Изменение фармакологического эффекта, усиление побочных или токсических действий как возможный вариант взаимодействия лекарств. Типы лекарственного взаимодействия. Можно ли избежать негативных эффектов при совместном применении лекарств?

Вы, вероятно, сталкивались с тем, что после посещения врача у вас в руках оказываются несколько рецептов. Чтобы быстро и всесторонне воздействовать на болезнь, врач порой назначает сразу несколько лекарств, причем сочетания препаратов могут быть самыми различными.

Существенным фактором является и то, что многие препараты, которые мы приобретаем в аптеках, являются комбинированными, то есть содержат несколько действующих веществ. А лекарства – это химические вещества, которые могут вступать во взаимодействие друг с другом, конкурировать за места связывания или быть несовместимыми (то есть усиливать или ослаблять фармакологическое действие, в том числе побочное).

Одновременное применение нескольких лекарств может вызвать эффект, отличающийся по силе, длительности и даже по характеру действия от наблюдаемого при их раздельном использовании – это называется взаимодействием лекарств .

Взаимодействие может проявляться уже на этапе всасывания лекарств. Так, средства, нейтрализующие соляную кислоту ( антациды ), активированный уголь или другие адсорбирующие вещества, а также ионообменные смолы (например, колестирамин ) могут связывать принимаемые одновременно с ними лекарства, не позволяя им всасываться в кровь. Естественно, что терапевтический эффект при этом ослабляется или не наступает совсем. На этапе всасывания могут образовываться и неактивные комплексы, что также препятствует лечебному действию препаратов. Примером этого может служить связывание тетрациклинов с ионами железа, кальция или магния. Лекарства, которые изменяют кислотность в желудочно-кишечного тракте, могут влиять на скорость и полноту всасывания веществ, являющихся слабыми кислотами или слабыми основаниями. Известно, что такие вещества всасываются тем лучше, чем меньше степень их ионизации и, следовательно, выше растворимость в жирах. На всасывание лекарств влияет интенсивность волнообразных сокращений, перемещающих содержимое пищевода, желудка и кишечника по желудочно-кишечному тракту ( перистальтика ). Лекарства, усиливающие перистальтику, ухудшают всасывание других лекарств, а уменьшающие – улучшают его.

Распределение лекарств в организме, их превращение ( биотрансформация ) и выведение – следующие этапы, на которых может проявляться взаимодействие лекарств. Мы уже говорили, лекарства связываются с белками крови и за счет этого разносятся по всем органам и тканям. Если одно вещество вытесняет другое из его комплекса с белком, то концентрация последнего в плазме и тканях повышается, а фармакологическое действие усиливается. Например, средства, обладающие выраженной противовоспалительной активностью и оказывающие обезболивающее и жаропонижающее действие ( нестероидные противовоспалительные средства ) высвобождают из комплекса с белками крови сахароснижающие лекарства типа толбутамида , что может привести к резкому понижению содержания глюкозы в крови вплоть до потери сознания и расстройства жизненно важных функций организма.

Взаимодействие лекарств может происходить на стадии биотрансформации, если препараты принимаются в комбинации с другими лекарствами, способными повысить или подавить активность ферментов печени. Аналогичные явления имеют место и на пути выведения, главным образом в почках, где скорость выведения многих лекарств из организма зависит от реакции мочи.

Наиболее распространенным типом лекарственного взаимодействия является конкурентная борьба лекарств за места связывания на клеточных мембранах. При этом одно лекарство может усиливать или ослаблять действие другого.

Усиление конечного эффекта называют синергизмом , который может появляться либо за счет простого суммирования эффектов, либо за счет потенцирования действия. Во втором случае общий эффект может превышать простую сумму эффектов обоих лекарств, иногда даже значительно. Так происходит, например, при одновременном применении лекарственных средств, тормозящих функции центральной нервной системы, например, антипсихотических средств , или нейролептиков , совместно с наркозными средствами , эффект которых значительно усиливается. Синергизм может быть прямым, если оба лекарства действуют на один и тот же биологический субстрат, или косвенным, когда локализация их действия различна.

