Принципы антибактериальной терапии пневмонии

Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

  • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
  • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
  • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

  • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
  • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
  • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

  • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
  • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам 30, 0·109/л; SaO2 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит

Источник: Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67. http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

Статья добавлена 21 января 2020 г.

Принципы антибактериальной терапии пневмонии

Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний относится к числу наиболее актуальных в современной медицине. Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств, повсеместно отмечается рост заболеваемости пневмонией и ухудшение ее исходов [4]. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек, показатель заболеваемости в среднем составляет 386 на 100 000 населения [19]. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, а среди больных, требующих госпитализации, доходит до 21,9 %, среди пожилых – 46 % [10].

Основой лечения внегоспитальных пневмоний является антимикробная терапия, стратегия которой относится к числу сложных и до конца еще не решенных вопросов современной пульмонологии. Проведение этиотропного лечения у больных пневмонией не встречает сколько-нибудь серьезных затруднений, если удается идентифицировать возбудитель (возбудители) легочного воспаления и определить антибиотикограмму. Для установления этиологии пневмоний стандартными методами являются бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Тем не менее, диагностическая ценность этих методов исследования в настоящее время является предметом дискуссий, поскольку при их проведении возникают следующего рода проблемы: 1) у 10-30 % больных пневмонией может отсутствовать мокрота; 2) в 15-30 % случаев больные до сдачи мокроты для исследования уже получали антибиотики. После проведения антимикробной терапии вероятность выявления Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae приближается практически к нулю [4]. Даже в тех случаях, когда у больных с пневмококковой пневмонией, доказанной на основании выделения Streptococcus pneumoniae из крови, пневмококк в мокроте обнаруживают лишь в 50 % случаев [16]; 3) с полной уверенностью о наличии инфекции можно говорить лишь в том случае, когда в мокроте находят возбудителей, не участвующих в колонизации (Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, Pneumocystis carinii); 4) в последние годы существенно возросла доля внегоспитальных пневмоний микоплазменной и хламидийной этиологии, установление природы которых вызывает особые затруднения [2; 3; 13]. Для диагностики этих возбудителей используют иммунологические или молекулярные методы исследования, которые на современном этапе мало доступны в рутинной клинической практике. Что касается других методов диагностики этиологического фактора пневмоний, то следует отметить: серологические тесты имеют скорее не диагностическую, а эпидемиологическую ценность, а методом ПЦР невозможно определить антибактериальную чувствительность и резистентность, для этого требуются дополнительные методы. Важно также отметить, что методы микроскопического и бактерологического исследования мокроты являются обязательными для больных, находящихся в стационаре, и не обязательными – для больных, получающих лечение в амбулаторных условиях. В результате всех перечисленных выше затруднений, имеющих место при верификации патогенов, в 20-60 % случаев этиологический фактор внегоспитальных пневмоний не устанавливается и в большинстве случаев, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, антибактериальная терапия при них назначается эмпирически [21].

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов зависит от особенностей современной этиологической структуры пневмоний. Стартовый антимикробный препарат практический врач выбирает исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, клинической и рентгенологической картины болезни.

Следует отметить, что микробный спектр пневмоний за последние 25-30 лет существенно расширился, и, похоже, этот процесс продолжится и дальше. Наряду с известными пневмотропными возбудителями появились новые, значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях. В настоящее время среди причин внебольничных пневмоний первое место занимает Streptococcus pneumoniae (30-50 %), второе место – «атипичные» микроорганизмы (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) (8-30 %) [6; 21]. В 3-40 % случаев определяется сочетание типичных и атипичных возбудителей. К редким возбудителям внебольничных пневмоний (3-5 %) относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии. В очень редких случаях пневмонию может вызвать Pseudomonas aeruginosa. Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний незначительна. Вирусные инфекции могут быть причиной в 5-15 % случаев внебольничных пневмоний. Среди них основное значение имеет вирус гриппа (8 %), меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус.

При внебольничной пневмонии антибиотиками выбора на сегодня могут быть бета-лактамы, цефалоспорины, «новые» макролиды и «респираторные» фторхинолоны.

