Современный взгляд на проблему билиарного сладжа

Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике

В ретроспективном исследовании эффективности и безопасности применения в течение 12 месяцев урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг у 76 больных билиарным сладжем билиарная боль купирована у 64 (84,2%). Растворение билиарного сладжа произошло у 61 (80,

In a retrospective study the efficacy and safety of using ursodeoxycholic acid 10 mg / kg for 12 months in 76 patients with biliary sludge was assessed. Biliary pain was relieved in 64 (84.2%). Dissolution of biliary sludge occurred in 61 (80.3%) patients. The choice of the reference ursodeoxycholic acid medication (OR = 4.4; 95% Cl 1.1–12.2) had a significant positive effect on the dissolution of the biliary sludge. The statistical significance of the effect of sex and body weight on the outcome of therapy has not been confirmed (p > 0.05). Side effects were observed in 6 (7.8%) patients.

Билиарный сладж, изначально описываемый как ультразвуковой феномен и заключающийся в визуализации скопления кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре, до настоящего времени не определен как нозологическая единица. В соответствии c действующей международной классификацией болезней 10-го пересмотра нет определенного кода, позволяющего шифровать данное состояние в медицинской документации. Вместе с тем большинство специалистов и практикующих врачей уверенно высказываются за континуум билиарного сладжа и желчнокаменной болезни и предлагают использовать шифр K80.8 — другие формы холелитиаза. Не внес ясность в роль и место билиарного сладжа как нозологической единицы и Римский консенсус VI, указывающий только на значительную роль нарушения химизма в составе желчи при дискинезии желчного пузыря.

Распространенность билиарного сладжа в общей популяции может достигать 4%, а у пациентов с симптомокомплексом патологии билиарного тракта — 55% [1–4]. При различных физиологических и патофизиологических отклонениях в организме человека частота встречаемости билиарного сладжа вариабельна. В частности, во время беременности из-за увеличения уровня эстрогенов и прогестинов он выявляется у 31% женщин [5, 6]. При быстром снижении массы тела, за счет повышения уровня холестерина в желчи и снижения скорости опорожнения желчного пузыря, билиарный сладж наблюдается в 25% случаев [5, 7].

Собственно билиарный сладж, как было отмечено выше, представляет собой суспензию жидких кристаллов моногидрата холестерина и/или гранул кальция билирубината в смеси муцина и белка. Суспензия сладжа включает различные по ультразвуковой и физико-химической характеристике структуры размером от 0,01 до 5 мм. Необходимо отметить, что химический состав сладжа варьирует в различных клинических ситуациях [2]. При ультразвуковом исследовании выделяют следующие варианты билиарного сладжа: микролитиаз — взвесь мелких гиперэхогенных частиц, «замазкообразную» желчь, эхонеоднородную желчь с наличием сгустков различной плотности и смешанную форму [11].

Факторами риска развития билиарного сладжа являются семейная предрасположенность, женский пол, возраст, географическая зона проживания, пища с высоким содержанием жиров и углеводов и пища, бедная растительными волокнами. Значительно увеличивают риск билиарного сладжа беременность, ожирение, сахарный диабет, заболевания печени с синдромом холестаза, заболевания тонкой кишки, парентеральное питание, прием ряда лекарственных препаратов [10].

Основные этапы патогенеза билиарного сладжа включают образование везикул с избыточным содержанием холестерина на фоне увеличения концентрации литогенных желчных кислот (ЖК) и снижения уровня хенодезоксихолевой кислоты. Нуклеация перенасыщенной желчи стимулируется повышением концентрации кальция, меди, марганца, железа, магния, калия и др. Высокое значение придается увеличению в желчи содержания сиаловых кислот, гексоз и накоплению продуктов перекисного окисления липидов. Снижение клиренса за счет подавления сократительной способности желчного пузыря, индуцируемое самим билиарным сладжем, создает условия его дальнейшей персистенции [8].

Клиническая картина билиарного сладжа

Клиническая картина билиарного сладжа имеет большую вариативность. Основное число случаев выявления билиарного сладжа приходится на случайные ультразвуковые находки у бессимптомных пациентов. Из причисляемых для данного состояния симптомов — боли, горечи во рту, тошноты и ряда других — только боль является относительно специфическим симптомом. Современные уточнения в характеристику боли внес Римский консенсус VI, дав определение и критерии «билиарной боли»: эпизоды стойких болей в эпигастрии и/или правом подреберье, длительностью более 30 мин, повторяющиеся с разными интервалами (не ежедневно), нарушающие дневную активность или требующие обращения за неотложной помощью, без значительной связи ( 0,05).

Значимое влияние на растворение билиарного сладжа оказал выбор пациентами препарата УДХК (табл., рис.). Из 35 больных, принимавших референтный для Российской Федерации препарат УДХК — Урсофальк®, через 3 месяца от начала терапии билиарный сладж отсутствовал у 42,9%. Из 41 пациента, принимавшего другие препараты УДХК, эффективность через 3 месяца составила 19,5% (OR = 3,09; 95% Cl 1,1–8,5). Через 6 месяцев терапии эффективность приема препарата Урсофальк® — 82,9%, а других препаратов УДХК — 60,9% (OR = 3,1; 95% Cl 1,05–9,1). К 9-му и 12-му месяцу лечения пациенты, принимавшие референтный препарат УДХК, демонстрировали купирование билиарного сладжа в 91,4% случаев, а при приеме других препаратов УДХК в 70,7% случаев (OR = 4,4; 95% Cl 1,1–12,2).

