Проблема невропатической боли в практике врача-невролога

Проблема невропатической боли в практике врача-невролога

Большинство практикующих врачей-неврологов и пациентов сходятся во мнении, что из всех видов боли невропатическая боль остается одним из сложнейших для лечения болевых синдромов. Цель лечения заключается в том, чтобы максимально обуздать боль и не дать ей осложнить жизнь человека. Выработка той или иной наиболее действенной терапевтической стратегии требует времени, значительных усилий, сознания того, что абсолютного избавления от невропатической боли достичь почти невозможно.

Термином «невропатическая боль» обозначают боль, возникающую в результате повреждения или функционального изменения структур собственно нервной системы (периферический нерв, корешок, задний рог и проводники спинного мозга, ствол, таламус и кора больших полушарий головного мозга). Патофизиологической основой невропатической боли является гипервозбудимость нейронов, возникающая вследствие пластических изменений в них. При этом в патологический процесс вовлекаются все структуры, имеющие отношение как к проведению и восприятию, так и к модуляции боли.

Каждый тип невропатической боли отражает вовлечение в патологический процесс различных структур ноцицептивной системы, обусловленное разными патофизиологическими механизмами. Роль конкретных механизмов до сих пор широко обсуждается, и многие теории остаются дискутабельными. Выделяют периферические и центральные механизмы формирования невропатического болевого синдрома. К первым относят: изменение порога возбудимости ноцицепторов или активацию «спящих» ноцицепторов; эктопические разряды из участков аксональной дегенерации, аксональной атрофии и сегментарной демиелинизации; генерацию патологических импульсов регенерирующими аксональными ветвлениями и другие. Вторые (центральные) механизмы включают в себя: нарушение пресинаптического и постсинаптического торможения на медуллярном уровне, что приводит к спонтанным разрядам гиперактивных нейронов задних рогов спинного мозга; несбалансированный контроль спинальной интеграции из-за эксайтотоксического повреждения ингибиторных цепей; изменение концентрации нейротрансмиттеров или нейропептидов, а также нарушение нисходящих тормозных влияний.

Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы может быть подразделена на два типа: дизестезическую и трункальную. Поверхностная дизестезическая (или деафферентационная) боль описывается пациентами как жгучая, саднящая, вызывающая ощущение ожога, зуда, ползания мурашек, стянутости, прохождения электрического тока различной длительности (перемежающаяся, колющая, пронзающая или стреляющая). Дизестезическая боль обычно наблюдается у пациентов с преимущественным вовлечением С-волокон (обусловливает нарушения поверхностной болевой и температурной чувствительности и вегетативную дисфункцию). Глубокая трункальная боль характеризуется как ноющая, временами режущая, ломящая. К этому же типу можно отнести и мышечную боль, проявляющуюся судорогами, тянуще-давящими ощущениями и болезненностью мышц при пальпации. Она обычно протекает длительно, может менять интенсивность. Трункальная боль возникает при компрессии спинномозговых корешков, туннельных синдромах и связана, по-видимому, с дисфункцией Аd-волокон.

Невропатическая боль того или другого типа редко встречается в чистом виде. При большинстве периферических невропатий имеются признаки как дизестетической, так и трункальной боли.

Невропатическая дизестезическая боль представлена двумя основными видами: спонтанной (стимулонезависимой) и вызванной (стимулозависимой). В свою очередь, спонтанная боль подразделяется на симпатически независимую и симпатически поддерживаемую. Симпатически независимая боль, как правило, стреляющая, дергающая, подобная чувству прохождения электрического тока, возникает за счет генерации эктопических разрядов С-афферентных волокон. Симпатически поддерживаемая боль, как правило, жгучая, сопровождающаяся трофическими изменениями, нарушением терморегуляции и потоотделения, возникает за счет увеличения количества α-адренорецепторов на мембранах С-афферентных волокон и прорастания симпатических волокон в узел заднего корешка.

Вызванная гипералгезия подразделяется на первичную и вторичную. Первичная гипералгезия (тепловая, химическая) привязана к месту повреждения тканей. Вторичная гипералгезия топически не связана с местом видимого повреждения тканей и подразделяется на механическую и холодовую.

Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными как жгучая боль. Возможно, холодовая гипералгезия возникает при дисфункции миелинизированных Аb-волокон и, следовательно, является аналогом аллодинии.

Наиболее частыми патологическими состояниями, при которых возникает невропатическая боль, являются:

В лечении неврологических болевых синдромов приоритетным является немедленное купирование боли. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации болевого синдрома и лучше общий прогноз. Однако лечение невропатической боли представляет крайне сложную задачу. Существенные различия в причинах возникновения и механизмах развития неврогенных болевых синдромов, а также разнообразие клинических проявлений создают значительную проблему. Некоторые авторы (T.S. Jensen, H.S. Smith, C.N. Sang) предлагают использовать индивидуальный подход, основанный на связи клинических симптомов и патофизиологических механизмов их возникновения.