Необходимо отметить, что при лечении распространенных внебольничных пневмоний до недавнего времени наибольшей популярностью пользовались пенициллины – бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получили амоксациллин, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота). Важная роль β-лактамных антибиотиков в лечении больных с внегоспитальной пневмонией объясняется в первую очередь их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей заболевания (в первую очередь Streptococcus pneumoniae), а также тем, что они сохраняют высокую клиническую эффективность при внегоспитальной пневмонии, вызванной пеницииллинрезистентными пневмококками [12; 20; 22]. К тому же, в России еще не произошло значительного накопления пенициллиноустойчивых штаммов пневмококков. По данным многоцентровых исследований ПеГАС, проведенных в различных регионах России с 1999 по 2005 гг., частота выявления пневмококков, резистентных к пенициллину в нашей стране не превышает 10 %, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно-резистентные штаммы [7].

Наибольшее значение при терапии внегоспитальных пневмоний у амбулаторных больных имеют аминопенициллины (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат и др.) [21]. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, ряда энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов Staphylococcus aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллинрезистентным пневмококкам, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии внегоспитальной пневмонии [21]. Основным недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов.

Высокой активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), наряду с действием на Streptococcus pneumoniae, обладают макролиды (ровамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.) [1; 9; 11]. Азитромицин и кларитромицин имеют также клинически значимую активность в отношении Haemophilus influenzae. Следует отметить, что современные макролиды являются одними из самых безопасных антимикробных препаратов, относительно редко вызывающих побочные эффекты и нежелательные реакции [15; 23; 24]. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении «атипичных» пневмоний, особенно легкого и средне-тяжелого течения [8].

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных больных с внегоспитальной пневмонией являются цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), которые характеризуются высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллиноустойчивых пневмококков, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также ряда энтеробактерий [5; 22]. Цефалоспорины I генерации не входят в протоколы лечения внебольничной пневмонии ввиду узкого спектра их действия.

Наиболее распространенные фторхинолоновые антибиотики II поколения (офлоксацин и ципрофлоксацин) обладают незначительной активностью в отношении пневмококка и «атипичных» патогенов (за исключением Legionella pneumophila) и поэтому их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено [14]. Перспективными для лечения пневмоний, вызванных пневмококками (в том числе и пенициллинрезистентными), считаются новые (III-IV поколения) фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин, темафлоксацин, грепафлоксацин. Все они зарегистрированы в России. Принципиальным отличием их от предшественников является выраженное действие на пневмококки, включая штаммы, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам. Они превосходят ципрофлоксацин и офлоксацин по активности в отношении «атипичных» возбудителей, а многие из них, кроме того, высокоактивны в отношении анаэробов и микобактерий [17; 22]. Однако в связи с побочными эффектами, выявившимися после успешного проведения широких межнациональных, многоцентровых (во многих случаях контролируемых) испытаний, некоторые препараты (темафлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, клинафлоксацин) из этой группы были отозваны фирмами-производителями с фармацевтического рынка или были введены существенные ограничения к их применению.

Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны, а роль тетрациклинов в лечении пневмококковых пневмоний ограничена распространением приобретенной устойчивости и наличием более эффективных препаратов [9]. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии.

Что касается лечения гриппозных и постгриппозных пневмоний, то на первое место выходят противовирусные средства, такие как осельтамавир, занамавир, ингавирин, а антибактериальная терапия уходит на второй план, либо применяется при так называемых поздних пневмониях (2-3-я неделя от начала гриппа).

Завершая краткий обзор об антимикробной терапии пневмоний, следует отметить, что поток информации об антибиотиках содержит сообщения о широком спектре действия каждого препарата, неограниченных показаниях к его применению и высоком терапевтическом эффекте. Однако следует отметить, что возможности этих препаратов все-таки ограничены. В настоящее время из применяющихся в медицинской практике более 40 антибиотиков нельзя назвать хотя бы одного, у которого антибактериальная активность была бы 100 %. К тому же, на протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмонии к применяемым антибактериальным препаратам [18]. Причем соотношение резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны. С течением времени, естественно, этиологическая структура, а значит, и эпидемиология внегоспитальных пневмоний в стране претерпят существенные изменения, что повлечет за собой и пересмотр стратегии антибиотикотерапии легочных воспалений.

