Современные методы терапии онихомикоза

Особенности патогенеза и современная комплексная терапия онихомикоза

© Ляшко Андрей Константинович, 2006-2016

А.К. Ляшко, К.И. Разнатовский


ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И

СОВРЕМЕННАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗА

Кафедра дерматовенерологии государственного общеобразовательного учреждения дополнительного профессио­нального образования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

По данным ВОЗ, каждый пятый житель нашей планеты страдает грибковыми заболеваниями кожи и ее придатков. Наиболее распространены онихомикозы – поражение грибами ногтевых пластинок кистей и стоп. При этом число таких больных во всем мире, в том числе и в Российской Федерации, ежегодно увеличивается. По данным самого крупного европейского эпидемиологического проекта ‘Ахиллес’, заболеваемость онихомикозом в Европе достигает 26,9% Изолированный онихомикоз встречается редко, чаще на кисти. Обычно tinea unguium ассоциирована с tinea pedis или tinea manuum. Проблема безрецидивного лечения онихомикоза является настоящим вызовом современной дерматологии. Несмотря на широкий арсенал современных препаратов и обнадеживающие результаты определения минимальных ингибирующих и фунгицидных концентраций антимикотиков in vitro, их клиническая эффективность недостаточна.

Аксиоматично, что в России, западноевропейских странах и США примерно в 90% всех случаев возбудителем заболевания является антропофильный дерматомицет Trichophyton rubrum. Уникальные иммуносупрессорные свойства последнего подавляют защитные цитотоксические Т-клеточные реакции организма, что приводит к хронизации инфекции. Дрожжеподобные грибы и мицелиальные недерматомицеты (плесени) могут самостоятельно поражать ногтевые пластинки иммунокомпетентных лиц; в настоящее время многие из этих патогенов рассматриваются в качестве самостоятельных возбудителей, а не только как условно-патогенная флора. На практике, к сожалению, развернутый диагноз, основанный на обна­ружении конкретного возбудителя микоза, обычно не ставится, а ограничивается только “обезглавленным” ‘онихомикоз’.

T. rubrum самый частый возбудитель онихомикоза, микозов гладкой кожи, может поражать пушковые волосы, в которых элементы гриба располагаются как по типу эндотрикс, так и эктотрикс.

Особенностями патогенеза руброфитии, помимо кератинолитической и разнообразной полисубстратной ферментной активности, являются:

  1. Генетическая предрасположенность больных к заражению T.rubrum. Частота случаев заражения в семьях существенно выше среди кровных родственников.
  2. Кератины ногтевого ложа – ‘стримлайна’ грибковой инвазии – это кератины эпидермального типа, в отличие от преобладающих кератинов волосяного типа в собственно ногтевой пластинке.
  3. Частое сочетание микоза с классическим (экстринсивным) атопическим дерматитом, сухостью, ихтиозиформностью кожи, вегететивными нарушениями.
  4. Снижение уровня клеточного иммунитета (отрицательные реакции на внутрикожное введение антигена T.rubrum – трихофитина).
  5. Недостаточность системы эпидермальных дефенсинов.
  6. Аменсализм T.rubrum способность к активному подавлению и вытеснению нормальной эпидермальной флоры.
  7. Активная пространственная ориентация зародышевых трубок и векторная инокуляция артроспор.
  8. Феномен сульфитолизиса.
  9. Способность к продукции протективных полисахаридных мембран агрегациями гифов.

В разных случаях T. rubrum вызывает поражение ногтей по нормотрофическому типу, гипертрофическому или атрофическому типам. Последние клинические формы характеризуются особым упорством течения, более частыми рецидивами, более выраженными косметическими дефектами, имеют выраженную социальную значимость для фрустрированного невозможностью или мнимой невозможностью выполнения целого ряда желаний и социальных функций больного, вызывают депрессивные состояния, иногда соматизированные.

Предположение, что особенности клинического течения онихомикоза могут в существенной мере определяться имеющимися нарушениями в системе вегетативной регуляции, представляется верным.

Неуклонный рост стрессогенности жизни и т.н. “сенсорное отравление” не проходит для человека бесследно. На первый план выходят не классические ор­ганические заболевания, а функциональные расстройства различных органов и систем, преморбидные состояния. Отрицательные психоэмоциональные импульсы через взаимные нейрональные связи лимбической системы, гипоталамуса, таламуса, ряда отделов преимущественно лобной и височной большой коры нарушают обмен многих нейрогормонов и нейротрансмиттеров, дестабилизируют функциональное сос­тояние иерархически главенствующих центров вегетативной, гормональной (нейроэндокринной) систем, механизмы психонейроиммуномодуляции, вызывают различные психосоматические забол­евания, имеющие при превалировании автономных расстройств теперь конкретное название – “вегетозы”. Через полисинаптические нейроны ретикулярной формации патологические корковые, лимбические и гипоталамические стимулы оказывают серьезное раскоординирующее влияние на безошибочное функционирование вегетативных ядер ствола мозга, вызывая разнообразные нарушения регуляторных влияний на сосудистые и трофические реакции, реологию крови и т.д. Особенно страдают акральные ткани, в том числе аппарат ногтя. Одним из непосредственных патологических механизмов разрушительного влияния хронического дистресс-синдрома (Г. Селье) является нарушение синтеза эндорфинов и энкефалинов клетками ЦНС. В частности, извращенные влияния ‘дирижера-гипоталамуса’ значительно снижают освобождение эндорфинов аденогипофизом и вентральной тегментальной областью среднего мозга (последней активно секретируются β-эндорфин и дофамин). Эндорфины – антистрессовые гормоны, физиологический противовес гормону дистресса, страха и тоски – адреналину. При хроническом стрессе происходит истощение их секреции, что приводит к эндокринным и вегетативным нарушениям, в частности, развитию стойкого спазма периферических сосудов. Также наблюдается нарушение баланса выработки адреналина и норадреналина – гормона творческого стресса, концентрации, воли и ярости (т.н. гормон “львов”), дисбаланс адренергической и холинергической активности вегетативных структур ствола головного мозга. Может существенно нарушаться нейромедиаторный обмен дофамина (substantia nigra среднего мозга), отвечающего, в том числе, за чувство удовольствия, и антидепрессивного серотонина (ядра шва ствола мозга), обеспечивающего приподнятое, рабочее настроение и достаточный синтез мелатонина, регулятора циркадных ритмов. Тоска, немотивированные страхи, депрессия и бессонница, вегетозы – вот порочный круг информационного негатива и нарушенного ритма жизни современного цивилизованного общества.