Вероятным объяснением различной эффективности препаратов УДХК может быть тот факт, что растворимость УДХК напрямую зависит от pH среды. При pH менее 7,8 растворимость УДХК значительно снижается, угнетается образование метаболитов с таурином и глицином, замедляется ее всасывание [21, 22]. Поэтому при одинаковой дозе активного вещества препарата принципиальным для эффективности могут оказаться различия в высвобождении его за счет разного состава капсулы и дополнительных веществ, что в свою очередь при колебаниях рН в различных отделах желудочно-кишечного тракта и определяет концентрацию УДХК в желчи. Таким образом, показано, что эффективность терапии препаратами УДХК также зависит от фармакокинетических свойств каждого конкретного препарата, что нужно учитывать при выборе терапии.

Заключение

В заключение по результатам представленного исследования важно отметить высокую эффективность (80,3% в общей группе и 91,4% при приеме референтного препарата УДХК), а также безопасность (нежелательные явления менее 7,8%) УДХК в терапии билиарного сладжа в реальной клинической практике. Оптимальная длительность терапии с определением конечной точки — растворения билиарного сладжа — должна составлять от 6 месяцев. С учетом достоверности факторов, увеличивающих эффективность терапии билиарного сладжа в представленном исследовании, выбор препарата, при одинаковой дозе, имеет определенное значение. С целью подтверждения представленных данных необходимы рандомизированные проспективные контролируемые исследования.

Литература

  1. Janowitz Р., Kratzer W., Zemmier T. et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones // Hepatology. 1994. V. 20. Р. 291–294.
  2. Jüngst C., Kullak-Ublick G., Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. V. 20. P. 1053–1062.
  3. Shaff er E. Epidemiology and risk factors for gallstone diseases: has the paradigm changet the 21st centuri? // Сurr. Gastroenter. Rep. 2005. № 7 (2). Р. 132–140.
  4. Вихрова Т. В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. … к. м. н. М., 2003.
  5. Ko C. W., Beresford S. A., Schulte S. J. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy // Hepatology. 2005. V. 41. № 2. P. 359–365.
  6. Maringhini A., Ciambra M., Baccelliere P. et al. Biliary sludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors, and natural history // Ann. Intern. Med. 1993. V. 119. № 2. P. 116–120.
  7. Pazzi P., Gamberini S., Buldrini P., Gullini S. Biliary sludge: the sluggish gallbladder // Dig. Liver Dis. 2003. V. 35 (3). P. 39–45.
  8. Тухтаева Н. С., Мансуров Х. Х., Мансурова Ф. Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. 2006. № 1–2. С. 40–47.
  9. Peter B. Cotton, Grace H. Elta, C. Ross Carter, Pankaj Jay Pasricha, Enrico S. Corazziari. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders // Gastroenterology. 2016. № 150. P. 1420–1429.
  10. Ильченко А. А., Вихрова Т. В., Орлова Ю. Н. и др. Билиарный сладж. Современный взгляд на проблему // Гепатология. 2003. № 6. С. 20–25.
  11. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 200 с.
  12. Hill P. A., Harris R. D. Clinical Importance and Natural History of Biliary Sludge in Outpatients // J Ultrasound Med. 2016. № 35 (3). P. 605–610.
  13. Буеверов А. О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты // Consilium Medicum. 2005. № 7 (6). С. 460–463.
  14. Заболевания желчного пузыря: возможности терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты / Сост. О. А. Саблин, Т. А. Ильчишина, А. А. Ледовская. СПб, 2013. 34 с.
  15. Минушкин О. Н. Урсодезоксихолевая кислота в гастроэнтерологии // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 18–24.
  16. Lazaridis K. N., Gores G. J., Lindor K. D. Ursodeoxycholic acid ‘mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders’ // J Hepatol. 2001. V. 35. P. 134–146.
  17. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению / Сост. А. А. Ильченко и др. М.: ЦНИИГЭ, 2006. 48 с.
  18. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Богданов Р. Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы // Лечащий Врач. 2007. № 6. С. 24–28.
  19. Райхельсон К. Л., Прашнова М. К. Урсодезоксихолевая кислота: существующие рекомендации и перспективы применения // Доктор.Ру. 2015. № 12 (113). С. 50–56.
  20. Сарвилина И. В. Сравнительный клинико-экономический анализ применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с желчнокаменной болезнью I стадии // Лечащий Врач. 2015. № 2. С. 64–68.
  21. Hempfling W., Dilger K., Beuers U. Systematic review: ursodeoxycholic acid — adverse effects and drug interactions // Aliment Pharmacol Ther. 2003. № 18 (10). P. 963–972.
  22. Crosignani A., Setchell K. D., Invernizzi P., Larghi A., Rodrigues C. M., Podda M. Clinical pharmacokinetics of therapeutic bile acids // Clin Pharmacokinet. 1996. № 30. P. 333–358.