Например, ноотропное средство пирацетам (раздел 3.1.9) – далее цитируем “РЛС-Энциклопедию лекарств”, – “в пожилом и старческом возрасте усиливает действие антиангинальных препаратов, снижает потребность в нитроглицерине. Повышает эффективность антидепрессантов.”

Ослабление или угнетение действия одного лекарства другим, принимаемым одновременно, называют антагонизмом . Это довольно широко встречающийся тип лекарственного взаимодействия, который врачам приходится учитывать при назначении нескольких лекарств. Например, при совместном применении пенициллина и тетрациклинов противомикробное действие пенициллина ослабляется, так как он разрушает только делящиеся клетки микробов, а тетрациклин подавляет их деление.

Химическое или физико-химическое взаимодействие лекарств приводит к образованию соединений, отличающихся по активности от исходных. Мы уже упоминали о такого типа взаимодействии, рассматривая механизм действия адсорбирующих веществ и других соединений, способных образовывать комплексы. Этот тип взаимодействия часто используют при лечении передозировки или отравлений лекарствами.

Есть еще один вид взаимодействия лекарств, который называют фармацевтической несовместимостью. Речь идет о таких случаях, когда в процессе изготовления, хранения или смешения лекарств в одном шприце компоненты смеси вступают во взаимодействие и наступают изменения, делающие препарат непригодным для использования. В основе такой несовместимости также лежат химические, физико-химические или физические взаимодействия компонентов. Например, разная растворимость в используемом растворителе, коагуляция (“свертывание”), адсорбция и другие процессы. Таким образом, возможности лекарственного взаимодействия весьма разнообразны.

При разработке комбинированных препаратов и их производстве в промышленных условиях стараются учесть все возможные варианты взаимодействия, и применяемые в одной форме лекарства не имеют нежелательных реакций. Возможна и обратная ситуация: комбинации различных лекарств нередко используют для усиления терапевтических эффектов или устранения нежелательного действия. Так, вместе с антибактериальными средствами в одну лекарственную форму включают стероидные гормоны ( кортикостероиды ) или противогрибковые средства . Такая комбинация относится к числу целесообразных. Некоторые психотропные средства могут значительно усиливать обезболивающее действие наркотических анальгетиков , и это тоже учитывается в медицинской практике.

Предвидеть все возможности взаимодействия на этапе разработки препарата невозможно. Специалисты-разработчики постоянно отслеживают все возникающие случаи взаимодействия и включают соответствующие предупреждения в инструкции по применению препарата. Но в некоторых случаях, особенно когда препарат новый, данные о возможных взаимодействиях с другими лекарствами появляются уже в процессе применения.

Предвидеть возможное взаимодействие лекарств при их одновременном назначении – это задача врача. Только он, обладая достаточными знаниями и опытом, может предотвратить нежелательные последствия от совместного приема нескольких лекарств, разделив по времени их прием или выбрав комбинации с минимальным уровнем взаимодействия. Пациенту важно знать, что такие случаи возможны, и предупреждать врача обо всех назначенных ему другими врачами-специалистами лекарствах.

Сочетание лекарств

Ваш доктор может не до конца понимать, к чему приведёт сочетание нескольких лекарств для разных целей. Да и вообще мало кто об этом знает.
Это происходит потому что основное внимание уделяется изучению лекарства ‘в одиночку’: будет ли его эффект лучше, чем у предшественников, есть ли побочные эффекты, какие противопоказания. Если бы в мире было всего 100 лекарств, то для изучения эффектов от их комбинации понадобилось бы 100*100 исследований. Но в мире гораздо больше лекарств и все комбинации невозможно перебрать.

