Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин

Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность

Во время беременности все члены семьи погружены в хлопоты по поводу ожидающегося прибавления. В организме самой женщины также происходят приготовления и изменения. В это особое время ему приходится выполнять практически все функции в двойном объеме: и за себя, и за растущего ребенка. В большой степени такие перестройки происходят и в работе сердечно-сосудистой системы.

Самыми тяжелыми и распространенными экстрагенитальными болезнями беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, основное место среди них занимает гипертоническая болезнь.

В период беременности естественная повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функций сердца.

В первую очередь — образуется новый круг кровообращения. То есть сердце матери должно работать теперь за двоих. Образующаяся плацента требует повышенного кровоснабжения, что опять представляет нагрузку. По мере роста плода происходит поднятие диафрагмы, а значит, смещение положения сердца, ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, что, в конечном итоге,, приводит к изменениям работы сердца. У здоровых беременных этот процесс происходит без осложнений. У женщин с заболеванием сердечно-сосудистой системы все изменения, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.

Поэтому, если у женщины есть какие-либо болезни сердечно-сосудистой системы, то, беременность, должна быть запланированной, с обследованием перед беременностью и в обязательном порядке ей нужно проконсультироваться со своим лечащим врачом, а также информировать гинеколога об имеющихся проблемах. Заболевания сердечно-сосудистой системы вызывают осложнения как во время беременности, так и в процессе родов и естественно могут вызвать осложнения со стороны плода.

Осложнения со стороны плода: недостаточное поступление кислорода приводит к плацентарной недостаточности, которая вызывает гипоксию плода, то есть недостаточное поступление кислорода к плоду, что вызывает задержку развития плода, самопроизвольный выкидыш на ранних сроках, преждевременные роды, развитию гестозов (токсикозов беременности), отслойку плаценты ( детского места), врожденные пороки развития плода. В особых случаях может происходить антенатальная ( внутриматочная ) гибель плода. Поэтому всем беременным рекомендуется пройти пренатальный скрининг для выявления пороков развития плода.

Также большой стресс происходит во время родов. Помимо страха и боли, которые также влияют на работу сердца, женщина испытывает сильные перегрузки. А после родов требуется новая перестройка организма, замедление работы некоторых систем и уменьшение кровообращения.

Поэтому, беременная страдающая сердечно-сосудистыми заболеваниями требует повышенного внимания и наблюдения. Необходимо как можно раньше встать на учет по беременности, так как необходимо как можно раньше определить степень сложности и заболевания и тактику наблюдения и лечения.

Чем опасны сердечно-сосудистые заболевания при беременности?

В настоящее время определяют три степени риска беременности и родов:

  • 1-я степень- минимальная: осложнения беременности возникает не более, чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее, чем у 20% больных.
  • 2-я степень- выраженная: экстрагенитальны заболевания вызывют осложнения беременности гестозом, самопроизвольным выкидышем, преждевременными родами: часто наблюдается гипотрофия плода, увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшаться во время беременности или после родов более чем у 20% больных.
  • 3-я степень-максимальная: у большинства женщин, страдающих заболеваниями , возникают осложнения беременности ( более 50%), редко родятся доношенные дети и высока внутриутробная гибель плода. Беременность представляет угрозу для здоровья и жизни самой женщины.

Лабораторные исследования и диагностика проводимые во время наблюдения по беременности:

  • общий анализ крови
  • анализы мочи: общий, по Нечипоренко, по Земницкому
  • Определения уровня сахара в крови
  • Биохимический анализ крови
  • Определение 17-кетостероидов мочи

Инструментальные исследования:

  • ЭКГ
  • ЭХО-КГ
  • Исследования глазного дна
  • Амбулаторное суточное мониторирование АД
  • УЗИ почек и надпочечников

Консультации специалистов:

  • Консультация терапевта, окулиста ( обязательно)
  • Консультация эндокринолога, уролога, нефролога ( по показаниям)

Беременные с гипертонической болезнью должны быть выделены выделены в группу повышенного риска. Беременные должны быть осмотрены 2-3 раза кардиологом. Лечение и профилактика во время беременности может проводиться как в стационаре, так и в условиях дневного стационара. Пациентам подбираются препараты, снижающие давление, улучшающие общее состояние как матери, так и плода.

