Применение макролидов при внебольничных респираторных инфекциях

Применение макролидов при внебольничных инфекциях

При выборе антибиотика решающее значение имеют знания об антимикробном спектре препаратов и предположение о потенциальных возбудителях при той или иной нозологии.

При выборе антибиотика решающее значение имеют знания об антимикробном спектре препаратов и предположение о потенциальных возбудителях при той или иной нозологии. В отличие от нозокомиальных, при внебольничных инфекциях их этиологию и резистентность можно прогнозировать. Данное обстоятельство позволяет разрабатывать схемы и подходы к назначению антимикробного препарата при внебольничных инфекциях. В настоящее время по частоте назначения при внебольничных инфекциях лидируют макролидные антибиотики.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония (ВП)– одно из самых наиболее распространенных заболеваний. Согласно расчетным данным ежегодно в России пневмонию переносят более 1,5 млн взрослого населения [8]. ВП характеризуется серьезным прогнозом: летальность среди амбулаторных больных составляет 1–3%, среди госпитальных— 15–30% [12]. Согласно рекомендациям Американского торокального общества (ATS, 2001, 2007) терапия больных с ВП выстраивается в зависимости от ряда факторов [13]. Последние рекомендации ATS, опубликованные в 2007 году, построены на принципах доказательной медицины. В них подчеркивается необходимость адаптировать международные консенсусы для каждого региона в соответствии с локальной эпидемиологической ситуацией. Результаты многоцентровых проспективных исследований антибиотикорезистентности S.pneumoniaе в России (ПеГАС I и ПеГАС II) позволяют с уверенностью говорить о высокой активности макролидов в нашей стране [1]. В исследованиях ПеГАС I и ПеГАС II изучались 1704 штамма, полученные в период с 1999 по 2005 гг. В 1999–2003 гг. резистентными к азитромицину были 8,2% штаммов пневмококка, к кларитромицину— 8%. В 2004–2005 гг. показатели резистентности составили 6,4% для обоих препаратов. В практических рекомендациях Российского респираторного общества по эмпирической терапии ВП макролиды являются препаратами выбора у амбулаторных больных в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии и не получавших антибиотиков в последние три месяца [23]. Больным с сопутствующими заболеваниями (включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, почечную и сердечную недостаточность, злокачественные новообразования) можно назначать комбинацию макролидов с бета-лактамными антибиотиками [24]. Сегодня в качестве оптимального макролида следует рассматривать либо азитромицин, либо кларитромицин. Азитромицин охватывает и атипичные, и внутриклеточные респираторные патогены. Поэтому азитромицин как препарат выбора при ВП проявляет активность в отношении основных респираторных микроорганизмов, создает достаточные концентрации в бронхиальном секрете, обладает низкой токсичностью, имеет удобный режим дозирования (1 раз в сутки), обладает доказанной клинической эффективностью.

Обострение хронического бронхита

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита лидируют S.pneumoniaе, H.influenzaе и M.catarrhalis. Азитромицин характеризуется более выраженным по сравнению с другими макролидами антигемофильным действием. Минимальная подавляющая концентрация (МПК90) азитромицина в отношении гемофильной палочки составляет 2 мкг/мл. МПК90 эритромицина— 8 мкг/мл, кларитромицина— 16 мкг/мл [4]. Как показывают исследования in vitro, макролиды оказывают благоприятное влияние на клиренс назального и бронхиального секрета, повышая эластичность и снижая его вязкость [7]. В субингибирующих концентрациях макролиды способны уменьшать степень колонизации в слизистых воздухоносных путях P.aeruginosa и P.mirabilis. Этот фактор необходимо учитывать у больных с ХОБЛ и бронхоэктазами [15]. Показанием для назначения антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита являются следующие критерии: увеличение количества отделяемой гнойной мокроты и/или появление гнойной мокроты и уменьшение одышки. В амбулаторной практике это может быть бета-лактамный антибиотик, но спектр активности их не распространяется на внутриклеточные возбудители. Поэтому предпочтительны макролиды (азитромицин или кларитромицин) или бета-лактамы. Острый бронхит чаще всего вызывают вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы. Такие бронхиты лечат симптоматически. Возбудителями острых бронхитов могут быть микоплазма, хламидия, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла. У практически здоровых людей с данной инфекцией приема антибиотиков не требуется. Однако пожилым, ослабленным пациентам с хроническими заболеваниями, курящим может потребоваться антибактериальная терапия. С учетом спектра наиболее активной флоры макролиды являются препаратами выбора, так как обладают достаточно высокой активностью против перечисленных возбудителей и хорошей переносимостью. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать азитромицину, который отлично подавляет гемофильную палочку и моракселлу [2].

Тонзиллофарингит

Препаратами выбора при лечении стрептококкового тонзиллофарингита считают бета-лактамные антибиотики (амоксициллин), а альтернативными— макролиды. До настоящего времени не удалось показать статистически значимых различий по эффективности между макролидами и пенициллином, а также между различными макролидами. Хотя преимуществами по антибактериальной активности обладают азитромицин и кларитромицин [10]. При равной клинической эффективности макролиды показали улучшенную переносимость по сравнению с феноксиметилпенициллином, обеспечивая более высокую комплаентность [6].

Острый гайморит

Заболевание может быть инфекционным и неинфекционным. Среди причин бактериального гайморита наиболее частыми являются S.pneumoniaе (от 20% до 41% случаев), H.influenzае (от 6 до 50%), анаэробные бактерии (от 1 до 9%) и M.catarrhalis (от 2 до 4%) [9]. Если подтверждено наличие резистентных к пенициллину штаммов H.influenzае и M.catarrhalis, следует назначать комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой, цефалоспорины второго или третьего поколений или новые макролиды (азитромицин, кларитромицин) [3]. Эти препараты также рекомендуются пациентам, у которых амоксициллин не эффективен через 48–72 часа после его назначения [3].