Помимо проблемы одновременной терапии разными препаратами есть и другие, которые не решены для многих одиночных препаратов.
На действие лекарства влияют внутренние факторы: у женщин это изменение гормонов в течение цикла. Но очень мало препаратов изучают на предмет того, когда их лучше принимать женщинам. Также, не все препараты проверяют для беременных.

Итак, когда может возникнуть вопрос о совместимости препаратов? Например, если врач прописал вам что-то для коррекции уровня холестерина, но вы аллергик и принимаете средства от аллергии.
Или вдруг, заболели бронхитом. Лекарств для всех этих целей очень много, у них разные действующие вещества и немного разный эффект сам по себе. Но что будет, если их совместить?

Если бы люди могли точно предсказывать действие молекул на организм, то не понадобились бы клинические испытания препаратов. Провести дополнительные клинические испытания — дорого и долго, а лечиться нужно уже сейчас.

Часть несовместимости очевидна, например, если один препарат влияет на усваиваемость, метаболизм или выведение другого. О том, что уже известно фармацевтическим компаниям нужно прочитать в инструкции к лекарству.

Непредсказуемую несовместимость ищут благодаря цифровым базам, в которые врачи и исследователи записывают необычные случаи (case report) и результаты наблюдений за группами людей. Обязательно указывают сколько было человек, как их разделяли на группы, какие заболевания у них были, схему лечения препаратами, результат. Часто указывают пол, возраст, вспомогательные препараты (например, средство от диареи при испытаниях лекарства от рака). Эти базы могут быть общедоступными и пополняемыми разными авторами. Или же вестись в рамках одного учреждения и не публиковаться. Чтобы узнать том, как действуют препараты совместно — надо поискать такие случаи в базах, их, обычно немного. 10 случаев будет недостаточно для публикации в медицинском научном журнале, но если у них будет общий эффект, то поможет понять, что искать дальше.

Помимо анализа медицинских баз, хорошо будет обратиться к опыту всех людей: проанализировать поисковые запросы. Кто-то может искать противопоказания, кто-то разрешение на совместное применение, а у кого-то началась потливость или частые позывы в туалет. Эти симптомы объединяются под одну тематику: есть симптомы пониженного сахара, повышенного уровня гормонов и т.д. И если очень много поисковых запросов про оба лекарства одновременно включают себя ключевые слова, то это значит, что есть ещё люди, которые столкнулись с таким эффектом. Исследование поисковых запросов не может сказать точно «да, от этих двух препаратов снижается уровень сахара в крови», оно только добавляет информации. Это как если бы вы не знали, что обычно покупают к красному вину, а google бы подсказал «сыр».

Когда уже точно понятно, какой эффект ожидается от совместного применения лекарств, то можно поставить эксперимент.

Два примера неожиданного эффекта из-за сочетания лекарств:

Первый — употребление двух лекарственных веществ аторвастатин (Lipitor) и амлодипин (Norvasc). Аторвастатин снижает уровень холестерина и липопротеинов в плазме крови, амлодипин — уменьшает кровяное давление, а вместе они могут привести к воспалению мышц.

Вторым примером является совместное применение правастатина — препарата для снижения уровня холестерина — и антидепрессанта пароксетин привело к повышению глюкозы в крови на 1,11 миллимоль на литр. Такое повышение врачу может показаться похожим на повышение при диабете. Эксперименты совместного применения двух препаратов на мышах показали увеличение глюкозы в крови на 1,11-3,33 миллимоль на литр. Это подтвердило гипотезу. А по анализу поисковых запросов оказалось, что у людей были симптомы повышения уровня глюкозы, например, частое мочеиспускание.

Для обычного пользователя, не связанного с разработкой и исследованием лекарств, проще всего узнать о несовместимости в поиске или на ресурсах-агрегаторах информации.

Как сочетаются лекарства и еда

Если принимать лекарства натощак, они могут негативно повлиять на стенки желудка или кишечника, а в сочетании с некоторыми продуктами и напитками изменить, частично или полностью блокировать действие препаратов.

