Разрыв матки по старому рубцу

Рубец на матке после операции кесарева сечения: современные представления и тактика ведения беременности и родов

На протяжении последних лет частота операций кесарева сечения (КС) неустанно растет. Это обусловлено в основном расширением круга показаний к проведению операции — как в интересах матери, так и в интересах плода. Еще в начале XX века врачи следовали правилу: «Однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Подобная позиция иногда встречается и сегодня, в ее основе лежат два момента: во-первых, процесс родов с риском разрыва матки представляет собой опасность как для матери, так и для плода, и, во-вторых, плановая операция кесарева сечения в большинстве случаев рассматривается как фактически безопасная операция (хотя нельзя не сделать оговорку о том, что эта безопасность тоже весьма условна).

Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.

Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно. Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года. Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.

Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %). Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе. Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).

При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода. Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.

Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %. Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности. Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.

В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем. К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности. По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.

Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке

Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца

Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется

Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла. К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней. Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.

При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.

По данным различных исследований и наблюдений, при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения роды через естественные родовые пути возможны у 25–70 % женщин. При этом естественные роды не рекомендованы беременным с рубцом на матке, имеющим отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания почек и сердечно-сосудистой системы и т. д.) или осложнения текущей беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).
Дискутабельным остается вопрос о возможности применения утеротоников в родах. Никто не оспаривает необходимость пристального наблюдения за роженицей и особой осторожности при применении окситоцина или препаратов простагландинов, и в имеющихся в литературе случаях с описанием индукции родов и усиления родовой деятельности эти препараты не приводили к возникновению осложнений в родах.

Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде. Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется. Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.

В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке. Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.

Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового. При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы. Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть. Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.

В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.

Рубец на матке

Рубец на матке — гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.

• Причины рубца на матке
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы рубца на матке
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение рубца на матке
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США — до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

• Кесарево сечение. Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
• Гинекологические операции. Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии, тубэктомии при внематочной беременности, реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки.
• Разрыв матки в родах. Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
• Повреждение при инвазивных манипуляциях. Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт, диагностическое выскабливание, значительно реже — эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
• Травма живота. В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.

Патогенез

Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором — грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Классификация

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

• Состоятельные рубцы — эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
• Несостоятельные рубцы — малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения.

Осложнения

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

• Гистерография. О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
• Гистероскопия. В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
• Гинекологическое УЗИ. Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока. При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом. В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез. Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери. В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.

Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:

• Продольный рубец. Вероятность расхождения рубцовой ткани после рассечения маточной стенки в продольном направлении в разы выше, чем при поперечных разрезах.
• Наличие более одного рубца. Если женщина перенесла больше одного кесарева сечения, беременность завершают хирургическим способом.
• Некоторые гинекологические вмешательства. Консервативная миоэктомия узла на задней стенке матки, реконструктивная пластика при аномалиях развития матки и операция по поводу шеечной беременности являются противопоказаниями к естественным родам.
• Перенесенный ранее разрыв матки. Если прошлые роды осложнились разрывом маточной стенки, очередную беременность завершают кесаревым сечением.
• Несостоятельность рубца. При выявлении диагностических признаков преобладания в области рубца грубоволокнистой соединительной ткани выполняют операцию.
• Патология плаценты. Хирургическое родоразрешение показано при предлежании плаценты или ее расположении в зоне рубцевания.
• Клинически узкий таз. Нагрузки, возникающие при прохождении плода, размеры которого не соответствуют тазу роженицы, как правило, провоцируют повторный разрыв.

Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.

Роды с рубцом на матке

Роды с рубцом на матке

Роды с рубцом на матке, или естественные роды после оперативных – акушерско-гинекологическое явление, приобретающее все большую значимость среди специалистов и все большую востребованность среди женщин. Сегодня медицинская практика успешно опровергает ранее столь распространенное правило «одно кесарево сечение – всегда кесарево сечение», современные достижения акушерства и гинекологии позволяют женщинам с рубцом на матке успешно рожать в 70-80%, в отсутствие абсолютных медицинских противопоказаний к физиологическим родам.

Данные статистические показатели не говорят, что каждые роды после кесарева сечения могут быть естественными. Решение всегда принимается персонально, на основании компетентного досконального анализа акушерско-гинекологической и общесоматической ситуации, оценки факторов риска и преимуществ самостоятельного рождения ребенка для матери и плода. При этом знание, что родить самой после операции кесарева сечения возможно, необходимо каждой женщине, планирующей еще одного малыша.