И. Б. Хлынов* , 1 , доктор медицинских наук
Р. И. Акименко*
И. А. Гурикова**,
кандидат медицинских наук
М. Э. Лосева***
О. Г. Марченко***

Читайте также  Сколько переваривается гречневая каша с молоком

* ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
** ЕМЦ «УГМК-Здоровье», Екатеринбург
*** МО «Новая больница», Екатеринбург

Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике/ И. Б. Хлынов, Р. И. Акименко, И. А. Гурикова, М. Э. Лосева, О. Г. Марченко
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2019; Номера страниц в выпуске: 80-83
Теги: печень, желчевыводящие пути, холестерин, желчнокаменная болезнь.

Что такое билиарный сладж и как его вылечить?

Очень часто врачу-терапевту медицинского центра приходится сталкиваться с заключением специалиста УЗИ, проведшим исследование печени и желчного пузыря, где используется выражение: «Сладж –синдром». Что же это такое?

Сладж в переводе с латинского означает тина, грязь. Билиарный сладж (БС) — это любая неоднородность желчи или осадок, образующийся при застое желчи, выявленные при эхо исследовании. По сути БС — это клиническая форма желчнокаменной болезни, ее начальная стадия. Частота выявления билиарного сладж-синдрома по разным данным составляет от 7% до 60% в зависимости от сопутствующей патологии.

Причины заболевания и её разновидности

Специалисты называют следующие основные предпосылки возникновения сладж-синдрома. В первую очередь – это:

  1. Нарушение моторики желчного пузыря.
  2. Изменение литогенности желчи, неоднородности в желчном пузыре.
  3. Воспаление стенок желчного пузыря.

Выделяют 3 типа БС:

  1. Микролитиаз — взвесь гиперэхогенных микрочастиц, от единичных до множественных.
  2. Сгустки замазкообразной желчи — неоднородность желчи со сгустками различной плотности.
  3. Смешанный тип, т. е. сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

Если говорить о видах патологии, то здесь речь идёт о:

  • первичный сладж – это синдром, который возникает как самостоятельное заболевание, нет связи с другой патологией;
  • вторичный БС возникает на фоне сопутствующей патологии, а она очень разнообразна, начиная от заболевания крови до нарушения обмена веществ.

Факторами риска возникновения болезни опытные терапевты считают:

  • пол, чаще женский;
  • наследственность;
  • ожирение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • характер питания;
  • возраст;
  • злоупотребление спиртными напитками.

Каковы же причины патологии?

  1. Заболевания печени, цирроз печени, вирусные гепатиты, синдром Жильбера и другие нарушения обмена билирубина.
  2. Болезни сердечно-сосудистой системы.
  3. Алкогольный панкреатит.
  4. Заболевания желчного пузыря.
  5. Патология кишечника: болезнь Крона, длительные запоры и т.д.
  6. Заболевания крови: гемолитическая анемия, талассемия.
  7. Прием лекарственных препаратов (цитостатики, диуретики, оральные контрацептивы, фибраты, препараты кальция, злоупотребление слабительными, витаминами и т.д.).
  8. Быстрое похудание.
  9. Сахарный диабет, патология паращитовидных желез, ожирение.
  10. Нарушение белкового и минерального обмена.
  11. Беременность.
  12. Малоподвижный образ жизни.

13.Ограничение употребления жидкости.

Симптомы болезни

Большой практический опыт работы в должности терапевта поликлиники позволяет утверждать, что клинические проявления билиарного сладжа в некоторых случаях у пациентов могут вообще отсутствовать, но могут вызывать и осложнения вплоть до оперативных вмешательств.

Чаще всего наблюдаются следующие признаки:

  • боли, тяжесть в правом подреберье;
  • билиарный панкреатит;
  • острый холецистит;
  • отключенный желчный пузырь;
  • стриктуры терминального отдела общего желчного протока.

Лечение билиарного сладжа

Схема лечения выбирается лечащим врачом индивидуально для каждого больного в зависимости от личных качеств и стадии заболевания. Она, как правило, включает такие медикаментозные и немедикаментозные методы терапии, как:

  1. Диета стол №5 по Певзнеру постоянно.
  2. Повышение физической нагрузки.
  3. Увеличение потребления жидкости, а именно воды.
  4. Коррекция фонового заболевания.
  1. Назначение спазмолитиков (дюспаталин, одестон).
  1. Восстановление микрофлоры кишечника (про- и пребиотики).
  1. При развитии осложнений проводится оперативное лечение – холецистэктомия.

Профилактика БС

Рекомендуемые специалистами меры по предупреждению развития билиарного синдрома включают:

  • диету. Следует ограничить приём углеводов, жиров, увеличить содержание грубой клетчатки в рационе, жидкость не менее 2 литров день;
  • коррекция массы тела, ходить не менее 5 км в день;
  • коррекция фонового заболевания;
  • уменьшение дозы, а по возможности замена препаратов, спровоцировавших данную патологию.

Абдулмуслимова Лаюза Мухтарахмедовна, врач-терапевт, кардиолог.

Работает в медицинской клиники «Целитель» в Хасавюрте по адресу: ул. Абубакарова, д.9а.

График работы: ежедневно, с понедельника по субботу – с 9.00 до 17.00.