Нестероидные противовоспалительные препараты традиционно используются для лечения невропатических болевых синдромов, особенно эффективны препараты этой группы в отношении трункальных (глубоких ноющих и ломящих) болей и статической гипералгезии. Ряд нежелательных побочных эффектов (повышение гликемии, ульцерогенное действие и т.п.) значительно снижается при использовании ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа, при этом анальгетическая эффективность этих препаратов остается по-прежнему высокой. Оправданно также применение комбинированных препаратов, имеющих в составе спазмолитики, поскольку часто как при острых, так и при хронических болевых синдромах образуется порочный круг «боль-спазм-боль». Например, Спазган представляет собой комбинацию анальгетика и двух спазмолитиков разного действия. Метамизол натрия (производное пиразолона) оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие, питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным действием на гладкую мышечную ткань (папавериноподобное действие), фенпивериния бромид — М-холиноблокирующим действием, оказывает дополнительное миотропное действие на гладкую мускулатуру. Таким образом, в препарате сочетаются анальгезирующие и спазмолитические свойства, что обусловливает взаимное усиление фармакологического действия его компонентов, приводящее к уменьшению выраженности боли, расслаблению гладких мышц внутренних органов. Комбинированные препараты такого типа применяют как для устранения болевого синдрома, связанного со спазмом гладких мышц (почечная колика, дискинезии желчевыводящих путей, постхолецистэктомический синдром, хронический колит и др.), так и для купирования боли при артралгиях, миалгиях, невралгиях и ишиалгиях.

Частое наличие депрессии у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, дало повод к использованию трициклических антидепрессантов в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Впоследствии в ходе контролируемых исследований была доказана эффективность антидепрессантов в лечении невропатических болевых синдромов. Они обладают дозозависимым анальгетическим действием в отношении аллодинии, жгучих и стреляющих болей как у пациентов с депрессией, так и без нее, хотя у больных с ассоциированной депрессией их эффективность оказалась выше. Точный механизм воздействия трициклических антидепрессантов на болевой синдром до конца не ясен, но возможно, он заключается в угнетении обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы. К сожалению, наличие выраженных побочных эффектов у некоторых пациентов (особенно пожилых) ограничивает использование этой группы препаратов. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не сопровождается столь выраженным анальгетическим эффектом, как применение трициклических антидепрессантов, хотя побочные эффекты у этой группы препаратов выражены слабее.

Целесообразность использования наркотических анальгетиков для лечения невропатической боли продолжает оставаться дискутабельной. Несмотря на то что эффективность этих препаратов была доказана в ходе двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выраженные побочные эффекты и развитие лекарственной зависимости ограничивают применение наркотических анальгетиков в лечении невропатических болевых синдромов. Опиоиды блокируют кальцийзависимое высвобождение субстанции Р, а также оказывают постсинаптическое воздействие на уровне задних рогов спинного мозга за счет подавления возбуждающей ноцицептивной афферентации по нисходящим и сегментарным ГАМКергическим и глицинергическим ингибиторным нейронам. Тормозные ГАМКергические воздействия подавляют активность нейронов заднего рога. Таким образом, при хронических болевых синдромах оправдано назначение препаратов ГАМК, чрескожной электростимуляции (активирующей сегментарные тормозные пути) и психостимуляторов, действующих за счет активации нисходящих тормозных путей.

В этой связи особый интерес представляют ненаркотические аналоги анальгетиков центрального действия, к которым относят трамадол и декстропропоксифен, а также комбинированные препараты, например Спазмо-Проксивон. В состав Спазмо-Проксивона входит декстропропоксифена гидрохлорид, анальгетик и антипиретик парацетамол и дицикломина гидрохлорид, угнетающий синаптическую передачу в проводящих полисинаптических путях спинного мозга и устраняющий спастические сокращения гладких мышц. Благодаря такому комплексному влиянию Спазмо-Проксивон обеспечивает спазмолитический, анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты, что выгодно отличает его от других препаратов, применяющихся в лечении невропатической боли.

Индивидуальная патогенетически обоснованная терапия невропатической боли является залогом успешного результата. Лечение неврогенных болевых синдромов должно основываться на понимании патофизиологических механизмов их возникновения и понимания механизма действия различных анальгетиков для наиболее эффективного лечения.

Лечение невропатических болевых синдромов в практике врача-невролога

Н.В. ТАРАРОЩЕНКО, заведующий неврологическим отделением Центральной городской больницы № 14 г. Донецка

Пациенты с разнообразными вариантами боли встречаются в нашей практике ежедневно. Как важно для врача после осмотра пациента четко определиться с генезом болевых ощущений, ведь от этого подчас зависит выбор правильного и адекватного лечения.

Врач-невролог, как никто другой, должен хорошо знать, что такое боль и какие ее типы существуют.

Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.

Все болевые ощущения подразделяются на две большие разновидности: ноцицептивная (или соматогенная) и невропатическая (или неврогенная).

Ноцицептивная (соматогенная) — это боль, обусловленная воздействием какого-либо фактора (механическая травма, ожог, воспаление и т.д.) на периферические болевые рецепторы при интактности всех отделов нервной системы.

Невропатическая (неврогенная) — это боль, возникающая при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы, как периферической, так и центральной, на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.

Ноцицептивные боли чаще бывают острыми, а невропатические — хроническими.

В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях).

Самыми частыми ситуациями, при которых встречается невропатическая боль, являются:

Примеры невропатической боли:

Частота невропатической боли:

Среди всех пациентов с невропатической болью около 50 % составляют больные с диабетической полиневропатией. К сожалению, нередко боли у этих пациентов трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неадекватным терапевтическим мероприятиям.

