Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов

Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра оториноларингологии, г. Москва

Литература

  1. Гуров А.В., Поливода А.М., Полякова Т.С. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов. РМЖ. 2007;15(2):146.
  2. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2012;55(10):1279–82.
  3. Bisno A.L. Acute pharyngitis. N. Engl. J. Med. 2001;344(3):205–11.
  4. Wessels M.R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N. Engl. J. Med. 2011;364(7):648–55.
  5. Ozkaya-Parlakay A., Uysal M., Кara A. Group A streptococcal tonsillopharyngitis burden in a tertiary Turkish hospital. Turkish J. Pediatr. 2012;54(5):474–7.
  6. Tewfik T.L., Al Garni M. Tonsillopharyngitis: clinical highlights. J. Otolaryngol. 2005;34(Suppl. 1):S45–S49.
  7. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, 2007. 464 с.
  8. Snellman L., Adams W., Anderson G., Godfrey A., Gravley A., Johnson K., Marshall P., Myers C., Nesse R., Short S. Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults, 2013. Available at https://www.icsi.org/_asset/1wp8x2/RespIllness.pdf
  9. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., Verheij T. ESCMID sore throat guideline group guideline for the management of acute sore throat. Clin. Microbiol. Infect. 2012;18(Suppl. 1):1–28.
  10. McIsaac W.J., Goel V., To T., Low D.E. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163(7):811–5.
  11. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. Российская ревматология. 1999;4:20–7.
  12. Белов Б.С. Диагностика и рациональная фармакотерапия А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики ревматической лихорадки. Трудный пациент. 2009;(1):40–5.
  13. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В., Агапова Е.Д., Розанова С.М., Гугуцидзе Е.Н., Гудкова Л.В., Ильина В.Н., Катосова Л.К., Марусина Н.Е., Мултых И.Г., Молчанова И.В., Нехаева Г.И., Нуртдинова Н.М., Палютин Ш.Х., Фурлетова Н.М., Ценева Г.Я., Щетинин Е.В., Страчунский Л.С. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в различных регионах России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2005;7:2:154–166.
  14. Cohen R., Levy C., Doit C., De La Rocque F., Boucherat M., Fitoussi F., Langue J., Bingen E. Six-day amoxicillin vs ten day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 1996;15:678–82.
  15. Peyramond D., Prtier H., Geslin P., Cohen R. Six-day amoxicillin versus 10-day penicillin V for Group A beta-hemolitic streptococcal acute tonsillitis in adults: a French multicentre, open-label, randomized study. Scand. J. Infect. Dis. 1996;28:497–501.
  16. Feder H.M., Gerber M.A., Randolph M.E., Stelmach P.S., Kaplan E.L. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics. 1999;103:1:47–51.
  17. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Дьяченко В.Г. Организация антибактериальной терапии распространенных заболеваний. Учебное пособие. Под ред. проф. Е.В. Слободенюк. Изд. центр ДВГМУ, 2010. 475 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Майя Александровна Эдже, к.м.н., ассистент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва,
ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: (499) 762-61-94

Андрей Юрьевич Овчинников, д.м.н., профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473,
г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: (499) 762-61-94. E-mail: lorent1@mail.ru

Елена Макаровна Хон, к.м.н., доцент, зав. учебной частью кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова».
Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Телефон: (499) 762-61-94

Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) и его осложнений до настоящего времени остаетсякрайне актуальной [9]. Основным этиологическим фактором развития данного заболевания являются бактерии, среди которых наиболее важную роль играет Streptococcus pyogenes. Кроме того, в составе микробных ассоциаций в лакунах небных миндалин при ХТ выявляются Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, анаэробы и другие патогены [1; 8.]. Согласно результатам исследований последних лет, все большее значение приобретает проблема роста частоты обнаружения при микробиологическом исследовании сопутствующей грибковой флоры. Основными причинами этого феномена можно считать бесконтрольное применение топических и системных антибактериальных препаратов и увеличение числа больных с дисфункциейсистемы иммунитета. Хронический тонзиллит, вызванный бактериально-грибковой флорой, отличается более тяжелым течением, высокой частотой декомпенсации, резистентностью к стандартной антимикробной терапии [2; 12]. Хроническое воспаление небных миндалин развивается и протекает на фоне угнетения неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушенийгуморального и клеточного иммунитета,формированием аутоиммунного патологического статуса [3; 5; 10]. Исходя из вышеизложенного, лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным, направленным, с одной стороны на элиминацию микробного патогена, с другой – на повышение резистентности организма, что определяет актуальность изучения эффективности включения иммуномодуляторов в комплексную терапию данного заболевания.

