применение агонистов гонадолиберина в клинике бесплодия

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Повышение эффективности терапии доброкачественных гиперпластических процессов репродуктивной системы агонистами гонадолиберина

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(1): 76-76

Манухин И. Б., Кузнецова И. В., Геворкян М. А., Тихомиров А. Л. Повышение эффективности терапии доброкачественных гиперпластических процессов репродуктивной системы агонистами гонадолиберина. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(1):76-76.

Заседание Совета экспертов от 5 декабря 2009 г., Москва

Обсуждавшиеся вопросы:

• Патогенетическая и симптоматическая терапия доброкачественных пролиферативных заболеваний в гинекологии.

• Оптимальная длительность курсовой терапии агонистами гонадолиберина.

Резолюция

1. Согласно результатам многочисленных исследований, в том числе рандомизированных клинических исследований с высоким уровнем доказательности, длительное (не менее 6 мес) применение агонистов гонадолиберина достоверно эффективнее коротких 3-месячных курсов лечения доброкачественных пролиферативных заболеваний репродуктивной системы (миомы матки, генитального эндометриоза, гиперпластических процессов в эндометрии).

2. Основным препятствием для длительного назначения агонистов гонадолиберина являются симптомы, связанные с формированием эстрогенного дефицита. Более половины женщин прекращают прием этих лекарственных препаратов из-за появления вазомоторных симптомов, а врачи сокращают лечебный курс из опасения снижения минеральной плотности костной ткани.

3. Присоединение add-back-терапии (терапия прикрытия, включающая эстрогены или вещества с эстрогеноподобным действием) делает возможным длительное применение агонистов гонадолиберина, при этом снижается выраженность вазомоторных расстройств и сохраняется минеральная плотность кости. Для предотвращения пролиферативного влияния эстрогенов на ткани-мишени, чреватого снижением лечебного эффекта, в состав лекарственных средств, используемых для терапии прикрытия, должен входить прогестаген или вещество с прогестероноподобным действием.

4. Допустимые варианты терапии прикрытия: монофазные комбинированные низкодозированные препараты для заместительной гормональной терапии (тиболон, фемостон 1 /5); комбинированные оральные контрацептивы; при невозможности использования гормонов — фитоэстрогены с препаратами кальция.

5. Люкрин депо — единственный лекарственный препарат из группы агонистов гонадолиберина, применявшийся в сочетании с терапией прикрытия, подвергшийся многоцентровым международным клиническим исследованиям и на основании результатов этих исследований официально разрешенный FDA для совместного применения с add-back-терапией при длительном курсе лечения агонистами гонадолиберина (до 12 мес — в мировой практике, до 6 мес — в России).

И.Б. Манухин зав. кафедрой акушерства и гинекологии МГМСУ д.м.н, проф., заслуженный врач РФ

И.В. Кузнецова д.м.н., проф. каф. акушерства и гинекологии РМАПО

М.А. Геворкян д.м.н., проф. каф.акушерства и гинекологии МГМСУ

А.Л. Тихомиров д.м.н., проф. каф. акушерства и гинекологии МГМСУ

Стимуляция овуляции

Об услуге

Стимуляция овуляции при ЭКО посредством использования медикаментозных средств ведет к созреванию и выходу из фолликула одного или нескольких ооцитов. Для достижения терапевтического результата пациентке назначают препараты, которые влияют на содержание фолликулостимулирующего гормона (повышают его уровень в крови).

Гормональная стимуляция яичников – зачем и когда назначается?

Процедура используется при нерегулярности процесса выхода яйцеклеток из фолликулов или его полном отсутствии. Также она показана для пациенток с поликистозом яичников и гормональной дисфункцией. Кроме того, специалисты проводят стимуляцию овуляции в случае высокого или низкого индекса массы тела (ИМТ). Также она используется для получения яйцеклеток при ЭКО. Процедура проводится после ряда диагностических мероприятий: УЗИ органов малого таза, ЭКГ, ПЦР-исследования и других анализов.

Процедуру нельзя проводить при наличии патологии маточных труб, которая сопровождается их непроходимостью. В данном случае нужно обратиться к репродуктологам. Непроходимость маточных труб – одно из показаний к осуществлению экстракорпорального оплодотворения. В процессе ЭКО стимуляция проводится для получения яйцеклеток, которые потом аспирируют для искусственного оплодотворения.

Довольно часто бывают ситуации, когда причиной нарушения фертильности женщины становятся заболевания ее половых органов, которые делают процесс имплантации эмбриона невозможным. На фоне такой патологии проводить стимуляцию овуляции нецелесообразно. Необходимо пройти курс лечения для устранения причины патологии. В дальнейшем беременность может наступить и в обычном цикле. Стимуляция яичников иногда бывает неэффективной у пациенток с гормональными расстройствами, заболеваниями эндокринных желез и ожирением.