Абгаджава Э.З. Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит. (Аспекты патогенеза и современные методы терапии). Автореферат дисс к.м.н., 14.01.28 – гастроэнтерология. ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2017.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Абгаджава Э.З.

На правах рукописи

Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит. (Аспекты патогенеза и современные методы терапии)

Абгаджава Эсма Залатинцковна

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

  • академик АВН, доктор медицинских наук, профессор Тельных Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

  • Гордиенко Александр Волеславович – доктор медицинских наук, профессор ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, кафедра и клиника госпитальной терапии, начальник кафедры
  • Белоусова Елена Александровна – доктор медицинский наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», факультет усовершенствования врачей, кафедра гастроэнтерологии, заведующая кафедрой, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, руководитель отделения

Ведущая организация:

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_____»_________ 2017 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.10 при ФГБОУ ВО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова Министерство здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119992, г. Москва ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте www . mma.ru.

Автореферат разослан «_______»__________2016 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Чебышева Светлана Николаевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в настоящее время отнесена к социально значимым заболеваниям, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, так как в мировом масштабе встречается у 18-21% населения. При этом, длительное время ЖКБ считалась проблемой исключительно хирургической, в связи с тем, что её диагностика осуществляется на стадии сформированных камней. Поэтому основным и безальтернативным методам являлось оперативное лечение, то есть холецистэктомия. Однако, она не ликвидирует патофизиологические процессы в отношении литогенности желчи, так как после неё камни образуются и в желчных протоках. Кроме того, у 10-40% оперированных больных развивается так называемый постхолецистэктомический синдром. Поэтому вполне обоснованным является разработка современных методов диагностики, лечения и профилактики, направленных на выявление ранних, ещё бескаменных стадий ЖКБ, в виде билиарного сладжа (БС) желчного пузыря (ЖП) и его терапии.

Хронический гастрит (ХГ) занимает одно из центральных мест среди болезней желудка. Большинство авторов считают, что ХГ страдает около 1/3 взрослого населения Земного шара, хотя к врачам обращается всего лишь 10-15%. Билиарный рефлюкс-гастрит (Р-Г), как одна из форм ХГ, способствует развитию атрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ), что в дальнейшем может привести в 8-12% случаев к такому серьёзному по прогнозу заболеванию как рак желудка. Вышеперечисленные положения и определяют актуальность изучаемой проблемы.

Цель работы

Изучить различные эхографические формы БС, патогенетические механизмы его влияния на развитие билиарного Р-Г, на основании чего разработать комплексную терапию этих заболеваний и профилактику развития ЖКБ.

Задачи исследования

  1. Провести анализ частоты развития разных форм БС в зависимости от клинико-эхографической характеристики.
  2. Изучить патогенетические механизмы влияния БС на формирование дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) и билиарного Р-Г.
  3. Разработать современные схемы терапии БС, в зависимости от его эхографической формы.
  4. Изучить особенности клинического течения, морфологических изменений СОЖ, состояние желудочной секреции у больных с билиарным Р-Г, на основании чего обосновать современные методы его терапии.
  5. Изучить исходы БС в течение трехлетнего динамического наблюдения за больными, на основании чего предложить эффективные меры по его профилактике

Научная новизна

  1. Изучена частота развития эхографических форм БС, а также особенности клинического течения этих форм.
  2. Определены патогенетические механизмы развития билиарного Р-Г и характер изменений СОЖ, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Helicobacter pylori (HP).
  3. Изучение суточной интрагастральной рН-метрии показало, что при билиарном Р-Г у всех больных отмечается снижение кислотности желудочного содержимого, а степень её выраженности зависит от частоты дуодено-гастрального рефлюкса и обсемененности НР.
  4. Впервые в результате трехлетнего динамического врачебного наблюдения за больными с БС изучены его исходы, в зависимости от характера проводимой профилактической терапии.

Научно-практическая значимость работы

  • Разработаны и внедрены в практику современные принципы лечения БС и билиарного Р-Г в зависимости от клинико-эхографической формы сладжа желчного пузыря, характера морфологических изменений СОЖ, степени нарушения кислотности желудочного содержимого и наличия НР.
  • Впервые предложены эффективные схемы лечения по профилактике развития рецидивов после БС и образования камней в желчном пузыре.
  • Проведенное трехлетнее динамическое врачебное наблюдение за больными со сладжем желчного пузыря позволило сделать практический вывод о том, что как рецидив БС, так и образование камней в желчном пузыре без проведения профилактического патогенетического лечения не может быть предсказан и эффективно предотвращен.