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова является одним из немногих профильных медицинских учреждений, осуществляющих ведение родов с рубцом на матке у пациенток с операцией кесарева сечения в анамнезе и, пожалуй, практически единственным в России, кто приветствует осознанное решение женщины родить самой, если это соответствует стандартам безопасности для матери и ребенка. Центр также располагает всеми необходимыми врачебными и технологическими ресурсами, чтобы оказать роженице и плоду экстренную, в том числе и высокотехнологичную медицинскую помощь при возникновении осложнений в процессе родовой деятельности.

РОДЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ: ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

В нашей практике часты случаи, когда к нам обращаются пациентки с одним рубцом на матке, а также прошедшие уже две, а порой и три операции, имеющие при этом намерение родить самостоятельно. В первом случае мы тщательно оцениваем все факторы риска, показания и противопоказания для естественных родов, во всех остальных самопроизвольные роды противопоказаны, потому что риск неоправданно высок и в данной ситуации мы открыто говорим женщине, что ее уже рожденным детям нужна живая и здоровая мама.

Центр обладает всеми условиями для ведения естественных родов после оперативных. Квалифицированные опытные врачи, оснащение родильных отделений и каждого индивидуального бокса с возможностью непрерывного кардиомониторинга в родах, операционные, готовые в экстренном порядке принять пациентку в случае необходимости проведения путем кесарева сечения уже в процессе самопроизвольных родов. При этом рассмотрение вопроса о ведении родов возможно при соблюдении, как минимум, следующих условий:

• желание женщины;
• подписание юридических документов добровольного согласия;
• вес плода не более 3 600 граммов;
• головное предлежание плода;
• ИМТ женщины не более 29;
• расположение плаценты вне рубца на матке;
• благоприятное течение послеоперационного периода в анамнезе;
• нормальные анатомические показания таза;
• отсутствие в прошлых родах следующих показаний к операции: первичная слабость родовой деятельности, перенашивание беременности, клинически узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод;
• регулярное посещение врача и результаты УЗИ толщины нижнего сегмента не менее 3 мм.

ВАЖНО: при выборе медицинского учреждения для ведения естественных родов с рубцом на матке необходимо в обязательном порядке убедиться, есть ли возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.

роды с рубцом на матке — АБСОЛЮТНЫе ПРОТИВопоказания:

• предыдущее корпоральное кесарево сечение или «якорный» разрез на матке;
• разрыв матки в анамнезе;
• расположение плаценты в области рубца на матке;
• 2 и более рубца на матке;
• отказ пациентки.

РОДЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ — ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• крупные размеры плода;
• неизвестный тип разреза на матке;
• тазовое предлежание плода;
• многоплодная беременность.

ВАЖНО: мы настоятельно рекомендуем женщинам с двумя рубцами на матке очень внимательно относиться к планированию следующей беременности, обращаться для контроля состояния рубца и состояния матки к опытным акушерам-гинекологам. Если же беременность наступила незапланированно – в экстренном порядке обратиться к врачу!

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Физиологические роды с рубцом на матке могут быть как самопроизвольными, так и запрограммированными – с применением современных и безопасных методик родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности, если в этом есть оправданная необходимость. Рубец на матке – не противопоказание для данной тактики ведения родов. Во время родов женщина находится в родильном боксе, оснащенным высокотехнологичным медицинским оборудованием для постоянного контроля ее состояния и состояния малыша.

Роды в данном случае могут вестись с применением анестезиологического пособия по общепринятым правилам, в том числе включают регионарную анестезию. Кесарево сечение в анамнезе не является противопоказанием для использования медикаментозного обезболивания. Эпидуральная анестезия в ряде случаев позволяет добиться благоприятного психоэмоционального состояния роженицы, лучшим образом настроить женщину на естественные роды.

ВАЖНО: применение эпидуральной анестезии у пациенток с рубцом на матке, на основании результатов проведенных исследований, не оказывает негативного влияния на диагностику состоятельности рубца, риска разрыва матки, не приводит к увеличению осложнений, частоты экстренного кесарева сечения, акушерско-гинекологических и перинатальных патологий.

Если у вас уже есть ребенок, появившийся на свет в результате кесарева сечения и вы планируете стать мамой еще раз – стоит задуматься, готовы ли вы и хотите ли родить малыша самостоятельно. В ряде случаев это вполне возможно и безопасно. На очной консультации у акушера-гинеколога нашего Центра вы всегда можете максимально подробно обсудить все возможности естественных родов именно для вас, оценить полученную информацию и вместе с доктором принять оптимальное решение.

Если же вы уже дважды и более раз прошли оперативные роды – не рискуйте своим здоровьем и благополучием вашей семьи, крайне внимательно относитесь к планированию беременности, исключительно после экспертной оценки состояния матки и рубцов, а при наступлении долгожданной беременности обязательно находитесь под пристальным вниманием опытных врачей. Здоровая мама – главная ценность для ее детей и всей семьи.