ХОБЛ: современные подходы к диагностике и лечению

Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), факторы риска и основные возбудители. Алгоритм ведения пациента с обострением ХОБЛ, основные ошибки при назначении антибиотиков.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) такова, что ее распространенность составляет около 10-20 % среди лиц старше 40 лет, при этом каждый из этих пациентов переносит 1-4 обострения заболевания в год. В настоящее время ХОБЛ – четвертая по частоте причина смерти среди всех заболеваний, а летальность у госпитализированных пациентов составляет 4-10 % (в отделении интенсивной терапии – 24 %). Важно помнить, что данная патология также усугубляет течение других сопутствующих заболеваний. Именно поэтому тема ХОБЛ также подробно рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, общей врачебной практике и кардиологии.

Обострение ХОБЛ – событие естественного течения заболевания, характеризующееся изменениями одышки, характера кашля и/или увеличением продукции мокроты, острым началом, которое может потребовать изменения схемы обычной терапии у больного ХОБЛ. Как правило, обострение ХОБЛ ассоциировано с усилением воспаления в дыхательных путях и системного воспаления.

Что касается факторов риска, негативно влияющих на исход лечения обострения хронического бронхита (плохой ответ на антибактериальную терапию), к ним относятся:
— Частые обострения более 4 в год
— Возраст старше 65 лет
— Выраженная бронхиальная обструкция (объем форсированного выдоха (ОФВ) менее 50%)
— Госпитализация за последние 12 месяцев
— Антибактериальная терапия за последние 3 месяца
— Лечение системными глюкокортикоидами в предшествующие 3 месяца
— Сопутствующая патология

Важно помнить, что обострения у таких пациентов труднее поддаются лечению, и такие пациенты нуждаются в ежегодной вакцинопрофилактике!

К основным возбудителя хронического бронхита относятся гемофильная палочка и пневмококк (иллюстрация ниже).

Каков алгоритм ведения больного с обострением ХОБЛ?

В первую очередь необходимо диагностировать инфекционное обострение и оценить его тяжесть и прогностические факторы, после чего принять решение о назначении антибиотика (изменении режима базовой терапии) и выборе определенного антибактериального препарата. В дальнейшем необходимо оценить результаты назначенного лечения (темп регрессии симптомов и степень микробной эрадикации) и проводить мониторинг состояния пациента.

Существуют определенные факторы, влияющие на результаты эффективности антибиотиков при обострении хронического бронхита:
— Возраст больных (старшая возрастная группа относится к категории «хрупких» пациентов)
— Длительность течения ХОБЛ (анамнез)
— Количество обострений ХОБЛ в течение предыдущего года (частые – 4 и более)
— Выраженная бронхиальная обструкция
— Наличие сопутствующей легочно-сердечной патологии, сахарного диабета
— Лечение глюкокортикоидами

Схема, представленная ниже, иллюстрирует связь между микробной флорой и бронхиальной проходимостью у больных в стадии обострения ХОБЛ. Самый худший показатель бронхиальной проходимости показывает пневмококк и гемофильная палочка (они же, как правило, вызывают самую высокую летальность).

Рассмотрим общие принципы лечения обострения хронического бронхита:
— Постельный режим
— Дезинтоксикационная терапия
— Антибактериальная терапия (оптимально в ранние сроки – не позднее 8 часов после начала клинических проявлений)
— Симптоматическая терапия (отхаркивающие лекарственные препараты, бронхолитики)
— Коррекция нарушенных функций органов дыхания и других систем организма (расширение базовой терапии)
— Коррекция лечения заболеваний, способствующих развитию пневмонии (иммуномодуляторы и т.д.).

Что касается антибактериальной терапии, в этой ситуации используются 4 основные группы антибиотиков: защищенные бета-лактамные антибиотики, макролиды или тетрациклины, респираторные фторхинолоны и цефалоспорины III и IV поколений.

Основным недостатком всех бета-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (Legionella spp.).

Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, S.pneumoniae, Legionella spp.). Достоинством макролидов является также хорошая проникающая способность в бронхиальный секрет и легочную ткань, благоприятный профиль безопасности и отсутствие перекрестной аллергии к бета-лактамным антибиотикам).

Фторхинолоны обладают широким спектром антибактериальной активности, имеется возможность ступенчатой терапии, имеют длительный период полувыведения.

I поколение фтохинолонов: налидиксовая, пипемидовая кислота. Активны в отношении грамотрицательных бактерий.

II поколение фторхинолонов: Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин. Активны против грамотрицательных бактерий, стафилококка, но ни стрептококка (типичная ошибка лечения пневмонии)!

Респираторные фторхинолоны:

III поколение: Левофлоксацин (Таваник), Спарфлоксацин. Характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков).

IV поколение: Моксифлоксацин. Активен в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов.

Выбор антибиотиков при наличии факторов риска, негативно влияющих на исход лечения обострения хронического бронхита, представлен на схеме ниже.

Наиболее частыми ошибками при назначении антибиотиков являются несоответствие стартового антибактериального препарата принятым клиническим рекомендациям (22,8 %), недостаточная суточная доза (18,6 %) и неадекватный режим дозирования (5,6 %). Последняя ошибка чаще всего связана с желанием пациента принять всю дозу препарата в сутки сразу, независимо от того, что прием разбит на два-три раза в день.

Препараты, не рекомендуемые (!) при обострениях хронического бронхита:
— ко-тримоксазол (бисептол)
— аминогликозиды (гентамицин)
— тетрациклины (доксициклин)
— цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефаклор)
— пероральные цефалоспорины 3-го поколения (супракс)
— аминопенициллины (ампициллин внутрь)
— старые фторхинолоны (ципрофлоксацин)

Респираторные фторхинолоны чаще всего показывают себя более активными по отношению к гемофильной палочке, чем антибиотики группы макролидов.

Одним из представителей респираторных фторхинолонов является Таваник, чьи преимущества, как антибиотика, заключаются в широком спектре активности, полном отсутствии резистентности, а также 100% чувствительности к нему гемофильной палочки и пневмококка и надежной эрадикации возбудителей хронического бронхита.

Но, как и любые другие препараты, фторхинолоны имеют свои нежелательные лекарственные реакции:
— Удлинение интервала QT на ЭКГ (может приводить к возникновению аритмий), что особенно важно учитывать при наличии у пациента сопутствующей кардиологической патологии;
— Кристаллурия (носит транзиторный характер, как правило, исчезает после прекращения лечения).

Другие побочные явления приема респираторных фторхинолонов представлены на рисунке ниже.

Важно помнить, что в рамках обострения ХОБЛ у пациента может сформироваться внебольничная пневмония! При этом более 75 % больных отказываются от госпитализации и лечатся в амбулаторных условиях. Основным возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк, а в 8–30 % случаев возбудителем могут быть атипичные микроорганизмы. Поэтому особенно важно обсуждать с пациентом вопрос периодической ежегодной вакцинации от гриппа и вакцинации от пневмококка.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии включает в себя те же группы антибиотиков, что и терапия обострения ХОБЛ.

Целесообразность применения антибиотиков при ковидной пневмонии (2020-11-11 16:00:15)

Целесообразность применения антибиотиков при ковидной пневмонии

Антибиотикотерапия должна быть обоснованной и назначается строго специалистом, только в случае присоединения бактериальной инфекции. С целью профилактики антибиотики не принимают!

О развитии бактериальных осложнений будет свидетельствовать повышение уровня лейкоцитов более 10*109/л, увеличение уровня прокальцитонина, появление мокроты гнойного характера. Залогом успешного лечения считается своевременное выявление возбудителя пневмонии и определение его чувствительности к антибиотикам. До получения результатов врачи назначают препараты широкого спектра действия.

При выборе антибиотика учитываются следующие моменты:

степень тяжести пневмонии;
токсичность самого препарата;
возможность развития устойчивости бактерий к лекарству;
наличие/отсутствие противопоказаний;
аллергический анамнез и индивидуальная чувствительность к действующему веществу лекарственного средства;
наличие сопутствующих заболеваний.