Положения, выносимые на защиту

  1. Больные БС имеют разные эхографические формы: эхонеоднородная желчь со сгустками (ЭЖС); взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ); холестероз и холестериновые полипы желчного пузыря (ЖП); замазкообразная желчь и микрохолетиаз. Кроме эхографического различия эти формы БС различаются как по частоте развития и клиническим проявлениям, так и по степени выраженности вызываемых ими осложнений.
  2. Эффективность литогенной и симптоматической терапии больных с БС зависит от этиологии, клинико-эхографической формы болезни, индивидуальных особенностей организма, длительности курса лечения, периода наблюдения, а также характера сопутствующей патологии со стороны внутренних органов.
  3. Основным этиопатогенетическим механизмом у больных БС в формировании билиарного Р-Г являются: ДГР и патоморфологические изменения СОЖ под воздействием рефлюксата (желчных кислот). Комплексная терапия пациентов с билиарным Р-Г должна осуществляться с учётом активности воспалительного процесса, степени выраженности атрофических изменений СОЖ и нарушения кислотообразующей функции желудка, а также обсемененности НР.
  4. Рецидив как БС, так и образование камней в ЖП без патогенетического лечения не может быть, как предсказан, так и предотвращен. В результате трехлетнего диспансерного врачебного наблюдения за больными БС и проведения 30-ти дневных курсов патогенетической терапии с периодичностью в 6 месяцев можно добиться хороших результатов по профилактике рецидивов заболевания и образования камней в ЖП.
Читайте также  Роль эндоканнабиноидной системы в патогенезе морбидного ожирения

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в реализации работы на всех её этапах. Проводила планирование исследования, поиск и анализ литературы по теме диссертации, физикальное обследование пациентов с БС и билиарным Р-Г, освоила и самостоятельно проводила 24-часовую интрагастральную рН-метрию, а также фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ) с определением внутриполостного давления в желудке и ДПК. Принимала участие в ультразвуковом исследовании желчного пузыря, в проведении ЭГДС и забора биопсийного материала из слизистой оболочки желудка для морфологических исследований. Самостоятельно осуществила статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.28 – гастроэнтерология; формуле специальности: гастроэнтерология – область медицинской науки, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний органов желудочно-кишечного тракта; области исследований согласно пунктам 2, 3, 5.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы была проведена на научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Ф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 7 сентября 2016 года.

Материалы диссертационной работы были доложены на XV и XVI Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, март 2010, 2011 года), на XIX и XX Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, сентябрь-октябрь 2013 и 2014 года).

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтических и гастроэнтерологических отделений клинической больницы № 2 Первого МГМУ им И.М. Сеченова , используются в научно – педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова , а также на кафедре и в клинике госпитальной терапии Военно – медицинской академии им. С.М. Кирова

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 214 источников литературы (128 отечественных и 86 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 30 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 68 больных с БС. Первая группа (основная) из 52 человек обследовались стационарно на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а вторая группа (контрольная) из 16 пациентов амбулаторно. Разделение больных на 2 группы обусловлено характером терапии: основная группа пациентов получала патогенетическое лечение урсодезоксихолевой кислотой (УДХК), а контрольная группа – только симптоматическое лечение.

Критерии включения в исследование: БС и билиарный Р-Г, доказанные с помощью клинической картины, данных УЗИ, ЭГДС, специальными исследованиями (24-часовой интрагастральной рН-метрией, ФХДЗ, морфологическое изучение СОЖ).

Критерии исключения из исследования: отказ пациентов от участия в исследовании, беременность или лактация, злокачественные новообразования, психические заболевания, а также сопутствующая тяжелая соматическая патология и наличие противопоказаний для проведения ЭГДС, 24-часовой интрагастральной рН-метрии и ФХДЗ.

Клиническое обследование включало сбор жалоб, их детализацию, анамнез заболевания, выявление факторов риска, анамнез жизни, наследственность, а также осмотр и объективные данные по всем системам организма больных.

Лабораторное обследование, кроме рутинных методов предполагало проведение биохимического исследования крови с определением глюкозы, активности АЛТ, АСТ, ЩФ, амилазы, содержание общего белка, билирубина, креатинина, мочевины, определение липидного спектра крови, маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV), антитела к париетальным клеткам у больных с атрофией СОЖ.

Инструментальное обследование включало проведение УЗИ брюшной полости, а также эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с определением кло-теста на наличие Helicobacter pylori (HP) до и после лечения. ЭГДС осуществлялась с помощью гибкого эндоскопа «Fujinon FG-12» (Япония) натощак по стандартной методике с анестезией 10% раствором лидокаина. У 22 больных с БС и билиарным Р-Г была проведена 24-часовая интрагастральная рН-метрия, выполненная лично автором диссертации на аппарате «Гастроскан-ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино). У 16 пациентов контрольной группы было проведено фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ) с изучением внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Морфологические исследования СОЖ были выполнены у 55 пациентов с билиарным Р-Г. Для гистологического исследования во время ЭГДС производился забор биоптатов из дна, тела и антрального отделов желудка. Парафиновые срезы готовили традиционным методом, окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону для выявления фиброзных изменений СОЖ.

Билиарный сладж

Как выявить билиарный сладж

Билиарный сладж – это патологическое состояние, которое характеризуется холестазом (застоем желчи) и образованием в желчном пузыре неоднородного осадка, состоящего из разных компонентов. Практикующие гепатологи относят наличие у пациента взвеси, насыщенной муцинами, билирубинатами кальция и кристаллами холестерина, к доклинической форме холелитиаза (желчнокаменной болезни).

Причины возникновения билиарного сладжа

Развитие билиарного сладжа ассоциировано с:

  1. наследственной предрасположенностью;
  2. дискинезией внутрипеченочных желчных протоков;
  3. обтурацией билиарного тракта;
  4. заболеваниями печени;
  5. нерациональным питанием;
  6. изменением гормонального фона;
  7. применением некоторых медикаментозных препаратов;
  8. гемоглобинопатией, протекающей с гемолитической анемией;
  9. желче-пузырной гипокинезией;
  10. оперативным вмешательством на пищеварительных органах.

Патогенез

Формирование билиарного сладжа вызывает дисбаланс совокупности процессов образования и последующей трансформации желчного осадка – на фоне нарушения отделения желчи и повышения уровня содержания холестерина происходит осаждение его частиц, которые агрегируются в микролиты, постепенно увеличивающиеся в размерах и превращающиеся в конкременты.

По происхождению билиарного сладжа заболевание разделяют на первичное и вторичное. Для установления вариантов патологии проводят ультразвуковое исследование, позволяющее определить сократительную активность желчного пузыря, наличие осадка и его состав.

Симптомы билиарного сладжа

В большинстве случаев заболевание протекает без явно выраженных клинических признаков, пациенты отмечают появление:

  1. болезненных ощущений в правом боку (их интенсивность зависит от степени поражения билиарной системы);
  2. тошноты, вплоть до рвоты;
  3. чувства горечи во рту;
  4. дискомфорта после приема пищи;
  5. запоров.

Прогрессирование патологического процесса сопровождается холангитом (воспалением желчных путей), эмпиемой желчного пузыря (скоплением внутри органа гнойной массы), формированием крупных конкрементов, развитием дуоденита, хронического холецистита, стенозирующего папиллита (рубцово-воспалительного сужения анальных сосочков), криптогенного перитонита (воспаления брюшины).

Диагностика билиарного сладжа

Дифференциальное диагностирование билиарного сладжа основано на итоговых данных комплексного обследования пациента, включающего:

  1. Ультрасонографию печени и желчного пузыря, необходимую для обнаружения в полости органа наличия эхо-взвеси, холестериновых полипов и микро-литиаз (мелких не имеющих четких теней гипер-эхогенных включений).
  2. Гемограмму – для выявления осложненного течения патологического процесса, о котором свидетельствует повышение параметров СОЭ и численности лейкоцитов.
  3. Биохимическое исследование крови – для измерения уровня содержания общего и прямого билирубина, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, липопротеинов высокой и низкой плотности, индекса атерогенности, печеночных трансаминаз.
  4. Копрограмму (общеклинический анализ каловых масс) – для обнаружения повышенного содержания желчных кислот и наличия капель нейтрального жира.
  5. Ретроградную холангиопанкреатографию (рентгенологическое исследование) – для выявления рубцовых изменений желчных путей, холедохолитиаза, сужения сфинктера большого сосочка 12-ти перстной кишки.
  6. Манометрию (прямое измерение давления с помощью введения катетера с датчиком давления) сфинктера Одди.
  7. Дуоденальное зондирование – для получения нескольких порций желчи с последующим ее лабораторным исследованием, позволяющим обнаружить наличие билирубин-содержащих пигментов, кристаллов холестерина и солей кальция.
  8. Динамическую сцинтиграфию – для оценивания моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и процессов желчеобразования.
  9. Компьютерной и магниторезонансной томографии брюшной полости – для исключения злокачественного процесса.

Методы лечения

Пациентам с билиарным сладжем назначают диетическое питание (с увеличением употребления клетчатки и уменьшения простых углеводов и насыщенных жиров) и прием:

  1. производных урсодезоксихолевой кислоты, способствующих улучшению реологических свойств желчи и растворению образовавшегося твердого осадка;
  2. холеретиков и холекинетиков – для повышения моторики желчных протоков, сократительной способности желчного пузыря и экскреции желчи;
  3. миотропных спазмолитиков – для расслабления сфинктера Одди и упрощения опорожнения желчного пузыря;
  4. растительных гепато-протекторов – для оказания комплексного воздействия на функционирование гепатоцитов, увеличения выделения желчи и снижения содержания в ней холестерина;
  5. энтеросорбентов и регуляторов перистальтики кишечника (селективных блокаторов кальциевых каналов гладкой мускулатуры пищеварительного тракта) – для ускорения элиминации сладжа.

Применение хирургических методов необходимо при стенозе сфинктера Одди и обтурации желчевыводящих протоков замазко-подобной желчью. В этих случаях выполняют эндоскопическое бужирование, лапароскопическую холецистэктомию, сфинктеропапиллотомию.

Профилактика

Своевременное выявление билиарного сладжа, установление его причины и проведение рациональных лечебных мероприятий приводит к полному выздоровлению пациента. В противном случае существует высокая вероятность трансформации патологического состояния в органическую билиарную патологию.

Для предотвращения формирования сладжа необходимо ограничить количество в рационе жирных и жареных блюд, питаться небольшими порциями с соблюдением интервалов между приемами пищи не более 4-х часов, исключить применение лекарственных средств, провоцирующих спазм сфинктера Одди, регулярно проходить профилактические медицинские осмотры.

Современный взгляд на проблему билиарного сладжа

Классификация БС [9]:
1. Микролитиаз (мелкие, до 4-5 мм, гиперэхогеннные включения без акустической тени).
2. Замазкообразная желчь.
3. Сочетание замазкообразной желчи и микролитов.
В зависимости от состава БС выделяют три группы сладжа:
1. Кристаллы холестерина моногидрата в композиции с муцином.
2. Преобладание в составе соединений кальция.
3. Преобладание гранул пигментов, содержащих билирубин.
По данным компьютерной томографии (КТ), у пациентов с БС прозрачность пузырной желчи ниже, чем в норме. Для диагностики БС возможно использование прямого микроскопического исследования пузырной желчи. На практике этот метод используется реже, чем УЗИ, которое и является наиболее информативным методом выявления сладжа. Чувствительность данного метода 45-65%, специфичность — 96%. Трансабдоминальная эхография может дополняться эндоскопической, чувствительность которой достигает 92-96%, а специфичность 86-100% [4;10; 11; 18].
Формы БС по данным УЗИ диагностики:
1. Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) — точечные, единичные или множественные смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациента.
2. Эхонеоднородная желчь с наличием сгустков — желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых без акустической тени за сгустком.
3. Замазкообразная желчь — эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП, с четким контуром, не дающих акустическую тень [8].
В 70% случаев БС встречается в виде взвеси гиперэхогенных частиц, два другие варианта или сочетание различных вариантовсоставляет около 10-12% [1; 3; 12; 17].
БС часто сопровождается снижением сократительной функции ЖП, застой желчи в желчном пузыре по принципу обратной связи угнетает холерез. Это сопровождается снижением синтеза солюбилизантов холестерина — лецитина, желчных кислот и их коньюгантов, что ведет к увеличению литогенности желчи. Моторно-тонические расстройства могут вызывать развитие воспалительных и застойных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию БС [12; 16]. При БС в виде ВГЧ стенка ЖП обычно не изменена, при других вариантах могут быть выявлены ультразвуковые признаки воспаления. Нередко БС сочетается с холестерозом ЖП[8].
Далеко не всегда представляется возможным диагностировать микролитиаз желчного пузыря с помощью трансабдоминальнойэхографии, КТ и МРТ [15; 19]. На сегодняшний день известно, что сладж может провоцировать воспалительные процессы в желчном пузыре, желчную колику [13; 20]. В двух ограниченных исследованиях, у трети больных, с отсутствием камней в желчном пузыре и имеющих болевой синдром, был обнаружен микролитиаз желчи с помощью исследования секрета двенадцатиперстной кишки после инъекции холецистокинина. Также почти все образцы после холецистэктомии показали сочетание хронического воспаления желчного пузыря и микролитиаза[24; 25].
Применение УЗИ датчиков с технологией регистрации второй тканевой гармоники делает исследование более информативным, в частности чувствительность достигает 90%, а специфичность 100%. Эти показатели соответствуют данным эндоскопической эхографии, но неинвазивность последнего метода создает преимущества в его использовании [4;21;22].
В отличие от фундаментального УЗИ, волны гармоники имеют нелинейную двойную частоту и половину длины волны, хотя длительность импульса гармонической волны УЗИ такая же, как и в волне фундаментальной эхографии. Длина волны в данной методике является одним из факторов, позволяющих обнаруживать мелкие частицы в желчном пузыре. Использование волн гармоники в диагностике сладж-синдрома позволяет минимизировать количество артефактов, в частности артефактов боковых сигналов, и имеет более высокое отношение сигнал-шум. Кроме того, тканевая гармоника имеет более высокое боковое разрешение в случае узкой полосы пропускания и лучшее пространственное разрешение в случае узкой длины волны. Все эти преимущества дают лучшее контрастирование [14; 26].
В среде ослабление волн гармоники происходит быстрее, чем основных волн. Желчный пузырь имеет поверхностное расположение, поэтому интенсивность гармонических волн может быть сохранена при этом с улучшенным разрешением и высоким отношением сигнал-шум.
Лучшее контрастное разрешение и высокое отношение сигнал-шум гармонического изображения может сделать визуализацию микролитов в желчи более четкой [26]. При увеличении фонового шума, повышенная интенсивность эхо-сигналов из среды может ухудшить общее качество изображения желчи. Тем не менее деградация изображений текучей среды меньше, чем у микролитов. Это может произвести лучшую визуализацию микролитиаза.
Таким образом, ведущим методом диагностики билиарного сладжа является ультразвуковая диагностика, в частности применение метода тканевой гармоники. Он позволяет осуществить своевременнуюдиагностикусладжа и делает возможным применение терапевтической коррекции в целяхпредупреждения развития ЖКБ.

Читайте также  Бодифлекс упражнения для похудения ног

Рецензенты:

Хайт Г.Я.,д.м.н., главный врач Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра,г. Ставрополь;
Байда А.П.,д.м.н., заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) Ставропольского государственного медицинского университета,г. Ставрополь.

Диалог гастроэнтеролога и врача УЗИ о билиарном сладже

Врачи

Марина Владимировна : Историческая справка

История нас отсылает ко второй половине II века н.э., когда древнеримский медик, хирург и философ Гален описал многообразие желчных камней при вскрытии умерших.

Позднее, в XII – XVIII века представления о желчнокаменной болезни были развиты Галлером в его знаменитых трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» (1757-1766).

Галлер показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у животных. В 1769 году Пулетье де ла Саль из желчных камней получил плотное белое вещество – «жировоск», обладавшее свойствами жиров. Чуть позже, в 1808 году Антуан де Фуркруа доказал, что этот жировоск является основным компонентом желчных камней, а спустя еще несколько лет, Мишель Шеврёль назвал его холестерином («холе» — желчь, «стерин» — жирный).

Но, желчнокаменная болезнь начинается не с камней, а с изменения физико-химических свойств желчи, так называемого сладжа.

Как переводится понятие билиарный сладж дословно?

Билиарный – от латинского слова Biliaris, что значит желтый

Сладж – от английского Sladge – «взвесь, грязь, тина, ил, ледяная каша»

Обнаружение билиарного сладжа (БС) рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни (ЖКБ), её безконкрементная или предкаменная стадия.

Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ были сделаны в 70-е годы ХХ века, когда ученые выделили начальную стадию заболевания, понимая под ней биохимические изменения качества желчи с последующими физико-химическими нарушениями её структуры, приводящими к формированию кристаллов холестерина, образованию билиарного сладжа.

Наталья Николаевна. Прогресс в изучении и диагностике начальных стадий ЖКБ произошел когда в широкую практику вошло ультрасонографическое исследование (УЗИ), которое позволило создать классификацию и типы билиарного сладжа. В настоящее время под термином билиарный сладж понимают ЛЮБУЮ НЕОДНОРОДНОСТЬ ЖЕЛЧИ, выявляемую при УЗИ.

Основные варианты БС:

1. Эхонеоднородная желчь со сгустками – желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени (неплотные сгустки), чаще расположенные по задней стенке желчного пузыря.

2. Взвесь гиперэхогенных частиц – точечные, единичные или множественные гиперэхогенные образования, не дающие акустическую тень, выявляемые при изменении положения тела.

3. Замаскообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающих акустическую тень.

В клинической практике более чем в 70% случаев встречается второй вариант билиарного сладжа – взвесь гиперэхогенных частиц.

Марина Владимировна. Среди гастроэнтерологических пациентов с жалобами, характерными для поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря БС обнаруживается в половине случаев. В подавляющем большинстве пациенты предъявляют жалобы на чувство тяжести и ноющую боль в правом подреберье, иногда отдающую под правую лопатку, возможна тошнота, горький привкус во рту, дискомфорт после приема пищи, запор, при обструкции (закупорке) желчных протоков – развитие желтухи и болевого синдрома: желчной колики.

Кого мы можем отнести к группе риска? Пациентов старше 40 лет, женский пол, лиц с ожирением, отягощенной наследственностью (если у близких родственников есть ЖКБ). Помимо постоянных факторов, существуют и временные предпосылки – это длительный прием некоторых лекарственных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов, беременность. Факторами риска могут быть: избыточный вес и его колебания, нерегулярное и нерациональное питание, длительные периоды голодания, диеты, направленные на стремительное снижение массы тела и некоторые патологические состояния и заболевания – дисфункция сфинктера Одди, вирусные гепатиты.

У детей неоднородность желчи может развиваться с младенческого возраста. Одной из причин является физиологическая желтуха, возникающая у многих детей после рождения из-за избыточного количества билирубина, содержащегося в жидкости, который кристализируется и превращается в осадок. Ещё одна причина возникновения БС у детей – искусственное вскармливание. У школьников частая причина – стрессы, большие психоэмоциональные нагрузки, гиподинамия, отказ от завтрака, что возникает из-за утреннего застоя желчи, скопившегося за ночное время. Дети жалуются на приступы тошноты и болевые ощущения в области правого подреберья.

Наталья Николаевна: врачи УЗД придерживаются классификации ЖКБ, в которой выделяют 4 стадии заболевания:

I стадия – начальная или пред каменная, это билиарный сладж.

II стадия – формирование желчных камней

III стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита

IV стадия – стадия осложнений

Выявление ЖКБ на её начальной стадии – формирования БС – предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. Вторая стадия позволяет более четко определить показания для различной консервативной терапии или хирургического лечения. На третьей стадии основным методом лечения является оперативное вмешательство.

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ, а именно динамическая эхохолецистография позволяет судить о двигательной активности желчного пузыря, функции сфинктера Одди. Для этого изучают объем желчного пузыря и диаметр холедоха натощак и после желчегонной нагрузки. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например, установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов, аденомиоза стенки.

При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции (разрушения) стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.

Однако у тучных пациентов, при выраженном метеоризме УЗИ в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки. В этих случаях показано проведение эндоскопической ультрасонографии. Это УЗИ проводится с помощью эндоскопа из желудка и 12-ти перстной кишки.

Марина Владимировна. Важно при терапии БС назначать УЗ-контроль 1 раз в 3 месяца, так как выявление ЖКБ на её начальной стадии предоставляет широкие возможности для первичной профилактики камнеобразования. БС имеет несколько сценариев развития:

  • 1 – разрешение (обратное развитие БС)
  • 2 – отсутствие динамики
  • 3 – прогрессирование и переход в камненосительство
  • 4 – нарушение функции желчного пузыря (переход в гипофункцию или «отключенный» желчный пузырь.

Поэтому так важно при первых симптомах нарушения работы желчного пузыря не затягивать визит к врачу и не заниматься самолечением.