Разрыв матки

Разрыв матки (РМ) является серьезным осложнением, представляющим угрозу здоровью и жизни как матери, так и плода.

Частота РМ в среднем, по данным ВОЗ, в мире составляет 0,053—0,0770, или 5,3—7 на 10 000 родов, при достаточно низких показателях в развитых странах: в Австралии — 8,6, в Канаде — З, в Ирландии — 2,3, в Сингапуре — 1,6, в США — 0,67—1,3 на 10 000 родов и высоких — в развивающихся: Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене — 50—263 на 10 000 родов.

В 1875 г. Л. Бандль подробно описал стадийные симптомы РМ, происходящие во время родов при несоответствии размеров таза и предлежащей части (или отсутствии таковой в связи с поперечным положением плода). Он использовал 13 лично проведенных наблюдений и 26 результатов вскрытий. Описанный автором симптомокомплекс получил название бандлевского, а РМ в последующем в нашей стране назван механическим. Большое значение имели результаты анализа проведенного Л.С. Персианиновым (1952). Он впервые создал четкую классификацию РМ, разделив их по патогенезу на насильственные и самопроизвольные, а последние — в зависимости от преобладания того или иного этиологического фактора — на механические разрывы (несоответствие размеров предлежащей части и таза); гистопатические (морфологические изменения стенки матки); механо-гистопатические (наличие того и другого неблагоприятного фактора). Далее в классификации автором предусмотрено деление разрывов по клиническому течению на угрожающий, начавшийся и совершившийся; трещину, неполный (непроникающий) и полный (проникающий); по локализации — в дне, теле, нижнем сегменте матки; отрыв матки от сводов влагалища .

М.А. Репина (1984), взяв за основу классификацию Л.С. Персианинова, внесла в нее некоторые изменения: удалила понятие трещины матки; в качестве типичного предложила рассматривать гистопатический разрыв; настаивала на отсутствии отдельной клинической картины начавшегося разрыва, выделяя «риск разрыва», «угрожающий» и «совершившийся разрыв матки».

В настоящее время за рубежом используются термины rupture of unscarred uterus и rupture of scarred uterus — разрыв неоперированной и оперированной матки соответственно. В Wrlliams 0bstetrics (2018) предложено выделять primary uterine rupture (первичные, при неоперированной матке) и secondary uterine rupture (вторичные, при оперированной матке).

Деление исключительно на разрывы оперированной и неоперированной матки не позволяет диагностировать РМ при: 1) несоразмерности таза и родовых путей; 2) изменении стенки матки, но не подвергшейся оперативному вмешательству (высокий паритет, инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание слизистой матки, метроэндометрит и т.д.).

Клиническая картина РМ любого генеза, по данным многих авторов, начиная с Л. Бандля, состоит из следующих стадий: угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв (проникающий и непроникающий).

Большое значение в предупреждении любого типа РМ имеет выявление симптомов угрожающего и начавшегося разрыва, характер которых определяется этиологией.

Механический разрыв матки.

Симптомы угрожающего РМ определяются перерастяжением нижнего маточного сегмента:

• жалобы на болезненные схватки, если не произведена эпидуральная анестезия, затрудненное мочеиспускание;
• объективно: высокое, косое расположение контракционного кольца, асимметричное расположение круглых связок, перерастянутый мочевой пузырь, пальпирующийся над лоном;
• при влагалищном исследовании края шейки матки отечные, открытие маточного зева полное или почти полное, значительная родовая опухоль на головке плода.

Некоторые акушеры считали, что при угрожающем РМ может быть примесь крови в моче. Появление кровяных выделений возможно при длительном нахождении головки плода в одной из плоскостей таза (в связи с клиническим несоответствием между тазом и головкой, сдавлением мочеиспускательного канала), но в настоящее время трудно представить подобное выжидательное ведение родов.

Симптомы начавшегося РМ связаны с нарушением целостности стенки матки и образованием в ней гематомы, что приближает признаки разрыва к таковым при отслойке нормально расположенной плаценты (гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода, появление кровяных выделений из половых путей). Сочетание давления выраженной родовой опухоли головки плода на крестец и диафрагму таза приводит к тому, что схватки приобретают «потужной» характер.

Проникающий совершившийся РМ для диагностики трудностей не представляет:

• родовая деятельность прекращается, наступает «тишина»;
• появляются признаки болевого шока в сочетании с геморрагическим;
• симптомы гипоксии плода (чаще брадикардия) вплоть до его гибели.