Дополнительные основания для назначения антибиотиков при коронавирусной пневмонии:

результаты КТ (наличие специфических признаков – «матового стекла», «булыжной мостовой», плотных участков консолидации);
положительный результат ПЦР-исследования;
степень насыщения кислородом менее 95%;
выраженная симптоматика (гипертермия, озноб и одышка, головная боль, боль в теле, кашель).

Антибиотики от ковида

Говоря про антибиотики при ковиде, следует помнить, что при вирусной инфекции они вообще не эффективны. Самостоятельный прием может привести к тому, что, во-первых, вирусная инфекция будет прогрессировать, а лечения при этом никакого не оказывается, а с другой стороны, при этом развивается состояние называемое антибиотико-резистентностью, т.е. лекарство перестает воздействовать на возбудителя инфекции. А когда антибиотики становятся действительно необходимы, те бактерии, на которые мы будем воздействовать, будут уже невосприимчивы к этому препарату.

При благоприятном течении ковидной пневмонии, улучшение наступает приблизительно через 7 дней. Но полное выздоровление обычно занимает много времени: пациенты жалуются на затруднение дыхания даже спустя несколько месяцев после выздоровления. Вопрос о том, остается ли после перенесенного заболевания пожизненный фиброз, пока является спорным.

Оптовые цены на лекарственные средства и предметы медицинского назначения.
«ФАРМКОНТРОЛЬ» — мониторинг доступности лекарственных препаратов

В настоящее время для большинства населения России по-прежнему остается актуальным вопрос дефицита конкретных лекарственных препаратов. Предпосылки проблемы кроются в ряде причин: это закупки ЛП для лечения коронавирусных больных, это маркировка и введение электронного учета лекарств, приобретение препаратов и их компонентов за рубежом, ограничение государственных закупочных цен на лекарства, производство некачественных дженериков, которые не всегда способны заменить оригинальные препараты.

Если вы столкнулись с невозможностью приобретения нужного лекарственного препарата, получением и реализацией рецептов на него, просим прислать сообщение на нашем информационном ресурсе, чтобы мы могли передать поступившую от вас информацию для заинтересованных участников отечественного и зарубежного фармацевтического рынка.

Подробнее

Популярные публикации

Малина — кладовая здоровья, но некоторым людям нужно употреблять ее с осторожностью

Ученые подтвердили, что собаки полезны для здоровья их хозяев

Врачи назвали отличия коронавируса от ОРВИ

Кинолог дал рекомендации по воспитанию послушного пса

ВПЧ — не ВИЧ, но к нему тоже надо относиться серьёзно

Лишний вес у детей и подростков: 6 способов сохранить здоровье своего ребенка

Болезней не существует: правила здоровья Ивана Неумывакина

Диетолог назвала безопасную для организма дозу сладкого в день

Исследование: растительное мясо не станет альтернативой говядине

Как правильно измерить температуру тела?

Диетолог рассказала о полезных свойствах черники

Диетолог назвала продукты, которые помогут «встряхнуть» мозг по утрам

Как наши эмоции влияют на наше здоровье и зачем нам нужны болезни

«Лестничный тест» – как оценить риски сердечно-сосудистых заболеваний?

Врач назвал три фактора опасности бульона

Доктор Мясников перечислил способы для сохранения здоровья детей

Пульмонолог о поражении легких при COVID-19, реабилитации и антибиотиках

Весной, когда в Гомельскую область пришел COVID-19, первыми принимать тяжелых пациентов стали пульмонологи. Заниматься коронавирусной инфекцией, причем тяжелыми пневмониями, стала и заведующая кафедрой фтизиопульмонологии Гомельского государственного медицинского университета Ирина Буйневич. В интервью корреспонденту БЕЛТА она рассказала об особенностях заболевания, проводимом кафедрой исследовании и эффективных мерах профилактики.

— Ирина Викторовна, как пульмонолог какие особенности коронавирусной инфекции вы бы отметили?