Известно, что физиологический рост ногтевой пластины составляет не более 3 мм в месяц для кисти и не более 1,5 мм – для стопы. При нарушениях кровообращения и естественном (генетически детерминированном) медленном росте ногтей скорость отрастания ногтя неудовлетворительна и требует 12-18 месяцев для полного замещения тканей ногтя – от корня до дистальной части. Особенно медленно обычно (примерно, в 9 случаях из 10) растут ногти больших пальцев стоп. Итак, очевидно, что системная терапия антимикотиками, будучи in vivo только фунгистатической, при поражении ростовой зоны ногтя (клинически – тотальная дистрофическая форма поражения – TDO) не может быть эффективной в большинстве случаев, поскольку обычно препараты не назначаются per os на срок более 3-6 месяцев. Поэтому лишь комплексная патогенетическая терапия онихомикоза способна выполнить сложную задачу гарантированной санации всего аппарата ногтя.

Целью настоящей работы явилось выяснение роли вегетативных, микроциркуляторных и гормо­нальных нарушений в развитии онихомикоза (ОМ) и разработка патогенетически обоснованной комплексной терапии этого заболевания.

Задачей исследования явилась разработка патогенетически обоснованной комплексной терапии онихомикоза и оценка эффективности такого лечения.

Материал и методы исследования

Нами обследовано и пролечено 226 больных различными формами онихомикоза, обратившихся за медицинской помощью в дерматовенерологическое отделе­ние клиники НИИ медицинской микологии СПБ МАПО и ряд частных клиник Санкт-Петербурга в 2007-2012 годах.

Структура заболеваемости оказалась следующей: женщины составили 58,2%, мужчины – 41,8%. Воз­раст больных колебался от 20 до 84 лет. Контрольную группу (n=127) составили пациенты, получавшие стандартную комбинированную терапию онихомикоза: курсовое лечение системными антимикотиками (тербинафин или итраконазол) плюс местное лечение антифунгальными растворами.

Группа больных, получавших комплексное лечение (А) и контрольная группа (Б) по параметрам возраста и пола достоверных различий не соста­вили (p > 0,05).

При обследования пациентов использована амбулаторная карта, вклю­чающая следующие разделы: анамнестические, клинические, эпидемиологические характери­стики, данные объективного, лабораторного и инструментальных обследований. Пациенты с тотально-дистрофической формой поражения больших пальцев стоп статистически были равночастны в обеих группах. Их число составило 37,2% и 35,4%. Больные нормотрофической фор­мой онихомикоза составили (18,5% и 17,8%, соответственно; гипертрофической – 61,2% и 59,5%; атрофической (онихолитической, по Ариевичу) – 20,3% и 22,7%. Последняя форма в большинстве случаев наблюдалась у молодых женщин и женщин среднего возраста со склонностью к акроцианозу и озноблению кистей рук, гипотонией; скорость отрастания ногтей обычно была существенно снижена.

Характеристика центральных представительств вегетативной нервной системы (ВНС) оценивалась по уровню опиоидных нейропептидов и их корреляции с психоэмоциональными нарушениями.

Содержание нейропептидов, в частности, бета-эндорфина в плазме крови определялось радиоиммунологическим методом с помощью набора стандартных сывороток фирмы «IMMUNO-CORPORATION»(США).

Для оценки нейро-трофических расстройств в пораженных ко­нечностях проводилось определение нарушений оксигенации тканей и периферической микроциркуляции пальцев кистей и стоп. Транс­кутанное определение напряжения кислорода проводили при помощи прибора ТСМ-2 фирмы «Radiometer» (Дания).

Количественный показатель оксигенации тканей, парциальное напряжение кислорода в тканях (рО2), определяли в наших полярогра­фическим методом с помощью полярографа LP7 E (Чехия).

О функциональном состоянии системы гипоталамус-гипофиз-го­нады (ГГН) судили по содержанию в сыворотке крови: 1) гона­дотропинов – фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов; 2) половых гормонов – тестостерона, прогестеро­на, эстрадиола; 3) кортизола. Для количественного определения гормонов в сыворотке крови использовали радиоиммунологический метод. В ходе исследования использовали наборы фирмы «Sea-Ire-Sorin»(Франция-Бельгия-Италия).

Контрольную группу в инструментальных исследованиях составили 50 здоровых лиц. Значимых гендерных и возрастных различий по сравнению с группами пациентов А и Б не было.

Результаты исследований

Результаты исследования активности центральных представительств веге­тативной нервной системы, экстраполированной к уровню опиоидных нейропептидов в крови, свидетельствуют о различии содержания бета-эндорфина в зависимости от формы поражения ногтевой пластиники.

Концентрация бета-эндорфина в крови больных гипертрофической и атрофической формой ОМ значительно снижена и составляет 3,86 + 0,68 и 4,62 + 0,72 пмоль/л соответственно (р + 0,71 пмоль/л, но недостоверно (р >0,05) – таблица 1.