Общие правила приема лекарственных средств

• Запивать препараты рекомендуется простой, негазированной водой (если нет иных указаний в инструкции).
• Не рекомендуется запивать лекарства грейпфрутовым соком. Он снижает эффективность большинства лекарств (противозачаточные, антидепрессанты, антибиотики, сахароснижающие) из-за содержащихся в нем фруктовых кислот.
• Принимать лекарство, как указано в инструкции (до/после/во время еды).

На фоне курса приема лекарственных препаратов необходимо соблюдать некоторые общие рекомендации по питанию:

• Не переедать и питаться рационально.
• Не употреблять алкоголь.
• Ограничить жирное, жареное, соленое, копченое.
• Уменьшить долю рафинированных продуктов, полуфабрикатов, сладостей, газированной воды и фастфуда.

Лекарственные средства

Нежелательно

Негативное действие

Рекомендуется

Антибиотики (линкомицин, ампициллин, эритромицин, все препараты тетрациклиновой группы и часть препаратов группы фторхинолонов, например ципрофлоксацин)

Запивать препараты молоком, кисломолочными продуктами, а также фруктовыми и овощными соками

Содержащиеся в этих продуктах соединения взаимодействуют с компонентами антибиотика, снижая его эффективность

Запивать препараты газированными напитками, например, колой

Приводит к образованию химических соединений, которые затрудняют всасывание антибиотиков в кишечнике

Сульфаниламидные препараты
(бисептол, сульгин и другие)

Запивать любыми фруктовыми соками

Фруктовые кислоты снижают эффективность сульфаниламидов

Сбалансированный питьевой режим помогает уменьшить побочное действие препаратов на процессы фильтрации в почках

Употребление большого количества продуктов, содержащих витамин В₁₀ (цветная капуста, шпинат, бобовые, морковь, помидоры)

Снижение эффективности сульфаниламидных препаратов

Противовирусные препараты из группы ингибиторов обратной транскриптазы (лечение ВИЧ):(зидовудин, ламивудин, фосфазид, тенофовир и др.)

Одновременное употребление с жирной пищей

Снижение всасывания препаратов

Запивать препараты молоком, кисломолочными продуктами, чаем, кофе

Содержащиеся в молоке и чае фитаты нарушают всасываемость препаратов железа

Обязательно включить в рацион продукты, в состав которых входят витамин С и фолиевая кислота (цитрусовые, зелень, спаржа, томаты, брокколи, перец, печень животных и рыбы, сыр, яйца)

Употреблять одновременно с приемом лекарств продукты, содержащие цинк (ржаной, пшеничный хлеб и выпечка, овсяная крупа, рис, орехи и бобовые)

Цинк, так же, как и фитаты, нарушает всасывание железа в кишечнике

Антикоагулянты непрямого действия (аценокумарол, синкумар, варфарин, фениндион, фенилин)

Клюква, ананас, имбирь, чеснок, грейпфрут, красный перец

Содержащиеся в этих продуктах вещества усиливают действие препаратов, повышая риск спонтанных кровотечений

Диета пациента, находящегося на терапии антикоагулянтами, должна быть согласована с лечащим врачом

Употребление большого количества продуктов, богатых витамином К (капуста, бобовые, зеленый чай, говяжья печень, петрушка, подорожник, шпинат)

Снижают действие препаратов, увеличивая риск образования тромбов

Статины (средства, понижающие содержание холестерина в крови)

Запивать фруктовыми соками, а также одновременно употреблять вместе с жирной пищей

Снижение эффективности препаратов данной группы

Назначение статинов должно сопровождаться диетой (рекомендует врач), исключением алкоголя

Употребление травяных чаев и сборов, содержащих зверобой, чаев для похудения

Снижение эффективности препаратов

У многих женщин прием противозачаточных препаратов натощак вызывает усиление побочных эффектов

Антидепрессанты, относящиеся к группе ингибиторов моноаминоксидазы (МАО)