— Органами-мишенями коронавируса являются в том числе легкие. Особенность этой инфекции в том, что даже у пациентов с легкой формой, у которых было незначительное повышение температуры на протяжении дней трех, как правило, будут изменения, визуализируемые при КТ. Но во многих случаях эти процессы не оказывают влияния на состояние пациента, он бы и не догадывался о них, если бы не проведенное обследование. Поэтому пульмонологи призывают без необходимости не назначать КТ, тем более проходить его по собственной инициативе.

К слову, поражение легких, которое развивается при коронавирусной инфекции, называют пневмонией. Хотя морфологически это не та классическая пневмония, с которой работают пульмонологи.

Еще одно интересное наблюдение: иной раз даже при большом объеме поражения легких пациенты чувствуют себя хорошо, они не нуждаются в кислородной поддержке, что удивительно. Также замечено, что симптоматика болезни нарастает достаточно медленно. Дыхательный дискомфорт, одышка усиливаются в среднем на 6-7-й день, а разгар заболевания происходит, как правило, на 10-11-й. Поэтому всех наших пациентов мы предупреждаем, что не стоит ждать быстрого выздоровления, симптомы заболевания могут быть до 20 дней. Некоторые тяжелые пациенты лечатся в стационаре и по два месяца, хотя и здесь все очень индивидуально.

Сужу по личным наблюдениям: многие люди запасаются антибиотиками и, как только появляется симптоматика, начинают сразу их принимать. Но это ошибка, потому что антибиотики при коронавирусе не помогают. Более того, их чрезмерный прием вызывает дисбактериоз, расстройство работы кишечника и т.д. Не должно быть самолечения, не нужно бегать в аптеку и скупать антибиотики тоннами. Кстати как врач я выступаю за то, чтобы все антибиотики продавать по рецепту.

— Выходит, что изменения в легких появляются у большинства пациентов, перенесших COVID-19. Проходят ли они со временем?

— С инфекцией мы работаем только полгода, но на этот счет у нас есть свои наблюдения. Очень часто бывает так: пациент делает КТ, в ходе которого находят изменения в легких, а проведенное через месяц контрольное исследование показывает, что изменения практически бесследно исчезли. Иногда строение легкого после перенесенной инфекции восстанавливается долго.

По нашим рекомендациям, после перенесенной тяжелой ковидной пневмонии сделать КТ следует через три месяца с момента выздоровления, а затем повторное — через шесть. При легких формах вообще не рекомендуется контрольное КТ, но если в этом есть необходимость, то не ранее, чем через полгода.

Вообще ресурсы человеческого организма огромны. И, наверное, не всегда именно медицинские вмешательства приводят к выздоровлению. Иной раз человек может и сам справиться с болезнью. Особенно хорошо это просматривается при работе с коронавирусными пациентами. На сегодня этиотропного лечения, воздействующего именно на возбудителя, нет. Пациентов лечат патогенетически (воздействие на механизмы развития болезни. — Прим. БЕЛТА) и симптоматически. У меня складывается впечатление, что организм многих пациентов сам борется с инфекцией.

— Нужна ли человеку реабилитация, если он перенес заболевание в легкой форме? Стоит ли проводить, например, дыхательную гимнастику?

— Если не было одышки и пациент не нуждался в респираторной поддержке, специально ему ничего не нужно делать. Надувать шарики точно не следует, это даже вредно в данной ситуации. К тому же у людей, перенесших болезнь в легкой и среднетяжелой форме, проблем с дыхательной системой, как правило, не возникает. У них возможны астенический синдром, слабость, потливость, приступы тахикардии, сердцебиения. В этом случае важна умеренная, дозированная физическая нагрузка. Хороша ходьба, причем достаточно интенсивная, со скоростью минимум 4 км в час. Можно заниматься той же скандинавской ходьбой, чтобы задействовать и пояс верхних конечностей.

— Если коронавирусом заболевает один человек, обязательно ли заразятся и другие члены его семьи?

— Особенно в первую волну мы наблюдали ситуации, когда болели семьями. Нередко в стационарах были так называемые семейные палаты. Вероятность того, что заболеет вся семья, достаточно высока. Другое дело, кто в какой форме перенесет болезнь. Фактором риска являются солидный возраст, наличие сопутствующих фоновых заболеваний, ожирение. Это нужно учитывать. Поэтому своих пожилых родственников нужно поберечь.