Цель исследования: изучение эффективности и безопасности применения отечественных иммуномодуляторов полиоксидония и ликопида в комплексной терапии больных хроническим тонзиллитом, вызванным сочетанной бактериально-грибковой флорой.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовало 98 больных хроническим тонзиллитом в возрасте от 23 до 57 лет (51 женщин и 47 мужчин). Обследование больных включало осмотр ЛОР-органов, фарингоскопию, тонзиллоротацию, микробиологическое исследование материала с поверхности небных миндалин и содержимого тонзиллярных лакун, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. у всех больных проводили исследование иммунного статуса. Оценивали клеточный иммунитет по экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ООО МНЦ “МедБиоСпектр”, Россия) при помощи люминесцентного микроскопа «МИКМЕД-2» («ЛОМО», Россия). Характеризовались уровни CD3 (Т-лимфоцитов), CD4 (Т-хелперов), CD8 (Т-цитотоксических), CD16 (NK), CD19 (В-лимфоцитов). Определение количества иммуноглобулинов А, М, Gв сыворотке крови и sIgA в слюне проводили методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов для иммуноферментного определения концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G(«Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Оценку фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов проводили в тесте бактериального фагоцитоза со Staph. aureus. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ). Обследование проводилось до лечения, сразу по окончании и через шесть месяцев после окончания курса лечения.

Больные были разделены на три группы случайным образом. Характеристика групп больных представлена в таблице. Пациенты 1-й группы (28 человек) получали стандартную терапию, включавшую промывание лакун растворами антисептиков, системную антибактериальную и противогрибковую терапию. Пациенты 2-й группы (35 человек) получали дополнительно иммуномодулятор азоксимера бромид (полиоксидоний) по 12 мг сублингвально два раза в деньв течение 10 дней. Пациенты 3-й группы (35 человек) получали дополнительно иммуномодулятор глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) по 1 мг 2 раза в день до еды под язык в течение 10 дней.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программного пакета BIOSTAT 3.03 на IBM-PC. Достоверность различий оценивали по критериям t-Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в горле, выделение гнойных пробок, слабость, быструю утомляемость, субфебрилитет. В анамнезе у всех больных были частые обострения тонзиллита (4–6 раз в год). При осмотре – слизистая глотки гиперемирована, отечна, миндалины рыхлые, выходящие за небные дужки. У всех больных отмечались положительные симптомы Гизе, Зака, Преображенского. В лакунах выявлено наличие казеозных пробок, гноя, на миндалинах – сероватый, трудно отделяемый шпателем налет.

При микробиологическом исследовании материала с небных миндалин у 71 (72,4 %) больных в посевах был выявлен Str. pyogenes, у 27 (27,6 %) – Staph. aureus, у всех обследованных бактериальная флора высевалась в сочетании с Candida lb.

До лечения в иммунном статусе обследованных выявлено снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов, повышение содержания IgG в крови, достоверное снижение уровня sIgA в слюне, нарушение кислородзависимого фагоцитоза. Выявленные до начала лечения изменения во всех группах были сопоставимыми (табл. 1). Характер изменений иммунного статуса соответствует основной направленности азоксимера бромида и глюкозаминилмурамилдипептида – иммуномодуляторов с преимущественным влиянием на систему нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов/макрофагов с последующей нормализацией функций клеточного и гуморального иммунитета [4; 6; 7; 11].

В группе больных, получавших стандартную терапию, потребовался длительный непрерывный в течение месяца прием флуконазола, при этом у 9 (9,2 %) больных по истечении этого срока не удалось достичь полной элиминации дрожжевых грибов с небных миндалин, что потребовало замены противогрибкового препарата. В иммунном статусе существенных изменений после лечения не выявлено.

Иммунокоррекция оказывала выраженное положительное влияние на динамику иммунологических показателей: нормализовалась функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов, повысилось количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов, восстановился баланс иммуноглобулинов в обеих группах, получавших иммуномодуляторы (таблbwf). Указанные изменения иммунного статуса коррелировали с положительной клинической динамикой. В группах больных, получавших наряду со стандартной терапией азоксимера бромид или глюкозаминилмурамилдипептид, отмечена быстрая и стойкая элиминация Candida alb. и бактериальной флоры. Продолжительность местного лечения и приема флуконазола составила в среднем 14,3±1,8 дня (р

ЛЕЧЕНИЕ
ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА

Боль в горле является одной из основных жалоб при обращении к врачу 1 . По статистике, каждый человек в среднем 2-3 раза в год сталкивается с ощущением дискомфорта и боли в горле 2 . Болезненные ощущения в горле могут возникать по разнообразным причинам, среди которых основными являются инфекционные воспалительные заболевания ротоглотки – фарингиты и тонзиллиты 3 .

Данное заболевание встречается во всех возрастных группах и составляет около 30% всех заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) 5 .

Фарингит, как и тонзилит, является инфекционным воспалением, которое поражает заднюю стенку глотки и небные миндалины, однако в настоящее время данные заболевания принято объединять под общим названием «тонзиллофарингит», так как зачастую воспалительные процессы затрагивают обе данные части ротоглотки одновременно, что обусловлено их близким анатомическим расположением 4 .

Причины Тонзиллофарингита

Тонзиллофарингит может быть вызван различными причинами: вирусным, бактериальным или грибковым инфицированием, аллергической реакцией или механическим повреждением 6 .

Наиболее распространенными возбудителями тонзиллофарингита являются вирусы и бактерии. По разным данным, от 70 до 85% случаев заболевания тонзиллофарингитом вызваны респираторными вирусами 7 .

Показанием к антибиотику при боли в горле бывает только бактерия – «БГСА», остальные бактерии далеко не всегда требуют антибиотика. То есть в большинстве случаев необходимо выбрать комплексный местный препарат.

Симптомы и жалобы

При остром тонзиллофарингите основными жалобами являются чувство дискомфорта и боли в горле, которые усиливаются при так называемом «пустом глотке», т.е. при сглатывании слюны, а также ощущение саднения, першения и сухости в глотке 6 . Боль в горле, однако, может быть вызвана множеством разнообразных причин и представляет собой неспецифический симптом множества воспалительных заболеваний ротоглотки.

К системным проявлениям острого тонзиллофарингита относятся лихорадка и ухудшение общего самочувствия вследствие инфекционного токсикоза, выражающееся в недомогании, слабости, отсутствии аппетита 8 .

К местным проявлениям, диагностируемым при фарингоскопии, относятся воспаление и отек небных миндалин и задней стенки глотки, изредка распространяющиеся на язычок и мягкое небо, рыхлые налеты на небных миндалинах и, реже, на задней стенке глотки, увеличение, уплотнение и болезненность подчелюстных и верхних шейных лимфатических узлов 8 .

Все эти симптомы в равной степени характерны для острого тонзиллофарингита как вирусного, так и бактериального происхождения 7 . Единственным симптомом, который уже на ранних сроках с высокой вероятностью может указывать на бактериальную природу ОТФ – сыпь в форме мелких красных точек на мягком небе и язычке (петехиальная энантема) 8 .

Также некоторые ученые отмечают, что клиническими проявлениями вирусной инфекции с большей вероятностью являются кашель, осиплость, насморк и язвы в полости рта, в то время как для острого тонзиллофарингита стрептококковой природы более характерны острое начало заболевания и резкая и внезапная болезненность при глотании 4 .

Для хронического течения тонзиллофарингита не характерно значительное ухудшение общего состояния и повышение температуры. У больных наблюдается упорный сухой кашель, вызванный ощущением першения и сухости в горле 9 .

Ошибки лечения

Другой немаловажной проблемой является высокий процент самолечения пациентов. По данным ВОЗ, 95% россиян имеют антибиотики в своей домашней аптечке и половина из них применяет их без назначения врача 10 . При этом основной причиной самостоятельного приема антибиотиков является желание избавиться от причиняющих дискомфорт симптомов респираторных заболеваний 10 .

На сегодняшний день лечение острого и хронического тонзиллофарингита осложняется рядом факторов, среди которых следует особо выделить нерациональное назначение системной антибактериальной терапии. Несмотря на то что тонзиллофарингит в подавляющем большинстве случаев имеет вирусное происхождение, при лечение данного заболевания широко используются антибиотики 3 . Согласно данным ВОЗ, до 75% случаев назначение антибактериальной терапии является неоправданным 4 .

Нерациональное применение антибактериальных препаратов медицинскими сотрудниками и пациентами в результате самолечения способствуют формированию устойчивости к антибиотикам у микробов 11 , что в свою очередь осложняет лечение воспалительных заболеваний ротоглотки, в том числе и тонзиллофарингитов.

Кроме того, антибактериальные препараты потенциально токсичны и обусловливают 25-30% всех побочных эффектов от лекарственных средств 2 .

Таким образом, лечение острого тонзиллофарингита должно начинаться с выбора эффективного местного средства, а при сильных, выраженных симптомах, которые описаны выше – консультация врача и тесты, помогающие определить наличие или отсутствие БГСА, то есть бактерия, которая является основанием назначить антибиотик.

Также следует рассказать и об исследовании эффективности антибиотиков при вирусном тонзиллите. Согласно результатам этих исследований, антибиотики никак не влияли на симптомы воспаленного горла при вирусной инфекции.

Для большинства пациентов важно, чтобы назначаемая терапия в первую очередь помогла им избавиться от боли в горле. Исследования показали, что около 85% пациентов ждут от лечащего врача препарат, снимающий боль, и лишь потом – устраняющий возбудителя заболевания 10 .

Кроме того, следует отметить роль воспалительных процессов в развитии сопровождающих тонзиллофарингит симптомов дискомфорта и боли. В этой связи купирование воспаления представляет собой еще один важный шаг в терапии данного заболевания 11 .

Облегчение неприятных симптомов (боли, першения, саднения, общего дискомфорта);

Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов

    • На заглавную
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Клиническая эффективность и безопасность применения препарата Мирамистин® раствор для местного применения (0,01%) у детей, страдающих обострением хронического тонзиллита и/или острым фарингитом

    Clinical efficacy and safety of the drug Miramistin® solution for topical (0.01%) in children with exacerbation of chronic tonsillitis and/or acute pharyngitis

    В структуре детской заболеваемости ведущее место принадлежит заболеваниям гортани и глотки. У детей гораздо чаще, чем у взрослых, наблюдаются острые респираторные вирусные инфекции, ангины, а также аденоидиты, синуситы и отиты. Несомненно, это напрямую связано с особенностями детского возраста: лимфоидная ткань гортаноглотки (прежде всего аденоиды и небные миндалины) достигает максимального развития в возрасте ребенка от 2 до 7 лет, а затем с 9-10 лет она подвергается постепенному обратному развитию (инволюции).

    Хронический тонзиллит является одной из проблем здравоохранения, на его долю приходится от 4 до 9% всех заболеваний у детей. В группе часто болеющих детей, которыми является каждый четвертый ребенок, хронический тонзиллит составляет около 43%. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хронический тонзиллит составляет от 54 до 79%. Среди осложнений рецидивирующего тонзиллита встречаются такие грозные, как боковой и заглоточные абсцессы, а из системных осложнений угрозу представляют ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты.

    Наибольшее неблагоприятное влияние на растущий организм оказывает хроническое воспаление небных миндалин (или хронический тонзиллит), так как оно способствует формированию около 80 видов различных осложнений на внутренние органы. Миндалины служат входными воротами для инфекции, которая проникает в организм по кровеносным и лимфатическим сосудам. Ученые доказали, что очаг хронической стрептококковой инфекции в области небных миндалин может провоцировать аллергическую перестройку организма и развитие так называемых коллагеновых болезней, в числе которых ревматизм, серьезное заболевание, характеризующееся поражением сердца, почек и суставов. Вот почему в настоящее время хронический тонзиллит расценивается как общее инфекционно-аллергическое заболевание.

    Лечебная тактика при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки в первую очередь предполагает назначение лекарственных препаратов, обладающих антисептическим действием. Очевидна необходимость бактерицидного или бактериостатического воздействия на патогенного возбудителя. В комплекс лечебных мероприятий довольно часто включают назначение антибиотиков. Однако при таком подходе зачастую не принимается во внимание вирусная (как правило) природа возбудителя. При проведении системной антибактериальной терапии необходимо также учитывать отсутствие стабильности и значительные изменения в бактериальном спектре возбудителей. Также нельзя не принимать во внимание возможное негативное воздействие антибиотиков на организм пациента: иммуносупрессивное действие, обусловленное высвобождением бактериальных токсинов, нарушение микробиоценоза кишечника и формирование дисбиоза, аллергические реакции. Антибактериальные препараты следует назначать исключительно при наличии строгих показаний, соблюдать адекватный режим дозирования и продолжительность терапии для предотвращения «селекции» резистентных, высоковирулентных штаммов, проводить бактериологическое исследование с целью идентификации возбудителя и определения спектра его чувствительности к антибактериальным препаратам.

    В большинстве случаев для лечения инфекционно–воспалительных заболеваниях гортаноглотки в качестве этиотропной терапии предпочтительнее использовать местные антисептики.

    Мирамистин® — это современный российский антисептический препарат. Он обладает широким спектром действия и эффективно используется для предупреждения и лечения инфекций — бактериальных (включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам), грибковых и вирусных. В отличие от других антисептиков, применяемых в лечебной практике, Мирамистин® обладает местным иммуномодулирующим действием, то есть усиливает местные защитные реакции. Под действием Мирамистина® снижается устойчивость бактерий и грибов к антибиотикам. Мирамистин® не оказывает местно-раздражающего действия и не обладает аллергизирующими свойствами.

    Мирамистин® подтвердил свою высокую эффективность и безопасность в многочисленных доклинических и клинических исследованиях.

    Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности терапии препаратом Мирамистин® раствор для местного применения 0,01% («Инфамед») в качестве основного средства в терапии детей, страдающих обострением хронического тонзиллита и/или острым фарингитом. Эффективность оценивалась на основании клинических данных и данных лабораторных исследований.

    Всем пациентам проводилось орошение гортаноглотки мирамистином с помощью насадки-распылителя. Детям в возрасте до 6 лет: одно-двукратным нажатием на головку насадки-распылителя (3-5 мл на одно орошение), 3-4 раза в сутки; детям в возрасте 7-14 лет двукратным нажатием (5-7 мл на одно орошение), 3-4 раза в сутки; детям старше 14 лет 3–4- кратным нажатием (10-15 мл на одно орошение), 3-4 раза в сутки. Длительность терапии составляла от 4 до 10 дней в зависимости от сроков наступления ремиссии.

    Заключительная оценка эффективности терапии проводилась на 7-й или 10-й день в зависимости от сроков наступления ремиссии на основании клинических параметров и лабораторных данных.

    В исследовании приняли участие 80 детей (29 девочек — 36% и 51 мальчик — 64%). В исследовании участвовало 32 ребенка в возрасте до 6 лет включительно (40%); до 12 включительно — 64 (80%).

    В связи с различиями в клинической картине двух исследуемых нозологий: острого фарингита и обострения хронического тонзиллита при статистической обработке данных решено было подразделить детей на подгруппы в зависимости от основного заболевания. Таким образом, подгруппа детей с Острым фарингитом составила 50 пациентов (7,5±3,9 лет), подгруппа с Обострением хронического тонзиллита — 30 пациентов (9,6±4,8 лет).

    У 42 пациентов наблюдались сопутствующие заболевания. Из них 20 пациентов страдали различными аллергическими и атопическими заболеваниями (атопический бронхит, атопический дерматит, аллергический ринит, хроническая крапивница, бронхиальная астма), а также вегето-сосудистой дистонией. При необходимости в ходе исследования пациентам обеих групп по поводу сопутствующих заболеваний назначались антигистаминные препараты.

    Аллергических реакций на препарат Мирамистин® ни у одного пациента отмечено не было.

    Проведенное клиническое исследование показало, что применение препарата Мирамистин® раствор для местного применения 0,01% («Инфамед») в качестве основного средства в терапии детей, страдающих обострением хронического тонзиллита и/или острым фарингитом, приводит к клиническому выздоровлению, уменьшая выраженность признаков воспаления до клинически незначимого уровня, устраняя жалобы пациентов на слабость и боли в горле, нормализуя температуру тела.

    Отмечено уменьшение выраженности признаков воспаления, нормализация температуры тела, уменьшение количества предъявляемых пациентами жалоб уже ко второму визиту (четвертый день терапии).

    Отсутствие нежелательных явлений, аллергических реакций и статистически достоверных изменений в анализах крови и мочи у пациентов обеих групп за время наблюдения свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности препаратов.

    Таким образом, препарат Мирамистин® раствор для местного применения 0,01% по степени и динамике влияния на субъективные симптомы и объективные признаки воспаления у пациентов, страдающих обострением хронического тонзиллита и/или острым фарингитом, оказался высокоэффективным препаратов. Всё вышеизложенное позволяет рекомендовать к применению препарат Мирамистин® у детей в качестве основного средства терапии при остром фарингите и обострениях хронического тонзиллита.

    И.М. Кириченко

    ООО «Инфамед», г. Москва

    1. Гарашенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей. — Детские инфекции. — 2004 г. — № 1.

    2. Гуров А.В., Поливода А.М., Полякова Т.С. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов. — РМЖ. — 2007 г. — Т. 15. — № 2. — С. 146.

    3. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей. — РМЖ. — 2000 г. — Т. 8. — № 13-14 (114–115). — С. 559-564.

    4. Константинова Н.П., Морозова С.В. Хронический тонзиллит: проблемы и перспективы лечения. — Ежемесячный научно–практический публицистический журнал «Врач». — 1999. — № 12. — С. 4-6.

    5. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. — 2001. — Т. 9. — № 16-17. — С. 765-769.

    6. Лучихин Л.А., Белякова Л.В. Острый фарингит. Материалы интерактивного семинара «Фарингит как самое частое проявление боли в горле в практике врача терапевта». — Москва, 2003. — С. 6-9.

    7. Морозова С.В. Клинические аспекты иммунокорригирующей терапии при заболеваниях глотки. — Материалы XII съезда оториноларингологов России. — Нижний Новгород, 2006. — С. 201-202.

    8. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. — Санкт-Петербург, 2002. — С. 87-112.

    9. Полякова Е.П., Полякова Т.С. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика. — РМЖ. — 2004 г. — Т. 12. — № 2. — С. 65-69.

    X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2018

    СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

    • Авторы
    • Файлы работы
    • Сертификаты

    Согласно данным Федеральной службы государственной статистики число зарегистрированных случаев заболеваний острыми инфекциями верхних дыхательных путей на 2016 год составило 31709,0 на 100 тыс. человек населения [5]. Данный показатель свидетельствует о необычайной важности проблемы.

    Одним из наиболее частых симптомов острых респираторных заболеваний является поражение миндалин. Как часть иммунной системы глоточное кольцо Пирогова -Вальдейера обеспечивает защиту от патогенной микробиоты. Однако, при нарушениях функционирования или снижении активности иммунной системы могут возникать острые и хронические тонзиллиты.

    Преобладание представителей условно-патогенной флоры и появление патогенных микроорганизмов в пейзаже глотки имеет место при развитии хронического тонзиллита. Имеются данные, свидетельствующие о различии видового состава микробного пейзажа небных миндалин в зависимости от его клинической формы [6].

    Последние исследования показали, что основными возбудителями заболеваний миндалин являются Грам «+» микроорганизмы : S.aureus 39,65%, Str.agalactiae 12,06%, Str. pyogenes 3,01% и др. Также определенную роль играют Грам » ̶ » микроорганизмы: Haemophilusinfluenzae (18,53%), Klebsiellapneumoniae (6,46%) [7].

    Рассматривая небные миндалины как органы иммунной системы необходимо обратить внимание на их клеточную структуру, обеспечивающую активное участие в формировании местного и общего иммунитета.

    Миндалины можно отнести к мукозо — ассоциированной лимфоидной ткани. Парные нёбные миндалины располагаются на боковых стенках ротовой части глотки. Они выстланы многослойным плоским эпителием, который во многих участках инфильтрирован лимфоцитами столь плотно, что его трудно различить. Лимфоидная ткань в этих миндалинах формирует слой, который содержит свободные лимфоциты и лимфоидные фолликулы, обычно с герминативными центрами. В каждой миндалине имеются 10 — 20 глубоко проникающих и выстланных эпителием вдавлений, известных как крипты.

    В просвете крипт содержатся десквамированные эпителиальные клетки, живые и погибшие лимфоциты и бактерии. От подлежащих структур лимфоидную ткань отделяет слой плотной соединительной ткани — капсула миндалины.

    В нормальных условиях через слизистую оболочку в организм постоянно поступают чужеродные молекулы и агенты. Транспорт антигенов из просвета слизистой оболочки в лимфоидную ткань осуществляют эпителиальные М-клетки (от microfold), которые встречаются только в эпителии, покрывающем мукозальную лимфоидную ткань (фолликулы). Они переносят через эпителий чужеродные антигены и микроорганизмы, доставляя их к организованной лимфоидной ткани слизистой оболочки миндалин и аденоидов. Участки слизистой оболочки, богатые М-клетками, входят в состав так называемых индуктивных сайтов — мест, где происходит активация иммунного ответа в слизистых оболочках [2].

    Небные миндалины у взрослых относятся к образованиям, участвующим в формировании преимущественно местного иммунитета, т.к. в них преобладают плазматические клетки, секретирующие IgA. У детей эти образования выполняют двойную функцию: судя по клеточному составу, в них интенсивно протекают как общие системные реакции иммунитета, так и менее выраженные местные. Об этом свидетельствует преобладание у детей плазматических клеток, продуцирующих IgG [1].

    При интенсивном росте и размножении микроорганизмов клетки миндалин не могут обеспечить адекватно высокий уровень иммунного ответа, в связи с этим развивается сначала острый, а затем (при отсутствии должного лечения и укрепления иммунного статуса организма) и хронический тонзиллит.

    Развитие воспалительного процесса в миндалинах сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, в изучении которого проведены исследования по моделированию основных его проявлений и оценке диагностической информативности отдельных показателей.

    Проявление синдрома эндогенной интоксикации при тонзиллите характеризуется прежде всего повышением в крови уровня С-реактивного белка, а также наблюдается существенное увеличение содержания серомукоида, антистрептолизина-О и билирубина. Статистически достоверным для диагностики острого тонзиллита служит снижение концентрации креатинина и сиаловых кислот в крови.

    Кроме классических, для диагностики хронического тонзиллита на сегодняшний день предложены новые высокотехнологичные методы.

    Например, предложен метод количественного анализа клеточных маркеров пролиферации и апоптоза. При помощи антител к Ki-67 маркеру пролифирации и Bax, Fas/CD95, caspase-3 про — апоптотическим факторам определяется точное количество данных клеточных маркеров. Результаты опытов показывают, что при хроническом тонзиллите значительно больше маркеров пролиферации, в то время как при рецидивирующем тонзиллите больше про-апоптотических факторов [8].

    Также, разработан метод определения уровня продуктов окисления протеинов для определения оксидативного стресса в тканях миндалин детей с хроническим тонзиллитом. При заборе венозной крови у пациентов непосредственно перед удалением небных миндалинопределялось количество продуктов перекисного окисления белков. В отличие от контрольной группы наблюдалось резкое увеличение их количества (более чем в 3 раза) [1]. Данный показатель может быть использован как для постановки диагноза, так и для его уточнения.

    Лечение хронического тонзиллита проводится, как правило, в трех направлениях: профилактическое лечение, хирургическая санация (тонзилэктомия) и терапия обострений. Основными препаратами для консервативного лечения могут служить антибиотики, пробиотики, топические бактериальные лизаты, а в некоторых случаях и иммуномодуляторы.

    Также, стоит отметить, что многие традиционные методы лечения (промывание миндалин раствором фурациллина, смазывание миндалин и т.п.) не имеют аргументированных доводов [3].

    Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о необходимости дальнейшего тщательного исследования заболеваний верхних дыхательных путей, а в частности, хронического тонзиллита.

    Список использованной литературы:

    1. Белов В.А. Современные методы микробиологической диагностики при обострении хронических и острых формах тонзиллитов у детей// Вопросы современной педиатрии. -2012. — Т. 11. — № 2. — С. 128 — 131.

    2. Бондарева Г.П., Антонова Н.А., Чумасов П.Л. Иммуноморфологические особенности хронического тонзиллита. //Вестник отоларингологии. — 2013. — № 3. — С. 12-16

    3. Гарашенко Т.И. , Володарская В.Г. Профилактика и лечение хронического тонзиллита у часто и длительно болеющих детей.// Детские инфекции. — 2007. — № 1. — С. 56 -60.

    4. Гнездилова Е.А., Гонтарев С.Н., Иванов A.В., Мишустин B.Н. Моделирование и информативность проявлений синдрома эндогенной интоксикации при тонзиллите у детей.// Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. — 2013. — № 11 (154). — Т. 22. — С. 73-77.

    5. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. — М., 2017. — С. 29-34.

    6. Салтанова Ж.Е. Хронический тонзиллит, этиологические и патогенетические аспекты развития метатонзиллярных осложнений.// Вестник отоларингологии. — 2015. — № 3. — С. 65-70.

    7. Alasil S.M., Omar R., Ismail S., Yusof M.Y., Dhabaan G.N., Ameen M. Evidence of Bacterial Biofilms among Infected and Hypertrophied Tonsils in Correlation with the Microbiology, Histopathology, and Clinical Symptoms of Tonsillar Diseases.// Hindawi Publishing Corporation International Journal of Otolaryngology. — 2013, Article ID 408238. — P. 1 — 11.

    8. Avramovic V., Petrovic V., Jovic M., Vlahovic P. Quantification of cells expressing markers of proliferation and apoptosis in chronic tonsilitis. // Acta otorhinolaryngologica. — 2015. — Volume 35. — P. 277 — 284.

    Тонзиллофарингит

    Что такое тонзиллофарингит?

    Тонзиллофарингит представляет собой патологический процесс инфекционного типа, характеризующийся воспалением слизистой оболочки глотки и небных миндалин, протекающий как в острой, так и в хронической формах, преимущественно встречающийся у детей и подростков. Как мы видим из названия, заболевание включает в себя признаки тонзиллита и фарингита. Наиболее распространённым в обществе названием тонзиллита является ангина. В подавляющем большинстве случаев, одну из основополагающих ролей в развитии патологии имеет недостаточный иммунный ответ организма человека. Причиной возникновения патологического процесса является патогенная деятельность микроорганизмов, среди которых необходимо выделить следующие: аденовирус, риновирус, коронавирус, респираторный вирус, вирус парагриппа. Помимо вирусов, к развитию тонзиллофарингита могут быть причастны стрептококки, хламидии, бледная трепонема, гонококки. Необходимо отметить, что патогенная деятельность стрептококков, в силу своей неординарности, позволила выделить стрептококковую форму течения патологического процесса. Острая форма заболевания разделяется в зависимости от микроорганизма-возбудителя или причин, вызвавших развитие тонзиллофарингита.

    Основными видами острого тонзиллофарингита являются бактериальный, вирусный, грибковый, аллергический и травматический. Отсутствие адекватного лечения острой формы патологического процесса становится причиной развития хронического тонзиллофарингита. Хроническая форма заболевания подразделяется на атрофическую, катаральную и гипертрофическую формы.

    Симптомы тонзиллофарингита

    В качестве наиболее очевидных симптомов развития патологического процесса необходимо указать характерное першение в горле, болевые ощущения при глотании, хрипоту, низкий тембр голоса, повышение температуры тела до значений, близких к 39 градусам, неприятный запах изо рта, явная отёчность и покраснение миндалин, светлый налёт на миндалинах, который постепенно приобретает желтовато-серый оттенок. Существуют менее выраженные, но тоже довольно частые проявления тонзиллофарингита, к числу которых относят увеличение лимфатических узлов, приступы лихорадочного состояния, стоматит, снижение аппетита. Частым при тонзиллофарингите явлением считают повышение артериального давления и боли в области сердца.

    Диагностика и лечение заболевания

    Диагностика заболевания не вызывает затруднений для врача-пульмонолога, однако для получения максимально информативной клинической картины необходимо проведение ряда дополнительных исследований и лабораторных анализов. В качестве инструментальных методов диагностики, применяемых при выявлении тонзиллофарингита, необходимо указать эндоскопическое исследование, включающее возможность проведение биопсии, и компьютерную томографию. К числу лабораторных исследований стоит отнести общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мазка из зева. Важным фактором является восприимчивость организма к конкретным типам антибиотиков. Основываясь на результатах проведённых исследований и учитывая индивидуальные особенности организма пациента, практикующий специалист назначает наиболее оптимальное в конкретном случае лечение.

    Основу лечения составляют методы консервативной терапии. Медикаментозное лечение включает применение противовоспалительных, противовирусных, антибактериальных, жаропонижающих и иммуностимулирующих препаратов. Лекарственные препараты назначают как местного, так и общего применения. К препаратам местного применения относят спреи и растворы, позволяющие снять воспалительный процесс в глотке и провести антисептическую обработку.