Поэтому для благоприятного исхода беременности не надо пренебрегать своевременной постановкой на учет, регулярным наблюдением лечением при любых заболеваниях.

Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10%.

Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная смертность и смертность матери.

Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:

  • гестоз во время беременности
  • анемия
  • преждевременные роды
  • прерывание беременности
  • хроническая маточно-плацентарная недостаточность
  • хроническая гипоксия плода

Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит и т.д.

Структура материнской летальности:

  • экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая патология)
  • гестозы
  • кровотечения
  • гнойно-септические заболевания

Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:

  • увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)
  • рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
  • высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние
  • пережатие крупных сосудов
  • эндокринная нагрузка
  • появление нового плацентарного кровообращения.
  • изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
  • увеличение частоты сокращений сердца.
  • увеличение АД и венозного давления
  • увеличение ОЦК на 20 — 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.
  • увеличение скорости кровотока
  • увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
  • Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.

В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации ( увеличение ЧСС , минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно.

В послеродовом периоде происходит перераспределение крови ( в связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.

В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую систему ( поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).

80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует терапевт. Акушер-гинеколог , кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности.

Решение этого вопроса зависит от:

  • формы порока и его выраженности
  • стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы
  • наличия аритмии
  • состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
  • акушерской патологии

Показания для прерывания беременности.

  • Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
  • Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
  • Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:

  • до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.
  • 26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).
  • 35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).

Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются . часть из них сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа, краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на 4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:

  • открытый артериальный проток
  • триада, тетрада, пентада Фалло
  • аортальный стеноз, стеноз легочной артерии

Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть одышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.

Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом, не было ли разбухания суставов, частых обострений хронического тонзиллита и гриппоподобных состояний.

Важно определить степень риска у беременных (критерии):

  • возраст женщины
  • течение предыдущей беременности и родов
  • давность заболевания, состояние миокарда
  • соматическая хроническая патология
  • 1 степень — беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса ( субклинические проявления).
  • 2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.
  • 3 степень — беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.
  • 4 степень — декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.

Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.

При второй степени риска второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.

При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.

Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29 недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.

При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие беременности, госпитализировалась ли.

Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса традиционными методами.

Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.

Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:

  • синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
  • Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
  • Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.
  • Неэффективность комплексного лечения.

Если до 12 недель — выскабливание полости матки, на поздних сроках выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).

Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:

  • коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
  • Аневризма сосудов
  • сочетание соматической патологии с акушерской ( врожденный порок + гестоз).

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура.

Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.

Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов — строфантин (медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Родоразрешение при тяжелых формах — стараются избегать абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.

Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.

Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.

Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.

После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д . Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность — это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью.

Читайте также  Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм)

1 Стадия — фаза А — латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция.

1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя.

2А — неустойчивое повышение АД.

2В — повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических).

3А — стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения органов.

3В — декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности.

При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония — беременность противопоказана.

Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение , головные боли в области в затылке.

Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.

Больные с гипертонической болезнью — это группа риска ( и для беременной и для плода).

1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания.

2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).

3 степень — максимальная угроза жизни беременной.

1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска — гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.

При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия). Беременность допустима.

При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).

Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической болезни:

  • преждевременная отслойка плаценты.
  • Отслойка сетчатки
  • расстройство мозгового кровообращения
  • внутриутробная гипоксия плода.

Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты — ганглиблокаторы, клофеллин.

Характерные признаки отека легких:

  • одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
  • Резкая слабость.
  • Холодный пот.
  • Акроцианоз.
  • Кашель со слизистой мокротой.
  • Частый пульс с малым наполнением.
  • разнокалиберные хрипы над легкими
  • пена, кровь в мокроте

Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно дигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70% отек легких заканчивается летально.