Читайте также  Продукты с самым низким содержанием калорий

Особенностью невропатической боли является ассоциированность со специфическими чувствительными расстройствами:

Аллодиния — появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную и механическую аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например при легком раздражении кожи кисточкой или пальцем.

При гиперальгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме.

При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и неболевой стимул является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени уже после прекращения раздражения.

Невралгии (тригеминальная, постгерпетическая) являются типичным примером невропатической боли.

Спонтанная боль возникает при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия; как правило, носит жгучий, колющий характер.

Парестезии — ощущения щекотания, безболезненного покалывания или другие подобные.

Дизестезии — состояния, при которых ощущения, вызываемые парестезиями, причиняют боль.

Невропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения или нарушения функций на различных уровнях нервной системы. Наиболее изучена роль периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеров боли, глутаматных рецепторов, натриевых и кальциевых каналов.

Возможные механизмы боли включают спонтанную эктопическую активность поврежденных аксонов, сенситизацию болевых рецепторов, патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон, гиперчувствительность к катехоламинам.

Центральная сенситизация группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома невропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии.

Вольтажзависимые кальциевые N-каналы расположены в поверхностной пластинке заднего рога спинного мозга и участвуют в формировании невропатической боли. Полагают, что субъединица α2δ, входящая в состав всех вольтажзависимых кальциевых каналов, является мишенью для антиаллодинического действия габапентина.

Методы лечения невропатической боли можно разделить на две большие группы: немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикаментозные методы, усиливающие активность антиноцицептивных систем:

Нейропатия: необъяснимых болей не бывает

У боли или дискомфорта бывает явная причина: удар, порез, перегрузка мышц. Но иногда неприятные ощущения возникают в отсутствие внешних воздействий. Тогда речь может идти о нейропатии – поражении одного или нескольких периферических нервов невоспалительного характера.

К группе периферических нервов относятся все, расположенные за пределами головного и спинного мозга. Они образуют широкую сеть, регулируют работу внутренних органов, сокращение мышц. Поэтому при возникновении нейропатии формируется большое количество симптомов, которые иногда ошибочно принимают за патологию определенного органа. Но лечение окажется безрезультатным, если не установить причину нарушений и не использовать методы комплексной терапии нерва.

Виды нейропатии

Разновидности нейропатии определяют в зависимости от количества пораженных нервов. Если в патологический процесс вовлекается только один нерв, говорят о мононейропатии. Такой тип заболевания, компрессионно-ишемическая нейропатия, чаще возникает в крупных нервных стволах – бедренном, седалищном, тройничном или лучезапятсном нерве. Патологию относительно легко диагностировать, симптомы появляются по направлению расположения нервного ствола в тканях.

Еще один вид – ишемическая нейропатия, но она затрагивает только зрительный нерв. По сути, это его инфаркт, приводящий к падению остроты зрения, вплоть до слепоты. Отдельно выделяют посттравматическую нейропатию, которая возникает в результате перелома, сдавления конечности, растяжения связок или других ранениях.

При полинейропатии поражаются целые группы периферических нервов. Заболевание может возникать одновременно в нескольких конечностях, часто симметрично на разных половинах тела, сопровождается большим количеством симптомов. В зависимости от причин, выделяют следующие виды полинейропатии:

  • метаболические – возникают при нарушении обмена веществ, бывают диабетические, уремические, печеночные;
  • инфекционно-токсические – развиваются при вирусных заболеваниях (СПИД, лепра, болезнь Лайма);
  • токсическая – нервные волокна повреждаются ядами, тяжелыми металлами, алкоголем, возможна при передозировке медикаментами;
  • наследственная – к ней относятся наследуемые генетические заболевания и синдромы: болезнь Рефсума, синдром Русси-Леви, амиотрофия Шарко-Мари-Тутта;
  • алиментарные – возникают у людей с нарушением питания и при дефиците некоторых витаминов;
  • аутоиммунные – формируются при атаке иммунной системы собственных нервных волокон, к ним относится синдром Миллера-Флешера, паранеопластические нейропатии при онкологических заболеваниях, парапротеинемические полинейропатии.

Нейропатии делят на несколько типов, в зависимости от характера поражения нервного ствола. Они могут быть аксональные, когда повреждается внутренняя часть нерва, и демиелинизирующие, при которых разрушается оболочка и нарушается передача нервного импульса.

Причины болезни

Пациенты не всегда своевременно обращаются за помощью. Причиной тому являются многочисленные заблуждения, связанные с этим заболеванием. Так, многие уверены, что беспричинная боль пройдет сама. Но это не так, со временем патология прогрессирует, и лечение становится труднее.

Причиной нарушения функции нервов являются несколько факторов одновременно. При диабете повреждение возникает из-за нарушения кровоснабжения и метаболизма в нервной ткани, формировании отека и сдавления, синтезе антител к оболочке нервных стволов. В результате они атрофируются и приводят к появлению патологии.

Токсические и инфекционные поражения также связаны с разрушением внешней оболочки нервных волокон. При алкоголизме, дефиците витамина В12, избытке В6 и нарушениях питания в первую очередь разрушаются мелкие периферические нервные отростки – аксоны, что вызывает потерю чувствительности на кистях или стопах.

Атеросклероз сосудов, тромбоз мелких капилляров в совокупности с метаболическими нарушениями также становятся причиной нейропатии. По такому типу поражается зрительный нерв. У беременных полинейропатия связана с выработкой антител, нарушением питания нервов и токсическим повреждением собственными продуктами метаболизма.