Противопоказания

Не стоит ее проводить женщинам с малым овариальным резервом и высоким шансом на созревание некачественных ооцитов. Не стоит проводить процедуру, если у полового партнера пациентки наблюдается нарушение сперматогенеза. Низкое качество семенной жидкости существенно снижает шанс на оплодотворение. Предварительно необходимо провести лечение мужчины для стабилизации его репродуктивной функции. Цены на стимуляцию овуляции существенно ниже стоимости традиционных вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ и тому подобное). Это делает ее довольно популярным методом преодоления бесплодия. Тем не менее, перед началом лечения всегда нужно консультироваться с врачом для установления возможности проведения соответствующей процедуры.

Читайте также  Инфекционный мононуклеоз у детей

Записывайтесь на прием к нашим докторам по телефону или отправляйте заявку через специальную форму на этой странице, и мы перезвоним!

собственный банк донорских яйцеклеток и спермы

эффективность ЭКО с ПГД

эффективность ЭКО с суррогатным материнством

Стоимость услуг

Принимаются к оплате наличные и пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.

Другие услуги клиники

  • ЭКО с минимальной стимуляцией
  • Внутриматочная инсеминация
  • Подготовка к ЭКО
  • Пункция фолликулов
  • Перенос эмбрионов

Ведущие специалисты

Песегова Евгения Владимировна

  • Репродуктолог
  • Стаж работы 10 лет.
  • Отзывы о враче ( 29 )

Кебурия Лела Капитоновна

  • Репродуктолог
  • Стаж работы 3 года.
  • Отзывы о враче ( 1 )

Черемных Екатерина Васильевна

  • Репродуктолог
  • Стаж работы 5 лет.

Барахоева Зарема Бекхановна

  • Репродуктолог, к.м.н.
  • Стаж работы 22 года.
  • Отзывы о враче ( 90 )

Осина Екатерина Александровна

  • Репродуктолог, к.м.н.
  • Стаж работы 24 года.
  • Отзывы о враче ( 86 )

Литвинов Владимир Валентинович

  • Репродуктолог, к.м.н.
  • Стаж работы 36 лет.
  • Отзывы о враче ( 121 )

Хачатурян Джульетта Артавазовна

  • Репродуктолог
  • Стаж работы 12 лет.
  • Отзывы о враче ( 49 )

Шушкова Александра Григорьевна

  • Репродуктолог
  • Стаж работы 11 лет.
  • Отзывы о враче ( 64 )

Абдуллина Алина Артуровна

  • Репродуктолог
  • Стаж работы 10 лет.
  • Отзывы о враче ( 61 )

Ншанян Сона Юрьевна

  • Репродуктолог, к.м.н.
  • Стаж работы более 22 года.
  • Отзывы о враче ( 60 )

Стимуляция овуляции — суть метода

Одной из наиболее распространенных причин нарушения фертильности у женщин является ановуляторный менструальный цикл или его нерегулярность. Эта проблема может быть связана с патологией эндокринной системы, хроническими стрессами и другими заболеваниями и состояниями организма. Современная медицина благодаря высокоэффективным разработкам способна решить проблему бесплодия за счет стимуляции овуляции. После этой процедуры супружеская пара может зачать и родить здорового малыша. Сейчас стимуляция яичников для планирования беременности представляет собой индивидуальный курс приема препаратов, в соответствии с особенностями организма женщины. На данный момент стимуляция выхода яйцеклеток из фолликулов является одним из самых применяемых и эффективных методов преодоления бесплодия. Согласно статистике, примерно в 70% всех случаев у женщин с нерегулярным циклом стимуляция яичников для планирования беременности позволяет зачать ребенка.

Сама стимуляция овуляции подразумевает проведение нескольких последовательных этапов:

  • врач подбирает конкретный препарат. Примером может служить Клостилбегит. Курс приема в среднем составляет 3-7 дней;
  • параллельно осуществляется контроль функции яичников и их состояния. Для этого используют УЗИ. Если удается зафиксировать зрелый фолликул (его размер составляет примерно 18 мм), тогда это самое удачное время для введения ХГЧ;
  • инъекция препарата ХГЧ запускает процесс выхода яйцеклетки из фолликула;
  • после овуляции проводится оплодотворяющий половой акт или искусственная инсеминация;
  • стимуляция яичников также осуществляется в процессе проведения экстракорпорального оплодотворения.

Фармацевтический рынок предлагает своим потребителям большой список разных препаратов, которые можно применять для стимуляции яичников. В каждом отдельном случае врач подбирает именно тот, который необходим конкретной женщине. Дозировка и режим приема зависит от особенностей менструального цикла пациентки и его регулярности. При слабом ответе яичников на Клостелбигит доктора могут воспользоваться введением инъекционных форм гонадотропинов. Отзывы о стимуляции овуляции со стороны врачей свидетельствуют, что данная процедура всегда должна назначаться сугубо индивидуально.