— Ранее в СМИ проходила информация о том, что риск заражения коронавирусом, возможно, связан с группой крови. Так ли это?

— Кафедра проводит свое исследование, в частности, в нашем стационаре — Гомельской областной туберкулезной клинической больнице. Сейчас обрабатываем материал. Что касается группы крови и вероятности заразиться, мы четкой зависимости пока не видим. Аналогично с заболеваемостью мужчин и женщин. Ранее китайцы публиковали информацию о том, что, по их наблюдениям, чаще болеют мужчины. В наш стационар, хоть и с небольшим перевесом, но чаще госпитализировались женщины.

— Расскажите подробнее об этом исследовании.

— Это наше кафедральное научное исследование. Мы хотим проанализировать структуру госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией, эпидемиологический анамнез, социальный портрет, в том числе возраст, пол. Анализируем симптомы заболевания и факторы, которые его утяжеляли. Многие говорят, что в ходе второй волны коронавируса изменился и портрет пациента. Если поначалу факторы риска (ожирение, возраст, сопутствующие болезни) особенно четко прослеживались, то теперь считается, что серьезно переболеть могут все, некоторые переносят COVID-19 повторно.

— На каких принципах, на ваш взгляд, должна строиться профилактика коронавируса?

— Новая коронавирусная инфекция подвержена всем законам эпидемиологии. Есть такое понятие, как эпидемический процесс, который состоит из трех компонентов. Первый — источник инфекции, второй — механизм передачи, третий — восприимчивый контингент. Когда мы говорим о профилактике коронавирусной инфекции, воздействие должно быть на все эти три компонента.

Первый предполагает раннее выявление, диагностику, изоляцию пациентов и их лечение. Для выявления вируса у нас активно применяются методы ПЦР и серологическая диагностика. Я как врач склоняюсь к тому, чтобы эти обследования назначать по необходимости. В том числе это касается контактов первого уровня. Если нет четкого эпидемического анамнеза, то, наверное, и нет смысла обследоваться лишний раз, тем более, при отсутствии клинических симптомов.

Если возникают симптомы респираторной инфекции — температура, кашель и особенно одышка — необходимо обращаться к врачу, и только он может определить, нужно ли пациенту проходить дальнейшее обследование.

С приходом первой волны многие люди по собственной инициативе стали делать КТ. Сейчас ситуация такова: сначала сдают анализ на серологическую диагностику, а при выявлении положительных иммуноглобулинов идут на КТ. Я считаю это абсолютно лишним. У медиков есть определенные алгоритмы действий, они знают перечень медицинских манипуляций при каждой форме коронавирусной инфекции — при легкой, среднетяжелой, тяжелой. И компьютерная томография всем подряд не назначается. При отсутствии симптомов это вообще излишнее обследование.

Возвращаясь к компонентам эпидпроцесса, замечу, что важным моментом в прерывании цепочки передачи инфекции является ношение масок, гигиена рук. Что касается масок, не думаю, что они на 100% защищают. Но они действительно снижают вирусную нагрузку, которую может получить человек, предотвращают бурный рост заболеваемости. Важно социальное дистанцирование, кашлевой этикет — это позволяет уберечься не только от коронавируса, но и от любой другой респираторной инфекции. Эти меры крайне важны для того, чтобы растянуть по времени нарастание количества пациентов. Если все практически одномоментно заболеют, у здравоохранения не будет ресурсов помочь: пациентов будет некуда госпитализировать, не хватит кислородных точек. Это важно понимать.

Третий компонент — восприимчивость населения. В этой связи хочется в очередной раз напомнить: при недомогании по возможности следует остаться дома. Не нужно проявлять героизм, он на сегодня воспринимается как глупость. Это неуважение к окружающим, когда человек с температурой, плохим самочувствием идет на работу, считая, что без него не справятся. Нужно понимать, что в окружении есть люди, которые страдают хроническими заболеваниями, у них COVID-19 может протекать тяжелее.

— Хотелось бы услышать ваше мнение насчет масштабности второй волны коронавируса. Она будет более мощной?

— Это трудно предсказать. Надо учитывать, что сейчас мы входим в период сезонного подъема заболеваемости вирусными инфекциями, пневмониями в том числе. Конечно, пациентов станет больше. Будет микст разных вирусных заболеваний. Важна специфическая профилактика в виде вакцинации. Если от коронавируса у нас пока нет вакцины, то от гриппа можно защититься. Сейчас вакцинироваться еще не поздно.

— Есть ли надежды, что коронавирус станет менее агрессивным?

— Однозначно. Инфекционисты прогнозируют, что коронавирус спустя некоторое время станет банальной сезонной инфекцией, как это было, в частности, со свиным гриппом A (H1N1). Осенью 2009 года он вызвал серьезную эпидемию, а теперь регистрируется ежегодно, но в не в таких масштабах. Так будет и с коронавирусом.

— Насколько это далекая перспектива?

— Я не инфекционист, поэтому мне сложно говорить об этих механизмах. Но по ощущению, к весне мы будем видеть уменьшение заболеваемости. Рассчитываем, что к декабрю ситуация стабилизируется, мы выйдем на выраженное плато.

Принципы антибактериальной терапии пневмонии

Важнейшим направлением фармакоэкономических исследований антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии (ВП) является изучение её рациональности [6]. Ориентировочное представление о рациональности антибактериальной терапии (АБТ) может быть получено на основании изучения способов назначения антибиотиков [4, 7]. При этом наиболее важными параметрами являются пути введения антибиотиков (парентеральный и энтеральный), количество получаемых антибиотиков, включая монотерапию и комбинированную АБТ с применением 2–3 антибиотиков одновременно или последовательно [1, 2, 3, 5].

Цель исследования – обосновать рациональность назначения антибиотикотерапии при различной степени тяжести внебольничной пневмонии у пациентов стационара.

Материалы и методы исследования

Основная группа состояла из 75 больных острой внебольничной пневмонией, получающих лечение в стационаре, и 75 репрезентативно выбранных среди жителей г. Владивостока контрольной группы здоровых одного половозрастного состава. Для реализации цели использованы следующие монетарные методы: анализ стоимости болезни (СОI – cost of illness); анализ сведения к минимуму издержек (СМА – cost minimization analysis); анализ эффективности затрат (СЕА – cost effectiveness analysis); анализ полезности затрат (СИА – cost utility analysis); анализ затрат и результатов (прибыли, выгоды) (СВА – cost benefit analysis). Фармакоэкономическая оценка АБТ включала как входы (затрачиваемые ресурсы), так и выходы (улучшение здоровья). Входы или затраты включали прямые и косвенные издержки и нематериальные или неизмеримые затраты.

Результаты исследования и их обсуждение

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии был основан на том, что у госпитализированных пациентов более тяжелое течение внебольничной пневмонии (ВП). В случае тяжелого течения ВП антибактериальную терапию начинали с парентеральных антибиотиков. Через 2–4 дня после нормализации температуры тела, уменьшении интоксикации и симптомов заболевания был возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (категория доказательств В). У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП назначалось парентеральное применение ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре (категории доказательств В и С) [2]. Это обстоятельство сделало оправданным применение b-лактама у больных ВП в комбинации с макролидом или монотерапии респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

При тяжелой ВП назначение антибиотиков считалось неотложным (категория доказательств В) и отсрочка в их назначении на 4 часа и более могла ухудшить прогноз. Препаратами выбора являлись цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение отдавалось респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводились внутривенно.

Ступенчатая антибактериальная терапия ВП осуществлялась двухэтапно: переход на пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная цель ступенчатой терапии заключалась в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивало значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. При переходе с парентерального на пероральный антибиотик использовались следующие критерии: снижение температуры тела до 0,5). После окончания курса лечения эти показатели достоверно снизились в основной группе до 2,8 ± 0,3 балла или в 2,6 раза (р 0,5). По окончании курса АБТ эти величины достоверно снизились до 3,0 ± 0,3 балла или в 2,9 раза (р