Таблица 1. Уровень β-эндорфина в плазме крови больных

разными формами онихомикоза и у здоровых лиц

Онихомикоз ногтей

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для лечения онихомикоза

Оглавление

  1. Этиология и патогенез
  2. Клинические проявления
  3. Принципы лечения

Онихомикоз (грибок ногтей рук, грибок ногтей стоп) — это грибковая инфекция ногтей на ногах или руках, которая затрагивает любой компонент ногтевого комплекса, включая основу, ложе или пластину. Заболевание может сопровождаться болью, дискомфортом, изменением внешнего вида ногтей, что в ряде случаев приводит к серьезным физическим и профессиональным ограничениям, беспокойству пациентов и снижению их качества жизни.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для лечения онихомикоза:

В США онихомикоз ногтей встречается примерно у 2–13% населения, в Канаде — у 6,5%, в Англии, Испании и Финляндии — у 3–8%. По данным систематического обзора 1914 статей, распространенность онихомикозов следующая:

  • население в целом — 3,22%;
  • дети — 0,14%;
  • пожилые люди — 10,28%;
  • больные сахарным диабетом — 8,75%;
  • пациенты с псориазом — 10,22%;
  • ВИЧ-позитивные пациенты — 10,40%;
  • пациенты на диализе — 11,93%;
  • после пересадки почек — 5,17%.
Читайте также  Упражнения детям для осанки

Онихомикоз составляет около половины всех патологий ногтей и является наиболее распространенной болезнью ногтей у взрослых. Что касается областей поражения, то по статистике, ноги затрагиваются намного чаще рук.

Основными формами онихомикоза являются:

  • Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз
  • Проксимальный подногтевой онихомикоз
  • Белый поверхностный онихомикоз
  • Эндоникс-онихомикоз
  • Кандидозный онихомикоз

Часто у пациентов присутствует комбинация этих подтипов, либо тотальный дистрофический онихомикоз — поражение всего ногтевого комплекса.

Этиология и патогенез онихомикоза

Онихомикоз вызывается тремя основными классами грибов: дерматофитами, дрожжами и недерматофитными плесневыми грибами.

Дерматофиты являются наиболее частой причиной заболевания. За 90% всех случаев онихомикоза ответственны два главных патогена — трихофитоны Trichophyton rubrum (70%) и Trichophyton mentagrophytes (20%). В мире постепенно распространяется онихомикоз, вызванный недерматофитными плесневыми грибами родов Fusarium и Aspergillus, а также Scopulariopsis brevicaulis — это анаморфный (бесполый) представитель рода Ascomycota. Сегодня они несут ответственность за 10% случаев болезни. Что касается кандидозного онихомикоза, он вызывается Candida albicans и встречается довольно редко.

При дистальном латеральном подногтевом онихомикозе обычно выявляется Trichophyton rubrum. Для пациентов с ослабленным иммунитетом типичен проксимальный подногтевой онихомикоз с T. rubrum. Этот же тип онихомикоза, но с околоногтевым воспалением, вызывается недерматофитными плесневыми грибами. Белый поверхностный онихомикоз ногтей провоцирует Trichophyton mentagrophytes, а его более глубокие формы — недерматофитные плесневые грибы. Кандидозная инфекция ногтей часто наблюдается у недоношенных детей, пациентов с ослабленным иммунитетом и лиц с хроническим кандидозом слизистых оболочек.

Факторы риска развития онихомикоза:

  • семейный анамнез;
  • пожилой возраст;
  • теплый и влажный климат;
  • ослабленный организм;
  • травма ногтей;
  • регулярные занятия фитнесом;
  • иммуносупрессия (лекарственная, ВИЧ и др.);
  • посещение общественных бассейнов, бань и саун;
  • тесная обувь.

Повторяющиеся микротравмы ногтей в тесной и неудобной обуви провоцируют онихолизис (отслоение ногтя от мягких тканей пальца) и другие дистрофические состояния, которые способствуют проникновению грибков в ногти.

Клинические проявления онихомикоза ногтей

Сначала онихомикоз протекает бессимптомно — пациенты могут обращаться к врачу из-за видимых косметических дефектов ногтевой пластины, но без какого-либо дискомфорта. По мере прогрессирования болезни возникают парестезии, боль и неприятные ощущения в пораженной области. Это затрудняет ходьбу, мешает при занятиях спортом и в повседневной жизни.

Клинические проявления онихомикоза зависят от его типа:

  • Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз — имеется подногтевой гиперкератоз и онихолизиз, пластина становится желто-белого цвета. В ее центральной части видны желтые полосы и/или желтоватые онихолитические участки.
  • Проксимальный подногтевой онихомикоз — представлен лейконихиями (белые пятна и полосы) в проксимальных отделах ногтевой пластины, которые по мере роста ногтя продвигаются дистально (к краю). Если среди возбудителей имеются плесневые грибы, возникает околоногтевое воспаление.
  • Белый поверхностный онихомикоз — на ногтях пальцев ног формируются маленькие белые пятнышки в виде крапинок, ногтевая пластина становится грубой и легко крошится. Возможны вариации с более глубоким распространением патологического процесса в ноготь, в зависимости от возбудителя болезни.
  • Эндоникс-онихомикоз — цвет ногтевой пластины становится молочно-белым. В отличие от дистального онихомикоза, признаков подногтевого гиперкератоза или онихолиза нет.
  • Кандидозный онихомикоз ногтей — связан с хроническим слизисто-кожным кандидозом или иммунодепрессией, при этом поражены сразу несколько или все ногти с наличием околоногтевого воспаления. Пальцы таких пациентов часто приобретают форму луковицы или барабанных палочек.

Для оценки тяжести заболевания разработан Индекс тяжести онихомикоза (Onychomycosis Severity Index, OSI). Результат получают путем умножения баллов площади поражения на баллы близости поражения к зоне роста ногтя. Легкая степень — 1–5 баллов, средняя — 6–15, тяжелая — 16–35. Дерматофитома (пятна или продольные полосы) более 2 мм с подногтевым гиперкератозом оценивается на 10 баллов.