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных – это выбор и осуществление наилучшего врачебного метода, обеспечивающего сохранение жизни и здоровья матери и ребенка [1].

pro-BNP – натрийуретический пептид

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [2,3]

ВОЗ II (при отсутствии осложнений)
• Неоперированные пороки ДМПП или ДМЖП
• После коррекции Фалло
• Большинство аритмий

ВОЗ II-III (в зависимости от индивидуальных нозологий)
• Легкая дисфункция ЛЖ
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Клапанные пороки, не соответствующие ВОЗ I или IV

Выделены группы низкого и высокого риска кардиоваскулярных осложнений [4]. Стратегия группы риска кардиоваскулярных осложнений предопределяет кардиологическую тактику ведения женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных.

• Профилактика ИЭ при родах [5].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови: электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP.

Дифференциальный диагноз

Лечение

• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.

• санация хронических очагов инфекции.

— вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [8].

Профилактические мероприятия

• лечение у стоматолога желательно проводить до беременности [4].

Дальнейшее ведение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амлодипин (Amlodipine)
Атропин (Atropine)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бисопролол (Bisoprolol)
Варфарин (Warfarin)
Верапамила гидрохлорид (Verapamil hydrochloride)
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
Карведилол (Carvedilol)
Лидокаин (Lidocaine)
Метилдопа (Methyldopa)
Метопролол (Metoprolol)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Небиволол (Nebivolol)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нифедипин (Nifedipine)
Спиронолактон (Spironolactone)
Трифосаденин (Triphosadenine)
Фуросемид (Furosemide)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Госпитализация

Тип госпитализации: плановая, экстренная.

Показания для плановой госпитализации: ПС по ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с ПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии [4].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин

    • На заглавную
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Нарушение сердечного ритма у беременных

    Беременность сопровождается увеличением распространенности нарушений сердечного ритма. Аритмии выявляют, по данным литературы, у 15,7% беременных и рожениц, причем 43% из них — это функциональные аритмии. Но, даже при отсутствии органического заболевания сердца осложнения беременности встречаются у женщин с нарушениями сердечного ритма значительно чаще. В связи с этим необходимо решить проблему лечения у этой категории пациентов. В статье представлен обзор работ, посвященных проблеме лечения нарушения сердечного ритма у беременных.

    Heart rhythm disorders in Pregnant

    Pregnancy is accompanied by an increase in the prevalence of cardiac arrhythmias. Сardiac arrhythmias detected according to the literature in 15.7% of pregnant women and parturient women, with 43% of them is the functional arrhythmia. But, even in the absence of organic heart disease, complications of pregnancy occur in women with heart rhythm disturbances were significantly more likely. In this connection it is necessary to solve the problem of treatment in these patients. The article presents a review of works devoted to the problem of treatment of cardiac arrhythmia in pregnant women.

    Нарушение сердечного ритма (НСР) — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе сердца [1].

    Беременность сопровождается увеличением распространенности НСР, аритмии выявляют у 15,7% беременных и рожениц, причем 43% из них — это функциональные аритмии. Но даже при отсутствии органического заболевания сердца, осложнения беременности — злокачественные гестозы, невынашивания плода, гипотрофия плода встречаются у женщин с НСР значительно чаще [2, 3]. Наиболее часто НСР при гестации представлены наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭС) (28-67%) и/или желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) (16-59%). При обследовании беременных без признаков структурных заболеваний сердца при наличии ощущений перебоев в деятельности сердца и сердцебиений НЖЭС выявлены у 56% обследованных и ЖЭС — у 59 %; частые НЖЭС (больше 100 в час), частые ЖЭС (больше 50 в час) и полиморфные ЖЭС наблюдали соответственно у 7, 22 и 12%, что достоверно превосходило частоту аналогичных НСР в группе небеременных женщин [4].

    Значительно реже во время беременности возникают пароксизмальные и устойчивые наджелудочковые и пароксизмальные желудочковые тахиаритмии. Выявлено, что перечисленные НСР развиваются преимущественно у женщин с заболеваниями сердца, предшествовавшими беременности, нарушениями функции щитовидной железы, электролитными нарушениями. В части случаев НСР, возникшие при гестации, могут явиться первыми проявлениями этих патологических состояний [4, 5].