Макролиды при муковисцидозе

Основой лечения муковисцидоза является борьба с бронхолегочными инфекциями. Лечение и профилактика рецидивирующего инфекционного бронхита представляет собой трудную задачу, учитывая устойчивость бактерий, растущих в биопленках, и селекцию резистентных штаммов на фоне массивного применения антибиотиков. В результате антибактериальная терапия обычно не приводит к эрадикации микроорганизмов, хотя и обеспечивает временное улучшение состояния и увеличение продолжительности жизни [18]. Перспективным подходом к лечению муковисцидоза считают длительное ежедневное применение макролидных антибиотиков. Длительная терапия азитромицином в плацебо-контролируемом исследовании оказывала благоприятное влияние на функцию легких у больных муковисцидозом [22]. Эффект этого препарата нельзя объяснить его бактериологической активностью; по-видимому, он связан с дополнительными свойствами азитромицина, в частности, противовоспалительным действием или влиянием на продукцию различных белков клетками P. aeruginosa и образованием биопленки, окружающей бактерии [16]. Эффект азитромицина был сопоставим с таковым рекомбинантной ДНКазы, причем по стоимости последняя значительно превосходит макролидный антибиотик [17].

Неантимикробная активность макролидов

Гипотетическими неантимикробными механизмами действия макролидов считаются модуляция функции лимфоцитов в бронхах, изменение характера бронхиального секрета и снижение воспалительных изменений в бронхах благодаря изменению функции полиморфноядерных лейкоцитов в легких [5]. Макролиды восстанавливают баланс Т-хелперов различных типов и поддерживают их функции, что описано для азитромицина, джозамицина, кларитромицина [25]. Азитромицин является наиболее изученным с точки зрения иммуномодуляции и противовоспалительного эффекта антибиотиком, клиническая значимость иммуномодулирующих свойств продемонстрирована уже в клинических условиях.

Азитромицини бронхиальная астма (БА)

Возможности «Новых» макролидов в лечении бактериальных заболеваний органов дыхания Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Юлиш Е.И.

Статья посвящена механизмам действия, показаниям к назначению и анализу эффективности использования макролидов, в частности азитромицина , при заболеваниях органов дыхания. Рассмотрены особенности их действия на внутриклеточную и внеклеточную бактериальную флору, а также их противовоспалительные, иммуномодулирующие и мукорегулирующие свойства.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Юлиш Е.И.

Possibilities of «New» Macrolides in the Treatment of Bacterial Respiratory Diseases

The article deals with the mechanisms of action, indications for use and analysis of the effectiveness of macrolides use, in particular azithromycin , in diseases of the respiratory system. We considered the features of their effects on intracellular and extracellular bacterial flora, as well as their anti-inflammatory, immunomodulatory and mucoregulating properties.

Текст научной работы на тему «Возможности «Новых» макролидов в лечении бактериальных заболеваний органов дыхания»

На допомогу пед1атру / То Не1р Иле РесНаШап

УДК 616.2-022.7-053.2+615.33 ЮЛИШ Е.И.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ВОЗМОЖНОСТИ «НОВЫХ» МАКРОЛИДОВ В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Резюме. Статья посвящена механизмам действия, показаниям к назначению и анализу эффективности использования макролидов, в частности азитромицина, при заболеваниях органов дыхания. Рассмотрены особенности их действия на внутриклеточную и внеклеточную бактериальную флору, а также их противовоспалительные, иммуномодулирующие и мукорегулирующие свойства. Ключевые слова: азитромицин, инфекции, болезни органов дыхания.

Начало клинического применения макролидов датируется 1952 годом, когда в разгар великой эры открытия антибиотиков из культуры Streptomyces erythreus, полученной из образцов почвы филиппинского острова Панай, был выделен эритромицин, ставший родоначальником нового класса противоми-кробных средств. Создателем нового антибиотика был Зельман Ваксман, родившийся в небольшом украинском местечке Новая Прилука, находящемся в 15 км от Винницы, и окончивший гимназию в Одессе. Во время своего открытия он уже был гражданином США, куда уехал учиться в университете. На родине по некоторым причинам получить высшее образование было для него невозможно. Открытие им было сделано уже в ранге лауреата Нобелевской премии, полученной за создание стрептомицина, препарата, подарившего человечеству надежду в борьбе с практически неизлечимым тогда заболеванием — туберкулезом. Именно Зельман Ваксман дал группе противомикробных средств известное сегодня название — «антибиотики».

Широкое применение эритромицина быстро привело к появлению эритромициноустойчивых штаммов стафилококка, что в сочетании с данными о его плохой биодоступности из-за инактивации в кислой среде желудка обусловило резкое ограничение его применения. И в 1980—90 гг. в клиническую практику вошли препараты, которые сегодня называют «новые» макролиды. Эти препараты отличаются лучшим всасыванием по сравнению с эритромицином, имеют более длительный период полувыведения, большую стабильность в кислой среде и значительно реже вызывают нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Новый класс антибиотиков значимо отличается от других, применяющихся в медицинской практике. Высокая антимикробная активность, многона-правленность — как против внеклеточных стафилококка, стрептококка, клебсиеллы, протея и др., так и внутриклеточных микроорганизмов — хламидий, микоплазмы, легионелл, хорошая переносимость позволили макролидам занять одно из ведущих мест в лечении многих инфекций. Мало того, имея широкий спектр клинической активности против большого количества инфекционных факторов, макролиды обладают и другими положительными лечебными свойствами. В настоящее время современные макролиды являются одними из наиболее востребованных антибиотиков. Согласно отчетам Европейского общества антимикробной химиотерапии (ЕБЛС), макролиды занимают 2-е место по объему потребления среди антибиотиков, применяющихся в амбулаторной практике, уступая только р-лактамам.