По своим проявлениям онихомикоз похож на многие другие патологии ногтей. Например, лейконихии (полосы) напоминают травму ногтевой пластины. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторное микологическое исследование. Интересно, что отрицательный результат не исключает онихомикоза, поскольку микроскопия может быть ложноотрицательной в 10% случаев, а посев — в 30% случаев. Более достоверным, хотя и более дорогим методом является ПЦР-исследование (полимеразная цепная реакция).

Рис. 1. Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 2. Проксимальный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 3. Белый поверхностный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 4. Эндоникс-онихомикоз (Piraccini B., Alessandrini A. Onychomycosis: A Review. J Fungi 2015; 1: 30–43)

Рис. 5. Кандидозный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Принципы лечения онихомикоза ногтей

Лечение онихомикоза зависит от его клинического типа, количества затронутых ногтей и степени их поражения. Системная терапия необходима при проксимальном и дистальном латеральном подногтевом онихомикозе, затрагивающем область лунки. Если лунка не поражена и/или при наличии белого поверхностного онихомикоза ногтей можно использовать местное лечение. Как вылечить онихомикоз? В целом сочетание системной и местной терапии ускоряет выздоровление пациентов.

Некоторые особенности онихомикоза связаны с плохим ответом на лечение — например, иммуносупрессия или замедленный рост ногтей (табл. 1).

Табл. 1. Факторы, негативно влияющие на прогноз лечения онихомикоза ногтей

Состояние пациента

Состояние ногтей

Возбудитель

Нарушение периферического кровообращения

Плохо контролируемый сахарный диабет

Подногтевой гиперкератоз более 2 мм

Выраженное поражение периферических отделов ногтя

Дерматофитома (полоса или пятно)

Поражение более 50% ногтевой пластины

Замедленный рост ногтя

Тотальный дистрофический онихомикоз

Вовлечение зоны роста ногтя

Недерматофитные плесневые грибы

Смешанная бактериально-грибковая инфекция

Местная терапия

В качестве наружных средств используются противогрибковые пластыри и лаки для ногтей. Все они обладают существенным недостатком — недостаточное поступление препарата к центру патологических изменений. Для улучшения результатов местного лечения рекомендуется, во-первых, начинать воздействие с фронтально-дистальной части ногтя и, во-вторых, применять водно-спиртовые растворы, которые лучше проникают в пораженные подногтевые пространства.

Хорошей проникающей способностью обладают растворы циклопирокса и аморфолина. Однако они имеют низкую эффективность при использовании в качестве монотерапии. Эти растворы могут быть полезными в сочетании с пероральными препаратами или для профилактики рецидива онихомикоза. При онихомикозе, вызванном T. rubrum или T. mentagrophytes, можно использовать средства с оксаборолом (борсодержащее соединение).

Системная терапия

Старые препараты постепенно сменяются новым поколением пероральных антифунгальных средств — это итраконазол и тербинафин. Они обладают большей эффективностью и меньшей вероятностью развития побочных эффектов. Курсы их приема в среднем короче, что намного лучше для пациентов.

Хирургические методы

Они включают в себя механическое или химическое удаление ногтей. Химические методы с использованием 40–50% мочевины в некоторых случаях позволяют удалять даже очень толстые ногти. В целом же хирургические методы следует рассматривать как дополнение к пероральной и местной противогрибковой терапии.

Аппаратные методы лечения онихомикоза

Сравнительно недавно для лечения онихомикоза стали с успехом использовать лазеры. Принцип работы лазерных аппаратов при лечении этого заболевания — локальный прогрев ногтевой пластины и окружающих тканей, целью которого в основном является гибель патогенных микроорганизмов. Для этого используются Nd:YAG и СО2-лазеры.

Суперимпульсный СО2-лазер Acupulse имеет более 35 одобрений FDA к применению в эстетической медицине, одно из показаний — онихомикоз. Специальный режим ToeTouch используется для лечения онихомикоза: он характерен особыми настройками плотности потока энергии, позволяющим деликатно нагревать ногтевую пластину без разрушения подлежащих тканей.

Лечение грибковых инфекций ногтей и кожи: от чего зависит успех?

Записано по материалам доклада Матушевской Е.В. (Москва) на XXXII юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Рахмановские чтения: вчера, сегодня, завтра отечественной дерматологии»

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ около 20% населения планеты страдает различными формами микозов. Больные с микозами составляют 25% от общего числа дерматологических пациентов, а в возрасте старше 60 лет – 80%. Микозы снижают качество жизни и социальную адаптацию больных.

Онихомикозы составляют:

— до 30% от всех заболеваний ногтей;

— 10% всех жителей планеты;

— 20 % в популяции старше 60 лет;

— До 50 % в популяции старше 70 лет;

— До 1/3 всех пациентов с сахарным диабетом.


Современные подходы к терапии микозов

— Исключение экзогенных и эндогенных факторов риска (трение, мацерация, ощелачивание кожной поверхности, прием глюкокортикостероидов, антибиотиков, контрацептивов и т.д.);

— Назначение антимикотиков (в зависимости от нозологии, глубины и распространённости микотических поражений, особенностей патогенеза, сопутствующей патологии и устойчивости возбудителя):

  • местные;
  • системные;
  • комбинация местных и системных препаратов.

Для успеха терапии надо не только правильно поставить диагноз, а выбрать метод терапии: системную или местную.

Показания для проведения только местной терапии

— Дистально-латернальный онихомикоз с площадью поражений 30-50%;

— Матрикс в процесс не вовлечен;

— Избирательное поражение ногтевых пластинок (3-4);

— Отсутствие гипертрофического поражения ногтей ( Показания для проведения системной терапии

— при тотальном поражении ногтей.

— при неэффективности наружной терапии.