При непроникающем разрыве гематома образуется либо под plica vesico-uterina, либо между листками широкой связки матки.

Клиническими симптомами непроникающего РМ являются:

• болевые ощущения внизу живота в III и/или раннем послеродовом периоде;
• ухудшение общего состояния: слабость, головокружение, тахикардия, гипотония:
• кровотечение из половых путей;
• пальпаторно и/или с помощью УЗИ диагноз может быть подтвержден.

Ручное обследование матки является важной операцией, повышающей вероятность установки правильного диагноза РМ.

Разрывы оперированной матки становятся доминирующими во многих странах мира. Очевидна прямая связь увеличения частоты РМ по рубцу с повсеместным прогрессивным ростом частоты кесарева сечения, выполняемого у более 2570 женщин в России, Европе, США. В Китае, некоторых странах Южной Америки показатель достигает 50—7070.

Расширение показаний к органосохраняющим операциям при миоме матки сформировало проблему РМ по рубцу после лапароскопической миомэктомии и миомрезекции. Энуклеация миомы при ее выраженном интерстициальном компоненте (2—5й типы по классификации FIGO), использование электрокоагуляции при удалении узлов, неадекватное сопоставление краев раны сопровождается образованием рубцовой ткани, благоприятствующей РМ при последующей беременности.

Диагностировать гистопатический РМ на начальных стадиях трудно, так как симптомов немного, и надо знать их, чтобы активно выявлять угрожающий РМ.

Симптомы гистопатического разрыва матки по рубку во время беременности:

• тошнота, рвота, боли в эпигастрии и внизу живота: появление данных симптомов стало основанием для осуществления дифференциального диагноза с острым аппендицитом.

Начавшийся РМ определяется надрывом стенки матки по рубцу с образованием в месте разрыва гематомы, что приводит к гипертонусу матки и гипоксии плода (брадикардия).

Многие авторы объединяют симптомы угрожающего и начавшегося РМ. Следует полагать, что выявление симптомов угрозы РМ у пациенток с рубцом ускоряет решение об осуществлении кесарева сечения.

Оперативное лечение разрывов матки

За последние десятилетия кардинальным образом изменился объем оперативного лечения при РМ. Широко используемая гистерэктомия стала заменяться органосохраняющими операциями: 1) ушиванием разрыва отдельными швами с использованием рассасывающегося шовного материала; 2) при размозжении тканей возможно их иссечение с дальнейшим ушиванием дефекта. Если в 2004 г. в родовспомогательных учреждениях гистерэктомия произведена у 68,7% пациенток с РМ, то в 2018 г. у всех пациенток удалось ушить разрыв. Основной причиной широкого внедрения органосохраняющих операций явилось доказанное снижение величины кровопотери в 2,2 раза при ушивании разрыва по сравнению с удалением органа.

Выполнение органосохраняющих операций имеет целью как снижение осложнений у матери, так и сохранение репродуктивного потенциала женщин.

Для предотвращения РМ все акушеры-гинекологи амбулаторных клиник и стационаров должны знать патогенез этого опасного осложнения беременности и родов, первые его симптомы в зависимости от характера нарушения целостности мышцы матки и своевременно осуществлять чревосечение. Своевременная диагностика клинически узкого таза, тщательный отбор пациенток для родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения важны для снижения травматизма рожениц.

Профилактика РМ заключается в попытках уменьшения количества операций кесарева сечения, особенно при относительных показаниях или вообще при отсутствии таковых.

Для сокращения частоты неполноценных рубцов при миомэктомии узлов типов 2—5 лучше прибегать к чревосечению, так как при таком доступе имеют место более адекватная сопоставимость краев раны и более контролируемый гемостаз.

Методом выбора объема оперативного вмешательства при РМ являются органосохраняющие операции, и лишь в крайних ситуациях, когда нет возможности сопоставить края разрыва после иссечения размозженных тканей, возможна гистерэктомия. Экстирпация матки при условии одновременного лечении геморрагического шока допустима в исключительных ситуациях, когда невозможно сопоставить размозженные края раны.

Хирургические вмешательства у пациенток с РМ должны проводиться на фоне аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, которая приводит к снижению в 2 раза объема переливаемых донорских эритроцитов, потребности в свежезамороженной плазме.

Деформация шейки матки (послеродовые разрывы шейки матки)

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/10/22.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/10/22.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ />

В норме при родах шеечная часть матки во время схваток раскрывается до 10-12 см. После этого начинаются потуги, и плод выталкивается. После родов шейка постепенно возвращается в исходное состояние.