    Механизмы НСР при беременности изучены недостаточно и трактуются неоднозначно. Развитие беременности не сопровождается возникновением специфических электрофизиологических изменений в структурах миокарда и проводящей системы сердца, которые способствовали бы формированию или модификации субстрата основных механизмов аритмогенеза (патологического повышенного автоматизма, повторного входа волны возбуждения — “re-entry”, триггерной активности) и повышали бы риск НСР. Но сопровождающие беременность физиологические гемодинамические изменения (увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема, сердечного выброса, возрастание частоты сокращений сердца), вегетативные (увеличение плазменных концентраций катехоламинов, повышение чувствительности адренергических рецепторов) и гормональные сдвиги (увеличение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландинов, ренина, ангиотензиногена) могут способствовать изменениям возбудимости, автоматизма и рефрактерности миокарда, приводить к развитию и/или увеличению его электрофизиологической негомогенности и, таким образом, провоцировать возникновение НСР. Кроме того, перечисленные физиологические процессы могут усугублять гемодинамические нарушения у женщин с заболеваниями сердца, возникшими до беременности, что, в свою очередь, будет способствовать возрастанию риска развития НСР [4, 6].

    Большинство известных антиаритмических препаратов токсичны для плода, особенно в первом триместре беременности (тератогенное действие), хотя развитие других побочных эффектов при приеме антиаритмиков сохраняется и в более поздние сроки беременности [1, 7]. Все антиаритмические средства проникают через плаценту, беременность изменяет их фармакокинетику, поэтому необходимо регулярно и постоянно, хотя бы косвенно, определять концентрацию препаратов в крови [8]. Существует ряд факторов, которые осложняют поддержание терапевтического уровня препарата в крови во время беременности. К ним относятся:

    — увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), что повышает нагрузочные дозы, необходимые для достижения достаточной концентрации в сыворотке крови;

    — уменьшение в крови уровня протеинов, которое снижает количество белковых связей с препаратом, и тем самым ведет к снижению концентрации;

    — увеличение почечного кровотока, что, в свою очередь, связано с увеличением сердечного выброса и, следовательно, усиливает выведение препарата;

    — усиление метаболизма в печени под влиянием прогестерона.

    Надо также обратить внимание на то, что увеличение объема крови во время беременности может привести к увеличению чувствительности миокарда. Эстрогены способствуют увеличению возбудимости мышечных волокон матки и предполагается, что такой же эффект наблюдается и по отношению к сердцу. Хотя уровень катехоламинов обычно не изменяется во время беременности, эстрогены увеличивают чувствительность к ним за счет увеличения количества β -адренорецепторов в миокарде.

    В 1994 году в США United States Food and Drug Administration (FDA) разработана классификация антиаритмических средств по степени риска их применения у беременных [1, 8, 9], ниже представлена более поздняя ее модификация (табл. 1).

    Классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002)

    Категории

    Определение

    Антиаритмические препараты

    Ниже представлены сведения о безопасности применения антиаритмических препаратов во время беременности и лактации [1] (табл. 2).

    Безопасность применения антиаритмических препаратов во время беременности и лактации

    Стать мамой, имея серьезное заболевание сердца – это возможно!

    Сейчас все больше молодых женщин страдает от сердечно-сосудистых заболеваний – гипертонической болезни, кардиомиопатии, врожденных и приобретенных пороков сердца. Но каким бы ни был диагноз, каждая женщина должна иметь возможность стать матерью.

    Долгие годы в Москве беременных женщин с различными тяжелыми заболеваниями принимали в родильном отделении при ГКБ №15. Сейчас на базе этой многофункциональной больницы создан клинический центр специализированной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь высококлассные специалисты помогает женщинам с серьезными заболеваниями сердца выносить и родить малыша – без дополнительного риска для их собственной жизни.

    Для чего нужен Центр помощи беременным, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

    Группа сердечно-сосудистых заболеваний очень обширна. Это и артериальная гипертензия, которую сейчас диагностируют даже у очень молодых женщин, и нарушения ритма, и тяжелые некоррегированные пороки сердца. При этом вполне естественно, что даже женщина с тяжелым заболеванием хочет стать матерью.