При системной терапии нужен постоянный строгий контроль:

— над возникновением НЛР и потенциальных лекарственных взаимодействий

— оценить необходимость модификации дозы или даже отмены терапии, если, по мнению врача, резвившееся состояние угрожает жизни и здоровью пациентов

Комбинированная терапия (местная + системная)

Является более эффективной и менее затратной в сравнении с проведением только топической или только системной терапии

Вспомогательные методы терапии

1. Атравматическое удаление ногтевой пластины

С использованием кератинолитических средств.

Хирургические методы удаления ногтевой пластины в настоящее время используются все реже и реже, что связано не только с болезненностью процедуры, временной потерей трудоспособности, но и с необратимым повреждением матрикса.

2. Аппаратная обработка

Аппаратный метод показан в случаях, когда кератинолитические средства нежелательны – при онихомикозе у больных сахарным диабетом или когда их применение невозможно из-за наличия у пациентов экземы или аллергических реакций на кератинолитики.

Требование к противогрибковому препарату

1. Распространенность и выраженность процесса;

2. Доказанная клиническая эффективность;

3. Низкий уровень резистентности основных возбудителей;

4. Высокий профиль безопасности;

5. Наличие нескольких лекарственных форм;

6. Удобство применения;

7. Приемлемая цена.

Нафтифин (Экзодерил): история


  • 1974 год – открытие Нафтифина
  • Нафтифин является родоначальником класса аллиламинов
  • Структура Нафтифина — единственная в своем роде среди антимикотиков
  • Уникальный механизм действия – блокада сквален-эпоксидазы
  • Показывает высокую активность в отношении наибольшего числа клинически значимых грибковых патогенов
Читайте также  Этиология опухолей (каузальный генез)

Отмечена высокая фунгицидная активность Экзодерил в отношении основных дерматофитов.

Определение минимальных ингибирующих и фунгицидных концентраций (MIC-MFC) нафтифина методом разведений

Фунгицидная активность

Не было отмечено развития резистентности к нафтифину после повторной экспозиции исследуемых штаммов.

Экзодерил: сохранение концентрации в коже

Время сохранения препарата в коже после однократного нанесения меченого 3Н крема нафтифина (1%) на здоровую кожу предплечья через 5-10 дней после нанесения концентрации нафтифина в 3-5 раз превышали показатели МПК в отношении Trichophyton spp.

Достаточно применять 1 раз в сутки.

Спектр антибактериальной активности Экзодерил

Современная концепция терапии онихомикозов

В толще ногтевой пластины существуют продольно расположенные (от свободного края к матриксу) щели, бороздки. Именно по этим «тунелям» грибковая инфекция распространяется вглубь ногтя. При нанесении раствора Экзодерил с фронтально-дистальной стороны он проникает по градиенту концентрации непосредственно в очаг грибковой инфекции (под ногтевую пластину), создавая высокие концентрации в очаге поражения.

В чем проблема лаков?

Ногтевая пластина представляет собой очень прочный барьер, который препятствует проникновению активного вещества из лака под ногтевую пластину. Гиперкератоз при онихомикозе еще в большей степени препятствует нормальному проникновению препарата. Лаки заполняют фронтальные подногтевые пространства и «замуровывают» каналы в их дистальной части, влияя на распределение препарата. Концентрация аморолфина в нижнем слое ногтевой пластинки в 100 раз ниже, чем в верхних слоях, где локализуется инфекция.

Преимущество раствора Экзодерил по сравнению с лаками

  • Лаки концентрируются на поверхности ногтевой пластины, имеют ограниченную степень проникновения.
  • Степень проникновения зависит от состояния ногтевой пластины.
  • Лаки не проникают в каналы ногтевой пластины.

  • Раствор Экзодерил глубоко проникает в ногтевую пластину, следуя по каналам за грибковой инфекцией.
  • Раствор Экзодерил активно проникает вглубь ногтевой пластины и достигает очага поражения.
  • Создает высокие концентрации непосредственно в зоне скопления грибка.


Эффективность терапии раствором Экзодерил грибковой инфекции ногтей

  • 71% — излечение
  • 17% — потребовалось 4 месяца терапии препаратом Экзодерил
  • 12% — потребовалось подключение таблетированных средств

Монотерапия препаратом Экзодерил демонстрирует высокую эффективность при онихомикозе уже в первые 3 месяца.

Сочетание грибковых поражений кожи стоп с грибком ногтей

Источник возбудителя при tinea unguium – кожа самого больного, уже зараженного и имеющего tinea pedis, поэтому:

— источник возбудителя при tinea unguium следует устанавливать для дерматофитоза стоп;

— рекомендуется использовать комплексный подход в лечении микозов стоп (ногти: раствор нафтифина 2р/д + кожа: крем нафтифина 1р/д).

Эффективность НАФТИФИНА в терапии микоза стоп

Двойное-слепое рандомизированное исследование

  1. Нафтифин крем 1%, 1р/д
    1. Эффективность – 81%
    2. Отсутствие эритемы – 80%
    3. Отсутствие зуда – 90%

  • Клотримазол 1%, крем 2р/д
    1. Эффективность – 61%
    2. Отсутствие эритемы – 60%
    3. Отсутствие зуда – 80%
  • Нафтифин крем 1% продемонстрировал более высокую эффективность при использовании 1 раз в день по сравнению с Клотримазолом.

    Монотерапия препаратом Экзодерил

    Монотерапия препаратом Экзодерил демонстрирует высокую эффективность при грибковых поражениях стоп уже в первые 2-4 недели.

    84% — клинико-этиологическое излечение

    13% — значительное клиническое улучшение

    3% — потребовалось подключение системных антимикотиков

    Вестник подологии — интернет-портал для мастеров педикюра и мастеров подологов.

    Основная задача платформы — информировать о тематических мероприятиях (выставках, конференциях, форумах), о новых методиках диагностики и обработки проблем ног.