Прием гинеколога с высшей категорией	1000 руб.
Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ	500 руб.
Расширенная кольпоскопия	1500 руб.
Амино-тест на бактериальный вагиноз	300 руб.
Медикаментозный аборт (все включено)	4500

Запись по телефону: 8-800-707-15-60 (бесплатный звонок)

*Клиника имеет лицензию на удаление новообразований

Однако рождение ребенка не всегда проходит гладко: одно из часто встречающихся осложнений (6%) — разрывы шейки матки.

Если по какой-либо причине послеродовые разрывы не зашить или сделать это неправильно, после срастания тканей шейка матки деформируется. Патология требует лечения, так как дает осложнения — тяжелые воспаления, выкидыши, бесплодие.

Почему возникают тяжелые послеродовые разрывы шейки и деформация

Легкие разрывы шейки — норма при родах, они быстро срастаются, поэтому не нуждаются в лечении. Тяжелые разрывы — результат неправильного поведения роженицы (ранние потуги), неграмотного или травмирующего родовспоможения с наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, стремительных или поздних родов.

Шейка рвется и по другим причинам, например, если у женщины уже были роды с наложением швов.

При сочетании нескольких факторов возникают тяжелые разрывы шейки матки, которые сложно сшивать. Неопытные гинекологи накладывают грубые или неровные швы. А если роды произошли внезапно, в неприспособленных условиях, женщина вообще остается без медицинской помощи. В итоге шейка матки деформируется — утолщается, укорачивается и искривляется, внутренняя слизистая выворачивается наружу.

Что чувствует женщина при деформации шейки матки

На вывернутую слизистую влияет кислая среда влагалища, из-за этого возникает воспаление, эрозия, образуются влагалищно-шеечные свищи. Присоединяется истмико-цервикальная недостаточность — ткани становятся слабыми и во время следующей беременности не могут удержать плод. При грубой деформации зачатие невозможно из-за затруднения проникновения спермиев в маточную полость.

Ткани цервикального канала, в обычном состоянии покрытые защитной слизью, остаются незащищенными: создаются «ворота» для инфекций. Микробы легко проникают в матку из влагалища, провоцируя цервицит и эндометрит. Признаки инфицирования — сбои менструального цикла, боли внизу живота и в области поясницы, обильные дурно пахнущие выделения, раздражающие слизистую половых органов.

Деформация, укорочение шеечной части матки, грубые швы вызывают боль при половом акте. Сужение цервикального канала приводит к задержке менструальной крови в маточной полости и новым воспалительным процессам.

Доктор определяет рубцовые изменения шейки, вызванные послеродовыми разрывами, при влагалищном осмотре и кольпоскопии. В гинекологических зеркалах видны грубые швы и вывернутые участки слизистой.

Лечение деформации шейки

Изменение нормального анатомического состояния шейки матки встречается у женщин, которые пережили тяжелые роды, связанные с разрывами и трещинами родовых путей, и неудачные хирургические операции.

Лечение этого состояния нужно начать как можно раньше, так как деформации шейки матки повышают вероятность возникновения тяжелых воспалений женских органов, снижают детородную функцию пациентки и иногда сопровождаются злокачественным перерождением мест разрывов и повреждений тканей.

В легких случаях проблему устраняют с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия или криодеструкции. Это щадящие современные операции, при которых грубые ткани разрушаются электрическим током, низкотемпературным азотом или лазерным лучом.

Если ток и азот скорее “прижигают” ткани, то лазер действует иначе — он “выпаривает” клеточную жидкость, и клетка испаряется. Последний метод менее травматичен за счет прицельности луча — он действует только на ограниченный участок, не задевая здоровую ткань.

Грубые рубцы удаляют с помощью реконструктивной пластики. Оперируют сразу после окончания менструации. Перед вмешательством делают кольпоскопию (исследование влагалища прибором со встроенным микроскопом) для уточнения зоны и планирования разрезов.

При операции скальпелем удаляют поврежденные ткани, формируя новую шейку правильной формы. В местах соединения тканей накладывают саморассасывающиеся кетгутовые швы. В современных клиниках скальпель заменяют лазером или радионожом.

После операции, чтобы предупредить воспаление, доктор назначает антибиотики. Заживление тканей проходит медленно, поэтому 2-3 недели нельзя жить половой жизнью, принимать водные процедуры, поднимать тяжести и заниматься спортом.

После пластики обязательно проводится лечение сопутствующих болезней, вызванных послеродовыми разрывами. Только тогда женщина выздоравливает.

Врачи медицинского центра Диана владеют опытом и знаниями для лечения послеродовых и послеоперационных деформаций шейки матки. Обновленная аппаратная база клиники позволяет вернуть нормальную физиологию органа, сохранив способность женщины к рождению детей.