(моклобемид, пирлиндол, пиразидол, бефол, метралиндол, гармалин, селегилин, разагилин)

Употребление большого количества продуктов, богатых тирамином, тирозином, триптофаном (икра рыб, орехи, мясо кролика, курицы, индейки, некоторые морепродукты)

Так называемый «тираминовый синдром» (резкое повышение артериального давления)

Диета пациента, находящегося на терапии антидепрессантами, должна быть согласована с лечащим врачом

Употребление большого количества продуктов, богатых серотонином (финики, инжир, томаты, соя, шоколад)

Так называемый «серотониновый синдром» (галлюцинации, тревога, сильные боли в животе, рвота, тремор, судороги)

Гормоны щитовидной железы, относящиеся к группе производных левотироксина

(L-тироксин, эутирокс, натрия левотироксин)

Запивать препараты кофе, чаем и другими содержащими кофеин напитками, например, колой, молоком и кисломолочными продуктами

Одновременно принимать препараты данной группы и употреблять в пищу любые каши, грецкие орехи, сою и соевые продукты

Нарушение всасывания препарата в кишечнике

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, кеторол, нимесулид, напроксен)

Комбинированные НПВС (спазмалгон, спазган, терафлю, фервекс, анвимакс, кодрекс, ринза и т.д.)

Комбинированные с кофеином НПВС (аскофен, кофицил, каффетин, цитрамон, мигренол и др.)

Категорически запрещаются запивать препараты из группы НПВС алкогольными и любыми спиртсодержащими напитками

Усиление токсического влияния на печень

Желательно принимать препараты за 30 минут до еды или сразу после, чтобы уменьшить побочное действие на органы желудочно-кишечного тракта

Для комбинированных с кофеином НПВС нежелательно одновременно употреблять продукты и напитки, содержащие кофеин и колу (кофе, чай, кола)

Усиление выраженности побочных эффектов

Синтетические слабительные (бисакодил, форлакс, гутталакс, лактулоза, нормазе, регулакс и др.)

Запивать молоком и кисломолочными продуктами. Употреблять молочные продукты в течение 1 часа после приема препарата

Раздражение желудочно-кишечного тракта (сильные боли, спазмы)

Совместимость алкоголя с лекарственными препаратами

Очень часто пациенты, принимающие лекарства употребляют алкоголь. В результате многие люди употребляют алкоголь, когда в их организме присутствует лекарство, или наоборот. Так, из 869 американских пациентов, которые постоянно принимали лекарства, 348 (40,0%) совмещали прием лекарства с алкоголем. Больше, чем в 20% случаев эти сочетания были клинически значимыми. В другом исследовании было показано, что 60% пожилых пациентов одновременно принимают ЛП и систематически употребляют алкоголь (1). При этом больные не осведомлены, не придают значения, не понимают или забывают о том, что алкоголь может взаимодействовать с лекарственными препаратами. Для первостольника важно знать с какими лекарствами алкоголь не сочетается для того, чтобы правильно проконсультировать и вовремя напомнить о необходимости избегать употребления алкоголя. Важные значимые взаимодействия, о которых надо помнить рассмотрим в статье.

Алкоголь обладает собственным токсическим действием на организм, его сочетание с лекарственными веществами может привести к самым разным нежелательным последствиям. Алкоголь и лекарства могут взаимно влиять друг на друга. Последствия совместного приема нельзя предугадать наверняка, поскольку здесь играют роль многие переменные: ЛС, особенности биохимии пациента, количество, вид, крепость и регулярность потребления алкоголя, сопутствующие заболевания и прочие факторы.

Алкоголь может свести на нет, а может усилить действие ЛС и наоборот, а лекарства могут усиливать фармакологическое действие алкоголя на органы и системы (печень, ЦНС).