    Онихомикоз: симптомы, лечение, профилактика

    Онихомико́з — грибковое поражение ногтевых пластин. Заболевание вызывают грибки-дерматофиты, микроспория и другие.

    Грибок ногтей весьма распространен. По оценкам врачей, им страдают более 20% всего населения планеты, при этом диагностируется это заболевание гораздо реже (менее 3% пациентов). Такая разница в процентном соотношении объясняется тем, что грибок ногтей не угрожает жизни. Поэтому за лечением онихомикоза к специалисту обращаются далеко не все, надеясь вылечиться самостоятельно или игнорируя наличие проблемы.

    Признаки заболевания

    Онихомикоз развивается постепенно и довольно медленно. Именно поэтому первые признаки поражения ногтей обычно остаются незамеченными. Когда они становятся очевидны, это говорит о том, что вылечиться будет непросто.

    Влажная среда – оптимальные условия для развития грибка, и поэтому заражение чаще всего происходит в публичных местах с повышенной влажностью: банях, саунах, бассейнах. Чешуйки с патогенными грибами попадают на поверхности, такие как полы, тренажеры, скамьи. А при условии повышенной влажности грибы способны не только существовать длительный срок, но и размножаться (особенно на деревянных поверхностях).

    Вероятность развития онихомикоза могут увеличить некоторые заболевания, такие как плоскостопие, варикозное расширение вен, гипергидроз, избыточная сухость кожи. В группе риска развития этого недуга находятся военнослужащие, спортсмены, посетители общественных бань, бассейнов, боулинга.

    Первыми страдают ногти больших пальцев стоп. Без лечения онихомикоз будет прогрессировать и поражать другие участки тела, распространится на соседние пальцы ног, а поскольку люди постоянно прикасаются к стопам руками, то очевидно может произойти и заражение ногтевых пластин на кистях рук. Грибок ногтей очень коварное заболевание: распространяется на кожу вокруг пораженного ногтя, вызывая неприятные ощущения, такие как зуд и покраснения.

    Особую опасность представляет передача онихомикоза между членами одной семьи при использовании общих предметов быта: ковров, полотенец, мочалок или постельного белья.

    Женщины страдают онихомикозом реже.

    Возникновению онихомикоза способствуют травмы и микротравмы ногтевых пластин, нарушение кровоснабжения в конечностях, некоторые заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния и другие. Онихомикоз распространён среди пациентов, получающих антибактериальную терапию.

    Чем старше становится человек, тем выше риск его заражения. У детей онихомикоз встречается редко, в то время, как у пациентов пенсионного возраста он выявляется довольно часто. Такая возрастная особенность заражения и развития онихомикоза обусловлена тем, что местный иммунитет с возрастом снижается. Есть прямая зависимость и от общего иммунитета. Сниженный иммунитет – благоприятный фон для заражения и активного развития инфекции.

    К примеру, грибам рода Candida, которые присутствуют в организме, достаточно наличия каких-либо проблем с иммунитетом: они начинают активно размножаться. Другим видам грибов надо как-то проникнуть в организм человека из внешней среды. Плесневые грибы распространены повсеместно, они могут размножаться даже без носителя. Но все же в подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больного человека к здоровому.

    Классификация

    Сегодня в медицине выделяют несколько типов грибка ногтей:

    • нормотрофический,
    • гипертрофический,
    • онихолитический.

    При нормотрофическом типе изменяется только окраска ногтей: в крайних отделах возникают пятна и полосы белого или жёлтого оттенка. При этом структура и толщина не изменяются.

    При гипертрофическом типе ноготь теряет здоровый цвет, ногтевая пластина тускнеет, утолщается и деформируется, начинает разрушаться с боков. Возможно появление боли во время ходьбы.

    Для онихолитического типа характерна тусклая окраска пораженного участка ногтя, истончение и отхождение от ногтевого ложа.

    Появление ломкости и изменение цвета ногтя должны стать тревожным сигналом и поводом для записи на приём к дерматологу. Не нужно пытаться самостоятельно ставить себе диагноз.

    Лечение

    Грибок ногтей доставляет не только эстетический дискомфорт. Развиваясь в подногтевом пространстве, онихомикоз может со временем проникнуть в кровоток, распространиться по организму и стать причиной общей аллергизации. Именно поэтому необходимо начинать лечение уже при появлении первых признаков болезни и продолжать до полного выздоровления.

    Для успешного и эффективного лечения онихомикоза необходимо строго следовать назначению врача-дерматолога. Прежде всего, важно верно установить диагноз.

    В клинике MedNail Вы можете сдать анализы в удобное для вас время и получить результат в кратчайшие сроки.

    На приёме врач-дерматолог сделает соскоб с поражённого участка. В специальной лаборатории специалист проведёт микроскопию. Также проводятся культуральные исследования (собранный материал помещают в специальную питательную среду) и отслеживают развитие колонии грибов. Это помогает установить, какой именно вид вызвал заболевание.

    Лечение грибка ногтей предполагает счищение пораженной части ногтевой пластины специальным инструментом и аппаратом в кабинете подолога. Затем будет назначено лечение местными противогрибковыми средств. При серьёзных обширных поражениях врач назначит противомикотические средства общего действия. Также может потребоваться терапия для поднятия общего иммунитета.

    Современные методы терапии онихомикоза

    Грибковые инфекции ногтей поражают 15-20% населения в возрасте между 40 и 60 годами.С возрастом заболеваемость увеличивается.Инфекции пожизненные, спонтанной ремиссии не бывает.

    Травма от ношения тесной обуви располагает к развитию инфекции.Почти 90% онихомикозов вызываются дерматофитами, причем наиболее распространенным возбудителем являются Т. rubrum и Т. mentagrophytes.Другие виды, такие как Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium и Scopulariopsis, которые считаются контаминантами или непатогенными видами, также могут инфицировать ногтевую пластинку.На одном ногте могут присутствовать несколько патогенов.