Особой вехой в развитии науки об антибиотиках стало открытие в 1981 году в лаборатории, руководимой хорватским ученым, доктором Слободаном Докичем, первого в истории препарата азалида из группы макролидов — азитромицина. Азитромицин был синтезирован путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо эритромицина между 9-м и 10-м атомами углерода. Такое «прямое включение» многократно повысило кислотоустойчивость азитромицина по сравнению с другими макролида-

© Юлиш Е.И., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

ми: она в 300 раз выше, чем у родоначальника макро-лидов — эритромицина. Спустя семь лет, по завершении многочисленных доклинических и клинических испытаний, азитромицин был выведен на мировой фармацевтический рынок и быстро покорил его.

Активный в отношении многих грамположитель-ных и грамотрицательных патогенов, в том числе внутриклеточных — хламидий, микоплазм, легио-нелл, азитромицин заслуживает определения, ранее широко используемого, — «антибиотик широкого спектра действия». Препарат показал себя эффективным и безопасным антибиотиком, создающим высокие концентрации в очагах воспаления. Механизм действия азитромицина связан с угнетением синтеза белка в клетке микроорганизма при его связывании с рибосомальной субъединицей 50S.

Характер антимикробного действия макролидов бактериостатический, но при определенных условиях (в зависимости от вида микроорганизма, концентрации антибиотика, размера инокулюма и pH среды) в отношении таких микроорганизмов, как Streptococcus pneumoniae и Str.pyogenes, возможен и бактерицидный эффект. Данное свойство наиболее выражено именно у азитромицина за счет создания высоких внутриклеточных концентраций. Кроме того, азитромицин характеризуется наличием значимого постантибиотического и суб-МПК-эффекта в отношении S.pneumoniae, S.pyogenes, Haemophilus influenzae и Legionella pneumophila.

Читайте также  Средний палец правой руки немеет

Препарат активен в отношении большинства потенциальных возбудителей инфекций дыхательных путей, его значимыми отличиями являются более высокая активность против H.influenzae, включая штаммы, продуцирующие ß-лактамазы, и наивысшая среди всех макролидов активность в отношении Mycoplasma pneumoniae.

Фармакокинетические параметры азитроми-цина выгодно отличают препарат от других макро-лидов. В частности, азитромицин более устойчив к действию соляной кислоты желудочного сока, не оказывает ингибирующего влияния на микросо-мальную систему цитохрома Р-450 (что характерно для 14-членных макролидов) и, следовательно, характеризуется низкой вероятностью лекарственных взаимодействий.

Азитромицин максимально накапливается в легочной ткани, слизистых оболочках бронхов и альвеол, среднего уха, синусов, желудочно-кишечного тракта, предстательной железы, конъюнктив, в бронхиальном секрете, слюне, миндалинах, тканях глаза, коже, желчи, уретре, матке, придатках и плаценте. Антибиотик активно захватывается фибробластами, альвеолярными макрофагами и полиморфноядер-ными лейкоцитами, создавая в них концентрации, многократно превышающие таковые в сыворотке крови. При миграции в очаг воспаления фагоциты выполняют транспортную функцию, доставляя антибиотик непосредственно к месту локализации бактерий. Под влиянием микробных стимулов происходит выделение препарата из клеток в поражен-

ные ткани и создание его более высокой и длительно сохраняющейся концентрации в очаге инфекции.

По мере создания новых классов макролидов и расширения опыта их применения у ряда молекул наряду с антибактериальной активностью были выявлены и другие положительные свойства. Помимо антимикробного действия азитромицин обладает противовоспалительными, иммуномодулирующими и мукорегулирующими свойствами. Препарат способен подавлять активность свободнорадикального окисления, ингибирует синтез провоспалительных цитокинов — интерлейкина-1 (ИЛ), ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли, усиливает экспрессию противовоспалительных медиаторов. Создавая высокие концентрации в клетках-фагоцитах, азитромицин стимулирует процессы хемотаксиса и фагоцитоза. Кроме того, антибиотик обладает мукорегулирую-щим действием, оказывая благоприятное влияние на клиренс бронхиального и назального секретов.

Современные макролиды являются одними из наиболее безопасных антибактериальных препаратов. Согласно данным метаанализа, включавшего 45 клинических исследований, общая частота нежелательных явлений при приеме азитромицина составляет не более 9 %, наиболее типичными из них являются нарушения со стороны ЖКТ — боли и дискомфорт в животе, тошнота, диарея. В другом мета-анализе показано, что частота отмены азитромицина из-за нежелательных явлений при лечении инфекций нижних и верхних отделов дыхательных путей составляет 0,7 и 0,8 % соответственно. В отличие от эритромицина и кларитромицина азитромицин не приводит к повышению уровня трансаминаз и развитию холестаза, также при его применении не отмечается удлинение интервала QT.

При респираторных заболеваниях, в том числе и при внебольничной пневмонии, азитромицин входит в отечественные и зарубежные стандарты лечения. Его эффект доказан в клинической практике [1]. В США в 2005 г. пероральная форма азитроми-цина была основным рекомендованным препаратом для стартовой терапии этого заболевания (Hospital Medicine Consensus Reports, 2005). В последних согласительных рекомендациях Американского общества инфекционистов/Американского торакального общества 2007 г. азитромицин рекомендован в качестве стартового препарата при эмпирической терапии лиц, не имеющих сопутствующих заболеваний и не получавших антибиотики последние 3 месяца.

Сравнение азитромицина с защищенными ами-нопенициллинами показало их практически одинаковую клиническую эффективность в лечении внебольничных пневмоний — 92—93 %, что было подтверждено клинически и рентгенологически спустя 3—4 недели, ни в одном случае рецидива заболевания не отмечалось. Бактериологический успех был констатирован в 91,4 % случаев при лечении азитромицином и в 90,9 % — амоксициллином/ клавуланатом. В заключение авторы отметили, что азитромицин столь же эффективен и безопасен, как

амоксициллин/клавуланат, при лечении внеболь-ничной пневмонии на амбулаторном этапе у взрослых [2-4].

В настоящее время накоплен большой арсенал данных об эффективности азитромицина при респираторных бактериальных инфекциях и у детей. Ведущее значение в возникновении острого бактериального тонзиллита/фарингита принадлежит ß-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА) — 15-30 % случаев заболевания у детей и 5-17 % случаев у взрослых, значительно реже ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

23. Карпов О.И. Макролиды: новая парадигма фармакоди-намика/иммуномодуляция // Практ. мед.: оториноларингология. — 2006. — 1 (15). — 41-3.

24. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? // J. Antimicrob. Chemother. — 2005. — 55 (1). — 10-21.

25. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия // Педиатрия. Прил. к Consilium medicum. — 2006. — 2. — 23-6.

26. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2007. — 9 (3). — 200-10.

27. Середа Е.В., Катосова Л.К. Место азитромицина в педиатрической практике//Лечащий врач. — 2008. — № 9.

28. Охотникова Е.Н., Поночевная Е.В., Усова Е.И. и др. Ази-троСандоз в лечении заболеваний респираторной системы у детей // Здоровье Украины. — 2010. — № 1. — С. 41.

29. Langley J.M., Halperin S.A., Boucher F.D. et al. Azithromycin is as effective as and better tolerated then erytromycinestolate for the treatment of pertussis // Pediatrics. — 2004. — № 114. — P. 96-101.

Получено 25.09.13 4-12-АЗД-РЕЦ-1113 □

Аонецький нацюнальний медичний уиверситет iм. М. Горького

МОЖЛИВОСП «НОВИХ» MAKPOAiAiB У ЛкУВАНЖ

BAKTEPiAAbHMX ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАЖВ АИХАННЯ

Резюме. Стаття присвячена мехашзмам да, показанням до призначення та ан^зу ефективносп використання ма-кролщв, зокрема азитромщину, при захворюваннях оргашв дихання. Розглянуто особливосп ix дц на внутршньокль тинну i позаклггинну баю^альну флору, а також ix проти-запальш, iмуномодулюючi та мукорегулюючi властивосп.

Kro40Bi слова: азитромщин, шфекци, хвороби оргашв дихання.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

POSSIBILITIES OF «NEW» MACROLIDES IN THE TREATMENT OF BACTERIAL RESPIRATORY DISEASES

Summary. The article deals with the mechanisms of action, indications for use and analysis of the effectiveness of macrolides use, in particular azithromycin, in diseases of the respiratory system. We considered the features of their effects on intracellular and extracellular bacterial flora, as well as their anti-inflammatory, immunomodulatory and mucoregulating properties.

Key words: azithromycin, infections, respiratory diseases.

Публикации

Информация для специалистов

  • Pharmacare —
  • Публикации —
  • Терапия —
  • Антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей

  • Статья
  • Препараты статьи

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) занимают первое место в структуре заболеваемости и составляют 70%. По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты. В ряду осложнений острых респираторных заболеваний ведущее место занимают синуситы, за ними идут отиты и тонзиллофарингиты.

По данным Национального центра по статистике болезней США, в 1994 синуситы в этой стране стали самым распространеннм хроническим заболеванием. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-либо болел синуситом [2]. В России ежегодно острый синусит регистрируется у 10 миллионов человек. Острый средний отит наиболее частая бактериальная инфекция у детей младшего возраста. Хотя бы один эпизод острого среднего отита имели 90% детей до 6 лет. На долю ИВДП приходится 75-80% назначений антибиотиков [3]. Эффективность лечения во многом зависит от правильного выбора антибиотикотерапии. Выбор препарата при острых процессах в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния больного. Исследования последних лет показывают, что наиболее частыми возбудителями острых ИВДП являются Streptococcus pneumoniae (25-30%) , Haemophilus influenzae (15-20%), Moraxella catarrhalis(15-20%) [1].

В основу выбора антибиотика должен быть положен принцип избирательной токсичности , т.е. препарат должен быть максимально токсичен для микроорганизмов и безопасен для организма человека. На сегодняшний день не существует препаратов с абсолютной избирательной токсичностью и все же, среди множества антибактериальных препаратов со сходным действием на микроорганизмы, нужно выбирать средства с наименьшим токсическим действием на организм человека.

Основные принципы выбора антибиотика для лечения острых ИВДП следующие:

• активность против S. pneumoniae и H. influenzae;
• способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;
• хорошее проникновение в слизистую оболочку с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;
• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата.

Учитывая все изложенное выше, препаратами выбора для лечения острых ИВДП должны быть беталактамные антибиотики и среди них основным препаратом должен являться амоксициллин . Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II–III поколений, амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистентных пневмококков. Он достигает высоких концентраций в сыворотке крови, превышающие МПК основных возбудителей, редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи).

К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться b-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) – комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора b-лактамаз клавулановой кислоты.

Достаточно высокой эффективностью при лечении острых ИВДП обладают цефалоспорины II (цефуроксима аксетил) и III (цефотаксим, цефтриаксон), цефоперазон и др.) поколений.

Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к b-лактамам. Следует заметить, что интерес к этим антибиотикам возрастает, т.к. обычные возбудители ИВДП, в частности, пневмококки, стали проявлять неуклонно нарастающую устойчивость к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда. В ряде стран Европы (Франция, Италия, Испания) резистентность пневмококка к пенициллину достигает 40% и более [5]. В то же время столь значительной устойчивости к макролидам не отмечено. В силу этого при длительном и частом применении беталактамных антибиотиков целесообразно перейти к назначению макролидов. К примеру, важнейшей проблемой является рациональная терапия патологии лимфоглоточного кольца, которой страдают до 80% детей из группы часто болеющих. В настоящее время случаи, когда лечение данной патологии стандартными курсами оказывается не эффективным (включая и антибактериальную терапию), составляют до 30%, а персистирование бета-гемолитического стрептококка А в лакунах миндалин после повторных курсов обычными природными пенициллинами может наблюдаться у 60% пациентов. Предположительно это связано с тем, что в носоглотке, гортаноглотке, в глубине лакун миндалил (особенно у больных с хроническим тонзиллитом) часто присутствует H. influenzae, Staph. aureus, M. сatarrhalis, продуцирующие в 44 – 100% случаев бета-лактамазы. Это делает терапию природными пенициллинами менее действенной и побуждает искать более эффективные классы современных препаратов, в частности макролиды.