Триггер овуляции

Сам по себе процесс созревания фолликула и яйцеклетки внутри — это только половина необходимого процесса. Для дальнейшего оплодотворения необходимо, чтобы ооцит вышел из фолликула, попал в брюшную полость, а потом и в маточные трубы. Для этого используются специализированные медикаментозные средства, которые стимулируют процесс овуляции. Их необходимо вводить только в момент полного созревания фолликула.

Препараты для индукции овуляции

Традиционным средством для запуска процесса разрыва стенки фолликула с выходом яйцеклетки наружу остается хорионический гонадотропин человека. Его инъекция ведет к завершению созревания ооцита. Он блокирует преобразование фолликула в кисту.

Выход яйцеклетки чаще всего происходит через 35-40 часов после введения ХГЧ в организм. При использовании ЭКО фолликулы прокалывают специальной иглой немного раньше, через 34-36 часов. Это необходимо для забора ооцита и предотвращения его потери. В отдельных ситуациях применение ХГЧ ведет к гиперстимуляции яичников с одновременным созреванием большого количества ооцитов. Но, пациентки, которым проводилась стимуляция овуляции, отзывы оставляют в основном положительные и утверждают, что синдром гиперстимуляции развивается крайне редко. Для предотвращения подобного развития событий в схему лечения вводят агонисты гонадолиберина.

Типичными симптомами синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) являются:

  • боль в животе;
  • тошнота;
  • вздутие;
  • приливы жара;
  • нарушения сна;
  • головные боли.

Тяжелое протекание патологии ведет к формированию кист в яичниках. Иногда свободная жидкость обнаруживается в брюшной полости. Заболевание требует медицинской помощи. Для того чтобы забеременеть, обычно требуется более 1 стимуляции, так как шанс зачатия в одном цикле не превышает 30%. Врачи не рекомендуют проводить более 6 процедур подряд. Каждая последующая процедура повышает шанс на развитие СГЯ.

Врачи-репродуктологи клиники «АльтраВита» специализируются на проведении лечебно-диагностических процедур с целью преодоления бесплодия, включая стимуляцию овуляции. После процедуры наши пациентки могут зачать и родить здорового малыша, о чем говорят их отзывы о стимуляции овуляции. Методику врач подбирает в зависимости от массы тела, результатов диагностики и состояния организма женщины.

Текст подготовлен врачом репродуктологом, кандидатом медицинских наук Осиной Екатериной Александровной.

У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.

Стимуляция при ЭКО: сколько длится и как проходит

Автор статьи Калинина Наталья Анатольевна Врач-репродуктолог, врач высшей категории, врач акушер-гинеколог

Большинство женщин, страдающих бесплодием, имеют гормональные нарушения, которые затрагивают процессы роста и созревания фолликулов. Поговорим о том, что это такое, какие ощущения считаются нормальными, а какие – нет.

Как проходит стимуляция перед ЭКО: сколько дней длится, какие могут быть последствия

Сколько длится стимуляция при ЭКО, зависит от того, какой препарат применяется, и какой протокол реализуется. Важное значение при этом играет предупреждение преждевременной овуляции. Это достигается с помощью подавления секреции преовуляторного пика лютеинизирующего гормона. Для блокирования данного процесса могут применяться препараты из 2 основных групп – антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона или агонисты. Вид препарата и продолжительность его использования определяет то, как происходит стимуляция ЭКО.

  • Протокол применения АНТАГОНИСТОВ гонадотропин-рилизинг гормона. Эта группа препаратов позволяет немедленно прекращать спонтанный синтез лютеинизирующего гормона. Назначается примерно на 6-8-й день от начала приема гонадотропинов, стимулирующих рост и созревание сразу нескольких фолликулов.
  • Протоколы применения АГОНИСТОВ гонадотропин-рилизинг гормона. Могут быть 3-х видов в зависимости от длительности./li>

В случае «длинного» протокола прием гормональных препаратов начинается за 1 неделю до предполагаемой менструации. Это вводит организм женщины в состояние кратковременной менопаузы и позволяет добиться того, что в следующем менструальном цикле все фолликулы будут одного размера (этот процесс называется «синхронизацией фолликулогенеза»). После менструальноподобной реакции начинается введение гонадотропинов, которые стимулируют рост фолликулов. Их пункция проводится примерно через 3-4 недели.

«Ультрадлинный» протокол не отличается по технологии от «длинного», кроме того, что прием агонистов начинается минимум за 2-3 месяца до предполагаемого искусственного оплодотворения. Такая схема стимуляции рекомендуется при тяжелых формах эндометриоза, когда заранее необходимо нормализовать имеющиеся нарушения.