    После возникновения грибковая инфекция персистирует. Она стесняет пациента в плане социальных отношений и вызывает боль, если ногтевая пластинка деформируется.Толстая ногтевая пластинка и находящиеся под ней гиперкератотические массы вызывают дискомфорт при ношении обуви.

    Грибковая инфекция ногтей может сопровождаться дерматофитией кистей и стоп или же может быть отдельным явлением. Необходимо осмотреть все кожные покровы и все ногти, для того чтобы исключить другие заболевания, которые могут имитировать онихомикоз.Дерматофиты вызывают 4 различные клинические формы онихомикозов в зависимости от типа инвазии гриба в кожу.

    Дистальный подногтевой онихомикоз

    При этой форме дерматофиты достигают рогового слоя ногтевого ложа через гипонихий. Для пораженных ногтей характерны подногтевой гиперкератоз, онихолизис и желтая окраска. Дистальный подногтевой онихомикоз поражает ногти на пальцах ног чаще, чем на пальцах рук.Скопление гиперкератотических масс приподнимает ноготь и отделяет его от ногтевого ложа.

    Проксимальный подногтевой онихомикоз

    Характеризуется примитивной инвазией возбудителя в кератогенную зону ногтевой матрицы через роговой слой проксимального ногтевого валика. Элементы гриба типично расположены в вентральной ногтевой пластинке при минимальной воспалительной реакции. Для пораженного ногтя характерна проксимальная лейконихия, которая с ростом ногтя прогрессирует в дистальном направлении.

    Белый поверхностный онихомикоз

    При этой форме дерматофиты колонизируют самые поверхностные слои ногтевой пластинки, не проникая в нее. На пораженном ногте присутствуют множественные рыхлые тусклые белые пятнышки, которые легко соскребаются.Ногтевая пластинка не утолщена и остается сцепленной с ногтевым ложем.Чаще всего вызывается Т. mentagrophytes.

    Эндоникс-онихомикоз

    Характеризуется массивным поражением ногтевой пластинки при отсутствии воспалительных изменений ногтевого ложа. Пораженный ноготь молочно-белого цвета. Ногтевая пластинка прочно прилегает к ногтевому ложу, гиперкератоз ногтевого ложа или онихолизис отсутствуют.

    Кандидозный онихомикоз

    При кандидозном онихомикозе инфекция ногтевой пластинки, вызванная Candida albicans, наблюдается почти исключительно у пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом — редким заболеванием. В этом случае обычно поражаются все пальцы на руках. Ногтевая пластинка утолщается и становится желто-коричневой.

    Существует тенденция называть любой процесс, при котором поражается ногтевая пластинка, грибковой инфекции, однако много других кожных заболевании могут изменять структуру ногтя. Примерно 50% толстых ногтей не инфицированы грибами.

    В препарате с гидроксидом калия подногтевую гиперкератотическую массу и ногтевую пластинку исследуют на наличие гифов гриба.

    Виды грибов идентифицируют до назначения системного противогрибкового препарата. Посев на культуру проводится для определения наличия дерматофитов — организмов, реагирующих на итраконазол («Румикоз», «Споранокс»), тербинафин («Фунготербин», «Ламизил») и флуконазол («Дифлюкан»). Четкие инструкции по контролю пациентов, которые получают тербинафин, итраконазол или флуконазол, отсутствуют. Разумным подходом будет проведение развернутого анализа крови и тестов на функцию печени до лечения и через 6 нед. после него. Лабораторный контроль не требуется пациентам, которым проводится пульс-терапия итраконазолом.

    Гистологическое исследование материала ногтя проводится, если анализ с гидроксидом калия и посев на культуру отрицательные, но степень клинического подозрения высока. Результаты гистологического исследования и окраски реактивом Шиффа достаточно надежны для постановки диагноза.

    • Псориаз ногтей чаще всего принимают за онихомикоз (оба заболевания могут сосуществовать). Псориатическое заболевание ногтей может быть изолированным явлением без других признаков на коже. Единственная характерная черта псориаза — точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки — не является характерным признаком грибковой инфекции.
    • Лейконихия (белые пятна и полосы, которые появляются проксимально и движутся кнаружи с ростом ногтя, вероятно, вызываются незначительной травмой).
    • Экзема или привычка покусывать проксимальный ногтевой валик (ногтевая пластинка также становится волнистой и бороздчатой).
    • Онихолизис (очень распространен у женщин с длинными ногтями). Вызывается отделением ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Отделившийся ноготь желтого или опалового цвета, что напоминает дерматофитию.

    Выбор лечения зависит от клинической формы онихомикоза, количества пораженных ногтей и степени их поражения.

    Местная терапия

    Для проникновения местного противогрибкового препарата через ногтевую пластинку требуется специальное вещество-носитель, которое способно доставить действующее вещество через ногтевую пластинку.

    В настоящее время в большинстве европейских стран имеются следующие системы такой доставки: лаки для ногтей аморолфин 5% и циклопирокс 8%. Лак аморолфин применяется 1 раз в неделю, а циклопирокс наносят ежедневно.Лаки для ногтей эффективны как мототерапия при лечении белого поверхностного онихомикоза и дистального подногтевого онихомикоза, ограниченного дистальной поверхностью ногтя с поражением небольшого числа пальцев. Лечение должно продолжаться 6-12 мес. Лаки для ногтей также применяются при тяжелых онихомикозах в комбинации с системными противогрибковыми препаратами для снижения длительности лечения и повышения степени излеченности.Ежедневное применение лака для ногтей может также препятствовать рецидивам онихомикоза после успешного лечения.