Из макролидов при острых ИВДП оправдано применение азитромицина и кларитромицина , хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острых ИВДП, так как не обладает активностью против гемофильной палочки, и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В последнее время на рынке стали появляться фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S. pneumoniae и H. influenzae. В частности, к таким препаратам относится левофлоксацин. Однако, следует отметить более высокую токсичность для организма человека у фторхинолонов по сравнению с беталактамными антибиотиками и макролидами, что не допускает их применения у детей.

Читайте также  Как вылечить артроз в домашних условиях

При хронических ИВДП спектр возбудителей становится несколько иным, помимо возбудителей, играющих основную роль в развитии острого процесса, появляются анаэробы и атипичные микроорганизмы. По данным различных авторов, выявляемость атипичной микрофлоры методом ПЦР-анализа при хронических синуситах колеблется от 9,5% (Chlamidia trahomatis) до 76,2% (Chlamidia trahomatis + Chlamidia pneumoniae) и 47,6% (Mycoplasma hominis + Mycoplasma pneumoniae). Особенно часто атипичная флора выявляется при риносинуситах, ассоциированных с заболеваниями нижних дыхательных путей По нашим данным атипичные микроорганизмы встречатся у 50% больных хроническими синуситами, ассоциированными с заболеваниями нижних дыхательных путей, а такая ассоциация наблюдается в 56% случаев хронических синуситов[4 ].

Широкий спектр действия макролидных антибиотиков, их активность в отношении атипичных микроорганизмов позволяют выделить их в препараты первого ряда для лечения хронических ИВДП. Макролидам присуща уникальная способность накапливаться не просто в тканях, а внутри клеток в концентрациях, в несколько раз превышающих их содержание в крови. Именно эта способность делает антибиотики активными по отношению к таким актуальным в насточщее время инфекциям, как хламидиоз, микоплазмоз, листериоз, бореллиоз и др. Наряду с этим исследования последних лет показали, что макролидные антибиотики повышают чувствительность бактерий к фагоцитозу, в том числе и тех бактерий, на которые макролиды не оказывают прямое антимикробное воздействие (например, синегнойная палочка). Это снижает агрессивность микробов и способствует освобождению от инфекции. Исследования последних лет позволии выявить у макролидов, необычный для большинства антибиотиков, неспецифический пртивовоспалительный эффект, который связан с антиоксидантной активностью. Отмечено, что макролиды обладают мукорегуляторным действием. Под влиянием макролидов наблюдается подавление секреции слизи в бронхах. Это мукорегуляторное действие препаратов, увеличивает клиническую эффективность антибиотиков при респираторных заболеваниях с гиперсекрецией слизи.

На кафедре оториноларингологии БелМАПО, в Республиканской клинической больнице патологии слуха, голоса и речи макролиды с успехом применяют для лечения острых отитов и синуситов. При хронических синуситах макролиды (в основном азитромицин и кларитромицин) являются основным антибактериальным средством и внесены в протоколы лечения. Нами проведено обследование и лечение 46 больных с хроническим синуситом в возрасте от 3 до 55 лет с давностью заболевания от 1,5 до 10 лет. Всем этим больным проводилось исследование на наличие атипичной флоры методом ПЦР анализа. ДНК-позитивными в отношении Clamydia trachomatic оказались 26,1% анализов, Mycoplasma pneumoniae — 26,1% , Mycoplasma hominis — 32,6%. Проведено комплексное лечение, включающее хирургическое вмешательство, направленное на восстановление функции естественного соустья и медикаментозную терапию, включающую макролидные антибиотики. Чаще всего назначались Азикар (азитромицин) по 500 мг один раз в день в течение 5 дней или Кларикар (кларитромицин) по 500 мг два раза в день 7 дней. Пациенты предпочитали приобретать препараты фирмы Pharmacare ( Азикар и Кларикар ) в связи с их более доступной, по сравнению с аналогами, ценой.
У всех больных получен хороший результат: прекратились выделения из носа, восстановилось носовое дыхание. При сроке наблюдения 1-3 года рецидива заболевания нет. 21 пациенту произведен контрольный ПЦР анализ через месяц после лечения, показавший отсутствие атипичных микроорганизмов.

Наши наблюдения доказывают эффективность препаратов Азикар и Кларикар для лечения хронических синуситов и других ИВДП.

Накопленные в течение последних лет данные о противовоспалительном и иммунорегулирующем действии макролидных антибиотиков открывают совершенно новые перспективы их использования наряду с уже традиционным применением для лечения острых бактериальных инфекций респираторного тракта.

Литература:

Крюков А.И., Шубин М.Н., Алексанян Т.А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите// Метод.реком.-Москва,2002.-12с.

Лопатин А.С. Антибиотикотерапия острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух//Consilium medikum.-2003.-том 05.-№4.-С.1-8.

Рязанцев С.В.Острый синусит. Подходы к терапии//Метод.реком.-Москва, 2003.-16с.

Сидоренко И.В.Факторы местного иммунитета и флоры в развитии хронического синусита // Вестн. оториноларингологии (мат. Российской конф. оториноларингологов) .-2003.- С.264-266

Яковлев С.В. Сравнительная оценка беталактамов и макролидов при внебольничных респираторных инфекциях// Антибиотики и химиотерапия .-2001.-т.46, №3.- С.1-4

Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе

Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики

Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.

Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.

— Поскольку ковид является особенным заболеванием, и он прогрессирует не так быстро, как грипп, например, то, присоединение бактериальной инфекции, как правило, происходит при COVID-19 ближе к концу второй недели, — рассказывает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.

КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ

В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.

Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19

— В последнее время анализ статистических данных показывает, что медицинское сообщество ошибочно увлекается антибиотиками при лечении новой коронавирусной инфекции, предполагая, что изменения в легких сразу связаны не только с вирусом, но еще и с бактериальным компонентом. Это не верно, — считает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.