Все события развиваются, в одном и том же менструальном цикле, во время которого вводятся и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, и гонадотропины. До момента получения фолликулов проходит около 2 недель.

Кому показана стимуляция яичников при ЭКО

Большинство протоколов ЭКО предполагают искусственную активацию яичников. Экстракорпоральное оплодотворение в естественном цикле, т.е. без или с минимальной гормональной активацией, проводится у немногих женщин. Такой метод могут рекомендовать при регулярном менструальном цикле, а также тогда, когда на классическую стимуляцию отмечается слишком слабый или, наоборот, слишком активный ответ. Во всех остальных случаях рекомендовано классическое ЭКО, т.е. со стимуляцией.

Методика проведения

Сначала проводится УЗИ, чтобы оценить состояние фолликулярного аппарата. При использовании длинной схемы заблаговременно начинается прием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. Во всех остальных случаях примерно со 2-3-го дня вводятся гонадотропины, которые способствуют росту сразу нескольких фолликулов. Одновременно для блокирования преждевременной овуляции применяются агонисты или антагонисты гонадолиберина. Когда фолликулы размером 18-20 мм, вводятся триггер овуляции. Они способствуют отделению яйценосного бугорка, содержащего женскую половую клетку, от стенки фолликула.

Примерно через 34-36 часов после этого выполняется пункция яичников для получения фолликулов. В лабораторных условиях яйцеклетки аспирируют из фолликула и оплодотворяют сперматозоидами, инкубируют эмбрион и затем подсаживают в полость матки. После пункции женщина начинает прием препаратов прогестерона.

Препараты для стимуляции яичников

На разных этапах процедуры используются разные группы препаратов. Аналогичные гонадотропинам средства (рекомбинантный или менопаузальный гормон) способствуют одновременному росту и созреванию нескольких фолликулов. На этом этапе репродуктологов может подстерегать неприятная ситуация, когда фолликулы начинают расти, но могут раньше времени «лопнуть», т.е. происходит преждевременная овуляция. Чтобы этого избежать проводят блокирование пика лютеинизирующего гормона. Именно его подъем в крови и инициируют процесс овуляции. С целью блокирования могут применяться как агонисты, так и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

На фоне проводимой гормональной терапии фолликул продолжает расти. Когда его размер достигает 18-20 мм, вводятся индукторы овуляции. Они помогут окончательно подготовить его для искусственного оплодотворения. В роли индукторов чаще всего выступает хорионический гонадотропин. После того как стимуляция яичников прошла, для успешного наступления и сохранения беременности гинекологи назначают препараты прогестерона. Они подготавливают эндометрий для подсадки эмбриона. Этот этап крайне важен, т.к. образующееся желтое тело часто в стимулированных циклах оказывается неполноценным.

Читайте также  Потянул плечо как лечить

Как долго может длиться стимуляция

Стимуляция овуляции по «короткому» протоколу обычно продолжается 2 недели, а по «длинному» – 3-4 недели. Последующие 2 недели после пункции фолликулов – это время для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если этот процесс прошел успешно, то через 14 дней в крови начинает расти уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина.

Как вести себя во время стимуляции

На этом этапе женщине важно вовремя принимать назначенные врачом лекарства. Схема приема четко расписывается и выдается женщине.

Возможные осложнения

В большинстве случаев индукция овуляции проходит без каких-либо осложнений. Однако в 5-10% случаев может развиваться легкая форма синдрома гиперстимуляции. Ранняя форма проявляется спустя несколько дней (обычно через 48 часов) после индукции овуляции, а поздняя – спустя 10 дней и более. Для ранней диагностики женщине важно оценивать свои ощущения при стимуляции. Первыми признаками являются:

  • тошнота;
  • боли в животе, особенно в паховых областях (зона проекции яичников);
  • небольшое увеличение окружности живота.

Эти симптомы развиваются вследствие повышения сосудистой проницаемости и выхода плазмы во внесосудистое русло под действием проводимой гормональной терапии. Если состояние вовремя не замечено, то жидкость начинает пропотевать в плевральную полость – появляется одышка. Уменьшение объема циркулирующей плазмы ведет к тому, что снижается фильтрация в почках, поэтому уменьшается количество выделяемой мочи. Это тревожные симптомы, которые могут указывать на тяжелое течение синдрома гиперстимуляции яичников. Такое состояние повышает риск тромбоэмболических осложнений. Поэтому если вы заметили любое недомогание на фоне проводимой стимуляции, следует незамедлительно обращаться к своему лечащему врачу. Вовремя начатая терапия позволяет сделать применение методов вспомогательной репродукции безопасным и эффективным.

Почему может болеть голова, грудь, яичники при стимуляции

Прием гормональных препаратов сказывается на синтезе вазоактивных веществ. Они расширяют сосуды, увеличивая расстояние между клетками. В результате жидкость легче выходит во внесосудистое пространство. Это приводит к изменениям общего состояния на фоне проводимой стимуляции в рамках протоколов ЭКО.