    Системная терапия

    Дистальный подногтевой онихомикоз, распространившийся на проксимальный ноготь, эндоникс-онихомикоз и проксимальный подногтевой онихомикоз требуют системной терапии. Системное лечение тербинафином или итраконазолом дает микологическую излеченность более чем в 90% случаев инфекций ногтей на пальцах рук и примерно в 80% — на пальцах ног.Степень рецидивов составляет примерно 15-20% через год.Эффективность лечения можно повысить, если назначить одновременно с системным местное лечение лаком для ногтей.

    • Тербинафин применяют в дозе 250 мг/день назначается на 6 нед. в случае инфекции ногтей на пальцах рук и на 12 нед. в случае инфекции ногтей на пальцах ног или в качестве пульс-терапии в дозе 500 мг в день на 1 нед. в месяц. Тербинафин может дать самую высокую степень излеченности и самую длинную ремиссию. Он неэффективен для некоторых видов Candida.
    • Итраконазол назначают как пульс-терапию в дозе 400 мг в день в течение 1 нед. в месяц. Продолжительность лечения — 2 мес. для ногтей на пальцах рук и 3-4 мес. для ногтей на пальцах ног.
    • Данные по эффективности флуконазола при лечении онихомикоза получены недавно, и требуются дополнительные исследования для окончательного определения оптимальных доз и продолжительности лечения. Одобренная доза флуконазола составляет 150 мг 1 раз в неделю, но более высокие дозы (300 мг 1 раз в неделю), вероятно, более эффективны. Лечение должно продолжаться минимум 6 мес.
    • Гризеофульвин может быть эффективен в очень высоких дозах, если его применять много месяцев, но другие препараты более эффективны.

    Пациентов контролируют через 6 нед. и по окончанию системной терапии. Инфицированную ногтевую пластинку санируют при каждом визите.В большинстве случаев ногти не очищаются через 12 нед. Пациентам следует объяснить, что лекарство остается в ногтевой пластинке в течение месяцев и будет продолжать убивать грибы.

    Химическое или хирургическое удаление ногтей может использоваться в комбинации с приемом системных противогрибковых препаратов, чтобы удалить локализованные грибковые массы при тотальном онихомикозе и дерматофитоме.

    Последовательное лечение итраконазолом и тербинафином применяли для увеличения степени излеченности. Предлагается схема, состоящая из 2 курсов итраконазола по 400 мг в день в течение 1 нед. в месяц, а затем 1 или 2 курса тербинафина по 500 мг/день в течение 1 нед. в месяц. Микологическая излеченность оценивается в конце терапии. Оценка клинического ответа при этом требует нескольких месяцев из-за медленного роста ногтя. Рецидивы и реинфекции встречаются нередко (до 20% от числа вылеченных пациентов). Профилактика состоит в регулярном нанесении лаков для ногтей на ранее поражавшиеся ногти и местных противогрибковых препаратов на подошвы и в межпальцевые пространства на ногах.

    Онихомикоз (методы терапии)

    Методы терапии онихомикозов

    Онихомикоз — это грибковая инфекция ногтевой пластинки иили ногтевого ложа.

    Лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь. Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки, свой перечень показаний и ограничений.

    Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя

    она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс (место образования ногтевой пластинки) при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя и способны сохраняться там после окончания лечения.

    Ограничением к применению системной терапии является риск побочных, а иногда токсических явлений, связанный с длительным, многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился.

    Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации фунгицидов (препаратов уничтожающих или предупреждающих развитие большинства возбудителей онихомикоза) невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. А при местном нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии – отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных.

    Второе преимущество – заведомо широкий спектр практически любого местного антимикотика (противогрибкового) вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка.

    Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя – гриба, расположенного в ногтевом ложе, и тем более в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному участку ногтевого ложа при явлениях гиперкератоза (чрезмерное утолщение) прибегают к вспомогательным средствам – кератолитикам (вещества активно отшелушивающие омертвевшие клетки), подчистки ногтевой пластины как самостоятельно, так и в кабинете аппаратной подчистки ногтевых пластин. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначение системных препаратов.

    Недопустимо рассматривать в качестве наружной терапии онихомикозов безрецептурные медицинские приборы и косметические средства по уходу за кожей и ногтями в рекламе которых могут содержаться необоснованные указания на применение при грибковых заболеваниях. Самостоятельное использование подобных средств служит фактором, во многом компрометирующим наружную терапию как метод лечения онихомикозов.

    Учитывая распространенную в России практику самолечения, появление и широкое использование в последнее время средств для ухода за кожей стоп и ногтями, а также попытка выдать их за лекарственные препараты, затрудняют терапию онихомикозов, вводят в заблуждение пациентов и снижают веру пациентов в эффективность терапии.

    О комбинированной терапии мы говорим, когда местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системными препаратами.

    В современной структуре онихомикозов преобладают поражения, которым соответствуют показания к системной терапии, причем к терапии продолжительной, превышающей стандартные курсы. Подобная клиническая картина наблюдается почти в 14 всех случаев онихомикоза. Это неудивительно, если учесть, что более чем у половины больных имеются распространенные поражения ногтей пальцев стоп, а средняя продолжительность заболевания составляет около 10 лет.

    Только местная терапия, а также монотерапия короткими курсами системных антимикотиков не являются самыми востребованными методами лечения онихомикозов.

    Монотерапия наружными или системными методами годятся для ранних стадий онихомикоза и для пациентов, сразу обратившихся к врачу, хорошо мотивированных в отношении терапии. Однако такие лица среди больных, по результатам проведенных исследований, в наше время составляют меньшинство.

    Преобладание умеренного или выраженного гиперкератоза у больного онихомикозом объясняет его в целом тяжелое течение. Частая встречаемость гиперкератоза заставляет выбирать комбинированную терапию с добавлением кератолитиков. Не менее трети больных требует частичного или полного удаления ногтевой пластины с последующими чистками ногтевого ложа.

    Таким образом, комбинированная противогрибково-кератинолитическая терапия является одним из наиболее востребованных методов лечения онихомикозов в целом.