    Беременность и роды всегда сопряжены с определенной степенью риска, а если у беременной заболевание сердца – риски существенно возрастают. Для матери есть опасность развития инфаркта, инсульта, для малыша – риск появиться на свет преждевременно и с серьезными врожденными патологиями.

    Поэтому беременным женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы крайне важно получать специализированную медицинскую помощь. Для этого нужно вынашивать, а часто и рожать под руководством не только опытного акушера-гинеколога, но и целой команды других специалистов – кардиолога, реаниматолога, кардиохирурга. Далеко не каждый родильный дом может предоставить для этого все необходимые условия.

    Несколько слов о Центре

    Центр действует на базе городской клинической больницы №15, на основании приказа Департамента здравоохранения г. Москвы №1930 от 30.12. 2011 года.

    В среднем в год у нас рожает около 8000 женщин. За прошедшие 9 месяцев 2017 года в стенах нашего родильного отделения прошло 5785 родов, причем только 10,4% случаев не были отягощены теми или иными обстоятельствами. На 1000 родов у нас приходится чуть менее 200 случаев, когда у матери наблюдается заболевание системы кровообращения.

    При наличии медицинских показаний, мы принимаем не только москвичек, но и пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями из московской области и других регионов.

    Миссия центра

    1. Оказываем специализированная помощь. Мы помогаем тем пациенткам, которым не может помочь рядовой роддом в силу отсутствия материально-технической базы. Многие родильные дома, зная о том, что ваша беременность осложнена наличием сердечно-сосудистого заболевания, остерегутся вас принять. Наблюдение в нашем центре существенно снизит риски для вас и вашего малыша.

    2. Помогаем выносить и родить, несмотря на серьезный диагноз. Наша задача – принять все меры, чтобы пациентка могла доносить ребенка до нужного срока, а на более поздних сроках – провести родоразрешение с наименьшими рисками и для матери, и для малыша.

    3. Не упускаем возможности естественных родов. Почти всегда и для матери, и для ребенка наиболее благоприятными являются физиологические роды. Мы прилагаем все усилия, чтобы наши пациентки имели возможность родить самостоятельно, под наблюдением специалистов. Абсолютным показанием для кесерева сечения для нас является либо очень тяжелое состояние пациентки, либо наличие у пациентки механического сердечного клапана. В большинстве же случаев, при отсутствии акушерских причин, мы стараемся предоставить пациентке все возможности для самостоятельных родов – без риска для ее жизни и здоровья.

    Что такого есть в нашем Центре, чего нет в других родильных домах?

    Прежде всего, наш Центр действует на базе крупной многофункциональной больницы: это позволяет оказать пациентке все виды медицинской помощи. В этом процессе участвуют следующие структурные подразделения больницы:

    Амбулаторное звено. Здесь женщины со всего города консультируются у акушеров, кардиологов, уточняют диагноз в нашем диагностическом центре.

    Кардиологическое отделение, где можно получить консервативную терапию и на этапе беременности подготовить свой организм к предстоящим родам.

    Отделение реанимации: сюда попадают пациентки с экстренными ситуациями, включая инсульты, инфаркты и другие острые заболевания сердечно-сосудистой системы.

    Кардиохирургические отделение

    Отделение эндоваскулярных методов, где даже во время беременности можно пройти серьезную процедуру.

    Реанимация новорожденных. Беременным с заболеваниями сердца часто бывает показано срочное родоразрешение, в том числе и досрочное; в нашем родильном доме выхаживают недоношенных и ослабленных малышей.

    Иными словами, в Центре на базе ГКБ№ 15 пациентка с заболеванием сердечно-сосудистой системы любой степени тяжести может получить всю необходимую помощь – в одном месте. Это возможно только в условиях многопрофильной больницы.

    Кроме того, наш Центр обладает следующими отличительными особенностями:

    Круглосуточная специализированная помощь. В любое время суток мы делаем пациенткам КТ и МРТ, проводим эндоваскулярные операции, 24 часа в сутки у нас доступна консультация врача-кардиолога и кардиохирурга.