Расширение сосудов в головном мозге становится причиной головной боли. Выход жидкости в межклеточное пространство в молочных железах приводит к сдавливанию нервных окончаний и появлению боли в груди. Яичники могут незначительно болеть даже в норме, то есть когда отсутствует синдром гиперстимуляции. Это связано с гормоно-опосредованным усилением кровотока в этих органах. Они увеличиваются в объеме и сдавливают нервные окончания. Такие симптомы обычно не доставляют женщине существенного дискомфорта, поэтому в фармакологической коррекции не нуждаются.

Лечение в Репродуктивном центре «СМ-Клиника»

Репродуктологи центра «СМ-Клиника» к каждому случаю подходят индивидуально. Чтобы подобрать наиболее подходящую схему стимуляции, на первом этапе проводится детальное обследование женщины. В первую очередь оценивается овариальный резерв и составляется прогноз ответа яичников на стимуляцию. В зависимости от этого выбирается конкретный протокол, препарат и его стартовая доза. Одновременно с этим проводится профилактика возможных осложнений. Для того чтобы создать лучшие условия для развития беременности, подсаживается оптимальное количество эмбрионов. При наличии генетических заболеваний у пары проводится предимплантационная диагностика. Все это позволяет нам проводить лечение максимально эффективно и безопасно.

Самые передовые достижения в области репродуктивной медицины внедрены и успешно применяются в «СМ-Клиника». Позаботьтесь о своем будущем и будущем своих детей сейчас – записывайтесь на консультацию к опытным репродуктологам!

Метформин в контексте улучшения фертильности

У женщин с СПКЯ) наблюдается хроническая овуляторная дисфункция или отсутствие овуляции (ановуляция) и чрезмерная выработка мужских гормонов (гиперандрогения).

Основными симптомами заболевания являются нерегулярные менструации, бесплодие, гирсутизм (чрезмерный рост волос на лице и теле) и угревая сыпь.

СПКЯ — наиболее распространенное эндокринное заболевание у женщин, которым страдают от 5% до 10% женщин репродуктивного возраста.

ЭКО может быть эффективным вариантом лечения бесплодия у женщин с СПКЯ, которые не реагируют на процедуры индукции овуляции. В первой части лечения ЭКО стимуляция яичников с использованием гонадотропинов необходима для развития более зрелых ооцитов, чтобы произвести больше эмбрионов хорошего качества для переноса в матку. Такая чрезмерная стимуляция увеличивает риск развития серьезного осложнения, известного как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Стратегии, используемые во время лечения ЭКО для снижения риска СГЯ, включают: стимуляцию яичников низкими дозами гонадотропина, терапию метформином, использование протокола антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) вместо агониста ГнРГ и использование агониста ГнРГ в качестве триггера окончательного созревания ооцитов вместо хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Материалы и методы

Было включено 13 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 1132 женщин, которым был назначен метформин (570) или плацебо / без лечения (563).

Анализ был разделен по типу протокола стимуляции яичников, используемого во время ЭКО («длинный» протокол с использованием агониста ГнРГ или «короткий» с антагонистом ГнРГ), чтобы определить, влияет ли тип используемой стимуляции на результаты.

Поиск данных был произведен в Специализированном регистре Кокрановской группы по гинекологии и репродуктивной медицине, CENTRAL, через Кокрановский реестр исследований в Интернете (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, LILACS, регистры текущих испытаний и списки ссылок статей (по 13 февраля 2020 г.).

Типы исследований: рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивающие лечение метформином и плацебо или отсутствие лечения у женщин с СПКЯ, подвергшихся лечению ЭКО или ИКСИ ( интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку ).

Типы участников: женщины репродуктивного возраста с ановуляцией в связи с СПКЯ с сопутствующими факторами бесплодия или без них.

Типы вмешательств: прием метформина до и во время проведения ЭКО или ИКСИ.

Первичные критерии оценки: рождаемость, частота СГЯ.

Два автора обзора независимо друг от друга извлекли данные из выбранных исследований в соответствии с протоколом и оценили качество исследований. Общее качество доказательств было оценено с использованием подхода GRADE.

Общее качество доказательств по первичным исходам — ​​коэффициент живорождения и развитие СГЯ — было низким.

В подгруппе «длинного» протокола объединенные данные показали, что нет убедительной информации о влиянии метформина на частоту живорождений на одну женщину по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (отношение рисков (ОР) 1,30, 95% доверительный интервал (ДИ) От 0,94 до 1,79; 6 РКИ; 651 женщина; I2 = 47%; доказательства низкого качества). Вероятность живорождения после приема плацебо / отсутствие лечения составила 28%, вероятность после метформина составляет 27%-51%.

Только в одном исследовании использовался «короткий» протокол с применением антагониста ГнРГ. Метформин может снизить частоту живорождений по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (ОР 0,48, 95% ДИ от 0,29 до 0,79; 1 РКИ; 153 женщины; доказательства низкого качества). Вероятность живорождения в группе плацебо / без лечения составила 43%, вероятность в группе метформина 13%-34% (короткий антагонист-протокол).

Метформин может снижать частоту СГЯ (ОР 0,46, 95% ДИ от 0,29 до 0,72; 11 РКИ; 1091 женщина; I2 = 38%; доказательства низкого качества). Это говорит о том, что для женщины с 20% риском СГЯ без метформина соответствующий риск при использовании метформина будет снижен на 6% — 14%. Используя «длинный» протокол стимуляции агонистами гонадолиберина, метформин может увеличить частоту развития клинической беременности на женщину по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (ОР 1,32, 95% ДИ 1,08–1,63; 10 РКИ; 915 женщин; I2 = 13%; доказательства низкого качества). При проведении «короткого» протокола нет убедительных данных о влиянии метформина на частоту развития клинической беременности на женщину по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (ОР 1,38, 95% ДИ 0,21–9,14; 2 РКИ; 177 женщин; I2 = 87%; доказательства низкого качества).

Также нет убедительных данных о влиянии метформина на частоту выкидышей по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (ОР 0,86, 95% ДИ 0,56–1,32; 8 РКИ; 821 женщина; I2 = 0%; доказательства низкого качества).

Метформин может вызывать усиление побочных эффектов по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (ОР 3,35, 95% ДИ от 2,34 до 4,79; 8 РКИ; 748 женщин; I2 = 0%; доказательства низкого качества).

Общее качество доказательств варьировалось от очень низкого до низкого. Основными ограничениями были риск систематической ошибки и неточные результаты.

В целом, метформин может снизить частоту СГЯ по сравнению с плацебо / отсутствием лечения. Для женщины с 20% риском СГЯ без метформина соответствующий риск при использовании метформина будет снижаться до 6% — 14%. Побочные эффекты (в основном желудочно-кишечные) могут чаще реализовываться при приеме метформина. Нет убедительных данных о влиянии метформина на частоту выкидышей по сравнению с плацебо / отсутствием лечения.

Метформин снижает гиперинсулинемию и подавляет чрезмерную выработку андрогенов яичниками. Предполагается, что, как следствие, метформин может улучшить результаты вспомогательных репродуктивных технологий, таких как СГЯ, беременность и уровень живорождений.

Применение агонистов гонадолиберина в клинике бесплодия

Э.П. Касаткина, Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева

Трипторелин (Диферелин; Beaufour Ipsen International) – синтетический декапептид, являющийся структурным аналогом гонадолиберина пролонгированного действия. Создание агонистов гонадолиберина стало возможным лишь после того, как в 1970-х гг. была расшифрована структура гонадотропин-рилизинг гормона.

Гонадолиберин представляет собой декапептид, секретируемый в импульсном режиме (с частотой 1 импульс в 60–90 минут) специфическими нейронами аркуатных ядер гипоталамуса. Он контролирует синтез и секрецию гонадотропинов, взаимодействуя с высокочувствительными рецепторами мембран гонадотрофов. Стимуляция этих рецепторов в импульсном режиме приводит к активации гонадотрофов, что ведет к повышению продукции и высвобождения гонадотропинов. Монотонно высокая концентрация гонадолиберина, напротив, приводит лишь к кратковременной стимуляции гонадотрофов с их последующей десентизацией, в результате чего синтез гонадотропинов падает. Этот антигонадотропный эффект является обратимым, и после устранения монотонно высокой концентрации гонадолиберина функция гонадотрофов восстанавливается.

Читайте также  Продуло ногу как лечить

Расшифровка структуры гонадотропин-рилизинг гормона и механизма антигонадотропного эффекта при его монотонно высоком высвобождении привела к разработке структурных аналогов этого пептидного гормона, одним из которых стал трипторелин (Диферелин).

Диферелин отличается от природного гонадолиберина заменой L-глицина D-триптофаном в 6 позиции. С одной стороны, это определяет повышение сродства к специфическим рецепторам, с другой – устойчивость к разрушающему действию пептидаз, в результате чего Диферелин в 100 раз активнее нативного гонадотропин-рилизинг гормона.

После непродолжительной стимуляции гонадотропной функции гипофиза Диферелин оказывает ингибирующее действие на секрецию гонадотропинов с последующим подавлением синтеза половых гормонов.

Диферелин выпускается в двух формах: препарат суточного действия (0,1 мг) и препарат-депо (3,75 мг). Основным преимуществом последней формы является возможность внутримышечного введения один раз в 4 недели.

В настоящее время Диферелин находит широкое клиническое применение при различных патологических состояниях. Используется он и в практике детского эндокринолога. Это обусловлено возможностью применения Диферелина как при проведении функционального теста, позволяющего оценить гонадотропную функцию гипофиза у пациентов с нарушенными сроками начала пубертата, так и в лечении состояний, обусловленных преждевременной активацией импульсной секреции гонадолиберина.

При проведении функционального теста применяют Диферелин суточного действия (0,1 мг). В первую очередь тест используется при проведении дифференциального диагноза между гонадотропинзависимыми (истинными) и гонадотропиннезависимыми вариантами преждевременного полового развития (ППР). Необходимость проведения данного исследования обусловлена тем обстоятельством, что однократное определение базальных уровней гонадотропинов малоинформативно при дифференциальной диагностике этих вариантов ППР, так как между ними существует значительный перекрест гормональных показателей.

Кроме того, тест может успешно использоваться при проведении дифференциального диагноза между задержкой полового развития и гипогонадотропным гипогонадизмом у мальчиков. Это обусловлено тем обстоятельством, что определение базального уровня гонадотропных гормонов имеет высокую диагностическую ценность только при верификации гипогонадотропного гипогонадизма.

Во всех перечисленных случаях проведение функционального теста с Диферелином суточного действия имеет принципиальное значение — его результаты формируют не только мнение врача о диагнозе, но и определяют терапевтическую тактику в каждом конкретном случае.

Возможность использования Диферелина 0,1 мг при проведении функционального теста обусловлена фармакокинетикой этого препарата. После подкожного введения он быстро абсорбируется, период полувыведения составляет в среднем 7,5 часов. Активная стимуляция секреции готового к выбросу пула гонадотропных гормонов начинается через 15–30 мин, достигая максимума через 1–4 часа. На особенностях фармакокинетики основана методика проведения рассматриваемого теста. Забор образцов крови осуществляется до и через 1, 4 и 24 часа после его подкожного введения. О пубертатном характере секреции гонадотропинов свидетельствует уровень лютеинизирующего гормона, превышающий 10 ЕД/л. Такой ответ на введение препарата у мальчиков в возрасте 14 лет и старше с отсутствием вторичных половых признаков, имеющих препубертатный базальный уровень гонадотропинов, будет свидетельствовать о функциональной задержке полового развития и позволит исключить гипогонадотропный гипогонадизм. В противоположность этому, у мальчиков (до 9 лет) и девочек (до 8 лет), имеющих клинические проявления изосексуального полового развития, подобный ответ указывает на гонадотропинзависимый вариант ППР. Он является следствием органических и/или функциональных нарушений центральной нервной системы, в результате которых происходит преждевременная активация импульсной секреции гонадолиберина, связанная с включением активирующих механизмов (глютамат и его рецепторные агонисты) и нарушением ингибирующих пульсовую активность гонадолиберина механизмов g-аминобутират и его рецепторные агонисты). Это приводит к преждевременному достижению пубертатного уровня высвобождения гонадотропных гормонов, что в свою очередь обеспечивает пубертатный уровень секреции половых стероидов гонадами и формирование клинической картины пубертата.

Несвоевременная диагностика и неадекватная медикаментозная терапия гонадотропинзависимого ППР может стать причиной серьезных социальных и психологических проблем у детей с этим заболеванием. Так, например, преждевременная дифференцировка костей значительно опережает темпы линейного роста, поэтому все без исключения дети с истинным ППР, которым не проводилась адекватная патогенетическая терапия, остаются низкорослыми. Кроме того, у мальчиков из-за особенностей физического и полового развития возможны аномалии поведения (агрессивность, сексуальность и т. д.).

В связи с вышесказанным медикаментозная терапия истинного ППР преследует следующие цели: регресс вторичных половых признаков и улучшение ростового прогноза.

Значительный прогресс в лечении гонадотропинзависимого ППР был достигнут после внедрения в клиническую практику длительно действующих аналогов гонадолиберина.

На сегодняшний день Диферелин 3,75 мг является препаратом такого рода, разрешенным к применению в отечественной педиатрической практике. Он рассматривается в качестве препарата выбора при лечении идиопатического варианта ППР, гипоталамической гамартомы, и, по согласованию с нейрохирургами, других церебральных вариантов гонадотропинзависимого ППР. Кроме того, этот препарат может быть использован у больных с гонадотропиннезависимым вариантом ППР при переходе ППР в гонадотропинзависимое состояние (например, после удаления стероидпродуцирующей опухоли половых желез или надпочечника) и у пациентов с выраженной задержкой роста на фоне пубертата (например, при врожденной дисфункции коры надпочечников, изолированной соматотропной недостаточности). В этих случаях целью лечения является предотвращение преждевременного слияния эпифизарных щелей и улучшение ростового прогноза.

Возможность использования Диферелина 3,75 мг при лечении этих патологических состояний обусловлена характером его фармакокинетики. Действующее вещество – трипторелин – заключено в микросферы из лактид-гликолидного полимера, что позволяет поддерживать постоянную концентрацию на протяжении 4 недель. Уже через 7 дней после внутримышечного введения препарата в дозе 3,75 мг ребенку с массой тела больше 30 кг или в половинной дозе при массе тела менее 30 кг начинается процесс десентизации гонадотрофов, что приводит к падению уровня гонадотропных гормонов и, следовательно, половых стероидов. Сниженный уровень гонадотропинов и половых стероидов сохраняется в течение всего курса лечения при условии соблюдения кратности введения один раз в 28 дней, что является неоспоримым преимуществом пролонгированного препарата перед аналогами гонадолиберина суточного действия, которые требуется вводить ежедневно. На фоне лечения Диферелином 3,75 мг нормализуется уровень гонадотропных гормонов, уменьшается объем гонад, отмечается регресс вторичных половых признаков. Кроме того, снижается скорость роста с одновременным замедлением дифференцировки костей, уменьшается соотношение “костного” возраста к хронологическому и, следовательно, улучшается ростовой прогноз. Необходимо подчеркнуть, что важным фактором, влияющим на ростовой прогноз у пациентов с гонадотропинзависимым ППР, является значение “костного” возраста к моменту начала терапии. Критериями эффективности лечения диферелином 3,75 мг служат: регресс вторичных половых признаков; снижение скорости роста и прогрессирования “костного” возраста; уменьшение объема гонад, снижение базальных и стимулированных уровней гонадотропинов, уменьшение базального уровня половых стероидов до препубертатной нормы.

Препарат обычно хорошо переносится. В ряде случаев у девочек после первой инъекции препарата, в ответ на резкое снижение уровня эстрогенов, отмечается однократная реакция эндометрия в виде маточного кровотечения, но это, как правило, не требует коррекции терапии. У части пациентов наблюдаются увеличение массы тела, головная боль, вегетативные нарушения, болезненность и покраснение в месте инъекции. В подавляющем большинстве случаев эти явления самостоятельно проходят через 3 месяца терапии и не делают необходимой отмену препарата.

Вопрос о прекращении терапии Диферелином 3,75 мг решается индивидуально, при этом следует учитывать хронологический возраст, “костный” возраст, отношение “костного” возраста к хронологическому, прогноз конечного роста пациента. Через 3–12 месяцев после окончания лечения, как правило, восстанавливается нормальное половое развитие.

В заключение нужно отметить, что неоспоримыми преимуществами Диферелина пролонгированного действия являются, с одной стороны, удобство применения, быстрый антигонадотропный эффект, благоприятный профиль безопасности, а с другой – быстрая обратимость гонадотропной супрессии.

Таким образом, Диферелин является эффективным средством диагностики и лечения гонадотропинзависимых форм ППР, благодаря чему он может найти широкое применение в практике детского эндокринолога.

Литература


  1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002.
  2. Лавин Н., Ли П., Лоу Л, Вонг К. Эндокринология / Главы по нарушению полового развития у мальчиков и у девочек. М., 1999.
  3. Семичева Т.В. Преждевременное половое развитие: клинические, гормональные, молекулярногенетические аспекты. Докт. дисс. М., 1998.
  4. Aritaki S, Takagi A, Somey H, Jun L. A comparison of patients with premature thelarche and idiopathic true precocious puberty in the initial stage of illness. Acta Paediatr Jpn. 1997;39:21—27.
  5. Bertelloni S, Baroncelli GI, Lala R, et al. Long-term outcome of male – limited gonadotropin-indepedent precocious puberty. Horm Res 1997;48:235-39.
  6. Bertelloni S, Baroncelli GI, Sorrentino MC Perri G, Saggese G. Effect of central precocious puberty and gonadotropin-releasing hormone analogue treatment on peak bone mass and final height in femail. Eur J Pediatr 1998;157:363—67.
  7. Escobar ME, Gryngarten M, Domene H, Ropelato G, Lopez MR, Bergada C. Persistece of automous ovarial activity after discontinuation of therapy for precocious puberty in McCune — Albright syndrome. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10:3839—42.
  8. Jensen AM, Brocks V, Holm K, Laursen EM, Muller J. Central precociuos puberty in girls: internal genitalia before, durng, and after treatment with long – acting gonadotropin–releasing homone analogues. J Pediatr 1998;132:105—08.
  9. Kulin HE, Bourguignon JP. True or central precociuos puberty. Curr Ther Endocrinol Metab 1994;5:7—11.
  10. Rosenfield RL. Selection of children with precociuos puberty for treatment with gonadotropin–releasing homone analogues. J Pediatr 1994;124:989—91.