Вариации взаимодействий алкоголя в зависимости от дозы, длительности употребления и концентрации

1. Некрепкие алкогольные напитки могут усиливать всасывание ЛС, что приведет к резкому повышению концентрации и обернётся проявлениями передозировки. Такое может произойти, если человек принял таблетку во время употребления спиртного.
2. Сорокаградусный и более спирт раздражает желудок и вызывает гиперсекрецию желудочной слизи. Слой слизи защищает желудок от раздражающего действия крепкого алкоголя и одновременно препятствует всасыванию ЛС.
3. Метаболизм лекарств происходит в печени под воздействием ферментной системы цитохрома. Этиловый спирт, употребленный однократно в большой дозе, ингибирует ферменты цитохрома Р-450, в то время как его прием на протяжении длительного времени в малых и средних дозах индуцирует ферменты (1). Показателен в данном случае пример с варфарином . Этот препарат назначается длительно. Если человек, принимающий варфарин, выпьет одномоментно большую дозу алкоголя, у него повысится риск кровотечений. А у пациента, регулярно выпивающего понемногу, наоборот эффективность варфарина будет снижаться, и повышаться риск тромбозов (2).

Дозы алкоголя, необходимые для угнетения или активации функции печени, индивидуальны и варьируют в широком диапазоне.

Научных работ, посвященных взаимодействию лекарств и алкоголя немного. Однако существуют известные комбинации ЛС с этанолом, полученные эмпирическим путем и их отрицательные последствия. Приведем известные опасные и нежелательные взаимодействия этилового спирта и ЛС.

Антигипертензивные, сосудорасширяющие препараты и алкоголь

1. Классическая комбинация клонидина (Клофелин) и алкоголя давно вошла в историю. Одновременный прием вызывает резкое падение артериального давления, коллапс, амнезию и может закончиться летальным исходом (3).
2. Этанол расширяет кровеносные сосуды, поэтому сочетание с Нитроглицерином или иным сосудорасширяющим препаратом может привести к ортостатической гипотензии, острой сосудистой недостаточности (1,4).
3. Прием этанола на фоне терапии анаприлином может резко снизить давление (5). При хроническом употреблении алкоголя анаприлин теряет эффективность, а угнетение ЦНС этанолом усиливается (2,5).
4. После расширения сосудов при приеме алкоголя следует фаза сужения, что имеет значение для гипертоников, принимающих антигипертензивные препараты. Выпитое спиртное может нивелировать действие препаратов и спровоцировать подъем давления.

Алкоголь и препараты, действующие на ЦНС

1. Прием алкоголя совместно с нейролептиками ( Аминазин и др.), транквилизаторами (особенно с бензодиазепинами ), снотворными ( барбитураты и др.), наркотическими анальгетиками ( Трамадол, Фентанил, кодеинсодержащие препараты ) потенцирует угнетающее действие на ЦНС. Выражается это в нарушении памяти, координации, сонливости, потере сознания, вплоть до остановки дыхания (4,6 ).
2. Комбинации алкоголя с антигистаминными препаратами первого поколения ( Супрастин, Димедрол, Тавегил, Диазолин, Кетотифен ) приводит к усилению седации, головной боли, вялости, потере сознания (3).
3. Прием алкоголя на фоне терапии антидепрессантами-ингибиторами МАО ( Ниаламид, Ипрониазид ) может вызвать учащение ЧСС, спазм сосудов, повышение АД, риск гипертонического криза, «тираминовый синдром» (7). Алкоголь стимулирует выброс адреналина, который в норме должен инактивироваться моноаминоксидазой. А такие алкогольные напитки как красное вино и неочищенное пиво содержат тирамин, который обладает сходным с адреналином строением и действием.
4. Этанол может замедлять метаболизм в печени трициклических антидепрессантов ( Амитриптилин, Мапротилин, Кломипрамин, Имипрамин ). В результате можно получить гиперседацию, нарушение сердечного ритма, судороги, галлюцинации и другие тяжелые последствия вплоть до комы (8).

   Алкоголь является депрессантом, поэтому фармакологически несовместим со всеми антидепрессантами.