    Навыки работы в условиях экстренной ситуации. Вот уже много лет мы помогаем роженицам с серьезными заболеваниями сердца. Наши специалисты имеют опыт проведения стентирования коронарных артерий во время инфаркта у беременной – и после операции она донашивала беременность. При необходимости проводим параллельные операции: например, операцию на сердце прямо во время кесарева сечения.

    Одно из самых сильных в Москве отделений реанимации новорожденных. Чтобы спасти жизнь матери, нам часто приходится принимать решение о досрочном родоразрешении. При этом, смертность новорожденных в нашем отделении значительно ниже, чем в среднем по городу.

    Важно! Наша больница обладает всеми ресурсами, чтобы принимать беременных пациенток не только с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и с любыми экстрагенитальными патологиями: заболеваниями центральной нервной системы (опухоли, мальформации, ишемические инсульты, рассеянный склероз), системными и ревматологическими заболеваниями, тяжелыми пороками развития суставов, заболеваниями опорно-двигательного аппарата, органов зрения. Во всех этих случаях мы задействуем все ресурсы больницы, чтобы оказать пациентке надлежащую помощь.

    Как записаться на консультацию в Центр?

    Шаг 1. Получите направление у лечащего врача.

    Направление по форме 057/у, дающее право на бесплатную консультацию в Центре, вам может выписать ваш терапевт, акушер-гинеколог, кардиолог или любой другой специалист, у которого вы наблюдаетесь по месту жительства.

    Вам точно выпишут направление на консультацию в наш Центр, если:

    Ранее у вас было выявлено какое-либо заболевание сердца и сердечно-сосудистой системы: врожденные или приобретенные пороки сердца, нарушение сердечного ритма, кардиомиопатия и другие;

    Признаки заболевания были выявлены во время беременности, требуется уточнить диагноз и оценить риски для матери и малыша.

    Шаг 2. Запишитесь на консультацию

    Записаться можно с понедельника по пятницу с 9.00 по 16.00 по телефону: 8 (499) 786-49-45. Телефон взят с сайта ГКБ, время работы телефона не указано. Нужно уточнить.

    Как правило, срок ожидания консультации составляет не более 7 дней.

    Шаг 3. Пройдите первичную консультацию в Центре.

    В назначенное время вы приезжаете в консультативно-диагностический центр ГКБ №15, расположенный по адресу: Москва, Вешняковская улица, д. 23.

    Возьмите с собой:

    Направление по форме 057/у,

    Выписки из анамнеза и результаты ранее сделанных анализов (ЭКГ, ЭХО).

    Пациенток консультируют врачи-кардиологи, акушеры, кардиохирурги. В зависимости от степени сложности Вашего случая, вам будет назначено лечение, будет решен вопрос о дальнейшем ведении беременности, о необходимости родоразрешения и т.д. Также может быть принято решение о том, что с вашим случаем могут справиться и врачи вашей ЖК – в таком случае, повторная консультация в Центре вам может больше не потребоваться.

    Шаг 4. Повторные консультации.

    Часто пациенткам с сердечно-сосудистыми заболеваниями требуется наблюдаться у нас регулярно в течение всей беременности. Наши специалисты сами назначат вам повторные консультации, в том числе и к другим специалистам: снова получать направление в ЖК вам не потребуется.

    Обратите внимание! Даже если вы регулярно проходите консультации в нашем Центре, формально вы все равно остаетесь прикреплены к вашей ЖК. Именно в ЖК по месту прикрепления вы продолжаете проходить все рутинные обследования, посещаете специалистов и т.д. По итогам консультации специалисты нашего Центра дают вам на руки протокол, который вы приносите в ЖК вашему акушеру-гинекологу. Акушер, наблюдающий вашу беременность, поддерживает контакт со специалистами Центра, у которых вы консультируетесь.

    Можно ли попасть в Центр без специальных показаний со стороны сердечно-сосудистой системы?