Профилактика

До родов выберите хороший роддом и опытного акушера-гинеколога, который будет вести беременность. Обязательно посещение курсов, обучающих правильному поведению во время родов. Поможет уберечься от послеродовых осложнений своевременное лечение половых инфекций.

Правда и ложь о лечении деформаций шейки матки

Гинекологи клиники Диана прокомментировали распространенные утверждения о методах лечения деформаций шейки матки и разделили их на правду и домыслы.

“Если патология не беспокоит, ее можно не лечить”. Это миф!

Деформация шейки матки сопровождается выворачиванием внутренней слизистой оболочки шеечного канала наружу — в область влагалища. Как результат, различия микрофлоры и рН-среды (кислотности) приводят к повреждениям тканей шейки и повышению риска инфицирования — микробы легко проникают внутрь тканей через трещины и эрозию. Если лечение не начать вовремя, женщина столкнется с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Кроме того, послеродовые травмы и разрывы шейки при заживлении преобразуются в рубцы. Шрамы препятствуют нормальному продвижению сперматозоидов, снижая вероятность зачатия. Также рубцовые образования и эрозии при деформации шейки матки способны перерождаться в онкологию. В связи с рисками для здоровья женщины лечение деформаций шейки — обязательная мера.

“Лечение деформации шейки матки требует операции”. Это правда!

Таблетки и физиотерапевтические процедуры не в состоянии вернуть шейке нормальное физиологическое состояние. Чтобы восстановить ее первоначальное положение, удаляют травмированный участок и восстанавливают нормальную анатомию органа.

Добиться этого можно только оперативным вмешательством, которое проводится классическим хирургическим или малоинвазивным методами. При этом современные методы удаления участков деформации шейки легче переносятся пациентками и не требуют длительного послеоперационного восстановления.

“Классические хирургические операции устарели, и их всегда лучше заменить аппаратными методами”. Это миф!

Современные аппаратные методики — стандарт безопасности для женщины. Эти методы также называют деструктивными, так как они основаны не на вырезании тканей, а на их разрушении — током, кислотой, лазером.

Тем не менее, гинекологи по-прежнему проводят классическую хирургическую операцию, если требуется взять ткани на гистологическое исследование, исключающее или подтверждающее онкологию.

Кроме того, только классическая пластика шейки матки вернет нормальное состояние и положение сильно видоизмененному органу. Деструктивные же способы — приоритетное решение для лечения первичных изменений — например, небольших рубцов.

“Радиоволновая конизация шейки матки — безопасный способ лечения деформаций”. Это правда!

Иссечение поврежденных тканей шейки матки радиоволновым ножом позволяет одновременно избавиться от деформаций и рубцов и предотвратить дальнейшее разрастание соединительных тканей.

Достигается такая результативность воздействием радиоволнового излучения на ткани шейки. Во время процедуры клетки роста, как и сосуды, прижигаются и спаиваются, исключая развитие кровотечений и дальнейшее деформирование органа.

Кроме результативности радиоволновой конизации шейки, преимущества метода заключаются также в безболезненности и безопасности методики. Вероятность развития осложнений после использования радиоволнового ножа минимальна, а период восстановления длится несколько дней.

“Лазерная коррекция деформации шейки матки приводит к бесплодию”. Это миф!

В интернете размещено множество нелепых комментариев относительно лазерного способа лечения. На самом деле эта методика безопасна и эффективна при устранении небольших участков деформированной шейки. В этом случае лазерный луч направленно воздействует на места повреждений, испаряя рубцы и не задевая здоровые ткани.

“После лечения деформации шейки матки беременность невозможна”. Это миф!

Если операцию по устранению деформаций шейки матки проводит опытный гинеколог, удается добиться полного восстановления физиологии и функциональной активности слизистых оболочек. Это позволяет пациентке беременеть и вынашивать детей.

Врачи гинекологического отделения клиники Диана готовы выполнить комплекс мер по лечению деформации шейки матки, гарантируя для пациентки безопасность и сохранение детородной функции.

Разрыв матки по старому рубцу

На современном этапе развития медицины отношение врачей к ведению беременности и родам у беременных с рубцом на матке кардинально изменилось по сравнению с тем, что было 10-15 лет назад.

Наличие рубца на матке не является противопоказанием для беременности. Более того, врачи акушеры-гинекологи перестали «бояться» вести беременности с рубцом на матке, а врачи акушерских стационаров перестали «бояться» вести роды у таких рожениц.

Почему же произошел переворот в сознании врачебного сообщества, и оно изменило своё отношение к рубцам?

Проведём небольшой экскурс в историю…

Практически до середины 90-х годов, что в крупных роддомах, что в акушерских отделениях ЦРБ на утренних конференциях докладывались единичные роды путем кесарева сечения из всего массива родов за сутки. И показания к кесареву сечению дежурным врачам нужно было тщательно обосновать, а если у дежурного врача несколько кесаревых за месяц, то заведующий отделением ставил вопрос о квалификации данного врача. Всё было очень серьёзно: низкий показатель кесаревых сечений, высокий показатель родов через естественные родовые пути, низкий показатель осложнений у рожениц и…довольно высокий показатель младенческой смертности. Но в структуру младенческой смертности входил очень высокий процент смертей детей, родившихся с пороками развития. В те года они никак не выявлялись: аппараты УЗИ были единичные даже в крупных роддомах, они не позволяли выявлять множество пороков развития, опытные врачи ультразвуковой диагностики были также единичными.

Поэтому, если из показателей младенческой смертности тех лет вычесть смертность у детей, родившихся с пороками развития, то мы получим те же показатели, что и сейчас.

У врачей того периода была оправданная акушерская выдержка и интуиция ведения родов, основанная на классическом акушерстве. Немаловажным был тот факт, что рождаемость в те времена была высокой, и врачи знали, что, если у женщины после родов рубец на матке, то беременность будет проблемной, и последующие роды возможны только оперативным путем. Был высокий показатель разрыва матки по рубцу во время беременности и в родах, и поэтому в подавляющем большинстве роддомов по стране роды с рубцом на матке проводились путем операции кесарева сечения в плановом порядке. В роды таких беременных даже не пускали. Это происходило из-за того, что тогда стенка матки ушивалась кетгутом, и иногда на этот шовный материал возникала аллергическая реакция в области сшитых тканей матки, а воспаление не способствовало хорошему заживлению тканей, и такие рубцы во время беременности истончались до критического предела и расходилисьразрывались, что приводило к трагическим ситуациям.

Затем, с середины 90-х годов прошлого столетия произошло несколько моментов, которые повлияли и на беременных, и на врачебное сообщество акушеров-гинекологов.

Началось массированное «обучение» наших врачей западными специалистами своим стандартам оказания помощи беременным женщинам. Но эти «стандарты» и «обучение» нам насаждались только узконаправленные! Учитывая тяжёлое финансовое состояние людей того периода времени и врачей в частности, мы воспринимали это обучение как дух нового времени, как новые возможности в медицине, как возможность общения с коллегами из других стран.

Бесчисленные конференции и съезды мировых лидеров в акушерстве и гинекологии в России, причём практически во всех областных центрах, чтобы обучить наших «неумелых, незнающих, малоумных» врачей, исповедующих классическое акушерство, новым методикам и возможностям быстрого родоразрешения кесаревым сечением.

Показания для кесарева сечения были расширены до абсурда, их можно было подогнать под любую акушерскую ситуацию, под любую роженицу, под возможности любого врача гинеколога!

Зачем врачу уделять внимание и следить за процессом родов в течение долгого времени (от 4 до 15 часов), когда за 20-30 минут можно всё сделать, и заниматься любым следующим процессом. Классическое акушерство отошло даже не на второй план, и постепенно стало забываться… Мало того, молодые доктора, приходящие из института, видели донельзя усеченную модель поведения врача акушера-гинеколога, и в дальнейшей своей практике применяли весьма ограниченный запас знаний и умений.

Сейчас предпринимаются значительные усилия для переобучения таких докторов навыкам классического акушерства. Но, то, что прививалось годами, трудно изменить за несколько месяцев, здесь нужно больше времени.

За почти 20 лет такой «работы» мы получили огромное количество женщин с рубцами на матке, которые могли бы рожать не двоих детей, а гораздо большее количество детей. По статистике число женщин с рубцом на матке, решивших родить второго ребенка, на 30% меньше женщин, родивших ребенка естественным путем. По поводу рождения третьего ребенка задумываются лишь 10% женщин с рубцами на матке.

Обычно после третьего кесарева сечения производилась перевязка маточных труб (стерилизация), а довольно часто стерилизация проводилась и после второй операции, согласия на это никто у женщин не спрашивал. Такая ситуация привела к значительному снижению рождаемости в нашей стране.

Попробую сформулировать вопросы, которые наиболее часто задают женщины с рубцами на матке, и ответить на них.

«Можно ли беременеть, если у меня есть рубец на матке, и не будет ли это опасно для моего здоровья?»

Рубец на матке не является противопоказанием для вынашивания беременности. Беременность не представляет угрозы для здоровья у женщины с рубцом на матке, потому что последние 15 лет для сшивания тканей во время операции используется синтетический материал, не вызывающий аллергических реакций в тканях. Соответственно не будет воспаления в области рубца, и заживление тканей будет хорошим при условии, что послеродовый период был гладким. Если в послеродовом периоде случилось воспаление матки с повышением температуры тела, отсроченная выписка из роддома более недели, не по причине задержки выписки ребенка, то по поводу следующей беременности нужно будет проконсультироваться с опытным врачом. Ведь воспалительные изменения в матке приводят к нарушениям процессов заживления тканей в области рубца, что в конечном итоге ведёт к преобладанию в этом месте соединительной ткани над мышечной. Соединительная ткань не так растягивается во время роста матки при беременности, как мышечная, соответственно она не такая эластичная, и во время родов через естественные родовые пути соединительная ткань, преобладающая в области рубца, может не выдержать чрезмерных нагрузок и «разорваться». На самом деле биомеханизмов, приводящих к разрыву матки в области рубца, довольно много, но суть от этого не изменится, разрыв матки – это грозное осложнение родов, требующее незамедлительного хирургического вмешательства и дальнейших медицинских мероприятий.

«Можно ли рожать через естественные родовые пути, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения?»

Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, тем более, если женщина не беременна, а, чаще на него можно ответить только в 3 триместре беременности за 2-3 недели до родов.
Объясню почему…
Роды через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке – это ответственный и осмысленный шаг врача и самой женщины. Врач обязательно должен разъяснить беременной все риски и осложнения
с учётом всех имеющихся обследований, консультаций, сопутствующих заболеваний и т.д. И только после этой беседы беременная должна подписать информированное согласие на озвученный ей врачом план родов, в котором обязательно будет строка; «в случае отклонения от нормального течения, роды закончить путём операции кесарева сечения».
Ведь даже, если врач предусмотрел всё, может случиться ситуация, требующая экстренного оперативного родоразрешения, и у врача, да и у роженицы может не оказаться времени на составление и подписание каких-либо документов. Всё должно быть оговорено, составлено и подписано заблаговременно.

Осложнения и состояния во время беременности, при которых не возможны роды через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке:

1. Вращение и приращение плаценты в области рубца.
Это состояние, когда плацента, прикрепляясь в области рубца, врастает своими тканями в мышцу матки или прорастает её. Здесь потребуется специальная подготовка до и вовремя операции, врачи с опытом проведения таких операций, да и сама операция будет не только кесарево сечение.

2. В сроках 36-37 недель беременности проводится ультразвуковое исследование рубца с допплерометрией для выявления наличия мышечной ткани в области рубца.
Такое исследование позволяет провести функциональную оценку рубца для возможности проведения естественных родов. Если в области рубца мышечная ткань отсутствует, то роды возможны только оперативным путём!
И никакая толщина рубца, даже если она измерена правильно, не даёт возможности оценки прогноза родов. К сожалению, этот атавизм врачебной практики ещё прочно сидит в головах врачей, особенно в женских консультациях, и они достаточно часто гоняют беременных на УЗИ измерить толщину рубца.

3. Тяжёлая преэклампсия. Это грозное осложнение второй половины беременности, характеризующееся повышением давления более 160100 мм.рт.ст, белком в моче более 3 гл, неврологической симптоматикой, изменениями показателей в анализах крови. А если ещё есть рубец на матке, то роды будут только оперативные.

4. Наличие костных изменений в малом тазу в результате заболеваний костной ткани, переломов, травм, тяжёлой формы симфизита.

«Если я соглашусьхочу рожать естественным путём, то какие осложнения могут быть во время родов?»

«Как проверить после естественных родов с рубцом на матке, что у меня нет разрыва матки?»

Проверить это очень легко – проводится УЗИ рубца прямо в родзале, которое подтверждает целостность рубца. При каких-то сомнениях врача, проводится под наркозом ручное обследование полости матки, которое на 100% гарантирует целостность матки.

В конце хочу обратить внимание на тот факт, что при самостоятельных родах при рубце на матке, женщины чаще соглашаются на последующие беременность и роды. У них уже есть положительный опыт и самое главное уверенность в своих силах и опыте врача. Такие женщины на роды всегда возвращаются к «своему» врачу, который провел предыдущие роды естественным путём. Это огромное доверие!

Я твёрдо убеждён, что все конфликты между врачом и пациентом происходят от недостатка информации, которую врач должен донести до пациента в полном объёме, возможно, даже не один раз.

Статью подготовил Понкрашкин Александр Валентинович, руководитель отделения пренатальной диагностики Немецкой семейной клиники