— То есть, мы вроде бы пытаемся лечить пневмонию, которая в сознании врача прочно ассоциирована с бактериями, но на самом деле на этапе, пока присоединения вторичной пневмонии при ковиде нет, мы имеем дело только с коронавирусным поражением легких, которое рекомендовано не называть пневмонией, а называть пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол, а также ткани, отделяющей альвеолы от легких, которое сопровождается их рубцеванием, — прим. ред.), — говорит врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.

— Курильщики также в группе риска по возможности развития бактериальной пневмонии. Однако если курильщики с ХОБЛ получают грамотное ингаляционное лечение и привиты от пневмококка, то риски возникновения вторичной бактериальной пневмонии у них тоже минимизированы, — говорит Владимир Бекетов.

ВАЖНО!

Как обезопасить себя от пневмонии?

1. Вакцинироваться от пневмококка

Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.

2. Увлажнять воздух

Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.

Значение левофлоксацина при респираторных и урогенитальных инфекциях в амбулаторной практике

Первые препараты группы фторхинолонов в клинической практике появились в начале 1980-х гг. Они характеризовались широким спектром антимикробной активности, благоприятной тканевой фармакокинетикой (концентрации в большинстве тканей превышали сывороточные). Уникальность механизма действия фторхинолонов на микробную клектку (ингибирование ДНК-гиразы или топоизомеразы IV) объясняло отсутствие перекрестной устойчивости с другими классами антимикробных средств.

Наиболее хорошо изученными препаратами ранних фторхинолонов являются ципрофлоксацин и офлоксацин. Фторхинолоны заняли ведущие позиции при лечении различных бактериальных инфекций, прежде всего нозокомиальных, основными возбудителями которых являются грамотрицательные бактерии.

Недостатком ранних фторхинолонов является невысокая природная активность против грамположительных микроорганизмов, прежде всего Streptococcus pneumoniae, что не позволяло рекомендовать эти препараты для лечения внебольничных респираторных инфекций.

В конце 1990-х гг. появились препараты группы фторхинолонов, принципиально отличающиеся по антимикробным свойствам от ранних препаратов. Эти отличия, прежде всего, характеризуются значительно более высокой природной активностью против грамположительных бактерий (пневмококков, стафилококков) и атипичных микроорганизмов (хламидий, микоплазм). Эти препараты были названы «новыми фторхинолонами» или «респираторными фторхинолонами». Первыми из респираторных фторхинолонов был левофлоксацин, в дальнейшем появились другие препараты (гемифлоксацин, моксифлоксацин).

Благодаря высокой активности новых фторхинолонов в отношении грамположительных микробов, включая S.pneumoniae, резистентных к другим антибиотикам, они в основном позиционировались для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей, в связи с чем их иногда называют «респираторными фторхинолонами». Также новые фторхинолоны наряду с повышенной активностью против грамположительных бактерий, сохраняют, а в ряде случаев превосходят, высокую активность ранних фторхинолонов против грамотрицательных бактерий.

Левофлоксацин характеризуется высокой природной активностью против всех возбудителей внебольничных респираторных инфекций. Кроме того, левофлоксацин характеризуется хорошей тканевой фармакокинетикой, в частности высокие тканевые и внутриклеточные концентрации препарата сохраняются на терапевтическом уровне в течение 24 часов.

В большом количестве контролируемых клинических исследований было показано:

  • Левофлоксацин не уступает по эффективности β-лактамным антибиотикам при внебольничных респираторных инфекциях;
  • Левофлоксацин в режиме монотерапии не уступает по эффективности комбинированным режимам (β -лактам+макролид) при пневмонии любой степени тяжести;
  • Левофлоксацин характеризуется более высокой эффективностью в режиме монотерапии по сравнению с комбинацией цефтриаксон/макролид при тяжелой внебольничной пневмонии;
  • Более высокая эффективность левофлоксацина по сравнению с макролидными антибиотиками при внебольничной легионеллезной пневмонии;
  • Преимущество левофлоксацина по сравнению с макролидными антибиотиками при обострении ХОБЛ как по эрадикации гемофильной палочки, так и по длительности безрецидивного периода.

Наиболее частыми возбудителями инфекций мочевыводящих путей являются кишечная палочка и другие энтеробактерии, реже встречаются грамположительные микроорганизмы. Левофлоксацин характеризуется высокой природной активностью в отношении этих возбудителей, сравнимой с активностью ципрофлоксацина, а против стафилококков и энтерококков – его превосходящей.

В последние годы практически во всех регионах мира отмечается рост устойчивости урогенитальных штаммов кишечной палочки и других энтеробактерий практически ко всем антимикробным препаратам, в т.ч фторхинолонам. Снижение чувствительности энтеробактерий к левофлоксацину компенсируется высокими концентрациями препарата в моче (250-300 мкг/мл), что во много раз превышает значения МПК90. Он также характеризуется хорошим проникновением в ткани мочеполовой системы, где его концентрации в 2-5 раз превышают сывороточные. Это объясняет тот факт, что, несмотря на некоторое снижение чувствительности уропатогенов, левофлоксацин продолжает демонстрировать высокую эффективность при урогенитальных инфекциях в контролируемых клинических исследованиях.

Читайте также  Какие продукты нельзя есть при аллергическом рините?

Также левофлоксацин обладает хорошим проникновением в секрет и ткань предстательной железы, которые труднодоступны для большинства антибиотиков. Через час после однократного приема 250 мг концентрации левофлоксацина в секрете предстательной железы составляли в среднем 0,89 мкг/мл, в семинальной жидкости -3,25 мкг/мл при средней концентрации в крови -1,7 мкг/мл. Клиническая эффективность левофлоксацина подтверждена в контролируемых клинических исследованиях.

Левофлоксацин обладает преимуществами по сравнению с ранними фторхинолонами при лечении хронического бактериального простата и урогенитального хламидиоза, как по тканевой фармакокинетике, так и более высокой природной активности против некоторых актульных возбудителей, прежде всего Enterococcus faecalis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis.