    Есть три группы пациенток, которые попадают к нам и непременно получают медицинскую помощь:

    Экстренный случай: это могут быть как начинающиеся роды (независимо от того, есть ли у пациентки какие-либо заболевания), так и острое заболевание сердечно-сосудистой системы: инфаркт, инсульт и т.д.

    Направление по территориально-участковому принципу: если вы наблюдаетесь в одной из женских консультаций, прикрепленных к родильному отделению ГКБ №15;

    Наличие показаний со стороны сердечно-сосудистой системы, установленных врачом.

    А можно наоборот – имея заболевание сердечно-сосудистой системы, рожать в другом роддоме?

    Формально, вы вправе выбирать себе любой роддом. Однако, при наличии серьезных заболеваний, вам лучше послушаться специалистов.

    Решение о том, где и как лучше рожать каждой пациентке, в нашем Центре принимается в индивидуальном порядке. Как правило, на поздних сроках беременности пациентке назначают консультацию перед родами. При необходимости проводится дородовая госпитализация, в ходе которой наши специалисты оценивают состояние пациентки и ее сердца, состояние плода, после чего собирается врачебный консилиум. На нем принимается решение о рекомендованном сроке и типе родоразрешения.

    Медицинское заключение по итогам консилиума выдается пациентке.

    Если никаких специальных показаний по родоразрешению нет, никто не будет настаивать на том, чтобы пациентка рожала именно при Центре.

    Если же есть реальные показания для того, чтобы рожать именно в нашем центре, пациентке не стоит отказываться от этой возможности.

    Что нужно знать женщине, которая собирается стать мамой, имея заболевания сердечно-сосудистой системы?

    На этапе планирования беременности – не поленитесь обратиться к врачу-кардиологу. Если заболевание будет выявлено заранее, то и вам, и врачу будет гораздо проще взять его под контроль до беременности.

    Во время беременности – обратитесь к нам как можно раньше, если на то есть показания. Чем ближе к сроку родов, тем выше риски для вас и малыша.

    Во время беременности и накануне родов – не скрывайте от медицинских работников ваших заболеваний. Нет такого случая, когда можно считать оправданным решение умолчать о наличии того или иного диагноза. Тем самым вы лишите себя возможности получить специализированную помощь, в которой нуждаетесь.

    И, пожалуйста, запомните: что является неподъемной задачей для одного отличного специалиста, то для целой команды врачей – обычное дело. Поэтому, не отказывайтесь от консультации специалистов, приезжайте в наш Центр – мы вместе найдем для вас оптимальное решение.

    47. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Особенности течения и ведения беременности. Тактика родоразрешения.

    Заболевания сердечно-сосудистой системы: пороки сердца, гипертоническая болезнь. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности.

    Пороки сердца и беременность.

    Приобретенные пороки сердца. Составляют 75-90% всех пораже­ний сердца у беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение. Наиболее часто поражается митральный клапан, реже — аортальный, еще реже – трехстрворчатый.

    1. Митральный стеноз. Чаще всего проявляется признаками сердечной недостаточности. Признаки начинают появляться с 12-20 нед беременности, восстановление гемодинамики происходит через 2 года после родов. Стадии/степени митрального стеноза:

    I стадия — полная компенсация кровообращения. Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке.

    II стадия — относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма­лом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

    III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности. Появле­ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут­ствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

    IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения. Значи­тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна­чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис­трофия миокарда.

    V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

    2. Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встре­чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от­верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред­сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне­ние правого желудочка.

    3. Аортальный стеноз в изолированном виде встречается редко. Сужение аорты вдвое не отражается на состоянии больной.

    Врожденные пороки сердца. Составляют 0,5 — 10% от всех заболеваний сердца.

    Наиболее часто встречающиеся врожденные пороки:

    1) пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудоч­ковой перегородки). Хорошо переносят беременность больные с дефектом мышечного отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока.

    2) пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) – являются наиболее тяжелыми.

    3) пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты). При изолированном стенозе легочной артерии беременность, как правило, заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее сужении.

    Течение беременности.

    Влияние беременности на пороки сердца. Во время беременности обострение ревматического процесса. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20 -32-й неделям беременности, а также в послеродовом периоде.