Наследственные нейропатии характеризуются генетическими нарушениями, которые приводят к изменениям метаболизма и накоплению токсических веществ в тканях. Они повреждают миелиновую оболочку нерва. В некоторых случаях наследственное заболевание приводит к постепенной атрофии групп нервов и тяжелым двигательным, сенсорным нарушениям, которые не поддаются лечению.

Симптомы полинейропатии

Поводом для обращения к неврологу становятся беспричинные боли или чувство дискомфорта. Симптомы нейропатии зависят от типа заболевания, вовлечения в патологический процесс внутренней части нерва или только его оболочки.

Насторожить должны следующие симптомы:

  • внезапные ощущение покалывания, жжения;
  • мышечная слабость;
  • нарушение температурных ощущений;
  • невозможность выполнения определенных движений конечностями;
  • нарушения походки;
  • видимая атрофия мышц, асимметрия тела.

Иногда появляется патологическая гиперчувствительность, когда слабое касание определенного участка тела вызывает сильную боль, а при значительном воздействии ощущения отсутствуют. Болевая чувствительность может полностью исчезать, поэтому, например, небольшая травма, порез не будет замечен. Но из-за нарушения иннервации такая рана долго заживает и часто переходит в форму трофической язвы.

В запущенных случаях появляются вегетативные нарушения, может повышаться или снижаться артериальное давление, изменяется работа пищеварительного тракта, ухудшается кровоснабжение кожи, она выглядит бледной, сухой и атрофичной.

Часто человек привыкает к этим ощущениям и из-за этого откладывает визит к врачу. Так повышается риск прогрессирования заболевания, ставшего причиной патологии нервной системы. А тем временем истощаются защитные ресурсы организма. При нейропатии может произойти безболевой инфаркт миокарда, так как из-за повреждения чувствительных нервов человек не будет чувствовать боль.

Раннюю диагностику этих состояний можно пройти на диагностическом комплексе Медмарвэл, которые установлены в медицинских кабинетах 36,6. Уже через 10 минут вы сможете узнать, если ли у вас ранние, начальные, еще не ставшие патологией, проявления нейропатии.

Как лечить нейропатию

Нет смысла самостоятельно искать лекарство от нейропатии. Это следствие, а не причина. Лечить нужно заболевание, которое ее вызвало. В каждом конкретном случае назначается своя терапия. Поэтому без помощи врача здесь не обойтись.

Поддержать состояние помогут вазоактивные препараты и витамины группы B, особенно при алкогольном или токсическом поражении. Не будут лишними средства для улучшения кровообращения, восстановления проводимости волокон и легкой седации.

Ошибка – заглушать ощущения обезболивающими. Они только избавляют от дискомфорта, но не лечат. А заболевание, ставшее первопричиной нейропатии, остается без внимания.

Не является альтернативой терапии и здоровый образ жизни. Изменить рацион, бросить курить и заняться спортом полезно, все это улучшает общее самочувствие. Но меры эти – второстепенные и лечения не заменяют.

Для лечения полинейропатии используются комплексные методы воздействия. В некоторых случаях необходимо наблюдение невролога и нескольких профильных специалистов – при диабете – у эндокринолога, при патологии почек – уролога, алкоголизме – нарколога.

Уменьшить неприятные болезненный ощущения, судорожные сокращения и чувство жжения помогают трициклические антидепрессанты, противосудорожные препараты. (Здесь нужна ссылка не на Финлепсин, а на Габапентин) При инфекционных причинах полинейропатии, особенно вызванной ВИЧ-инфекцией, полностью вылечиться от патологии невозможно, но при правильной терапии основного заболевания можно остановить ее прогрессирование.

Некоторым пациентам с аутоиммунными, токсическими или метаболическими расстройствами назначают плазмоферез. Очищение крови позволяет избавиться от веществ, которые вызывают повреждение нервных стволов. На этапе восстановления используют ЛФК, физиопроцедуры: электрофорез, магнитотерапию, лазеротерапию, акупунктуру.

Откладывать посещение невролога не стоит. Лучше, как можно раньше подобрать адекватное лечение, избавиться от неприятных симптомов и не допустить дальнейшего негативного влияния на организм.

Профилактика нейропатии

Предотвратить развитие некоторых форм нейропатии тяжело, предугадать формирование наследственного заболевания можно только при обследовании у генетика. Но возможно повлиять на развитие патологий, связанных с образом жизни.

Чтобы избежать болезни, необходимо снизить потребление алкоголя, а при склонности к алкоголизму – пройти специальное лечение. Часто нейропатия является следствием сахарного диабета. Но при хорошем контроле уровня глюкозы, поддержании его в пределах физиологических значений с помощью диеты или инъекций инсулина, можно избежать развития осложнений.

Читайте также  Формулярная система: бронходилататоры

Для профилактики нейропатии необходимо избегать травм, при занятиях экстремальными видами спорта использовать качественную защиту и страховку. Беременным женщинам уменьшить вероятность патологии помогает правильная прегравидарная подготовка, применение комплекса поливитаминов до зачатия, лечение хронических заболеваний.

Будик Александр Михайлович, невролог, КМН, главный врач медицинских кабинетов 36,6

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Полинейропатия (ПНП)

Полинейропатия — одна из самых распространенных болезней периферической нервной системы.

Что такое полинейропатия?
Полинейропатии — это группа заболеваний, характеризующаяся множественным и диффузным поражением корешков, сплетений и периферических нервов.

Какие симптомы беспокоят пациента с полинейропатией?
В зависимости от того, какие нервные волокна в большей степени вовлекаются в патологический процесс, возникают следующие жалобы:

  • чувствительные симптомы: пациента беспокоят онемение, покалывание, жжение, «ползанье мурашек» в кистях и/или стопах; неустойчивость при ходьбе, усиливающаяся в темноте и при закрывании глаз;
  • двигательные симптомы: развивается неловкость, слабость в кистях и/или стопах; похудание мышц рук и ног; нарушение мелкой моторики (сложности при застегивании пуговиц и молнии, завязывании шнурков и т.д.); затруднения при ходьбе («шлепанье» стоп, трудности при подъеме и спуске с лестницы и т.д.);
  • вегетативные симптомы: колебание цифр артериального давления, «перебои» в работе сердца, запоры или диарея, сухость кожи или повышенная потливость, снижение либидо, нарушение эрекции.

При полинейропатии может происходить как изолированное поражение определенного типа нервных волокон, так и их сочетание, что приводит к появлению разнообразной клинической картины.

Как развивается полинейропатия?
По скорости развития выделяют:

  • острые полинейропатии (развитие в течение 8 недель): частыми причинами является сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, недосток витаминов группы В, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, наследственные причины и др.

Каковы причины развития полинейропатии?
Наиболее частыми причинами полинейропатии в развитых странах являются сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Другими возможными причинами могут быть:

  • соблюдение диеты, неправильное питание, вегетарианство, приводящие к развитию дефицита витаминов группы B12;
  • проведение химиотерапии, использование нейротоксичных препаратов, реже — интоксикация тяжелыми металлами и др.;
  • аутоиммунное поражение периферических нервов с развитием дизиммунных нейропатий (синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полинейропатии, мультифокальная моторная нейропатия и др.);
  • хронические соматические заболевания: системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шегрена и др.), хроническая почечная или печеночная недостаточность, патология щитовидной железы и др.;
  • инфекционные заболевания (Лайм-боррелиоз, ВИЧ-инфекция, нейросифилис);
  • онкологические заболевания с развитием паранеопластического процесса;
  • наследственные нейропатии (наследственные моторно-сенсорные нейропатии, наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления, транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия, порфирийная полинейропатия и др.).

Важно как можно раньше уточнить причину полинейропатии, т.к. от этого зависит прогноз и тактика лечения.

Какими методами диагностики можно выявить полинейропатию?
Обследование пациента с полинейропатией начинается с консультации невролога, в ходе которой врач проводит анализ жалоб и анамнестических сведений, оценивает неврологический статус. При наличии субъективных и объективных симптомов, указывающих на наличие полинейропатии, врачом назначается обследование:

  • электронейромиография (ЭНМГ) — основной инструментальный метод диагностики болезней периферических нервов, который не только подтверждает факт поражения нервов, но и определяет характер их повреждения (демиелинизирующий, аксональный, с блоками проведения).

В сложных диагностических случаях врач может рекомендовать проведение УЗИ периферических нервов, МРТ сплетений с контрастированием, диагностическую люмбальную пункцию, морфологическое исследование нерва (биопсия).

Какими методами диагностики можно уточнить причину полинейропатии?
Для уточнения причин, вызвавших распространенное поражение периферических нервов необходимо тщательное обследование:

  • комплексное лабораторное исследование крови: минимальный объем — развернутый общий и биохимический анализ крови, RW, анти-ВИЧ, HBsAg и анти-HCV, уровень витаминов В1, В6, В9, В12, гомоцистеин (при необходимости, в каждом случае индивидуально, спектр лабораторного обследования расширяется)
  • при подозрении на наследственную нейропатию — молекулярно-генетический анализ (поиск мутаций в гене PMP22, панель «нервно-мышечные заболевания» или полное геномное секвенирование) и т.д.;
  • электрофорез белков сыворотки и мочи с иммунофиксацией + freelite;
  • люмбальная пункция с общим анализом ликвора;
  • инструментальное общесоматическое обследование, в том числе онкоскрининг (КТ легких, УЗИ молочных желез, маммография, УЗИ простаты и мошонки, ЭГДС, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ПЭТ-КТ и т.д.).

План обследования составляется индивидуально!
Важно помнить, что в каждом третьем случае после тщательного обследования уточнить причину полинейропатии не удается – в этом случае диагностируется идиопатическая полинейропатия.

Какие методы лечения разработаны при полинейропатии?
С позиций доказательной медицины не для всех полинейропатий разработано патогенетическое лечение.
Так, при диабетической полинейропатии, прежде всего, необходим тщательный контроль уровня глюкозы крови и соблюдение всех рекомендаций лечащего эндокринолога.
При токсической, например, алкогольной полинейропатии, лечение начинается с полного отказа от вредной привычки.
При обнаружении дефицитарной полинейропатии проводят витаминотерапию, а также устраняют причины, вызывающие развитие заболевания.

Патогенетическая терапия (т.е. терапия, направленная на коррекцию механизмов развития заболевания) является основной в лечении дизиммунных полинейропатии (синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полинейропатии, мультифокальная моторная нейропатия и др.). В зависимости от типа дизиммунной нейропатии, в индивидуальном порядке, учитывая все нюансы заболевания, подбирается оптимальный метод лечения или их сочетание. Разработаны следующие методы патогенетической терапии дизиммунных нейропатий: гормонотерапия (применение высоких доз глюкокортикостероидных препаратов), высокообъемный плазмаферез, высокодозная внутривенная иммунотерапия, а также применение цитостатиков и препаратов моноклональных антител.

В настоящее время разработана патогенетическая терапия и для некоторых наследственных полинейропатий:

  • Транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия (ТТР-САП) – трансплантация печени, стабилизация молекулы транстиретина;
  • Болезнь Фабри – фермент-заместительная терапия;
  • Порфирийная полинейропатия – аргинат гема.
  • Болезнь Рефсума – диетотерапия, плазмаферез.

Симптоматическая терапия используется для устранения неприятных чувствительных ощущений (онемения, жжения, жгучей боли) при полинейропатии. Рекомендованы местные анестетики, антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоидные анальгетики, а также психотерапия.

Восстановительно-реабилитационные методы лечения (чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, биологическая обратная связь, интервенционные методы, массаж, физиотерапия, баланстерапия, роботизированная терапия) занимает важное место в коррекции неврологических нарушений при полинейропатии.

Если у вас есть симптомы полинейропатии или вам поставлен диагноз «Полинейропатия», вы можете пройти комплексное обследование в центре заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН, где вам помогут уточнить диагноз, выявить причины поражения периферических нервов и назначат терапию с позиций доказательной медицины.

Для ФГБНУ НЦН данное направление издавна является одним из приоритетных. Здесь было создано первое в стране отделение нейрореанимации, которое славилось уникальной методологией ухода за пациентами с тяжелыми формами полинейропатий, нуждающимися в длительной искусственной вентиляцией легких. Несколько десятилетий назад были проведены уникальные работы по диагностике и лечению отдельных форм нейропатий: наследственных, дифтерийной, дизиммунных и др. Здесь впервые в СССР был внедрён плазмаферез как метод лечения аутоиммунных заболеваний нервной системы. Накоплен уникальный отечественный опыт лечения и реабилитации больных с синдромом Гийена-Барре, тяжелыми формами ХВДП и нейропатий другого генеза.
В состав центра заболеваний периферической нервной системы входит 13 специалистов, из них 10 неврологов и 3 эндокринолога. Все неврологи владеют методиками ЭНМГ-исследования.

Сотрудники центра заболеваний периферической нервной системы консультируют пациентов амбулаторно в рамках ОМС и на коммерческой основе.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ И ЭНМГ/иЭМГ ПО МНОГОКАНАЛЬНОМУ ТЕЛЕФОНУ
+7 (495) 374-77-76
+7 (985) 931-60-24

ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ

ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ приводит к значительным социальным и экономическим потерям преимущественно ввиду утраты пациентами трудоспособности, ограничений в повседневной активности вследствие выраженной нейропатической боли, которая носит длительный, упорный характер. Так, из пациентов с диагностированным опоясывающим герпесом, или опоясывающим лишаем, 45% сообщают о боли, которую испытывают каждый день, 23% – о боли целый день, а 42% – об «ужасной», «мучительной», «изнурительной» боли, что часто и является причиной госпитализации.
ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ — ПРИЧИНЫ Возбудителем опоясывающего герпеса является вирус Varicella zoster, который в детском возрасте вызывает ветряную оспу. Заболевание характеризуются везикулярной сыпью и нейропатической болью. Эпизод ветряной оспы в детстве дает иммунную защиту от повторной вспышки герпетической инфекции на 40-50лет. Но все эти годы вирусы могут оставаться в организме. После первичной инфекции вирус через сенсорные нервы распространяется в спинномозговые или краниальные ганглии, где и находится в латентном (неактивном) состоянии. В течение этого времени он не размножается, следовательно, не является патогенным. Снижение иммунного контроля ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), что на клиническом уровне и проявляется опоясывающим герпесом. К основным факторам риска возникновения постгерпетической невралгии относят возраст, женский пол, наличие боли в период продрома, выраженность острых кожных высыпаний, тяжесть боли в остром периоде. Все эти факторы взаимосвязаны, поэтому больше пациентов в возрасте 50 лет и старше испытывают тяжелую, нестерпимую боль и имеют более значительные кожные высыпания Herpes zoster, что гораздо чаще приводит к постгерпетической невралгии.

Программа лечения постгерпетической невралгии
Согласно последним рекомендациям международного общества боли (IASP):

1. Лечение любого вида нейропатической боли должно проводиться с учетом фенотипа боли
2. 8% капсаициновый пластырь «Qutenza» (Кутенза) включен в список препаратов при лечении постгерпетической невралгии, обладающий доказанной эффективностью;
3. В лечении нейропатической боли возможно применение интервенционных методов

Клиника лечения боли «МЕДИКА» является единственным медицинским учреждением в г. Санкт-Петербурге, где приведенные рекомендации реализованы в программе лечения ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИИ.

АЛГОРИТМ лечения ПГН в клинке МЕДИКА:
Специалист по боли определяет фенотип боли, при этом возможно применение методики QST- количественного сенсорного тестирования. Определение фенотипа боли проводят с помощью аппарата TSA II (Medoc), что позволяет оценить вовлеченность различных типов нервных волокон в проведение боли, а также наличие центральной сенситизации.

Читайте также  Рак позвоночника форум

После определения фенотипа используются следующие методы лечения:
1. Подбор лекарственной терапии. Назначение препаратов различных классов согласно выявленному механизму повреждения.
2. Пластырь «Qutenza» (Кутенза) На сегодняшний день единственное учреждение в городе, готовое работать с 8% капсаициновым пластырем «Qutenza», что связано с особенностями применения препарата.
3. Интервенционные методики При низкой эффективности консервативного лечения возможно проведение различных типов интервенции, также ориентированных на механизм повреждения:
— o паравертебральная и трансфораминальная блокада — доставка глюкокортикостероидов максимально близко к дорзальному ганглию;
— o РЧА — импульсная радиочастотная абляция — воздействие непосредственно на спинномозговой корешок и дорзальный ганглий с целью уменьшить поток болевой импульсации;
— o Имплантация стимулятора. При неэффективности интервенционных методов пациент считается прошедшим селекцию для имплантации электронейростимулятора и будет направлен для установки тестового эпидурального электрода.

Ботулинотерапия при постгерпетической невралгии.

Применение ботулотоксина при постгерпетической невралгии стало все более широко использоваться. Существует достаточный опыт применения инъекций препарата БТА в терапии болевых расстройств в области лица и головы и также в проекции ребер у пациентов с постгерпетической невралгией(ПГН).

При осмотре пациента врач отмечает зоны на коже лба, головы или проекции ребер, а затем проводит разметку по диаметру болевых ощущений, далее вводит в этот участок ботулотоксин(БТА) в виде внутрикожных инъекций(по типу «мезотехники»), дозы определяются индивидуально по характеру рисунка боли. При постгерпетической невралгии головы и лица на 1 зону приходится 10-25 ЕД Ботокса, Лантокса, Ксеомина или 50-100 ЕД Диспорта. Как правило достаточно одного курса лечения. Ожидаемый эффект в виде снижения интенсивности боли и чувствительных нарушений наступает к концу 1-ой неделе. В среднем через 7-10 дней после лечения снижается интенсивность боли по шкале ВАШ, уменьшаются проявления сенсорных нарушений. Регресс болевого синдрома наступает через 14 дней после инъекции. На 10-12-й день уменьшается гипералгезия, на 11-14-й день-гиперестезия, на 14-18-ый день-аллодиния. В случае инъецирования лобной мышцы происходит релаксация на стороне инъекций, дополнительно проводится коррекция лицевой асимметрии на фоне релаксации мышц лица подвергшихся ботулинотерапии в день инъекций и в дальнейшем через 1 неделю после лечебной процедуры, через 5-7 дней происходит коррекция асимметрии, дополнительно косметический эффект.

Эффект от ботулинотерапии сохраняется несколько месяцев.

Для проведения ботулинотерапии при постгерпетической невралгии(ПГН) требуется осмотр невролога Клиники лечения боли с оценкой рисунка боли и расчета точного количества вводимого ботулотоксина. Снижение боли при ПГН снижает фармнагрузку(фармакоэкономический эффект) препаратами, т.к. после БТА производится снижение потребления препаратов принимаемых пациентом при ПГН вплоть до их отмены.

Статью подготовил врач-невролог, высшей категории Саморукова Е. М.

В клинике лечения боли «МЕДИКА» оказывается амбулаторная медицинская помощь с понедельника по субботу с 9:00 до 21:00 включительно. Запись по телефону 458-00-00 или 955-05-85.

Диагностика невротических и соматоформных расстройств

У нас доступна консультация по Skype или WhatsApp.

Признаки невротического расстройства отличаются изменчивостью, неточностью, у каждого человека невроз может проявляться по-своему. Поэтому, чтобы точно установить диагноз и получить адекватное лечение, нужно обратиться к врачу-психотерапевту.

Диагностикой невроза занимается врач-психотерапевт. От вида невроза и его тяжести зависит схема терапии, которая поможет справиться с расстройством.

Невроз — это функциональное заболевание нервной системы. Это значит, что нарушение возникает временно, в организме нет ни инфекции, ни опухоли, ни стойкой патологии сосудов или внутренних органов. Негативные факторы истощают нервную систему:

  • стресс;
  • перенапряжение;
  • внутренний конфликт;
  • травмирующая ситуация.

Это вызывает нарушения в работе сердца и сосудов, нарушение пищеварения, непонятные боли и дискомфорт в разных частях тела. Специалисты-соматологи (которые занимаются болезнями тела — терапевты, неврологи) при этом не находят никаких отклонений: ни язвенной болезни, ни отклонений эндокринной системы (например, щитовидной железы), ни воспаления.

Проявления невроза у взрослых часто путают с другими заболеваниями, поэтому большая часть пациентов годами проходят обследования, а лечение не дает результата. В таких случаях рекомендуется обратиться к психотерапевту.

Тело при неврозе здорово, большинство анализов в норме. «Все болезни от нервов» — как раз про это.

Как распознать невроз? Для него характерны следующие симптомы:

  • соматические проявления (со стороны тела) — неопределенные боли, повышенная утомляемость, перепады артериального давления, повышение температуры, потливость;
  • эмоциональная неустойчивость — частая необоснованная или беспричинная тревога, страх, раздражительность, плаксивость;
  • плохая переносимость нагрузки — человек не может сконцентрироваться, иногда не может усидеть на месте. Страдает и работа, и личная жизнь, элементарные дела очень быстро утомляют.

В следующей части мы подробнее рассмотрим, как проявляется невроз и какие конкретные симптомы и жалобы возможны.

Как определить невроз

Симптомы зависят от формы невроза. Наиболее распространенные проявления со стороны тела и психики это:

  • расстройства сна;
  • нарушение пищеварения;
  • проблемы с дыханием, чувство удушья;
  • нарушение работы сердца и сосудов;
  • вегетативные симптомы — дрожь, судороги, потливость, перепады температуры, даже боли.

Один из первых возможных сигналов — нарушения сна . Трудность засыпания, поверхностный или беспокойный сон, частые пробуждения. Чувство напряжения в голове при неврозе — следствие того, что в ночное время нервная система восстанавливается не полностью. Расстройства сна приводят к постоянному напряжению, эмоциональным «срывам».

Пищеварительная система чувствительна к психологическим травмирующим факторам. Она реагирует потерей аппетита, метеоризмом, частой болью и дискомфортом в животе, проблемами со стулом. При этом у человека нет ни язвы, ни кишечной инфекции. Частое проявление — это тошнота при неврозе, которая сопровождается ощущением сухости во рту.

Нервная система связана со всеми внутренними органами, поэтому при неврозе страдает весь организм. Верно и обратное: если дать специалисту возможность вылечить психику — телесные симптомы тоже исчезнут.

При неврозах бывают проблемы с дыханием : типичны жалобы на нехватку воздуха, затруднения вдоха или выдоха, удушье. Иногда человеку кажется, что он забыл, как дышать. Часто наблюдается при попадании в конфликтную или эмоционально значимую ситуацию.

Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться гипертонические кризы, нарушения сердечного ритма, дискомфорт в области груди. Тахикардия при неврозе — частая жалоба.

Нервная система принимает на себя основной «удар» при постоянных стрессах. Человек испытывает дрожь в теле при неврозе, частые головные боли, приливы жара, судороги в мышцах, изменение чувствительности (онемение конечностей). Иногда может жаловаться что без причины кружится голова.

Все изменения при неврозе функциональные, то есть обратимые. При адекватном лечении пациенты полностью выздоравливают.

Психически человек становится подавленным, не может долго сосредоточиться, снижается память. Уровень тревоги повышается, возможны слишком бурные эмоциональные реакции. При психоневрозах отсутствуют галлюцинации, но иногда наблюдается шум в ушах.

При необходимости сидеть спокойно какое-то время, человек с неврозом испытывает дискомфорт. Для собственного успокоения он начинает стучать ручкой, играть с предметом одежды, теребить пальцы.

Психоневроз: симптомы и причины для обращения к специалисту

Частое подавление негативных эмоций, жизнь в постоянном стрессе приводит к затяжным психоневрозам. Выйти из них без квалифицированной помощи бывает крайне трудно.

Человека годами может мучить хронический невроз, симптомы которого — это эмоциональные «срывы» (истерики, слезы, раздражительность) или физиологические реакции (ступор, потеря голоса, скачок давления, тошнота) на небольшой конфликт или трудность. Человек просто не в состоянии контролировать поведение и эмоции в сложный момент.

Если терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог ничего не нашли — не забудьте обратиться за диагностикой к психотерапевту.

Часто в попытках облегчить состояние или выяснить причину постоянного дискомфорта люди находят мнимые болезни при неврозах . Это свойственно соматоформной форме расстройства . Человек сдает все возможные анализы, проходит абсолютно все обследования. Свойственное в некоторых случаях психоневрозу жжение кожи или слабость в ногах (иногда вообще любое, малейшее ощущение в теле) воспринимается, как симптом страшного, смертельного заболевания.

Это заболевание обратимо, но обращение к психотерапевту — важный шаг на пути к выздоровлению . Невротическое расстройство ухудшает отношения с родными, создает проблемы на работе, приводит к саморазрушающему поведению (алкоголь, наркотические вещества, попытки уйти из жизни).

Причиной обращения к специалисту может быть нарушение терморегуляторной функции организма — говоря просто, повышение температуры при неврозе. По-другому оно называется термоневроз. Здесь важно исключить другие заболевания, поэтому можно заодно проконсультироваться у невролога.

Головокружение при неврозе, перебои в работе сердца, повышенная утомляемость и другие симптомы — повод пройти обследование у врача.

Диагностика включает в себя:

  1. Личная беседа врача с пациентом — первый и самый важный этап, от которого зависит план дальнейших действий.
  2. Консультация невролога — при подозрении на неврологические расстройства (онемение, боль, повышение температуры, нарушение подвижности).
  3. Для дифференциальной диагностики врач может назначить Нейротест и Нейрофизиологическую тест-систему (с эндогенными заболеваниями), ЭЭГ, КТ/МРТ, анализы крови на гормоны и маркеры (показатели) воспаления.
  4. При необходимости врач привлекает к диагностике клинического психолога или научных экспертов, может созвать консилиум.

На основании полученных результатов диагностики и анамнеза пациента психотерапевт назначает соответствующее индивидуальное лечение. Подробнее о лечении неврозов .