Таким образом, наряду с внебольничными респираторными инфекциями, левофлоксацин может позиционироваться как средство выбора при лечении осложненных мочевых инфекций, бактериальном простатите и некоторых других заболеваниях, передаваемых половым путем.

Рекомендации по более широкому применению левофлоксацина при респираторных и мочевых инфекциях в амбулаторной практике подкреплены данными по хорошей переносимости и безопасности препарата.

Применение макролидов при внебольничных респираторных инфекциях

  • Курсы
  • Отзывы
  • Материалы
  • Контакты
  • – Управление и экономика фармации
  • – Фармацевтическая технология
  • – Фармацевтическая химия и фармакогнозия
  • – Экономика и управление в фармации
  • – Современные аспекты работы фармацевтов
  • – Организация деятельности по обороту наркотических средств
  • – Организация оборота лекарственных средств для ФАПов
  • – Организация деятельности уполномоченного по контролю за качеством ЛС
  • – Курсы повышения квалификации в рамках программы НМО
  • Все курсы
  • Новости
  • Профстандарты
  • Видеолекции
  • Статьи
  • Инструкции
  • Книги
  • Вакансии
  • Бланки для аккредитации

Антибактериальные препараты. Часть 4. Макролиды, Кетолиды, Аминогликозиды, Тетрациклины

Классификация макролидов

Макролиды – альтернативный класс АБ при аллергии на b-лактамные АБ ( пенициллины и цефалоспорины).
Антибиотики данного класса оказались высоко эффективными при лечении атипичных инфекций: микоплазменной, хламидийной и легионеллезной.
С 1952 г. чувствительная к эритромицину кокковая флора выработала резистентность — данный препарат в настоящее время утратил свое значение.

Механизм действия макролидов
Антимикробный эффект макролидов обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно на β-гемолитический стрептококк группы А, пневмококк, возбудителей коклюша и дифтерии.
Механизм действия макролидов связан с торможением биосинтеза белка рибосомами бактерий (нарушается образование пептидных связей между аминокислотами и пептидной цепью, клетка перестает расти и размножаться, т.е. возникает бактериостаз).

Макролиды проявляют постантибиотический эффект — персистирующее ингибирование жизнедеятельности бактерий после их кратковременного контакта с антибактериальным препаратом.
В основе эффекта лежат необратимые изменения в рибосомах микроорганизма, следствием чего является стойкий блок транслокации. За счет этого общее антибактериальное действие препарата усиливается и пролонгируется, сохраняясь в течение срока, необходимого для ресинтеза новых функциональных белков микробной клетки.

Обычно макролиды описываются, как бактериостатические препараты, хотя в определенных условиях, в зависимости от вида микроорганизма, концентрации антибиотика можно наблюдать и бактерицидное действие (например, в отношении Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, возбудителей коклюша, дифтерии).
Проникновение в ткани
• В отличие от многих антибактериальных препаратов, макролиды хорошо проникают внутрь клеток организма человека, где создают высокие концентрации.
• Это имеет исключительное значение для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp., Campylobacter spp.).
• За исключением рокситромицина, содержание макролидов в моноцитах, макрофагах, фибробластах и полиморфноядерных лейкоцитах в десятки, а для азитромицина в сотни раз превышает их сывороточную концентрацию.
• Важной особенностью макролидов является их способность накапливаться в фагоцитах с последующим выделением в очаге инфекции под воздействием бактериальных стимулов и обратный активный захват «неутилизированного» микроорганизмами препарата.
• Максимальное накопление макролидов наблюдается в легочной ткани, жидкости, выстилающей слизистую бронхов и альвеолы, бронхиальном секрете, слюне, миндалинах, среднем ухе, синусах, слизистой желудочно-кишечного тракта, предстательной железе, конъюнктиве и тканях глаза, коже, желчи, уретре, матке, придатках и плаценте.

Фармакокинетика макролидов
• Макролиды представляют собой слабые основания и лучше всасываются из щелочной среды, под действием соляной кислоты желудка они частично разрушаются.
• Оптимальным значением рН для всасывания эритромицина, кларитромицина и особенно азитромицина является 7,5.
• Макролиды хорошо растворяются в липидах, применяются, как правило, перорально и хорошо абсорбируются из кишечника.
• Пища замедляет всасывание. Она снижает абсорбцию эритромицина и спирамицина, незначительно – мидекамицина.
• На полноту абсорбции джозамицина, кларитромицина и телитромицина прием пищи не влияет.
• Макролиды выводятся из организма главным образом с желчью, подвергаясь кишечно–печеночной рециркуляции.
• Некоторые метаболиты макролидов (кларитромицин, миокамицин, спирамицин) обладают самостоятельной антимикробной активностью.
• Причем один из метаболитов кларитромицина – 14–гидроксикларитромицин – характеризуется большей антигемофильной активностью и Т1/2, чем сам кларитромицин, хотя клиническое значение этого феномена оспаривается.
Биодоступность per os: 80-95 %
Хорошее проникновение в ткани, терапевтические концентрации в плазме
Высокие внутриклеточные концентрации
Плохо проникают через ГЭБ, в костную ткань
Незначительно проникают через плаценту и в грудное молоко
Метаболизируются в основном в печени
Эритромицин, кларитромицин могут угнетать активность ферментов цитохрома Р450
Выводятся в основном с желчью

Спектр активности макролидов
• Грамположительные кокки: стафилококк, включая PSRA (пенициллинрезистентный), стрептококки (БГСА и пневмококки)
• Грамположительные палочки: листерии, дифтерийная палочка.
• Грамотрицательные кокки: моракселла
• Грамотрицательные палочки: коклюшная, кампилобактер, легионелла.
• Внутриклеточная инфекция: хламидии (все серотипы), микоплазма.

Несмотря на широкий спектр действия, некоторые из них имеют определенные преимущества при конкретных ситуациях и возбудителях инфекции.
Кларитромицин (клацид, фромилид) и азитромицин (сумамед, хемомицин) высоко активны в отношении гемофильной палочки, кларитромицин имеет самую высокую активность в отношении Helicobacter Pylori и действует на атипичные микобактерии avium, вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе.
Азитромицин — высокий антибактериальный уровень сохраняется в тканях в течение 5–7 дней после последнего введения.
Спирамицин (ровамицин) активен в отношении токсоплазм.
Мидекамицин (макропен) – по спектру активности и другим свойствам сходен со спирамицином (но не действует на простейшие).

Джозамицин (вильпрафен)
Показания:
• Инфекции верхних и нижних дыхательных путей и лор-органов; стоматологические инфекции; инфекции в офтальмологии (дакриоцистит, блефарит); инфекции кожных покровов и мягких тканей; инфекции мочеполовой системы (простатит, уретрит, гонорея, сифилис — при повышенной чувствительности к пенициллину, хламидийные, микоплазменные, в т.ч. уреаплазменные, и смешанные инфекции).
• Рокситромицин (рулид, эспарокси). Показания те же. Профилактика менингококкового менингита у лиц, находившихся в контакте с заболевшими. Профилактика бактериемии у пациентов с эндокардитом после стоматологических вмешательств.

Показания для назначения макролидов
• Инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит).
• Инфекции нижних дыхательных путей (внебольничные нетяжелые пневмонии, обострения хронических бронхолегочных заболеваний).
• Атипичные респираторные и урогенитальные инфекции.
• Ородентальные инфекции.
• Инфекции кожи и мягких тканей.
• В лечении и профилактике дифтерии и коклюша (особенно при контакте с коклюшными больными детей раннего возраста)

Противопоказания
• Макролиды противопоказаны лишь при повышенной чувствительности к ним и тяжелых заболеваниях печени.
• Макролиды I поколения могут быть назначены беременным женщинам даже в I триместре беременности.
• Макролиды II поколения противопоказаны в I триместре беременности (за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода).
• Грудное вскармливание
• Тяжелая печеночная недостаточность (азитромицин)

Беременность и кормление грудью
• Препаратами, которые могут безопасно применяться у беременных, являются эритромицин, спирамицин, азитромицин и джосамицин.
• В период беременности не рекомендовано применение кларитромицина, а также эритромицина эстолата.
• Ограничения применения макролидов при грудном вскармливании обусловлены исключительно их проникновением в молоко и неизученностью эффекта ряда препаратов у новорожденных.

Комбинация макролидов с другими антибиотиками может обеспечить синергидное или аддитивное действие.
Комбинация b-лактамов с высокими дозами макролидов возможна при эмпирической терапии тяжелых внебольничных пневмоний и предназначена для «перекрытия» атипичных возбудителей, в отношении которых неэффективны b-лактамы.
Комбинированное применение макролидов возможно с: b-лактамами, фторхинолонами, аминогликозидами, рифампицином.

Нежелательные реакции
• Наблюдаются со стороны желудочно–кишечного тракта. В случае применения азитромицина и кларитромицина их частота редко достигает 12%, но может доходить до 32% при применении эритромицина основания.
• При применении джосамицина, кларитромицина, спирамицина и высоких доз эритромицина (≥4 мг/сут) возможно развитие острого холестатического гепатита.
• При проведении высокодозной терапии эритромицином в сроки от 36 ч до 8 суток возможно обратимое снижения слуха.
• Высокие дозы эритромицина, телитромицина и спирамицина могут вызвать удлинение интервала QT и возникновение желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes».
• Крайне редко наблюдаются и перекрестные аллергические реакции ко всем макролидам. Их характерной чертой при применении азитромицина является возобновление в отдаленные сроки после прекращения симптоматической терапии, что требует наблюдения в течение 3–4 недель.

Кетолиды
Телитромицин (абиратерон, кетек). Подавляет синтез белка на уровне бактериальной рибосомы.
К препарату чувствительны:
• Аэробные грамположительные бактерии (Streptococcus pneumoniae (чувствительные или резистентные к бензилпенициллину G и чувствительные или резистентные к эритромицину), Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococci viridans spp., Streptococci spp. С и G (бета-гемолитические), Staphylococcus aureus (чувствительные или резистентные к эритромицину ;
• Аэробные грамотрицательные бактерии (Moraxella catarrhalis (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазу));
• А также Legionella spp., Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae.
• Умеренно чувствительны: Haemophilus influenzae (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазу); Haemophilus parainfluenzae.
• Нечувствительны: Staphylococcus aureus (резистентные к эритромицину А), Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter.
• Развитие резистентности к телитромицину вследствие спонтанной мутации является редким.
• Для Streptococcus pneumoniae отсутствует перекрестная резистентность с антибактериальными препаратами др. классов.

КЕТОЛИДЫ — побочные действия:
• Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, повышение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ, ЩФ); редко — запор, анорексия, кандидоз слизистой оболочки полости рта, стоматит, холестатическая желтуха, гепатит.
• Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость, бессонница, нервозность; редко — парестезия.
• Со стороны органов кроветворения: эозинофилия.
• Со стороны опорно-двигательного аппарата: судороги, обострение тяжелой миастении.
• Со стороны органов чувств: нарушение вкуса; редко — расстройство зрения в виде нечеткости зрительного восприятия, проходящего через несколько часов после приема.
• Пациентам старше 18 лет: внебольничная пневмония — 800 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.
• Аллергические реакции: редко

Аминогликозиды (АМГЛ)
Выделяют три поколения аминогликозидов
1-е — первые природные АМГЛ — стрептомицин, неомицин, мономицин и канамицин,
2-е — также природные АМГЛ — гентамицин, сизомицин, тобрамицин,
3-е — полусинтетические препараты — амикацин, нетилмицин, и др.
Аминогликозиды I поколения (стрептомицин, канамицин) применяются исключительно во фтизитарии.
Аминогликозиды II поколения (гентамицин, тобрамицин) и III (амикацин, нетилмицин) широко применяются в клинической практике.
Основу молекулы АМГЛ составляют аминосахара, связанные гликозидной связью с агликоновой частью молекулы; соответственно и название — аминогликозиды.