    Недостаточность кровообращения у женщин с пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея­тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие недостаточности кровообращения связано не только с характером порока серд­ца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины.

    Факторами, приводящие к декомпенсации сердечной деятельности: 1) нерациональный образ жизни женщины; 2) развитие позднего гестоза; 3) активация ревматического процесса; 4) наличие и обострение хронических очагов инфекции; 5) острые инфекционные (особенно вирусные) заболевания; 6) отсутствие регулярного наблюдения во время беременности акушером и терапевтом-кардиологом; 7) отсутствие достаточного обезболивания и неправильное ведение родов.

    Осложнения: 1) развитие позднего токсикоза; 2) преждевременные роды; 3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; 4) внутриутробное инфицирование плода; 5) прогрессирование сердечной недостаточности после родов.

    Ведение беременности и родов.

    Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз.

    1) В сроке беременности до 12 недель госпитализируются в отделение патологии бере­менности специализированного стационара.

    Цель: обследование, составление плана наблюдения, решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности на основании определения степени риска неблагоприятного исхода беременности.

    I степень — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

    II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не­достаточности (одышка, тахикардия), IА степень активности ревматизма.

    III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, IIА степень ревматического процесса, не­давно возникшая мерцательная аритмия, II стадии легочной гипертензии.

    IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то­тальной недостаточностью, III степень ревматического процесса, III стадия ле­гочной гипертензии.

    Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

    2) В сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемодинамических нагрузок.

    Цель: обследование и профилактическое лечение.

    3) За 2 недели до родов.

    Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам.

    Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро­ки беременности.

    Родоразрешение.

    1. Родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимо­сти осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быс­трых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проведить профилактику гипоксии плода; проводить профилактику кровотечения в последо­вом и раннем послеродовом периодах. У женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах возможно наложение акушерских щипцов, что уко­рачивает период изгнания. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

    2. Кесарево сечения. Показания: а) акушерские: узкий таз, возраст старше 28 лет, патология плаценты, крупный плод, гипоксия плода, неправильное положение плода, тяжелая степень гестоза; б) кардиальные: искусственные клапаны сердца, рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после операции, активный ревматизм, коарктация аорты.

    3. Досрочное родоразрешение (до 37 нед). Показания: отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней, нрастание стойкой легочной гипертензии, стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии, активность ревматического процесса, неблагополучие плода и другие акушерские показания.

    План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

    Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на­рушения кровообращения IIA и тем более IIБ кормление грудью противопока­зано.

    Гипертоническая болезнь.

    Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных.

    У большинства беременных АГ развива­ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали­чии АГ свидетельствует артериальное давление, пре­вышающее 140/90 мм рт.ст. Больных с АГ выделяют в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт­ности.

    По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

    I стадия А – латентная: повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

    I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

    II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония: выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

    II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД: частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

    III стадия — склеротическая стадия.

    А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.

    Б — декомпенсация всех органов.

    Клиническая картина. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Однако следует по­мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Больные отмечают постоянные или периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо­дические носовые кровотечения, одышку при физической нагрузке.

    Течение и ведение беременности и родов.

    Гипертоническая болезнь мо­жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности.

    Осложнения: развитие позднего гестоза; угроза прерывания беременности; преждевременная отслойка плаценты; угрожающая гипоксия, гипотрофия плода; антенатальная смерть плода.

    Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле­ние возможных осложнений. С этой целью необходима плановая госпитализация:

    Цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности.

    Показания к прерыванию беременности: стадии IIБ и III; в стадии IIА бе­ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

    2) В 27-32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК.

    Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

    3) За две недели до родов.

    Цель: подготовка и выбор метода оптималь­ного родоразрешения.

    Лечение АГ у беременных:

    1. При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше — наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости

    2. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут).

    Противопоказаны. ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод).

    3. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.

    Родоразрешение. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии, контролем АД. В периоде изгнания контроль АД, гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе­мой гипотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс­ких щипцов. В III периоде родов осуществляются контроль АД, профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

    Профилактика осложнений беременности и родов. Про­филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт.