Внебольничная пневмония и макролиды

Антибиотики-макролиды при лечении пневмоний в поликлинике

В.Е.Ноников
ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента России, Москва

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности. Частота случаев пневмонии составляет 5-20 на 1000 населения, причем наиболее высокая заболеваемость приходится на лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20%. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия, и правильное суждение о природе заболевания является решающим при выборе препарата.

Эпидемиологическая ситуация на рубеже XX-XXI вв. характеризуется возросшей значимостью внутриклеточных возбудителей бронхолегочных инфекций, возрастающей резистентностью микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным средствам, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам.

Диагностика пневмонии обычно [1-4] основывается на таких признаках, как повышение температуры тела до лихорадки или субфебрилитета, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани — укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка или, напротив, гипотермия; спутанность сознания; одышка (или сочетание этих симптомов).

Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10х1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.

Термином «атипичные пневмонии» [1, 3-6] обычно обозначают пневмонии, протекающие не так, как типичные пневмококковые. Существенно, что пневмонии, именуемые «атипичными», вызываются внутриклеточными агентами: вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Краткие отличия атипичных пневмоний приведены в табл. 1. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Заболевание обычно начинается с продрома в виде острой респираторной вирусной инфекции по типу ларинготрахеита. Кашель, как правило, сухой или с отделением скудной слизистой мокроты. Он имеет приступообразный характер и может провоцироваться различными факторами. Пароксизм кашля у наших пациентов провоцировался вдыханием холодного воздуха (что допускает возможность гиперреактивности слизистой оболочки), случайным покашливанием. Почти всегда удавалось выяснить определенное положение тела, при котором часто возникал кашель. Это мучительный приступообразный кашель, напоминающий «коклюшный» (иногда с репризами). Его типичная звуковая особенность — низкий тембр и битональность — объясняются дополнительной звуковой волной низкого тембра, возникающей вследствие вибрации мембранной части трахеи. Услышав однажды этот необычный кашель, врач надолго запоминает тембр его звучания. Пароксизм кашля объясняется тем, что баллотирующая мембранная часть трахеи и бронхов вызывает раздражение значительного количества кашлевых рецепторов в слизистой оболочке трахеи и бронхов. Это часть характерного симптомокомплекса трахеобронхиальной дискинезии, котрая выявлялась нами у половины больных микоплазменными и хламидийными пневмониями.

Внебольничная пневмония и макролиды

Е.А. Ушкалова, Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Внебольничная пневмония – широко распространенное заболевание, занимающее важное место в структуре заболеваемости и смертности экономически развитых стран. Например, ежегодно пневмонии (включая внебольничные) являются причиной смерти 90 тыс. американцев [1]. Ежегодные расходы на лечение внебольничной пневмонии составляют в США $10 млрд. [2]. Многочисленные фармакоэпидемиологические исследования свидетельствуют, что выбор антибиотика для эмпирического лечения внебольничных пневмоний остается довольно сложной задачей. Это связано с наличием широкого спектра потенциальных возбудителей, их изменчивостью, разным уровнем резистентности микроорганизмов в различных регионах и дефицитом информации по данному вопросу, недостаточным образованием врачей в области антибактериальной терапии, обусловленным отсутствием системы постоянно продолжающейся постдипломной переподготовки. В амбулаторной практике выбор антибиотика осложняется также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, возможности быстрой коррекции терапии. Кроме того, назначение некоторых препаратов ограничивают их достаточно высокие цены.
Рациональный выбор антибиотиков необходимо осуществлять с учетом следующих критериев:

  • спектр активности, соответствующий предполагаемому возбудителю;
  • фармакокинетика, определяющая проникновение антибиотика в легочные структуры, кратность введения и длительность курса лечения;
  • эффективность при пневмониях, доказанная в рандомизированных клинических исследованиях;
  • противопоказания и частота побочных эффектов;
  • удобство применения для пациента;
  • фармакоэкономические аспекты лечения.

    Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых являются Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae. Эти микроорганизмы вызывают свыше 60% случаев заболевания [3,4]. К более редким этиологическим факторам относятся стафилококки, клебсиеллы, энтеробактерии, легионеллы [2,4].
    C учетом основных патогенов инфекций респираторного тракта, которые лечатся в амбулаторных условиях, можно выделить следующие перспективные группы антибиотиков: аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды и современные фторхинолоны с антипневмококковой активностью, причем наибольшее «перекрытие» спектра возбудителей прослеживается у макролидных антибиотиков. Рекомендации по эмпирическому выбору антибиотиков при внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести лечения и факторов риска представлены в таблице [4], где макролидам также отводится значительное место. Это определяется их адекватным спектром активности, включающим большинство потенциальных возбудителей, хорошим проникновением в легкие, низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Макролиды, в отличие от большинства других групп антибиотиков, применяемых для лечения пневмонии, активны в отношении атипичных возбудителей – микоплазм, хламидий и легионелл. Микоплазмы проявляют постоянную чувствительность к макролидам, развитие резистентности к ним не описано [5].

    Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80-90% пациентов с внебольничной пневмонией [6]. В России важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является низкий уровень устойчивости к ним. Например, уровень устойчивости одного из основных возбудителей инфекций дыхательных путей – S. pneumoniae составляет менее 5% [7]. Более того, у ряда микроорганизмов чувствительность к макролидам восстановилась после периода снижения интенсивности их использования [8].

    К достоинствам макролидов относится низкий аллергогенный потенциал. Частота реакций гиперчувствительности при их применении не превышает 0,5%, что значительно ниже, чем при лечении пенициллинами (до 10%) и цефалоспоринами (до 4%) [9]. Макролиды являются препаратами выбора у пациентов с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.

    Все макролиды обладают примерно одинаковым спектром антибактериальной активности. Так называемые «новые» макролиды отличаются от эритромицина, прежде всего, лучшей переносимостью и более благоприятными фармакокинетическими свойствами.

    Особенно выгодная фармакокинетика характерна для азитромицина. Он немного отличается от большинства других макролидов химической структурой и относится к 15-членным макролидам (азалидам). Данная химическая структура обусловливает его улучшенную кинетику, прежде всего, значительно повышенную кислотоустойчивость (по сравнению с эритромицином в 300 раз), лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта и более стабильную биодоступность. Отличительными особенностями азитромицина, по отношению к другим макролидам, являются его очень длительный период полувыведения (до 79 ч) и способность создавать самые высокие концентрации в тканях [10,11].
    Азитромицин превосходит другие макролиды и по внутриклеточному накоплению. Он активно захватывается фагоцитами и доставляется в очаги инфекционного воспаления, где его концентрации на 24-36% превышают концентрации в здоровых тканях [12]. Способность азитромицина проникать в фагоциты в 10 раз выше, чем у эритромицина [11].

    Благодаря высокой липофильности, азитромицин адекватно распределяется в организме, достигая в различных органах и тканях концентраций, намного превышающих минимальные подавляющие (МПК) для основных возбудителей инфекций соответствующих локализаций. Наибольшие концентрации антибиотика создаются в миндалинах, аденоидах, экссудате среднего уха, слизистой оболочке бронхов и бронхиальном секрете, эпителии альвеол. Высокие концентрации зарегистрированы в этмоидальном синусе, барабанной полости, подчелюстной слюнной железе. Концентрации азитромицина в мокроте, миндалинах, среднем ухе в 1,5-3 раза выше, чем в плазме, а в верхнечелюстном синусе – в 6-7 раз. Высокие концентрации в бронхах и легких поддерживаются в течение нескольких суток после отмены препарата [10-13].

    Азитромицин обладает достаточно широким спектром антимикробной активности, включающем в т.ч. S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, S. aureus, Peptostreptococcus micros, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae и Bordetella pertussis. Он превосходит все другие макролиды по активности в отношении H. influenzae, в частности, эритромицин – в 2-8 раз. Азитромицин активен в отношении бета-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, которые встречаются примерно в 20-40% случаев [14]. Он также превосходит эритромицин по активности в отношении Legionella spp., H. ducreyi, Campylobacter spp. и некоторых других микроорганизмов [15]. По сравнению с кларитромицином, азитромицин более активен в отношении Bartonella spp., являющихся возбудителями болезни «кошачьих царапин» и бациллярного ангиоматоза [16].

    Предпосылками для применения азитромицина при пневмониях являются:

    · спектр антимикробной активности, включающий практически всех основных возбудителей внебольничной пневмонии, в т.ч. атипических;

    · создание высоких концентраций в легочной ткани;

    · наличие постантибиотического эффекта;

    · длительный период полувыведения из тканей;

    · низкий риск лекарственных взаимодействий;

    · удобство применения и высокая степень соблюдения назначенного режима терапии пациентами (compliance).

    Постантибиотический эффект препарата зарегистрирован в отношении таких микроорганизмов, как S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae и L. pneumophila. По продолжительности постантибиотического эффекта в отношении двух последних микроорганизмов азитромицин значительно превосходит кларитромицин [17].

    Важное значение имеет длительность периода полувыведения азитромицина из тканей. Известно, что действие лекарственных препаратов (или их активных метаболитов) прекращается через промежуток времени, равный 3-5 периодам его полувыведения из тканей. Теоретическое предположение о том, что после окончания приема азитромицина его бактерицидные концентрации в тканях должны сохраняться еще не менее 5 суток, подтверждено в клинических испытаниях препарата у больных с инфекцией разной локализации [18].

    Таким образом, выгодное сочетание фармакокинетических параметров азитромицина предоставляет уникальные возможности для его однократного введения в сутки при внебольничной пневмонии и применения короткими курсами – по 3-5 дней. Для сравнения, длительность применения других антибиотиков для лечения острых бактериальных инфекций респираторного тракта составляет в среднем 8-10 дней. Более того, не обнаружено существенных различий в фармакокинетике азитромицина (накопление в макрофагах, тканевые и клеточные концентрации) при использовании 3- и 5-дневных курсов лечения [19]. Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина как у взрослых, так и детей, доказана при пневмониях, синуситах, тонзиллофарингитах и отитах [20-26].

    Однократный прием в сутки и короткий курс лечения позволяют значительно повысить аккуратность соблюдения больными режима назначенного лечения. Показано, что в случае, когда лекарственное средство предназначено для 1-2-кратного приема в день, предписанный режим лечения соблюдают более 80% пациентов. Если же частота приема составляет 3 раза в сутки и больше, то препарат принимают примерно 50% больных [27]. Более тщательное исследование зависимости приверженности пациентов лечению от кратности приема показало, что и 2-кратный режим дозирования антибиотиков устраивал большинство больных лишь на словах. Реально 12-часовой интервал между приемами разовых доз соблюдали только 32,6% пациентов [28].

    Читайте также  Душ шарко как часто посещать чтобы был результат

    Высокая эффективность азитромицина при внебольничных пневмониях была продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях. Клиническая эффективность 3-5-дневных курсов составляла 82-98%, бактериологическая – 52-100% [29]. По этим показателям азитромицин не уступал эритромицину, рокситромицину и кларитромицину, ко-амоксиклаву, цефаклору и другим препаратам, продолжительность лечения которыми составляла 7-10 дней. При лечении азитромицином наблюдались более быстрые нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение [36]. Эффективность азитромицина при лечении внебольничных пневмоний была подтверждена в мета-анализе, включавшем 18 клинических исследований, в т.ч. 13 исследований, в которых применялся 3-дневный курс терапии [30]. По результатам мета-анализа, азитромицин позволял снизить количество неблагоприятных исходов при внебольничной пневмонии на одну треть.

    Он относится к средствам выбора при атипичных пневмониях [31]. У больных с легионеллезом в несравнительном клиническом исследовании была зарегистрирована 100% эффективность азитромицина [32].

    Азитромицин характеризуется благоприятным профилем безопасности, что подтверждено результатами многочисленных клинических испытаний [33-36].

    Безопасность лекарственных средств также определяется их способностью вступать во взаимодействия с другими препаратами и пищевыми продуктами. Все макролиды в той или иной степени ингибируют ферменты системы цитохрома Р450 в печени, что является основой для лекарственных взаимодействий с другими медикаментами, метаболизирующимися при участии данных энзимов. По степени угнетения цитохрома Р450 макролиды располагаются в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин [37]. Таким образом, в плане лекарственных взаимодействий азитромицин более безопасен, чем большинство других антибиотиков данной группы. В отличие от эритромицина и кларитромицина он не вступает в клинически значимые взаимодействия с циклоспорином, цизапридом, пимозидом, дизопирамидом, астемизолом, карбамазепином, мидазоламом, дигоксином, статинами и варфарином [38]. Однако следует помнить, что азитромицин способен вступать в пищевые взаимодействия. Под влиянием пищи его биодоступность может существенно снижаться, поэтому препарат необходимо принимать перед едой [39].
    Заключение
    По данным клинических исследований, азитромицин является эффективным и безопасным препаратом для лечения внебольничной пневмонии у взрослых и детей. Его высокая клиническая эффективность в реальной медицинской практике обусловливает высокую экономическую эффективность и выдвигает этот антибиотик в число основных средств для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Необходимо отметить, что в 2005 году был зарегистрирован препарат Зитролид форте (азитромицин) компании «Отечественные лекарства. Клиническая эффективность и профиль безопасности Зитролида форте соответствуют мировым стандартам качества, которые предъявляются к воспроизведенным препаратам.

    Внебольничная пневмония и макролиды

    Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний относится к числу наиболее актуальных в современной медицине. Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств, повсеместно отмечается рост заболеваемости пневмонией и ухудшение ее исходов [4]. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек, показатель заболеваемости в среднем составляет 386 на 100 000 населения [19]. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, а среди больных, требующих госпитализации, доходит до 21,9 %, среди пожилых – 46 % [10].

    Основой лечения внегоспитальных пневмоний является антимикробная терапия, стратегия которой относится к числу сложных и до конца еще не решенных вопросов современной пульмонологии. Проведение этиотропного лечения у больных пневмонией не встречает сколько-нибудь серьезных затруднений, если удается идентифицировать возбудитель (возбудители) легочного воспаления и определить антибиотикограмму. Для установления этиологии пневмоний стандартными методами являются бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Тем не менее, диагностическая ценность этих методов исследования в настоящее время является предметом дискуссий, поскольку при их проведении возникают следующего рода проблемы: 1) у 10-30 % больных пневмонией может отсутствовать мокрота; 2) в 15-30 % случаев больные до сдачи мокроты для исследования уже получали антибиотики. После проведения антимикробной терапии вероятность выявления Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae приближается практически к нулю [4]. Даже в тех случаях, когда у больных с пневмококковой пневмонией, доказанной на основании выделения Streptococcus pneumoniae из крови, пневмококк в мокроте обнаруживают лишь в 50 % случаев [16]; 3) с полной уверенностью о наличии инфекции можно говорить лишь в том случае, когда в мокроте находят возбудителей, не участвующих в колонизации (Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, Pneumocystis carinii); 4) в последние годы существенно возросла доля внегоспитальных пневмоний микоплазменной и хламидийной этиологии, установление природы которых вызывает особые затруднения [2; 3; 13]. Для диагностики этих возбудителей используют иммунологические или молекулярные методы исследования, которые на современном этапе мало доступны в рутинной клинической практике. Что касается других методов диагностики этиологического фактора пневмоний, то следует отметить: серологические тесты имеют скорее не диагностическую, а эпидемиологическую ценность, а методом ПЦР невозможно определить антибактериальную чувствительность и резистентность, для этого требуются дополнительные методы. Важно также отметить, что методы микроскопического и бактерологического исследования мокроты являются обязательными для больных, находящихся в стационаре, и не обязательными – для больных, получающих лечение в амбулаторных условиях. В результате всех перечисленных выше затруднений, имеющих место при верификации патогенов, в 20-60 % случаев этиологический фактор внегоспитальных пневмоний не устанавливается и в большинстве случаев, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, антибактериальная терапия при них назначается эмпирически [21].

    Эмпирический выбор антибактериальных препаратов зависит от особенностей современной этиологической структуры пневмоний. Стартовый антимикробный препарат практический врач выбирает исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, клинической и рентгенологической картины болезни.

    Следует отметить, что микробный спектр пневмоний за последние 25-30 лет существенно расширился, и, похоже, этот процесс продолжится и дальше. Наряду с известными пневмотропными возбудителями появились новые, значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях. В настоящее время среди причин внебольничных пневмоний первое место занимает Streptococcus pneumoniae (30-50 %), второе место – «атипичные» микроорганизмы (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) (8-30 %) [6; 21]. В 3-40 % случаев определяется сочетание типичных и атипичных возбудителей. К редким возбудителям внебольничных пневмоний (3-5 %) относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии. В очень редких случаях пневмонию может вызвать Pseudomonas aeruginosa. Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний незначительна. Вирусные инфекции могут быть причиной в 5-15 % случаев внебольничных пневмоний. Среди них основное значение имеет вирус гриппа (8 %), меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус.

    При внебольничной пневмонии антибиотиками выбора на сегодня могут быть бета-лактамы, цефалоспорины, «новые» макролиды и «респираторные» фторхинолоны.

    Необходимо отметить, что при лечении распространенных внебольничных пневмоний до недавнего времени наибольшей популярностью пользовались пенициллины – бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получили амоксациллин, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота). Важная роль β-лактамных антибиотиков в лечении больных с внегоспитальной пневмонией объясняется в первую очередь их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей заболевания (в первую очередь Streptococcus pneumoniae), а также тем, что они сохраняют высокую клиническую эффективность при внегоспитальной пневмонии, вызванной пеницииллинрезистентными пневмококками [12; 20; 22]. К тому же, в России еще не произошло значительного накопления пенициллиноустойчивых штаммов пневмококков. По данным многоцентровых исследований ПеГАС, проведенных в различных регионах России с 1999 по 2005 гг., частота выявления пневмококков, резистентных к пенициллину в нашей стране не превышает 10 %, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно-резистентные штаммы [7].

    Наибольшее значение при терапии внегоспитальных пневмоний у амбулаторных больных имеют аминопенициллины (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат и др.) [21]. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, ряда энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов Staphylococcus aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллинрезистентным пневмококкам, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии внегоспитальной пневмонии [21]. Основным недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов.

    Высокой активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), наряду с действием на Streptococcus pneumoniae, обладают макролиды (ровамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.) [1; 9; 11]. Азитромицин и кларитромицин имеют также клинически значимую активность в отношении Haemophilus influenzae. Следует отметить, что современные макролиды являются одними из самых безопасных антимикробных препаратов, относительно редко вызывающих побочные эффекты и нежелательные реакции [15; 23; 24]. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении «атипичных» пневмоний, особенно легкого и средне-тяжелого течения [8].

    Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных больных с внегоспитальной пневмонией являются цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), которые характеризуются высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллиноустойчивых пневмококков, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также ряда энтеробактерий [5; 22]. Цефалоспорины I генерации не входят в протоколы лечения внебольничной пневмонии ввиду узкого спектра их действия.

    Наиболее распространенные фторхинолоновые антибиотики II поколения (офлоксацин и ципрофлоксацин) обладают незначительной активностью в отношении пневмококка и «атипичных» патогенов (за исключением Legionella pneumophila) и поэтому их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено [14]. Перспективными для лечения пневмоний, вызванных пневмококками (в том числе и пенициллинрезистентными), считаются новые (III-IV поколения) фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин, темафлоксацин, грепафлоксацин. Все они зарегистрированы в России. Принципиальным отличием их от предшественников является выраженное действие на пневмококки, включая штаммы, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам. Они превосходят ципрофлоксацин и офлоксацин по активности в отношении «атипичных» возбудителей, а многие из них, кроме того, высокоактивны в отношении анаэробов и микобактерий [17; 22]. Однако в связи с побочными эффектами, выявившимися после успешного проведения широких межнациональных, многоцентровых (во многих случаях контролируемых) испытаний, некоторые препараты (темафлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, клинафлоксацин) из этой группы были отозваны фирмами-производителями с фармацевтического рынка или были введены существенные ограничения к их применению.

    Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны, а роль тетрациклинов в лечении пневмококковых пневмоний ограничена распространением приобретенной устойчивости и наличием более эффективных препаратов [9]. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии.

    Что касается лечения гриппозных и постгриппозных пневмоний, то на первое место выходят противовирусные средства, такие как осельтамавир, занамавир, ингавирин, а антибактериальная терапия уходит на второй план, либо применяется при так называемых поздних пневмониях (2-3-я неделя от начала гриппа).

    Завершая краткий обзор об антимикробной терапии пневмоний, следует отметить, что поток информации об антибиотиках содержит сообщения о широком спектре действия каждого препарата, неограниченных показаниях к его применению и высоком терапевтическом эффекте. Однако следует отметить, что возможности этих препаратов все-таки ограничены. В настоящее время из применяющихся в медицинской практике более 40 антибиотиков нельзя назвать хотя бы одного, у которого антибактериальная активность была бы 100 %. К тому же, на протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмонии к применяемым антибактериальным препаратам [18]. Причем соотношение резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны. С течением времени, естественно, этиологическая структура, а значит, и эпидемиология внегоспитальных пневмоний в стране претерпят существенные изменения, что повлечет за собой и пересмотр стратегии антибиотикотерапии легочных воспалений.

    Читайте также  Ноотропные препараты в современной медицине

    ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ И ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

    ©Коллектив авторов, 2004

    Поступила 20.07.04 г.

    Г.Г. МУСАЛИМОВА, В.Н. САПЁРОВ, Л.М. КАРЗАКОВА

    ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ И ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

    Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

    Представлены современные подходы к диагностике и лечению больных микоплазменной и хламидийной пневмониями. Приведены собственные клинические наблюдения и результаты включения в комплексную терапию нового иммуномодулирующего препарата — ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2 человека). Даны рекомендации и схемы лечения с использованием ронколейкина.

    Present-day approaches to diagnostics and treatment of patients with pneumonia caused by mycoplasma and chlamidia by new immunomodulatory medication are represented. Personal clinical observations on ronkoleukin (human recombinant interleukin-2) inclusion in complex therapy are given. Recommendations for treatment regimen by ronkoleukin are proposed.

    Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний человека. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации, заболеваемость ВП в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше составляет 3,9% [10, 20]. Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. Так, согласно данным зарубежных исследований, заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста находится в пределах 1-11,6, а в старшей возрастной группе достигает 25-44‰ [10, 20].

    Результаты лечения ВП зависят от определения этиологии заболевания и чувствительности возбудителей пневмонии к применяемым антибактериальным препаратам. Наиболее частой причиной ВП является Streptococcus pneumoniae (30-50%) и Haemophilus influenzae (1-3%) [10, 20]. Традиционно применяемые для лечения ВП, вызванной этими микроорганизмами, пенициллин, амоксициллин и цефалоспорины I-III поколения и в настоящее время являются средством выбора терапии. Наряду с этим в последние годы большое значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, к которым, в частности, относятся Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания [10, 18, 20]. Именно этим пневмониям, возбудители которых устойчивы к действию b-лактамов, мы попытаемся уделить внимание в настоящей лекции.

    Mycoplasma pneumoniae. Этиологическая расшифровка микоплазменной пневмонии проведена в 60-х годах. Ее доля в структуре ВП варьирует в пределах 5-50% [12, 18]. Наиболее часто микоплазменная пневмония диагностируется у детей старше 5 лет и лиц молодого возраста (до 25 лет), достигает среди указанных контингентов 20-30% от числа всех этиологически верифицированных ВП [9, 11, 12]. В старших возрастных группах микоплазменная пневмония диагностируется значительно реже (1-3%) [8, 9]. Наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся по нескольку месяцев и повторяются каждые 3-5 лет. Эпидемиологические вспышки характерны для изолированных и полуизолированных групп населения (военнослужащие, студенты, школьники и др.). Часто описываются семейные вспышки [9, 15, 18]. Признается наличие сезонных колебаний, а именно большая распространенность инфекции в осенне-зимний период [12, 18]. Летальность при микоплазменной пневмонии составляет 1,4% [9].

    Помимо пневмонии Mycoplasma pneumoniae вызывает острое респираторное заболевание, острый бронхит, фарингит и некоторые нереспираторные заболевания (менингит, энцефалит, отит и др.) [11-13, 18]. В последние годы доказана роль Mycoplasma pneumoniae-инфекции в развитии бронхиальной астмы и обострении хронического обструктивного бронхита [18].Mycoplasma pneumoniae — медленно растущий, малоподвижный, факультативный мембрано-ассоциированный (но может находиться и внутриклеточно) анаэроб, имеющий вместо клеточной стенки трехслойную цитоплазматическую мембрану, что обусловливает резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и другим бета-лактамам [11, 12, 18], и терминальную структуру, играющую важную роль в уникальной скользящей подвижности и адсорбции (прилипании) микоплазм к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроциты, клетки реснитчатого эпителия бронхов и др.) [12, 13]. Занимает промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими, принадлежит к классу Mollicutes. Микоплазма обладает механизмом мимикрии под антигенный состав клетки-хозяина, что способствует длительной персистенции и снижению эффективности иммунной защиты. Имеются сведения об образовании аутоантител и о развитии аутоиммунных процессов при микоплазменной инфекции [13, 18]. Образование антител во многом связывают с наличием перекрестно реагирующих антигенных детерминант Mycoplasma pneumoniae и тканей человека [13]. Предполагается, что именно с формированием аутоантител связано развитие нереспираторных проявлений Mycoplasma pneumoniae-инфекции.

    Микоплазма контагиозна только при долговременном близком контакте. Источником инфекции являются как больные, так и носители. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период 2-3 недели.

    Chlamydophila pneumoniae. В этиологической структуре ВП значительный удельный вес занимает Chlamydophila pneumoniae. Считается, что от 5 до 15% ВП провоцируют хламидии, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25% [8, 9, 15, 18]. Летальность при хламидийных пневмониях составляет 9,8% [8, 9]. Наиболее часто хламидийная пневмония встречается среди взрослых, особенно у лиц среднего и пожилого возраста (средний возраст составляет 52-55 лет) [8, 9, 18]. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин [14, 18]. Chlamydophila pneumoniae-инфекция может приобретать эпидемический характер, не утрачивая способности к существованию в субклинической форме [3, 18]. Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, случаи внутрисемейной передачи хламидийной инфекции [14, 18, 19]. Сезонной закономерности распространения этой инфекции не установлено. Chlamydophila pneumoniae относится к семейству Chlamydiaceae рода Chlamydophila. Является возбудителем не только пневмонии, но и острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (синуситы, острый бронхит, фарингит и др.) [2]. В последнее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о возможной взаимосвязи Chlamydophila pneumoniae с развитием атеросклероза, ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы [8, 15]. Chlamydophila pneumoniae — это патогенные облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, способные к латентному существованию или персистенции в организме хозяина. Характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм — элементарных и ретикулярных телец [3, 18, 21].

    Единственным известным резервуаром инфекции является человек. Механизм передачи — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период составляет несколько недель.

    Клинические проявления микоплазменной и хламидийной пневмоний. Диагностика микоплазменной и/или хламидийной пневмоний нередко вызывает затруднение, у 30-40% заболевших диагноз устанавливается лишь в конце первой недели болезни, и заболевание вначале чаще всего проходит под ошибочным клиническим диагнозом бронхита, трахеита и ОРЗ. Это связано с тем, что, в отличие от бактериальных пневмоний, они не имеют отчетливых физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации, а культуральная диагностика их невозможна, так как микоплазмы и хламидиии, являясь внутриклеточными возбудителями, не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, и при стандартном бактериологическом исследовании мокроты. Поэтому диагноз микоплазменной и хламидийной пневмоний основывается в первую очередь на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Первым шагом в диагностике пневмоний является дифференциация между типичными и атипичными пневмониями.

    Обычно микоплазменная и хламидийная пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой тела, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; характеризуются наличием внелегочных проявлений — кожных, суставных, гематологических, гастроэнтерологических, неврологических и других, а также нетипичными лабораторными показателями — отсутствием лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в периферической крови. Рентгеноморфологические изменения характеризуются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией [8, 9, 10, 15, 18].

    По результатам нашего исследования, пневмонии, вызванные как атипичными, так и бактериальными возбудителями, чаще регистрировались в осенне-зимний период (81,7%) с преобладанием спорадических случаев заболеваний и наблюдались во всех возрастных группах. Однако микоплазменные пневмонии чаще встречались у лиц молодого возраста (средний — 25,2±7,0), хламидийные — у лиц зрелого возраста (средний — 46,4±9,1 года).

    Анализ нашего клинического материала показал, что в отличие от бактериальных пневмоний начало заболевания при микоплазменной и хламидийной пневмониях может быть как острым, так и постепенным (табл. 1). При подостром течении заболевание начинается с поражения верхних дыхательных путей, ухудшения общего состояния и познабливания. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной в течение 6-10 дней и лишь потом повышается до 38-39,90С при микоплазменной пневмонии и до 38-38,90С при хламидийной пневмонии. При остром начале заболевания симптомы интоксикации появляются уже в первый день и достигают максимума к третьему дню болезни. У больных с постепенным началом болезни интоксикация наиболее выражена на 7-12-й день от начала заболевания. Характерными признаками интоксикации для микоплазменной и хламидийной пневмоний являются умеренная головная боль, миалгия, общая слабость.

    Одним из характерных и постоянных признаков микоплазменной и хламидийной пневмоний, по нашим данным, является кашель, который возникает одновременно с лихорадкой и наблюдается у всех больных. У больных микоплазменной пневмонией отмечается частый, преимущественно непродуктивный, навязчивый, мучительный, приступообразный кашель. Спустя несколько дней у большинства больных кашель смягчается и сопровождается трудноотделяемой слизистой мокротой. У больных хламидийной пневмонией наблюдается как сухой, так и влажный кашель с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, приступообразный встречается реже.

    Наши наблюдения показали, что наряду с кашлем у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей — ринит, фарингит, ларингит. Ринит чаще всего встречается у больных хламидийной пневмонией (75,0±10,8%; р 1:64), хламидийной инфекции — тест ИФА-метод и реакция МИФ, позволяющие идентифицировать специфические IgМ, IgG и IgА в диагностически значимых титрах (>1:16, >1:512 и >1:256 соответственно) и/или 4 кратное повышение титра IgG или IgА в парных сыворотках крови [15, 20].

    Рентгенологическая картина легких у больных микоплазменной, хламидийной и бактериальной пневмониями

    Локализация пневмонической инфильтрации

    — правосторонняя — левосторонняя — двусторонняя

    С помощью ПЦР возможна быстрая диагностика микоплазменных и хламидийной инфекции, но этот метод не позволяет отдифференцировать активную инфекцию от персистирующей, в то время как по динамике уровня специфических антител, определяемых ИФА-методом (табл. 3), можно установить характер и стадию заболевания [1, 3, 18].

    Серологическое определение стадии заболевания [1]

    Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

    Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

    Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

    Диагностика

    Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

    Окраска по Граму и посев мокроты

    Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

    Читайте также  Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания

    У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

    • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
    • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
    • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

    Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

    Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

    Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

    • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
    • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
    • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

    Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

    Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

    Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

    Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

    Тестирование на грипп

    Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

    Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

    Лечение

    Решение о госпитализации

    Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

    Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

    Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

    Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

    • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
    • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
    • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам 30, 0·109/л; SaO2 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит

    Источник: Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67. http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

    Статья добавлена 21 января 2020 г.

    Научная электронная библиотека

    Сергеева И. В., Демко И. В.,

    2.2. Лечение внебольничной пневмонии на фоне гриппа А (H1N1)pdm09

    Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией показано назначение системных АМП и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются другие фармакологические методы лечения – системные ГКС, иммуноглобулины, респираторная поддержка [3, 18, 19].

    С целью профилактики системных тромбоэмболий при тяжелой внебольничной пневмонии показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина, для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты; рекомендуется ранний перевод пациентов на энтеральное питание [3, 18, 19, 21].

    I. Антибактериальные препараты [30, 40, 43]

    β-лактамным антибиотикам принадлежит ведущая роль в лечении тяжелой внебольничной пневмонии, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост МПК пенициллина для S. pneumoniae, при адекватном дозировании препарат сохраняет высокую эффективность в отношении подавляющего большинства клинических изолятов данного возбудителя.

    Ампициллин, помимо высокой активности в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие β-лактамазы. Преимуществом ингибиторо-защищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазо-продуцирующих штаммов H. influenzae, метициллиночувствительных S. aureus, энтеро-бактерий и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus.

    Среди цефалоспоринов ключевыми препаратами для эмпирической терапии тяжелой внебольничной пневмонии являются цефотаксим и цефтриаксон, которые сохраняют активность в отношении большинства штаммов S. pneumoniae, характеризуются высокой активностью против H. influenzae и ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus.

    Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам), а также цефепим используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при внебольничной пнемонии, вызванной метициллино-чувствительным S. aureus.

    В 2012 г. в РФ для лечения внебольничной пневмонии у взрослых зарегистрирован новый цефалоспорин из группы антиMRSA цефемов – цефтаролин. Ключевыми преимуществами препарата является высокая активность в отношении S. pneumoniae, изолятов, резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA.

    Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ внебольничной пневмонии принадлежит эртапенему, обладающему высокой активностью в отношении большинства «типичных» бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa. Имипенем и меропенем являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa. Все карбапенемы могут использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа АМП сохраняет активность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий.

    Для всех β-лактамных антибиотиков характерно отсутствие клинически значимой активности в отношении «атипичных» бактериальных возбудителей (L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae).

    Основным преимуществом макролидов при лечении пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, в первую очередь L. pneumophila. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci.

    Применение макролидов в комбинации с β-лактамами улучшает прогноз при тяжелой внебольничной пневмонии, включая пациентов с пневмококковой бактериемией, что может быть связано с наличием у макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительная, иммуномодулирующая активность). В нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с внебольничной пневмонией, находящихся в критическом состоянии комбинация β-лактамного АМП с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + фторхинолон.

    Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками.

    Среди препаратов данной группы наибольшее значение при тяжелой внебольничной пневмонии имеют респираторные фторхинолоны – моксифлоксацин и левофлоксацин, которые активны в отношении большинства ключевых возбудителей, включая S. pneumoniae, H. influenzae, энтеробактерии, метициллиночувствительные S. aureus (MSSA), «атипичные» бактериальные патогены. Необходимо отметить, что у препаратов есть ряд особенностей – в частности, моксифлоксацин обладает более высокой активностью в отношении S. pneumoniae, неспорообразующих анаэробов, левофлоксацин активнее против P. aeruginosa.

    Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

    Левофлоксацин и моксифлоксацин в комбинации с цефалоспоринами III поколения являются альтернативным режимом эмпирической терапии тяжелой внебольничной пневмонии.

    Фторхинолоны являются препаратами выбора при болезни Легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении внебольничной пневмонии, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci. Ципрофлоксацин применяется у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa.

    ● Препараты других групп

    Среди аминогликозидов у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией определенное значение имеют препараты II–III поколения (амикацин, гентамицин и др.), обладающие значимой активностью против неферментирующих микроорганизмов (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). Следует отметить, что аминогликозиды не активны в отношении S. pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных нежелательных лекарственных реакций (нефро- и ототоксическое действие, нервно-мышечная блокада). В связи с этим показания к применению данной группы лекарственных средств у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией должны быть строго ограничены – они могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa, либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с β-лактамами или фторхинолонами).

    Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae, с чем связаны основные возможности применения препарата у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с МПК ≥ 1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования.

    Линезолид – антибактериальный препарат, относится к классу оксазолидинов. Основное клиническое значение препарата при тяжелой внебольничной пневмонией, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae и MRSA. Наряду с ванкомицином линезолид может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, а также назначаться пациентам с MRSA-инфекцией. Преимуществами линезолида в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином является меньший риск нефротоксического эффекта.

    Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании MSSA, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии); альтернативой клиндамицину при аспирационной внебольничной пневмонии может быть метронидазол .

    Сравнительная активность антибактериальных препаратов в отношении ключевых бактериальных возбудителей тяжелой внебольничной пневмонии представлена в табл. 10 [5, 12, 23].

    Выбор режимов эмпирической АМТ тяжелой внебольничной пневмонии

    При тяжелой внебольничной пневмонии назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным; отсрочка c началом АБТ на 4 часа и более существенно ухудшает прогноз. В случае развития септического шока это время целесообразно сократить до 1 часа.

    Активность различных антибиотиков в отношении ключевых возбудителей
    тяжелой внебольничной пневмонии